NEUROLOGIA

Prof. Serfico

03/05/2000

AVC HEMORRGICO
CONSIDERAES GERAIS : Causado pelo extravasamento de sangue p/ dentro do parnquima enceflico (Hemorragia Intraparenquimatosa);ou para o espao subaracnideo sem afetar o parnquima (Hemorragia Subaracnoidea ou Menngea); ou para ambos (Hemorragia Crebro Menngea). Cada um desses trs tipos de AVCs-H tm quadro clnico especfico, fatores desencadeantes e predisponentes diferentes e tambm vrios pontos em comum; mas importante classific-los, pois a etiologia e o tratamento so especficos para cada tipo. 1. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA: Consideraes gerais : a mais freqente das 3 hemorragias, tendo como principal etiologia a H, por isso tambm chamada de Hemorragia Cerebral Hipertensiva. Etiologia :

H : um fator determinante

e precipitante, sobretudo em jovens de meia idade (30 50 anos), particularmente nas hemorragias de gnglios basais; nas hemorragias lobares, ainda a causa mais freqente (40 55%). Qualquer pessoa abaixo ou acima desta faixa etria podem Ter AVC H desde que tenha uma PA muita alta.

Uso de Anticoagulantes.: 2 maior causa (15%), elevando em 10 X o risco. Mal Formaes AV : aneurismas, angiomas. 3 causa mais freqente. Intra-tumorais : glioblastoma, metstase. Angiopatia amilide :aps os 65 anos, facilitada pela hipertenso. Tendem a recidivar. Medicamentos : AINES; AAS; 25% sem causa aparente.
Localizao : A localizao preferencial para a regio do Putmen, em 50% cos casos (cuja principal etiologia a H), na regio dos gnglios basais (regio putaminal); seguindo as regies: Lobar (temporal, parietal, frontal e occipital); Talmica; Cerebelar; Pontina.

Anatomia Patolgica : No territrio das artrias penetrantes (a.a. lentculoestriadas), ns vamos encontrar os Microaneurismas de CHACOT BOUCHARD, que se formam em decorrncia a uma H. Se for associado com a amiloidose das a.a. cerebrais, quando severa, pode levar a repetio das hemorragias.

 H fagocitose nos limites externos da leso (5 6 dias aps, h macrfagos com pigmentos de hemossiderina) que se reduz gradualmente de tamanho de 2 a 6 meses, formando uma cavidade alaranjada no local. Tipos de Hemorragias : MACIA > 50 ml e > de 3cm PETEQUIAIS Focos mltiplos disseminados na subst. Cinzenta. Ex: trauma e uso de anticoagulantes. SLIDE : alargamento do ventrculo em direo leso; o tecido atrofia. Grande hematoma lobar temporal. QUADRO CLNICO : HEMORRAGIA MACIA : Como foi esquematizado, a hemorragia macia aquela que se caracteriza por uma perda de sangue para o tecido cerebral superior a 50 ml, ocupando uma rea maior que 3 cm do parnquima. Esta forma a menos freqente das hemorragias intracranianas. De incio o paciente apresenta cefalia de instalao sbita, intensa, acompanhada de sinais focais, tais como hemiplegia completa contralateral acompanhada de hemi-anestesia. O quadro clnico tem evoluo rpida, progredindo com distrbio de conscincia, coma e distrbios neurovegetivos : arritmias cardacas, respiratrias; midrase comeando com anisocoria, permitindo o mdico, num ato emergencial de um pronto socorro, identificar qual foi o lado da leso ( pois o sangramento provoca um efeito de massa que comprime o III par, lesando as fibras nervosas parassimpticas, exacerbando o sistema simptico, levando a uma midrase anisocrica do mesmo lado da leso, significando um sinal de processo expansivo intracraniano homolateral).H tambm o sinal de Babinski bilateral na fase inicial. Estes fenmenos acontecem de incio, quando a PA ainda est compensada. Ao progredir do quadro, o paciente evolui com isocoria, pupilas arreativas e elevao adicional da PA (PA descompensada), associado ao fenmeno de Cushing (elevao da PA + bradicardia ), que um sinal de HIC presente na hemorragia macia. De que forma ? O sangue extravasado exerce um efeito de massa sobre os compartimentos parenquimais e de LCR. O Prognstico reservado, pois nos melhores centros mundiais para tratamento de AVCs HIP, a taxa de mortalidade imediata de 60% (nas primeiras 8 horas) e de 80% (nas 24 - 48 horas). A profilaxia para o AVC-HIP o controle rigoroso da H, j que a sua principal causa. HEMORRAGIA PEQUENA : Ocorre uma perda de menos de 30 cc no ultrapassando 1 a 2 cm de parnquima. o mais freqente tipo de AVC H IP, cursando com pequenas hemorragias / hematomas das artrias lentculo-estriadas que irrigam os gnglios da base, levando a um quadro clnico muito varivel, simulando um AVC-I (diferindo deste apenas pela presena de cefalia, ausente no AVC-I); muito freqente os vmitos e sinais localizatrios. Pode apresentar uma hemiparesia, geralmente completa, desproporcionada ou proporcionada (esta quando atinge a cpsula interna). Pode apresentar sintomas visuais (hemi-anopsias); disfasias (leso nos lobos temporal, frontal e occipital dominantes); ataxias (leso de cerebelo, devido a hemorragia de fossa posterior, elevando a presso cerebelar); sinais de sndrome troncular, distrbios de conscincia (leso no tronco ceflico pior prognstico). Volume : PEQUENA EM FENDA Tem 1 2 cm e < de Laminares, no limite 30 ml entre a substncia branca e a cinzenta.

80% inferior a 50 cc; 50% inferior a 10cc; alguns maiores a 150 cc.

Fisiopatogenia : Quando a hemorragia ocorre na regio dos ncleos da base, muitas vezes h rompimento do assoalho do ventrculo, e escapada par dentro dos ventrculos. o que chamamos de inundao ventricular , que confere uma gravidade ainda da hemorragia, que leva a alteraes importantes no SN Autnomo (sinais vitais : alteraes cardacas e respiratrias, os quais alguns autores chamam de Tempestade Vegetativa); sem contar a possibilidade de bloqueio da circulao de Lquor, levando a um quadro de hidrocefalia aguda ( HIP). O AVC HIP tem efeitos de massa (deslocamento de estruturas cerebrais de seu local normal (hrnias cerebrais), de modo rpido. 40% nas HIP, localizam-se nas regies temporais ou tmporoparietias, levando a hrnias cerebrais temporais, principalmente nas 12 primeiras horas (com mais de 30 cc - macia). Herniao (engasgamento) das amgdalas cerebelares nas hemorragias da fossa posterior, onde h um cone de presso empurrando as para fora do forame magno sofrimento do T.C. ou sofrimento enceflico difuso no caso de bloqueio do aqueduto cerebral, levando a uma hidrocefalia aguda. Este paciente evolui invarivel// para bito. Hematomas intraparenquimatosos : at 50cc, os tecidos vizinhos so apenas afastados, e no destrudos de modo que, quando o paciente se recupera, ele no tenha nenhuma (ou quase nenhuma) seqela; alm disso, HIC, com a conseqente reduo da presso de perfuso por diminuio do fluxo sangneo cerebral, levando a necrose isqumica irreversvel e zona de drenagem em torno da leso (muitas vezes estas zonas isqumicas que deixam seqelas nos pacientes); nos hipotensos, no h zona de drenagem de escrias (anel hipodenso na CT). Aps o 8 dia, h neoformao de vasos em torno da leso em que no h Barreira Hematoenceflica; ocorre um edema vasognico homogneo e de limites imprecisos que contribui a um maior efeito de massa. Nos hipertensos, maior mortalidade nesse grupo em relao aos normotensos. importante lembrar que os pacientes de AVC-H, quer hipertensos ou no, estaro hipertensos no momento da crise hemorrgica. Diagnstico : Como suspeitar que um paciente tem HIP ? Em primeiro lugar pela histria sbita. Coma de instalao sbita c/ sinais localizatrios. Cefalia sbita c/ vmitos ou distrbio da conscincia. Exame fsico : H importante; sndromes : dficit motor completo (atinge a cpsula interna) e hemianestesia completa (pois o feixe sensitivo tambm passa pela cpsula interna), entre outros sndromes dependendo do territrio arterial comprometido. Exames complementares : TC : hipertensas (50 a 90 UM). melhor que a RNM. Aparecendo uma imagem hiperdensa. Angiografia : segundo a CT, nos casos no hipertensos. Nos casos em que no se atribui a HIP devido a H. Ex :hemorragias lobares (maior chance de Ter uma m formao AV) ou aquelas imagens de hematoma com formao serpinginosa. Tratamento : A) Clnico :

 Hiperventilao controlada PCO2 entre 25 a 30 mmHg, caso o do paciente fazer ou estar fazendo uma respirao peridica, a fim de diminuir a HIC. Anti-edema cerebral : manitol ou furosemida manter osmolaridade 305 315 Osmol / L e sdio a 150 mEq/L . limitar lquidos 1200 ml/dia. Ter em mente a secreo imprpria de ADH ou DI. Cuidados apropriados p/ paciente comatosos (elevao da cabeceira do paciente em 30, mobilizao do paciente, nutrio enteral, decbito dorsal) = enfermagem fundamental. Sintomticos : anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, antitrmicos, anti-emticos. Monitorar a funo cardaca. Monitorizao da PIC se elevada, manitol 20% 50g IV / 10 20 min corticides. B) Cirrgico : restrito aos casos selecionados segundo crticos. Consiste na drenagem do hematoma. Hematomas cerebelares, lobares, putaminais. Maior de 3 cm de dimetro e 50 cc (de tamanho mdio). reas pouco eloqentes : afastadas das reas motoras, sensitivas e visual, para que a cirurgia no possa lesar tais reas. Paciente deteriorando a de nvel de conscincia. Paciente que chega bem e permanece bem, no tem indicao para a cirurgia; assim com o paciente que chega mal permanece mal. Mas o paciente involuindo (aquele que chega bem e permanece mal), este sim tem indicao. C) Reabilitao : 40% dos pacientes com AVC H vo a bito. Os outros 60% permanecem vivos com ou sem seqelas. Fisioterapia. Fonoaudiologia. Terapia ocupacional. Psicologia. Outras especialidades. 2. HEMORRAGIA SUB ARACNIDEA OU MENNGEA O sangue no afeta o parnquima; ele apenas extravasa e se dilui no espao sub-aracnideo. A causa mais freqente se deve a ruptura de aneurisma. No polgono de Willis (aa. comunicante anterior, cartida interna com a comunicante posterior e a bifurcao da artria cerebral mdia) esto os vasos mais freqente// rompidos. Etiologia :

75% dos casos por ruptura de aneurismas; H; Uso de anticoagulantes.

O que um aneurisma ? a dilatao circunscrita de um vaso. Tipos : (1) saculares, que podem ser dos subtipos (*) sssil e (*) pedunculados; ou (2) fusiformes. O aneurisma uma anormalidade congnita. Quem tem aneurisma por que j nasceu com ele ou tem uma fragilidade da tnica mdia; que vai dilatando-se at romper, muitas vezes. Se o aneurisma estiver localizado nos vasos citados do polgono de Willis, o sangue vai ser drenado para o espao sub-aracnideo. Quadro Clnico :

 Cefalia

violenta de instalao sbita ! Freqente// em regio posterior, podendo ser frontal, evoluindo depois para holocraniana.

Vmitos geral// vem acompanhando (90 % dos casos). Sinais de irritao menngea (aparecendo pela degradao da hemoglobina) : rigidez de
nuca, sinal de Kerning e Brudzinski). Outros sintomas e sinais :

Perda da conscincia. Crises convulsivas. Coma, mas no o mais comum. Hipertenso, ou no. Febre de baixa intensidade. No h sinais localizatrios (pois no parequimatosos). Anormalidades vegetativas (H). Anormalidades cardiolgicas.
OBS : o quadro clnico depende muito do volume. No h sinal de irritao menngea. S aparecem aps algumas horas pela degradao da Hb, provocando inflamao (meningite qumica). No 5 dia de evoluo : manifestaes de sinais localizatrios por vasoespasmo do vaso do parnquima. Complicaes Precoces :

Vasoespasmo

: resposta reflexa das a.a. pela presena de Hb e metablitos. Pode at provocar um AVC-I. costuma ocorrer entre o 5 e o 15 dia aps a 1 crise. O tratamento se torna difcil, pois o tto do AVC-H pode provocar um AVC-I.

Ressangramento : ocorre num volume maior que o 1 sangramento, pois se d num local
ferido. No ressangramento, 50% vo ao bito. Costuma ocorrer nas 1 48 h e vai diminuindo pouco a pouco ao passar dos dias. Complicaes tardias :

Hidrocefalia

Interna :h dilatao dos ventrculos pela dilatao intraventricular, pelo aumento do teor de protena no LCR e pela dificuldade de drenagem do LCR. Ocorre entre 3 semanas e 2 meses depois. H deteriorao intelectual (demncia, com distrbio da memria, aprendizado, crtica e desorientao no T/E) (+) deteriorao da marcha (dispraxia da marcha) = colado no cho quando tenta andar (+) incontinncia urinria (urgncia miccional no incio). Esta trade a sndrome de HAKIM ADAMS. Diagnstico :

Clnico : paciente jovem, 3 a 6 dcadas (idade de trabalho). E. clnico : H secundria; alteraes cardacas na secundria. TC : sangue no espao sub-aracnideo. Lminas hiperdensas nos espaos sub-aracnideos,
tanto nas cisternas basais, quanto na convexidade. Melhor exame.

Puno Lombar : quando o TC no mostrou ou depois de 7 ou 8 dias. LCR de aspecto roxo.

xantocrmico.

Angiografia : para ver a presena de aneurismas.

Tratamento : a) Clnico de suporte inicial : Cuidados com o paciente comatosos; Sintomticos : antitrmicos, anticonvulsivantes, antihemticos, AINES, analgsicos, etc. Repouso absoluto psquico (diazepnicos) e fsico (a fim de evitar o ressangramento). B) Cirrgico : P/ tto da causa (depois d angiografia contrastada) : aneurisma ! Excluso do aneurisma (pedunculado = clipe metlico). Reforo da parede c/ fscia muscular (fusiforme) Momento da Cirurgia : Cirurgia precoce (antes do 5 dia, para evitar o vasoespasmo); Cirurgia tardia (depois do 15 dia, quando o paciente no tem risco de vaso espasmo; o paciente est estabilizado). Os pacientes comatosos e os que possuem qualquer sintoma localizatrio no podem fazer uso de tto cirrgico. Os pacientes que estiverem com alguma seqela neurolgica, fazer tto de reabilitao j citado.

BOA PROVA!! By B. Brasil.