Fisiopatologia: Aneurisma e AVC

1) Aneurisma
Um aneurisma uma dilatao anormal vascular focal. Um aneurisma verdadeiro est delimitado por trs componentes da parede arterial (tnicas ntima, mdia e adventcia), embora estes possam estar enfraquecidos. Por outro lado, um aneurisma falso (tambm chamado pseudo aneurisma ou hematoma pulstil) um hematoma extravascular que se comunica com o espao intravascular, havendo a falta de parte da parede vascular. A morbidade e a mortalidade por aneurisma so secundrias a: y Rupturas. ompresso de estruturas adjacentes. y y Ocluso dos vasos proximais por presso extrnseca ou trombose sobreposta. y Embolia dos trombos murais. Aneurisma Sacular: dilatao de um ponto do vaso. Aneurisma Fusiforme: dilatao de toda a circunferncia do vaso. As causas de aneurismas incluem aterosclerose e degenerao cstica da tnica mdia, sfilis, trauma, poliarterite nodosa, defeitos congnitos e infeces (chamados aneurismas micticos). A aterosclerose causa espessamento da parede arterial pela destruio da tnica mdia secundariamente expanso da placa da ntima. Os aneurismas aterosclerticos ocorrem em geral na aorta abdominal, mais frequentemente entre as artrias renais e a bifurcao ilaca, ou nas artrias ilacas comuns. Aneurismas da Aorta Abdominal: os aneurismas da Aorta Abdominal (AAA) so aneurismas verdadeiros, encontrados em homens com mais de 50 anos. O risco de ruptura est diretamente relacionado ao tamanho do aneurisma, o risco varia de zero para um menor que 5cm de dimetro, a um risco de 5% a 10% ao ano para aneurismas maiores. A mortalidade operatria para aneurismas no rompidos de 5%, e aps rupturas a taxa de 50%. Como a aterosclerose artica, em geral, acompanhada por doena arterial coronariana aterosclertica, pacientes com AAA tm tambm um risco elevado de doena cardaca isqumica. Aneurismas Sifilticos (Luticos): caractersticos do estgio tercirio da sfilis, esses aneurismas esto confinados, em geral, aorta ascendente e ao a rco artico. Eles podem incluir o anel da valva artica e provocar uma dilatao, levando insuficincia valvar. Com o tempo, a parede do ventrculo esquerdo pode sofrer hipertrofia pela extrema sobrecarga de volume, sendo denominada cor bovinum (corao de boi). O acometimento inflamatrio tem incio na adventcia da aorta, envolvendo os vasa vasorum e induzindo endarterite obliterante. Os vasa vasorum afetados so circundados por um infiltrado de linfcitos e plasmcitos, com estreitamento do lmen dos vasa restringindo gravemente o fluxo de sangue para dois teros da parede medial.

O resultado isquemia medial da aorta, perda de fibras elsticas e de clulas musculares, seguida por adelgaamento da parede e formao de cicatriz. Os sintomas ocorrem como consequncia da insuficincia valvar, compresso do aneurisma nos rgos torcicos vizinhos ou, raramente, ruptura. Disseco Artica (Hematoma Dissecante): a disseco do sangue entre os planos laminares da mdia, formando um canal preenchido por sangue no interior da parede da aorta, um evento perigoso, pois o canal frequentemente se rompe, provocando hemorragia macia que pode provocar morte sbita. A disseco artica no est obrigatoriamente associada a dilatao acentuada da aorta preexistente. Embora possa ser uma complicao do cateterismo arterial teraputico ou diagnstico, ou de outro trauma, a disseco artica ocorre principalmente em dois grupos: y Homens com idade entre 40 e 60 anos, que apresentaram invariavelmente hipertenso anterior. Pacientes hipertensos apresentam alteraes histolgicas degenerativas inespecficas, incluindo fragmentao elstica de leve a moderada e MEC amorfa excessiva. y Indivduos mais jovens com anormalidade no tecido conjuntivo que afeta a aorta ( sndrome de Marfan). Na sndrome de Marfan, h acentuada fragmentao e rompimento do elemento elstico do tecido, com espaos csticos ou pequenos espaos semelhantes a fendas preenchidos com MEC amorfa, denominada degenerao medial cstica. O defeito na sndrome de Marfan uma deficincia gentica da protena microfibrilar do tecido elstico chamada fibrilina. O risco de complicaes graves aps a disseco depende em grande parte do nvel acometido da aorta. As complicaes incluem ruptura da disseco para uma cavid ade corporal, extenso da disseco para as grandes artrias do pescoo ou para outras artrias principais da aorta e disseco retrgrada que pode causar ruptura da valva artica ou das artrias coronarianas. As disseces da aorta so classificadas em do is tipos: y As leses proximais mais comuns (e perigosas), atingindo apenas a aorta ascendente (denominada como tipo A). y Leses distais no atingindo a parte ascendente, geralmente comeando em sentido distal em relao artria subclvia (tipo B). O sintoma clnico clssico da disseco artica o aparecimento repentino de dor excruciante, geralmente na parte anterior do trax, irradiando-se para as costas e propagando-se para baixo, conforme a disseco progride. Nas disseces do tipo A, h lacerao da ntima (uma porta de entrada do sangue) a cerca de 10cm da valva artica. Quando a lacerao da ntima no est presente, a ruptura de uma poro intramural da vasa vasorum uma provvel fonte de hemorragia.

2) Acidente Vascular Cerebral

A doena cerebrovascular o distrbio neurolgico mais prevalente em termos tanto de morbidade quanto de mortalidade. As categorias principais so: y Hipxia, isquemia e infarto. y Hemorragia intracraniana. y Doena cerebrovascular hipertensiva. Hipxia, isquemia e infarto: a privao de oxignio no crebro causa necrose generalizada (encefalopatia isqumica ou hipxica) ou necrose isq umica focal (infarto cerebral) com uma rea de penumbra isqumica ao redor (clulas isqumicas porm ainda vivas, que podem ser recuperadas). Hipotenso, hipoperfuso e estados de baixo fluxo (isquemia cerebral global): hipxia generalizada ocorre com contedo reduzido de oxignio no sangue ou com reduo da presso de perfuso cerebral, do mesmo modo que com hipotenso. Infarto de divisor de guas ou zona de fronteira ocorrem com perfuso reduzida nas regies do crebro e da medula espinhal que so situadas nas margens mais distais do suprimento arterial (como na zona limtrofe entre grandes territrios vasculares), o territrio entre a artria cerebral anterior e a mdia est em maior risco. Morfologia: nas primeiras 12 a 24h aps o surgimento da leso, os neurnios apresentam leso celular isqumica (neurnios vermelhos). As regies mais susceptveis so os neurnios piramidais do setor Sommer (CA1) do hipocampo, as clulas de Purkinje do cerebelo e os neurnios piramidas no neocrtex (necrose pseudolaminar). A cura caracterizada por gliose. Infarto por obstruo do suprimento sanguneo local (isquemia cerebral focal): o infarto cerebral por obstruo vascular focal pode ocorrer em consequencia de ocluso arterial trombtica ou, mais frequentemente, emblica. Esses eventos se manifestam como um acidente vascular cerebral a instalao sbita de um dficit neurolgico com manifestaes clnicas atribuveis localizao anatmica da leso. O dficit evolui com o tempo e o resultado ou permanente ou pode melhorar lentamente ao longo de um perodo de meses. Os infartos venosos so frequentemente hemorrgicos, e ocorrem aps ocluso trombtica do seio sagital superior, ou ocluso das veias cerebrais profundas. y y Trombose (normalmente decorrente de aterosclerose subjacente) afeta mais frequentemente o sistema cartido extracerebral e a artria basilar. A embolia compromete mais frequentemente as artrias intracerebrais (principalmente a distribuio da artria cerebral mdia). Os mbolos podem originar-se de trombos murais cardacos, doena valvular e fibrilao atrial. Fragmentos de material trombtico tambm podem destacar-se de trombos murais arteriais (principalmente artria cartida), ou podem originar-se como mbolos paradoxais da circulao venosa sistmica que ganham acesso vasculatura cerebral atravs de defeitos septais atriais ou ventriculares.

Morfologia: infartos no hemorrgicos (infartos plidos ou anmicos) so evidentes dentro de 48h sob a forma de regies moles, claras, de crebro edematoso. O tecido a seguir se liquidifica, e uma cavidade cheia de lquido contendo macrfagos revestida por glia reativa. Infartos hemorrgicos, caractersticos de ocluso emblica com leso de reperfuso, exibem extravasamento de sangue. Hemorragia Intracraniana: a hemorragia intracraniana no traumtica pode ser intraparenquimatosa, subaracnidea, ou mista (como em malformaes vasculares).

Hemorragia Intracerebral (Intraparenquimatosa): hemorragia intraparenquimatosa a principal causa de morte nos pacientes com acidente vascular cerebral (derrame cerebral). Hipertenso um fator predisponente em 80% dos casos. Hemorragia intracerebral hipertensiva observada mais comumente no putmen, tlamo e tegmento da ponte, e hemisfrios cerebelares. A ruptura vascular considerada em decorrncia da leso arteriolar com formao de microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard). As hemorragias lobares comprometem reas supridas por artrias hemisfricas e so devidas angiopatia amilide ou diteses hemorrgicas. Nos pacientes que sobrevivem, o hematoma lentamente reabsorvido ao longo de um perodo de meses, com alguma restituio da funo. Morfologia: macroscopicamente , as hemorragias agudas exibem sangue extravasado com compresso do parnquima adjacente. Microscopicamente, a resoluo mostra uma rea de destruio cavitria do crebro com uma orla de tecido glitico contendo macrfagos carregados de pigmento. Hemorragia subaracnidea e Aneurismas saculares rotos: a causa mais frequente de hemorragia subaracnidea a ruptura de um aneurisma em amora (aneurisma sacular, aneurisma congnito), o tipo mais comum de aneurisma intracraniano .

A maioria dos aneurismas saculares ocorre na circulao anterior e encontrada prxima aos pontos principais de ramificao arterial. Aneurismas mltiplos existem em 20% a 30% dos casos. y A maioria ocorre esporadicamente, mas est associada doena renal policstica autossmica dominante. y A hipertenso e distrbios de colgeno (sndrome de Ehlers -Danlos, sndrome de Marfan) predispoem seu desenvolvimento. A probabilidade de ruptura aumenta com o tamanho da leso. Aneurismas com dimetro maior que 10mm apresentam um risco aproximado de 50% de sangramento por ano. A ruptura ocorre com aumentos agudos na presso intracraniana, como as que ocorrem ao evacuar e no orgasmo sexual. Entre 25% e 50% dos pacientes morrem com a primeira ruptura. O ressangramento comum nos sobreviventes e, a cada episdio de sangramento, o prognstico pior. O sangue no espao subaracnideo pode levar a vasoespasmo arterial (por ser um estmulo nxico). Finalmente, a reabsoro de sangue pode levar fibrose menngea e hidrocefalia. Morfologia: no colo do aneurisma, a parede muscula r e a lmina elstica interna esto ausentes ou fragmentadas e a parede do saco constituda por ntima hialinizada e espessada. Com a ruptura dos aneurismas, o sangue preenche difusamente os espaos subaracnideos. Malformaes vasculares: h vrios tipos de malformaes vasculares presentes no crebro. y Malformaes arteriovenosas: as malformaes arteriovenosas so emaranhados de numerosos vasos tortuosos e defeituosos, contendo artrias e veias sem um leito capilar interveniente, mais frequentemente no territrio da artria cerebral mdia. Homens so afetados duas vezes mais frequentemente do que mulheres. A leso mais comum reconhecida clinicamente entre as idades de 10 e 30 anos, apresentando-se como um distrbio convulsivo, hemorragia intracerebral, ou hemorragia subaracnidea. y Hemangiomas cavernosos: os hemangiomas cavernosos so canais vasculares grandemente distendidos, frouxamente organizados, com paredes finas colagenizadas. Ocorrem mais frequentemente no cerebelo, na ponte e nas regies subcorticais. y Telangiectasias capilares: as telangiectasias capilares so focos microscpicos de canais vasculares dilatados, de paredes finas, separados por parnquima cerebral relativamente normal, ocorrem mais frequentemente na ponte. Doena Cerebrovascular Hipertensiva: alm da hemorragia hipertensiva e arterosclerose, outros processos patolgicos esto relacionados com a presso sangunea elevada. Infartos Lacunares: esses pequenos infartos cavitrios, nicos ou mltiplos (menos de 15mm), resultam da ocluso arteriolar. Ocorrem mais no ncleo lenticular, tlamo, cpsula interna, substncia branca profunda, ncleo caudado e ponte. As lacunas y

podem ser, clinicamente, silenciosas ou causar grave comprometimento. Em virtude do comprometimento comum dos gnglios ba sais, tlamo e substncia branca adjacente, foram descritas numerosas sndromes estereotpicas. Encefalopatia Hipertensiva: esta sndrome clnico patolgica caracterizada por disfuno cerebral difusa (cefalia, confuso, vmitos, e convulses, levando a coma) com o aumento da presso intracraniana no paciente hipertenso. A interveno teraputica rpida necessria, uma vez que a sndrome, com frequncia, no remite espontaneamente. Os pacientes levados a exame post mortem podem mostrar um crebro edematoso com petquias e necrose das arterolas.