Modelos de Reabilitao Fisioterpica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isqumico

Physical Therapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Ischemic Stroke Sequel

Cludia Arajo de Paula Piassaroli1, Giovana Campos de Almeida1, Jos Carlos Luvizotto1, Ana Beatriz Biagioli Manoel Suzan2
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo verificar na literatura a existncia de protocolos de reabilitao fisioterpica para pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral isqumico (AVCi) e a elaborao de uma sugesto de tratamento fisioterpico para estes pacientes, visando a melhora nas atividades de vida diria (AVDs). A metodologia utilizada foi reviso bibliogrfica atravs de artigos cientficos indexados nas seguintes bases de dados: Lilacs, Scielo, Medline, Pubmed, bem como livros e monografias. O tema foi escolhido devido ser o AVCi responsvel por 80% dos casos, e o AVC hemorrgico pelos outros 20% das incidncias. Cerca de 40% dos pacientes com AVC portaro sequelas permanentes, dificultando as AVDs, necessitando de cuidados especiais, e acompanhamento por equipe multidisciplinar. Reintegrar o paciente no ambiente social um desafio que envolve todas as pessoas inseridas no processo. Aps um curto perodo de flacidez, o paciente entra no estado de espasticidade muscular, que uma das severas limitaes que ele vai apresentar. A adeso do paciente e cuidadores, alm da precocidade do tratamento so fundamentais para a melhora do paciente. Unitermos. Acidente Vacular Cerebral, Hemiparesia, Reabilitao, Plasticidade Neuronal. Citao. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Modelos de Reabilitao Fisioterpica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isqumico.

ABSTRACT
The objective of the present study was to check the presence of physical therapy rehabilitation protocols in literature for patients presenting sequels caused by ischemic stroke, and the elaboration of a suggestion of a physical theraphy treatment for this patients, aiming to obtain improvements in daily activities. The methodology used in the present study was a bibliography review of scientific articles indexed to the following data base: Lilacs Scielo, Medline, as well as books and monographs. The theme was chosen because it is the stroke accounts responsible for 80% of the cases and the hemorrhagic stroke is responsible for 20% of the incidences. Around 40% of patients with stroke will have permanent sequels that make daily life activities difficult, as well as the necessity of special care, and a follow up of multidisciplinary team. Reintegrating the patient to the social environment is a challenge that involves all the people in the process. After a short period of sagging a state of muscle spasticity starts, which is one of the most strict limitations that such patient will present. The agreement of the patients and caregivers in addition to the earliness of the treatment are essential for the improvement of the patient. Keywords. Cerebrovascular Accident, Hemiparesis, Rehabilitation, Neuronal Plasticity. Citation. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Physical Therapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Ischemic Stroke Sequel.

Endereo para correspondncia: Ana Beatriz BM Suzan Rua do Retiro, 1371 Ap 123 bl 07 Jardim Paris CEP 13209-201, Jundia-SP, Brasil. Tel (11) 98027698 E-mail: ana_manoel@yahoo.com.br Trabalho realizado no Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio Faculdade de Cincias e Sade da Vida, Itu-SP, Brasil. 1. Graduandos em Fisioterapia CEUNSP, Itu-SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta, mestre e professora do Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio, Itu-SP, Brasil. Reviso Recebido em: 23/11/10 Aceito em: 01/07/11 Conflito de interesses: no

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INTRODUO O AVC uma condio que pode resultar em prejuzo neurolgico e levar incapacidade e morte. Suas manifestaes frequentemente envolvem fraqueza muscular, espasticidade e padres motores atpicos1. O AVC isqumico (AVCi), causado por uma ocluso vascular localizada, levando interrupo do fornecimento de oxignio e glicose ao tecido cerebral, afetando subsequentemente os processos metablicos do territrio envolvido2. A etiologia mais comum do AVC decorre de doenas cardiovasculares: doena valvular, infarto do miocrdio, arritmias, doena cardaca congnita; doenas sistmicas podem produzir mbolos spticos, gordurosos ou de ar, que afetam a circulao cerebral. Os AVCi tambm podem ocorrer de uma perfuso sistmica baixa, como resultado de insuficincia cardaca ou perda importante de sangue com a consequente hipotenso sistmica. A consequente escassez de fluxo sanguneo cerebral priva o crebro de glicose e oxignio que lhe so necessrios, prejudica o metabolismo celular e leva leso e morte dos tecidos3. A aterosclerose um importante fator que contribui para a doena cerebrovascular. Caracteriza-se pela formao de placas, com acmulo de lipdeos, fibrina, carboidratos complexos e depsitos de clcio nas paredes arteriais, que levam a um estreitamento progressivo dos vasos sanguneos. A interrupo do fluxo sanguneo por parte das placas aterosclerticas ocorre em determinados locais de predileo, que geralmente envolvem bifurcaes, constries, dilataes ou angulaes de artrias3. Os trombos, que so cogulos sanguneos, levam isquemia, ou seja, ocluso de uma artria, com o consequente infarto ou morte tissular. Os trombos tambm podem se deslocar, indo a um ponto mais distal na forma de mbolo intra-arterial, portanto, os mbolos so fragmentos de substncias em deslocamento, formados em outro local, que so liberados na corrente sangunea e vo para artrias cerebrais, onde se alojam e provocam ocluso e infarto3. Os AVCs tambm podem ser hemorrgicos, causado por aneurisma ou trauma dentro das reas extravasculares do crebro. Os fatores que mais contribuem para a formao de um aneurisma so os defeitos de desenvolvi-

mento que causam fraqueza na parede do vaso sanguneo. A hemorragia est estreitamente relacionada hipertenso arterial3. A causa mais comum de AVC a obstruo de uma das artrias cerebrais importantes (mdia, posterior e anterior, em ordem descendentes de frequncias) ou de seus ramos perfurantes menores que vo para as partes mais profundas do crebro. Os acidentes vasculares cerebrais do tronco enceflico, ocasionados por patologia nas artrias vertebrais e basilar, so menos comuns4. Os locais mais comuns para a ocorrncia de leses so a origem da artria cartida comum ou a transio desta para a artria cerebral mdia (em sua bifurcao principal), e a juno das artrias vertebrais com a artria3. A incidncia do AVC duplica a cada dcada de vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um dficit importante decorrente da leso5. Os AVCs so uma das principais causas de morte nos pases desenvolvidos. Nos E.U.A. constituem a terceira causa de morte, morrendo todos os anos cerca de 143579 pessoas vtimas desta patologia. A incidncia superior nas mulheres, com aproximadamente mais 55000 AVCs do que os homens. O risco de sofrer um AVC superior nos homens, sendo este ultrapassado pelas mulheres aps os 85 anos idade. O risco relativo homem/mulher de sofrer um AVC de 1.25 (para idades entre os 55-64 anos), 1.5 (para idades entre os 6574anos), 1.07 (para idades entre os 75-84 anos) e 0.76 (para idades superiores a 85 anos). Aproximadamente 3/4 de todos os AVCs ocorrem em pessoas com idade superior a 65 anos. Aps os 55 anos de idade, o risco de sofrer um AVC mais do que duplica a cada dcada. Dados do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) revelam uma incidncia superior de AVC em pessoas negras em comparao com brancos (especialmente nos jovens) e que, de todos os AVCs, 87% so isqumicos, 10% so hemorragias intracerebrais e 3% so hemorragias subaracnideias6. Os fatores de risco do AVC podem ser divididos em no modificveis e modificveis7. Entre os fatores de risco modificveis, destaca-se a hipertenso arterial pela sua alta prevalncia; o diabetes mellitus, pela sua susceptibilidade aterosclerose das artrias coronrias, cerebrais e perifricas; a dislipidemia
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por ser um importante fator de risco relacionado cardiopatia isqumica; a presena de doena cardiovascular prvia; a obesidade, pela frequente associao ao diabetes mellitus e dislipidemia, constituindo frequentemente a Sndrome metablica; o tabagismo, a ingesto abusiva de lcool e a vida sedentria, dependentes do estilo de vida do paciente; o uso de anticoncepcionais orais, principalmente se relacionados a eventos trombticos prvios ou tabagismo8. Entre as vrias causas cardacas relacionadas com o risco de AVC isqumico de origem emblica, a fibrilao atrial uma das mais importantes. A doena carotdea assintomtica (estenose >50%) est presente entre 7 a 10% dos homens e entre 5 a 7% das mulheres acima de 65 anos7. A hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator de risco preditivo para AVCi, pois est presente em cerca de 70,0% dos casos de doenas cardiovasculares (DCV). Cardiopatias so consideradas o segundo fator de risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9% para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgico). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca mais associada com AVC, representando cerca de 22,0% destes casos. Diabete mellitus (DM) fator de risco independente para a DCV, uma vez que acelera o processo aterosclertico. Cerca de 23% de pacientes com AVCi so diabticos9. Cardiopatias so consideradas o segundo fator de risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9% para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgico). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca mais associada com AVC, representando cerca de 22,0% destes casos. DM fator de risco independente para a DCV, uma vez que acelera o processo aterosclertico. Cerca de 23% de pacientes com AVCi so diabticos9. Com o desenvolvimento de tcnicas modernas de neuroimagem, possvel prever o risco de desenvolver AVC e detectar leses silenciosas (ICS)10. As tcnicas modernas de imagem cerebrovascular aumentaram bastante a preciso do diagnstico do AVC. Essas tcnicas envolvem: tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM), tomografia de emisso positrnica (PET), ultrassonografia transcraniana Doppler, angiografia cerebral3.
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Como sintomas mais caractersticos do quadro clnico temos: Perda sbita de fora em um dos lados do corpo; Perda da fala ou compreenso da fala; Perda da viso completa de um olho ou de metade do campo visual de ambos os olhos; Perda de conscincia; Convulses; Perda da coordenao; Alterao da marcha11. Os principais comprometimentos diretos so: dficits somatossensitivos, dor, dficits visuais, dficits motores, alteraes no tnus, padres sinergsticos anormais, reflexos anormais, paresia e padres alterados de ativao muscular, dficits de programao motora, distrbios de controle postura e equilbrio, distrbios da fala e linguagem, disfagia, disfuno perceptiva, disfuno cognitiva, distrbios afetivos, diferenas comportamentais entre os hemisfrios, crises e disfuno da bexiga e do intestino. Os comprometimentos indiretos so: tromboembolismo venoso, rachaduras na pele, diminuio da flexibilidade, subluxao e dor no ombro, distrofia reflexa simptica e descondicionamento3. So seis padres apresentados: alteraes no tnus, apresentando flacidez logo aps o acidente e, mais tarde, espasticidade em 90% dos casos; padres sinergsticos anormais, onde o paciente no capaz de movimentar um segmento isolado do membro sem produzir movimentos no restante do mesmo; reflexos anormais, que no princpio provoca hipo-reflexia, durante os estgios intermedirios, espasticidade, a hiper-reflexia, clnus e Babinski positivo. Tambm paresias e padres alterados de ativao muscular em que o grau de fraqueza pode variar entre a incapacidade total de conseguir alguma contrao visvel e o comprometimento mensurvel na gerao de fora. Dficits de programao motora pois, o hemisfrio esquerdo, dominante, responsvel por iniciar e executar movimentos voluntrios, assim os pacientes no so capazes de executar sequncias complexas de movimento; j o hemisfrio direito, responsvel na sustentao dos movimentos ou postura, fica prejudicado nesses movimentos quando afetado por um AVC, e distrbios de controle

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postural e equilbrio, onde os pacientes com AVC apresentam assimetria, na qual a maior parte do peso, nos movimentos de sentar e levantar transferida para o lado no partico, isso provoca os desequilbrios3. A incontinncia urinria pode decorrer da hiperreflexia ou hipo-reflexia da bexiga, distrbios no controle do esfncter e/ou perda sensria. Os distrbios da funo intestinal podem envolver incontinncia e diarria ou constipao e impactao3. A trombose venosa profunda (TVP) e o embolismo pulmonar so complicaes em potencial para todos os pacientes imobilizados. A incidncia de TVP em pacientes com AVC chega a 47% com a estimativa de 10% de bitos atribudos ao embolismo pulmonar3. A dor no ombro extremamente comum aps o AVC, ocorrendo em 70 a 84% dos casos, em geral, existe a dor relacionada ao movimento e, em casos graves, ao repouso12,13. A prevalncia da subluxao de ombro pode variar de 17% a 66% dos pacientes hemiplgicos, demonstrando ser uma complicao frequente aps o AVC14. A estabilidade do ombro de extrema importncia para uma movimentao adequada das articulaes mais distais e para a funo do membro superior nas AVDS. O ombro tambm importante na funo de equilbrio na marcha pelo balanceio do membro superior, sendo um componente ativo na locomoo em cadeira de rodas e na transferncia14. A hemiparesia permanece por perodos longos, havendo um plat em termos de ganho em aproximadamente doze meses. Alm disso, 60% dos indivduos que sofrem AVC ficam com disfuno motora que se torna um dficit permanente um ano aps a leso. Esses problemas resultam em dificuldades para a execuo dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente a independncia relativa realizao das AVDs e ao desempenho ocupacional5. Os sintomas mais comuns na instalao de um AVC so: alterao de fora e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo, dificuldade para falar, confuso ou dificuldade para entender e se comunicar, dificuldade para a marcha ou equilbrio, dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos, cefalia sbita e atpica15. Aps acidente crebro-vascular, quanto mais cedo

comear a recuperao, melhor ser o prognstico. De modo tpico, a melhora funcional mais rpida, durante os primeiros meses aps o AVC. A velocidade da recuperao inicial est relacionada reduo do edema cerebral, melhora do suprimento sanguneo e remoo do tecido necrtico. Todavia, com fisioterapia, os ganhos funcionais podem continuar por anos frente16. As equipes devero ser interdisciplinares para que o tratamento desenvolva ao mesmo tempo as reas motoras, cognitivas, emocionais, sociais e familiares. Variaes parte, a literatura recomenda uma equipe mnima composta pelo mdico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo, enfermeiro, o nutricionista e o fonoaudilogo. Outros profissionais como o arteterapeuta, o pedagogo ou os educadores fsicos tambm podem contribuir17,18. O estudo teve como objetivo a elaborao de uma sugesto de tratamento fisioterpico para pacientes com sequelas de AVCi com hemiparesia, visando a melhora das AVDs e da qualidade de vida destes pacientes. MTODO Para a realizao deste trabalho, foi feito um levantamento bibliogrfico no perodo compreendido entre maro e setembro de 2010, utilizando-se uma busca da literatura por meio de consulta nas bases de dados eletrnicos Scielo, MedLine e Lilacs, monografias, sites, revistas especializadas na rea, peridicos e livros. Como critrio de incluso, selecionaram-se artigos publicados de 2000 a 2010, nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa, cujo acesso foi permitido. Os artigos selecionados foram analisados de modo a preencher os requisitos anteriores e classificados de acordo com a necessidade pela busca do tema em relao sua definio, etiologia, quadro clnico, entre outros, incluindo a busca de propostas para a reabilitao de pacientes adultos com sequelas de AVC isqumico, que foi o foco do trabalho. Os artigos que no preenchiam todos os requisitos listados no foram includos. As anlises e seleo dos artigos foram realizados por quatro revisores, os quais dividiram a busca entre a patologia e os possveis tratamentos existentes na literatura. As palavras-chave utilizadas para pesquisa foram Acidente Vacular Cerebral, hemiparesia, reabilitao, plasticidade neuronal.
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RESULTADOS Foram identificados 92 artigos que correlacionaram AVC, hemiparesia, reabilitao e plasticidade neuronal. Por meio desses artigos foi possvel definir alguns parmetros, correlacionando o AVCi e suas formas de tratamento. Foram utilizados somente sites especializados na rea da sade e na rea governamental, como OMS e IBGE. DISCUSSO Estgios do Acidente Vascular Cerebral No estgio agudo, o fisioterapeuta concentra-se nos problemas bsicos, como a funo respiratria e a capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar inconsciente e, portanto, requer assistncia para manter a funo respiratria normal e a remoo de secrees das vias areas superiores4. O estgio intermedirio pode comear em at 24 horas depois do AVC, momento em que importante completar a avaliao fisioterpica, que representa extensa base de dados compreendendo uma variedade de detalhes que dizem respeito ao paciente. Quando possvel, o paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar ativamente na identificao e concordncia com objetivos realistas e atingveis da fisioterapia, em colaborao com todos os membros da equipe multiprofissional (EMP). As tarefas relacionadas com os movimentos funcionais que o paciente pode realizar com independncia devem ser identificadas para que ele se envolva como participante ativo em sua reabilitao4. O estgio da alta e da transferncia um perodo crtico na reabilitao do paciente com AVC e requer conduta fisioterpica especfica. No caso de paciente hospitalizado ou internado na Unidade de Reabilitao de AVC, preciso tomar a deciso de faz-lo voltar para casa ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai para uma comunidade, este o momento em que termina o contato formal com a fisioterapia4. Uma caracterstica importante desse estgio a conduta na habilidade de transferncia. O fisioterapeuta deve fazer visitas casa do paciente e estabelecer as metas no perodo da alta, para possibilitar que suas habilidades motoras sejam mantidas quando estiver em casa. Ao sair do hospital, o contato regular com o fisioterapeuta deve
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continuar, seja de forma ambulatorial ou na comunidade4. H uma dcada parecia inimaginvel para os neurocientistas a plasticidade no crtex cerebral de adultos, entretanto, com o avano de pesquisas e mtodos de imagem utilizando tcnicas no-invasivas, tal panorama vem se modificando, pois estas demonstram a tendncia de sinapses e circuitos neuronais se modificar em virtude s atividades no SNC maduro afetado. Mudanas plsticas ocorrem aps um insulto neurolgico, incluindo o AVC, em resposta excitabilidade diminuda e ao no uso do membro afetado, reduzindo o tamanho da representao cortical do mesmo. Diversas tcnicas tm sido utilizadas para a recuperao da funo motora nesses pacientes, entretanto existem controvrsias quanto efetividade das mesmas e h necessidade de novas pesquisas baseadas nos princpios da neuroplasticidade, que pode ser definida como a capacidade de adaptao da estrutura e funo do sistema nervoso em decorrncia dos padres de experincia18. Interveno fisioterpica no AVC isqumico O processo de conduta fisioterpica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicaes secundrias, possibilitando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu prprio meio. Trabalhando como um cientista clnico do movimento, o fisioterapeuta capaz de identificar e avaliar as estratgias fisioterpicas apropriadas. Esse processo inclui lidar com os fatores sociais e psicolgicos que afetam o paciente com AVC4. Os programas teraputicos aplicados pelos profissionais da sade consistem em processos pelos quais se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganizao neural desenvolvam-se de forma ideal, na tentativa de recuperar ao mximo as funes sensoriomotoras dos pacientes com leso neurolgica19. Tendo em vista que dentro do contexto geral de sequelas neurolgicas, a motricidade domina as expectativas dos pacientes, de seus familiares e da equipe multidisciplinar, independentemente de fatores cognitivos, emocionais e sociais, a fisioterapia uma das especialidades que mais tem sido solicitada mundialmente por equipes multiprofissionais que trabalham em hospitais, clnicas, servios de atendimento domiciliar e outros que tratam

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pacientes neurolgicos19. Os indivduos portadores de sequelas de AVC seguem, normalmente, uma rotina de interveno e tratamento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular cerebral. Esta rotina varia desde a interveno cirrgica ao tratamento clnico, passando, posteriormente, para o tratamento fisioterpico. Este consiste, na medida do possvel, em restabelecer funes e/ou minimizar as sequelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tempo, a se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das vezes, uma hemiparesia ou uma hemiplegia, dependendo no somente da rea cerebral afetada, como tambm da extenso deste acometimento. Isto faz com que a pessoa torne-se um eterno paciente da fisioterapia, desenvolvendo, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra situao que ocorre habitualmente, e que ainda pior, quando o paciente retorna para casa e permanece no sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma das causas provocadoras do seu acidente vascular e agora poder talvez ser a causa de um novo acidente20. Atualmente, os recursos teraputicos da fisioterapia possuem como base estudos cientficos e, o aprimoramento dos mesmos tem sido observado na ltima dcada. Podemos citar como seus principais recursos: Cinesioterapia (exerccios fsicos teraputicos) que podem ser realizados atravs de movimentao passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem atravs de contrao muscular isomtrica, isotnica concntrica e excntrica. Quando realizada com auxlio de aparelhos mecnicos denomina-se mecanoterapia. Hidroterapia (exerccios teraputicos aquticos). Hipoterapia (exerccios teraputicos com auxlio de equinos). Massoterapia (tcnicas teraputicas de mobilizao dos tecidos superficiais e profundos). Termoterapia (terapia atravs de agentes trmicos e eletromagnticos). Eletroterapia (terapia atravs de agentes eletrofsicos e eletromagnticos); e outros. Tcnicas alternativas (exerccios teraputicos no-convencionais)19.

O padro de recuperao do controle motor est relacionado s estruturas mais afetadas do sistema nervoso. O controle dos movimentos do corpo no lado contralateral leso atravessa estgios de recuperao das funes motoras e sensoriais que podem ser eficientes ou no. Aps um perodo de hipotonia, a recuperao do membro superior partico poder incluir sinergia patolgica de flexo ou de extenso, observada durante as tentativas de realizao das atividades funcionais5. Apesar das evidncias que indicam ser o AVC um dos maiores problemas de sade pblica mundial, ainda so escassos os fundos de pesquisa direcionados para esta rea, quando comparados com as doenas cardacas ou neoplsicas21. O conceito de AVC como uma emergncia mdica ainda muito precrio no Brasil. Em um recente estudo transversal realizado em quatro cidades brasileiras, com 814 indivduos, verificou-se 29 diferentes nomes para AVC. Somente 35% reconheciam 192 como nmero nacional de emergncia mdica e 22% no reconheciam nenhum sinal de alerta para AVC22. A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC isqumico de aproximadamente 10%, sendo principalmente relacionada sequela neurolgica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. A maioria dos pacientes que sobrevivem fase aguda do AVC apresentam dficit neurolgico que necessita de reabilitao, sendo que aproximadamente 70% no retomaro o seu trabalho e 30% necessitaro de auxlio para caminhar23,24. Para que o programa de tratamento fisioterpico possua congruncia, algumas consideraes bsicas devem ser observadas: Para a elaborao do programa fisioterpico deve-se inicialmente realizar uma avaliao fisioterpica completa. Reavaliaes peridicas devem ser feitas, para que se possa verificar os efeitos do tratamento ministrado, bem como a evoluo neuromotora do paciente; Este programa deve conter objetivos gerais (a serem alcanados a longo prazos) e especficos (a curto e mdio prazos), estes devem ser bem definidos e devem ser traados juntamente com o paciente e seus familiares; O perodo do programa, que inclui o nmero
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de sesses fisioterpicas, bem como o tempo de cada sesso, devem ser previamente estipulados; Deve-se elaborar um programa de tratamento para atingir ao mximo as expectativas do paciente. Deve-se observar para que as expectativas do terapeuta no intervenham de forma mais significante do que as do prprio paciente; O programa deve conter o esboo dos recursos teraputicos a serem utilizados, ministrandoos de forma a estimular as atividades funcionais, evitando movimentos estereotipados, reaes associadas anormais ou estimular a evoluo das doenas progressivas. Para isso, necessrio observar as funes que o paciente est apto a realizar com a mnima assistncia possvel em cada fase do tratamento e estimul-las, incorporando-as em suas atividades de vida diria e de vida prtica. Tanto a preparao como a prpria atividade funcional devem obedecer uma sequncia construtiva. Devemos considerar que, nas doenas progressivas devem ser evitados exerccios que causem fadiga muscular e, consequentemente, piorem a evoluo da doena19. Todo e qualquer programa de tratamento deve conter um conjunto de orientaes bsicas quanto aos posicionamentos adequados tanto nas posturas estticas como dinmicas e tambm quanto realizao das atividades de vida diria e de vida prtica. Estas orientaes devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos seus cuidadores e/ou familiares19. Proposta de tratamento fisioterpico nos diversos estgios do Avci Fase aguda pacientes inconscientes Funo respiratria Objetivos Prevenir a reteno e acmulo de secrees, atelectasia e broncopneumonia. Condutas Mudana de decbito, regulares e frequentes;
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Tcnicas de percusso e vibrao do trax e de reexpanso pulmonar; Drenagem postural, se indicado, ou se o paciente est inconsciente por um perodo prolongado, e se necessrio algumas formas de entubao e suco mecnica. Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro; Prevenir contraturas e deformidades. Condutas Massagem no ventre muscular, alongamentos passivos, mobilizaes passivas; Tipia e rteses externas; Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores. Trombose venosa profunda (TVP) Objetivos Prevenir TVP, aps liberao mdica. Condutas Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores. lceras de decbito Objetivos Prevenir lceras de decbito. Condutas Mudana de decbito a cada 2 horas. Fase aguda pacientes conscientes Trombose venosa profunda (TVP) Objetivos Prevenir TVP, aps liberao mdica. Condutas Exerccios passivos de membros superiores e membros inferiores. Funo respiratria Objetivos Prevenir pneumonia; Manobras de higiene brnquica; Manobras de reexpanso pulmonar. Condutas Exerccios ativos fora do leito, em p ou sentado;

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Vibrao, vibrocompresso, tapotagem, acelerao do fluxo expiratrio, percusso cubital; Direcionamento de fluxo, estimulao costal. Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro; Prevenir contraturas, deformidades e dor articular; Ganhar fora muscular; Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico; Normalizar tnus em hemicorpo; Analgesia. Condutas Alongamentos passivos ou ativos-assistidos, de acordo com o quadro do paciente, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular; Facilitao neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulao eltrica funcional (FES), Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (Kinesio Taping); Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores; Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos; Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas; Descarga de peso, pontos chave; Infra-vermelho, neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS). Fase tardia Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro quando necessrio; Prevenir contraturas e deformidades; Ganhar fora muscular; Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico; Normalizar tnus em hemicorpo;

Analgesia; Treinar atividades de vida diria (AVDs); Treinar marcha; Treinar memria cinestsica; Reaprendizado motor. Condutas Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ativos, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular; Facilitao neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulao eltrica funcional (FES), Bobath, hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (Kinesio Taping); Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores; Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos; Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas, Bobath (cowboy, gaivota), deambulao em diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz, Halliwick, Watsu, Ai chi), tbua basculante sentado e em p entre as barras paralelas e/ou espaldar; Descarga de peso, pontos chave; Infra-vermelho, gelo, neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS); Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar no leito, virar para o lado, deitado para sentado, sentado para deitado, sentado para em p e em p para sentado), sedestao, bipedestao, treino para auto cuidados, treino para as AVDs com restrio do membro preservado; Treino entre as barras paralelas, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus; Exerccios sincronizados para membros superiores (passivos ou ativos-assistidos), exerccios ativos ou ativos-assistidos com basto, bola, e na roldana; Exerccios mentalizando o movimento. Sugestes e Orientaes Orientar o cuidador a avaliar a integridade da
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pele, dos cabelos, das unhas e a higiene bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrar-se no leito; Para maior segurana e independncia do paciente no banho, recomenda-se o uso de barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilizao de uma cadeira no boxe; Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada; O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relao ao ambiente, de modo a incentiv-lo a olhar para o lado comprometido, proporcionar-lhe todos os estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por exemplo, ao dialogar com o paciente posicionar-se ao lado do membro comprometido; O uso de chinelo deve ser evitado, pois dificulta o andar do paciente. Utilizar sapatos com solado antiderrapante, fcil de colocar e retirar sozinho; As camas no devem ser muito baixas, pois dificultam os movimentos de sentar e de levantar; Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios; Instalar corrimos para oferecer mais segurana ao paciente; Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele no fique acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a fora muscular, agilidade, interesse e nimo, essenciais manuteno da independncia funcional e na preveno de quedas; Evitar exerccios que estimulem o padro flexor, como por exemplo, no realizar exerccios de apertar bolinhas com a mo comprometida, pois esses exerccios fortalecem a musculatura flexora que padro no paciente com AVC; No excluir o paciente afsico da conversao ou responder por ele; manter oraes curtas e simples, sem muita informao; proporcionar

tempo para o paciente responder e trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com sim, no, ou alguma outra forma de resposta; A danaterapia um mtodo que fornece estmulos, despertando reas adormecidas, possibilitando autoconhecimento fsico, fazendo com que os pacientes criem conscincia de ultrapassar seus prprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo, memria, bem-estar geral, coordeno muscular. Essa terapia traz grandes benefcios, como diminuio da rigidez muscular, auto-expresso, interao do paciente consigo mesmo e com os outros, incluso social e melhorar a qualidade de vida; Incentivar o treino em aes bimanuais; Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domsticos; Cuidados com o ombro comprometido durante manipulaes, visto que frequente a dor e a subluxao devido a anatomia da articulao glenoumeral, que predispe ao quadro; Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Auxlio a deambulao, quando necessrio, com auxlio de andador, bengala, rtese ou muleta, de acordo com o quadro do paciente.

CONCLUSO A diversidade do quadro patolgico de pacientes com AVCi consequncia de vrios fatores ligados a patologia, como a localizao, a extenso, a durao do quadro isqumico, a durao da fase aguda, a idade, a adeso do paciente ao tratamento fisioterpico, os estmulos apresentados e a precocidade do atendimento, no negligenciando a participao do cuidador, que de suma importncia para boa evoluo do quadro do paciente em qualquer uma de suas fases. Portanto, de acordo com a bibliografia pesquisada pode-se concluir que para cada tratamento, deve ser avaliado o quadro do paciente em suas diversas fases. A evoluo do seu prognstico depender de mltiplas variantes, assim, esta uma sugesto de tratamento que
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reviso

reviso

poder ser utilizada, no se perdendo de vista o quadro atual do paciente. As formas de tratamento existentes, devero ser avaliadas se so adequadas de acordo com o quadro de cada paciente, sendo essa avaliao realizada pelo prprio fisioterapeuta. Sugerimos a futuros revisores, que continuem pesquisando e montando outras propostas para a reabilitao fisioterpica de pacientes com sequelas de AVC isqumico, tendo em vista a escassez de propostas de tratamento para esses pacientes. importante ressaltar que este trabalho uma proposta de reabilitao fisioterpica, e no um protocolo especfico a ser seguido.

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