Resumo por Thayla Schweig Kuffel

Traumatismo cranioencefálico tem-se a postura de descerebração

Definido como lesão cerebral gerada por (extensão dos membros).
forças externas contra a cabeça atingindo
couro cabeludo, crânio, meninges,
encéfalo e/ou nervos cranianos.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Classificação
Ao chegar na emergência, avalia-se o
nível de consciência do paciente por meio
dessa escala. Os pontos podem variar de
no mínimo 3 até no máximo 15, o que
classifica o estado geral do paciente em
leve, moderado e grave.

Quadro clínico
É a história de trauma na cabeça ou, na
impossibilidade de identificar esse fator,
sintomas indiretos como cefaléia, náuseas
ou vômitos e, principalmente, alteração de
consciência.
OBS: Choque hemorrágico, de forma
isolada, não é sinal de TCE, já que o
sangramento intracraniano não é
suficiente para causar hipovolemia.

Conduta
A partir da classificação da ECG é
Posturas patológicas
possível iniciar a conduta mais adequada.
No critério “resposta motora” é importante
TCE leve
saber que existem posturas patológicas
São os pacientes que pontuam de 13 a 15
como rigidez de decorticação e de
na escala. Sabe-se que a tomografia de
descerebração, sinais que indicam
crânio sem contraste é o exame
evolução para morte encefálica.
padrão-ouro no diagnóstico, dessa forma,
Na literatura, o núcleo Rubro (localizado
os pacientes classificados como TCE leve
no mesencéfalo) é frequentemente citado
geralmente são encaminhados à
como uma estrutura de referência que
tomografia quando há:
ajuda a determinar o local onde ocorreu a
1. Sinais indiretos:
lesão. Em termos simples: Se a lesão
- Afundamento de crânio
afetou as vias motoras entre o córtex e o
- Plegias
núcleo rubro, tem-se a postura de
- Sangramento no paciente em uso
decorticação (flexão dos membros). Caso
de anticoagulante
as vias motoras tenham sido lesionadas
- Sinais de fratura de base de crânio
após passarem pelo núcleo rubro, então
Resumo por Thayla Schweig Kuffel

2. Sinais objetivos:
- Idade > 65 anos
- Glasgow <15 por mais de duas
horas
- Vômito > 2 episódios
- Perda de consciência > 5 min
- Amnésia > 30 min
- Mecanismo de trauma perigoso
Hematoma epidural (extradural)
OBS: Paciente instável (pressão arterial
<90/60 mmHg) não faz tomografia.
TCE moderado
São os pacientes que pontuam de 9 a 12
na escala. Nesse caso a tomografia é
indicada para todos, sem exceção.
Também é feita a avaliação pelo
neurocirurgião.
TCE grave
Hematoma subdural
São os pacientes que pontuam menor ou
igual a 8 na escala. Nesses casos, é
obrigatória a intubação orotraqueal (IOT)
para proteção de vias aéreas. Também é
feita tomografia de crânio sem contraste.

Tomografia de crânio
É o exame que identifica as lesões
intracranianas.
Lesões focais Contusão cerebral hemorrágica
São lesões possíveis de serem
visualizadas na tomografia, dentre elas:
hematoma subdural e epidural, contusão
hemorrágica e hemorragia
intraparenquimatosa.

Hemorragia intraparenquimatosa
Resumo por Thayla Schweig Kuffel
Lesões difusas
Dificilmente são visualizadas na
tomografia. São elas: concussões e
lesões axonais difusas (LAD).
Hematoma subdural
É o mais frequente. Ocorre principalmente
em idosos e alcoólatras, já que o córtex é
atrofiado e os vasos venosos próximos da
calota craniana estão friáveis, rompendo
facilmente com a aceleração e
desaceleração da cabeça no trauma.
Hematoma epidural
Características
Geralmente ocorre por pancada direta na
região temporal, onde está localizada a
artéria meníngea média. Nesses casos,
pode haver o intervalo lúcido, em que a
contusão na região temporal é seguida
por desmaio e recuperação rápida de
consciência.
Tomografia de crânio
Na tomografia, é identificada uma lesão
expansiva com efeito de massa, com
apagamento de sulcos e de giros e com
lateralização contralateral da linha média
cerebral e de ventrículos.
Sinais de alarme
Como é uma lesão expansiva, ocorre
aumento da PIC, ou seja, hipertensão
intracraniana. A partir disso, esse paciente
pode apresentar piora neurológica +
bradicardia, bradipnéia e hipertensão
sistêmica (Tríade de Cushing) + midríase
ipsilateral à lesão.
Deve-se atentar a midríase pois é sinal de
compressão do nervo oculomotor por
herniação do uncus, o que pode evoluir
para PCR ao comprimir o tronco cerebral.
Hipertensão intracraniana
Doutrina de Monro-Kellie
O crânio é uma estrutura rígida, cujo
volume pode ser considerado imutável.
Sendo assim, no interior, há os seguintes
compartimentos:
- Parênquima cerebral (80%)
- Sangue (10%)
- Liquor (10%)
Inicialmente, esses 3 compartimentos
estão em equilíbrio, determinando uma
pressão basal que fica em torno de 15
mmHg. Assim como ocorre em muitas
patologias, há presença de um insulto
inicial que destrói essa homeostase,
dando início a eventos compensatórios.
A doutrina de Monro-Kellie relata que um
aumento de volume em um dos
compartimentos vai desencadear a
redução de outro como evento
Resumo por Thayla Schweig Kuffel

compensatório para evitar o aumento da

pressão intracraniana.

Inicialmente, é preciso um considerável OBS: Manejo na pediatria

aumento no volume para traduzir o real
aumento da PIC. Entretanto, após o ponto
de descompensação, uma pequena
variação no volume já determina grande
aumento na PIC.
Conduta
O princípio é evitar lesões secundárias,
mantendo a perfusão da zona de
penumbra. Assim, mantém-se a pressão
perfusão cerebral em torno de 80 mmHg,
por meio da fórmula:
PPC = PAM - PIC
PPC: Pressão de perfusão cerebral
PAM: Pressão arterial média
PIC: Pressão intracraniana
Assim, a PAM deve ser mantida em torno
de 95 mmHg, ou seja, elevada; enquanto
a PIC é mantida baixa. Os valores são:
Outras lesões
Contusão cerebral
É frequente. Geralmente em região frontal
e temporal. A conduta é expectante.
Concussão
Após pancada na cabeça, ocorre desmaio
(< 6 horas). A tomografia geralmente é
normal.
LAD
Após pancada na cabeça, ocorre desmaio
(> 6 horas). Geralmente o mecanismo de
trauma é a rotação da cabeça. A
tomografia é normal, exceto em alguns
casos com presença de petéquias nos
núcleos da base ou no corpo caloso.

Outras medidas como elevação de

cabeceira à 30º, sedação, manitol e
sedativos também são usadas.
A hiperventilação deve ser usada com
cautela em PaCO2 de 35 mmHg, o que
causa hipocapnia → vasoconstrição →
redução da PIC.