EBMSP 2º semestre Maria Fernanda Lima

ANATOMIA APLICADA
TCE | Hematomas cranianos | Fístulas

Pressão
intracraniana (PIC)
O aumento da PIC pode reduzir
a perfusão cerebral e causar ou
agravar isquemia. O valor da
PIC para pacientes em repouso
é de 10mmHg. Pressões acima
de 22mmHg são associadas à
mau prognóstico.

Doutrina Monroe-
Kellie
Explica a dinâmica da PIC. O
volume total do conteúdo
intracraniano deve permanecer Trauma Crânio-
constante, pois o crânio é uma
estrutura rígida. Encefálico
O aumento do volume
intracraniano além dos níveis
CONCEITO
normais eleva a PIC, fazendo Define-se como TCE qualquer injúria na região craniana,
com que o sangue venoso e acometendo partes moles, ossos, vasos, membranas e o
líquor (LCR) sejam comprimidos
tecido cerebral.
para fora. Logo após o trauma,
coágulos podem aumentar de
tamanho e a PIC permanece EPIDEMIOLOGIA
constante. No entanto, ao O TCE é um dos tipos de trauma mais comuns em
atingir o limite de distensão, a
emergências. Muitas das vítimas morrem antes de chegar
PIC aumenta rapidamente.
ao hospital, sendo o TCE responsável por 90% das
mortes pré-hospitalares envolvendo lesões encefálicas.
Acomete majoritariamente homens, na faixa entre 14-34
anos, e em jovens adultos é decorrente de acidentes
automobilísticos e violência. Em crianças e idosos,
causado principalmente por quedas.

Módulo Neuro 1
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Fluxo sanguíneo
cerebral
O TCE é grave o bastante para
causar reduções sensíveis no
fluxo sanguíneo cerebral já nas
primeiras horas após o trauma, e
geralmente volta ao normal em
2-3 dias. No entanto, em
pacientes que permanecem em
coma, podem levar semanas até
que o fluxo sanguíneo cerebral
normal seja reestabelecido.
O atendimento deve garantir que
o fluxo se mantenha constante
através da monitoração da PIC,
que precisa estar na faixa normal.
Protocolo de
atendimento
Após o ABCDE, o paciente deve
ser encaminhado para uma TC
de crânio. No entanto, esse
ex a m e n ã o d e v e at ra s a r a
transferência do paciente para
uma unidade de tratamento
especializada, sendo esta a
prioridade.
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CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
✦ Lesões primárias: ocorrem no momento do trauma.
✦ Lesões secundárias: resultam da lesão primária.
Choque hipovolêmico, hipo/hipercapnia (alterações na
concentração de CO2) entre outras.
O objetivo no atendimento é prevenir lesões encefálicas
secundárias. Embora o uso de álcool e de drogas
psicoativas esteja associado à perda momentânea de
consciência, deve-se sempre proceder com o protocolo
para lesões encefálicas até que esta possibilidade seja
completamente descartada.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À
GRAVIDADE
ESCALA DE COMA GLASGOW
Avalia a gravidade do coma, conforme a soma das
pontuações obtidas em cada estímulo testado.
TCE grave: 3-8 pontos (10%)
TCE moderado: 9-12 pontos (15% )
TCE leve: 12-15 pontos (75%)
A pontuação igual ou menor que 8 indica coma/ dano.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
✦ Fraturas fechadas: não há comunicação do meio.
✦ Fraturas abertas: ocorre uma comunicação entre a
laceração do couro cabeludo e a superfície encefálica.
Considera-se uma fratura aberta quando há laceração da
dura-máter.
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Rinorragia
Rinorragia é uma hemorragia
que extravasa pelo nariz,
enquanto rinorreia é o
vazamento de LCR pelo nariz.
Teste de halo: método custo-
c o n s c i e n t e e s i m p l e s p a ra
determinar a origem do fluido.
Necessita apenas de uma gaze,
que será a base para coletar o
fluido extravasado. A presença
do Sinal de Halo indica que há
uma rinorreia, com LCR
(transparente) em torno do
sangue.
Outras lesões
cranianas
• Cominutiva: ocorrem várias
fraturas ao longo do crânio.
• Diastasiática: fraturas nas
suturas cranianas, sendo muito
graves.
• Em crescimento: ocorrem em
crianças. Fratura linear em que
o crescimento do osso leva a
uma abertura do crânio.
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FRATURAS DE CRÂNIO
✦ Fratura de base de crânio: sinais clínicos mais
incluem equimose periorbital (sinal de guaxinim,
associado ao acúmulo de sangue nas partes moles
próximas à fossa anterior) e retroauricular (sinal de
Battle, associado a lesões do seio sigmoide), rinorreia
(extravasamento de LCR pelo nariz). Podem ocorrer
ainda disfunções dos nervos cranianos VII e VIII,
apresentadas como paralisia facial e perda auditiva,
imediatamente ou após alguns dias do trauma. Algumas
fraturas de base de crânio podem lesar as artérias
carótidas, e os exames de angiotomografia cerebral
confirmam o diagnóstico.
✦ Fraturas de abóbada craniana: podem ser do tipo
linear ou estrelada (fraturas diversas irradiadas a partir
de um pondo), com ou sem depressão da calota (fratura
em ping-pong, típica em crianças, cujos ossos são mais
flexíveis).
LESÕES INTRACRANIANAS
✦ Difusas: podem variar de concussões leves, com TC
normal, até lesões mais graves causadas por hipóxia ou
isquemia. Em concussões, o paciente apresenta
distúrbios neurológicos transitórios, geralmente com
perda da consciência. Lesões causadas por hipóxia/
isquemia resultam da apneia ou choque ocorrido no
trauma, e a TC pode aparecer inicialmente normal ou
apresentar edema difuso. Outro padrão de lesão difusa
ocorre em impactos de alta velocidade com
desaceleração (efeito chicote), que causa múltiplos
focos hemorrágicos nos hemisférios cerebrais. Essas
lesões de cisalhamento são denominadas lesões
axonais difusas (DAI), e geralmente são visualizadas
na borda entre a substância cinzenta e a branca. São
lesões muito graves, e na maioria dos casos possuem um
prognóstico desfavorável.
✦Lesões focais: incluem hematomas epidurais,
subdurais, contusões,hematomas intraparenquimatosos.
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Hidrocefalia
É o aumento na quantidade e
pressão do liquor, decorrentes
d e p ro c e s s o s p a t o l ó g i c o s .
Ocorre a dilatação dos
ventrículos e compressão das
estruturas em direção aos ossos.
Pode ocorrer na vida fetal,
decorrente de anomalias
congênitas no sistema ventricular.
Em lactentes jovens, ocorre
grande dilatação da cabeça já
que os ossos do crânio ainda não
estão soldados. Em adultos,
ocorre uma elevação rápida da
PIC, com compressão de
estruturas e sintomas típicos de
cefaleias e vômitos, evoluindo
para herniação, coma e óbito
caso não seja tratada.
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Hematomas cranianos
São as complicações mais frequentes dos TCE, no qual
as lesões de vasos geram acúmulo de sangue nas
meninges. São classificados conforme a localização.
HEMATOMAS
EPIDURAIS
(EXTRADURAIS)
São relativamente incomuns,
acometendo cerca de 0.5% dos
pacientes com lesão crânio-
encefálica. Causado por lesões
da s ar téria s meníngea s, sobretudo da ar téri a
meníngea média, e mais raramente por ruptura dos
seios venosos. Ocorre um acúmulo de sangue entre a
dura-máter e os ossos do crânio. O hematoma
cresce e forma um espaço entre a dura-máter e o osso,
empurrando o tecido nervoso para o lado oposto.
No e x a m e d e T C , a p r e s e n t a m - s e t i p i c a m e n te
b i co n v e xos ( l e n t i c u l a r e s ) , e s ã o t i p i c a m e n te
encontrados nas regiões temporais e temporo-parietais.
Os sintomas clássicos de hematomas epidurais são um
intervalo lúcido entre o momento do trauma e a
deterioração neurológica, quando ocorre um
rebaixamento do nível de consciência do paciente,
representado por uma queda na pontuação da Escala de
coma Glasgow (walk, talk and die).
HEMATOMAS
SUBDURAIS
São mais comuns que os
hematomas epidurais, e
ocorrem em aproximadamente
30% dos pacientes com lesões
crânio-encefálicas. Ocorrem
geralmente por lesões das veias emissárias do córtex
cerebral, no nível do seio sagital superior.
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No exame de TC, apresentam-se com formato de

Hipertensão craniana
A dura-máter é uma membrana
rígida, que não permite expansão
do conteúdo encefálico. O
aumento do volume de qualquer
componente da cavidade
acarreta um aumento na pressão
intracraniana (PIC), gerando um
quadro de sintomas
característicos (tríade da
hipertensão craniana) que
incluem de cefaleia, vômitos em
jato e edema da papila óptica
(papiledema), que pode ser
visualizado em exames de fundo
de olho.
foice ou meia lua (côncavo-convexo), contornando
o cérebro. Geralmente ocorre desvio de linha média.
O comprometimento cerebral costuma ser mais grave
nos hematomas subdurais do que no hematoma
epidural, devido à presença de lesão parenquimatosa
concomitante.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
Aparece em exames de TC com a coloração mais branca
(hiperdensa), e surge logo após a lesão.
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
Comum em idosos, o hematoma pode ser considerado
crônico a partir de 15 dias da lesão. É identificado na
TC com uma coloração escura (hipodensa).
HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO
Intermediário entre o agudo e o crônico, com cor que
escurece com o tempo da lesão. Na TC apresenta-se
isolado e com rajados (cronização).

A compressão do pescoço e
veias jugulares internas que
drenam o sangue do cérebro
acarreta estase sanguínea e
aumento da PIC e da pressão
liquórica.

A tríade de Cushing,
caracterizada por bradicardia,
hipertensão e depressão
respiratória, está relacionada com
perigo iminente de herniação e
processos imediatos de
descompressão. Os sinais
decorrem possivelmente da
compressão do tronco
encefálico, responsável por
controlar o ritmo
cardiorrespiratório.
HEMORRAGIAS
SUBARACNOÍDEAS
Não há formação de hematomas subaracnóideos, pois o
sangue se espalha neste espaço que contém LCR.
As hemorragias são lesões secundárias ao TCE, ou
oriundas do rompimento de aneurismas no Polígono de
Willis. O paciente pode apresentar sinais meníngeos,
como rigidez na nuca, sinal de Kernig e sinal de
Brudzinski (respostas anormais à flexão da perna e do
pescoço, respectivamente)

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CONTUSÕES E HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
Relativamente comuns; a maioria ocorre nos lobos
frontal e temporal, podendo ocorrer em qualquer parte
do cérebro. Podem evoluir para um hematoma
intracerebral no período de horas até dias, sendo
necessária intervenção cirúrgica imediata. Por conta
Hérnias desse risco, existe a necessidade de repetir o exame de
intracranianas TC após 24h do exame inicial, de forma a verificar
Pro t r u s ã o d e e s t r u t u ra s qualquer alteração.
encefálicas para compartimentos
vizinhos, causadas pelo aumento
da pressão nas pregas da dura-
máter, como tumores e
hematomas. Esses processos
expansivos podem causar
sintomatologia grave.

Hérnia do úncus:
O úncus é uma estrutura da
porção anterior do hipocampo,
localizado na porção medial do
lobo temporal. O aumento da
p re s s ã o n o c o m p a rt i m e n t o
supratentorial (consequência de
hematomas epidurais e
subdurais) empurra o úncus, que
faz protrusão através do tentório
e comprime o mesencéfalo.
Fístulas liquóricas
É a comunicação do espaço subaracnóideo com um seio
da face, causada pela ruptura (traumática ou não) desta
meninge. Ocorre a liberação de LCR, que extravasa pela
cavidade nasal (rinorreia). A saída de LCR pode provocar
infecções (meningites), que causam cefaleia, febre,
n á u s e a s , v ô m i to s e r i g i d e z n a n u c a , s i n to m a s
semelhantes a hemorragia subaracnóidea. O diagnóstico
diferencial para as meningites é feito a partir da análise
do LCR, que na meningite irá apresentar bactérias e
outras alterações.

Os sinais típicos de herniação do

úncus incluem dilatação da
pupila ipsilateral associada à
hemiparesia contralateral.

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