Phatryck Pinheiro

FMC – 2024.2

Trauma cranioencefálico
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
A ECG é utilizada mundialmente e é reconhecida como um instrumento valioso na avaliação do
estado neurológico de pacientes em geral, não somente vítimas de trauma. Essa escala é avaliação
obrigatória no “D” do paciente vítima de trauma.

CLASSIFICAÇÃO DO TCE:
Podemos classificar o TCE em leve, moderado e grave, conforme a ECG

TCE LEVE (GLASGOW > 13):

O TCE leve é definido por uma história de desorientação, amnésia ou perda transitória da consciência
em um doente que está inconsciente e falando. Se o doente estiver assintomático, completamente
acordado, em alerta e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas,
reexaminado e, se ainda estiver normal, recebe alta com segurança. Em alguns casos, precisaremos
internar esse paciente para observação seriada:
1. Traumatismo penetrante no crânio
2. Piora do nível de consciência
3. Cefaleia moderada ou grave
4. Intoxicação significativa por álcool/drogas
5. Fratura de crânio
6. Perda de LCR (otorreia ou rinorreia)
7. Outros traumas importantes associados
8. Déficits neurológicos focais
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QUANDO FAZER TC DE CRÂNIO?

Em todos os TCEs moderados e graves. No TCE leve, somente em algumas situações:
Alto risco para intervenção neurocirúrgica:
1. Glasgow < 15 até duas horas após o trauma
2. Suspeita de fratura de crânio
3. Suspeita de fratura de base de crânio: hemotímpano, olhos de guaxinim (equimose
bilateral ocular), hematoma de Battle, otorreia, rinorreia) → contraindica passagem de
qualquer coisa pelo nariz.
4. Vômito (mais de 2 episódios)
5. Idade > ou = 65 anos
6. Uso de anticoagulantes

Risco moderado para lesões cerebrais em TC:

1. Perda de consciência > 5 minutos
2. Amnésia para fatos anteriores ao impacto (>30 minutos)
3. Mecanismo de trauma perigoso: atropelamento, ejeção de veículo, queda de altura maior que
1 metro ou 5 degraus)
4. Déficit neurológico focal

TCE MODERADO (GLASGOW 9-12):

Mas e o TCE moderado? Não tem muito o que falar. Não cai em prova, mas o que precisa saber é:
➔ Internação sempre
➔ Avaliação neurocirúrgica sempre
➔ TC de crânio sempre

TCE GRAVE (GLASGOW < OU = 8):

Primeira regra: intubação sempre! Mesmo que estejam sem dispneia e com saturação de 99% em ar
ambiente! Eu preciso garantir a via aérea de todos os pacientes com Glasgow < 9.

Precisamos manter o cérebro perfundindo e oxigenando. Esses pacientes precisam manter a PAS >
100 ou 110mmHg e uma saturação de oxigênio > 98%. Além disso, existem outras medidas que
devem ser feitas:
1. Cabeceira elevada e centrada 30º ou 45º. Medida simples e eficaz que melhora a perfusão
intracraniana.
2. Sedação pode ser feita com Propofol, Midazolam e opióides, pois a agitação psicomotora
pode aumentar a pressão intracraniana (PIC). Esses agentes podem ajudar na redução da PIC,
mas não são isentos de efeitos colaterais. Geralmente, pacientes vítimas de TCE grave com
HIC são sedados de forma intensa ou moderada nos primeiros dias após o trauma. A avaliação
dessa sedação pode ser feita conforme a escala de agitação e sedação de Richmond (RASS)
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3. Hiperventilação: conceito antigo. A hiperventilação gera hipocapnia, que, por sua vez, leva à
vasoconstricção cerebral. Um menor aporte sanguíneo no cérebro leva à redução da pressão
intracraniana, mas, por outro lado, gera maior isquemia. Por esse motivo, a hiperventilação
profilática (pCO2 < 25mmHg) não deve ser utilizada. A recomendação atual é manter a
PaCO2 no limite inferior da normalidade (35mmHg a 45mmHg). Breves períodos de
hiperventilação (PaCO2 entre 25-35mmHg) podem ser utilizados em casos raros, em que há
iminência de herniação uncal e deterioração clínica progressiva.
4. Manitol: tem efeito diurético importante, reduzindo o edema cerebral e, consequentemente, a
pressão intracraniana. Mas fica reservado para casos de hipertensão intracraniana grave,
quando há risco de herniação uncal (piora neurológica aguda presenciada com dilatação
pupilar, hemiparesia ou perda de consciência). Como fazer? 1,5-2 g/kg (7,5-10 ml/kg) EV, em
30-60 minutos (existe frasco com 250ml ou 500ml).

Não pode fornecer manitol para pacientes em choque hemorrágico, pois o efeito hiperosmolar do
manitol irá piorar a hipotensão do paciente.

5. Solução salina hipertônica (“salgadão”): tem as mesmas indicações que o manitol. Mas tem
a vantagem de não ser diurético, podendo ser utilizado em pacientes hipotensos.

Salina 3%: 1 frasco de 500ml de SF 0,9% retira 55ml e adiciona 55ml das ampolas de NaCl 20%.

6. Anticonvulsivantes devem ser utilizados de maneira seletiva. Não há indicação absoluta de

profilaxia de convulsões em TCE graves. Alguns centros utilizam fenitoína profilática em TCEs
graves por 7 dias. Hidantal 100mg 8/8h.
7. Profilaxia de úlcera de estresse com inibidor da bomba de prótons está indicada para todo
TCE grave. Omeprazol ou pantoprazol.

LESÕES INTRACRANIANAS:
LESÃO CEREBRAL DIFUSA:
Nesses casos, não há lesão focal na TC, como sangramentos e hematomas.

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CONCUSSÃO CEREBRAL - NOCAUTE:

Essas lesões variam desde concussões leves até lesões hipóxico-isquêmicas graves.

Nas concussões, o paciente tem um distúrbio neurológico não focal transitório, que
frequentemente cursa com uma breve perda de consciência (<6 horas, mas classicamente
segundos ou poucos minutos) e amnésia. A TC de crânio costuma ser normal e não há tratamento
específico, devendo deixar o paciente em observação.

LESÃO AXONAL DIFUSA - LAD:

Refere-se à perda da consciência por mais de 6 horas associada ao TCE, sem distúrbio metabólico
ou lesão expansiva visível na TC que justifique o quadro. A TC pode ser normal ou apresentar
pontos hemorrágicos próximos aos núcleos da base ou no tronco.

O mecanismo de trauma da LAD é o estiramento do axônio devido ao movimento de rotação do

cérebro – comum em capotamento.
1. Trauma decorrente de aceleração rotacional da cabeça
2. Coma > 6 horas
3. Petéquias em corpo caloso (contusão de cisalhamento ou gliding contusions)
4. Desfecho muito variável
5. Tratamento de suporte: não há indicação de cirurgia

LESÃO CEREBRAL FOCAL:

HEMATOMA EXTRADURAL – EPIDURAL – ESPAÇO EPIDURAL:

1. Hematoma mais raro no TCE
2. Trauma direto em região temporal ou temporo-parietal (fratura óssea)
3. Lesão da artéria meníngea média: sangramento arterial
4. Lente biconvexa na TC
5. Intervalo lúcido: perda de consciência no momento do trauma, seguido de melhora parcial ou
completa e, finalmente, piora neurológica súbita.
6. Pode ser rapidamente fatal (hematoma arterial em expansão dentro do cérebro) e cursar com
a síndrome de Cushing e herniação de uncus
7. A intervenção cirúrgica pode ser realizada nas seguintes situações:
7.1. TCE grave ECG < 9
7.2. Sinais de herniação (anisocoria)

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7.3. Hematoma > ou = 15mm ou volume > 30ml

7.4. Desvio da linha média > ou = 5mm

Herniação de úncus e tríade de Cushing:

O hematoma extradural aumenta a pressão intracraniana e empurra o uncus, que hernia através da
tenda do cerebelo e comprime o mesencéfalo. Midríase ipsilateral (compressão direta do III par
craniano) a lesão expansiva + hemiplegia contralateral = herniação do úncus.

Nos casos de hipertensão intracraniana grave, na iminência de herniação, podemos ver a tríade de
Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia.

HEMATOMA SUBDURAL – ESPAÇO SUBDURAL:

1. Mais frequentes (até 30% dos TCE graves)
2. Ocorre dilacerações de vasos superficiais pequenos ou veias pontes do córtex cerebral
3. Localização frontotemporoparietal
4. Mecanismo de trauma difuso e maior (aceleração/desaceleração), queda em idosos
5. Maior possibilidade de outras lesões adjacentes (sangramento intraparenquimatoso ou
contusão)
6. Mais frequente em idosos e alcoólatras (atrofia cortical e, consequentemente, maior espaço
subdural)
7. Relação com uso de anticoagulantes
8. Clínica progressiva
9. TC imagem em lua crescente
10. A cirurgia (esvaziamento do hematoma com craniectomia descompressiva) fica reservada para
pacientes que apresentem evidência de piora neurológica por HIC e sinais de herniação. Os
achados tomográficos objetivos que indicam cirurgia são: hematoma > ou = 10mm ou desvio
da linha média > ou = 5mm. A ECG não tem influência na decisão cirúrgica.

Contusões e hematomas intraparenquimatosos:

→ Também são frequentes (20-30% dos TCEs graves)
→ Mais comum nos lobos frontais e temporais: lesão de golpe e contragolpe
→ Assim como no hematoma subdural, o mecanismo costuma ser difuso e intenso
→ Doentes conscientes geralmente não são cirúrgicos

1. Edema de partes
moles
2. Fratura de crânio em
afundamento
3. Hemorragia
subaracnóidea
4. Edema cerebral com
desvio da linha média
5. Hematoma subdural
6. Hematoma epidural
7. Contusão cerebral
frontal

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