Traumatismo Cranio-Encefalico

POP Nº: Página 1 de 7
Elaborado em: 15/01/2015

Setor: Neurocirurgia Revisão nº: 01
Última Revisão: 17/09/2018
Título: TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
Próxima Revisão: 17/09/2020
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
1. CONCEITO
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é definido como qualquer lesão intracraniana causada por força externa
como um golpe no segmento cefálico.
O TCE constitui frequente causa de invalidez e morte em crianças e jovens de até 45 anos. As suas principais
causas são, em ordem de frequência: acidentes de trânsito, quedas, agressões e fatalidades esportivas.
Aproximadamente 70% dos casos são considerados leves, 15% moderados e 15% graves. Há predomínio no
sexo masculino, sendo a proporção homem:mulher de 2:1.
2. OBJETIVO
O TCE, devido sua alta incidência, é uma importante entidade para conhecimento de todo médico
generalista, portanto o presente protocolo tem por objetivo:
 Fornecer substrato teórico para o atendimento inicial;
 Otimizar a indicação de TC nos pacientes com TCE, evitando exposição desnecessária à radiação;
 Estabelecer critérios para determinar a necessidade de avaliação do especialista neurocirurgião e de

internação;
 Padronizar as recomendações e orientações de alta aos pacientes e acompanhantes.
3. AGENTE
Médicos e equipe de enfermagem
4. QUANDO
Em todo paciente vítima de TCE.
5. CONDIÇÕES NECESSÁRIAS
As condições, para atendimento, incluem equipe treinada no atendimento inicial do politraumatizado, equipe
de neurocirurgia e hospital com suporte físico, que forneça condições adequadas para propedêutica e terapêutica.
6. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
6.1 O atendimento inicial do TCE grave deve focar na prevenção de lesão cerebral secundária. Tal medida
é realizada através do ABCDE, guiado pelo manual Advanced Trauma Life Support (ATLS), promovendo
oxigenação adequada e manutenção de pressão arterial suficiente para garantir a perfusão cerebral. Após a
aplicação do ABCDE é crucial que se identifiquem lesões de massa que necessitem de intervenção cirúrgica. Isto é
conseguido de maneira imediata com a tomografia computadorizada do crânio.
6.2 DIAGNÓSTICO - obtido pela história clínica e exame físico, em que deve-se avaliar e registrar:
 Mecanismo do trauma: Atropelamento, queda, acidente automobilístico, objeto lançado contra a cabeça e
outros mecanismos
 Amnésia: duração
 Perda da consciência: duração
 Convulsão pós traumática: tipo, tempo de início após o trauma, duração
 Cefaléia: início, intensidade, duração, localização.
 Vômitos: número de episódios, momento após o trauma
 Náuseas e/ou vertigem: duração, persistência e intensidade
 Comportamento comparado ao habitual
 Escala de coma de Glasgow
 Sinal de alteração do estado mental: agitação, sonolência, questionamento repetitivo, respostas

lentificadas
 Abaulamento de fontanela
 Sinais de fratura de base de crânio (hematoma de mastóide ou sinal de Battle, hematomas periorbitário
ou sinal de guaxinim, hemotímpano, perda de líquor, otorreia, rinorreia)
 Fratura craniana palpável
 Hematoma subgaleal: local e tamanho
 Deficiência neurológica: força e sensibilidade
 Sinais de intoxicação: álcool, medicações, drogas ilícitas.
6.3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE ACORDO COM A GRAVIDADE
O TCE pode ser classificado de acordo com sua gravidade, conforme a escala de coma de Glasgow:
 TCE leve: Glasgow de 13 a 15
 TCE moderado: Glasgow 9 a 12
 TCE grave: Glasgow de 3 a 8
6.4 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O MECANISMO
 Trauma fechado: colisões, quedas, agressões

 Trauma penetrante: ferimento por arma de fogo ou arma branca
6.5 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A MORFOLOGIA
 Fraturas de crânio: calota (linear, afundamento, exposta, fechada), base (com ou sem fístula
liquórica, com ou sem paralisia do VII nervo)
 Lesões intracranianas: focais (Hematoma epidural, subdural, intraparenquimatosa), difusas (edema

cerebral, lesão axonal difusa, concussões).
6.6 ORIENTAÇÕES AO CONSULTAR O NEUROCIRURGIÃO
Ao consultar o especialista, o médico deve fornecer as seguintes informações:
 Idade do doente, mecanismo do trauma e tempo decorrido do trauma
 Condições ventilatória e cardiovascular (especialmente pressão arterial e saturação de oxigênio).
 Resultados de escala de coma de Glasgow e avaliação das pupilas
 Presença e natureza de lesões associadas.
 Resultados de estudos diagnósticos, especialmente tomografia de crânio.
6.7 MANEJO DO TCE LEVE (ECG 13 – 15)
História: idade, sexo, mecanismo, hora de ocorrência, perda de consciência, amnésia, cefaleia (leve,
moderada, grave).
Pacientes vítimas de TCE leve são aqueles admitidos com ECG 13, 14 ou 15. Tais pacientes podem ser
estratificados de acordo com risco de apresentarem lesões intracranianas e intervenções neurológicas
mesmo sendo classificados como TCE leve. Sendo assim, são elegíveis para realizarem tomografia de
crânio.
Indicações de tomografia de crânio: ECG < 15, suspeita clínica de fratura, sinais de fratura de base de crânio
(guaxinim, battle, otorréia, rinorréia), vômitos (mais de dois episódios), idade superior a 65 anos, amnésia
maior que 30 minutos, mecanismos importantes com alta energia cinética como atropelamento, morte no
local, ejeção e queda > 1 metro, distúrbio de coagulação e indícios de intoxicação exógena.
Indicações de avaliação do especialista e internação hospitalar: Tomografia de Crânio com alterações,

persistência de sinais de alerta (vômitos, cefaleia intensa e refratária, convulsões, etc.), alteração da
coagulação, paciente com indicação de tomografia, mas que por algum motivo não possui condições de fazê-
lo (não colaborativo e na impossibilidade de ser submetido a sedação), outras condições clínicas como
intoxicação, suspeita de maus tratos, descompensação de comorbidades, Glasgow < 15, déficit neurológico
focal.
Alta hospitalar: o paciente que não tem indicação de tomografia, ou manteve Glasgow 15 com tomografia
normal, não requer permanência intra-hospitalar e pode receber alta hospitalar conforme orientações para
observação domiciliar conforme “protocolo de instruções”, exceto aqueles com impossibilidade de supervisão
domiciliar adequada.
6.8 MANEJO DO TCE MODERADO (ECG 9 – 12)
Abordagem inicial semelhante ao TCE leve, mais exames rotineiros de sangue.

Indicações de tomografia de crânio: em todos os casos
Indicações de avaliação do neurocirurgião e internação hospitalar: em todos os casos.
O paciente deverá ser internado e mantido em unidade de terapia intensiva ou semelhante com avaliação
neurológica a cada 2 horas nas primeiras 24 horas.
Solicitar nova tomografia de crânio imediatamente se houver piora neurológica, ou a critério do

neurocirurgião.
Se o paciente apresentar melhora recebe alta da terapia intensiva, permanecendo em observação na

enfermaria da neurocirurgia.
Alta hospitalar: Se não houver piora clínica em 24 horas, em caso de tomografia normal, com retorno
ambulatorial agendado e orientações conforme “protocolo de instruções”.
6.9 MANEJO DO TCE GRAVE (ECG 3 – 8)
Estabilização inicial através do ABCDE
Solicitar tomografia de crânio após estabilidade hemodinâmica e avaliação neurocirúrgica com urgência.
Se sinais de deterioração neurológica ou sinais de herniação (anisocoria, posturas patológicas, bradicardia

com hipertensão, papiledema), infundir manitol 20% 0,25 a 1g/Kg em bolus (para média de adultos:
aproximadamente 350 ml da solução), mesmo se tomografia não realizada.
Indicações de monitorização da pressão intracraniana em lesões não cirúrgicas: Glasgow < 8 com tomografia
alterada, Glasgow < 8 com tomografia normal e dois dos seguintes critérios: idade > 40 anos, pressão arterial
sistólica < 90 mmHg ou postura patológica.
Se tomografia com lesão cirúrgica: proceder a cirurgia.
Medidas gerais: manter sedação, cabeceira elevada 30°, normotermia, normoglicemia, saturação de oxigênio
> 94%, pressão de perfusão cerebral > 70 mmHg, pressão arterial média > 80 mmHg, fenitoína (100 mg IV
8/8h), controle eletrolítico.
Evitar ou tratar causas de lesão neurológica secundária: hipóxia, hipotensão, hipocapnia, hipercapnia,
hipoglicemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, febre, anemia, convulsões.
6.10 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Objetivo: Manter pressão de perfusão cerebral (PPC) >70 mmHg e pressão intracraniana (PIC) < 20 mmHg,
sendo fundamental pressão arterial média (PAM) > 80 mmHg. Se necessário usar vasopressor.
Se PIC > 20 mmHg por mais de 10 minutos, proceder a drenagem ventricular (se possível). Tomografia de
crânio deverá ser repetida se a última realizada há mais de 12 horas.
Se lesão não cirúrgica ou tomografia há menos de 12 horas, proceder cateterização de bulbo jugular.
Se saturação de oxigênio do bulbo jugular (SjO2) < 55%: Manitol 0,5-1 g/kg (assegurar volemia e osmolaridade
sérica <320 mOsm/L).
Se SjO2 > 75% - caracterizar hiperemia cerebral e avaliar hiperventilação (PaCO2: 30-35).
Se SjO2 entre 55-75% prosseguir protocolo.

Se 10 minutos após drenagem ventricular PIC > 20 mmHg, administrar manitol 20% 0,5-1 g/kg (cuidado com
hipotensão – assegurar volemia).
Se após manitol, PIC > 20 mmHg proceder hiperventilação permissiva aguda (PaCO 2: 30-35 mmHg).
Se permanência de PIC > 20mmHg após 12 minutos: coma barbitúrico com tiopental (ataque: 3-10 mg/kg por
10 minutos, manutenção 1-2 mg/kg/h), salina hipertônica NaCl 3% 1mg/k/h (manter sódio < 160), hipotermia
moderada (34°), craniectomia descompressiva.
Podem estar associados com SjO2 baixo (corrigir e tratar): anemia (manter Ht próximo de 30%), hipoxemia e
hipotermia.
7. CUIDADOS ESPECIAIS / EVENTOS ADVERSOS / INTERCORRÊNCIAS E AÇÕES CORRETIVAS
Anexo 1.
PROTOCOLO DE INSTRUÇÕES PARA ALTA DO DOENTE COM TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO
Nome do doente: __________________________________________________________________________
Data: ________________________
Não encontramos evidências que indicam que o seu trauma crânio-encefálico foi grave. Entretanto, novos sintomas e
complicações inesperadas podem desenvolver-se horas ou mesmo dias após o trauma. As primeiras 24 horas são as
mais cruciais e você deve permanecer junto com acompanhante confiável, pelo menos durante esse período.
o Repouso: procure descansar e evite atividades prolongadas especialmente nas primeiras 24 horas. Você
pode dormir à noite, mas é recomendável que alguém verifique se está bem a cada 3 – 4 horas.
o Você pode comer e beber normalmente se desejar. Entretanto você NÃO deve beber álcool por pelo menos 5
dias após o trauma.
o Medicamentos para dor: você pode e deve tratar a dor com remédios prescritos ou recomendados pelo
médico. Não use medicamentos que contenham ácido acetil-salicílico sem orientação médica.
o Não faça uso de qualquer substância que possa alterar o nível de consciência ou induzir sonolência por 3
dias, sem orientação médica.
o Dirigir: não é recomendável nas primeiras 24 horas e até que esteja sem sintomas.
o Atividades esportivas: é recomendável que mantenha-se afastado de práticas esportivas, por período, as
vezes, maior do que 48h, a depender do tipo de atividade e sua situação clínica.
Se qualquer um dos seguintes sinais se desenvolver, entre em contato com seu médico ou retorne ao hospital.
1. Sonolência ou dificuldade crescente de acordar o doente (acorde o doente a cada 2 horas durante o sono.)
2. Náusea ou vômito
3. Convulsões ou espasmos
4. Sangramento ou drenagem de líquido aquoso do nariz ou do ouvido
5. Dor de cabeça forte
6. Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou nas pernas
7. Confusão ou comportamento estranho
8. Uma pupila (parte preta dos olhos) maior que a outra, movimentos estranhos nos olhos, visão dupla ou outros
distúrbios visuais.
9. Pulso muito lento ou muito rápido ou padrão respiratório incomum
Se houver inchaço no local do trauma, aplique bolsa de gelo, tendo certeza de que exista um pano ou uma toalha
limpa entre a bolsa de gelo e a pele. Se o inchaço aumentar muito, apesar da bolsa de gelo, entre em contato com
seu médico ou retorne ao hospital.
Se você tiver qualquer dúvida ou em caso de emergência, retorne ao hospital.
Assinatura do médico: _________________________________________________
8. HISTÓRICO DA REVISÃO
Revisão nº ALTERAÇÕES Última Revisão
01 Revisão bianual. 17/09/2018
9. REFERÊNCIAS
Mark S. Greenberg, Manual de Neurocirurgia, pgs 824 – 833; 856 – 858, 8° edição, 2018.
Suporte avançado de vida para médicos (ATLS), pgs 131 – 149, 8° edição, 2011.
Richard g. Ellenbogen, Princípios de Neurocirurgia, pgs 65 – 79, 2° edição, 2007.
Protocolo de traumatismo crânio-encefálico do Hospital Israelita Albert Einstein, 2015.

10. PREENCHIMENTO DA PLANILHA: ELABORADOR(ES), REVISOR(ES), APROVADOR(ES)
Elaborado por: Categoria Profissional Serviço/Setor

Paulo André P. Fernandes Ferrari Médico Neurocirurgia
Revisado por: Assinatura/Carimbo Categoria Profissional Serviço/Setor
Geórgia Carneiro Médico Neurocirurgia

Aprovado por: Assinatura/Carimbo Categoria Profissional Serviço/Setor
Paulo André P.Fernandes Ferrari Médico Neurocirurgia
Data Aprovação: 21/09/2018
Validado pelo SIQS em: 28/09/2018

Traumatismo Cranio-Encefalico

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Elaborado em: 15/01/2015

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)

 Fornecer substrato teórico para o atendimento inicial;

 Estabelecer critérios para determinar a necessidade de avaliação do especialista neurocirurgião e de

 Padronizar as recomendações e orientações de alta aos pacientes e acompanhantes.

Médicos e equipe de enfermagem

Em todo paciente vítima de TCE.

 Perda da consciência: duração

 Convulsão pós traumática: tipo, tempo de início após o trauma, duração

 Cefaléia: início, intensidade, duração, localização.

 Vômitos: número de episódios, momento após o trauma

 Náuseas e/ou vertigem: duração, persistência e intensidade

 Comportamento comparado ao habitual

 Escala de coma de Glasgow

 Sinal de alteração do estado mental: agitação, sonolência, questionamento repetitivo, respostas

 Fratura craniana palpável

 Hematoma subgaleal: local e tamanho

 Deficiência neurológica: força e sensibilidade

 Sinais de intoxicação: álcool, medicações, drogas ilícitas.

6.3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE ACORDO COM A GRAVIDADE

 TCE leve: Glasgow de 13 a 15

 TCE moderado: Glasgow 9 a 12

 TCE grave: Glasgow de 3 a 8

6.4 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O MECANISMO

 Trauma fechado: colisões, quedas, agressões

 Trauma penetrante: ferimento por arma de fogo ou arma branca

6.5 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A MORFOLOGIA

 Lesões intracranianas: focais (Hematoma epidural, subdural, intraparenquimatosa), difusas (edema

6.6 ORIENTAÇÕES AO CONSULTAR O NEUROCIRURGIÃO

Ao consultar o especialista, o médico deve fornecer as seguintes informações:

 Idade do doente, mecanismo do trauma e tempo decorrido do trauma

 Condições ventilatória e cardiovascular (especialmente pressão arterial e saturação de oxigênio).

 Resultados de escala de coma de Glasgow e avaliação das pupilas

 Presença e natureza de lesões associadas.

 Resultados de estudos diagnósticos, especialmente tomografia de crânio.

6.7 MANEJO DO TCE LEVE (ECG 13 – 15)

Indicações de avaliação do especialista e internação hospitalar: Tomografia de Crânio com alterações,

6.8 MANEJO DO TCE MODERADO (ECG 9 – 12)

Abordagem inicial semelhante ao TCE leve, mais exames rotineiros de sangue.

Indicações de tomografia de crânio: em todos os casos

Indicações de avaliação do neurocirurgião e internação hospitalar: em todos os casos.

Solicitar nova tomografia de crânio imediatamente se houver piora neurológica, ou a critério do

Se o paciente apresentar melhora recebe alta da terapia intensiva, permanecendo em observação na

6.9 MANEJO DO TCE GRAVE (ECG 3 – 8)

Estabilização inicial através do ABCDE

Se sinais de deterioração neurológica ou sinais de herniação (anisocoria, posturas patológicas, bradicardia

Se tomografia com lesão cirúrgica: proceder a cirurgia.

6.10 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Se SjO2 entre 55-75% prosseguir protocolo.

7. CUIDADOS ESPECIAIS / EVENTOS ADVERSOS / INTERCORRÊNCIAS E AÇÕES CORRETIVAS

PROTOCOLO DE INSTRUÇÕES PARA ALTA DO DOENTE COM TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO

Nome do doente: __________________________________________________________________________

4. Sangramento ou drenagem de líquido aquoso do nariz ou do ouvido

5. Dor de cabeça forte

6. Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou nas pernas

7. Confusão ou comportamento estranho

9. Pulso muito lento ou muito rápido ou padrão respiratório incomum

Se você tiver qualquer dúvida ou em caso de emergência, retorne ao hospital.

Assinatura do médico: _________________________________________________

Revisão nº ALTERAÇÕES Última Revisão

01 Revisão bianual. 17/09/2018

Richard g. Ellenbogen, Princípios de Neurocirurgia, pgs 65 – 79, 2° edição, 2007.