UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE- CAMPUS LAGARTO

HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES EM MEDICINA II

TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
DISCENTES:
BRUNA DE JESUS PRATA DOCENTE: DR. BRUNO SILVA DE ASSIS
ANA CARLA FERREIRA SILVA DOS SANTOS
SUMÁRIO
DEFINIÇÃO
EPIDMEIOLOGIA
ASPECTOS ANATÔMICOS
CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLOGIA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
ESCALAS DE UTILIDADE CLÍNICA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
LESÕES ESPECÍFICAS
MANEJO
TRATAMENTO CLÍNICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
MORTE ENCEFÁLICA
 DEFINIÇÃO DO TCE

"TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que

tenha como consequência alterações anatômicas do crânio,
como fratura ou laceração do couro cabeludo, bem como o
comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus
vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou funcional".

Menon et al., 2010

 EPIDEMIOLOGIA

"Cerca de 10% das vítimas morrem "80%apresentam lesões leves,

antes de chegar aos hospitais" 10%, moderadas e 10%, graves"

"A lesão primária decorre

"Dos traumatizados com TCE,
diretamente do trauma e lesões
10% apresentam lesão
secundárias em consequência de
raquimedular associada"
edema, hipoperfusão e hipoxemia"

Advanced Trauma Life Suport , 2018

"O objetivo primário dos doentes
com suspeita de lesão cerebral
traumática (LCT) é prevenir a
lesão cerebral secundária"
ASPECTOS ANATÔMICOS

Kandel et al. , 2014

 CLASSIFICAÇÃO

Morfologia

De calotas: lineares ou estreladas, com ou sem afundamento,

expostas ou fechadas.
Fraturas do crânio
Basilares: com ou sem perda de líquido cerebrospinal, com ou
sem paralisia do VII nervo (facial).

Focais: extradural; subdural; intracerebral

Lesões intracraniana
Difusas: concussão leve; concussão clássica; lesão axonal
difusa
 Mecanismo

Alta energia: acidentes automobilísticos

Fechado
Baixa energia: quedas e agressões

Ferimento por arma de fogo

Penetrante
Outros ferimentos

Gravidade

Escala de Coma de Galsgow (ECG) de 13 a 15: 3% de

Leve
necessidade de craniotomia

Moderado Escore de ECG de 9 a 12: 9% de craniotomia

Grave Escore de ECG de 3 a 8: 19% de craniotomia

 FISIOPATOLOGIA

Pressão
PressãoIntracraniana
Intracraniana(PIC)
(PIC)

Fisiopatologia do TCE Doutrina Monroe-Kellie

Fluxo Sanguíneo cerebral

Advanced Trauma Life Suport , 2018

AUTO-REGULAÇÃO CEREBRAL

Neuralcritical Care, 2004

 PRESSÃO INTRACRANIANA

PPC=PAM-PIC

10 mmHg=Normal (PIC)
Pressão Perfusão Cerebral (PPC)
20 mmHg=Anormal (PIC)

Pressão Arterial Média (PAM)

Maior
Maiorque 4040
que mmHg=Anormal
mmHg=Grave (PIC)

Pressão Intracraniana Cerebral (PPC) PAM entre 50 e 150 mmHg

(autoregula) para FSC constante
DOUTRINA DE MONROE-KELLIE

Advanced Trauma Life Suport , 2018

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
 FISIOPATOLOGIA

Efeito chicote em contra-golpes

Herniação da massa encefálica

 FISIOPATOLOGIA

Hipertensão arterial

Tríade de Cushing (HIC) Bradicardia

Alteração do ritmo respiratório

Advanced Trauma Life Suport , 2018

 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL – ATLS

"A” (AIRWAY) PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS + IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

"B" (BREATHING) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

"C" (CIRCULATION)
COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
CIRCULAÇÃO

"D" (DISABILITY) ESTADO NEUROLÓGICO

"E" (EXPOSURE AND

EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
ENVIROMENTAL
CONTROL)

 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Como a hipóxia pode causar alteração do nível
de consciência, pacientes com rebaixamento
sensório têm indicação de via aérea definitiva.

A proteção da coluna cervicaldeve ser mantida

até a exclusão completa da lesão.

A correção de perdas volêmicas também é

importante, pois alguns casos de alteração
neurológica podem ser secundários à
hipovolemia.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa D - Estado neurológico

Escala de Coma de Glasgow (Nível de consciência)

Disponível em:https://linhasdecuidado.saude.gov
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa D - Estado neurológico

Escala de Coma de Glasgow (Nível de consciência)

Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glasgow

Reatividade pupilar Critério não-testável

Ao contrário dos outros critérios,

este é pontuado de forma
decrescente: o pior resultado “NÃO TESTÁVEL” (NT).
apresenta a maior pontuação e o
score da reatividade
pupilar será subtraído
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa D - Estado neurológico

Avaliação da função pupilar + Déficit motor lateralizado

"Deve ser observada a

presença de assimetria
nos movimentos
voluntários ou
desencadeada por
estímulos dolorosos, no
caso
dos pacientes
comatosos".
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Tamanho da pupila Resposta à luz Interpretações

Compressão do nervo oculomotor

Midríase unilateralmmente Lenta ou ausente (III) secundária à herniação
tentorial e ptose palpebral

Perfusão cerebral inadequada

Midríase bilateralmente Lenta ou ausente
Paralisia bilateral do III nervo

Midríase unilateralemnte ou igual Reação cruzada (Marcos Gunn) Lesão do II nervo (óptico)

Drogas (opiáceos), lesão da ponte,

Miose bilateral Difícil determinar
encefalopatia metabólica

Miose unilateral Preservada Lesão do trato simpático

ESCALA DE FISHER

Disponível em:https://www.sanarmed.com/
ESCALA DE HUNTER-HESS

Disponível em:https://www.sanarmed.com/
RICHMOND AGITATION SCALE (RASS)

Disponível em:https://enfermagemcuidadosintensivos.blogspot.com/
 ESCALA DE RAMSAY

Disponível em:https://enfermagemcuidadosintensivos.blogspot.com/
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa D - Estado neurológico

Não se deve administrar

sedativos ou relaxantes
musculares no atendimento
primário, a menos que a

condição clínica do paciente

impeça a realização das
etapas subsequentes.
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Avaliações neurológicas seriadas

Reavaliar o paciente em
busca de deteriorização Sinais de lateralização
neurológica

Reação pupilar

Advanced Trauma Life Suport , 2018

SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Plegia, descerebração ou
Dilatação pupilar unilateral decorticação
unilateral

Queda de 3 ou mais pontos na

Tríade de Cushing
GCS ou PCR

Advanced Trauma Life Suport , 2018

 LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS
São frequentes no TCE;

Não está relacionada, com um quadro clínico

adverso, ocorre muitos quadros de lesões
cerebrais graves, sem observar fraturas
cranianas;

Fraturas podem ocorrer com e sem lesões

cerebrais;

O principal significado clínico é sua associação

com o maior risco de hematomas intracranianos,
aumentando em 400x;
Fonte: www.meucerebro.com
Geralmente o paciente possui indicação direta de
internação hospitalar, mesmo estando pouco ou
assintomáticos.
 LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS
Aparência:

Lineares:

Linha única;
Geralmente não necessita de tratamento
cirúrgico; Linear
Observar qual território está cruzando
(risco de lesão vascular);
Detectada por raio-x.

Estreladas:

Fratura cominutiva.

Estrelada Fonte: www.sanarmed.com

 LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS
Grau de afundamento:

Depressão:

Vista a olho nu;

Tratamento é dirigido para a lesão

cerebral subjacente;

Havendo indicação cirúrgica nos casos

em que a depressão supera a espessura
da calota craniana, uma vez que existe Fonte: www.sportv.globo.com

risco de sequelas neurológicas, como

crises convulsivas.
LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS

Abertas:

Há rompimento da dura-máter e
comunicação entre o meio externo e o
parênquima cerebral;

Massa cerebral e líquor visível;

Necessitam de desbridamento e sutura

das lacerações na dura-máter;
Fonte: www.malthus.com.br
Cirurgia é inevitável.
 LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS

Localização:

Calota craniana:

Lesões lineares ou estreladas, com ou

sem fundamento, expostas ou fechadas;

Indicação cirúrgica se houver

afundamentos maiores que a espessura
da calota craniana adjacente, sinais de
hipertensão intracraniana, perda de
líquido cerebrospinal ou fraturas Fonte: arquivo MEDCEL

expostas.
 LESÕES ESPECÍFICAS: FRATURAS
Localização:

Base craniana:

Comum nos traumas fechados;

A confirmação diagnóstica por TC com

cortes coronais, não vistas por raio-x;

Na suspeita de fratura da base do crânio,

portanto sondas e tubos não podem ser
passados por via nasal;

O tratamento, na maioria das vezes, é

conservador. Fonte: Sanarflix
LESÕES ESPECÍFICAS: LESÃO INTRACRANIANA
DIFUSA

Associada a desaceleração súbita do

SNC com interrupção da função
cerebral.

Dividida em: concussão cerebral

(alteração neurológica pós-traumática
transitória das funcionalidades
mentais, dura segundos a minutos,
mas inferior a 6h) e lesão axonal
difusa (ruptura definitiva de axônios,
Fonte: www.neuroinformação.blogspot.com
perda de consciência por mais de 6h.
 LESÕES ESPECÍFICAS: CONCUSSÃO CEREBRAL
Concussão leve Concussão clássica

Consciência preservada, porém com

disfunção neurológica temporária (< 6hrs),
podendo muitas vezes passar despercebida.
▷▷ Quadros mais leves:
Confusão e desorientação;
Sem amnésia;
Totalmente reversível;
Sem sequelas;
▷ ▷ Perda da consciência, transitória e
reversível;
▷ ▷ Grau de amnésia relacionado à
magnitude da lesão;
▷ ▷ Déficits possivelmente ausentes ou
permanecendo como perda da memória,
tontura, náuseas, anemia ou depressão
(síndrome pós-concussão).
Vár

▷▷ Quadros mais graves:

ias c
o
enc podem ncussõ
ef c es
crôn alopati ausar
a
disf ica, qu traum
unç e
Amnésia retrógrada e anterógrada (antes ão c result ática
ereb a
ral g em

rave
e depois do trauma).
LESÕES ESPECÍFICAS: LESÃO AXONAL DIFUSA
▶ Diagnóstico de anatomia patológica: lesão focal do
corpo caloso; lesão da porção rostral do tronco encefálico;
alterações morfológicas dos axônios sob a forma de
esferoides de retração;

▶ Coma com duração superior a 6 horas;

▶ Ruptura de axônios na substância branca;
▶ Lesão por forças de aceleração e desaceleração entre
camadas corticais e subcorticais;

▶ Mecanismo do trauma por por cisalhamento

(tangencial) dos prolongamentos axiais por aceleração
rotacional da cabeça;

▶ Costuma ocorrer no corpo caloso e porção dorsolateral

do mesencéfalo;

Fonte: www.rafeloliveiraneuro.com
▶ Muitas lesões centromediadas associadas.
LESÕES ESPECÍFICAS: LESÃO AXONAL DIFUSA
LAD leve: coma por mais de 6 horas, mas inferior a
24 horas. Pode ocorrer deficit neurológico e de
memória. Taxa de mortalidade em torno de 15%;

LAD moderada: Não é acompanha de decorticação

ou descerebração em um paciente em coma por
mais de 24 horas. Taxa de mortalidade em torno de
24%;

LAD grave: Estado comatoso que dura mais de 24

horas, com sinais de envolvimento do tronco
encefálico, com postura de descerebração a
estimulos nocivos. Suspeita-se quando não há sinais
de lesão expansiva craniana. Taxa de mortalidade
51%;

TC possui baixa sensibilidade, melhor evidenciada

por RM.
Fonte: Sanarflix Tratamento por suporte clínico.
 LESÕES ESPECÍFICAS: LESÃO INTRACRANIANA
FOCAL

Restritas a uma área do encefálo;

Podem levar efeito de massa: desvio da linha

média, mas caso ganhe um volume
significativo, gera hipertensão intracraniana;

Principais lesões: hematoma subdural, o

hematoma extradural (epidural) e o
hematoma intraparenquimatoso.

Fonte: www.wolfandpravato.com
Contusões são hematomas no cérebro, que,
por sua vez, são coleções de sangue dentro do
cérebro ou entre o cérebro e o crânio.
 LESÕES ESPECÍFICAS: HEMATOMA
Também conhecido como epidural ou peridural.
EXTRADURAL
Localiza-se entre a dura-máter e o periosteo;

Raro, ocorre cerca de 0,5% dos pacientes com

trauma encefálico e em 9% dos que possuem
lesão cerebral traumática que estão em coma;

Possuem forma biconvexa ou lenticular a medida

que empurram a dura-máter aderente em direção
oposta à tabua interna do crânio, por ser de
instalação imediata, alcança grandes volumes de
sangue em curto período de tempo;

Mais comum na região temporal ou

temporoparietal, que geralmente resulta em
ruptura da artéria meníngea (causada pela
fratura). Fonte: Arquivo Medcurso
HEMATOMA EXTRADURAL

Fonte: Arquivo Medcel

 HEMATOMA EXTRADURAL
Clinicamente possui evolução peculiar

A perda inicial da consciência ocorre devido à concussão cerebral

Após um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a consciência,

período conhecido como intervalo lúcido

Quando o sangue que está se acumulando no espaço epidural e atinge

volume considerável, o paciente apresenta piora neurológica súbita,
podendo evoluir com herniação do úncus (midríase homolateral à lesão e
paresia dos membros contralaterais a ohematoma).
 LESÕES ESPECÍFICAS: HEMATOMA
EXTRADURAL
A TC de crânio é o método diagnóstico de
escolha, uma lesão hiperdensa biconvexa
na maioria dos casos. Outros achados que
podem ou não estar presentes incluem
edema cerebral, desvios da linha média,
apagamento das cisternas superficiais e
apagamento das estruturas do sistema
ventricular.

O tratamento cirúrgico está indicado nos

hematomas sintomáticos com pequenos
desvios da linha média ≥ 5 mm. Fonte: www.eumedicoresidente.com
 LESÕES ESPECÍFICAS: HEMATOMA SUBDURAL
São mais comuns que os hematomas
epidurais, ocorrem em 30% do casos de TCE;

Ocorre por dilaceração dos pequenos vasos

superficiais ou dos vasos em ponte (veias) do
córtex, entre a dura-máter e a aracnoide;

Assumem um formato em contorno do

cérebro, forma de "lua crescente". Região
mais acometida é a frontotemporoparietal;

Lesão unilateral é mais comum (80% das

vezes);

Comprometimento subjacente é grave por ter

Fonte: Arquivo Medcurso
uma lesão parenquimatosa concomitante
HEMATOMA SUBDURAL

Fonte: Arquivo Medcel

 LESÕES ESPECÍFICAS: HEMATOMA SUBDURAL
Comum em pacientes com quedas repetidas,
principalmente etilistas e idosos (subdural
crônico);

Alteração no nível de consciência, deficit

lateralizados, anisocoria, posturas
patológicas e arritmia respiratória são
encontrados em combinações variadas.

A síndrome de hipertensão intracraniana;

manifestada muitas vezes por meio da tríade
de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia
e bradipneia.

Tratamento cirúrgico, quando indicado.

Fonte: Arquivo Medcel
 LESÕES ESPECÍFICAS: HEMATOMA SUBDURAL
Comum em pacientes com quedas repetidas,
principalmente etilistas e idosos (subdural
crônico);

Alteração no nível de consciência, deficit

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manifestada muitas vezes por meio da tríade

de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia
e bradipneia.

Tratamento cirúrgico, quando indicado.

Fonte: Arquivo Medcel
 LESÕES ESPECÍFICAS: CONTUSÕES E
▷ ▷ Lesões focais mais comuns e HEMATOMAS
frequentemente associadas ao hematoma INTRAPARENQUIMATOSO
subdural;

▷▷ Localizados preferencialmente nos lados

frontal e temporal;

▷▷ Contusões com possível expansão e

coalescência, formando hematoma intracerebral.
A contusão é identificada em até 20 a 30% dos
casos de TCE grave,

▷▷ Costuma ser ocasionada por um fenômeno

de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio
(a caixa craniana" para" e o cérebro "continua"), Fonte: www.neuroconsult.co.in

chocando-se contra sua superfície em um

mecanismo de golpe e contragolpe.
 HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO

Fonte: www.mayoclinic.org

Fonte: Arquivo Medcel

 LESÕES ESPECÍFICAS: CONTUSÕES E
▷▷ A gravidade do deficit neurológico varia HEMATOMAS
conforme o tamanho da lesão. INTRAPARENQUIMATOSO
▷▷ Uma complicação tardia das contusões é a
formação de cicatrizes corticais, que favorecem
o aparecimento de epilepsia pós-traumática.

▷▷ Coalescência das contusões e/ou a

formação de hematoma intracerebral,
desordens que ocorrem em até 20% dos
pacientes.

▷▷ Todos os pacientes com contusão cerebral

devem ter sua TC de crânio repetida em 24
horas, para que seja identificada uma possível www.news-medical.net

mudança no padrão do exame.

 LESÕES ESPECÍFICAS: NERVOS CRANIANOS

Nervo Olfatório Nervo Óptico (II) Nervo Troclear Nervo Facial (VII) Nervo
(I)
(IV)
Vestibulococlear
-> Cegueira
-> Paralisia facial (VIII)
-> Anosmia; unilateral completa -> Diplopia na decorrentes de

-> Perda da -> Diminuição da mirada para traumatismo -> Perda da

sensibilidade acuidade visual. baixo. sobre o osso audição
gustativa para -> Raramente nas -> TCE leve, e a temporal. -> Vertigem
sabores fraturas do osso clínica surge
-> Nistagmo
aromáticos. esfenoide. após alguns dias -> Lesão direta -> Osso petroso.
-> A pupila não
-> Osso frontal do trauma. do nervo,

reativa
e/ou cribriforme. -> Asa menor do consequência de
-> Reflexo
esfenoide. fraturas de base
consensual
de crânio.
preservado.

 MANEJO DIAGNÓSTICO

▷▷ A principal forma de realizar o diagnóstico é por meio da

TC, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.

▷▷ TC é sempre indicada para TCE grave e moderado.

TCE LEVE (GCS 13-15)

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.

 MANEJO - TCE LEVE (GCS 13 - 15)

▷▷ Os pacientes com TCE leve (GCS 13 a 15)

correspondem a 80% dos casos.

▷▷ Desorientação, amnesia ou perda transitória

da consciência, mas no momento da admissão na
sala de emergência, encontram-se em alertas e
falando normalmente.

▷ ▷ Embora a maioria evolua bem,

aproximadamente 3% pode apresentar piora súbita
e inesperada

▷▷ Avaliação secundária é fundamental.

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.
MANEJO - TCE LEVE (GCS 13 - 15)

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.

 MANEJO - TCE LEVE (GCS 13 - 15)

ARMADILHA PREVENÇÃO

Mesmo estando neurologicamente

normal, aconselhar evitar atividades
que potencialmente possam levar a
uma lesão secundária (ex.: exercícios
Indivíduo sofre segundo TCE após o
vigorosos)
tratamento inicial para lesão cerebral
Reavaliação ambulatorial
leve
determinará o tempo de retorno à
atividade completa ou necessidade
de acompanhamento em servços de
reabilitação/cognitivos
Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.
 MANEJO - TCE MODERADA (GCS 9-12)
▷▷ Os pacientes com TCE moderado (GCS 9-
12) correspondem a 15% dos casos.

▷▷ São ainda capazes de obedecer ordens

simples, mas em geral estão confusos ou
sonolentos e podem apresentar déficit
neurológico focal, como hemiparesia;

▷▷ Aproximadamente 10 a 20% apresentam

piora e entram em coma. Por este motivo é
crítico utilizar o exame neurológico seriado para
tratar;

▷ ▷ Todos precisarão de hospitalização para

observação e reavaliação nas primeiras 12 a 24
hrs; Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.
 MANEJO - TCE MODERADO (GCS 9 - 12)

ARMADILHA PREVENÇÃO

-> Reavaliar paciente frequentemente

para detectar qualquer declínio no estado
mental;
-> Usar narcóticos e sedativos com
cautela;
Indivíduo entra com escore GCS de 12
-> Quando necessário, usar o
e deteriora para um escore de GCS 9
monitoramento de gases sanguíneos ou
capnografia para garantir ventilação
adequada.
-> Intubar quando a ventilação for
inadequada
Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.
 MANEJO - TCE GRAVE (GCS 3-8)
▷▷ Os pacientes com TCE grave (GCS 3-8)
correspondem a 10% dos casos.

▷▷ Não são capazes de obedecer a ordens

simples mesmo após estabilização
cardiopulmonar.

▷▷ TCE grave inclui a um amplo espectro

de lesões cerebrais, identifica os indivíduos
que apresentam o maior risco de sofrerem
morbidade e mortalidade significativas.

▷▷ A abordagem à maneira “vamos

esperar para ver como fica” pode ser
desastrosa e o diagnóstico e o tratamento
Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.
imediatos são de suma importância.
Não retarde a transferência para realizar uma TC
 MANEJO - TCE GRAVE (GCS 3-8)

▷▷ Em portadores de TCE grave, a hipotensão na admissão é acompanhada de taxa

de mortalidade que é maior que o dobro da mortalidade de doentes sem hipotensão.

▷▷ A presença de hipóxia somada à hipotensão está associada a um aumento relativo

no risco de mortalidade de 75%. Portanto, é imperativo que a estabilização
cardiopulmonar seja alcançada rapidamente.

▷▷ A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes portadores

de lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação
endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos.
 MANEJO - TCE GRAVE (GCS 3-8)

▷▷ De modo geral, a hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só exceto

em estágios terminais, quando sobrevém a insuficiência medular ou quando existe lesão
de medula espinhal concomitante. A hemorragia intracraniana não pode causar choque
hemorrágico.

▷▷ Se está hipotenso, deve-se estabelecer a normovolemia logo que possível

utilizando-se produtos de sangue, sangue total ou soluções isotônicas conforme a
necessidade.

▷▷ Uma TC de urgência deve ser realizada logo que possível após a normalização
hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver mudança no estado clínico do
doente e rotineiramente durante as 24 horas após o trauma naqueles com contusão ou
hematoma à TC inicial.
MANEJO - TCE GRAVE (GCS 3-8)

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.

 TRATAMENTO CLÍNICO
Objetivo principal é prevenir lesão secundária de um cérebro já lesado.

▷▷ Líquidos intravenosos
Hipovolemia é prejudicial, mas deve-se tomar cuidado para
não sobrecarregar com líquidos;
Evitar fluídos hipotônicos;
Cuidado com líquidos que contêm glicose, pois pode produzir
hiperglicemia, prejudicial ao cérebro;
Uso de solução salina ou Ringer Lactato;
Cuidado com hiponatremia (monitorar níveis séricos de
sódio).
 TRATAMENTO CLÍNICO

▷▷ Solução Salina Hipertônica

Capaz de reduzir a PIC quando sua concentração varia entre 3% a
23,4%, elevada.
Como não há efeito diurético, pode ser administradas em pacientes
hipotensos.
Aumenta a osmolaridade com redução da PIC, mantendo o seu
volume intravascular. Atua por gerar gradiente osmótico na barreira
hematoencefálica intacta, reduzindo o volume cerebral;
A administração deve ser feita em infusão contínua, com controle do
sódio sérico a cada seis horas, respeitando se o aumento máximo de
sódio em torno de 15 mEq/l/dia.
 TRATAMENTO CLÍNICO
▷▷ Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresentar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg), começará a
sofrer vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo e consequentemente, a própria
pressão intracraniana;
Pensando em evitar essa situação, pode hiperventilar o paciente, de modo a reduzir a
PaCO2 e provocar vasoconstrição no paciente;
Cuidado: a vasoconstrição impede o aumento da PIC pode provocar mais lesão cerebral, só
que agora por isquemia;
A normocapnia (PaCO2 = 35mmHg) acaba sendo o preferível para a grande maioria dos
pacientes, mas tem que ser feito em intervalos bem pequenos de hiperventilação (PaCO2
entre 25 - 30mmHg);
Hiperventilação profilática (PaCO2 < 25mmHg) não é recomendada;
A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por
período de tempo limitado.
 TRATAMENTO CLÍNICO

▷ ▷ Correção da
anticoagulação

Obter a Razão
Normalizada internacional
(INR),

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.

 TRATAMENTO CLÍNICO

▷▷ Manitol
Droga que atua reduzindo a PIC, de modo que ele está indicado
para os pacientes normovolêmicos, com deterioração
neurológica (pupila dilata, hemiparesia ou perda de
consciência);
Não deve administrados em pacientes hipotensos (não abaixa o
PIC em hipovolemia, o manitol é um diurético, de modo que
pode acentuar ainda mais a hipotensão e causar isquemia
cerebral.
Administrar um bolus (1g/kg) de forma rápida (5min) e
providenciar o transporte do paciente para a TC ou diretamente
para a sala de cirurgia.
 TRATAMENTO CLÍNICO
▷▷ Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece em cerca de 5% dos pacientes com TCE fechado e até
15% dos pacientes com TCE grave;
Sua ocorrência por 30-60 min já é suficiente para causar lesão secundária no cérebro.
Administração antecipada não muda se o paciente terá ou não convulsões; Ou seja, o uso
deve ser utilizado em crise e não profilático.
As drogas anticonvulsivantes atrapalham a recuperação do cérebro e por isso só devem ser
utilizadas quando forem realmente necessárias.
Pode usar: fenitoína e fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de 1g por via intravenosa, a uma velocidade > 50mg/ min.
Já a manutenção é feita com 100mg/8h, com titulação da dose para obter níveis séricos
terapêuticos. Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína
em pacientes com convulsões prolongadas. E isso segue até que elas parem
 TRATAMENTO CLÍNICO

▷▷ Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que podem ser utilizadas para tentar reduzir a PIC em
pacientes refratários às outras opções.
Uso não é indicado em casos de: hipotensão ou hipovolemia, durante a fase de
reanimação (por ser hipotensor), lesões incompatíveis com a vida (seu efeito retardaria
o protocolo de morte encefálica).
.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
▷▷ Lesões do couro cabeludo;
▷▷ Fraturas de crânio com afundamento;
▷▷ Lesões intracranianas com efeitos de massas;
▷▷ Ferimentos cranioencefálicos penetrantes
antibioticoterapia profilática
só retira o objeto quando excluir possíveis lesões vasculares

Precisa ser feito por um neurocirurgião.

Só deve ser realizada uma craniotomia de emergência por um não neurocirurgião

somente em circunstancias extremas, mas não é recomendando e nem apoiado pelo
comitê de trauma.
 MORTE ENCEFALICA
DIAGNÓSTICO EXAME COMPLEMENTAR

▷▷
Eletroencefalograma: nenhuma atividade
Escore GCS = 3
com alto ganho
Não há possibilidade de
recuperação da função encefálica
Estudos de FSC: Ausência de FSC (estudo

▷▷ Ter cuidado com condições

Pupilas não reativas com isótpos, com Doppler, FSC com
xenônio)

reversíveis que podem imitam

Ausências de reflexo no tronco cerebral
morte encefálica: (ex.: olhos de boneca, ausência do Angiografia cerebral
Crianças costumas se reflexo do vômito)

recuperar de lesões cerebrais

Ausência de esforço ventilatório
graves; espontaneo no teste formal de apneia

Uso de barbitúricos
Ausencia de fatores de confusão, como
intoxicação por alcool ou drogas ou

hipotermina

Advanced Trauma Life Suport , 2018 ed.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport -
ATLS. 10 ed., 2018