Carolina Cavalcante
 Vasodilatação: as extremidades podem
Traumatismo
Cranioencefálico
Escala de Coma de Glasgow
A função da escala de coma de Glasgow é
avaliar a gravidade do TCE:
 Leve: 13-15
 Moderado: 9-12
 Grave: ≤ 8 (proteger a via área do
paciente)
OBS GLASGOW-P: Glasgow – Resposta
pupilar = 1-15
Choque Neurogênico
É um problema hemodinâmico.
Fisiopatologia
Provocado por trauma medular. Com a lesão
medular, ocorre a diminuição da aferência
simpática para os vasos, sem isso, ocorre a
vasodilatação o que leva a hipotensão.
Quanto mais alta a lesão, pode perder a
aferência para o coração, causando
bradicardia.
Clínica
 Hipotensão: “choque” mesmo
estar quentes
 ⬇ PA
 ⬇ FC: se lesão medular alta
Choque Medular
Não é choque propriamente dito, é uma
lesão medular que leva a um quadro
neurológico.
 “pancada” na medula
Clínica
 Flacidez
 Arreflexia
 Abolição do reflexo bulbo cavernoso
Fraturas de Crânio
São frequentes, entretanto, não estão
relacionadas obrigatoriamente com um
quadro clínico adverso, ocorrendo muitos
casos de lesão cerebral grave em que não se
observam fraturas cranianas.
Sendo assim, o diagnóstico de uma fratura no
crânio nunca deve retardar a avaliação ou o
tratamento de uma lesão cerebral.
O principal significado clínico das fraturas é
que este grupo de pacientes apresenta um
risco maior de hematomas intracranianos.
Identificam-se quatro grupos de fraturas:
1. Fraturas lineares simples
2. Fraturas com afundamento
3. Fraturas abertas
4. Fraturas de base do crânio
Fratura da Base do Crânio
Geralmente passam despercebidas no
exame radiológico, sendo seu diagnóstico
clínico:
 Rinorreia: fístula liquórica através do nariz
 Otorreia: fístula liquórica através do
ouvido
 Hemotímpano: sangue no ouvido médio

 Sinal de Battle: equimose na região
mastóidea ou pré-auricular
 Sinal do Guaxinim: equimose bilateral
periocular
ATENÇÃO: NÃO PASSAR NADA PELO
NARIZ DO PACIENTE (CNG)
Lesões Cerebrais Difusas
Causa: são produzidas pela desaceleração
súbita do sistema nervoso central dentro do
crânio com interrupção da função cerebral.
Elas podem ser duas:
1. Concussão Cerebral
2. Lesão Axonal Difusa (LAD)
Concussão Cerebral (“Nocaute”)
 Perda súbita da consciência: é uma
perda transitória, por até 6 horas, de
função neurológica (geralmente da
consciência)
 Função neurológica: amnésia
retrógrada ou confusão associada,
frequentemente, à perda temporária da
consciência.
Amnésia Retrógrada: o indivíduo se recorda somente
dos fatos ocorridos depois do trauma sofrido,
esquecendo-se dos fatos passados.
 A memória na concussão usualmente é recuperada
em uma sequência temporal, com os eventos mais
distantes do momento do trauma sendo relembrados
primeiro.
Conduta: observação clínica, além de não
deixar ocorrer novamente.
 Na maioria das vezes não faz exame
de imagem
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Lesão Axonal Difusa – LAD
Definição: é primariamente um diagnóstico
da anatomia patológica, sendo caracterizada
por ruptura de axônios.
Fisiopatologia: as alterações estruturais
ocorrem por lesão por cisalhamento
(tangencial) dos prolongamentos axonais, em
ambos os hemisférios, por forças de
aceleração e desaceleração entre camadas
corticais e subcorticais. O mecanismo do
trauma parece ser explicado por aceleração
rotacional da cabeça
Conduta: suporte + observação
A clínica se manifesta com:
 Perda súbita de consciência com
duração MAIOR que 6 horas: pode
reverter ou não
 TC inocente: ausência de lesões
expansivas, a TC não consegue visualizar
a lesão microscópica
 Glasgow baixo
Lesões Cerebrais Focais
As lesões focais são restritas a uma
determinada área do encéfalo, podem
exercer efeito de massa, com desvio da linha
média, ou podem levar à hipertensão
intracraniana, caso atinjam volume
significativo.
As principais lesões focais são:
1. Hematoma Subdural
2. Hematoma Extradural (Epidural)
3. Hematoma Intraparenquimatoso
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Hematoma Extradural/Epidural
 Fator de Risco: atrofia cortical (idoso
 Local: Espaço Epidural [risco de queda] e alcoólatra)

 Vaso Lesado: artéria meníngea  Clínica: progressiva

 Frequência: mais raro  Imagem: crescente (hiperdensa)

 Fator de Risco: trauma intenso no osso

temporal

 Clínica: intervalo lúcido

 A perda inicial da consciência ocorre
devido à concussão cerebral; após um
tempo inferior a seis horas, o paciente
recobra a consciência, período
conhecido como intervalo lúcido;
quando o sangue que está se
acumulando no espaço epidural atinge
volume considerável, o doente Hemorragia Subaracnóidea
apresenta piora neurológica súbita,
podendo evoluir com herniação do
úncus
 Herniação: midríase homolateral à
lesão e paresia dos membros
contralaterais ao hematoma

 Imagem: biconvexa

Hematoma Subdural

 Local: Espaço Subdural

 Vaso Lesado: veias ponte

 Frequência: mais comum

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Hematoma Intraparenquimatoso Tratamento da PIC

 Medidas iniciais: elevação da cabeceira

(15-30°), centralização da cabeça, colar
cervical bem posicionado  facilitam a
drenagem gravitacional do edema

 Passo 02: anestesia e analgesia

 Passo 03: terapia osmolar (salina ou

manitol)
Tratamento Cirúrgico

 Hematomas sintomáticos com

pequenos desvios da linha média ≥ 5
mm

 Hematomas assintomáticos com

espessura maior do que 15 mm.
 Passo 04: hiperventilação leve* e por
período curto (PCO2 30-35 mmHg)

Abordagem na TCE

Medidas Gerais

 Inicias: realizar com atenção o “ABCDE”

 Pressão arterial – Paciente hipotenso  Passo 05: se nenhuma das medidas

com TCE grave: salina 3% 250 ml bolus anteriores funcionaram, deve realizar
depois 50-100 ml cirurgia
 Monitorização da PIC: paciente com TCE Retirada do Colar Cervical
grave
 PIC alvo: < 20-22 mmHg
Regra Nexus
 PPC alvo (PAM-PIC): 60-70 mmHg
Pode retirar o colar cervical do paciente,
 Deixar o paciente normotenso,
sem a necessidade de exame de imagem,
normotermia
desde que:

 Ausência de dor na linha média cervical
 Ausência de déficits focais neurológicos
 Ausência de intoxicação
 Sem outras lesões dolorosas que distraem
o paciente
 Estado de alerta normal
Regra Canadense “C-SPINE”
Regra para a retirada de colar sem
radiografia.
Na dúvida manter colar e não aplicar a
regra se: lesão não traumática, Glasgow <
15; instabilidade dos sinais vitais; idade < 16
anos; paralisia aguda; cirurgia medular
prévia; doença vertebral conhecida; gravidez.
Morte Encefálica
Avaliação Inicial
Para abrir o protocolo de morte encefálica,
é necessário:
 Coma não perceptivo
 Ausência de reatividade supraespinhal
 Apneia persistente
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 Presença de lesão encefálica de causa
conhecida, irreversível e capaz de causar
morte encefálica
 Ausência de fatores tratáveis que possam
confundir o diagnóstico
 Tratamento e observação no hospital pelo
período mínimo de 6 horas (se a causa
primária for encefalopatia hipóxico-
isquêmica, a observação deve ser de 24
horas)
 Temperatura corporal (esofagiana, vesical
ou retal) > 35°C
 Saturação de oxigênio > 94%
 PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg
para adultos
 Até 5 meses incompletos: PAS 60 e
PAM 46
 5 meses-2 anos incompletos: PAS
80 e PAM 60
 2 anos-7 anos incompletos: PAS 85
e PAM 62
 7-15 anos: PAS 90 e PAM 65
Diagnóstico
É necessário:
A. 2 exames clínicos: presença de coma
não perceptivo e ausência de função e
reflexos de tronco cerebral
 2 Médicos diferentes e capacitados:
 Não podem ser da equipe de
captação
 Pelo menos 1: neurologista ou
neurocirurgião ou intensivista ou
emergencista
 Outro médico: > 1 ano de
experiência ou > 10 determinações
ou cursos de capacitação
 Intervalo entre os 2 exames:
 7 dias completos-2 meses
incompletos: 24 horas
 2 meses completos-24 meses
incompletos: 12 horas
 > 2 anos: 1 hora
B. Teste de apneia: confirma a ausência de
movimentos respiratórios
 Realizado 1 única vez
 Comprova a ausência de movimentos
respiratórios na presença de
hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg)
 Ventilar o paciente com O2 a 100%
durante cerca de 10 minutos  tira
o respirador  instala um cateter

traqueal de O2 a 6L  avalia se o
paciente tem reflexo
C. Exame complementar: comprovar a
ausência de atividade encefálica
 Ausência de perfusão sanguínea
encefálica: angio-TC; angio-RM;
cintilografia; Doppler transcraniano
OU
 Ausência de atividade elétrica
encefálica: eletroencefalograma
OU
 Ausência de atividade metabólica
encefálica: PET-TC e extração
cerebral de O2
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 Ventilação: volume inspiratório de 10
ml/kg; PEEP 5 cm H2O; gasometria
periódica
 Controle da hipotermia: focos de luz;
infusão e ventilação aquecidos; manta
 Correção de distúrbios: hidroeletrolíticos;
ácido-básico
 Antibiótico e proteção ocular (gaze
umedecida)

Conduta Após o Diagnóstico

1. Notificação obrigatória

2. Notificação da captação e distribuição

de órgão (notificação independe da
vontade de doar ou não)

3. Óbito deve ser constatado no momento

do diagnóstico de morte encefálica

Avaliação do Potencial Doador

Critérios para o paciente ser doador:

 Inexistência de contraindicações
clínicas e laboratoriais como:
 Insuficiência orgânica
comprometedora: IR, cardíaca,
hepática, pancreática e medular
 Doença infectocontagiosa: HIV,
Chagas, hepatites
 Sepse ou IMOS
 Doença degenerativa crônica e com
transmissibilidade
 Neoplasias malignas: exceto tumor
restrito ao SNC, basocelular e cérvix
uterino in-situ

Cuidados Básicos com o Potencial Doador

 Em caso de PCR, as manobras de

reanimação devem ser tentadas

 Garantir acesso vascular

 Tratamento da hipotensão: reposição

volêmica com cristalóide ou colóide; uso de
dopamina ou outra droga vasoativa