HIIT | PEDIATRIA – Traumatismo Cranioencefálico e Maus Tratos 1

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
E MAUS TRATOS
Traumatismo Cranioencefálico crânio (forame magno), comprimindo
estruturas nobres.
Acidente mais prevalente nas crianças <5 anos, em
è o Quadro clínico de lesões de massa
especial nas <1 ano § Hipertensão IC grave (iminência de
o Principal causa de morte em crianças vítimas herniação): Tríade de Cushing:
de violência • Hipertensão arterial, bradicardia e
o Cabeça maior que o corpo, quando cai, alterações no padrão respiratório
geralmente bate! (geralmente bradipneia)
Fraturas
è • Herniação de Uncus: Midríase ipsilateral à
o Lineares lesão expansiva + hemiplegia contralateral
§ Pode estar associado a um sangramento Lesões Focais
è
intracraniano significativo o Nada mais são do que hemorragias, hematomas,
§ Região temporal  artéria meníngea média podem ter 3 topografias
 sangramento epidural maciço § Epidural: acima da dura-máter
o Abertas • Lesões dos ramos da artéria meníngea
§ Todas podem ser abertas, quando há média (mais comum) ou seio venoso
comunicação entre o tecido encefálico sagital e veias diploicas
e o meio esterno • Perda de consciência inicial (concussão)
§ Achados de pneumoencefalo  intervalo lúcido  piora neurológica
o Por afundamento súbita (acumulo de grande volume em
o Base do crânio resultante do TCE curto período por ser de origem arterial)
§ Olhos de guaxinim • Epidural  Imagem de Pêra!
§ Sinal de Battle (hemorragia retroauricular)
§ Não inserir sonda nasal!
Lesões intracranianas
è
o Podem exercer efeito de massa, com desvio da
linha média, ou podem levar a Hipertensão
intracraniana (HiC), se volume significativo.
o PPC = PAM – PIC
§ Aumento da PIC, resulta em baixa perfusão,
comprometendo a massa encefálica
§ Teoria de Monro-Kelly
• Mecanismos de adaptação para compensar
os aumentos da pressão IC.
o Redução na produção do liquor e § Subdural: abaixo da dura-máter
na vascularização  diminuir a
• Mais comum
pressão (limitado)
• Pequenas veias localizadas entre a dura e
o Ao atingir o limite, a massa encefálica
a aracnoide  acumulo progressivo 
pode herniar pelos orifícios naturais do
efeito de massa  possível herniação

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• Local mais comum: região § Lesão por cisalhamento entre camadas

frontotemporoparietal corticais e subcorticais
• Imagem sem dupla convexidade, mais § Coma decorrente de TCE com duração de
comum é ser concava, lembrando o mais de 6 horas
formato de uma banana § TC: somente em metade dos casos mostram
as lesões sugestivas (discretos pontos de
hemorragia no corpo caloso e centro semioval)
§ RNM por difusão: hiper sinal no corpo caloso
Avaliação
è
o ABCDE primário
o Neurológico: Escala de Coma de Glasgow,
pupilas, avaliação motora
o Exposição: palpação do crânio
o Anamnese:
§ Mecanismo e cinemática do trauma
§ Tempo decorrido
§ Convulsões
§ Perda de consciência
• SuBdural com formato de Banana!
§ Vômitos
§ Intraparenquimatoso
§ Antecedentes: epilepsia, discrasias sanguíneas
• Lobos frontal e temporal
§ Intoxicação exógena
• Desaceleração, com golpe e contragolpe
§ Mudança de comportamento
• Complicações: coalescência, hematoma,
Classificação (SBP)
è
cicatrizes  epilepsia pós-traumática

Lesões cerebrais difusas
è
o Produzidas pela desaceleração súbita do SNC
dentro do crânio.
o Concussão cerebral
§ Perda temporária da função neurológica 
amnésia ou confusão, perda temporária da
consciência (<6 horas)
o Lesão axonal difusa

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o
TCE leve: ECG 14 e 15 § Suporte ventilatório
o
TCE moderado: ECG 9-13 § Normovolemia
o
TCE grave: ECG < ou igual a 8 § Normotermia
o
Também classifica como grave: § Manutenção da PAM adequada
§ Perda de consciência § Cabeceira elevada a 30°
§ Vômitos (> 2 episódios) amnésia lacunar § Prevenção/correção de acidose, hiperglicemia,
§ Sinais de fratura ou afundamento de crânio; hiponatremia
sinais de fratura em base de crânio § Grave: cateter para a medida da PIC
§ Sinais de HiC (convulsão, tríade de Cushing, o Hipertensão intracraniana
alterações pupilares) § PIC > 20 mmHg por mais de 5 minutos
Conduta < 2 anos
è § Drenagem liquórica
o ECG < ou igual a 14; alteração no nível de § Bloqueio neuromuscular e sedação
consciência; fratura de crânio palpável? § Manitol ou salina Hipertônica
§ Sim: TC de crânio § Hiperventilação
§ Não: Hematoma subgaleal não frontal; perda § Anticonvulsivantes
de consciência >5 s; mecanismo de trauma § Hipotermia moderada (32-33°C)
grave; alteração comportamental segundo os § Descompressão (neurocirurgia)
pais? o Neurocirurgia – indicações gerais
• Sim: Observação (6-12h) VS. TC § Desvio de linha média > 5 mm
o Experiência do médico; achados § Hematoma com espessura > 10 mm
múltiplos; piora dos sintomas; idade <3 § Menores com queda > ou igual a 2 pontos na
meses; referência dos pais ECG ou pupilas assimétricas, dilatadas, não
• Não: TC não recomendada fotorreagentes e/ou PIC > 20 mmHg
o Mecanismo de trauma grave:
§ Atropelamento Lesões Intencionais (Maus-Tratos)
§ Acidente automobilístico com morte de
ocupante ou arremesso para fora do veículo Define-se como violência contra a criança ou o
è
§ Quedas >90 cm nos < 2 anos ou >150 cm nos adolescente toda ação ou omissão, conscientemente
> ou igual a 2 anos aplicada ou não, que venha a lhe provocar dor, seja
§ Trauma direto de alto impacto ela física ou emocional.
Conduta > ou igual a 2 anos
è Quando é exercida por um responsável, permanente
è
o ECG < ou igual a 14; alteração no nível de ou temporário, ou que mantenha com a vítima um
consciência; fratura de crânio palpável? laço de parentesco, dependência, coabitação ou
§ Sim: TC de crânio submissão, classifica-se como violência doméstica (ou
§ Não: Perda de consciência; vômitos; intrafamiliar) e caracteriza-se o crime de maus-tratos
mecanismo de trauma grave; cefaleia grave? Tipos de violência
è
• Sim: Observação (6-12h) VS. TC o Física
o Experiência do médico; achados o Psicológica
múltiplos; piora dos sintomas; idade <3 o Negligencia ou omissão
meses; referência dos pais o Sexual
• Não: TC não recomendada o Química
Conduta: TCE moderado a grave = UTI
è Quadro clínico
è
o Prevenção de lesão secundária o Dor abdominal, encoprese, constipação,
§ PPC = PAM – PIC enurese, disúria

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o Corrimento vaginal, masturbação excessiva o Principais achados

o Distúrbios do sono, distúrbios da fala, distúrbios
alimentares, baixo desempenho escolar
o Hiperatividade, agressividade, transtorno
de conduta
o Ansiedade constante, baixa autoestima, auto
destrutividade, uso de drogas, história de fugas e
tentativa de suicídio
o Sinais de alerta:
§ Grande frequência de traumas Conduta frente à suspeita de maus tratos
è
§ Atraso para procura de atendimento o Acolhimento
§ História discordante entre cuidadores e vítima o Exame físico completo
§ Lesões que não correspondem ao relatado
o Exames complementares
§ Lesões incompatíveis com a idade ou
§ Frente à suspeita de maus-tratos: investigação
desenvolvimento
radiológica completa de esqueleto é
§ Lesões bilaterais ou em várias partes do corpo
obrigatória até os 2 anos de idade. > 2 anos:
§ Lesões em partes cobertas do corpo direcionadas se a criança consegue informar
§ Lesões em estágios diferentes de traumas anteriores
cicatrização/cura § Exames laboratoriais, pesquisa toxicológica,
Fatores de risco para violência doméstica: condições
è exames de imagem  direcionadas pela
que geram quebra de vínculo suspeita e quadro clínico
o Pais jovens, sem rede familiar de apoio o Notificação – à suspeita
o Gestação tardia ou com grande distanciamento § Conselho tutelar
dos outros filhos § Sistema de informação de agravos de
o Gestação indesejada ou fruto de relação notificação (Sinan)
extraconjugal ou na adolescência o Hospitalização
o Uso de fumo, álcool e drogas ilícitas § Risco de vida para a vítima
o Situação econômica precária § Gravidade do quadro clínico
o Mãe abandonada pelo parceiro § Inexistência de outros recursos para a proteção
o Depressão e outras doenças psiquiátricas maternas contra novos episódios
Síndrome do bebê sacudido
è
o Traumatismo cranioencefálico abusivo
o Sacudidas vigorosas em < 2 anos  aceleração, Questões
desaceleração, rotação  massa encefálica x
calota craniana  contusão, rompimento, 1) (USP-RP-2020) Menina de 3 anos com história
cisalhamento de ter sofrido uma queda do sofá com trauma da
o Sinais e sintomas inespecíficos: cabeça. Logo após ficou chorosa e um pouco irritada.
§ Irritabilidade, vômitos Mãe nega que criança tenha apresentado perda da
§ Fontanela anterior abaulada consciência, vômitos, cefaleia, crise convulsiva ou
§ Aumento do perímetro cefálico alterações de comportamento. Ao exame físico: bom
§ Palidez com anemia estado geral, discreto hematoma subgaleal em região
§ Letargia coma ou convulsões occipital com hematoma em região retroauricular à
direita. Glasgow 15. Sem sinais focais, sem déficits
§ Bradicardia, alterações pupilares
motores. Frente a esse caso, qual sua conduta?
§ Parada Cardiorrespiratória
A) Observação por 12 horas.

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B) Tomografia do crânio.
C) Observação por 6 horas.
D) Rx do crânio.
2) (ABC-2022) Menina, 3 anos de idade, caiu de
balanço de uma altura estimada de 1,5 metro, há 30
minutos. Ao cair, ficou imóvel e pálida por poucos
segundos e começou a chorar muito. O exame,
está consciente, ECG = 15, apresenta equimose
retroauricular e hemotímpano, movimenta os
membros, a respiração é coordenada e simétrica e
o abdome está flácido. A conduta indicada para o
quadro apresentado é:
A) realizar tomografia de crânio, pela possibilidade
de fratura de base de crânio
B) realizar tomografia de crânio, pela possibilidade
de contusão cerebral.
C) deixar em observação hospitalar por 24 horas,
para diagnóstico de sinais de comprometimento
neurológico.
D) deixar em observação hospitalar, para avaliação
por cirurgião pediátrico
E) liberar para a residência com orientações e
retorno, se necessário.
3) (UNICAMP-2022) Menina, 10a, é trazida pela
mãe a Unidade de Emergência, referindo que a
filha está sonolenta e apresentou cinco episódios
de vômitos após queda da beliche há quatro
horas. Exame físico: FC 56bmp, FR 12 irpm, PA-
144x92mmHg, Escala de Coma de Glasgow-13.
As hipóteses diagnósticas são:
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5
A) Hematoma epidural; sem hipertensão
intracraniana.
B) Hematoma epidural: com hipertensão
intracraniana.
C) Hematoma subdural com hipertensão
intracraniana
D) Hematoma subdural, sem hipertensão
intracraniana.
4) (SCMSP-2022) Um menino de cinco anos de
idade foi atropelado e sofreu TCE grave. Chegou
ao pronto-socorro inconsciente e com escala de
coma de Glasgow igual a 7. Foi realizada intubação
orotraqueal e tomografia de crânio, que revelou
edema cerebral e ausência de hematomas, sem
sinais de herniação cerebral. Com base nesse caso
hipotético, assinale a alternativa que apresenta a
conduta inicial mais adequada.
A) sedação e analgesia, sem utilizar cetamina, que é
contraindicada por elevar a pressão intracraniana
B) hiperventilação com PaCO2, < 30 mmHg
C) infusão de solução salina hipertônica a 20%, em
bólus de 0,5 mL/Kg
D) manter normotermia com temperatura central
menor que 38ºC
E) manter pressão intracraniana abaixo de 5 mmHg
5) (USP-2021-Continuação) Menino, 10 meses
de idade, é trazido a serviço de emergência pela
mãe devido quadro de sonolência há um dia e
crises convulsivas. Mãe refere que o menor caiu do
berço há alguns dias (altura de cerca de 90 cm) e
machucou o pescoço, as costas e a barriga:
Questionada sobre antecedentes pessoais, mãe
refere história de episódios prolongados de
choro e irritabilidade desde o nascimento.
Ainda não senta sem apoio e não balbucia.
Não faz seguimento pediátrico. Após
estabilização inicial, uma tomografia de crânio
foi solicitada. Qual das imagens abaixo é a
mais compatível com o quadro?
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A) D)

6) (UNIFESP-2016) Um lactente de 2 meses é trazido

ao OS pela mãe devido ao quadro de choro intenso.
Ela relata que a criança rolou da cama e caiu no
chão. A tomografia de crânio revela hematomas
subdurais e no exame físico observa hemorragia
retiniana bilateral. Qual a hipótese diagnóstica?
A- Coagulopatia
B- Cefalo-hematoma
C- Malformação vascular do SNC
D- Trauma acidental
E- Abuso físico
B)
7) (IAMSPE-2020) Lactente do sexo masculino, 6
meses de idade, sem comorbidades, é levado ao
pronto socorro por história de queda há 1 hora. Os
familiares referem que a criança apresentou uma
queda após tentar pular a grade do berço. Realizada
radiografia do membro inferior esquerdo que
demonstra fratura espiralada de fêmur. Realizada
imobilização do membro. Para investigação da
principal hipótese diagnóstica, está indicado:
A) dosagem de cálcio, fosfatase alcalina e
vitamina D.
C) B) realização de cintilografia óssea com tecnécio
C) coleta de hemograma, VDRL e líquor.
D) dosagem de função renal, gasometria e
albumina sérica
E) realização de radiografia de ossos longos e
fundo de olho.

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Questões

1- B
2- A
3- B
4- D
5- B
6- E
7- E

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