Marnie Leão – M5 2022.
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Síndromes de irritação meníngea e de hipertensão intracraniana
Definição: “Associação de sinais e sintomas evoluindo em conjunto, provocada
por mecanismos vários dependente de causas diversas”. Não caracterizam uma
única doença. (1)Doenças: meningite, hemorragia subaracnoide à Síndrome de
irritação meníngea (2)Doenças: Tumor cerebral, abcesso, meningite, hemorragia
subaracnoide à síndrome de hipertensão intracraniana.
Síndrome de irritação meníngea: conjunto de sinais e sintomas decorrentes de
processo irritativo ou infeccioso que acomete o espaço subaracnoide. Aracnoide
– estrutura semelhante a uma tela por onde flui o líquor produzido nas
vilosidades aracnoides. Anatomia: O osso -> dura-máter -> aracnoide ->
piamater que recobre a medula espinhal, a síndrome de irritação meníngea vai
invadir o espaço subaracnoide. Movimentos cefálicos e/ou dos membros
tracionam as meninges, ocasionando dor e reflexos antálgicos. Sinais: cefaleia,
rigidez de nuca, sinal de Kernig, Brudzinski e sinal do desconforto lombar
Meningismo: Processo inflamatório nas meninges e espaço. Sugere presença de
infecção ou sangue no espaço subaracnoide. Abcessos retrofaríngeos, laringite,
adenite cervical, artropatias cervicais, infecção do trato urinário podem
mimetizar o quadro de meningismo
Etiologia: (1) Meningites e meningoencefalites tem como principais causas
bacterianas, virais, tuberculosa, fúngica (criptococcus neoformans),
carcinomatosa (ex a mama, pulmão e melanoma) (2) Hemorragias subaracnoides
(podem ser causadas por trauma e ruptura de aneurisma) (3) quimioterapia
intratecal (meningite química pode se associar a meningite bacteriana à
metotrexate).
Produção do líquor: produzido pelo plexo coroide dos ventrículos laterais, por
meio do forame interventricular, cai no terceiro ventrículo, pelo aqueduto de
sylvius passa para o 4º vventrículo, pelos forames de magendie alcança o espaço
subaracnoide e são reabsorvidos pelas granulações aracnoides e caem no
sistema venoso
do seio sagital
superior.
Fisiopatogia da SIM: (1) Penetração do agente infeccioso no espaço
subaracnoide, via colonização nasofaríngea, extensão direta por uma lesão de
continuidade ou por bacteremia secundária (2) multiplicação do agente
infeccioso no espaço subaracnoide (3) liberação de citocinas inflamatórias e de
componentes da parede bacteriana (4) exudato purulento no espaço
subaracnoide (5) lesão de barreia hemato-encefálica, proteína no SNC (5)
processo inflamatório com obstrução do fluxo liquóricos através do sistema
ventricular e redução da reabsorção do LCR pelas granulações aracnoides (6)
edema cerebral progressivo, aumento da pressão intracraniana e redução do
fluxo sanguíneo cerebral – dano isquêmico irreversível.
Causas: (1) Sangue: trauma e ruptura de aneurisma cerebral – Processo
inflamatório irritativo no espaço subaracnoide. Dificulta o trânsito do líquor no
espaço subaracnoide e sua reabsorção pelas
granulações aracnoides.
No corte axial vemos que o espaço subaracnoide
a direita está tomado por sangue com sinais de
hipertensão intracraniana pelo apagamento dos
sulcos, a TC da esquerda é a normal
Meningite bacteriana aguda: (1)Sinais comuns a todas as causas de irritação
meníngea: cefaleia, rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudizinski e do desconforto
lombar. (2) Sinais específicos: febre, alteração do estado mental, náusea, vômito,
papiledema e crises convulsivas. Náusea, vomito e crise convulsiva indica que há
hipertensão intracraniana.
Hemorragia subaracnoide: quadro súbito, pior cefaleia da
vida, com sangramento, dependendo da gravidade também
vai evoluir com crises convulsivas. Incidência de óbito é alta
tanto em ambiente domiciliar quanto hospitalar. Sinais e
sintomas: cefaléia subta, alteração do estado mental, sinal de
Brudzinski (flexão dos membros inferiores quando flete o
pescoço), de Kernig e do desconforto lombar, náusea, vômito,
crise convulsiva. Se tiver alta indicação de hemorragia subaracnoide e a TC
aparecer normal, tem que fazer punção lombar para descartar sangramento.
Sinais clínicos da SIM: rigidez de nuca, sinal de Kernig (flexão da coxa sobre a
bacia e da perna, depois tenta estender a perna para cima e não consegue e pode
ter dor, vai ter flexão do outro joelho). Sinal do desconforto lombar (quando
paciente pode colaborar, coloca-se a mão no calcanhar, flete a perna e pede para

ele empurrar e ele refere um desconforto lombar). Sinal de Brudzinski (vai fletir
os joelhos como reflexo da flexão do pescoço)
Diagnóstico da SIM: Anamnese, exame físico, investigação de causa base
(examen de sangue, hemograma, bioquímica, neuroimagem para descartar lesão
com efeito de massa, exame do líquor pela punção lombar na ausência de sinais
neurológicos focais, hemorragia subaracnoide (TC de crânio se normal, exame de
líquor). Pode evoluir com síndrome de hipertensão intracraniana OBS: o
aumento da pressão intracraniana não pode ser associado a uma punção lombar
por fazer pressão negativa. Conduta SIM: analgesia, anti-inflamatório
corticoesteroide e tratamento da causa de base.
SINDROME DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
DEFINIÇÃO: Pressão exercida dentro do compartimento intracraniano que
compreende um volume fixo de tecido neural sangue e líquor. Quando maior que
200mmHg por mais de 5 min associado a síndrome clínica e pode ser dividida em
leve, media e acentuada. Pressão normal <20mmHg (crianças mais novas de 3-
7mmHg)
Condições: o volume total da cavidade intracraniana é de 1400-1700mL ficando
sua maioria no cérebro (1200-1400mL), líquor (150mL – 0,3mL/min; 20mL/h,
450-500 mL/dia), sanhue (150mL), produção plexos coroides (20mL/h).
Doutrina de Monro-Kellie: como o crânio não pode se expandir, nem o cérebro
pode ser comprimido, quando um dos compartimentos aumenta, outro tem
volume reduzido de forma compensatória, quando temos tumor, vamos ter
redução de líquor e sangue, se tivemos aumento do volume intravascular,
diminuímos o volume liquórico, mas o limite de compensação é de até 10%
SHI é secundária a causas relacionadas a: hidrocefalia, edema cerebral ou lesões
com efeito de massa. Quando temos ausência de lesões estruturais e de
hidrocefalia podemos ter uma síndrome de pseudotumor cerebral comum em
mulheres com sobrepeso, obscurecimento visual, diplopia (compressão do VI par
craniano), exame de fundo de olho com papiledema, quando se faz a ressonância
o exame de imagem é normal, pode ter causa idiopática ou secundária a gravidez,
hipervitaminose A, obesidade.
Duas maiores condições seleterias na SHI: 1) diminuição da pressão de perfusão
cerebral – isquemia quando a pressão arterial media – pressão intracraniana é
de 5 a 15mmHg (aumento da PIC é compensatório da PA – resposta de Cushing
2) herniação de estruturas cerebrais. Uma consequência grave é a herniação
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cerebral, um tumor com efeito de massa pode causar a HI, pode ter uma
herniação de tonsila cerebelar se puncionar um paciente com síndrome
obstrutiva.
Manifestações clinicas SHI: 1) Cefaleia 2) náusea, vomito em jato ou não
3)diplopia é um achado inespecifico porque o VI nervo é longo – palalisia do VI
NC, olhar em estrabismo convergente. 4) Papiledema: fica com contorno
irregular, mais palida, dependendo do grau de hipertensão 5) Obscurecimentos
visuais transitórios 6) Crises convulsivas 7) Alterações comportamentais e do
nível de consciência 8) Triade de cushing: hipertensão arterial para garantir a
pressão de perfusão cerebral (PAM-PIC), bradicardia e irregularidade respiratória
por compressão dos centros nervosos no tronco cerebral (chamava-se isso de
sinal da cruz = pressão sobe e FR cai)
Nas crianças: crianças com meningite pode não ter sinal de meningite evidente,
podemos ter febre com abaloamento da fontanela anterior, pode ter diástase
das suturas cranianas e aumento do perímetro cefálico. Como fazer diagnostico:
busca sinais como cefaleia, náusea, vomito, nível de consciência e sinais vitais,
sendo fundamental buscar a causa de base.
Punção lombar: sempre que tiver meningite, mas quando possível o ideal é fazer
exame de imagem para verificar se tem aumento de PIC. Nos casos de
hipertensão intracraniana comunicante não há cone de pressão, ou seja, sem
herniação cerebral, deve medira a pressão da abertura liquórica com o
raquimanômetro. Já nos casos de processo expansivo intracraniano há cones de
pressão com maior risco de herniação cerebral com a punção lombar. Meningite
se não tiver como examinar o líquor, para garantir o diagnóstico, se faz
cefalosporina de 3a geração 20min depois fazer um corticoide.
Herniação tonsilar compressão direta do tronco encefálico: vai ter desvio de
linha média, efeito de massa, inchaço da fossa posterior que podem indicar maior
risco de herniação. Também vai ter edema difuso pré-existente.
Conduta no paciente grave com HI: (1) cabeceira a 30º, (2) não deixar cadarços
comprimindo as jugulares, (3) pode ser usado agente hiperosmolar (Manitol)
para reduzir o edema e para redução do metabolismo cerebral se faz o uso de
Barbitúrico (4) Hiperventilação (vasoconstrição cerebral – não prolongar) (5)
Drenagem liquorica seria um DVP (6) tratamento da causa de base.