Endocardite

Created @May 7, 2023 11:07 AM

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Fisiopatologia
Microbiologia
endocardite em valva nativa
endocardite em valva protética
Clínica
Síndrome infecciosa:
Manifestações locais:
Outras manifestações sistêmicas:
fenômenos embólicos:
→ fenômenos imunológicos:
Diagnóstico
Critérios de Duke modificados:
critérios maiores:
critérios menores:
diagnóstico confirmado de acordo com DUKE:
quando solicitar eco transesofágico?
Tratamento
Valva nativa: duração de 4-6 semanas
aguda:
subaguda:
Valva protética: duração de ≥ 6 semanas
tardia: > 1 ano pós-op
precoce: ≤ 1 ano
Quando indicar cirurgia?
Profilaxia
Para quem?
Quando?

Endocardite 1
 Como? dose única 30-60 min. antes

Fisiopatologia
→ infecção do endotélio cardíaco (da válvula)

1. bacteremia — bactéria alcança sangue

bactéria alcança sangue por várias formas: ex.: doença dentária, infecção de pele,
drogas intravenosas, UTI (paciente cheio de procedimentos invasivos)
drogas intravenosas* é o caso em que o grande agente é o S. aureus, o qual
consegue fixar mesmo sem lesão, fixando logo na primeira valva: tricúspide (DIR.)

2. alcançar coração
necessária lesão cardíaca prévia para que bactéria consiga se fixar
ex.: prótese valvar, doença estrutural, endocardite prévia (valva já foi acometida,
curou mas ficou cicatriz)…

valvas mais lesadas:

à esquerda: 1º mitral, até pelo fator de risco doença reumática, de grande
relevância no Brasil; 2º aórtica

3º tricúspide: principalmente caso de drogas endovenosas

Microbiologia
endocardite em valva nativa endocardite em valva protética
aguda: precoce (< 2 meses pós cirurgia):

quadro mais toxêmico: febre, (como foi a colocação daquela

anorexia prótese?) → bactéria provavelmente
hospitalar:
mais comum: S. aureus
Staphylo coagulase-negativo
subaguda
S. aureus
quadro mais arrastado: mais
comum, evoluindo como Gram negativos
diagnóstico diferencial da doença intermediária (2-12m)

Endocardite 2
 reumatológica; paciente mistura (precoce + tardia)
apresenta linfoma, TB, febrícula,
tardia (>12m):
mal estar geral
acometimento por microbiota
forma mais comum no Brasil: S.
bacteriana nativa
viridans

S. viridans necessita de
lesão cardíaca prévia e como
há endemia de doença
valvular reumática no Brasil,
é prevalente

Strepto. gallolyticus (S. bovis):

dentre as bactérias que podem
acometer coração, esse é o mais
estranho, pois é uma bactéria do
intestino. deve ter saído do
intestino através de alguma lesão
intestinal — pólipo, CA

devendo ser necessário fazer

colono nesse caso, a fim de
investigar possível CA

Enterococos: normalmente,
manipulação geniturinária e de
gastrointestinal

grupo HACEK

fungos: normalmente, paciente

usuário de drogas

Clínica
Síndrome infecciosa: Outras manifestações
febre, perda ponderal, fadiga.. sistêmicas:

Endocardite 3
 Manifestações locais:
manifestação local topografa onde está a
síndrome infecciosa
naturalmente local é cardíaco,
especificamente lesão valvar (sopro
regurgitante)
fenômenos embólicos:
→ iniciou-se com manifestação local
(valva), começando a soltar pedaços,
formando êmbolos sépticos no
organismo do paciente
petéquias (alcança pele), lesões de
Janeway (alcança palmoplantar,
formando tais lesões hemorrágicas),
hemorragias subungueais,
aneurismas micóticos (cuidado: não
tem a ver com micose, é uma
embolia séptica para vaso vasorum!!
Esse é um embolo que chega ao
vaso vasorum — vaso que irriga
parede do vaso —, gerando isquemia
do vaso, o que cursa em aneurisma,
sendo esse o mecanismo principal)…

→ fenômenos imunológicos:
com esse processo de formação de
êmbolos sépticos, há geração de
resposta imune importante, com
formação de imunocomplexos

manchas de Roth (à fundoscopia:

conglomerados de linfócitos com
edema, hemorragia com parte central
esbranquiçada), esplenomegalia,
nódulos de Osler (≠ lesões de
Janeway, Osler é doloroso),
glomerulonefrite (depósito de
imunocomplexos no glomerulo)

Endocardite 4
 💡 usuário de drogas endovenosa

bactéria mais encontrada: S. aureus

valva mais acometida: valva tricúspide

Pneumonia necrosante (staphylo alcança pulmão a partir do coração)

Diagnóstico
Critérios de Duke modificados:
critérios maiores:
hemoculturas positivas
para alcançar coração deve haver
primariamente a bacteremia, a qual é
evidenciada por hemocultura
microorganismos típicos em ≥ 2
amostras
critérios menores:
febre ≥ 38ºC
condição predisponente: lesão
cardíaca ou uso de drogas IV
fenômenos vasculares: embolia
arterial, infartos pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragias

ou hemoculturas conjuntivais, lesões de janeway

persistentemente positivas fenômenos imunológicos:

hemocultura ou sorologia para glomerulonefrite, nódulos de Osler,

manchas de Roth, fator reumatoide
Coxiella burnetti — incomum
positivo
havendo um ou mais desses 3
critérios, eles contam apenas como 1 hemocultura positiva para germe
NÃO típico (germe não típico,
critério maior: o de hemocult. pos.
cresceu só em uma amostra.. não
envolvimento cardíaco damos o mesmo valor, sendo apenas
realizar ECO: se observar critério menor)
vegetação, abcesso ou
deiscência de prótese

Nova regurgitação valvar

Endocardite 5
 → critério desafiante na prática,
pois paciente pode não ter
histórico no hospital, pode não
saber relatar..

diagnóstico confirmado de acordo com DUKE:

→ esse diagnóstico não é padrão ouro, em é o caso do histopatológico; esse critério é
usado para não ser necessário biópsia

2 critérios maiores; OU

1 critério maior + 3 critérios menos; OU

5 critérios menores

quando solicitar eco transesofágico?

rotineiramente se pede primeiro o ECO transtorácico, casos em que também
solicitamos ECO transesofágico:

ECOTT (ecocardiograma transtorácico) negativo ou inconclusivo mas suspeita alta

(bacteremia por S. aureus + muitos critérios menores); — até porque bacteremia

por staphylo faz vegetação grande, liberando êmbolos, fazendo abcesso — OU

ECOTT positivo com: abcesso perivalvar ou regurgitação valvar importante

— necessária investigação mais detalhada da região

Caso de pedir transesofágico primeiro:

endocardite prévia: paciente já com válvula ruim por situação prévia e acabar
sendo confundida por ser uma valvula mais prejudicada (espessada,
eventualmente regurgita)

prótese: não é comum observar vegetação em artificial, mais comum

evidenciar abcesso, e esse é visto por transesofágico

janela ruim: quando você sabe que transtorácico não vai funcionar: caso de
paciente muito obeso, mulher com mamas grandes, paciente em VM, tórax em
tonel;

bacteremia por S. aureus: devido sua grande capacidade de vegetação

Endocardite 6
 UFSC) Um paciente masculino, 85 anos, procura atendimento médico devido à queda
do estado geral, emagrecimento de 5 kg em cerca de 2 meses, e febre diária há 1 mês.
Relata que realizou uma colonoscopia com biópsia de cólon há 2 meses. Durante a
investigação diagnóstica da doença atual é aventada a hipótese de endocardite
infecciosa. Qual manifestação clínica seria a mais indicativa da possibilidade de
endocardite infecciosa?
→ questão está pedindo critério maior

a) Nódulos de Osler → é um critério menor

b) Petéquias em MMII → é um critério menor

c) Bacteremia persistente → é um critério maior

crítica: ele pediu manifestação clínica, sendo bacteremia por hemocultura..

d) Sopro sistólico em foco aórtico → é uma condição antiga, critério maior é para
regurgitação NOVA
e) Sinais de insuficiência cardíaca direita

Tratamento
→ muitas controvérsias devido ao fato de que os microbianos, dependendo do país,
tem sensibilidades diferentes

→ guiado por hemocultura, enquanto não exame não sai, deve-se usar tratamento
empírico

Valva nativa: duração de 4-6 semanas

aguda:
→ provavelmente caso de S. aureus ⇒ mesmo sem hemocultura ainda faz tratamento
feroz, não arrisca!

vancomicina + [cefepime ou imipenem] — podendo ser associado com cefepime/

imipenem para abranger gram-negativos

subaguda:

Endocardite 7
 aguardar culturas — caso paciente bem, dá pra esperar uns 3 dias até sair
resultado; OU

[penicilina G ou ceftriaxona] + gentamicina

penici./ ceft. considerando já o S. viridans, agente mais frequente para subaguda. e

considerando enterococo, administra gentamicina

Valva protética: duração de ≥ 6 semanas

tardia: > 1 ano pós-op
= microbiota nativa

caso quadro agudo: vancomicina + [cefepime ou imipenem]

caso quadro subagudo: aguardar culturas ou [penicilina G ou ceftriaxona] +

gentamicina

precoce: ≤ 1 ano
provavelmente hospitalar ⇒ staphylo, associar com abrangente de gram-negativo,
enterococo

vancomicina + [cefepime ou imipenem] + gentamicina

+ rifampicina caso já haja a hemocultura para staphylo aureus, pois ela contem
biofilme

Quando indicar cirurgia?

→ quando risco de óbito, o qual há, normalmente, por complicação mecânica

IC moderada/grave por disfunção valvar

Deiscência de prótese instável → provável futuro IC por disfunção valvar, marca

logo cirurgia

Sem melhora após 5-7 dias de tratamento

considera-se possível presença de abcesso, precisando ser retirada na cirurgia

microorganismo ou fungo

Endocardite 8
 já iniciando ATB ou antifúngico, mesmo sabendo que há resistência, até como
profilático para cirurgia

extensão perivalvar com formação de abcesso → o qual vai acabar evoluindo para
IC

endocardite de valva à DIR., provavelmente gerará embolia pulmonar recorrente

(valvas à DIR.)

vegetação ≥ 20mm (valvas à DIR.) provavelmente gerará embolia pulmonar

recorrente

Profilaxia
sabe-se que a pessoa pode fazer bacteremia pós-cirurgia, inicia logo ATB

Para quem?
pacientes de alto risco: válvulas artificiais ou valvopatia corrigida com material
protética, endocardite infecciosa (EI) prévia, algumas anomalias congênitas* e
transplante cardíaco com valvopatia

*algumas anomalias congênitas: cianóticas não reparadas, reparadas com material

protético ou dispositivos (6m pós cirurgia fazer profilaxia), reparo incompleto
(”gambiarra”)

Quando?
procedimentos de alto risco: manipulação gengival ou da região periapical dos
dentes ou perfuração da mucosa oral

Como? dose única 30-60 min. antes

ATB amoxicilina 2g

caso alergia à beta-lactâmico (amoxicilina): administrar

Cefalexina 2g OU

Azitro/ claritro 500mg

Endocardite 9
 SUS-SP) Na atualização de 2017, seguida da de 2021, das recomendações da
American Heart Association para a profilaxia da endocardite infecciosa, discutiu-se a
real efetividade da profilaxia para a endocardite para todos os indivíduos, chegando-se
ao consenso de que a profilaxia em procedimentos dentários deve ser estudada em
quatro grupos de indivíduos considerados como de alto risco portadores de alva
cardíaca protética ou outros dispositivos cardíacos implantáveis; indivíduos com
endocardite prévia ou recorrente; doença cardíaca congênita; e receptores de
transplante cardíaco. Caso se opte por realizar essa profilaxia, ela deverá ser feita com:
a) amoxicilina 2 g, dose única.
b) ampicilina 2 g, de 12 em 12 horas.

c) cefazolina 500 mg, dose única.

d) azitromicina 500 mg, por cinco dias.
e) clindamicina 600 mg, dose única.

UEPA) Em relação à endocardite infecciosa, assinale a alternativa CORRETA.

a) Os nódulos de Oster e as manchas de Roth são critérios maiores para o diagnóstico.

b) Nos usuários de drogas injetáveis, a válvula tricúspide é a mais acometida e o S.
aureus é o agente etiológico mais comum.

c) O tratamento da endocardite infecciosa subaguda de valva nativa é feito com

vancomicina e oxacilina por 4 semanas.
ambas são contra S. aureus, precisa de apenas uma

d) O ecocardiograma transesofágico, de fácil realização e acesso, deve ser realizado

em todos os pacientes.
e) Na maioria dos pacientes com endocardite fúngica com grandes vegetações não há
necessidade de tratamento
cirúrgico.

Endocardite 10