Transcrição da aula de febre

reumática da prof. Aldrey

2021.1

Giovanna G. Biason Febre reumática

- Febre reumática (FR) e Cardiopatia Reumática Crônica (CRC) (manifestações cardíacas
consequentes da FR não-acompanhada/não-tratada) → por definição, são complicações
não supurativas da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do
grupo A, e decorrem da resposta imune tardia a esta infecção em populações
geneticamente predispostas
...traduzindo...
Doença, a princípio, autoimune relacionada a um agente infeccioso/infecção bacteriana
específica!
Epidemiologia
- acontece principalmente durante a infância e com adultos jovens (5-18 anos) como 1°
episódio;
- agente etiológico: estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) → está relacionado
com 100% das faringoamigdalites bacterianas dessa faixa etária → PORÉM, como a
doença está relacionada apenas populações geneticamente predispostas, somente 15 a
20% das faringoamigdalites vai evoluir com o quadro de FR;
(100% parece um número elevado, mas é válido lembrar que nessa faixa etária a maioria
dos casos de faringoamigdalite são por infecção VIRAL e não bacteriana → daí a
importância de reconhecer o quadro clínico investigando a correta etiologia e evolução
da infecção)
- cerca de 31% das cirurgias cardíacas, realizadas no Brasil, são por sequelas da FR;
- estima-se a ocorrência de, aproximadamente, 10 milhões de faringoamigdalites
estreptocócicas por ano;
- 30.000 novos casos/ano → dos quais, quase 50% podem evoluir com complicações;
- Brasil: CRC: 1-7 casos/1000; EUA: CRC: 0,1-0,4 casos/1000;
A FR não desperta muito interesse, mas tem
consequências muito drásticas!

AVC → como consequência dos

eventos tromboembólicos da
Fibrilação Atrial

Cirurgias → valvoplastias,
troca valvar

Endocardite infecciosa →
secundária a lesão valvar
 - o que chama mais atenção? Aparência
característica da faringoamigdalite no exame da
orofaringe da criança → focos purulentos
bilateralmente, edema importante (da úvula, do
palato), tonsilas hiperemiadas e hipertrofiadas +
disfagia, febre alta (criança prostradinha);
O exame físico é essencial!

Agente Etiológico: EBHGA

- várias proteínas de superfície aderidas na
cápsula bacteriana → com destaque há PROTEÍNA
M, de formato helicoidal, a qual é subdividida em
partes; sendo a porção B mais imprtante (onde
ocorre a reação cruzada com a miosina e outras
proteínas cardíacas);

Reforçando que não há a presença

da bactéria no endocárdio ou não
valva cardíaca → demonstrando
que as lesões nessas áreas
decorrem, em especial da resposta
imune exacerbada

Streptococcous pyongenes
penetra no endotélio da
orofaringe, ativando a
resposta imune com
apresentação das moléculas
para o linfócito B (resposta
imune humoral) e linfocito T
(resposta imune celular)
Critérios Diagnósticos + Manifestações Clínicas

Critérios de Jones (1992)

Critérios Maiores:
- Cardite reumática (não é tão comum) (trata-se de uma PANCARDITE, pois afeta
epicárdio, miocárdio e endocárdio) (lesões evoluem para um quadro de IC);
-Artrite → poliartrite migratória (melhora de um lado, depois aparece em outro ou em
outro lugar) de grandes articulações (ex.: cotovelo, joelho, tornozelo, femoral, ombro)
+ possui sinais flogísticos + queixas na infância;
- Coreia de Sydenham → distúrbio neurológico que se manifesta por movimentos
incoordenados por contraturas involuntários (movimentos coréiccos);
OBS.: apesar de não ser uma manifestação exclusiva da febre reumática, há casos em
que a única manifestação da FR no paciente é a Coreia de Sydenham.
- Eritema marginatum;
- Nódulos subcutâneos;
Critérios Menores (menos específicos – relacionados há doenças
infecciosos/inflamatórios):
- Febre (não muito alta, no máx. 38,5°C) (FR, não da faringoamigdalite, a qual já cursa
com febre alta;
- Artralgias (dor nas articulações);
- Marcadores de fase aguda (velocidade de hemosedimentação - VHS, proteína C reativa
- PCR) → em geral, são marcadores inespecíficos;
- Intervalo P-R prolongado (ECG) → ideal para os ECG de acompanhamento;
Evidência de infeccção pelo estreptococo do grupo A
- Cultura de orofaringe;
- Teste rápido para EBGA;
- Elevação dos títulos de anticorpos (anti estreptolisina O - ASLO);

Cardite Reumática
Manifestações Clínicas Sinais e Sintomas
Subclínica sintomas leves + P-R + sopro leve
Leve taquicardia + P-R + sopro leve a moderado
Moderada taquicardia + P-R + sopro leve a moderado + HVE leve + IC
Grave taquicardia + P-R + sopro moderado a importante + HVE mod + IC
- taquicardia: justificada pela lesão muscular;
- nem sempre a cardite é notada no primeiro surto da FR → mas a partir daí, deve-se
estabelecer um controle porque toda vez que o paciente entrar em contato com a
bactéria, ele vai ter uma exacerbação da resposta imune → tendência a cardite ocorre
e as lesões se tornarem mais severas → possibilidade de progressão das lesões
mediante exacerbações consecutivas;

Sinais

Eritema Marginatum
- lesão plana hiperemiada fugaz com Nódulos subcutâneos
bordas levemente elevadas;
- indolores!
- lembra urticária por medicamento

Critérios da OMS (2004)

- A Coreia de Sydenham ou a cardite reumática incidiosa podem ser as únicas
manifestações, independente de outros critérios. No caso da Coreia de Sydenham é mais
difícil fechar o diagnóstico de imediato, pois está mais correlacionada com a resposta
imune humoral e pode ocorre até 2 meses após a faringoamigdalite por EBGA → na
dúvida, já inicia a profilaxia;
 - lesões valvares mais comuns são
insuficiência mitral e aórtica; e
insuficiência mitral, de forma isolada
(sendo a valva mitral a mais
acometida);
- demais manifestações clínicas +
frequentes: poliartrite, artralgia,
cardite e amigdalite;

Primeiro episódio de febre reumática

Pacientes podem apresentar apenas poliartrite ou 3 ou mais sinais menor + evidÊncia
de infeccção estreptocócica prévia.
*Esses casos devem sser considerados como “febre reumática provável” e orientados a
realizar profilaxia secundária, sendo submetidos à avaliações cardiológicas periódicas.
(ainda que não houvessem lesões de cardite)
Lesões valvares crônicas de CRC
1. Estenose Mitral, com características de envolvimento reumático
2. Dupla Lesão de Valva Mitral
3. Doença na Valva Aórtica, com características de envolvimento reumático
Diagnósticos Diferenciais (considerando os critérios maiores)
FR – ECO

1°: Apecto normal da valva mitral (valvas bem fininhas e delicadas)

2° Valva mitral reumática: espessamento (“taco de hóquei”) → tenta abrir e não
consegue, então faz uma pressão nos folhetos, deixando um aspecto arredondado →
pressão com protusaõ dos folhetos → abetrura incompleta, em “domo” (arredondada)
(como do teto de uma catedral) (ESTENOSE VALVAR) (nota-se ainda o tamanho
aumentado do AE);
...vai desencadear repercussões hemodinâmicas...

1°: O espessamento dos folhetos vai provocar uma REGURGITAÇÃO significativa para o
AE (ocupando praticamente todo seu volume);
2°: Regurgitação na valva aórtica
Diagnóstico de infeccção estreptocócica:
- cultura de orofaringe;
- teste rápido;
- elevação de anticorpos anti-estreptococos

Diagnóstico Laboratorial
FASE AGUDA
- ASLO (S: > 95% e E: 60-90%): estreptolisina O: marcador de fase aguda com alta
sensibilidade com média espescificadades;
- VHS e PCR (muito inespecíficos) (crianças são muito susceptíveis a processoas
inflamatórios)
- Mucoproteínas e eletroforese de proteínas: α-2 globilina, α-1 glicoproteína ácida →
remissão (caso diminuam, indicam que o ttm está sendo efetivo);
Tratamento Clínico
1. Erradicação do estreptococo (muito importante!) → quanto mais rápido debelar a
infeccção para evitar que a resposta imune se prolongue, menor a geração de lesões e
fibrose (especialmente, lesões cardíacas)
2. Alívio de sintomas
AAS (em geral, são doses altas de AINE)
Cr (criança): 80 a 100mg/kg/dia
Ad (adulto): 4 a 8g/dia
3. Prevenção de sequelas (pcts com lesões maiores, como uma pericardite, e sente dor,
abafamento das bulhas, dificuldade de postura...)
Corticóides (AIE) → a fim de diminuir o quadro inflamatório e modular a respota imune
(imunossupressor) → minimizar os danos

Profilaxia primária (ERRADICAÇÃO)

- Penicilina Benzatina: melhor opção!

• Dose fixa por peso;

• IM (no glúteo) → injeção dolorosa (OBS.: não pode aspirar porque entope a
agulha);
• Dose única;
- Medicações de VO → impasse: tempo correto da medicação! (pcts abandonam o ttm)
Ex.: amoxicilina (penicilina sintética)

Profilaxia secundária (PROGRESSÃO DAS LESÕES)

- Penicilina Benzatina, na mesma dose da erradicação (dose fixa) → a cada 21 dias!

- VO: 12/12h complicado

Custos bem altos! (intervenção)