18 Pericardites

Bráulio Luna Filho

Ja py Ang elini Oliveira Filho

ANATOMIA E FUNÇÃO cos têm demonstrado, no entanto, que na maioria das

O pericárdio é uma estrutura constituída por duas
membranas em forma de saco, que envolve o coração:
uma membrana serosa mais interna que se adere à pare-
de externa do coração — o pericárdio visceral; e uma
membrana mais externa e fibrosa — o pericárdio parie-
tal. Separando essas duas camadas, existe o líquido pe-
ricárdico com volume aproximadamente de 50ml.
As principais funções do pericárdio são: 1) fixação
do coração dentro do mediastino; 2) redução do atrito
entre o coração e as estruturas vizinhas; 3) barreira con-
tra infecções em estruturas adjacentes como os pul-
mões; e 4) prevenção contra dilatação extrema do cora-
ção durante elevação súbita do volume intracardíaco.
No coração normal, a pressão intrapericárdica varia du-
rante a respiração, de – 5cm durante a inspiração até +
5cm H2O na expiração. Todavia, circunstâncias patoló-
gicas que o enrijecem ou acumulam líquidos no seu in-
terior podem produzir anormalidade da pressão com
sérias repercussões hemodinâmicas.
PERICARDITES AGUDAS
A pericardite aguda é a forma mais comum das
afecções pericárdicas e se caracteriza pela inflamação
dos seus folhetos. Muitas doenças e agentes etiológicos
produzem esta síndrome. As mais freqüentes estão des-
critas na Tabela 18.1.
ETIOLOGIA
Pericardite Viral e Idiopática
A pericardite aguda é geralmente de origem idio-
pática ou causa desconhecida. Estudos epidemiológi-
vezes esses episódios são causados por infecções virais
do tipo echovirus ou coxsackie. Embora esse diagnósti-
co possa ser realizado pela determinação sérica dos an-
ticorpos virais na fase aguda e na convalescença, não é
a rotina na prática clínica. Assim, na maioria das vezes
o termo pericardite viral e idiopática é utilizado indife-
rentemente. Recentemente, tem-se destacado o aumen-
to de pericardite em pacientes portadores do vírus da
HIV, relacionados à tuberculose e à infecção bacteria-
na, devido principalmente à baixa da resistência imu-
nológica nessa população.
Não existe tratamento específico para esse tipo de
pericardite. As manifestações e manuseios serão des-
critos quando abordarmos o diagnóstico e tratamento
geral das pericardites.
Pericardite Tuberculosa
A tuberculose constitui uma das principais causas
de pericardite em nosso meio. Particularmente em indi-
víduos com AIDS é a causa mais importante. Surge
pela reativação de focos em nódulos linfáticos medias-
tinais ou pulmonares. O microrganismo também pode
alcançar o pericárdio por via hematogênica. Seus sinto-
mas são insidiosos e inespecíficos e raramente existe
sinal de atrito pericárdio. A demonstração da presença
do bacilo da tuberculose, quer por coloração quer por
cultura, é possível em menos 50% dos casos. Por con-
seguinte, o diagnóstico freqüentemente presuntivo é
realizado através da história clínica. O nível de elevado
de ADA (atividade da deaminase adenosina) no líquido
pericárdio tem sido sugerido como teste específico para
tuberculose. Geralmente, o diagnóstico da pericardite

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 Tabela 18.1
Causas mais Comuns de Pericardites Agudas
Infecciosas
Viral (Coxsackie B, Echovirus, HIV, mononucleose etc.)
Tuberculose
Infecção bacteriana aguda (pneumococos, estafilococos,
sepses etc.)
Não-infecciosas
Pós-infarto agudo do miocárdio
Uremia
Doenças do tecido conjuntivo (LES, AR, ES, DMTC etc.)
Neoplasias — Metastáticas: pulmão, mama, linfoma
— Primárias: sarcoma, mesotelioma
Radiação — Induzida
Droga — Induzida (Hidralazina, Procainamida, Fenilbutazona
etc.)
Mixedema
Outras
tuberculosa é realizado retrospectivamente em pacien-
te com quadro de com pericardite constritiva (ver a se-
guir) e história de tuberculose. A mortalidade neste ce-
nário, em paciente não tratado, é de 80%. O tratamento
específico para tuberculose deve ser estabelecido pelo
prazo médio de um ano. Existe controvérsia sobre o uso
de corticosteróide porque, até ao momento, não há evi-
dências de benefício quando associado ao esquema trí-
plice de tratamento da tuberculose. A pericardiocente-
se está indicada naqueles pacientes com grandes derra-
mes. Cerca de 1/3 dos pacientes necessitará dessa abor-
dagem terapêutica, não obstante o tratamento quimio-
terápico específico.
Pericardite Bacteriana Não-Tuberculosa
(Purulenta)
A pericardite bacteriana tem se tornado mais rara,
principalmente após o advento dos antibióticos. Os
pneumococos e os estafilococos são os agentes mais
freqüentes. Por outro lado, tem aumentado a incidência
por bactérias Gram-negativas que se associa com grave
prognóstico. As causas mais comumente relacionadas
com esse tipo de pericardite são: trauma torácico com
perfuração; contaminação em cirurgia torácica; exten-
são de infecção intracardíaca (endocardite); contami-
nação por contigüidade de pneumonia ou infecção sub-
diafragmática, e propagação de infecção a distância por
via hematogênica.
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Em geral é doença grave, mas dificilmente afeta in-
divíduos hígidos. Manifesta-se com febre alta, sudorese,
calafrios, e com poucas manifestações específicas tipo
atrito pericárdico. Habitualmente existe leucocitose com
desvio para esquerda e RX de tórax revelando aumento
da silhueta cardíaca. Como pode ocorrer tamponamento
cardíaco de instalação rápida, o diagnóstico e tratamento
devem ser feito e iniciado o mais breve possível. Devido
à alta mortalidade, de 65% a 75%, a pericardite bacteria-
na deve ser considerada uma urgência médica.
Pericardite na Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida
O derrame pericárdio assintomático é a forma de
apresentação mais freqüente, e tamponamento cardíaco
também tem sido relatado. Devido à baixa resistência
imunológica dos portadores desta síndrome, uma am-
pla variedade de agentes infecções pode, oportunistica-
mente, ocorrer. Por conseguinte, uma vez estabelecido
o diagnóstico deve-se proceder a uma investigação em
busca dos possíveis agentes etiológicos infecciosos,
não excluindo a possibilidade de neoplasias.
Pericardite Pós-Infarto Agudo do Miocárdio
Há duas formas de pericardite associada ao infarto
agudo do miocárdio (IAM). Nos primeiros dias após
esse evento, 10% a 15% dos indivíduos podem apre-
sentar pericardite. Esta decorre de inflamação miocár-
dica em área contígua a infarto transmural extenso. O
prognóstico do IAM não é afetado por esse tipo de in-
tercorrência, mas se deve estar atento para essa possibi-
lidade ao se proceder ao diagnóstico diferencial com a
recorrência da isquemia miocárdica. A incidência des-
se tipo de pericardite tem declinado após o advento da
terapêutica trombolítica, possivelmente pela redução
do tamanho dos infartos.
A segunda forma, conhecida como síndrome de
Dressler, instala-se geralmente após a segunda semana
do IAM. É de causa desconhecida, mas se tem aventa-
do a possibilidade de origem auto-imune, possivelmen-
te pela liberação de antígenos das células miocárdicas
necróticas. Forma similar de pericardite pode ocorrer
semanas ou meses após cirurgia cardíaca (pericardite
pós-pericardectomia).
Pericardite Urêmica
É uma complicação grave da insuficiência renal
crônica de patogênese desconhecida. Vários estudos
não têm demonstrado correlação entre o nível plasmáti-
co de uréia e creatinina com a incidência desse tipo de
pericardite.
Pericardites Associadas ao Tecido Conjuntivo
O envolvimento do pericárdio é comum nas doen-
ças do colágeno. No lúpus eritematoso sistêmico (LES)
a pericardite é a forma mais freqüente de envolvimento
cardíaco, ocorrendo geralmente na fase de atividade da
doença. Cerca de 40% a 80% dos pacientes desenvol-
vem pericardite durante o curso da doença. Enquanto o
tamponamento cardíaco pode complicar a evolução clí-
nica dessa doença, a pericardite constritiva é muito
rara. Este tipo de pericardite tende a melhorar em cons-
sonância às manifestações sistêmicas e em resposta ao
tratamento com corticosteróide e imunossupressores.
A pericardite é pouco diagnosticada na artrite reu-
matóide (AR), no entanto, achados post-mortem reve-
laram que 40% dos pacientes apresentavam essa mani-
festação. Os pacientes com nódulos reumatóides têm
mais chances de desenvolver pericardites. Na AR ela
pode ser tratada com antiinflamatório não-hormonal.
Assim como na AR, a pericardite da esclerose sis-
têmica (ES) é um achado mais freqüente em necropsia.
O derrame pericárdico assintomático é encontrado em
até 40% do pacientes, e o prognóstico em geral é ruim.
Pericardite Relacionada à Neoplasia
Os tumores primários do pericárdio são raros.
Assim, os tumores envolvendo o pericárdio resultam
comumente de disseminação metastática ou invasão lo-
cal de câncer pulmonar, de mama ou linfoma. Os derra-
mes de origens neoplásicos são em geral de grandes vo-
lumes, hemorrágicos e, freqüentemente evoluem para o
tamponamento cardíaco (ver a seguir). Tipicamente, o
diagnóstico de malignidade se faz quando se detecta a
presença do derrame. Só raramente, o derrame peri-
cárdio é a primeira manifestação. O diagnóstico nesta si-
tuação é estabelecido pelo ecocardiograma e exames
citológicos do líquido pericárdico, que é positivo em
80% dos casos.
Pericardite Induzida pela Radiação
A pericardite pode ser uma complicação tardia —
um ou mais anos — de tratamento por radiação em tu-
mores do tórax, especialmente quando a dose cumulati-
va da radiação administrada ultrapassa os 4.000rads.
As lesões induzidas pela radiação causam respostas in-
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flamatórias locais que podem resultar em derrame peri-
cárdico e fibrose. A terapêutica por radiação é atual-
mente uma das principais causas de pericardite constri-
tiva.
Pericardite Induzida por Droga
As drogas que mais comumente induzem este tipo
de manifestação são a procainamida (antiarrítmico car-
díaco) e a hidralazina (vasodilatador). Esta forma de
pericardite regride após a suspensão da droga relacio-
nada.
Mixedema
Derrame pericárdio pode ser encontrado em 1/3
dos pacientes com mixedema. A freqüência desta ma-
nifestação está relacionada à gravidade e duração do hi-
potireodismo. Como o acúmulo de líquido no saco pe-
ricárdico se faz muito lentamente, o tamponamento é
raro. O ECG geralmente apresenta baixa voltagem e o
líquido pericárdico, caracteristicamente, tem alto teor
de colesterol.
ASPECTOS PATOLÓGICOS E PATOGÊNICOS
A pericardite, à semelhança dos demais processos
inflamatórios, apresenta-se em três fases: 1)
vasodilatação local — com transudação pobre em
proteínas e células no saco pericárdico; 2) aumento da
permeabilidade vascular — com perda de proteínas para
dentro do líquido pericárdico e 3) exsudação leucocitária
— inicialmente rica em neutrófilos e, posteriormente,
em células mononucleares. A aparência do pericárdio
dependerá da severidade e da causa subjacente do
processo inflamatório. Assim, a pericardite serosa
caracteriza-se pela escassa presença de neutrófilos e
linfócitos. O exsudato nesta circunstância é um líquido
translúcido, fino, secretado pelas células mesoteliais que
revestem a superfície serosa do pericárdio. Este tipo
representa a resposta inflamatória inicial em todos os
tipos de pericardites agudas. A pericardite serofibrinosa
é a mais comumente observada. O exsudato pericárdio
não somente contém proteínas mas também
fibrinogênio e fibrina, o que produz uma aparência
rugosa e grosseira denominada “pericardite em pão com
manteiga”. Segmentos do pericárdio visceral e parietal
podem se espessar e se fundir, originando um processo
de cicatrização que em muitos casos pode evoluir com
restrição do enchimento diastólico das cavidades
cardíacas — pericardite constritiva. A pericardite
387
hemorrágica está freqüentemente associada à tubercu-
lose e a neoplasias. Já a pericardite purulenta é resultado
de processo inflamatório intenso inerente a algumas
infecções bacterianas.
Vale destacar que não raro o processo inflamatório
não se restringe aos folhetos pericárdicos, podendo
com freqüência se estender para o epimiocárdio, ocasio-
nando, inclusive, alterações segmentares da contratili-
dade miocárdica. Em 15% a 32% dos casos pode haver
recorrência da pericardite. O mecanismo desse fato é
desconhecido, embora se admita que seja secundário à
resposta auto-imune.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As pericardites são mais comuns nos homens do
que nas mulheres e em adultos do que em crianças. É
diagnosticada em uma de cada 1.000 internações hos-
pitalares e dados de necropsias estimam sua prevalên-
cia entre 2% e 6%. Estes números, não obstante, estão
subestimados, considerando as dificuldades diagnósti-
cas dos quadros insidiosos ou pouco expressivos que
muitas vezes inicia essa doença.
Os sintomas mais freqüentes na pericardite aguda
são dor torácica e febre. A dor torácica é um das mani-
festações mais importantes. Em geral é precordial, po-
dendo irradiar-se para a borda do músculo trapézio es-
querdo, com características pleuríticas. Piora com os
movimentos respiratórios ou torácicos, mas alivia quan-
do o paciente senta-se inclinado para frente — posição
de prece maometana. Pode durar horas ou dias e variar
de intensidade com a mudança de postura. A dispnéia é
usual, mas não está relacionada com o esforço físico, e
possivelmente resulta da relutância do paciente em res-
pirar mais profundamente por causa da dor pleurítica.
Exame Físico. O atrito pericárdio é comum na pe-
ricardite aguda e é produzido pela movimentação das
membranas inflamadas do pericárdio. A ausculta do
atrito deve ser realizada com o diafragma do estetoscó-
pio e o paciente inclinado para a frente em expiração
forçada. Na sua manifestação mais completa, o atrito
pericárdico é formado por três componentes: a contra-
ção ventricular, o relaxamento ventricular e a contra-
ção atrial. Caracteristicamente, este sinal é muito fugaz
e pode ora estar presente ora ausente entre um exame e
outro (Tabela 18.2).
DIAGNÓSTICO E EXAME LABORATORIAL
A natureza dos aspectos clínicos depende da doen-
ça de base. A pericardite viral, por exemplo, surge ge-
ralmente após quadro de infecção das vias aéreas supe-
riores. Já a pericardite por tuberculose apresenta-se de
modo insidioso e sintomas não específicos de febre,
mal-estar, anorexia e fraqueza.
A dor torácica é um dos aspectos mais importantes
da pericardite (Tabela 18.2). Já a dispnéia ocorre devi-
do à necessidade de o paciente respirar superficialmen-
te por causa do quadro doloroso. Pode ser agravada
pela febre e compressão de estruturas pulmonares. Ou-
tros sintomas, como tosse produtiva, perda de peso, al-
terações articulares e de pele etc., podem ocorrer decor-
rentes da doença de base.
Ao exame físico, o atrito pericárdico praticamente
faz o diagnóstico. É um ruído desarmônico, evanescen-
te, que muda entre um exame e outro e com a posição
do paciente. Pode ter três componentes auscultatórios:
a sístole atrial (em torno de 70% dos casos); a sístole
ventricular, quase sempre presente, e o enchimento rá-
pido do ventrículo na diástole, presente em menos de
60% dos casos. O encontro dos três componentes ocor-
re raramente.
EXAME LABORATORIAL
ECG. As alterações eletrocardiográficas são va-
riáveis e é imprescindível a associação com o quadro
clínico. Alterações típicas ocorrem durante o curso da

Tabela 18.2
Características da Dor Torácica na Pericardite e na Angina Pectoris

Dor Angina Pectoris Pericardite

Local Retroesternal, ombro esquerdo e braço Precordial, borda trapézio esquerdo

Tipo Pressão, queimação Pleurítica, opressiva

Mov. torácica Sem efeito Piora

Duração Minutos — horas Horas — dias

Esforço Pode piorar Sem relação

Postura Sem efeito Melhora ou piora

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pericardite aguda (Fig. 18.1). A seqüência das modifi-
cações eletrocardiográficas podem ser divididas em
quatro estágios:
Estágio 1. Elevação do segmento ST com conca-
vidade para cima em todas as derivações, exceto aVR e
V1, mas com ausência de alterações recíprocas do seg-
mento ST. Neste estágio as ondas T podem ser altas e
pontiagudas e o segmento PR pode se apresentar infra-
desnivelado (achado muito sugestivo de pericardite
aguda, apesar de ocorrer em outras situações raras,
como o infarto atrial). Também nesta fase pode ocorrer
baixa voltagem do complexo QRS.
Estágio 2. Retorno do segmento ST à linha de base
e achatamento da onda T.
Estágio 3. Ocorre inversão da onda T.
Estágio 4. Resolução gradual da inversão da onda
T, porém dependente da etiologia, podendo ficar inver-
tida por um longo período de tempo.
As arritmias, como a fibrilação e o flutter atrial, são
raras na pericardite. Em geral refletem o comprometi-
mento simultâneo do miocárdio. A taquicardia sinusal
decorre do próprio processo inflamatório e a bradicar-
dia sinusal pode ocorrer em grandes derrames devido à
acentuação do tônus vagal.
A presença de bloqueios AV, bloqueios de ramo e
arritmias ventriculares sugere a presença de outra do-
ença cardíaca concomitante, pois não são aspectos ca-
racterísticos da pericardite aguda.
O diagnóstico eletrocardiográfico diferencial da
pericardite aguda deve ser feito entre várias condições:
IAM, repolarização precoce, miocardite, embolia pul-
monar, acidente cerebrovascular, pneumotórax, aneu-
risma ventricular, hipercalemia etc. A história clínica, o
exame físico e a avaliação laboratorial adequada habi-
tualmente estreitam essas possibilidades diagnósticas.
Todavia, não é raro haver dúvida diagnóstica entre o
IAM e a repolarização precoce (padrão juvenil) com a
pericardite aguda, principalmente, em situação de
emergência. Com o intuito de facilitar a interpretação
do ECG nesta situação, recomendamos a análise da
Fig. 18.1. Dentro os sinais úteis para a confirmação da
suspeita de pericardite aguda, destacamos o infradesni-
velamento do segmento PR (com exceção da derivação
V1 e aVR) e a razão entre a elevação do segmento ST
em milímetro dividida pela altura da onda T. O resulta-
do dessa divisão quando superior a 0,25mm é sugestivo
de pericardite.
RX do Tórax. A radiografia de tórax é inespecífi-
ca, sendo normal a área cardíaca quando o derrame for
inferior a 250ml. Podem ocorrer graus variáveis de car-
diomegalia, adquirindo imagem indistinguível das mi-
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ocardiopatias, mas às vezes pode-se ter uma “pista dia-
gnóstica” do processo pericárdico, por exemplo, tumor
de pulmão, tuberculose etc. Uma radiografia de tórax
normal não exclui a presença de pericardite, porque au-
mentos e alterações na silhueta cardíaca só ocorrem
quando o volume do derrame pericárdico ultrapassa
250ml.
Ecodopplercardiograma. É útil para detectar
derrames pericárdicos mesmo quando pequenos. Não
é, entretanto, um exame diagnóstico porque existem
pericardites secas, sem derrame, e os derrames pericár-
dicos podem ter etiologias as mais variadas (Fig. 18.2).
O hemograma pode revelar leucocitose e aumento
da hemossedimentação de intensidade variável com o
agente etiológico. Testes sorológicos para doenças reu-
máticas, endócrinas, assim como a investigação meti-
culosa para doenças neoplásicas, devem estar subordi-
nados à suspeita etiológica, orientada pela história,
exame clínico e evolução do paciente.
As enzimas cardíacas em geral são normais,
porém quando existe miocardite, com significante
comprometimento muscular, pode haver elevação
sérica da CPK-MB. Esta situação, felizmente rara,
não permite o diagnóstico diferencial com o infarto do
miocárdio.
TRATAMENTO
O tratamento das pericardites agudas deve almejar
tanto o alívio dos sintomas como a resolução da causa
etiológica. As pericardites virais ou idiopáticas, que
são as mais freqüentes, apresentam em geral curso au-
tolimitado de uma a três semanas e bom prognóstico.
Além de repouso para reduzir a interação entre as
membranas inflamadas do pericárdio, administra-se
também drogas antiinflamatórias não-hormonais para
alívio dos sintomas dolorosos. Entre as mais utilizadas
está o ácido acetilsalicílico, na posologia de 300 a
600mg a cada quatro ou seis horas. Raramente se neces-
sita de codeína ou analgésicos mais potentes para o alí-
vio da dor. Quando não há resposta, recomenda-se a uti-
lização da indometacida na dose de 25 a 75mg a cada
seis horas. Em geral a resposta terapêutica ocorre em
menos de 24 horas, mas habitualmente são necessários
de seis a sete dias para o paciente tornar-se assintomáti-
co.
Os corticosteróides são empregados naqueles ca-
sos em que a pericardite faz parte de síndromes nas
quais este medicamento é necessário ou quando não
houver melhora sintomatológica ou remissão do derra-
me pericárdico. Também são prescritos nos casos reci-
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Fig. 18.1 — Eletrocardiograma característico de pericardite aguda.

Tabela 18.3
Comparação das Alterações Eletrocardiográficas na Pericardite Aguda, Infarto do Miocárdio e na Repolarização Precoce

ECG Pericardite Aguda IAM Repolarização Precoce

Padrão ST Côncavo ↑ Convexo ↑ Côncavo ↑

Onda Q Ausente Presente Ausente

ST recíproco Ausente Presente Ausente

Derivações membros e
Local do ST ↑ Área da artéria envolvida Derivações precordiais
precordiais

Depressão PRi Presente Ausente Ausente

Voltagem R ↓ Ausente Presente Ausente

Ratio ST/T: V6 > 0,25 N/A < 0,25

divantes. A terapêutica deve então ser iniciada com al- introdução. De maneira geral, o tratamento antiinfla-
tas doses de prednisona (60mg/dia) e ser reduzida pau- matório da pericardite aguda deve perdurar por um a
latinamente a partir da segunda ou terceira semana da dois meses.

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Fig. 18.2 — Ecocardiograma mostrando derrame pericárdico.

Quando a pericardite faz parte de uma doença ge- TAMPONAMENTO CARDÍACO

neralizada, o tratamento específico deve ser instituído.
Na pericardite urêmica, administram-se procedimentos
dialíticos; nos processos infecciosos ou parasitários, os
antibióticos adequados. Sabe-se que muitos antibióti-
cos não atingem níveis satisfatórios no saco pericárdi-
co, portanto, na presença de líquido purulento reco-
menda-se instalar a drenagem por cateter.
Na pericardite supurativa devem ser utilizados an-
tibióticos específicos em altas doses, além da drena-
gem cirúrgica obrigatória. Nessa situação, devido ao
alto índice de constrição pericárdica, deve-se conside-
rar a possibilidade da pericardectomia total como parte
do tratamento. Por outro lado, as doenças malignas po-
dem ser tratadas com agentes antineoplásicos aplicados
sistemicamente ou no interior do mesmo.
Na pericardite tuberculosa utiliza-se o esquema trí-
plice por pelo menos nove meses (por exemplo, a isonia-
zida, a rifampicina e a estreptomicina ou etambutol), e
vigilância a longo prazo por causa das complicações:
há tendência aumentada para tamponamento e pericar-
dite constritiva. O uso associado de corticosteróides é
controverso, porém alguns autores o recomendam
quando há derrame persistente ou recorrente. A ressec-
ção cirúrgica do pericárdio está indicada nos casos de
recorrência, tamponamento ou quando a pressão veno-
sa permanece elevada.
O tamponamento cardíaco é uma situação de extre-
ma gravidade, que ocorre quando a pressão intraperi-
cárdica se eleva em decorrência do acúmulo de líquido
no saco pericárdico, comprometendo o enchimento do
coração e, em conseqüência, prejudicando o débito car-
díaco. Tem relação com o volume de efusão, a taxa de
acúmulo e a elasticidade do pericárdio. Caracteristica-
mente, a elevação rápida da pressão intracardíaca limi-
ta o enchimento ventricular e reduz dessa forma o débi-
to cardíaco.
Praticamente todos os agentes etiológicos das peri-
cardites podem produzir tamponamento. Os mais co-
muns são as doenças neoplásicas (32%), idiopáticas ou
virais (14%), uremia (9%), pós-infarto agudo do mio-
cárdio em uso de heparina (9%), bacterianas (7%) e tu-
berculose (5%).
Entre os achados clínicos destacam-se taquipnéia
(80%), taquicardia (77%), pulso paradoxal (75%), au-
mento da pressão venosa (56%), hepatomegalias
(55%), pressão arterial sistólica inferior a 100mmHg
(36%), abafamento de bulhas (34%) e atrito pericárdi-
co (29%). O pulso paradoxal, descrito por Kussmaul
em 1873, como “o paradoxo do desaparecimento do
pulso durante a inspiração enquanto os batimentos car-
díacos estão normais”, significa de maneira prática a

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queda da pressão arterial sistólica superior a 9% a 12%
dos valores basais durante a inspiração normal. Em pa-
ciente normotenso isto significa queda da pressão arte-
rial sistólica em torno 10mmHg. Este importante sinal
pode estar ausente se associado ao tamponamento hou-
ver disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, hiper-
tensão pulmonar ou hipertrofias cardíacas. Por outro
lado, pode aparecer em outras situações clínicas, como
doença pulmonar obstrutiva crônica grave, tromboem-
bolismo pulmonar, miocardiopatias restritivas, hipovo-
lemias severas e no choque.
O eletrocardiograma pode apresentar as mesmas
alterações da pericardite aguda com complexos de bai-
xa voltagem e, em alguns casos, alternância elétrica do
complexo “QRS”, onda “P” ou “T”, sugestivo de derra-
me volumoso.
O ecodopplercardiograma é um bom exame diag-
nóstico. Pode encontrar colapso diastólico do átrio di-
reito ou esquerdo, colapso diastólico precoce do ventrí-
culo direito, aumento anormal inspiratório do fluxo tri-
cúspide e diminuição do fluxo mitral.
A remoção imediata do líquido pericárdico deve ser
feita através da pericardiocentese percutânea. Se isto
não pode ser feito imediatamente, deve-se infundir volu-
me, que é benéfico por elevar a pressão arterial, o débito
cardíaco e a perfusão renal e miocárdica (Fig. 18.3).
PERICARDITE CONSTRITIVA
ASPECTOS PATOFISIOLÓGICOS E ETIOLÓGICOS
É principal complicação da doença pericárdica.
Decorre na maioria das vezes da evolução inadequada
da pericardite aguda, em que há organização do líquido
pleural e fusão das membranas pericárdicas, formando
aderências, calcificação e enrijecimento do pericárdio.
Embora potencialmente possa originar-se de qualquer
processo inflamatório do pericárdio, destacam-se a ci-
rurgia cardíaca, radioterapia e pericardite idiopática.
Esta última é considerada a causa mais comum. Ou
seja, meses ou anos após um episódio de pericardite
aguda viral ou idiopática esta complicação se manifes-
ta. A tuberculose, embora menos importante nos países
industrializados, ainda hoje é uma das causas prevalen-
tes nos países em desenvolvimento.
Os transtornos patofisiológicos da pericardite
constritiva resultam do encarceramento do coração
dentro de um pericárdio espessado, rígido, muitas ve-
zes calcificado, pouco complacente, prejudicando o de-
sempenho cardíaco. Na diástole, o sangue atravessa o
átrio e atinge o ventrículo direito, que se expande rapi-
damente alcançando o limite imposto por um pericár-
dio não complacente. Neste ponto, o enchimento ven-
tricular é subitamente interrompido, cessando o retorno

Fig. 18.3 — Ecocardiograma de tamponamento cardíaco. Notar colabamento do ventrículo direito.

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Fig. 18.4 — Ecodopplercardiograma de tamponamento. Notar a variação do fluxo da mitral com a respiração.

venoso para o coração direito. Ocorrem, então, eleva- do retorno venoso acumula-se nas veias sistêmicas to-
ção da pressão venosa central e falência do coração di- rácicas, causando ingurgitamento jugular durante a ins-
reito. Simultaneamente, há prejuízo do enchimento piração — sinal de Kussmaul. Isto é o oposto ao espera-
ventricular esquerdo com redução do débito cardíaco e do nas condições normais, quando durante a inspiração
da pressão arterial. há redução do pressão venosa jugular, à medida que as
veias drenam o sangue para o coração.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXAMES LABORATORIAIS
Os sintomas e sinais da pericardite constritiva le- O RX de tórax pode revelar silhueta cardíaca nor-
vam anos para se manifestarem. Eles resultam da redu- mal ou com pequeno aumento; mas calcificação peri-
ção do débito cardíaco, com fadiga, hipotensão, taqui- cárdica, sugestiva de pericardite constritiva, pode estar
cardia reflexa; e da elevação da pressão venosa central,
com estase jugular, hepatomegalia com ascites e ede-
mas nos membros inferiores. Não raros esses pacientes
são confundidos como portadores de cirrose hepática
ou tumores abdominais. Por conseguinte, a avaliação
cuidadosa das vasos do pescoço e do coração é funda-
mental para o diagnóstico diferencial.
A ausculta cardíaca caracteriza-se por ruído tipo
knock precoce na diastólico, nos pacientes com calcifi-
cação severa. Diferente da tamponamento cardíaco,
não apresenta pulso paradoxal. Todavia, na pericardite
constritiva a geração da pressão intratorácica negativa
durante a inspiração não é transmitida através do peri-
cárdio rígido para as câmaras cardíacas direitas. Em
conseqüência, não ocorre aumento do enchimento ven- Fig. 18.5 — Ressonância magnética mostrando espessamento
tricular direito durante a inspiração. Assim, o aumento pericárdico.

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 Tabela 18.4
Diagnóstico Diferencial Hemodinâmico entre Pericardite
Constrictiva e Miocardiopatia Restritiva
Critérios: Pericardite Constrictiva Acurácia (%)
Diferença entre PD2 VE e PD2 VD < 5mmHg 85
Pressão sistólica do VD > 50mmHg 70
Razão da PD2 VD / PS VD > 0,33 76
Interpretação:
Presença de três critérios: pericaridite
91
constrictiva
Ausência dos três critérios: cardiomiopatia
94
restritiva
VE — Ventrículo esquerdo; VD — Ventrículo direito; PD2 —
Pressão diastólica final; PS — Pressão sistólica
presente em 50% dos pacientes. Mesmo sem apresentar
calcificações, o pericárdio pode tornar-se muito espes-
sado, razão pela qual proporciona a grande dificuldade
para o enchimento diastólico (Fig. 18.4).
O ECG mostra alteração inespecífica do ST-T. As
arritmias atriais são freqüentes. O ecodopplercardio-
grama, embora não tenha alta especificidade, poderá
demonstrar espessamento pericárdio, e encontrar na
maioria das vezes cavidade ventriculares pequenas mas
com poderosa contração sistólica e interrupção abrupta
do enchimento diastólico. Neste cenário, a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética do coração
é superior ao ecodopplercardiograma na avaliação da
anatomia e da espessura pericárdica (Fig. 18.5).
O diagnóstico da pericardite constrictiva habitual-
mente é confirmado pelo cateterismo cardíaco. Há três
sinais principais: 1) elevação e equalização das pres-
sões diastólicas das câmaras cardíacas; 2) os traçados
pressóricos do ventrículo direito e esquerdo mostrando
precocemente na diástole configuração em de dip e pla-
teau (em raiz quadrada). Isto significa que tão logo o
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sangue atravessa as valvas atrioventriculares há súbita
elevação da pressão intraventricular, cessando preco-
cemente o enchimento ventricular; 3) os traçados pres-
sóricos dos átrios mostram onda Y descendente proe-
minente.
Não devemos esquecer que todos os sintomas, si-
nais e avaliação laboratorial relatados para a pericardite
constritiva podem ser superponíveis aos encontrados
na cardiomiopatia restritiva. Na Tabela 18.4 podem ser
vistos os critérios hemodinâmicos que podem ajudar no
diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO
O único tratamento efetivo para a pericardite cons-
trictiva severa é a remoção cirúrgica do pericárdio. Os
sintomas e sinais podem não regredir rapidamente, por
causa do comprometimento do miocárdio, apresentan-
do-se atrófico pelo longo período de encarceramento.
Mas em cerca de 90% dos pacientes é esperado impor-
tante melhora clínica durante a evolução.
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