TEMA: ENDOCARDITE

INFECCIOSA

ENDOCARDITE
É uma enfermidade relativamente comum, grave com uma apresentação clinica variada,
porque pode confundir com outras afecção cardíaca e de outros aparatos sistêmicos de
grande importância medica, pois o não tratamento adequado poderá resultar na morte
iminente do paciente.

Endocardite infeciosa é uma enfermidade anatomoclinica caracterizada pela infeção

microbiana(por fungos, bactérias rickettsía clamídia, micoplasma e vírus). Com localização
predominante do lado esquerdo eventualmente também pode localizar-se do lado direito que
causa inflamação, exsudato com proliferação no endocárdio, A lesão mas característica é a
vegetação, constituída por uma massa amorfa de plaquetas e fibrinas, de tamanho variável,
que contém microrganismos múltiplos, e escassa células inflamórias (trombo
fibrinoplaquetário).
 CLASSIFICAÇÃO
1-AGUDA, SUBAGUDA E CRONICA
usado para descrever condições cardíaca como a endocardite infeciosa

1-AGUDA: Manifesta-se com toxidade acentuada, curso fulminante, rápida destruição das estruturas
endocavitarias, causando metástase sépticas pelo germe estafilococos áureo(dourado),sem tratamento é mortal
em poucos dias ou semanas.

2-Subaguda: insidiosa com manifestações gerais inespecíficas e pouca toxicidade, com maior predominância
em corações já lesados igual ao anterior também produz metástase séptico e quase sempre e causada pelo
estreptococo viridae -sem tratamento o paciente pode viver vários meses sem um tratamento adequado.

2-De acordo aos fins práticos a endocardite pode ainda classifica-se em

Endocardite infeciosa em válvulas nativas
Endocardite infeciosa em prótese valvares
Endocardite em dependência de drogas intravenosa
ENDOCARDITE NASOCOMIAL
3-DE ACORDO A MUDANÇA NO PERFIL EPIDEMIOLOGICO

* Quanto a localização da infecção e presença do matéria cardíaco

-ENDOCARDITE ESQUERDA SOBRE VÁLVULAS NATIVAS
-ENDOCARDITE ESQUERDA SOBRE VÁLVULAS PROTÉSICAS
Precoce com menos de 1 ano de cirurgia
Tardia mas de 1 ano de cirurgia
-ENDOCARDITE DIREITA SOBRE VÁLVULAS NATIVAS
-ENDOCARDITE RELACIONADA COM DISPOSITIVO INTRACARDIACO

* De acordo ao tipo de aquisição

-ENDOCARDITE INFECCIOSA ADQUIRIDA NA COMUNIDA
-ENDOCARDITE ASSOCIADA COM A ASSISTENCIA MEDICA
-ENDOCARDITE POR DROGAS PARENTERAL
 Epidemiologia

A incidência em países desenvolvido e semelhante e bastante estável , ano período entre

1950 e 2000 e relativa em torno de 3,6 a 7 por 100,000 habitantes por ano na população
geral.
O Maior aumento na taxa de endocardite ocorreu nos Estados Unidos, onde a hemodialise
crónica, diabetes mellitus, e dispositivos intravasculares, são os três principais factores
associados ao desenvolvimento de endocardite por Staphylococcus aureus.
Se mencionam como factores precipiantes da enfermidade as: extracções dentárias,
amigdalactómias, e manipulações ou cirugias maior de tratamento do tracto gastrourinário
ou digestivo.
 ETIOLOGIA

 Quase todos os microrganismo na maioria das infecções 80-90% por um grupo de estreptococos, 60% estafilococos outros por alguns enterococus.

Patogenia
vários são os mecanismo envolvidos desde endocárdio e o endotélio vascular, mecanismo hemostáticos,
anormalidades anatômicas no coração, propriedades de superfície dos microrganismos causadores, eventos que
iniciam a bacteremia e o sistema imunológico do hospedeiro.
As alterações mas distintas da endocardite infecciosa, estão representadas por vegetações, pelo que, para sua
formação requerem duas fases sucessivas:

*Fases de alteração infeciosa da endocardite

-Fase estéril conhecida como endocardite trombótica não bacteriana
constituída por plaquetas e fibrinas cujo ponto de partida seja uma lesão endotelial previa actuando como estimulo
hemostático.

-Fase de colonização das vegetações por microrganismos circulantes

 Anatomia patológica

Lesões cardíacas e alterações à distância são encontradas.

Lesões cardíacas> O achado mais característico é a presença nas válvulas e no endocárdio parietal ou endotélio
vascular (coarctação da aorta ou canal arterial) de vegetações, que são as alterações mais específicas da doença. As
vegetações podem ser pequenas, como no caso das verrugas reumáticas , mas quase sempre são maiores. Às
vezes são achatadas e granulares e outras vezes exuberantes, em couve-flor, com oclusão dos orifícios valvares.
Eles estão localizados no lado atrial no caso de regurgitação mitral ou tricúspide e na superfície ventricular na
regurgitação aórtica.
Lesões a distancia: Em que qualquer órgão pode ser afectado, por embolos sépticos, infecção hematógenica, e por uma resposta
imunitária anormal.
Manifestações clínicas

 A diversidade de sinais e sintomas são dependentes de:

 Infecção do endocárdio valvular ou mural.
 Embolização a disância
 Bacteriemia com disseminação hematógenia da infecção (metástase septica)
 Resposta imunitária da infecção.
 Manifestações clínicas

*Na forma aguda da doença por S. aureus, o início é brusco,com febre alta, convulsão acentuada do estado nodal
geral, calafrios intensos, embolização séptica frequente e mortalidade igualmente alta. Sua evolução é de curta
duração.

 Na forma subaguda por Streptococcus viridans apresenta-se lentamente, com febre moderada que raramente
ultrapassa 39,4°C, astenia, anorexia, mal-estar geral, perda de peso e fatigabilidade fácil. È comum os suores
noturnos e artromialgias são comuns. Esse quadro inespecífico dura meses e é facilmente confundido com outras
condições. Embolização e metástase séptica são raras.
 Na maioria dos enfemos 85% se detectam sopros cardíacos no decurso da enfermidade.
Exames complementares

 1. Hemoculturas seriadas: Para sua realização, se tomam 3 amostras ou mais de sangue venoso, separadas
umas das outras por intervalos que variam de média a 24 h, dependendo da gravidade do paciente.

 2. Ecocardiografia
a)Detectar a presença, localização, morfologia e número das vegetações valvares.
b) Avaliar as alterações funcionais das válvulas acometidas, principalmente a presença e o grau de regurgitação
valvular.
c) Identificar a anatomia subjacente das válvulas infectadas e qualquer outra doença concomitante.
d) Determinar o impacto da disfunção valvar: tamanho e função da câmara ventricular, principalmente do ventrículo
esquerdo, e presença de hipertensão pulmonar.
e) Reconhecer a existência de outras possíveis complicações da endocardite: extensão perianular da infecção
(pseudoaneurismas, abscessos, fístulas periaórticas e continuidade mitro-aórtica), lesões em jato, derrame pericárdico
e perfuração. De todos esses dados, deve-se extrair informações prognósticas (risco de embolismo,
 3. Eletrocardiograma: pode ser normal na ausência de complicações, outras vezes reflete as alterações da
cardiopatia de base. Sua realização diária é necessária para detectar distúrbios graves de condução que podem
surgir no curso da endocardite infecciosa e sugerir a presença de abscesso anular com comprometimento do septo
interventricular; essa complicação é mais comum na endocardite aórtica, seja ela nativa ou protética. Um ataque
cardíaco devido a embolia coronária também pode ser registrado. 5. Estudos radiológicos: A radiografia de tórax
ajuda a identificar a anomalia cardíaca subjacente, se existir, e também mostra as repercussões pulmonares da
insuficiência cardíaca, se ocorrer. Na endocardite cardíaca direita, é útil para reconhecer embolias pulmonares e
infartos que se apresentam como múltiplos infiltrados nodulares e derrames pleurais associados.

 4. Estudos radiológicos: A radiografia de tórax ajuda a identificar a anomalia cardíaca subjacente, se existir, e
também mostra as repercussões pulmonares da insuficiência cardíaca, se ocorrer. Na endocardite cardíaca direita,
é útil para reconhecer embolias pulmonares e infartos que se apresentam como múltiplos infiltrados nodulares e
derrames pleurais associados.
Critério diagnostico
Diagnóstico clínico de confirmação de
Endocardites infecciosas
 Se basea na presença de:
 2 critérios maiores
 1 critério maior e 3 menores
 5 critérios menores
Ainda é possível o diagnóstico de EI, na presença de: 1C maior e 1C menor ou 3C menores.
Complicações

 Podem ser intracardiacas ou extracardiacas, e requerem frequentemente um procedimento

cirugico, as mais frequentes são:
 Insuficiencia cardíaca, Descencia de próteses valvares, infecção incontrolável ou
recorrente da enfermidade, extensão perivalvar da infecção, Embolismos sistémicos ou
pulmonares, Aneurismas micóticos, insuficiência renal.
Prognóstico
 Tem melhorado extraordinariamente desde o surgimento dos antimicrobianos modernos e do tratamento
cirúrgico, com uma sobrevivencia de 85 % das endocarditis infecciosas de válvulas nativas e 95 % das
endocarditis infecciosas do lado direito do coração por drogas intravenosa. A mortalidade é superior a 50 %
nas endocarditis infecciosa da válvulas protésicas de aparição precose (menos de 60 días).
 INDICADORES DE MAL PRÓGNOSTICO EM
PACIENTES COM ENDOCARDITES INFECCIOSAS.
 Idade Avançada
 E.I em válvula protésica
 Diabetes melittus insulinodependente
 Comorbilidades ( enfermidades cardiovascular,renal,pulmonar)
 Presença de complicações de E.I
 Insuficiencia Cardiaca
 ICTUS
 Shoque Septico
 Microorganismos.: bactérias
 Complicações perianulares
 Regurgitação da válvula esquerda grave
 Fração de Ejeção ventricular esquerda diminuída
 Hipertensão Pulmonar
 Vegetacções grades de mas de 10mm
 TRATAMENTO
 Princípios gerais O tratamento bem-sucedido e eficaz da endocardite infecciosa deve ter como objetivo a erradicação do germe
ou microrganismo causador da infecção e o enfrentamento enérgico e cuidadoso das complicações intra e extracardíacas
relacionadas à infecção.
 Por isso, devemos sempre levar em consideração os princípios básicos gerais que ajudarão a minimizar a morbidade e a
letalidade dessa temida doença. A endocardite infecciosa é tratada com antibióticos bactericidas intravenosos que reduzem as
falhas e recorrências. A duração do tratamento é de 4-8 semanas, uma vez que os germes estão dentro da matriz de plaquetas e
fibrina em altas concentrações, com taxas de metabolismo e divisão celular relativamente baixas e, portanto, com
suscetibilidade reduzida aos beta-lactâmicos e outros antibióticos ativos contra o parede celular. Os antibióticos devem ser
usados em doses altas, frequentes e por períodos prolongados, pois só assim será possível erradicar os germes das vegetações.
É necessário conhecer a concentração bactericida mínima, pois a concentração sérica do antimicrobiano deve superá-la e a
concentração inibitória mínima (CIM) também deve ser conhecida, pois a partir de sua relação com a primeira um simples
tratamento antibiótico ou combinação de antibióticos é derivados, dois ou mais destes. Em geral, o tratamento começa com o
conhecimento do germe responsável e é feito de acordo com o resultado do antibiograma, mas será feito precocemente para
evitar a progressão valvular da infecção. Se não for possível determinar o germe por culturas e antibiograma, deve-se levar em
consideração que a endocardite infecciosa de válvula nativa com curso agudo é quase sempre estafilocócica e aquelas com
curso subagudo são estreptocócicas.
A endocardite infecciosa precoce em válvulas protéticas (menos de 12 meses após a
cirurgia) geralmente é causada por Staphylococcus epidermidis, e a endocardite
infecciosa tardia tem espectro semelhante à endocardite infecciosa de válvula nativa.
A endocardite por microrganismos gram-negativos do grupo HACEK deve ser tratada
com ceftriaxona, na dose de 100 mg/kg/dia/por 4 semanas. A endocardite infecciosa
fúngica tem um prognóstico ruim e a maioria requer tratamento cirúrgico. O
tratamento médico de primeira escolha é a anfotericina B por 6 semanas. Mas este
antifúngico não penetra bem nas vegetações, por isso alguns autores recomendam
adicionar 5-fluorocitosina, que atua sinergicamente. O fluconazol pode ser útil no
caso de fungos susceptíveis. A endocardite com cultura negativa é tratada por 4-6
semanas com ceftriaxona e gentamicina, adicionando vancomicina se houver suspeita
de estafilococo. Quando antibióticos nefrotóxicos (aminoglicosídeos ou vancomicina)
são usados, é necessário determinar sua concentração plasmática.
 Tratamento especifico segundo o germen causal e
modalidade clinica.
 Endocardite estreptocócica em válvulas nativas 1. É sensível à penicilina (S. viridans e S. bovis) 2. Alta suscetibilidade
(CIM < 0,1 pg/mL). Você usa um dos seguintes esquemas: a) penicilina cristalina (penicilina G), 12–18 milhões U/24 h
i.v., em infusão contínua ou a cada 4 h em 6 doses. Duração 4 semanas, ou b) penicilina cristalina (penicilina G), 12-18
milhões U/24 h i.v., em infusão contínua ou a cada 4 h em 6 doses, duração 4 semanas mais gentamicina 1 mg/kg i.v. (até
80 mg) a cada 8 horas durante 2 semanas. 3. Se houver prótese valvular: a) penicilina cristalina (penicilina G), 12-18
milhões U/24 h i.v. a cada 4 h em 6 doses, duração de 6 semanas, mais gentamicina 1 mg/kg i.m. ou i.v. (até 80 mg) a
cada 8 horas durante 2 semanas. 4. Tratamento para o mesmo germe a ser feito em 2 semanas (endocardite infecciosa em
valva nativa não complicada): a) penicilina cristalina (penicilina G), 12-18 milhões de U/24 h IV, a cada 4 h em 6 doses,
mais gentamicina 1 mg/kg i.m. ou i.v. (até 80 mg) a cada 8 horas, ambos por 2 semanas. 5. Se houver alergia à penicilina:
a) ceftriaxona (Rocephin), 2 g i.v., una vez al día, duración 4 semanas, o b) vancomicina, 30 mg/kg/día i.v. cada 12 h,
duración 4 semanas (no exceder de 2 g/dia, a menos que poida monitorar o nível sérico). 6. Cepas relativamente
resistentes à penicilina, baixa suscetibilidade estabilidade (CIM > 0,1 μg/mL). a) gentamicina, 1 mg/kg i.v. (até 80 mg) a
cada 8 h, mais penicilina G 18 milhões U/24 h i.v. em 6 doses, ambos
Endocardites por enterocos
 Todos os enterococos são relativamente resistentes a penicilina (CIM > 0,5 ug/ml). Além disso, são
resistentes a todas as cefalosporinas.
 1. Terapia padrão: a) penicilina cristalina (Penicilina G), 18-30 milhões de U/24 i.v., a cada 4 h em 6
doses, mais gentamicina, 1 mg/kg h 4. em 3 doses, duração 4-6 semanas, ou
 b) ampicilina, 12 g/24 h, em infusão contínua ou 2 g a cada 4 h em 6 doses, mais gentamicina, 1 mg/kg em
3 doses, ambas por 4-6 semanas, ou
 c) amoxicilina, 200 mg/kg/dia i.v. em 4-6 doses, mais gentamicina 1 mg/kg/dia i.v. em 3 doses, ambas
durante 4-6 semanas, 2. Se houver alergia à penicilina: a) vancomicina, 30 mg/kg/dia i.v. em 2 doses (não
exceda 2 g/24 h, a menos que o nível sérico possa ser monitorado), mais gentamicina 1 mg/kg/dia i.v. a
cada 8 h, ambos por 4-6 semanas. 3. Existem alguns enterococos produtores de B-lactamase, que devem ser
tratados com ampicilina-sulbactam mais aminoglicosídeo. de O e é ter cau comendo
 Endocardite estafilocócica em válvulas nativas
 1. Sensível à meticilina: a) Nafcilina ou oxacilina, 2 g.. a cada 4 h, duração 4-6 seg. manás, com adição
opcional de gentamicina, 1 mg/kg im. 4. cada 8 h, durante os primeiros 3-5 dias após o início do tratamento.
 2. Se houver alergia à penicilina: A reação alérgica cruzada com cefalosporinas deve ser lembrada: a)
cefazolina (ou outra cefalosporina de primeira geração), 2 g. 4. cada 8 h, duração 4-6 semanas, com adição
opcional de gentamicina, 1 mg/kg i.m. ou i.v. a cada 8 h, durante os primeiros 3-5 dias após o início do
tratamento, ou
 b) ceftriaxona (Rocephin), 2 g a cada 8 h por 4-6 semanas, i.v. mais adição opcional de gentamicina, 1
mg/kg i.m. oi.v. a cada 8 h, durante os primeiros 3-5 dias desde o início do tratamento, ou c) vancomicina,
30 mg/kg por 24 hi.v., dividida em 2 doses iguais.
 Não exceda 2 g/24 h, a menos que o nível sérico possa ser monitorado. Duração 4-6 semanas. 3. Resistente
à meticilina: a) Vancomicina, 30 mg/kg por 24 hi.v., dividida em 2 doses iguais. Não exceda 2 g/24 h, a
menos que o nível sérico possa ser monitorado. Duração 4-6 semanas. Não As cefalosporinas são úteis. A
rifampicina tem sido utilizada com bons resultados. Em pacientes com endocardite ou S. aureus e S.
epidermidis que não interromperam o tratamento com penicilina, cefalosporina e vanurusina, outros
antibióticos como teicoplanina e ciprofloxacina foram recentemente usados contra essas endocardites
infecciosas
Endocardite estafilocócica em válvulas
protéticas ou outro material estranho
 1. Sensível à meticilina: a) Nafcilina ou oxacilina 2 g i.v. a cada 4 h, mais rifampicina, 300
mg a cada 8 h p.o., ambos por 6-8 semanas, mais gentamicina 1 mg/kg i.m. ou i.v. cada 8 h
(as primeiras 2 semanas de tratamento).
 2. Não sensível à meticilina: a) Vancomicina, 30 mg/kg por 24 h i.v., dividida em 2 doses
iguais. Não exceder 2 g/24 h, a menos que o nível sérico possa ser monitorado, mais
rifampicina, 300 mg a cada 8 h por via oral, ambos por 6-8 semanas, mais gentamicina,2 1
mg/kg i.m. ou i.v. cada 8 h (as primeiras 2 semanas de tratamento).
Endocardite por cocobacilos gram-negativos

 . Grupo HACEK 1. Ceftriaxona (Rocephin), 2 g. i.v., uma vez por dia, duração 4 semanas,
o 2. ampicilina, 12 g/24 h, 2 g i.v. a cada 4 h, mais gentamicina 1 mg/kg i.v., a cada 8 h,
duração de 4 semana
Indicações para cirurgia na endocardite
infecciosa
 O doente com endocardite infecciosa requer uma avaliação clínica diária e meticulosa, que nos permita
diagnosticar determinadas complicações que impliquem cirurgia de urgência, emergência ou electiva.
Por isso, esses pacientes precisam de uma avaliação multidisciplinar que inclua cardiologistas, clínicos,
microbiologistas e cirurgiões cardiovasculares, a fim de detectar e decidir sobre o tratamento cirúrgico
oportuno dessas complicações... Indicações absolutas: • Insuficiência cardíaca moderada ou grave,
incluindo choque cardiogênico por disfunção valvular (insuficiência aórtica ou mitral). Endocardite
infecciosa aórtica ou mitral com regurgitação aguda grave ou obstrução valvar e insuficiência cardíaca
persistente ou sinais ecocardiográficos de baixa tolerância hemodinâmica (fechamento mitral precoce
ou hipertensão pulmonar). Endocardite infecciosa aórtica ou mitral com grandes vegetações (maiores
que 10 mm) com um ou mais episódios embólicos, apesar de antibioticoterapia adequada ou com
outros indicadores de evolução complicada (insuficiência cardíaca, infecção persistente e abscesso).
Deiscência de prótese com instabilidade, detectada por ecocardiografia-cinerradiografia ou angiografia.
Infecção localmente incontrolável (abscesso, pseudoaneurisma, fístula, crescimento de vegetação).
Infecção incontrolável (bacteremia persistente). As recordações após uma terapia inicial poupam tely
ideal (prótese valvular). obstrução da válvula. Abscesso perivalvar.
COMO DIZIA A MINHA EX:
TERMINAMOS