Autores:

Ricardo Mingarini Terra

Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Alessandro Wasum Mariani
Membro do Grupo de Transplante Pulmonar do InCor
Pós-graduando nível doutorado da Disciplina de Cirugia Torácica e Cardiovascular do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 20/04/2009
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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Alargamento de mediastino é o termo utilizado para descrever alterações na
radiografia torácica das estruturas mediastinais. A avaliação do mediastino muitas
vezes é subjetiva e a descrição dos achados varia conforme o profissional que avaliou
a radiografia. Para tornar este sinal mais objetivo, estabeleceu-se como positivo um
diâmetro mediastinal na altura do arco aórtico maior que 8 cm. Esta medida foi
estabelecida para trauma aórtico e, mesmo nestes casos, tem baixa acurácia, visto
que há grande variabilidade das dimensões do mediastino à radiografia mesmo em
pessoas normais, tanto por fatores técnicos como por fatores intrínsecos do paciente
(tamanho, idade etc.). A imagem observada tem, na grande maioria das vezes,
interface convexa e bem definida com o pulmão e pode se apresentar de forma
localizada (Figura 1), como nos tumores do mediastino, ou difusa (Figura 2), como
nas doenças infiltrativas, por exemplo, mediastinite ou hematoma de mediastino.

Figura 1: Alargamento focal do mediastino.

Figura 2: Paciente com alargamento difuso do mediastino.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O Alargamento de mediastino é um achado que pode representar alterações radiológicas provocadas por
diversas doenças, que podem ser didaticamente divididas em:

1. Causas vasculares: pós-trauma, aneurismas de grandes vasos, dissecção

de aorta.
2. Causas infecciosas: mediastinite aguda, mediastinite subaguda, mediastinite
fibrosante, infecções crônicas (tuberculose, paracoccidioidomicose).
3. Tumores e cistos: timoma, tumores germinativos, tumores neurogênicos,
linfomas, cistos mesoteliais, cistos derivados do intestino primitivo.
4. Lesões simulando tumores de mediastino: bócio intratorácico, lesões
pulmonares, sarcoidose, lesões esofágicas.

A Tabela 1 lista as principais causas conforme esta divisão.

 Tabela 1: Principais causas do Alargamento de mediastino
Lesão traumática da aorta; aneurisma de aorta; dissecção de aorta;
dilatações e aneurismas de veia cava superior, veias braquiocefálicas e
Causas veia ázigos; dilatações e aneurismas de artérias pulmonares; anomalias
vasculares vasculares congênitas
Causas
infecciosas Mediastinite aguda; mediastinite subaguda; mediastinite crônica
Tumores e Hiperplasia e tumores tímicos; tumores de células germinativas;
cistos mediastinais linfomas; tumores neurogênicos; cistos mediastinais
Lesões
simulando tumores de Bócio intratorácico; higroma cístico; lesões esofágicas; lesões
mediastino pulmonares; sarcoidose; lesões provenientes do abdome

ACHADOS CLÍNICOS
História Clínica
De acordo com a história clínica, podemos dividir os pacientes em 3 grupos principais, o que ajudará no
estabelecimento do diagnóstico diferencial, na solicitação de exames complementares e a definir o risco
de morte imediato do paciente.

1. Pacientes assintomáticos, oligossintomáticos ou pacientes com história arrastada: nestes

casos, muitas vezes o alargamento mediastinal foi um achado de exame. Estas informações apontam
para lesões tumorais, cistos, lesões vasculares crônicas, infecções crônicas e sarcoidose. Devido ao
crescimento lento e à adaptação das estruturas, grandes massas podem situar-se no mediastino sem
causar sintomas significativos. No caso de pacientes assintomáticos, o diagnóstico de tumoração benigna
torna-se o mais provável.
2. Paciente com sintomas infecciosos agudos (< 72 horas): em geral, os pacientes apresentam dor
torácica e febre, com ou sem alteração hemodinâmica. A suspeita deve ser direcionada para causas
infecciosas. Sempre pesquisar antecedente recente de procedimento ou afecção dentária, trauma ou
manipulação esofágica, cirurgia cardíaca ou esternotomia.
3. Paciente com dor torácica aguda ou instabilidade hemodinâmica, sem sinais
infecciosos: nesta situação, causas vasculares agudas devem ser suspeitadas, como dissecção de
aorta, rotura de aneurismas, trauma etc.

Os sintomas podem ser próprios de cada doença, como a febre vespertina na

tuberculose, ou podem ser causados por efeito de massa, causando compressão ou
invasão de estruturas mediastinais. Nestes casos, os sintomas variam conforme a
estrutura acometida, conforme ilustrado na Tabela 2.

Tabela 2: Sintomas apresentados e estrutura possivelmente acometida

Sintomas Estrutura possivelmente acometida
Tosse Via aérea
Dor torácica Pleura e estruturas nervosas
Dispneia Traqueia
Disfagia Esôfago
Rouquidão Nervo laríngio recorrente
Síndrome de veia cava superior
(dispneia, circulação colateral torácica, estase
jugular, edema de face e membros superiores) Veia cava superior
Sintomas cardiovasculares Pericárdio/coração/aorta
Elevação da cúpula frênica Nervo frênico
Exame Físico
O exame físico deve ser completo, e alguns achados podem sugerir a doença de
base antes mesmo da solicitação de exames complementares adicionais (Tabela 3).

Tabela 3: Alterações de exame físico e doenças associadas

Exame físico Doenças associadas
Atenção para assimetria, que pode
Pulsos indicar dissecção de aorta
Hipotensão arterial e Instabilidade hemodinâmica pode
elevação de frequência cardíaca estar presente em causas vasculares graves
Fenótipo longilíneo e Sugerindo doença de Marfan (fator
aracnodactilia de risco para dissecção de aorta)
A procura de sopro (pode estar
Causas presente na dissecção) ou abafamento de
vasculares Ausculta cardíaca bulhas (derrame pericárdico)
Pode estar presente em linfomas ou
doenças infecciosas crônicas (p.ex.,
Linfonodomegalia tuberculose)
Palpação escrotal Importante para tumores germinativos
Estase jugular, dispneia ao decúbito,
Causas presença de circulação colateral torácica Síndrome de veia cava
tumorais Ausculta pulmonar Doenças pleuropulmonares
Sinais vitais Avaliação da repercussão sistêmica
Coleções, abscessos e
Palpação cervical linfonodomegalia
Afecção dentária, abscesso
Oroscopia amigdaliano
Causas Palpação esternal Instabilidade esternal
infecciosas Ausculta pulmonar Doenças pleuropulmonares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas Vasculares
Alterações de origem vascular são responsáveis por até 10% das massas
mediastinais. Podem ser divididas de acordo com o compartimento mediastinal
(anterior, médio ou posterior), ou de forma mais prática, classificadas de acordo com
sua origem: sistema venoso pulmonar, sistema venoso sistêmico, sistema
arterial pulmonar, sistema arterial sistêmico.
O traumatismo torácico pode causar Alargamento de mediastino devido a lesões
de estruturas vasculares (ruptura de aorta, tamponamento cardíaco, lesões de cava e
vasos pulmonares) em geral acompanhadas de outras lesões importantes, podendo o
doente se apresentar com ou sem instabilidade hemodinâmica. No paciente víitima de
traumatismo torácico, estas lesões devem ser prontamente investigadas e tratadas
devido à potencial gravidade das mesmas.

Anormalidades no Sistema Venoso Pulmonar

As anormalidades da drenagem venosa pulmonar incluem: confluência venosa
pulmonar e retorno venoso pulmonar anômalo parcial ou total. Algumas variações
anatômicas não-patológicas também podem parecer massas mediastinais à
radiografia simples.
Anormalidades do Sistema Venoso Sistêmico
As principais causas são: aneurismas de veia cava superior e inominada,
dilatação da veia cava superior, dilatação de veia ázigos e/ou hemiázigos.
A elevação da pressão venosa central é o maior fator causal da dilatação da veia
cava superior, o que se dá em geral por descompensação cardiológica. O exame
radiográfico denota um Alargamento de mediastino à esquerda liso e bem definido.
Outras causas de dilatação da veia cava superior são estenose tricúspide,
tamponamento cardíaco, neoplasias intratorácicas, mediastinite fibrosante, retorno
venoso pulmonar anômalo, aneurismas de veia cava superior, linfadenomegalia
mediastinal, aneurisma de aorta, enfisema mediastinal severo e trombose de veia cava
superior.
Aneurismas da veia inominada são raros e podem gerar, à radiografia simples de
tórax, uma imagem de “duplo arco aórtico”, mimetizando uma pseudocoarctação de
aorta, condição que merece diagnóstico diferencial.
O aumento da veia ázigos pode simular uma massa paratraqueal ou mesmo
uma linfadenomegalia mediastinal. As causas mais comuns são insuficiência cardíaca,
variação anatômica, obstrução da veia cava superior, obstrução da veia cava inferior e
hipertensão portal. Já as causas incomuns incluem malformação arteriovenosa,
ausência congênita de veia cava inferior, causas idiopáticas, síndromes de asplenia ou
poliesplenia, gravidez, retorno venoso anômalo pulmonar total, sequestro pulmonar
(especialmente extralobar), insuficiência tricúspide e aneurisma.

Anormalidades no Sistema Arterial Pulmonar

A dilatação de artérias pulmonares também pode causar Alargamento de
mediastino na radiografia de tórax, sendo as principais causas: variação anatômica,
insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca de alto débito, cor pulmonale, shunt
intracardíaco esquerda para direita, doença pulmonar tromboembólica, estenose de
valva pulmonar, insuficiência ou estenose mitral, aneurisma de artéria pulmonar,
dissecção de artéria pulmonar, retorno venoso pulmonar anômalo e tetralogia de
Fallot.

Anormalidades no Sistema Arterial Sistêmico

As anomalias do sistema arterial sistêmico que podem se manifestar como
Alargamento de mediastino incluem: divertículo de ventrículo esquerdo, aneurisma de
ventrículo esquerdo, aneurisma do seio de Valsalva, fístula da artéria coronária,
estenose aórtica, duplo arco aórtico, arco aórtico cervical, arco aórtico direito, artéria
inominada anômala, coarctação de aorta, malformação arteriovenosa, além de
dissecções e aneurismas da aorta torácica e seus ramos, sendo estes últimos os mais
comuns em adultos.

1. Aneurisma de Aorta Torácica

A causa mais frequente de Alargamento de mediastino de causa vascular são os
aneurismas de aorta torácica. Em uma série de Lyon, 31 de 68 massas vasculares
eram aneurismas de aorta e, dentro deste grupo, a etiologia mais frequente foi a
aterosclerose. Outras etiologias incluem: infecciosa, pós-traumática e degenerativa
(síndrome de Marfan e de Ehlers-Darlos).
Por definição, um aneurisma envolve a dilatação de todos os componentes da
parede do vaso. Apesar dos aneurismas serem mais frequentes que as dissecções da
aorta torácica, sua ruptura é infrequente. Em geral, a suspeita inicial reside em uma
radiografia de tórax com massa ou alargamento mediastinal, onde frequentemente
visualiza-se a calcificação mural. Outros achados, como compressão e deslocamento
de estruturas, podem estar presentes. A tomografia computadorizada com contraste
permite o diagnóstico acurado inclusive fornecendo dados anatômicos importantes
para o tratamento, como origem, extensão, envolvimento de ramos e complicações,
por exemplo, a presença de trombos murais. Com o advento dos tomógrafos de nova
geração, o uso da aortografia e da ressonância nuclear magnética fica reservado a
poucos casos.
As manifestações clínicas variam de acordo com a localização e o tamanho do
aneurisma. Muitas vezes assintomáticos, os aneurismas de aorta torácica podem
causar tosse, hemoptise, dispneia com sinais de compressão traqueobrônquica e
cianose de face e extremidades. A probabilidade de ruptura está diretamente
associada ao diâmetro do aneurisma. Dapunt et al. verificaram uma incidência de
ruptura de 2% em aneurismas menores que 5 cm de diâmetro e acima de 50% para os
maiores que 10 cm de diâmetro. O objetivo do tratamento cirúrgico é prevenir a
ruptura, sendo realizado cirurgicamente por diversas técnicas, incluindo o tratamento
endovascular, sendo a escolha da técnica a ser empregada orientada principalmente
pela anatomia do aneurisma em questão.

2. Dissecção de Aorta
A dissecção de aorta é uma verdadeira emergência médica que necessita de
pronto reconhecimento e tratamento adequado. A dissecção ocorre devido a uma
pequena ruptura na parede interna da aorta que possibilita a passagem de sangue
criando um espaço dentro da camada média, gerando uma falsa luz. A condição
predisponente mais comum é a hipertensão arterial sistêmica, sendo outras causas
menos comuns a síndrome de Marfan, Ehlers-Darlos, coarctação da aorta e sífilis. As
dissecções de aorta são classicamente divididas em tipo A e tipo B. A tipo A envolve a
aorta ascendente e responde por 60 a 70% de todas as dissecções e a tipo B origina-
se distalmente à artéria subclávia esquerda. O evento da dissecção em geral é
inespecífico, podendo cursar com importante dor torácica e com alterações
hemodinâmicas. A radiografia de tórax é frequentemente anormal, sendo que o
aumento progressivo do mediastino é forte indicador de dissecção. Podem ocorrer
deslocamento e compressão de traqueia e esôfago. O derrame pleural à esquerda
indica sangramento, e alargamento da área cardíaca pode indicar insuficiência aórtica
aguda. À ecocardiografia, pode ser identificado derrame pericárdico. Classicamente, o
exame padrão para o diagnóstico era a aortografia, mas atualmente o ecocardiograma
transesofágico e a tomografia computadorizada com contraste permitem o diagnóstico
na maioria dos casos com uma adequada visualização anatômica. O tratamento
consiste na estabilização hemodinâmica do paciente e na avaliação cirúrgica de
emergência, seja por cirurgia a céu aberto ou tratamento endovascular.

3. Pseudoaneurismas Pós-traumáticos ou Pós-cirúrgicos

Os pseudoaneurismas podem ocorrer em 2 a 5% dos pacientes com trauma
aórtico não diagnosticado. Noventa por cento destes ocorrem imediatamente após a
emergência da artéria subclávia esquerda. Pseudoaneurismas também devem ser
considerados em pacientes submetidos a operações de aorta torácica, apesar de não
serem comuns. A tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética
tem boa acurácia diagnóstica, sendo por vezes desnecessário o emprego da
angiografia.

Causas Infecciosas
 O espectro das possíveis causas infecciosas para o Alargamento de mediastino
varia desde quadros agudos e subagudos (mediastinite) até quadros crônicos e
indolentes (histoplasmose).

Mediastinite Aguda
Quadros infecciosos de evolução rápida e com acentuada gravidade marcam a
história da mediastinite aguda. Febre, queda do estado geral e dor retroesternal com
evolução para sepse são encontrados. Dentre as principais causas, tem-se:

1. Pós-operatório de Cirurgias Transesternais

Pacientes em pós-operatório de cirurgias cardíacas ou outros procedimentos
transesternais apresentam risco de infecção do mediastino por contaminação local.
Devido à gravidade da situação, o pronto diagnóstico é fundamental e o quadro clínico
geralmente é de sinais infecciosos sistêmicos, como febre e queda do estado geral,
podendo haver sinais de infecção na ferida operatória, como edema, rubor, calor,
flutuação e presença de secreção. É importante, ao exame físico, tentar verificar a
presença de instabilidade esternal.

2. Perfuração Esofágica
Pode ser causada por trauma, em geral, penetrante, iatrogenia por
instrumentação endoscópica ou cirúrgica do esôfago, ingestão de corpo estranho e
pela síndrome de Boerhaave. Independentemente da causa, quando a perfuração leva
à contaminação do mediastino, estabelece-se um quadro de extrema gravidade e que
necessita de pronto diagnóstico e tratamento.

3. Infecção Subdiafragmática
Esta é uma causa infrequente, porém descrita, de mediastinite. Registrada em
casos de infecções abdominais graves, decorre da contaminação por contiguidade, em
geral na porção inferior do compartimento visceral do mediastino.

4. Mediastinite Necrosante Descendente

Esta forma letal de mediastinite é observada acompanhando infecções cervicais
severas relacionadas com abscessos de orofaringe. Em geral, estes abscessos
decorrem de infecções oriundas de processos dentários, por isso tratamento
odontológico prévio é dado importante na história. Outras infecções primárias incluem:
abscesso peritonsilar ou retrofaríngio, angina de Ludwig e epiglotite. São infecções
com frequente associação de germes tanto aeróbios e anaeróbios, como Gram-
negativos e Gram-positivos, o que garante sinergismo e, consequentemente,
potencialização. Entretanto, o Streptococcus beta-hemolítico pode ser o único micro-
organismo encontrado.
A mediastinite pode estabelecer-se a despeito de tratamento adequado para a
infecção cervical e o envolvimento do mediastino pode ocorrer precocemente, dentro
de 12 horas ou tardiamente, até 2 semanas do início do quadro infeccioso primário. O
quadro séptico (febre, queda do estado geral) é o grande marcador do
comprometimento do mediastino. Podemos detectar dor retroesternal, disfagia,
dispneia e edema de região cervical até porção superior da parede anterior do tórax,
todos de intensidade variável. Alterações eletrocardiográficas inespecíficas, atrito e
derrame pericárdico, bem como derrame pleural, podem aparecer devido ao
comprometimento de pericárdio e pleura. O alargamento do mediastino pode vir
acompanhado de outros sinais radiológicos, como desvio da coluna aérea traqueal e
enfisema de mediastino. A tomografia computadorizada possibilita melhor estudo da
extensão do processo e sua relação com estruturas adjacentes, permitindo
visualização de formação de abscesso, infiltração de tecidos moles com alteração dos
planos gordurosos e, eventualmente, formação de gás.

Mediastinite Subaguda
Sua definição não é clara, mas engloba processos infecciosos que envolvem o mediastino e produzem
sintomatologia mínima a moderada. Dor retroesternal, febre, sudorese noturna acompanhados de
alargamento mediastinal à radiografia de tórax apontam para este quadro. São em geral infecções
fúngicas, por micobactérias ou, mais raramente, actinomicose. O quadro é raro em imunocompetentes e
tem se tornado mais frequente devido à crescente parcela de pacientes imunodeprimidos, como os
transplantados sujeitos ao uso de imunossupressores e especialmente os pacientes com aids. Nos
indivíduos imunocompetentes, a histoplasmose e a tuberculose são as infecções mais encontradas. Em
pacientes imunodeprimidos, as micobactérias não-tuberculose e o próprio bacilo de Koch são as causas
mais proeminentes de linfadenopatia mediastinal. A tomografia computadorizada de tórax permite boa
definição anatômica, entretanto, o diagnóstico de certeza é feito com a identificação do agente etiológico
em tecidos ou por cultura. O emprego de métodos invasivos para biópsia é frequente, sendo a
mediastinoscopia e a mediastinotomia anterior os acessos mais utilizados. A videotoracoscopia também
pode ser indicada. O uso de métodos menos invasivos, como a biópsia transparietal guiada por
tomografia e a biópsia por agulha fina com ultrassonografia endoscópica estão se tornando mais
frequentes.

Infecção Mediastinal Crônica

Vários tipos de linfadenopatia mediastinal infecciosa podem ser causa de Alargamento de mediastino.
Micobacterioses, principalmente a tuberculose, Histoplasma capsulatum, paracoccidioidomicose e outras
infecções fúngicas podem ser encontradas. O quadro clínico destes pacientes em geral é assintomático,
porém, podemos encontrar sintomas atribuídos à própria infecção, por exemplo febre, tosse e
emagrecimento na tuberculose. Outros sintomas possíveis são os decorrentes do efeito de massa que a
adenopatia pode causar, como dispneia, tosse, disfagia e obstrução de retorno venoso (síndrome de veia
cava). A tomografia de tórax complementa os achados radiográficos, avaliando dimensão, localização e
densidade da adenopatia, bem como a relação com estruturas adjacentes. Métodos invasivos, à
semelhança dos descritos no item anterior, podem ser necessários para biópsia, entretanto, nestes
quadros crônicos, tanto a avaliação histopatológica como a cultura da biópsia podem não resultar em
diagnóstico etiológico conclusivo.

Mediastinite Fibrosante
Raro processo benigno que resulta na deposição de tecido fibroso denso
principalmente no compartimento visceral do mediastino. Este processo inflamatório
pode levar ao “aprisionamento” e compressão de estruturas mediastinais. A causa
exata é desconhecida na maioria dos casos, entretanto, implica-se como maior fator
etiológico a resposta anormal à infecção pelo Histoplasma capsulatum. Outras causas
descritas são infecção fúngica (aspergilose, blastomicose); micobacteriose
(tuberculose e não-tuberculose); infecções bacterianas (nocardiose e actinomicose). A
evolução da doença pode ser autolimitada, porém pode cursar com complicações
limitantes e até fatais. Cerca de 40% dos pacientes são assintomáticos e a descoberta
da doença se faz por achado em exame radiográfico. Nos outros 60% dos pacientes,
os achados clínicos variam com as estruturas envolvidas. Compressão de vias aéreas,
veia cava superior, veias e artérias pulmonares e esôfago respondem pela
sintomatologia. O Alargamento de mediastino pode ser encontrado de 50 a 90% dos
pacientes e outros sinais que podem estar presentes à radiografia de tórax são massa
hilar (23 a 39%), estreitamento ou desvio da coluna aérea da traqueia (36%),
calcificações(10 a 32%), opacidades pulmonares(17 a 33%) e derrame pleural (9%). A
tomografia computadorizada de tórax com contraste intravenoso é o método de
eleição para avaliação da mediastinite fibrosante, pois frequentemente pode
demonstrar as áreas envolvidas e o grau de compressão das estruturas mediastinais.
A ressonância magnética é especialmente útil quando existe contra-indicação ao uso
de contraste. Em casos de obstruções vasculares, a angiografia pode ser importante
principalmente no planejamento do tratamento. Estudo contrastado de esôfago pode
demonstrar seu comprometimento, porém, a tomografia computadorizada geralmente
o torna dispensável. Mediastinoscopia, mediastinotomia e eventualmente
videotoracoscopia ou mesmo toracotomia são as formas usuais de biopsiar a massa
mediastinal. A histopatologia define a característica de benignidade, porém, na maioria
das vezes, não consegue definir a etiologia. A cultura da amostra também costuma ser
não conclusiva. O diagnóstico é geralmente feito por exclusão. É uma doença
imprevisível e pode cursar com exacerbação e remissão.

Tumores e Cistos de Mediastino

Em crianças, as lesões mediastinais seguem a seguinte ordem decrescente de
frequência: tumores neurogênicos, cistos entéricos, tumores benignos de células
germinativas, linfomas, linfangiomas, tumores tímicos e cistos pericárdicos. Já em
adulto, temos: tumores neurogênicos, tumores tímicos, linfomas, tumores de células
germinativas, cistos entéricos e cistos pericárdicos. A idade também guarda correlação
com o índice de malignidade, pois, abaixo de 20 anos, encontramos 1/3 de
malignidade nas lesões mediastinais; entre 20 e 40 anos, o índice sobe para 50% de
malignidade e acima dos 40 anos, voltamos a verificar 1/3 de malignidade.
Em crianças, os sintomas respiratórios (tosse, estridor e dispneia) são mais
proeminentes, porque mesmo pequenas massas podem diminuir acentuadamente o
calibre da via aérea. A compressão do pulmão também é mais frequente em crianças
e pode gerar quadro infeccioso e se apresentar com febre, queda do estado geral e
dor torácica.

Hiperplasia e Tumores do Timo

A hiperplasia tímica verdadeira é caracterizada por aumento de volume e peso
do timo, que radiologicamente pode ser representada por massa visualizada na
topografia tímica. Em geral assintomática, pode estar associada à miastenia grave. É
uma entidade rara e é difícil sua diferenciação dos tumores de mediastino anterior. O
tratamento é a ressecção, uma vez que a simples biópsia apresentando hiperplasia
tímica não exclui a possibilidade de neoplasia associada.
Timomas são os tumores mais frequentemente encontrados no compartimento ântero-superior do
mediastino. A faixa etária de maior incidência encontra-se entre 50 e 60 anos. Este tumor tem prognóstico
relacionado com o grau de invasão de adjacências e com a característica histológica. Geralmente
assintomáticos, os timomas podem gerar sintomas relacionados ao próprio tumor, como invasão ou
compressão de estruturas mediastinais e pela presença de síndromes clínicas associadas, como
miastenia grave, aplasia de células vermelhas, hipogamaglobulinemia, tireoidite autoimune, lúpus
eritematoso sistêmico e artrite reumatoide.
A miastenia grave é a mais frequente síndrome clínica associada ao timoma, podendo chegar a 45% dos
casos. Esta associação é importante, pois estes pacientes costumam apresentar uma evolução clínica da
doença mais rápida e agressiva, com progressão rápida dos sintomas miastênicos.
O Alargamento de mediastino é o achado mais frequente na radiografia simples
de tórax. A tomografia computadorizada é frequentemente diagnóstica, muitas vezes
dispensando biópsia. O tratamento de eleição é a timectomia, pois alguns tumores
podem ser multifocais.
 Entre os tumores menos frequentes do timo estão os carcinomas e os tumores
neuroendócrinos. O carcinoma epidermoide é a variante mais encontrada, mesmo
assim é raro. O prognóstico nestes tumores é reservado.
Os cistos tímicos são raros e, em sua grande maioria, assintomáticos. Muitas
vezes, o diagnóstico é o achado de Alargamento de mediastino à radiografia simples
de tórax. A tomografia de tórax pode firmar o diagnóstico, entretanto, em caso de
dúvida diagnóstica, como degeneração cística de timomas ou suspeita de linfomas, a
ressecção da lesão é justificável.

Tumores de Células Germinativas

Os tumores germinativos primários de mediastino representam migração de células germinativas
extragonadais durante a vida embrionária e correspondem a cerca de 20% das lesões neoplásicas que
acometem o compartimento mediastinal anterior. Metade de todos os tumores germinativos extragonadais
em adultos tem localização no mediastino anterosssuperior, e podem ser benignos ou malignos.

1. Teratoma
É o tumor germinativo benigno mais frequente (cerca de 8% de todos os tumores mediastinais). Em
adultos, são massas de crescimento lento e assintomáticas em 2/3 dos casos, aparecendo mais
frequentemente como achado em radiografias. Quando presentes, os sintomas por compressão são os
mais comuns, principalmente dor torácica, tosse e dispneia. Também podem ser encontrados sintomas
sistêmicos como febre, sudorese, astenia, perda de peso e anemia.
A radiografia simples de tórax apresenta alargamento mediastinal, na maioria das vezes inespecífico. A
tomografia computadorizada é indispensável, uma vez que permite identificar detalhes da lesão
sugestivos da linhagem histológica, como densidades diferentes, características de gordura, tecidos
moles e cistos, além de calcificações, muitas vezes grosseiras.
Os teratomas ditos “maduros” são aqueles com áreas císticas em seu interior representadas por conteúdo
sebáceo, gelatinoso ou líquido, podendo conter elementos completos como dentes, pelos, cartilagem e
epitélios de várias origens, podendo ser denominados de “cistos dermoides”. As formas imaturas também
contêm elementos das três camadas celulares, porém, apresentando menor grau de diferenciação,
podendo adquirir características invasivas e até metastatizar. O tratamento cirúrgico está indicado em
todos os casos de teratomas, dispensando a necessidade de biópsia prévia. A variante de maior
malignidade é chamada de teratocarcinoma, que se apresenta agressiva e altamente metastática, sendo
raramente passíveis de ressecção, uma vez que frequentemente já apresentam metástases à distância
no momento do diagnóstico.

2. Tumores Seminomatosos de Mediastino

Representam cerca de 30% dos tumores germinais malignos de mediastino, ocorrendo quase que
exclusivamente em homens de 20 a 30 anos de idade. Possuem crescimento lento, porém são invasivos.
Usualmente seguem assintomáticos por longos períodos até atingirem grandes massas causando
sintomas compressivos (disfagia, dispneia, tosse). A presença de síndrome de veia cava ocorre em 10%
dos casos e o comprometimento metastático mais comum é o pulmonar. As metástases a distância são
infrequentes e os locais de preferência nestes casos são os ossos. Os seminomas se apresentam à
tomografia de tórax como massas homogêneas, bem definidas, sem grande obliteração das estruturas,
porém com planos de clivagem mal definidos.
A dosagem de marcadores tumorais na suspeita de tumores germinativos é importante tanto para
diagnóstico quanto para prognóstico. Devem ser dosados a betagonadotrofina coriônica (beta-HCG) e a
alfafetoproteína. O beta-HCG é produzido por células coriônicas e seus títulos oscilam com a quantidade
das mesmas contidas pelo tumor. O seminoma pode expressar este marcador em 10% dos casos, sendo
títulos de beta-HCG superiores a 100 ng/mL indicativos de tumores não-seminomatosos. Já a
alfafetoproteína, produzida por tumores vitelínicos, está normalmente ausente nos seminomas. A
desidrogenase lática é um marcador menos especifico, mas que, em paciente jovens com grandes
massas mediastinais, pode ter valor de diagnóstico presuntivo. Investigação testicular por ultrassonografia
é mandatória, mesmo sendo raras as metástases de seminomas testiculares para o mediastino.

3. Tumores Não-seminomatosos
Representam cerca de 2/3 dos tumores germinativos malignos. Esta classe de tumores inclui os
carcinomas de células embrionárias, os coricarcinomas, tumores do saco vitelínico, o teratocarcinoma e
os tumores mistos. Na tomografia, costumam ter um aspecto mais agressivo, borrando os planos entre
vasos, sendo mais irregulares, com densidades diferentes sugerindo áreas de hemorragia ou necrose,
sem calcificações. São neoplasias extremamente agressivas, apresentam títulos elevados de beta-HCG e
alfafetoproteína, que devem reduzir após ressecção completa do tumor. Em pacientes com resposta
completa após o tratamento e declínio dos marcadores, a sobrevida em 10 anos chega a 83%; já nos
casos em que o declínio foi insatisfatório, a sobrevida foi de 29%. As metástases para pulmão, linfonodos
mediastinais e fígado estão presentes em 95% dos casos no momento do diagnóstico.

Linfomas
Os linfomas constituem a segunda lesão mais comum do mediastino anterior e
representam cerca de 20% das lesões mediastinais malignas do adulto. Os linfomas
de Hodgkin afetam o mediastino em 50% dos casos; já os linfomas não-HHodgkin, em
apenas 20%. Os sinais e sintomas mais encontrados devido ao envolvimento
mediastinal são: síndrome da veia cava superior, rouquidão, síndrome de Horner,
disfagia, dispneia, dor torácica, tosse e derrames pleurais ou pericárdicos. O linfoma
de Hodgkin acomete mais frequentemente adultos, que, muitas vezes, iniciam com os
chamados sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso). As adenopatias
periféricas (supraclaviculares, axilares e inguinais) são muito frequentes nos linfomas
e a biópsia destes muitas vezes garante um diagnóstico mais fácil do que a
abordagem da lesão mediastinal. Entretanto, em alguns casos, é necessária a
abordagem por mediastinoscopia, mediastinotomia ou mesmo por toracotomia e
videotoracoscopia. Atualmente, a biópsia por agulha vem ganhando terreno nestes
casos, sejam elas transparietais guiadas por tomografia computadorizada ou por
agulha fina com ultrassonografia endoscópica. Deve-se salientar que, nestes últimos
dois métodos, a menor quantidade de material que fornecem, principalmente na
agulha fina, bem como a menor “janela” anatômica permitida, são fatores limitantes.
Expectativas de cura para os tipos Hodgkin e não-Hodgkin são respectivamente 80% e
50%.

Tumores Neurogênicos
Historicamente, estas lesões correspondem de 15 a 30% de todas as massas
mediastinais, entretanto, a partir da década de 1980, a porcentagem desses tumores
declinou em relação aos timomas e linfomas, porém permanecem como a neoplasia
mediastinal mais comum. Esses tumores estão geralmente localizados no mediastino
posterior e se originam dos gânglios simpáticos (ganglioma, ganglioneuroblastoma,
neuroblastoma), dos nervos intercostais (neurofibromas, neurilemomas e
neurossarcomas) e das células paraganglionares (paraganglioma). Podem ser
encontrados tanto em adultos quantos em crianças e parecem ter uma discreta
predileção pelo sexo feminino. Em crianças, encontra-se até 50% de malignidade; já
em adultos, este índice é seguramente inferior a 10%. Tumores neurogênicos
desenvolvem-se de células derivadas da crista neural. Devido à grande variedade de
graus de maturação e à diversidade celular gerada, diversas classificações para
tumores neurogênicos foram propostas, sendo as mais aceitas baseadas na sua
origem celular, como exemplificado na Tabela 4.
 Em adultos, os tumores neurogênicos costumam ser assintomáticos, e muitas
vezes são encontrados como achados à radiografia de tórax de rotina. Tosse,
dispneia, cornagem, dor torácica, síndrome de Horner e outros sintomas causados por
compressão devido ao efeito de massa do tumor podem ser encontrados. Poucos
pacientes (3 a 6%) têm evidências de compressão medular. Sintomas constitucionais,
sobretudo perda de peso, estão fortemente relacionados com malignidade. As
características radiológicas são variáveis, em geral, alargamento mediastinal unilateral
em mediastino posterior é o achado mais comum. Podem se apresentar como massa
lobulada ou não, e calcificações aparecem ocasionalmente. Alterações nas
adjacências, como erosão costal ou vertebral, não necessariamente indicam
malignidade, visto que apenas os efeitos de massa de tumores benignos podem
originar tais alterações. A tomografia computadorizada de tórax é exame obrigatório
para completa avaliação de extensão, bem como relação anatômica com estruturas
adjacentes. A ressonância magnética pode ser necessária para determinar o grau de
invasão e o acometimento espinhal, e, segundo alguns autores, também tem a
vantagem de definir características que apontam para a etiologia da lesão, como
neurofibroma, neurilemoma ou ganglioneuroblastoma. Em crianças com lesões
malignas, é frequente a síndrome de Horner e, às vezes, paraplegia. A radiologia pode
demonstrar áreas de necrose devido ao rápido crescimento tumoral. Alguns tumores
neurogênicos podem originar sintomas devido a sua capacidade de produção de
substâncias, como o feocromocitona que produz catecolaminas, tornando útil, neste
caso, dosagem de ácido vanilmandélico na urina. Os neurofibromas são
frequentemente vistos em associação com a neurofibomatose generalizada (doença
de von Recklinghausen) e, nestes casos, a probabilidade de degeneração maligna é
de 4 a 10%.

Tabela 4: Tumores neurogênicos do tórax

Origem Benigno Maligno
Neurilemoma;
neurofibroma; tumor de célula Schwannoma maligno;
Bainha nervosa granular sarcoma neurogênico
Ganglioneuroblastoma;
Gânglios autonômicos Ganglioneuroma neuroblastoma
Feocromocitoma; Feocromocitoma maligno;
Paraganglionares paraganglioma paraganglioma maligno
Neuroectoderma
periférico Tumor de Askin

Cistos de Mediastino
Cistos são afecções mediastinais benignas que também podem evoluir com
quadros infecciosos, tanto em adultos quanto em crianças, devido à infecção do
mediastino.
Os principais tipos de cistos do mediastino estão discriminados na Tabela 5. O
cisto broncogênico, lesão mais frequente, é variante de cisto entérico originário do
intestino primitivo; resulta de células isoladas da região da fenda laringotraqueal
durante a vida embrionária; os brotos broncopulmonares estão formados na 6ª
semana de gestação e estas áreas sequestradas podem separar-se dos brotos
brônquicos primitivos, dando origem aos cistos que geralmente ficam separados da
árvore traqueobrônquica. Podem aparecer como massas mediastinais assintomáticas
(cerca de 30% dos casos) ou produzir, em alguns casos, sintomas respiratórios não-
específicos ou disfagia. Também pode ser encontrada história de febre e infecções
pulmonares recorrentes. A tomografia de tórax é o método de eleição para
diagnóstico, chegando, em algumas séries, à acurácia de 100%. A ressonância
magnética não apresenta vantagens em relação à tomografia de tórax.

Tabela 5: Cistos do mediastino

Cistos mesoteliais Pericárdicos; pleurais
Cistos derivados do Broncogênicos; esofágicos;
intestino primitivo gastroentéricos; neuroentéricos
Congênito Linfangiomatose; cistos do ducto
s Cistos linfáticos torácico
Inflamatórios; tímicos; teratogênicos; dermoides; paratireoideos;
Adquiridos tireoideos

Lesões Simulando Tumores de Mediastino

Bócio Intratorácico
Usualmente localizado na parte superior do mediastino médio, anteriormente à
traqueia e eventualmente em posição retrotraqueal. Ao exame físico, costuma
associar-se a bócio palpável e é comum o achado de desvio traqueal.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes são assintomáticos e os outros apresentam
algum grau de sintomatologia relacionada à compressão de estruturas, sendo a
dispneia devido à compressão traqueal frequente, e a disfagia por compressão do
esôfago, ocasional. A compressão de vasos é rara. Cerca de 20% tem associação
com tireotoxicose; cerca de 44% dos casos são relacionados com adenomas
foliculares e 2 a 5% têm malignidade associada. A tomografia computadorizada é
frequentemente diagnóstica, sendo a ressonância magnética e a cintilografia usadas
em caso de dúvida.

Higroma Cístico
Assintomáticos na maioria dos casos, os também chamados linfangiomas podem
ocasionar sintomas devidos a infecção, hemorragia ou crescimento com compressão
de estruturas. A maioria dos linfangiomas intratorácicos é proveniente de extensão da
cervical lesão. Considerado malformação da rede linfática jugular, em geral, originam-
se no pescoço e, quando se estendem para o tórax, seguem o trajeto do nervo frênico.
Eventualmente podem ser descobertos em exame pós-natal de rotina. Diagnóstico
frequentemente firmado por tomografia de tórax.

Lesões Esofágicas
Algumas afecções esofágicas, como acalasia, divertículos, leiomiomas ou
mesmo carcinomas, podem eventualmente aparecer como Alargamento de mediastino
à radiografia simples de tórax. Estudos contrastados, endoscopia e mesmo a
tomografia computadorizada de tórax ajudam na elucidação diagnóstica.

Lesões Pulmonares
Tumores pulmonares benignos ou malignos podem aparecer como alargamento
mediastinal. Uma das condições mais comuns é o alargamento mediastinal por
linfonodomegalia metastática de câncer de pulmão pequenas células sem imagem
pulmonar detectável. Este quadro pode aparecer em paciente assintomático, porém,
não é infrequente a presença de síndromes paraneoplásicas, como Cushing ou
secreção inapropriada do hormônio antidiurético, ou mesmo sintomas por compressão,
como a síndrome da veia cava superior. A biópsia por agulha, via mediastinoscopia ou
mesmo a céu aberto é geralmente necessária para diagnóstico. Ocasionalmente
sequestro extralobar também é causa de massa mediastinal; em geral, estudos
tomográficos ou mesmo aortografia definem o diagnóstico.

Sarcoidose
Afecção de etiologia desconhecida, a sarcoidose pode apresentar Alargamento
de mediastino devido à adenomegalia hilar que lhe é característica. Muitos indivíduos
com sarcoidose são assintomáticos. A maioria dos pacientes com sarcoidose
apresenta sintomas discretos. A febre, a perda de peso e as dores articulares podem
ser as primeiras manifestações dessa doença. A linfadenomegalia é comum, e o
comprometimento pulmonar pode causar tosse e dificuldade respiratória. O
envolvimento cutâneo pode aparecer como eritema nodoso. Quinze por cento dos
pacientes apresentam comprometimento dos olhos com uveíte. O diagnóstico muitas
vezes é simplesmente fechado com os achados radiológicos característicos; em
alguns casos, a biópsia para a detecção dos granulomas se torna imperativa. O
prognóstico em geral é bom, com muitos casos de remissão da doença.

Lesões Provenientes do Abdome

Hérnias através do hiato esofágico ou do forame de Morgani podem ser causa
rara de alargamento do mediastino, em geral na sua porção inferior. Estudos
contrastados e endoscopia são frequentemente diagnósticos. Raramente um
pseudocisto pancreático pode aparecer como massa mediastinal atrás da área
cardíaca. A tomografia computadorizada é a melhor forma de avaliação inicial.

EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia Simples de Tórax
É o exame inicial que inclusive pode ser o fator desencadeante do processo
diagnóstico. Pode dar informações gerais como características do alargamento, difuso
ou focal, tamanho aproximado, relação com estruturas adjacentes, por exemplo o
desvio de traqueia, bem como algumas informações mais específicas, como a
presença de lesões pulmonares concomitantes.

Tomografia Computadorizada de Tórax

A tomografia é o exame essencial para definição diagnóstica e deve ser a base
da investigação, pois, associada aos sintomas, define os passos para o diagnóstico e
é o principal exame para a programação cirúrgica. Deve ser, sempre que possível,
realizada com contraste para melhor visualização e definição das estruturas
vasculares do mediastino. A posição anatômica da massa, se em compartimento
mediastinal anterior, médio ou posterior, pode sugerir sua etiologia (Figuras 3 a 5)
(Tabela 6).

Figura 3: Massa em mediastino anterior. As principais hipóteses

diagnósticas devem ser timoma, tumores germinativos, linfomas e bócio
mergulhante. Neste caso, tratava-se de um timoma.

Figura 4: Tumores de mediastino médio. Sempre considerar doenças

linfonodais como linfoma, tuberculose e metástases. O mediastino médio
também abriga a grande maioria dos cistos mediastinais. Neste caso, tratava-se
de tuberculose ganglionar.

Figura 5: Tumor de mediastino posterior (goteira paravertebral). O principal

diagnóstico diferencial nesta situação deve ser tumor neurogênico, que foi
confirmado neste paciente após biópsia excisional.

Tabela 6: Localização comum de tumores e cistos do mediastino

Mediastino anterior Mediastino médio Mediastino posterior
Timoma e outros tumores
do timo; linfoma; tumor de Linfoma; Neurilemoma;
células germinativas; bóciotuberculose; sarcoidose;neurofibroma; ganglioneuroma;
mergulhante; tireoide ectópica;cisto broncogênico; cistoneuroblastoma; feocromocitoma;
cisto tímico; linfangioma;entérico; cisto pericárdico;fibrossarcoma; linfoma;
adenoma de paratireoide doença metastática paraganglioma; tumor de Askin

Ressonância Nuclear Magnética de Tórax

A ressonância nuclear magnética de tórax pode ser útil em situações como
lesões comprometendo a coluna vertebral, tumores neurogênicos, na avaliação de
estruturas vasculares para casos em que não seja possível o uso de contraste, na
suspeita de cistos de mediastino e para a avaliação do diafragma.

TRATAMENTO
Causas Vasculares
Em geral, o tratamento cirúrgico convencional ou mesmo o tratamento
endovascular é indicado.

Causas Infecciosas
Mediastinite Aguda
1. Pós-operatório de cirurgias transesternais: o prognóstico depende de instituição rápida do
tratamento, que, além do uso adequado de antibióticos, inclui limpeza cirúrgica do mediastino.
2. Perfuração esofágica: além do uso de antibióticos de amplo espectro, é necessário o debridamento
cirúrgico precoce. Para a abordagem da lesão esofágica, existem diferentes formas que variam desde a
ráfia primária, exclusão esofágica até a esofagectomia. Estas condutas variam de acordo com o quadro
clínico do paciente, condições locais da lesão e com a experiência de cada serviço.
3. Infecção subdiafragmática: o tratamento é subjacente ao tratamento da condição abdominal e
envolve antibioticoterapia adequada, não sendo infrequente a abordagem cirúrgica do mediastino.
4. Mediastinite necrosante descendente: o tratamento deve ser agressivo, com antibioticoterapia de
amplo espectro e drenagem cirúrgica precoce tanto do foco cervical como das coleções mediastinais. A
evolução da antibioticoterapia deve acompanhar os resultados de culturas e antibiogramas. Pode haver
necessidade de abordagem cirúrgica também do foco cervical. A traqueostomia deve ser considerada em
casos mais graves.
Mediastinite Subaguda
O tratamento é específico para cada agente etiológico.

Infecção Mediastinal Crônica

O tratamento é voltado para a etiologia ou para os sintomas quando o efeito de massa é importante, por
exemplo, abordagem cirúrgica da síndrome de veia cava.

Mediastinite Fibrosante
O tratamento com antifúngicos e esteroides é muito variável e de beneficio não
comprovado. O tratamento cirúrgico com ressecção é possível em casos de lesão
localizada e pode eventualmente ser curativo. Entretanto, a grande maioria dos
pacientes tem tratamento voltado para a sintomatologia específica. Desobstrução
endovascular com o uso de endoprótese, tratamento cirúrgico com derivação ou
reconstrução são terapêuticas possíveis para síndrome de veia cava. A compressão
esofágica ou de via aérea obstruída também pode ser manejada por tratamento
endoscópico ou cirúrgico com estratégias e resultados particulares a cada caso.

Tumores e Cistos de Mediastino

Hiperplasia e Tumores do Timo
Para a hiperplasia tímica, o tratamento estabelecido é a ressecção, uma vez que
a simples biópsia não exclui a possibilidade de neoplasia associada, porém já existem
grupos sugerindo seguimento destes pacientes sem a necessidade de ressecção
cirúrgica no primeiro momento.
Em casos de timomas não-invasivos, a ressecção cirúrgica completa é
considerada curativa; já para os timomas ditos invasivos, pode existir necessidade de
terapia adjuvante (especialmente estágios III e IV de Masaoka), feita por radioterapia
ou quimioterapia associada à radioterapia. Em alguns casos de doença avançada,
alguns autores advogam o benefício de quimioterapia neoadjuvante possibilitando uma
melhor ressecção cirúrgica, após a redução do volume tumoral.
Para os carcinomas de timo e os tumores neuroendócrinos, o tratamento é a
ressecção sempre que possível. Devido a sua radiossensibilidade, o tratamento
auxiliar com radioterapia pode ser empregado. A quimioterapia fica reservada aos
casos de carcinoma indiferenciado e às recidivas locais ou metástases extratorácicas.
Ressecção é indicada para os cistos tímicos em caso de dúvida diagnóstica com
degeneração cística de timomas, ou mesmo quando existe suspeita de linfoma.

Tumores de Células Germinativas

O tratamento ideal dos seminomas é controverso. Os seminomas histologicamente puros, sem outros
elementos embrionários, são altamente radiossensíveis. Na doença disseminada, a quimioterapia
baseada em cisplatina é eficiente, principalmente se associada à radioterapia. O papel da cirurgia nesses
casos não está bem definido. Ressecções com objetivo citorredutor, assim como a ressecção de massas
residuais, são controversas. Lesões pequenas, ressecadas com intuito diagnóstico, devem receber
radioterapia adjuvante.
Para os tumores não-seminomatosos, os tratamentos combinados de quimioterapia (baseada em
cisplatina e bleomicina) e ressecções agressivas (tanto com intuito citorredutor, quanto para ressecar
massas residuais) mostram resultados melhores que as indicações de tratamento isolado. Embora menos
radiossensíveis que os seminomas, os tumores não-seminomatosos residuais ou irressecáveis podem ser
controlados com irradiação de alta dosagem.
Os teratomas têm indicação cirúrgica em todos os casos, dispensando a necessidade de biópsia prévia.
Linfomas
O tratamento baseia-se em esquemas de quimioterapia e radioterapia.
Expectativas de cura para os tipos Hodgkin e não-Hodgkin são respectivamente 80% e
50%.

Tumores Neurogênicos
De maneira geral, o tratamento para os tumores neurogênicos é a ressecção
cirúrgica. Em alguns casos de tumores malignos, como o neuroblastoma, a
quimioterapia e a radioterapia podem estar indicadas conforme o estadiamento do
tumor.

Cistos de Mediastino
O tratamento consiste na ressecção cirúrgica.

Lesões Simulando Tumores do Mediastino

Bócio Intratorácico
O tratamento é ressecção cirúrgica justificada pela possibilidade de obstrução de
via aérea e pelo risco de doença neoplásica associada. A maioria dos casos pode ser
removida por cervicotomia e cerca de 1 a 2% necessitam de esternotomia ou
toracotomia para retirada.

Higroma Cístico
Tratamento é a ressecção cirúrgica, e o acesso mais utilizado é uma abordagem
cervicomediastinal descrita por Kirschner (1966).

Sarcoidose
A maioria dos indivíduos com sarcoidose pode ser acompanhada sem
necessidade de tratamento. Os corticoides são administrados para suprimir os
sintomas graves, como a dificuldade respiratória, a dor articular e a febre.

ALGORITMO
Algoritmo 1: Avaliação geral do Alargamento de mediastino.

BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos
Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri:
Manole, 2007.
1. Barker DE, et al. Mediastinal evaluation utilizing the reverse Trendelenburg radiograph. Am Surg.
2000;65(5):484-9.
2. Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, et al. Extragonadal seminoma. An international multicenter
analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer. 2001;91:1394.
3. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al. Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell
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 4. Cirino LMI, Milanez JRC, Fernandez A, et al. Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by
thoracoscopy. Chest. 2000;117:1787-92.
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year review. Ann Thorac Surg. 1996;62:853-9.
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Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB. General thoracic surgery. 5. ed. 2000.
13. Michel F, Gilbeau JP, Six C, Michaux JL. Progressive mediastinal widening after therapy for Hodgkin’s
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18. von Kodolitsch Y, et al. Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med.
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19. Walsh GL, Taylor GD, Nesbitt JC, Amato RJ. Intensive chemotherapy and radical resections for
primary nonseminomatous mediastinal germ cell tumors. Ann Thorac Surg. 2000;69:337.
20. Wychulis AR, Payne WS, Clagget OT, et al. Surgical treatment of mediastinal tumors: a 40 year
experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971;62:379.
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 06/01/2010 - Síndrome da Veia Cava Superior - Ricardo Mingarini Terra
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 14/02/2009 - Dispnéia e edema facial - Ricardo Mingarini Terra
 30/11/2008 - Tumores de Parede Torácica - Ricardo Mingarini Terra
 30/05/2010 - Trauma Torácico - Alessandro Wasum Mariani

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 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 ACHADOS CLÍNICOS

o História Clínica
o Exame Físico
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Causas Vasculares
o
 Anormalidades no Sistema Venoso Pulmonar
 Anormalidades do Sistema Venoso Sistêmico
 Anormalidades no Sistema Arterial Pulmonar
 Anormalidades no Sistema Arterial Sistêmico
o Causas Infecciosas
o
 Mediastinite Aguda
 Mediastinite Subaguda
 Infecção Mediastinal Crônica
 Mediastinite Fibrosante
o Tumores e Cistos de Mediastino
o
 Hiperplasia e Tumores do Timo
 Tumores de Células Germinativas
 Linfomas
 Tumores Neurogênicos
 Cistos de Mediastino
o Lesões Simulando Tumores de Mediastino
o
 Bócio Intratorácico
 Higroma Cístico
 Lesões Esofágicas
 Lesões Pulmonares
 Sarcoidose
 Lesões Provenientes do Abdome
 EXAMES COMPLEMENTARES

o Radiografia Simples de Tórax
o Tomografia Computadorizada de Tórax
o Ressonância Nuclear Magnética de Tórax
 TRATAMENTO

o Causas Vasculares
o Causas Infecciosas
o
 Mediastinite Aguda
 Mediastinite Subaguda
 Infecção Mediastinal Crônica
 Mediastinite Fibrosante
o Tumores e Cistos de Mediastino
o
 Hiperplasia e Tumores do Timo
 Tumores de Células Germinativas
 Linfomas
 Tumores Neurogênicos
 Cistos de Mediastino
o Lesões Simulando Tumores do Mediastino
o
 Bócio Intratorácico
 Higroma Cístico
 Sarcoidose
 ALGORITMO
 BIBLIOGRAFIA

o Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao
Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
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TRAUMA TORÁCICO Cristiano Feijó Andrade Cirurgião torácico do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA). Cirurgião Torácico do Hospital da Criança Santo Antônio– Santa Casa de Porto
Alegre.- RS Doutor em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pós-
doutorado em Cirurgia Torácica- Universidade de Toronto José Carlos Felicetti Professor
Assistente de Cirurgia Torácica, Dep. de Cirurgia, Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre. Cirurgião Torácico do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto
Alegre - RS. Mestre em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
INTRODUÇÃO A mortalidade geral por trauma de tórax encontra-se em torno de 25%. Muitas
destas mortes ocorrem no local do acidente e são resultantes principalmente de lesões
envolvendo o sistema nervoso central e os órgãos intratorácicos. No entanto, muitas destas
fatalidades ocorrem após os pacientes chegarem ao hospital e muitas vezes poderiam ser
evitadas através de mediadas diagnosticas e terapêuticas imediatas. A grande maioria dos
traumatizados (85%) pode ser tratada somente com medidas reanimadoras que envolvem o
restabelecimento da via aérea e/ou drenagem tubular para tratamento de intercorrência
pleural. Menos de 10% dos traumatismos fechados e somente 15 a 30% das lesões
penetrantes de tórax exigem toracotomia. A necessidade de internação na unidade de
tratamento intensivo do paciente vítima de trauma torácico, depende de vários fatores, tais
como a magnitude do trauma, a presença de lesões associadas em outros órgãos, a
necessidade de ventilação adequada bem como a estabilização hemodimânica e correção de
distúrbios metabólicos. No momento da admissão no CTI, o traumatizado grave já foi avaliado
na sala de emergência onde foram tomadas as mediadas necessárias para manutenção das
vias aéreas e estabilização da coluna cervical assim como o controle e tratamento da
hemorragia. O intensivista deve estar ciente das causas determinantes do acidente e do
mecanismo do trauma, conversar com familiares ou amigos da vítima para pesquisa de
comorbidades associadas e estar informado do tratamento realizado na sala de emergência.
Estas informações são úteis para decidir sobre a necessidade de exames ou tratamento
complementares. Normalmente o paciente vítima de traumatismo torácico apresenta lesões
associadas, como lesões abdominais ou do sistema nervoso central que muitas vezes são as
causas determinates da indicação de internação no CTI. ESTUDOS DE IMAGEM O estudo
radiológico deve ser orientado pela história e pelo exame físico. No atendimento inicial três
exames radiológicos são de vital importância: o raio-x da coluna cervical em perfil, o raio-x de
tórax e o raio-x da bacia óssea. Particularmente, o torácico deve ser feito em decúbito, o mais
elevado possível, para melhor visualização de coleções pleurais. O estudo do tórax em perfil é
especialmente útil nas lesões provocadas por projéteis de arma de fogo que não transfixaram
o tórax, nas fraturas do esterno e nas lesões da coluna dorsal. A utilização de ultrassonografia
nos pacientes vítimas de trauma tem se tornado instrumento importante na avaliação
secundária, já que este exame auxilia na detecção de lesões abdominais e ao mesmo tempo
pode avaliar a presença de sangue na cavidade torácica bem como a avaliação do espaço
pericárdico. A tomografia computadorizada tem sido utilizada com maior freqüência em
trauma torácico. Este exame tem se mostrado importante na avaliação de lesões vasculares,
principalmente da aorta torácica e na identificação e acompanhamento de lesões do
parênquima pulmonar. Como desvantagens de seu uso incluem-se a utilização de contraste e a
dificuldade de colocar e manter um paciente politraumatizado na mesa de exame. Seu uso
permanece controverso como exame de rotina em trauma torácico. EXAMES LABORATORIAIS
Durante o atendimento inicial ao politraumatizado no momento da punção de veia periférica
para acesso venoso é coletado amostra de sangue para prova cruzada e tipagem sangüínea
bem como para exames laboratoriais de rotina. A dosagem de hematócrito e hemoglobina
serão importantes para o acompanhamento daqueles pacientes que evoluem com perda
volêmica significativa, enquanto a gasometria arterial fornece informações úteis sobre a
qualidade da ventilação, auxiliando na indicação de ventilação mecânica. A análise bioquímica
auxilia na identificação de desequilíbrio hidroeletrolítico durante a infusão de volume. SINAIS
CLÍNICOS-RADIOLÓGICOS DETERMINATES DE TRAUMA TORÁCICO MAIOR A determinação da
gravidade do trauma torácico pode ser sugerida por determinadas manifestações clínicas que
auxiliadas por exames de imagem conduzem a uma rápida identificação e tratamento da lesão
(Quadro 1). Quadro 1: Manifestações Clínicas de trauma torácico maior - turgência das veias
jugulares. - hemoptise pós-trauma. - assimetria da parede do tórax. - enfisema subcutâneo
localizado ou disseminado. - instabilidade da parede torácica. - grandes fugas aéreas pelo
eventual sistema de drenagem instituído no período de primeiro atendimento. A turgência
jugular se manifesta no tamponamento cardíaco ou intercorrência pleural por pneumotórax
hipertensivo. O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido prontamente. No pneumotórax
hipertensivo, geralmente, há assimetria da parede, murmúrio vesicular diminuído do lado
comprometido e desvio contralateral da traquéia . No tamponamento cardíaco a simetria está
preservada, as bulhas estão hipofonéticas e o pulso é parodoxal. É infreqüente a observação
de hemoptise maciça após trauma imediato. Na maioria das vezes, o sangramento é pequeno,
mesmo assim, não deve ser desprezado. O exame fibrobroncoscópico é a melhor estratégia
para identificar e programar o tratamento. As lacerações e contusões pulmonares podem
sangrar para a árvore brônquica. Esses sangramentos são, via de regra, auto limitados. Soro
gelado ajuda na terapêutica endoscópica. A assimetria da parede do tórax deve ser
rapidamente associada ao achado clínico de turgência jugular e pneumotórax hipertensivo.
Uma toracocentese descompressiva é mais benéfica que qualquer investigação radiológica. A
escolha da linha axilar média, com agulha no sentido ascendente, é mais recomendável. As
dificuldades com enfisema subcutâneo são maiores, quando não se identifica a intercorrência
pleural. Primeiro devem ser excluídas lesões de vias aéreas (laringe, traquéia, brônquios). Na
dúvida, e, se a situação for decisiva, não deve haver hesitação em drenar ambos os espaços
pleurais. Isso é relevante se o paciente estiver sendo ventilado mecanicamente. A incidência
de barotrauma chega à 25% nestas situações. O enfisema subcutâneo disseminado, com
intercorrência pleural conhecida, é mais facilmente solucionado com a drenagem pleural. A
dúvida existe quando há enfisema mediastinal, sem intercorrência pleural conhecida. Nesses
casos a via aérea deverá ser avaliada preferentemente por fibrobroncoscopia. A inserção de
um tubo traqueal diminui a regressão do enfisema: se possível a via aérea deve ser avaliada
antes da necessidade de ventilação mecânica. Nos casos de lesão da laringe e traquéia cervical
o tubo servirá de solução temporária quando passado além da lesão identificada na
endoscopia. O esôfago também deve ser investigado, pois lesões da traquéia e do esôfago
podem ocorrer concomitantemente, também em trauma fechado. Quando o traumatizado
estiver em ventilação espontânea o estudo contrastado pode ser realizado. Na vigência de
ventilação mecânica, ou inconsciência, a esofagoscopia é necessária. Estudos contrastados,
com auxílio de sondas, não são adequados para identificação de lesões do esôfago proximal.
Não deve haver receio em drenar ambas cavidades pleurais, na presença de enfisema
subcutâneo acentuado. As vezes é difícil identificar o lado da possível intercorrência pleural
que originou o enfisema subcutâneo. Quando há fratura costal este lado deve ser drenado
primeiro. Na instabilidade da parede costal, tórax instável, é importante definir o grau de
comprometimento hemodinâmico concomitante. MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS DE
TRAUMA MAIOR (Quadro 2) As lesões da primeira e segunda costelas estão associadas a lesões
dos grandes vasos, arco aórtico, traquéia e brônquios principais. Cinco ou mais costelas
fraturadas, além do esterno, usualmente, apresentam instabilidade hemodinâmica. As
contusões pulmonares e miocárdica, decorrentes destas faturas, também, freqüentemente,
comprometem a hemodinâmica independe da perda eventual de volêmia. No alargamento do
mediastino, menos de 10% dos pacientes, tem lesão vascular arterial. O diafragma lesado
significa trauma de grande magnitude. Dois terços dos pacientes com diafragma lesado
apresentam víscera comprometida no abdome. Quadro 2. Achados radiológicos de trauma
torácico maior - fratura da 1a e 2a costelas - fratura de 5 ou mais costelas - fratura do esterno -
alargamento do mediastino (> ou = 8 cm) - lesão diafragmática no trauma fechado
PRIORIDADES NO TRAUMA: LESÕES COM RISCO DE VIDA IMEDIATO - obstrução da via aérea -
tórax instável - pneumotórax (aberto ou hipertensivo) - tamponamento cardíaco - hemotórax
maciço - Embolia aérea OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA A maneira mais rápida, eficaz e segura de
obtenção de uma via aérea livre é a intubação orotraqueal. A via nasal também é adequada,
porém, não deve ser realizada quando o paciente estiver em apnéia, curarizado ou na suspeita
de fratura de base de crânio. O uso do fibrobroncoscópio é uma maneira segura quando há
suspeita de lesão comprovada da coluna cervical, ou, quando há lesão de laringotraqueal.
Nesses casos, além do diagnóstico, o uso da fibrobroncoscopia, serve como opção de
terapêutica inicial, colocando o tubo, sob visão direta, para adiante da área lesada. A indicação
de via aérea cirúrgica está restrita a impossibilidade absoluta de obtê-la por via natural, neste
caso a cricotireoidostomia é a primeira opção, sendo contra indicada em lesões de laringe. A
cricotireodostomia tecnicamente é mais fácil, pode ser obtida rapidamente, inclusive quando
houver necessidade de introdução de tubo traqueal para ventilação mecânica, na fase
emergencial. A realização de traqueostomia deve ser eletiva e está restrita quando,
definitivamente, há lesão da via aérea superior com comprometimento obstrutivo que não
possa ser restabelecido primariamente, no caso da necessidade de ventilação mecânica
prolongada ou a partir da 3a semana após o início da ventilação mecânica. PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO Normalmente o diagnóstico de pneumotórax ocorre durante o atendimento
inical, pelo exame físico ou auxiliado por exame radiológico. O tratamento é realizado por
drenagem do espaço pleural. No entanto, alguns pacientes podem chegar a sala de
emergência com pneumotórax hipertensivo ou podem desenvolvê-lo algumas horas após o
trauma. O diagnóstico deve ser suspeitado quando houver presença de hipotensão, sem perda
volêmica, turgência das veias jugulares, hipertimpanismo à percussão, assimetria torácica com
murmúrio vesicular ausente ou diminuído. Pacientes vítimas de trauma torácico podem
apresentar pneumotórax hipertensivo durante a ventilação mecânica e isto pode ser
observado através do exame físico e pelo aumento súbito da pressão inspiratória. O raio-x de
tórax não auxilia no diagnóstico e é dispensável, devendo o tratamento ser instituído
imediatamente através de toracocentese descompressiva, sempre quando o diagnóstico é
suspeitado. Existem situações onde o raio-x de tórax pouco ajuda e clinicamente há indicio de
pneumotórax hipertensivo: naqueles pacientes com enfisema subcutâneo acentuado, nos
idosos onde o enfisema pulmonar não permite um colapso total do pulmão, nas crianças onde
o espaço pleural é menor e a freqüência respiratória tende a ser alta. Mesmo sendo
dispensável, quando realizado o raio-x de tórax demonstra: desvio do mediastino contra
lateral, abaixamento da cúpula diafragmática, aumento dos espaços intercostais, assimetria na
transparência dos pulmões, especialmente quando o raio-x for obtido com o paciente deitado.
PNEUMOTÓRAX ABERTO: Se a comunicação pleuro parietal corresponder a 2/3, ou mais, do
presumível diâmetro da traquéia do traumatizado, haverá instabilidade hemodinâmica e
necessidade de tornar este pneumotórax aberto em fechado e normotenso. A oclusão
temporária pode ser obtida com curativo não hermeticamente fechado. Se o paciente estiver
ventilando mecanicamente, essa preocupação pode ser dispensada. A drenagem pleural e o
fechamento da brecha traumática constitui o tratamento definitivo. O paciente com ferimento
aberto, normalmente chega ao CTI com o tratamento estabelecido. HEMOTÓRAX
TRAUMÁTICO: É a intercorrência pleural mais comum em trauma torácico. A mortalidade é dez
vezes maior no trauma fechado. Os sangramentos de origem visceral pulmonar são limitados
pela baixa pressão na artéria pulmonar e tendem a ser menos volumosos. Os sangramentos de
maior volume e de menor tempo de evolução resultam, geralmente, de lesões dos grandes
vasos e do coração. Nas fraturas costais, com envolvimento das artérias sistêmicas contigüas a
parede, o sangramento tende a ser continuado com deterioração hemodinâmica mais
espaçada. As indicações de intervenção cirúrgica estão fundamentadas no tempo de evolução,
volume estimado de perdas e condições clínicas do paciente (Quadro 3 e 4). A toracocentese
faz o diagnóstico de certeza do hemotórax, identifica o local da drenagem definitiva, é o
tratamento definitivo do hemotórax limitado até 500 ml, e pode ser uma possibilidade de
tratamento definitivo para hemotórax volumoso, em trauma fechado, com tempo de evolução
longo (ex. até mais de 30 dias). Quadro 3. Indicações de drenagem pleural em hemotórax: - 85
à 90% daqueles recentes, acima de 500 ml, - nos maciços, prévia a toracotomia de urgência,
onde a drenagem pode servir como fonte obtenção de sangue para reposição imediata. A
autotransfusão deve ser utilizada sempre que possível e é um procedimento seguro nas
primeiras 24 horas decorridas do trauma. Quadro 4. Indicações de toracotomia em hemotórax
traumático - hemotórax maciço recente, - sangramento continuado (já submetidos a
drenagem pleural), - hemotórax instalado e drenado, com cerca de 20 ml/Kg (1200-1400ml) e
que mantenha fluxo constante correspondendo entre 300 a 400ml, nas três primeiras horas de
evolução após o fluxo da drenagem inicial. Fig. 1 – Raio-x de tórax de paciente vítima de
trauma torácico por arma de fogo, com pneumotórax drenado à direita e hemotórax à
esquerda. TAMPONAMENTO CARDÍACO Mais comum em ferimentos penetrantes, os quais são
sempre tratados por descompressão cirúrgica. No caso de ferimentos não penetrantes pode
ser realizada em casos selecionados pericardiocentese, se possível com orientação pelo
ecocardiograma e caso ocorra recidiva o tratamento preferencial será a toracotomia anterior
esquerda O diagnóstico é sugerido por choque sem perda de sangue aparente, turgência
jugular, angústia, agitação, abafamento de bulhas e pulso paradoxal. Atividade elétrica sem
pulso, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo sugere tamponamento
cardíaco. Naqueles casos em que o tamponamento cardíaco vai se instalando, com o paciente
já na sala de emergência, a pressão venosa central é um parâmetro útil para a decisão
terapêutica. Um terço dos pacientes, que evoluem para tamponamento, não tem hipertensão
venosa na avaliação inicial. Ela geralmente se instala após a reposição volêmica rápida. O raio-x
de tórax nem sempre ajuda na identificação do tamponamento cardíaco, no entanto ele é útil
para avaliar as intercorrências pleurais, que eventualmente estão presentes. Para o
tamponamento cardíaco, os parâmetros clínicos são decisivos. É difícil obter um bom exame
clínico num paciente hemodinamicamente instável. Durante o exame ultra-sonográfico da
cavidade abdominal em pacientes vítimas de traumatismos fechados e que apresentam
anormalidades hemodinâmicas, a investigação do saco pericárdico a procura de líquido, deve
ser incluída na investigação. O Ecocardiograma trans-esofágico é valido para aqueles casos em
que a estabilidade hemodinâmica permite programar uma alternativa cirúrgica entre a
pericariocentese e a toracotomia. A reposição de fluidos endovenosos melhora
transitoriamente o débito cardíaco e pressão arterial, porém se continuada resultará em
deterioração hemodinâmica e deve ser realizada somente enquanto se fazem os preparativos
para a pericardiocentese sub-xifoídea. EMBOLIA GASOSA: A embolia gasosa sistêmica é uma
complicação incomum que ocorre principalmente no trauma torácico penetrante, e é
resultante de uma fístula entre um segmento brônquico e um vaso pulmonar, na vigência de
ventilação mecânica. O diagnóstico poder ser sugerido em pacientes com achados
neurológicos focais sem comprometimento craniano evidente, presença de hemoptise e em
pacientes que apresentam colapso cardiovascular logo após o início da ventilação mecânica
com pressão positiva. Outro achado que sugere embolia gasosa seria a presença de sangue de
aspecto espumoso quando retirado para a realização de gasometria arterial. Quando há
suspeita de embolia gasosa sistêmica maciça deve-se ajustar o ventilador para diminuir a
pressão sobre as vias aéreas e realizar toracotomia de imediato. Excepcionalmente, a embolia
do lado direito pode ser tratada por aspiração com auxílio do cateter venoso central ou através
do cateter de SwanGanz. A embolia do lado esquerdo é usualmete fatal. Quando sob
toracotomia exploradora, a aspiração concomitante do ar do ventrículo esquerdo e da aorta
ascendente pode ser exeqüível. O prognóstico é sempre muito ruim. TÓRAX INSTÁVEL
Presença de fratura de pelo menos 4 costelas consecutivas em dois ou mais segmentos (Figura
2). Entretanto a definição funcional é representada como sendo um segmento da parede
torácica grande o suficiente para impedir os movimentos respiratórios do paciente. O
movimento que acontece após a fratura do arcabouço costal é chamado de paradoxal quando
ocorre incoordenação dos movimentos inspiratórios e expiratórios. Fraturas costais isoladas
não costumam instabilizar a parede torácica. O diagnóstico da instabilidade torácica é
determinado pelo exame físico da parede torácica durante a respiração, presença de fraturas
costais ao radiograma de tórax e dificuldade dos movimentos respiratórios pelo paciente. É
aconselhável internar todo o paciente com duas ou mais costelas fraturadas durante pelo
menos 24 horas para observação, especialmente se as duas primeiras costelas estiverem
fraturadas. É comum a associação de lesões graves acompanhando a fratura da 1ª e 2ª
costelas: ruptura da árvore brônquica, lesão da aorta torácica e das estruturas neurovasculares
das extremidades superiores. A mortalidade é 17% maior com trauma da 1ª costela do que as
decorrentes de fraturas de outras costelas. Quando as lesões costais estão abaixo da 9ª
costela, 15% dos pacientes terão lesão intra-abdominal. As fraturas do esterno são menos
freqüentes, porém, desestabilizam a parede torácica, traduzindo traumas graves. A avaliação
inicial de um tórax instável pode ser dificultada pela contratura muscular decorrente da dor ou
pela presença de enfisema subcutâneo, em especial nos pacientes obesos. A fratura do
esterno vem, seguidamente, acompanhada de contusão pulmonar e miocárdica. Quando isso
ocorre determina instabilidade hemodinâmica com comprometimento do retorno venoso e
traduz-se clinicamente por hipotensão e disfunção respiratória. A contusão pulmonar é
conseqüência indireta do trauma sobre a víscera, causa curto-circuito veno-arterial, levando à
hipóxia e insuficiência respiratória. A contusão miocárdica ocorre em 20% dos pacientes com
trauma fechado. Com freqüência se estabelece taquicardia supraventicular e fibrilação atrial.
Ambas, contusão pulmonar e miocárdica, quando ocorrem, precipitam instabilidade
hemodinâmica com choque e insuficiência respiratória. O tratamento do tórax instável, deve
ser fundamentado em toalete pulmonar agressivo, devido a sua associação com contusão
pulmonar e tendência a retenção de secreções. O tratamento da dor é de fundamental
importância para pacientes com tórax instável e pode ser realizado por bloqueios anestésicos
intercostais repetidos, 2 a 3 vezes ao dia, utilizando-se bupivocaína com vasoconstritor. A
analgesia peridural contínua com morfina tem sido muito utilizada nestes pacientes. A
ventilação mecânica (estabilização pneumática com pressão positiva) é utilizada para até que
ocorra uma estabilização aparente da parede torácica (Quadro 5 e 6). Nem todos pacientes
com tórax estável necessitam de ventilação mecânica. A estabilização cirúrgica da parede
torácica é baseada na experiência e julgamento do cirurgião sendo indicada em casos
selecionados. Fig 2: Paciente com fratura de 5 arcos costais, que apresentava movimento
paradoxal da caixa torácica. Quadro 5: Indicações imediatas de ventilação mecânica em tórax
instável - idade superior a 65 anos - mais de cinco costelas fraturadas - contusão pulmonar
extensa - pneumopatia prévia - disfunsão respiratória grave (PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >
55mmHg, com O2 por catéter ou mascara; FR > 35 rpm) - trauma craniano associado; -
anestesia geral mesmo para outros procedimentos que envolvam tratamento inicial do
trauma. Quadro 6: Cuidados durante a ventilação mecânica em tórax instável. - Volume de ar
corrente alto (12 à 15 ml/Kg) - Curarização (paralisia total) - Freqüência respiratória baixa -
PEEP, se possível - Drenagem pleural (essa situação justifica drenagem profilática). - Ventilação
controlada a pressão LESÕES TORÁCICAS IDENTIFICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO E COM
POTENCIAL RISCO DE VIDA Algumas lesões do tórax apresentam potencial risco de vida pela
magnitude do trauma que as determinou. Embora a fase emergencial, já tenha sido superada,
pelo tratamento do choque, da intercorrência pleural, pericárdica, ou obstrução da via aérea,
nos resta, o restabelecimento da condição anatomico-funcional, a prevenção de seqüelas ou
mesmo, a curto prazo, a prevenção da reagudização (Quadro 7). Quadro 7: Lesões com
potencial risco de vida - contusão, hematoma e laceração pulmonar, - ruptura parcial da aorta
torácica, - laceração laringotraqueobrônquica, - contusão miocárdica, - ruptura traumática do
diafragma, - lesão traumática do esôfago. CONTUSÃO PULMONAR: É a lesão parenquimatosa
mais comumente observada em associação com trauma torácico, ocorrendo em 30 a 75% dos
pacientes. Ocorre mais freqüentemente em trauma fechado, mas também é observada em
traumatismos penetrantes onde a velocidade é o fator determinante. As contusões mais
severas são observadas naqueles casos onde não há fratura costal. A conseqüência direta
acontece no alvéolo que se rompe por aumento da pressão intra alveolar. Hemorragia e
infiltrado intersticial são vistos na primeira hora decorrida do trauma. O edema e a
proliferação de polimorfonucleares faz com que o espaço aéreo pulmonar fique obliterado
originando os achados radiológicos vistos logo após o trauma. As imagens radiológicas,
geralmente, são assimétricas e regridem na primeira semana (4 a 6 dias). Podem ser
representados por infiltrado pulmonar, áreas de atelectasia e consolidação. Dentro de 6 horas
normalmente o sangramento intra pulmonar alcançou sua intensidade máxima. A tomografia
computadorizada define, localiza e quantifica as áreas de contusão pulmonar além de definir
locais de laceração pulmonar que normalmente não são identificados aos radiogramas de
tórax. A progressão das lesões pulmonares depois de 48 horas pode ser resultado da presença
de aspiração, desenvolvimento de pneumonia ou aparecimento da síndrome da distrição
respiratória aguda. Quando o espaço aéreo apresentar acima de 30% de área consolidada,
poderá ser necessário ventilação mecânica, tomando por base somente a contusão pulmonar.
Estima-se que até 50% do espaço consolidado haverá necessidade de ventilação mecânica, em
média, por uma semana. Os pacientes com contusão pulmonar devem ser hospitalizados e
monitorados, devido a possibilidade de evoluírem para insuficiência respiratória. É importante
uma ventilação adequada, mesmo que espontânea, o uso de suplementação de oxigênio pode
ser necessário para manter-se uma PaO2 acima de 60 mmHg. Analgésicos intravenosos ou
mesmo analgesia peridural controlada pelo paciente (PCA) devem ser utilizados para controle
da dor. Deve-se lembrar que a contusão pulmonar exsuda, sangra e com isso favorece a
formação de tampões. Fisioterapia deve ser instituída precocemente, entretanto o melhor
método para manter a via aérea limpa e permeável em pacientes criticamente doentes é a
fibrobroncoscopia. As intercorrências pleurais devem ser manejadas pela apropriada
drenagem torácica. Quando a ventilação mecânica for instituída dura em média sete dias. A
mortalidade varia de 10 a 50%. O barotrauma é freqüente na vigência de ventilação mecânica.
Em casos selecionados pode ser realizada ventilação mecânica independente simultânea com
uso de 2 ventiladores. A utilização de corticosteróides e antibióticos ainda é controversa,
alguns autores preconizam o uso de altas doses de corticosteróides durante um curto período
de tempo, enquanto outros não vêm indicação para seu uso, no entanto existe consenso da
sua utilidade em pacientes com queimaduras na via aérea concomitante com a contusão
pulmonar. Antibióticos profiláticos podem são utilizados por algumas instituições, enquanto
em outras eles são utilizados somente na vigência de infecção. LACERAÇÃO PULMONAR A
laceração pulmonar ocorre normalmente em traumas penetrantes, mas também é observada
em traumas fechados, principalmente naqueles de maior intensidade. Embora ocorra o
rompimento de vasos pulmonares e vias aéreas, na maioria das vezes o principal problema é o
pneumotórax e o sangramento uma conseqüência de menor importância. A laceração
pulmonar pode acontecer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmão ou ter solução de
continuidade com a pleura visceral. Na primeira situação ela depende de um trauma mais
intenso e é acompanhada, invariavelmente, de contusão pulmonar. Na segunda situação, a
intercorrência pleural por hemotórax ou hidropneumotorax, é identificada no raio-x de tórax.
A tomografia computadorizada de tórax é o método mais preciso de diagnóstico. A laceração
pulmonar pode evoluir para cisto pós traumático com resolução espontânea, ou abscesso
pulmonar. A complicação mais freqüente é a hemoptise. Normalmente o tratamento é a
drenagem torácica, com o tratamento cirúrgico reservado para os casos onde o sangramento
ou seqüelas infecciosas não tiverem sido resolvidas por medidas conservadoras. Toracotomia
de emergência está indicada naqueles casos de rompimento de brônquios principais e grandes
vasos pulmonares, sendo a ressecção pulmonar raramente necessária. Fig 3: Laceração
pulmonar em associação a hematoma HEMATOMA PULMONAR A ocorrência de hematoma
pulmonar está relacionada a trauma severo que poderá ser contuso ou penetrante. A sua
incidência varia de 4 a 11%. O hematoma resulta do sangramento de um vaso maior para
dentro do parênquima pulmonar. Os hematomas costumam ser assintomáticos, mas os
pacientes podem apresentar dor e hemoptise, que quando moderada, costuma desaparecer
dentro de 1 semana. Febre e taquipnéia também podem ser observados, quando há a
associação com infecção do hematoma. A TC de tórax faz o diagnóstico diferencial da contusão
pulmonar e permite uma melhor avaliação do hematoma que os radiogramas convencionais. A
cirurgia está reservada para aqueles que se infectarem ou apresentarem sangramento
persistente. A reabsorção é lenta, eles desaparecem normalmente entre 2 a 6 meses após o
trauma. Caso não existam radiogramas ou tomografias anteriores ao trauma torácico, existe a
necessidade de exames radiológicos de rotina para verificar a evolução do hematoma e
determinar a exata etiologia de nódulos ou lesões de natureza indefinida que podem sugerir a
presença de neoplasia. Se um nódulo permanece estável depois de 4 semanas, não
demonstrando nenhuma evidência de resolução, biópsia pulmonar com agulha fina ou excisão
cirúrgica devem ser realizadas para determinar a etiologia da lesão. CONTUSÃO MIOCÁRDICA
A contusão miocárdica é um evento freqüente, ocorrendo em pelo menos 10% dos pacientes
vítimas de traumatismo fechado. Esta lesão é diagnosticada em menor freqüência do que sua
real incidência. A principal queixa após o trauma fechado em pacientes com contusão
miocárdica é de desconforto torácico, que normalmente é atribuída a contusões da parede
torácica ou a fraturas de esterno e costelas. Normalmente este tipo de lesão não resulta em
repercussão cardíaca evidente e quando diagnosticada apresenta-se na forma de arritmias
“benignas”. Contusões miocárdicas severas podem provocar hemorragia ou necrose
subendocárdica, subepicárdica ou miocárdica, que podem resultar em comprometimento da
função ventricular, ruptura cardíaca tardia, formação de aneurismas ou infarto do miocárdio. A
investigação de dor torácica em pacientes com suspeita de contusão miocárdica, incluí a
dosagem de enzimas cardíacas, eletrocardiografia (Quadro 8), ecocardiografia e cintilografia
cardíaca. Pacientes com contusão miocárdica diagnosticada através de distúrbios de condução
pelo ECG apresentam riscos de desenvolver arritmias súbitas e devem ser monitorados nas
primeiras 24 horas. Após este período, o risco de arritmias tende a decrescer
progressivamente. Quadro 8. Achados mais comuns no ECG de pacientes com contusão
miocárdica - Extrassístoles - Bloqueio de ramo direito - Taquicardia sinusal - Alterações do
segmento ST RUPTURA DA AORTA TORÁCICA É a causa mais comum de morte súbita após
acidentes de trânsito que envolvem altas velocidades ou quedas de grande altura. Menos de
20% dos paciente com ruptura da aorta descendente chegam vivos no hospital. A grande
maioria das lesões aórticas resultantes de traumatismo fechado ocorrem no istmo aórtico
(54% a 65%), ou seja, na junção do ligamento arterioso com a artéria subclávia esquerda, 13%
a 18% dos ferimentos são múltiplos e o restante é observado na aorta ascendente e arco
aórtico. Aproximadamente 13% dos pacientes com lesão no istmo aórtico morrem nas
primeiras 6 horas, 25% nas primeiras 24 horas, 29% dentro de 48 horas e 42% após 96h da
admissão no hospital. A ruptura pode se apresentar: - Ruptura completa com hemorragia
imediata e fatal; - Ruptura incompleta com hematoma expansivo. Há manutenção da
integridade da camada adventícia que previne a morte imediata. Esse é o grupo que pode ser
recuperado se a identificação da ruptura for precoce. - Laceração de parede, geralmente
pequena, e que, posteriormente, se não diagnosticada, será identificada como falso aneurisma
sacular. - Dissecção traumática da íntima, esse grupo produz comemorativos tardios que se
assemelham aos da coartação da aorta. Além da história do trauma é fundamental o alto
índice de suspeição. Sinais e sintomas específicos estão, muitas vezes, ausentes. Disfonia,
hipotensão, ausência de pulsos nas extremidades podem ajudar. No exame físico a contusão
pré esternal (12 a 43%) ou a evidência de síndrome de pseudocoarctação da aorta (6%) é
sugestivo de uma possível ruptura da aorta torácica. O raio-x de tórax, em incidência póstero
anterior e perfil, tem melhor chance de identificar achados sugestivos de lesão aórtica (Quadro
9). Quadro 9: Achados radiológicos que auxiliam no diagnóstico de ruptura traumática da aorta
Alargamento do mediastino acima de 8cm Indefinição do crossa da aorta Obliteração da
"janela" aorto pulmonar Desvio do esôfago ou da traquéia para a direita Hematoma
extrapleural apical, ou não Fratura da 1a ou 2a costelas ou da escápula Depressão ou desvio do
brônquio principal esquerdo Alargamento da faixa paratraqueal Hemotórax à esquerda A
aortografia é o exame de escolha quando se suspeita de ruptura traumática da aorta torácica.
Quando há alargamento do mediastino, visto no raiox de tórax, somente 10% das aortografias
confirmarão a lesão aórtica. Nos pacientes instáveis as circustâncias clínicas não permitirão
que se planeje o exame radiológico e a indicação cirúrgica é fundamentada sem o auxílio de
estudo contrastado ou TC. A tomografia computadorizada não oferece vantagens sobre a
aortografia. Tem o inconveniente de ser mais demorada pondo em risco a estabilidade do
paciente, sem fornecer dados adicionais no diagnóstico definitivo. A ultrasonografia trans-
esofágica, quando disponível, pode ser um instrumento diagnóstico útil tendo a vantagem de
ser um método rápido e não invasivo. A toracotomia exploradora é mandatória para abordar a
aorta torácica quando a instabilidade hemodinâmica não permitir um planejamento mais
detalhado, onde o a lesão poderá ser corrigida de diferentes maneiras dependendo do seu
local e extensão. A correção da ruptura traumática da aorta por circulação extracorpórea
cardiopulmonar esta reservada para os pacientes que podem ter o planejamento e indicação
pré operatória fundamentada no diagnóstico e complexidade da lesão. O tempo maior para a
reconstrução, nesses casos, reduz significativamente o dano isquêmico da medula e vísceras
abdominais. Os pseudo-aneurismas pós traumáticos são corrigidos dessa forma, e o resultado
é significativamente melhor. RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA A incidência de lesões
do diafragma em pacientes que são atendidos a nível hospitalar situa-se entre 0,8 a 7% para os
traumatismos fechados enquanto naqueles pacientes vítimas de ferimentos penetrantes sua
ocorrência varia entre 10 a 15%. Muitas vezes o diagnóstico é difícil, e as lesões são
identificadas durante o procedimento cirúrgico para tratamento de politrauma. A lesão
traumática do diafragma é mais comum no lado esquerdo (70%) do que no direito (25%). Sua
mortalidade situa-se entre 1 a 28% e está relacionada a severidade do trauma. A presença de
estruturas abdominais migradas para a cavidade pleural ou mediastinal, através de uma
brecha traumática no diafragma, tanto no ferimento penetrante com no fechado, constitui o
que se denomina de hérnia diafragmática traumática. A hérnia diafragmática por ferimento
penetrante ainda é a forma mais comum de lesão do diafragma, apesar do aumento
significativo do número de lesões diafragmáticas por traumatismo fechado. As lesões
penetrantes em geral são conseqüentes a ferimentos por arma branca ou projétil de arma de
fogo. Nos ferimentos por arma branca a hérnia mais freqüente é à esquerda, em decorrência
do fato de que na maioria da população, os agressores são destros. As lesões diafragmáticas
do lado direito são principalmente resultantes de traumatismos fechados e, apesar da
proteção do fígado, apresentam maior gravidade e mortalidade. Estes achados são devido a
maior magnitude do trauma necessário para determinar a lesão. A mortalidade e morbidade
aumentam na proporção direta do número de órgãos envolvidos. Em lesões de grande
magnitude pode ocorrer o comprometimento da dinâmica cardio respiratória pela lesão
diafragmática resultando em morte imediata. A história, o conhecimento do mecanismo do
trauma e o exame físico não são suficientes para um diagnóstico de certeza da lesão
diafragmática O raio-x de tórax, e/ou a repetição deste exame após a colocação de sonda
nasogástrica e, se necessário, a instilação de contraste pela sonda, continua sendo exame de
grande valor diagnóstico (mais de 50%) nos casos de lesões diafragmáticas. No entanto a
sensibilidade da radiografia varia entre 30 a 60% no lado esquerdo e aproximadamente 17%
para o direito. A utilização da tomografia computadorizada em trauma tem evidenciado uma
sensibilidade que varia entre 33 a 88%. Entretanto, este exame pode não detectar lesão
diafragmática em associação com hemotórax ou hemoperitôneo, principalmente no lado
direito. A ultrassonografia tem a vantagem de ser realizada a beira do leito, mas sua
sensibilidade depende da experiência do examinador. A fluoroscopia, bem como cintilografia
são outros métodos diagnósticos menos utilizados na avaliação de ruptura diafragmática. A
ressonância magnética nuclear é um exame excelente pela qualidade das imagens, mas é
incompatível com pacientes que necessitam de monitorização e suporte ventilatório. A
toracoscopia pode ser utilizada na avaliação de lesão diafragmática depois de injúria
penetrante, especialmente naqueles casos onde a laparatomia não é necessária. Pela
dificuldade diagnóstica a lesão diafragmática apresenta-se como um achado trans-operatório,
na grande parte dos casos. Sendo assim, durante uma laparotomia por trauma, a inspeção do
diafragma é mandatória. A lesão traumática do diafragmática precisa ser reparada
precocemente, pelo risco que apresenta de desenvolver hérnia das estruturas abdominais,
mantidas em regime de pressão positiva em relação ao tórax. Convém lembrar que o
estômago é muito freqüentemente envolvido na migração para o tórax, formando um
mecanismo semelhante ao pneumotórax hipertensivo, pela distensão gasosa da víscera na
cavidade pleural. Todo o paciente com suspeita de lesão traumática do diafragma deve
receber sondagem gástrica já no primeiro atendimento. Quando o diagnóstico é firmado numa
situação emergencial envolvendo a abertura da cavidade abdominal ou torácica, o reparo é
feito pela incisão requerida nessa emergência. Não raro, na toracotomia ressuscitativa,
identificam-se lesões diafragmáticas que devem ser tratadas nessa abordagem. É alta a
incidência de lesão intra-abdominal associada à hérnia diafragmática traumática, algumas
séries ultrapassam 80%, por isso, o diagnóstico, na maioria das vezes, é um achado casual do
trans-operatório abdominal e, menos freqüentemente, numa toracotomia exploradora de
emergência. A drenagem pleural do lado acometido é mandatória e restabelece a expansão
pulmonar, mesmo quando a abordagem é feita pelo abdome. As hérnias com evolução de até
uma semana após o trauma têm prioridade de correção cirúrgica por abordagem abdominal.
Quanto às hérnias tardias, ou seja, com diagnóstico estabelecido em período superior a uma
semana, a abordagem cirúrgica prioritária para correção é a toracotomia. Esse acesso cirúrgico
permite mais facilmente liberar as aderências do diafragma e do pericárdio, bem como
promover a reexpansão do pulmão por descortição. Quanto mais completa a expansibilidade
pulmonar, menores serão as possibilidades de recidiva da hérnia diafragmática. LESÕES
LARINGOTRAQUEOBRÔNQUICAS O trauma direto sobre a árvore laringo traqueobrônquica
pode ser tanto penetrante quanto contuso. A tradução clínica das lesões cervicais , incluindo
laringe e traquéia e, mais raramente, a associação com o esôfago, são: disfonia, enfisema
subcutâneo ou mesmo uma simples crepitação. A gravidade da lesão está diretamente
relacionada a obliteração da via áerea. As fraturas ou esmagamentos das cartilagens da laringe
e da traquéia podem oferecer dificuldades para se obter a permeabilidade da via aérea. Lesões
laríngeas Tratamento emergencial das lesões com obstrução da via aérea: inicialmente o
paciente pode ser ventilado com uma máscara, mesmo com eventual aumento de enfisema
subcutâneo. As possíveis lesões da coluna cervical e do esôfago devem ser lembradas. Quando
houver lesão da laringe a traqueostomia é preferível à cricotireoidostomia. As duas razões para
tal são: diminuição do dano e seqüela anatômica da laringe e segurança na obtenção da via
aérea naquelas lesões com transecção da via aérea superior. Uma incisão vertical é preferível
pois expõe melhor a relação lariogotraqueal, oferece maior campo cirúrgico e tem menor
probabilidade de sangramento (Quadro 10). Quadro 10. Tratamento definitivo de lesões
laríngeas com base na magnitude do trauma 1) Conservador sem traqueostomia: - Pacientes
em que a estrutura anatômica e função se mantém preservada. - Edema e pequena laceração
comprometendo a via aérea (corticóides) - Afastar lesões da hipofaringe e esôfago. 2)
Conservador com traqueostomia: - Pacientes com comprometimento das cordas vocais,
obstrução por edema e hematoma ou eventual deslocamento que possa ser corrigido
endoscopicamente por laringoscopia. 3) Tratamento cirúrgico aberto primário: - herniação da
epiglote - deslocamento das cartilagens da laringe ou cricóide. 4) Tratamento cirúrgico com
interposição de cartilagem: - quando há laceração ou perda de espaço na comissura anterior.
5) Tratamento cirúrgico com endoprótese: - instabilidade das estruturas cartilaginosas após o
reparo, - laringo-traqueal reparação traumática, - fraturas múltiplas da cartilagem cricóide.
Tratamento das lesões da laringe e da traquéia cervical As lesões da laringe e da traquéia
cervical podem assumir caráter emergencial quando determinam obstrução da via aérea.
Sempre que possível devem ser reparadas primariamente. Nas lesões complexas a
reconstrução primária pode ser complementada com próteses, geralmente em “T”, (prótese
de Montgomery). Numa situação emergencial que envolva traumatismo da laringe, a
traqueostomia dever ser preferida à cricotireoidostomia. As lesões da traquéia, mesmo
cervical, devem ser tratadas por sutura primária, mesmo que o ferimento seja extenso, ou
quando houver necessidade de ressecção de anéis traqueais. A sutura resultante dessa
reconstrução não deve permitir qualquer fuga aérea pela anastomose. Em todo ferimento
laringo traqueal é mandatório excluir lesão esofágica concomitante, previamente à
reconstrução ou durante o procedimento cirúrgico. A traqueostomia não deve ser executada
como simples protetora da anastomose, mesmo se houver necessidade de manutenção em
ventilação mecânica. Ela esta reservada aos casos onde há obstrução alta, como por exemplo,
no comprometimento das cordas vocais. É possível, na dúvida, manter um tubo nasotraqueal
para decisão e indicação de traqueostomia posteriormente. Traumatismo traqueobrônquico O
traumatismo da traquéia e brônquios determinado por trauma fechado ou penetrante
compreende as lesões que ocorrem abaixo da cartilagem cricóide até os brônquios
segmentares. Mais de 80% dos traumas penetrantes da traquéia ocorrem envolvendo a região
cervical. As lesões penetrantes no tórax costumam envolver a traquéia distal e os brônquios
principais e estão associadas a outras lesões de maior gravidade. São geralmente decorrentes
de ferimentos penetrantes ou projéteis de alta velocidade. A intercorrência pleural e o
enfisema subcutâneo estão na decorrência diretas dessas lesões. Outra forma de trauma da
via aérea é aquela que decorre de inalação de gases, seguida de trauma térmico.
Recentemente essas lesões vem sendo avaliadas por endoscopia respiratória, que além de
estimar o prognóstico auxilia na manutenção da via aérea livre. As lesões da traquéia e
brônquios dificilmente passam despercebidas quando o trauma é penetrante. O enfisema
subcutâneo é o achado mais constante. No trauma fechado pode, dependendo da severidade
da lesão, se manifestar por disfunção respiratória grave. Tosse, rouquidão, hemoptise podem
estar presentes. Quando há intercorrência pleural com ferimento da parede, o enfisema é
pronunciado. Na ausência de intercorrências com as pleuras, o enfisema de mediastino é o
achado mais constante. Fratura brônquica completa pode passar despercebida no exame
inicial. Se não identificadas evoluem para estenose e doença supurativa a longo prazo,
especialmente, se os lobos inferiores do pulmão estiverem comprometidos. Diagnóstico Cerca
de 10% das lesões traqueobrônquicas tem o diagnóstico confirmado no trans-operatório. Os
demais 90% tem raio-x de tórax anormal onde o pneumomediastino, pneumotórax, enfisema
subcutâneo e derrame pleural estão presentes. A TC de tórax tem sido usada no trauma
traqueobrônquico, mais para definir lesões associadas do que propriamente o trauma da via
aérea em si. A broncoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico e planejamento
terapêutico Um dado clínico sugestivo de lesão traqueobrônquica é a grande e persistente
fuga aérea verificada pelo dreno que foi inserido no tórax para tratamento da intercorrência
pleural. É comum o pulmão não expandir, o paciente se tornar disfônico e disfuncionado. No
diagnóstico de lesão de via aérea, se o traumatismo for penetrante, há necessidade de se
excluir lesão esofágica concomitante. Quando possível, o estudo contrastado com bário diluído
e o raio-x em perfil fornecem uma prova bastante segura para avaliar o esôfago. Naqueles
pacientes impossibilitados para exame contrastado a endoscopia esofágica é o exame de
escolha. A broncografia com contraste iodado é válida na impossibilidade absoluta de
endoscopia respiratória O tratamento das lesões da árvore traqueobrônquica dependem do
tipo, tamanho e severidade das lesões. Quando se dispõe fibrobroncoscópio pode-se tratar a
fase emergencial com uma intubação sob visão direta, orientando o tubo endotraqueal para
adiante da lesão. Essa manobra permite que o paciente ventile espontaneamente ou , até
mesmo com auxílio de ventilação mecânica. Em princípio as lesões traqueais podem ser
tratadas com sutura primária, mesmo que exista necessidade adicional de ressecção de um ou
mais anéis da traquéia. Na presença de lesão brônquica com intercorrência pleural por fuga
aérea ou mesmo sangramento para dentro da árvore respiratória, a intubação seletiva
brônquica sob visão direta é muito segura, excluindo dessa maneira o brônquio lesado. Os
brônquios principais são facilmente abordados por toracotomia lateral. Pela direita também
pode-se reconstruir o brônquio principal esquerdo e a carena traqueal. Nas lesões cervicais
quando o esôfago não esta lesado, podemos, em casos individualizados, estabilizar o paciente
e operá-lo 24 a 48 horas após o trauma. Praticamente todas as lesões anteriores da traquéia,
mesmo aquelas há menos de 3 cm da carena traqueal, podem ser reparadas por cervicotomia.
Basta, para isso que o paciente seja posicionado adequadamente. Não há necessidade de
execução de traqueostomia para proteção de sutura na árvore traqueo brônquica, a menos
que exista obstrução alta definida. TRAUMA TORÁCICO COM PERFURAÇÃO DO ESÔFAGO As
lesões traumáticas do esôfago torácico são mais comuns no trauma penetrante. São raras no
traumatismo fechado e por isso mais facilmente despercebidas. A história do trauma é sempre
muito sugestiva, Os achados freqüentes de enfisema mediastinal, pneumotórax,
hidropneumotórax passam a ser investigados na rotina do tórax. Na maioria das vezes o
diagnóstico clinico suspeitado é facilitado pelos estudos contrastados. O esôfago contrastado é
o exame padrão. O bário oferece melhor resultado que os contrastes hidrossolúveis. A
esofagoscopia tem falsos negativos que variam de20 a 70%. O tratamento ideal é a sutura
primária nas primeiras seis horas decorridas do trauma, e, no máximo, até as primeiras 24
horas. Passado esse tempo é preferível a exclusão esofágica temporária ou definitiva,
dependendo do grau e tipo de lesão. A toracotomia direita é adequada para abordar o esôfago
torácico exceção feita à junção esôfago gástrica que é melhor abordada pela esquerda.
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