A cardiopatia congênita é um termo genérico Os fatores genéticos desempenham um
utilizado para descrever anormalidades do coração e papel óbvio em alguns casos, conforme evidenciado dos grandes vasos presentes ao nascimento. A maior pela ocorrência de malformações familiares de parte desses distúrbios surge em decorrência da cardiopatia congênita e por associações bem definidas embriogênese defeituosa durante o período entre certas anormalidades cromossômicas (p. ex., gestacional que se estende da terceira até a oitava trissomias 13, 15, 18, 21 e síndrome de Turner) e semana, quando ocorre desenvolvimento das malformações cardíacas congênitas. Os fatores principais estruturas cardiovasculares. As anomalias ambientais, como rubéola congênita, são mais graves podem ser incompatíveis com a responsáveis por alguns casos. Entretanto, de modo sobrevida intra-uterina; entretanto, a maioria está global, as influências genéticas ou ambientais óbvias associada a nascimentos vivos. Alguns podem só podem ser identificadas em cerca de 10% dos produzir manifestações logo após o nascimento, casos de cardiopatia congênita, embora a acompanhando quase sempre a mudança dos compreensão de prováveis ligações genéticas esteja padrões circulatórios fetais para o padrão pós-natal se ampliando. (com utilização dos pulmões em lugar da placenta para a oxigenação). Todavia, outras anomalias não se Manifestações clínicas tornam necessariamente evidentes até a idade adulta (p. Ex., coarctação de aorta ou defeito septal atrial As anomalias estruturais variadas [DSA]). Imensos progressos foram feitos no observadas na cardiopatia congênita distribuem-se diagnóstico e no tratamento dos defeitos cardíacos primariamente em três categorias principais: congênitos, permitindo a sobrevida prolongada de • Malformações que causam derivação da muitas crianças. Na atualidade, a maioria das esquerda para a direita; anomalias são acessíveis ao reparo cirúrgico, com • Malformações que causam derivação da bons resultados. direita para a esquerda; A população de adultos com cardiopatia • Malformações que causam obstrução. congênita está crescendo rapidamente. Essa Uma derivação (shunt) é uma comunicação população inclui aqueles que nunca foram submetidos anormal entre as câmaras cardíacas ou entre os a cirurgia cardíaca, os que foram submetidos a vasos sanguíneos. Os canais anormais permitem o cirurgia cardíaca reparadora e não necessitam mais fluxo de sangue da esquerda para a direita ou no de intervenção cirúrgica e aqueles que efetuaram uma sentido contrário, dependendo das relações de cirurgia incompleta ou paliativa. A compreensão do pressão. Quando o sangue do lado direito do coração prognóstico e dos possíveis problemas requer a penetra no lado esquerdo (derivação da direita para a consideração da malformação congênita subjacente, esquerda), ocorre uma coloração azulada da pele e natureza e efeitos das intervenções terapêuticas e das mucosas (cianose), devido à diminuição do fluxo lesões residuais e seqüelas pós-operatórias ou pós- sanguíneo pulmonar e à entrada de sangue pouco intervenção. Mais importantes são os riscos de oxigenado na circulação sistêmica (denominada endocardite, dificuldades específicas devido à cardiopatia congênita cianótica, cujos exemplos mais hiperviscosidade , riscos maternos e focais associados importantes são a tetralogia de Fallot, a transposição à gravidez em mulheres com doença congênita das grandes artérias, a persistência do tronco arterial cianótica, e patologia residual após cirurgia reparadora e a atresia tricúspide). Além disso, nas derivações da (incluindo valvas anormais; próteses de valvas, direita para a esquerda, êmbolos moles ou sépticos, enxerto e condutos e risco aumentado de arritmias). que surgem nas veias periféricas, podem desviar-se da ação de filtração normal dos pulmões e, assim, penetrar diretamente na circulação sistêmica (embolia paradoxal); as conseqüências potenciais disso incluem infarto e abscesso cerebrais. Os achados clínicos freqüentemente associados a cianose prolongada e grave incluem baqueteamento das Derivações da Esquerda para a Direita – pontas dos dedos das mãos e dos pés (osteoartropatia hipertrófica) e policitemia. Cianose Tardia Em contraste, as derivações da esquerda As derivações da esquerda para a direita para a direita, como DSA, defeito septal ventricular mais comumente encontradas incluem DSA, DSV, (DSV) e persistência do canal arterial (PCA) PCA e defeitos septais AV (DSAV). aumentam o fluxo sanguíneo pulmonar e, inicialmente, não estão associadas a cianose. Expõem a circulação 1. DEFEITO DO SEPTO ATRIAL pulmonar pós-natal normalmente de baixa pressão e de baixa resistência a um aumento de pressão ou O DSA é uma abertura anormal, no septo volume (ou ambos), podendo resultar em hipertensão atrial, que permite a comunicação do sangue entre os pulmonar, seguida de hipertrofia ventricular direita e, átrios esquerdo e direito (não devendo ser confundida potencialmente, falência. As derivações associadas a com a persistência do forame oval, presente em até um aumento do fluxo sanguíneo pulmonar incluem os um terço dos indivíduos normais, e geralmente não DSA, enquanto as derivações associadas a um permite a ocorrência de fluxo, a não ser que haja aumento do fluxo sanguíneo e da pressão pulmonares elevação das pressões atriais direitas). O DSA incluem os DSV e a PCA. As artérias pulmonares constitui a anomalia cardíaca congênita mais comum, musculares (com diâmetro < 1mm) respondem geralmente permanecendo assintomática até a idade inicialmente à pressão aumentada através de adulta. hipertrofia da média e vasoconstrição, o quem mantém as pressões venosa e capilar pulmonares Embriologia distais relativamente normais, ajudando a impedir a ocorrência de edema pulmonar. Entretanto, a Começando ao final da quarta semana, o vasoconstrição arterial pulmonar prolongada estimula átrio primitivo é dividido nos átrios direito e esquerdo o desenvolvimento de lesões obstrutivas irreversíveis pela formação e subseqüente modificação e fusão de da íntima. Por fim, a resistência vascular pulmonar e dois septos, o septum primum e o septum secundum. as pressões aumentam para níveis sistêmicos, O septum primum, uma membrana delgada revertendo, assim, a derivação no sentido da direita em forma de crescente, cresce do teto do átrio para a esquerda com sangue não-oxigenado na primitivo, em direção aos coxins endocárdicos, que circulação sistêmica (cardiopatia cianótica tardia ou estão se fundindo, e divide parcialmente o átrio síndrome de Eisenmnerger). comum em metades direta e esquerda. Ao crescer, Uma vez instalada a hipertensão pulmonar este septo, semelhante a uma cortina, forma uma irreversível significativa, os defeitos estruturais da grande abertura – o forâmen primum (ostium cardiopatia congênita são considerados irreparáveis. primum) – entre sua borda livre, em forma de As alterações vasculares pulmonares secundárias crescente, e os coxins endocárdicos. O foramen podem finalmente levar à morte do paciente. Isso primum torna-se progressivamente menor e constitui a base racional da intervenção cirúrgica ou desaparece quando o septum primum se funde com não-cirúrgica precoce. os coxins endocárdicos fundidos, formando o septo Algumas anomalias de desenvolvimento do AV primitivo. Antes de o foramen primum coração produzem obstruções do fluxo, devido a desaparecer, aparecem perfurações – produzidas por estreitamentos anormais das câmaras cardíacas, das morte celular programada – na parte central do valvas ou dos vasos sanguíneos. Dentre os exemplos, septum primum. Quando o septo se funde com os destacam-se as estenoses valvares (obstruções coxins endocárdicos já fundidos, estas perfurações parciais) ou atresias (oclusões completas), coalescem, formando outra abertura, o foramen denominadas cardiopatias congênitas obstrutivas (p. secundum (ostium secundum). Ao mesmo tempo, a ex., coarctação de aorta, estenose valvar aórtica e borda livre do septum primum se funde com o lado estenose valvar pulmonar). Em alguns distúrbios (p. esquerdo dos coxins endocárdicos fundidos, ex., tetralogia de Fallot), a presença de obstrução obliterando o foramen primum. O foramen secundum (estenose pulmonar) está associada a uma derivação assegura um fluxo continuo de sangue oxigenado do (da direita para a esquerda através da DSV) átrio direito para o esquerdo. Na cardiopatia congênita, a hemodinâmica O septum secundum, uma membrana alterada geralmente provoca dilatação ou hipertrofia muscular em forma de crescente, cresce da parede cardíaca (ou ambas). Em contraste, a redução no ventrocefálica do átrio, imediatamente à direita do volume e na massa muscular de uma câmara cardíaca septum primum. Com o crescimento deste septo é denominada hipoplasia, quando ocorre antes do espesso, durante a quinta e a sexta semanas, ele se nascimento, e atrofia quando se desenvolve após o superpõe, gradativamente, ao foramen secundum do nascimento. septum primum. o septum secundum forma um tabique incompleto entre os átrios; conseqüentemente Verifica-se o desenvolvimento de hipertensão forma-se uma perfuração ovalada – o forâmen oval. pulmonar irreversível em menos de 10% dos A parte cefálica do septum primum, inicialmente presa indivíduos com DSA isolado não-operado. O ao teto do átrio esquerdo, desaparece gradativamente. fechamento cirúrgico de um DSA tem por objetivo A parte remanescente do septum primum, presa aos reverter as anormalidades hemodinâmicas e prevenir coxins endocárdicos, forma a válvula do forâmen as complicações incluindo insuficiência cardíaca, oval, em forma de aba. embolização paradoxal e doença vascular pulmonar Antes do nascimento, o forâmen oval permite irreversível. A taxa de mortalidade é baixa, e a que a maior parte do sangue oxigenado, que entra no sobrevida pós-operatória é comparável àquela de uma átrio direito vindo da veia cava inferior, passe para o população normal. átrio esquerdo e impede a passagem do sangue na direção oposta, porque o septum primum se fecha contra o septum secundum relativamente rígido. Após o nascimento, normalmente o forâmen oval se fecha e a válvula do forâmen oval se funde co o septum primum. como resultado, o septo interatrial torna-se um tabique completo entre os átrios.
Morfologia
Os três principais tipos de DSA, classificados
de acordo com a sua localização no septo, são o secundum, primum e do seio venoso. O DSA secundum, responsável por cerca de 90% de todos os casos de DSA, consiste num defeito localizado na fossa oval, que resulta de uma deficiência ou fenestração da fossa oval próximo ao septo médio. A maioria é isolada (i.e., não associada a outras anomalias). Quando o DSA está associado a outro defeito, como tetralogia de Fallot, o outro defeito costuma ser hemodinamicamente dominante. A abertura atrial pode ser de qualquer tamanho, podendo ser única, múltipla ou fenestrada. As anomalias do tipo primum (5% dos DSA) ocorre numa localização adjacente às valvas AV e, em geral, estão associadas a um folheto mitral anterior fendido. Essa combinação é conhecida como DSAV parcial. Os defeitos do seio venoso (5%) localizam-se próximo à entrada da veia cava superior. Em geral, são acompanhados de conexões anômalas das veias pulmonares direitas com a veia cava superior ou com o átrio direito. Os DSA resultam em derivação da esquerda para a direita, em grande parte porque a resistência vascular pulmonar é consideravelmente menor do que a resistência vascular sistêmica, e visto que a complacência do ventrículo direito é muito maior que a do esquerdo. O fluxo sanguíneo pulmonar pode ser duas a quatro vezes o normal. Embora alguns neonatos possam estar em insuficiência cardíaca congestiva profunda, os DSA isolados são, em sua maioria, bem tolerados e, em geral, só se tornam sintomáticos a partir dos 30 anos de idade. Com freqüência, verifica-se a presença do sopro devido a um fluxo excessivo através da valva pulmonar. Posteriormente, pode haver desenvolvimento de hipertrofia de volume do átrio e ventrículo direitos. Anatomia Cirúrgica do Átrio direito anel adjacente da válvula tricúspide é levada em consideração. Embora o átrio direito seja morfologicamente Também invisível ao cirurgião é a artéria do moldado como câmara única, ele é formado por dois nódulo sinoatrial, a qual pode percorrer através desta componentes: o “sinus venarum” (às vezes área. Embora imprevisível sua origem e localização mencionado como corpo do átrio) e o apêndice atrial precisa, ela assume um trajeto variável superior para o direito (auriculeta). O retorno venoso sistêmico flui ângulo cavoatrial superior e nódulo sinusal. para o átrio de direções opostas através da veia cava A válvula tricúspide localiza-se de modo superior e inferior para o “sinus venarum”. Esta área ântero-inferior no átrio direito, onde se abre de paredes lisas é a porção mais posterior do átrio amplamente no ventrículo direito. O anel da válvula direto e distende-se entre os orifícios das veias cavas. tricúspide cruza sobre o septo membranoso, dividindo- Do ponto visual do cirurgião olhando para baixo no se nos segmentos atrioventricular e interventricular. O átrio direito, o “sinus venarum” é mais ou menos septo membranoso, ou fibroso é uma continuação do horizontal com a veia cava superior entrando pela corpo fibroso central, através do qual encontram-se esquerda e a veia cava inferior entrando (ligada pela conectadas as válvulas tricúspide, mitral e aórtica. válvula de Eustáquio) pela direita. Logo abaixo do setor superior ou atrioventricular do Logo imediatamente abaixo do orifício da veia septo membranoso encontra-se o oculto nódulo cava superior origina-se um feixe muscular, a crista atrioventricular. Ele situa-se no ápice do triangulo de terminal, que se torna proeminente à medida que Koch, cujos limites são o anel do folheto septal da circunda o orifício da veia cava superior para a parede válvula tricúspide, o tendão de Todaro (indo lateral direita do átrio e prossegue inferiormente em intramiocardicamente, do corpo fibroso central à direção à veia cava inferior, formando assim, os limites válvula de Eustáquio da veia cava inferior), e sua base entre o “sinus venarum” e a auriculeta direita. Este o seio coronariano. O tecido de condução passa do feixe muscular é evidenciado por fora do átrio através nódulo atrioventricular como feixe de His, abaixo do de um sulco, o sulco terminal. Estendendo-se pelo sub septo membranoso e descendo para o septo epicárdio no sulco terminal, logo abaixo na entrada da interventricular muscular. O seio coronariano, veia cava superior encontra-se no nódulo sinoatrial, o drenando as veias cardíacas, situa-se ao longo do qual pode ser vulnerável à lesão de várias incisões tendão de Todaro, entre ele e a válvula tricúspide. cirúrgicas e canulações comumente realizadas no átrio direito. O restante do átrio direito é formado pela auriculeta, que se inicia na crista terminal e estende- se para diante (para cima, da perspectiva do cirurgião) para circundar a válvula tricúspide e formar uma câmara expandida. Ao contrário das paredes lisas do corpo atrial, a parede lateral da auriculeta é rugosa com múltiplas faixas de músculo, os “músculos pectinati”. Estas faixas originam-se da crista terminal e passam para cima à parte mais anterior do átrio. Funcionalmente, elas suprem o átrio direito com suficiente capacidade de bombeamento para propelir o influxo venoso através da válvula tricúspide para o ventrículo direito. Logo acima do corpo atrial no centro da parede medial, encontra-se a fossa oval, uma depressão em forma de ferradura ou elíptica. O verdadeiro septo interatrial consiste da fossa oval com contribuições variáveis dos feixes musculares límbicos superior, anterior e inferior que a circundam. A raiz aórtica esconde-se por trás da parede atrial ântero- medial entre a fossa oval e o término da auriculeta direita acentuadamente trabeculada. Os segmentos dos seios de Valsalva direito e não coronariano encontram-se em intima aposição à parede atrial nesta área. Suas localizações podem manifestar-se através da saliência aórtica, a qual abaúla acima e ligeiramente à esquerda da fossa oval. Aqui, a válvula aórtica pode ser mais claramente visualizada se a sua continuidade através do corpo fibroso central, com o Incisão cadarços da veia são, a seguir, apertados. Executa-se uma atriotomia longitudinal iniciando em um ponto a Todas as formas de comunicações 0,5 a 1 cm anterior e paralelo ao sulco terminal. Os interatriais são geralmente abordadas através de bordos da incisão são, a seguir, afastados para esternotomia mediana. Entretanto, alguns cirurgiões proporcionar uma boa exposição do defeito septal. Se preferem uma toracotomia direita por razões for necessária uma exposição adicional, a atriotomia é cosméticas. Outros, preferem a modificação de Brom ampliada superiormente em direção ao orifício da veia da incisão de esternotomia mediana sempre que seja cava superior. Um retalho de pericárdio ou Dacron é desejável um fechamento mais cosmético e a cortado em dimensão e forma apropriados após recomendam a todas as mulheres jovens. exame da extensão do defeito. Com uma sutura contínua de Prolene 4-0, o retalho é suturado em torno Canulação dos limites laterais dos orifícios das veias anômalas e através da margem anteromedial da CIA. A atriotomia A aorta ascendente é canulada de modo é, a seguir, fechada através de uma sutura contínua habitual. A veia cava superior é canulada diretamente com Prolene 4-0 ou através da auriculeta direita; do mesmo modo, a • Remoção do retorno venoso da veia cava veia cava inferior é canulada através da parede atrial superior esquerda: nem sempre a veia cava superior logo acima da origem da veia cava inferior. A seguir, esquerda persistente necessita canulação. O retorno são passados cadarços em torno de ambas as cavas. venoso pode ser simplesmente removido através de aspiração por bomba, ou a veia cava superior Preservação do miocárdio esquerda é temporariamente apertada com torniquete se está presente a veia inominada esquerda. A parada cardioplégica fria do miocárdio é • Ampliação da incisão: a ampliação superior mantida através da infusão cristalóide gelada ou de da atriotomia pode ter que ser retraída para cima ou, cardioplegia sanguínea na raiz aórtica. O fechamento as vezes, ampliada através da junção atriocaval para direto de uma comunicação interatrial (CIA) tipo a cava superior para proporcionar uma exposição “septum secundum” simples pode ser realizado com adequada. O nódulo sinoatrial pode ser lesado, a não bastante segurança com normotermia. A aorta é ser que a atriotomia seja ampliada bem pinçada pelo breve tempo necessário para a posteriormente a ele. realização da atriotomia e fechamento da CIA. A • Identificação de Todas as Veias seguir, é despinçada e a atriotomia é fechada Anômalas: é importante constatarmos se todo o enquanto o coração está pulsando. De modo cadarço em torno da veia cava superior encontra-se alternativo, a aorta não é pinçada, porém o coração é bem acima do nível de drenagem de todas as veias induzido a fibrilar, enquanto a CIA está sendo anômalas. corrigida. Isto impedirá a ejeção ventricular e, • Exposição dificultada: a veia ázigo em sua portanto, qualquer possibilidade de embolia gasosa. união com a veia cava superior pode, as vezes, Se por qualquer razão ocorre uma complicação obscurecer as estruturas circunvizinhas. Neste caso, imprevista, que requer um tempo mais prolongado, ela deve ser seccionada para liberar a veia cava pode ocorrer lesão miocárdica. Assim, é essencial que superior e proporcionar melhor exposição das veias se esteja preparado para induzir parada cardioplégica pulmonares anômalas. do coração se desejável. • Prevenção da estenose ostial das veias anômalas: é preferível a colocação de pontos no CIA do tipo venoso retalho e bordo do defeito antes de abaixar o retalho à posição. As suturas adequadamente colocadas, bem A comunicação interatrial do tipo seio venoso distante dos orifícios das veias anômalas, prevenirão geralmente ocorre no alto do septo em intima uma estenose subseqüente. Esta técnica facilita a proximidade com o orifício da veia cava superior, drenagem completa de todas as veias pulmonares sob estando associada a uma drenagem anômala das o retalho para o átrio esquerdo, prevenindo sua veias pulmonares do lobo superior do átrio direito. obstrução tardia. Cerca de 10% dos pacientes com este tipo de defeito • Obstrução do retorno venoso pulmonar: atrial septal também apresentam uma persistente veia se a CIA não é relativamente grande, ela deve ser cava superior esquerda, que pode revelar-se em uma ampliada para prevenir a obstrução do retorno venoso angiografia pré-operatória. pulmonar. A direção da incisão septal para ampliação • Técnica: dependendo do local exato em que da CIA deve ser caudal, e não cranial de modo a não as veias pulmonares anômalas juntam-se à veia cava lesar a artéria do nódulo sinusal. superior, poderá ser necessário canular diretamente a • Remoção do ar: mantendo-se os pulmões veia cava superior. A aorta é pinçada e a solução insuflados, o coração esquerdo é inundado com cardioplégica é administrada na raiz aórtica. Os sangue para deslocar qualquer bolha de ar loculado • Extensão da CIA para a veia cava inferior: de dentro da circulação pulmonar e átrio esquerdo o as vezes, a CIA pode estender-se para o orifício da retalho é mantido parcialmente aberto até que todo o veia cava inferior, tornando difícil sua exposição. A ar seja removido; somente, então, serão os extremos cânula da veia cava inferior deve ser afastada para dos fios de sutura apertados e amarrados, fechando permitir o fechamento desta margem sob visão direta completamente o defeito. através de uma sutura contínua de Prolene 4-0 • Prevenção de obstrução da veia cava incorporando o retalho. superior: se a atriotomia foi ampliada para a veia • Identificação cuidadosa da margem cava superior, seu fechamento pode levar ao inferior da CIA: a margem inferior da CIA deve ser estreitamento da veia cava superior e dar origem a identificada e diferenciada da válvula de Eustáquio à obstrução subseqüente. Tal inconveniência pode ser margem anterior da CIA criará um túnel desviando a prevenida incorporando-se um retalho do pericárdio no drenagem da veia cava inferior para o átrio esquerdo. fechamento atrial. De modo alternativo, a atrioplastia • Profundidade das suturas: como no da parede pode ser realizada se o átrio direito é fechamento direto, a sutura deve incorporar o volumoso. endocárdio espessado de ambos os lados do septo e • Lesão do nódulo sinoatrial: como não o tecido da fossa oval, o qual é, com freqüência, mencionamos acima, a linha do fechamento atrial delgado e friável. encontra-se em íntima proximidade do nódulo • Remoção do ar: mantendo-se os pulmões sinoatrial. Os bordos da atriotomia devem ser insuflados, o coração esquerdo é inundado com manuseados com cuidado para prevenir distúrbios de sangue para deslocar qualquer bolha de ar loculado condução decorrentes de lesão do nódulo sinoatrial. de dentro da circulação pulmonar e átrio esquerdo o retalho é mantido parcialmente aberto até que todo o CIA tipo Ostium Secundum ar seja removido; somente, então, serão os extremos dos fios de sutura apertados e amarrados, fechando Este tipo de CIA constitui a forma mais completamente o defeito. comum entre os defeitos que afetam o septo • Drenagem da veia pulmonar direita no atrial. São geralmente grandes e incluem toda a área átrio direito: a margem posterior da CIA pode ser tão da fossa oval. acentuada que permita a drenagem das veias • Técnica: A aorta é pinçada e a solução pulmonares direitas diretamente no átrio direito. O cardioplégica é administrada na raiz aórtica. Os retalho deve, então, ser suturado à parede atrial, a cadarços da veia são, a seguir, apertados. Executa-se direita dos orifícios da veia pulmonar, para permitir o uma atriotomia longitudinal iniciando em um ponto a desvio de sua drenagem por trás do retalho para o 0,5 a 1 cm anterior e paralelo ao sulco terminal. Os átrio esquerdo. bordos da incisão são, a seguir, afastados para proporcionar uma boa exposição do defeito septal. Átrio Comum Muitas CIA “secundum” menores podem ser fechadas diretamente. As suturas são colocadas nos extremos Em situações raras, o septo atrial pode superior e inferior do defeito e continuadas em direção encontrar-se ausente, dando origem à uma câmara um ao outro, incorporando as margens da CIA. Na atrial comum única. Também podem coexistir outras maioria dos casos, os cirurgiões preferem utilizar uma lesões como uma drenagem venosa sistêmica placa de pericárdio ou de Dracon para fechar a CIA anômala com ou sem veia cava superior esquerda e tipo “ostium secundum” e, assim, eliminar qualquer defeitos coxim endocárdicos. Cada anomalia deverá tensão ao longo das linhas de sutura. Um retalho de ser individualmente abordada com a subseqüente dimensão apropriada é preparado e suturado em septação do átrio comum. posição através de suturas contínuas de Prolene 4-0. Um determinado caso apresentando A atriotomia é, a seguir, fechada com uma sutura ausência completa do septo atrial, ausência da veia contínua de Prolene 4-0. cava superior direita, persistência da veia cava • Fechamento com placas: se o defeito é superior esquerda e uma válvula mitral fendida foi grande ou se existe qualquer tensão ao longo da linha submetido a correção completa levando em de sutura, o defeito será fechado com uma placa de consideração as seguintes orientações: pericárdio ou de Dacron para prevenir deiscência da • A canulação aórtica é realizada de modo correção. habitual. Os cadarços são passados em torno da veia • Profundidade dos pontos: os pontos devem cava superior esquerda e veia cava inferior. A veia incorporar o endocárdio espessado de ambos os lados cava inferior é canulada através da parede atrial do septo interatrial. O tecido da fossa oval é direita. Inicia-se a circulação extracorpórea parcial e o geralmente muito débil e friável para proporcionar uma torniquete em torno da veia cava inferior é apertado. correção segura. Realiza-se, a seguir, a atriotomia tradicional (acima e paralela ao sulco terminal). A veia cava superior 2. DEFEITO DO SEPTO VENTRICULAR esquerda é canulada diretamente e o torniquete em torno dela é agora apertado. Deste modo, obtém-se A anomalia congênita mais comum consiste no uma circulação extracorpórea total. fechamento incompleto do septo ventricular, • A aorta é pinçada e a cardioplegia é permitindo uma comunicação livre entre os ventrículos administrada na raiz aórtica. A válvula mitral fendida é direito e esquerdo. Com freqüência, o DSV está corrigida através de múltiplos pontos separados. Um associado a outros defeitos estruturais, como amplo retalho do pericárdio ou de Dacron é, a seguir, tetralogia. Cerca de 30% ocorrem como anomalias suturado à parede posterior isoladas. Dependendo do tamanho do defeito, podem A septação deve iniciar-se na região do anel entre as produzir dificuldades praticamente desde o válvulas atrioventriculares. A sutura deve incluir o anel nascimento, ou, no caso de lesões menores, podem e uma pequena fração do tecido da válvula tricúspide. não ser reconhecidos até uma fase mais tardia da O folheto da válvula mitral deve ser poupado para vida, podendo inclusive fechar espontaneamente. evitar a produção de insuficiência mitral. A sutura prossegue em sentido horário ao redor do orifício do Embriologia seio coronariano (o qual freqüentemente está ausente) de tal modo que drena para o átrio sistêmico. A A primeira indicação da divisão do ventrículo mesma sutura prossegue adiante ao longo da parede primitivo em dois ventrículos é constituída por uma atrial posterior em torno dos orifícios das veias crista muscular mediana – o septo IV primitivo – no pulmonares direitas. A outra extremidade da sutura soalho do ventrículo, próximo ao seu ápice. Esta prossegue em sentido anti-horário por baixo e por trás espessa prega, em forma de crescente, tem uma do orifício da veia cava superior esquerda até que o borda livre côncava. Inicialmente, a maior parte do seu retalho assuma a configuração de um septo. O retalho aumento em altura resulta da dilatação dos ventrículos deve ser sempre de dimensão gêneros; se existe de ambos os lados do septo IV. As paredes mediais excesso de retalho, ele pode ser aparado antes de dos ventrículos em expansão se aproximam e se completada a sutura; caso contrário, ele pode ter que fundem, formando o primórdio da parte muscular do ser ampliado através da sutura de outro retalho a ele. septo IV. Mais tarde, a proliferação ativa de mioblastos no septo aumenta o seu tamanho. Até a sétima semana, há um forâmen IV entra a borda livre do septo IV em forma de crescente e os coxins endocárdicos fundidos. O forâmen IV permite a comunicação entre os ventrículos direito e esquerdo. O forâmen IV usualmente se fecha ao final da sétima semana, quando as cristas bulbares se fundem com os coxins endocárdicos. O fechamento do forâmen IV e a formação da parte membranosa do septo IV resultam da fusão de tecidos provenientes de três fontes: • A crista bulbar direita • A crista bulbar esquerda • O coxim endocárdico A parte membranosa do septo IV deriva de uma extensão de tecido do lado direito do coxim endocárdico para a parte muscular do septo IV. Este tecido é contínuo com o septo aorticopulmonar. Após o fechamento do forâmen IV e formação da parte membranosa do septo IV, o tronco pulmonar fica em comunicação com o ventrículo direto e a aorta comunica-se com o ventrículo esquerdo. A cavitação das paredes ventriculares forma uma estrutura trabeculada de feixes musculares. Alguns destes feixes permanecem como as trabéculas carnosas (feixes musculares sobre o revestimento das paredes ventriculares), enquanto outros se tornam os músculos papilares e a cordoalha tendinosa. Os cordões tendinosos vão dos músculos papilares para as válvulas atrioventriculares. Morfologia Anatomia cirúrgica
Os DSV são classificados de acordo com o O desenvolvimento embriológico das
seu tamanho e localização. A maioria tem comunicações interventriculares (CIV) é, de fato, aproximadamente o tamanho do orifício da valva interessante e tem constituído a base para diversas aórtica. Cerca de 90% afetam a região do septo classificações. Entretanto, um número crescente de membranoso (DSV membranoso). O restante situa-se clínicos prefere uma classificação proposta por abaixo da valva pulmonar (DSV infundibular) ou no Anderson, a qual é simples e com diversas interior do septo muscular. Apesar de mais implicações clínicas, principalmente do ponto de vista freqüentemente isolado, o DSV no septo muscular do cirurgião. Anderson divide os defeitos septais pode ser múltiplo (o denominado septo em queijo ventriculares em tipos perimembranoso, subarterial- suíço). infundibular e muscular. O significado funcional do DSV depende do A variedade perimembranosa do defeito tamanho do defeito e da presença de outras septal ventricular engloba subgrupos de defeitos que anomalias. Cerca de 50% dos pequenos DSV ocorrem na vizinhança do segmento membranoso do musculares fecham de modo espontâneo, e o restante septo interventricular e inclui os defeitos septais é, em geral bem tolerado durante anos. Os grandes comumente observados na tetralogia de Fallot defeitos costumam ser membranosos ou “atrioventricularis comunis” (AVC). Como o trajeto do infundibulares e, em geral, permanecem abertos, tecido de condução encontra-se intimamente permitindo um fluxo significativo da esquerda para a relacionado à margem inferior destes defeitos, é muito direita. A hipertrofia ventricular direita e a hipertensão útil um conhecimento preciso da anatomia cirúrgica pulmonar estão presentes desde o nascimento. Com o desta região. decorrer do tempo, verifica-se o desenvolvimento de O nódulo atrioventricular situa-se em sua doença vascular pulmonar irreversível em posição habitual no ápice do triângulo de Koch (cujos praticamente todos os pacientes com grandes DSV limites consistem da fixação septal da válvula não-operados, resultando em reversão da derivação, tricúspide, o tendão de Todaro e o seio coronariano cianose e morte. com sua base. O tecido de condução passa do nódulo Os grandes defeitos podem manifestar-se atrioventricular de His através do corpo fibroso central praticamente ao nascimento, com sinais de e o anel tricúspide para o septo ventricular seguindo insuficiência cardíaca acompanhando o sopro. Em um trajeto ao longo da margem inferior do defeito em geral, não se efetua o fechamento cirúrgico dos DSV direção ao lado ventricular esquerdo do septo. assintomático no lactente, na esperança de fechamento espontâneo. Entretanto, a correção está indicada em crianças com1 ano de idade portadoras de grandes defeitos, antes que a doença vascular pulmonar obstrutiva se torne irreversível. Incisão da veia cava superior. Pode também ser lesado se a atriotomia é ampliada muito para cima. Todas as comunicações interventriculares são habitualmente abordadas através de uma Técnica do Fechamento esternotomia mediana. O folheto anterior da válvula tricúspide é Canulação afastado com uma sutura Prolene 6-0 ou alças vasculares finas para expor o defeito e suas margens A parada hipotérmica profunda combinada à para identificação. Com um fio Prolene 4-0 com duas circulação extracorpórea limitada é mais comumente agulhas semicirculares, inicia-se a sutura na posição utilizada em bebês e pacientes com peso menor que de 12 horas ao longo da margem muscular. A agulha 10 kg. A aorta ascendente é canulada de modo é, a seguir, passada através de um retalho de velour habitual. Nestes pacientes, uma única cânula venosa de Dacron ligeiramente maior que a dimensão do através da auriculeta direita proporciona uma defeito, novamente através da margem muscular e, a drenagem venosa adequada para a limitada circulação seguir, novamente através do retalho, o qual é a extracorpórea utilizada durante as fases de seguir, baixado em posição. resfriamento e aquecimento do procedimento A sutura prossegue em sentido anti-horário cirúrgico. ao longo da margem superior, a qual passa sobre a Em pacientes mais velhos é preferível a válvula aórtica, até a junção fibrosa central do septo, circulação extracorpórea com hipotermia moderada. A raiz aórtica e anel tricúspide serem atingidos. A agulha veia cava superior é canulada diretamente ou através é, a seguir, passada através do folheto septal da da auriculeta direita; do mesmo modo, a veia cava válvula tricúspide. Durante o procedimento, a inferior é canulada através da parede atrial logo acima colocação de cada ponto é facilitada pelo assistente da origem da veia cava inferior. A seguir, os cadarços aplicando ligeira tração sobre a sutura de Prolene. são passados em torno e ambas as cavas. • Reforçando as suturas: as vezes, a margem muscular do defeito septal ventricular pode ser muito friável, permitindo sua secção pelo Prolene Preservação do miocárdio delgado. Isto ocorre com maior probabilidade quando existe uma associada hipertrofia muscular prolongada, A parada cardioplégica fria do miocárdio é como na tetralogia de Fallot. Os pontos separados mantida através da infusão de cardioplegia cristalóide múltiplos reforçados com almofadas de Teflon são, gelada ou cardioplegia sanguínea na raiz aórtica. então, substituídos pela técnica de sutura contínua (ver adiante abordagem transventricular da Abordagem Transatrial da CIV comunicação interventricular). • Lesão da válvula aórtica: os folhetos da Quase todos os tipos de comunicações válvula aórtica encontram-se imediatamente abaixo da interventriculares perimembranosas e tipo AVC e margem superior da CIV e podem ser puncionados muitos da variedade muscular podem ser expostos e durante a sutura se pontos profundos são dados nesta fechados através do átrio direito. O tipo subarterial- área. infundibular é melhor abordado através de • Suturas de transição: a junção do anel ventriculotomia direita. tricúspide, raiz aórtica e septo constitui uma área A aorta é pinçada e a solução cardioplégica é vulnerável onde pode ocorrer uma CIV residual. Um administrada na raiz aórtica. Os torniquetes das veias ponto de transição incorporando a margem da CIV, o cavas são, a seguir, apertados. Realiza-se uma retalho e o folheto tricúspide (nesta ordem) irá atriotomia longitudinal ou oblíqua iniciando em um assegurar um fechamento mais seguro. Isto pode ser ponto 0,5 a 1 cm anterior e paralelo ao sulco terminal satisfatoriamente conseguido tato na técnica com e ampliado em direção ao orifício da veia cava inferior. pontos separados como na sutura contínua. Os bordos da incisão são, a seguir, afastados para • O outro lado da sutura com Prolene proporcionar uma exposição adequada da válvula prossegue, então, em sentido horário; pontos tricúspide e do triangulo de Koch. superficiais que incluem apenas o endocárdio são • Coexistência da persistência do canal dados ao longo da margem inferior do defeito antes de arterial: se está presente o canal arterial, ele deverá penetrar o folheto tricúspide. De modo alternativo, este ser ligado antes do início da circulação extracorpórea lado da sutura prossegue, movendo-se para fora a ara prevenir ulterior excesso de circulação em uma distância de 3 a 5 mm da margem do defeito para pulmões pletóricos já sobrecarregados. evitar o tecido de condução subjacente antes de • Lesão do nódulo sinoatrial: o nódulo penetrar novamente o folheto septal da válvula sinoatrial é vulnerável à lesão pelo torniquete em torno tricúspide. • Prevenção do bloqueio cardíaco: como já abordagem de escolha, uma vez que ela pode ser descrevemos, o feixe de His penetra o corpo fibroso ampliada ao longo do trato de saída ventricular direito, central e o anel tricúspide antes de penetrar o septo proporcionando, assim, uma exposição excelente. ventricular, onde segue um trajeto ao longo da Uma ventriculotomia transversa apresenta algumas margem inferior do defeito em direção ao lado vantagens teóricas, principalmente quando uma ventricular esquerdo do septo. Como a sutura ao artéria coronária aberrante cruza a parede anterior do longo deste trajeto pode ser perigosa e culminar em ventrículo direito. bloqueio cardíaco, são dados pontos superficiais que • Evitando as artérias coronárias: toda a incluam apenas o esbranquiçado endocárdico 3 a 5 precaução será tomada no sentido de se evitar a mm da margem do defeito. De fato, a agulha deve ser secção de uma artéria coronária aberrante. Quando a visível através do endocárdio translúcido. artéria coronária descendente anterior esquerda • Interferência das cordoalhas tendinosas: a origina-se da artéria coronária direita, ela cursa conduta adequada do fechamento da CIV pela sutura através da parede anterior do ventrículo direito. Sua pode, às vezes, sofrer interferência de uma ou duas secção acidental pode levar à grave disfunção cordoalhas tendinosas fixadas ao folheto septal. Elas miocárdica. podem ser simplesmente seccionadas para permitir o • Hipertrofia infundibular ocultando a assentamento satisfatório do retalho. localização da CIV: a hipertrofia infundibular pode • Suturas de transição: a junção onde o anel ocultar a localização do tipo perimembranoso de CIV. tricúspide forma a margem da CIV é também muito O excesso de massa muscular hipertrofiada, que pode vulnerável a uma CIV residual. Normalmente, um ser também responsável por certa obstrução da via de ponto de transição incorporando uma camada saída ventricular direita, deve ser cuidadosamente superficial do endocárdio espessado, o retalho e o excisada para expor as margens da CIV e aliviar a folheto tricúspide (nesta ordem) proporcionará um obstrução. fechamento mais seguro. Isto pode ser realizado A técnica do fechamento transventricular da através da técnica de sutura contínua ou de pontos comunicação interventricular perimembranosa é separados. A agulha é, a seguir, passada através do basicamente a mesma descrita para a abordagem folheto tricúspide cerca de 2 mm do anel através de transatrial. Os bordos da incisão da ventriculotomia um ponto em U saindo no ventrículo direito, pegando o são afastados através de pontos com fios finos retalho antes de penetrar novamente o folheto. Esta almofadados. As margens da CIV são inspecionadas, manobra prossegue em sentido horário até o encontro iniciando-se a colocação de pontos separados de da outra ponta do fio de Prolene, de tal modo que Tevdek 4-0 com almofadas de Teflon na porção de 12 ambas as pontas possam ser firmemente amarradas horas ao longo da margem muscular evertendo-se os entre si. bordos. Ambas as agulhas são, a seguir, passadas • Reforçando as suturas: a sutura de Prolene através de um retalho de velour de Dacron pode seccionar o delgado tecido do folheto tricúspide. ligeiramente maior que a dimensão da CIV. Uma A linha de sutura pode ser reforçada com almofadas ligeira tração neste ponto pelo assistente melhorará a múltiplas ou uma tira de feltro de Teflon. Com a exposição e facilitará a colocação do ponto seguinte. técnica de sutura com pontos separados são utilizados A sutura prossegue deste modo em sentido fios com almofadas de Teflon. anti-horário ao longo da margem superior (que recobre • Prevenção da insuficiência tricúspide: a a válvula aórtica) até a junção fibrosa central do septo, incorporação de excessivo tecido do folheto na linha raiz e anel tricúspide sejam alcançados. Ambas as de sutura pode levar a insuficiência tricúspide. A linha agulhas dos pontos separados seguintes incorporam a de sutura ao longo do folheto tricúspide não deve margem muscular da CIV e o folheto tricúspide (nesta exceder a distância de 2 mm do anel tricúspide. ordem). Dependendo da consistência do folheto Quando completa a correção, a atriotomia é, então, tricúspide, as agulhas poderão ser passadas através fechada com sutura contínua de Prolene 5-0. de outra almofada de Teflon antes de serem amarrados. A sutura prossegue, a seguir, do ponto de Abordagem Transventricular da CIV início em sentido horário, movendo-se para fora a uma distância de 3 a 5 mm da margem da CIV para evitar o Todas as comunicações interventriculares, tecido de condução subjacente. Também pode ser com exceção das que ocorrem próximas do ápice utilizada a técnica alternativa de pontos muito ventricular esquerdo, podem ser fechadas através de superficiais que incluam somente o endocárdio na uma ventriculotomia direita, uma abordagem que região da margem inferior. ainda é preferida por muitos cirurgiões. Quando Quando o anel tricúspide torna-se parte da existem lesões associadas, como estenose valvular margem inferior da CIV, ambas as agulhas dos pontos infundibular ou pulmonar (como na tetralogia de separados com almofadas de Teflon pegam Fallot), uma ventriculotomia vertical torna-se a superficialmente o endocárdio espessado, o retalho, a válvula tricúspide e a outra almofada de Teflon (nesta ordem). Os pontos restantes são passados do átrio 3. PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL direito através do folheto tricúspide cerca de 2 mm do anel antes de passarem através do retalho. Quando O PCA refere-se à persistência, após o todos os pontos estão satisfatoriamente colocados, o nascimento, da comunicação normal entre o sistema retalho é baixado em posição e os fios são amarrados arterial pulmonar e a aorta do feto. Cerca de 90% dos justos. casos de PCA ocorrem como anomalia isolada. O De modo alternativo, pode-se utilizar no restante está mais freqüentemente associado a DSV, mesmo padrão uma sutura contínua de Prolene 4-0. coarctação ou estenose pulmonar ou aórtica. A Quando a CIV foi satisfatoriamente corrigida, a extensão e o diâmetro do canal variam amplamente. ventriculotomia é a seguir, fechada com duas Com mais freqüência, a PCA não produz camadas de suturas contínuas de Prolene 4-0. dificuldades funcionais ao nascimento. Um canal • Lesão da válvula aórtica: os folhetos da estreito pode não exercer nenhum efeito sobre o válvula aórtica encontram-se imediatamente abaixo da crescimento e desenvolvimento durante a infância. margem superior da CIV e podem ser puncionados Entretanto, sua existência pode ser geralmente durante a sutura se pontos profundos são dados nesta detectada por um sopro áspero contínuo, descrito área. Assim, a sutura nesta área deve incorporar a como semelhante a maquinaria. Como a derivação é, crista marginal que suporta bem as suturas a princípio, da esquerda para a direita, não ocorre • Prevenção do bloqueio cardíaco: como já cianose. Entretanto, verifica-se finalmente o descrevemos, o feixe de His penetra o corpo fibroso desenvolvimento de doença vascular pulmonar central e o anel tricúspide antes de penetrar o septo obstrutiva, com reversão final do fluxo e suas ventricular, onde segue um trajeto ao longo da conseqüências associadas. margem inferior do defeito em direção ao lado Em geral, existe consenso quanto à ventricular esquerdo do septo. Como a sutura ao necessidade de fechamento da PCA o mais cedo longo deste trajeto pode ser perigosa e culminar em possível no decorrer da vida. A preservação da bloqueio cardíaco, são dados pontos superficiais que viabilidade ductal (através da administração de incluam apenas o esbranquiçado endocárdico 3 a 5 prostaglandina E) pode assumir grande importância na mm da margem do defeito. sobrevida dos lactentes com várias formas de • Suturas de transição: a junção onde o anel cardiopatia congênita com fluxo sanguíneo pulmonar tricúspide forma a margem da CIV é também muito ou sistêmico obstruído, como atresia da valva aórtica. vulnerável a uma CIV residual. Normalmente, um Ironicamente, o canal pode ser potencialmente fatal ou ponto de transição incorporando uma camada salvar a vida do indivíduo. superficial do endocárdio espessado, o retalho e o folheto tricúspide (nesta ordem) proporcionará um fechamento mais seguro. • Reforçando as suturas: a sutura de Prolene pode seccionar o delgado tecido do folheto tricúspide. A linha de sutura pode ser reforçada com almofadas múltiplas ou uma tira de feltro de Teflon. O tipo de CIV subpulmonar-infundibular pode ser fechado com sucesso com um retalho de velour de Dacron através de técnicas de sutura contínua ou de pontos separados, sem a preocupação acerca de produzir qualquer anomalia de condução.
Abordagem por Ventriculotomia Esquerda
Dependendo de sua localização, as CIV
musculares podem ser abordadas através do átrio e do ventrículo direito. As vezes, quando a CIV ocorre no septo distal inferior, uma ventriculotomia esquerda limitada próxima ao ápice proporciona a melhor exposição. A CIV é, a seguir, fechada com um retalho de velour de Dracon utilizando pontos em U separados com almofadas de Teflon. Embriologia Incisão
Ao nascimento, o canal arterial entra e O CA pode ser adequadamente exposto
constrição, mas, em um recém-nascido a termo, através da toracotomia anterior esquerda no terceiro saudável, freqüentemente há um pequeno desvio de interespaço ou através de toracotomia lateral posterior sangue da aorta para a artéria pulmonar esquerda. através do leito da quarta costela. A abordagem lateral Nos recém-nascidos prematuros e nos que tem posterior proporciona exposição mais ampla e é mais hipóxia persistente, o CA pode permanecer aberto por comumente utilizada. mais tempo. O oxigênio é o fator mais importante no controle do fechamento do CA nos recém-nascidos a Técnica de Exposição e termo. O fechamento do CA parece ser mediado pela Dissecção do Canal bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a insuflação inicial. A bradicinina tem um O pulmão esquerdo é tracionado para baixo efeito contrátil potente sobre o músculo liso. A cão para permitir a visualização da área do canal. A pleura desta substância parece depender do alto conteúdo parietal é seccionada longitudinalmente por trás do de oxigênio do sangue aórtico resultante da aeração nervo vago se a intenção é retrair medialmente o dos pulmões ao nascimento. Quando a PO2 do sangue nervo vago. De modo alternativo, a incisão da pleura que passa pelo CA atinge cerca de 50 mmHg, a pode ser realizada entre os nervos vago e frênico parede do ducto entra em constrição. Os mecanismos quando o nervo vago será lateralmente retraído. A pelos quais o oxigênio causa as restrições ductais não incisão escolhida é ampliada para cima ao longo da são bem compreendidos. O efeito do oxigênio sobre o artéria subclávia esquerda e para baixo até o hilo músculo liso ductal pode ser direto ou pode ser esquerdo. Os bordos pleurais são, a seguir, mediado por seus efeitos sobre a secreção de suspensos. prostaglandina E2 e de prostaciclina. O fechamento No recém-nascido, o canal é exposto através funcional do CA usualmente é completado com 10 a de dissecção cortante com tesouras, para cima e para 15 horas após o nascimento. O fechamento anatômico baixo. Um mixter de ângulo reto, é, a seguir, passado do canal e a formação do ligamento arterial em torno do canal para criar um plano para a sua normalmente ocorrem com 12 semanas. ligadura ou divisão. O canal também pode ser ocluído através da aplicação de um clipe de metal. Anatomia Cirúrgica • Lesão do nervo laríngeo recorrente durante a dissecção do canal: se o canal é O CA corre paralelamente ao arco aórtico posteriormente aderido, a técnica de dissecção romba desde a porção superior da origem da artéria pode lesar o canal e o nervo laríngeo recorrente (ou pulmonar esquerda, passando através do pericárdio ambos). Portanto, recomenda-se a dissecção cortante para unir-se à margem medial da aorta em ângulo do canal, inclusive sua parede posterior. agudo logo em oposição a origem da artéria subclávia • Lesão do nervo pela direção da tração: esquerda. O tronco do vago esquerdo penetra o tórax para facilitar a dissecção exposição da porção da raiz do pescoço em um sulco entre a artéria posterior do canal, muitos cirurgiões preferem que o subclávia esquerda e a artéria carótida comum nervo vago e seu ramo laríngeo recorrente sejam esquerda, cruza o arco aórtico bom como o CA e medialmente refletidos sobre o retalho pleural. O prossegue para baixo. O ramo do laríngeo recorrente cirurgião deve estar ciente de que a tração do nervo curva-se em torno do CA e estende-se de volta para em direção a artéria pulmonar faz com que o nervo cima para o pescoço. O nervo vago dá origem a vários recorrente se encontre ao longo de um trajeto diagonal outros pequenos ramos que são tributários por trás do canal anterior, aumentando, assim, o risco importantes para os plexos pulmonar e cardíaco. de lesão do nervo. Geralmente existem alguns gânglios linfáticos De modo alternativo, o nervo vago e seus encrustados no hilo do pulmão esquerdo que, as ramos podem ser isolados e lateralmente retraídos vezes, estende-se para cima próximo da margem para assegurar sua proteção durante o processo de inferior do CA. O nervo frênico esquerdo penetra o dissecção da parede posterior do canal. A aorta e o tórax medialmente ao nervo vago e prossegue para canal são, a seguir, mobilizados através de dissecção baixo no pericárdio. cortante (aguda). • Exposição completa do canal: cuidados especiais devem ser tomados quando se disseca na vizinhança do ângulo entre a artéria pulmonar e o canal, pois este é particularmente susceptível de lesão. Uma dobra do pericárdio quase sempre recobre o canal anteriormente. Ela deve ser dissecada para assegurar a exposição completa do canal. • Liberação da aorta: a aorta é também sangramento, o cirurgião deve incisar o pericárdio dissecada, evitando-se a lesão das artérias longitudinalmente, anterior ao nervo frênico esquerdo. intercostais. A face posterior do canal encontra-se A artéria pulmonar esquerda é temporariamente sempre aderente aos tecidos circundantes e pode ser ocluída. A abertura do canal é, a seguir, suturada sob lacerado durante o processo de mobilização. Dois visão direta em um campo relativamente seco. cadarços são passados em torno da aorta algo acima • Pinçamento parcial da aorta: sempre que o e abaixo do nível do canal. cirurgião decide seccionar o canal, é essencial que a Os cadarços são, a seguir, tracionados para pinça inclua as paredes da aorta e artéria pulmonar e cima e medialmente, expondo a superfície posterior da não apenas o tecido do canal, o qual é muito friável e aorta e do canal para uma cuidadosa dissecção sob propenso a romper-se. Além disso, o canal nunca visão direta. deve ser diretamente pinçado e tracionado. • Ligadura inadvertida do arco aórtico: o Técnica de Secção e Ligadura do Canal canal e o arco aórtico devem ser ambos identificados. As vezes, o canal pode ser muito grande e o arco Os nervos vago e laríngeo recorrente são subdesenvolvido e hipoplásico. A ligadura inadvertida identificados para que não sejam inadvertidamente do arco aórtico, ao invés do canal, constitui uma divididos. Dois fios grossos de Ethibond ou cadarços catástrofe que pode ser prevenida através da oclusão são individualmente passados por trás do canal, o seqüencial do canal e do arco enquanto se observa qual é então, ligado com segurança. Um material de pelo desaparecimento da pressão arterial conforme sutura mais fino pode cortar a parede friável do canal monitorização no braço esquerdo. e levar a hemorragia. Uma sutura em bolsa de Prolene • Oclusão do canal: é de boa prática a 4-0 pode ser colocada entre as ligaduras para oclusão do canal com uma pinça de tecido assegurar uma oclusão completa do canal. De modo atraumático antes de sua ligadura ou secção. A alternativo, o canal é seccionado entre pinças e os ocorrência de hipotensão, bradicardia e outros, cotos suturados com fios finos não absorvíveis. Esta podem, então, ser observados todos os quais sugerido técnica é especialmente útil quando o canal é que o paciente não tolera a oclusão do canal, excepcionalmente curto e amplo. Outra opção é a possivelmente devido a reversão do fluxo ou alguma oclusão do canal com clipes, principalmente em bebês outra anomalia congênita complexa. prematuros. • Dificuldades de dissecção: as vezes, pode existir alguma dificuldade na dissecção da vizinhança da parede posterior do canal, principalmente em pacientes mais idosos. A passagem do material de sutura ou cadarços diretamente em torno do canal pode, então, ser impossível. Os cadarços passados em torno da aorta podem ser manobrados para envolver e proporcionar exposição e controle do canal. • Lesão do nervo laríngeo recorrente durante a ligadura do canal: o cirurgião deve sempre dedicar especial atenção ao nervo laríngeo recorrente que pode ser facilmente seccionado durante a mobilização do canal. Ele também pode ser incorporado na ligadura ou no pinçamento do canal. • Laceração do canal: o canal é passível de lesão e laceração em qualquer momento durante a dissecção, ligadura ou secção, levando à hemorragia maciça. A simples compressão digital sobre o canal geralmente é suficiente para controlar o sangramento e proporcionar uma exposição adequada em um campo seco. A aorta pode, então, ser pinçada acima e abaixo do canal ao longo dos cadarços previamente colocados enquanto que o canal lacerado é suturado com fios não absorvíveis. A extremidade da artéria pulmonar do canal pode, do mesmo modo, ser suturada. As vezes, esta extremidade do canal, se muito lesada, pode retrair-se medialmente, tornando impossível sua exposição. Nestas circunstâncias, enquanto se prossegue o controle digital do Calcificação do Canal canal AV em canais AV direito e esquerdo. Estes canais separam parcialmente o átrio primitivo do O canal pode estar calcificado e ventrículo, e os coxins endocárdicos funcionam como aneurismático e a simples ligadura ou secção pode válvulas AV. não ser exeqüível. Nestas circunstâncias, a aorta é pinçada superior e inferiormente e a abertura do canal Anatomia cirúrgica é fechada através de uma aortotomia longitudinal com uma placa de Dacron. Nos últimos anos tem havido muita discussão • Tecidos friáveis: se os tecidos são friáveis, em relação a definição e embriogênese do que foi o retalho de Dacron pode ser suturado no local com denominado de complexo do canal atrioventricular. É pontos almofadados separados. apropriado referir-se a este complexo anatômico como comunicações atrioventriculares pois, afinal, isto é o Ligadura do PCA - Abordagem Anterior que é realmente observado clinicamente. A comunicação geralmente inclui o segmento inferior do Muitos bebês e crianças pequenas com septo atrial e o segmento superior ou a porção de cardiopatias congênitas que estão para submeter-se a influxo do septo interventricular. As válvulas cirurgia corretiva continuam a apresentar persistência atrioventriculares também se desenvolvem de modo do canal arterial. Com o início da circulação normal, porém variável. extracorpórea, pode ocorrer uma inundação da A não ser nas formas mais leves, em todos circulação pulmonar a não ser que o canal seja existe uma válvula atrioventricular comum que pode ocluído. Portanto, em todo paciente deve-se verificar a dizer-se constituída por seis folhetos de dimensão e existência da presença do canal arterial forma variáveis ligadas a músculos papilares normal rotineiramente. ou anormalmente localizados através de cordoalhas Antes do início da circulação extracorpórea, a tendinosas. Esta válvula atrioventricular comum pode aorta é ligeiramente afastada para a direita e a artéria ser subdividida em um componente ou segmento pulmonar principal é gentilmente afastada para baixo. mitral e tricúspide, cada um com três folhetos. Os O canal e a artéria pulmonar esquerda são liberados folhetos que constituem a válvula tricúspide são da concavidade do arco da aorta. O canal é designados superior direito, inferior direito e lateral circundado por um fio grosso, trançado e ligado no direito, e os que compõem a válvula mitral são início da circulação extracorpórea. designados superior esquerdo, inferior esquerdo e lateral esquerdo. 4. DEFEITO SEPTAL ATRIOVENTRICULAR Tem significado clínico e anatômico o fato de que em corações normais o folheto mitral anterior Os DSAV resultam do desenvolvimento contribui apenas um terço, e o folheto posterior com anormal do canal AV embriológico, em que os coxins dois terços do anel da válvula mitral. Na comunicação endocárdicos superior e inferior não sofrem fusão atrioventricular esta relação se inverte; o folheto adequada, resultando em fechamento incompleto do posterior (lateral esquerdo) constitui um terço e a septo AV e formação inadequada das valvas cúspide do bifolheto anterior (os folhetos superior e tricúspide e mitral. As duas formas mais comuns são o inferior esquerdo conjuntos) contribuem com dois DSAV parcial (constituindo em DSA primum e folheto terços do anel da válvula mitral. mitral anterior fendido, causando insuficiência mitral) e Entretanto, do ponto de vista clínico, existem DSAV completo (consistindo em grande DSAV formas parciais, intermediárias e completas de combinado e grande valva AV comum – em essência, comunicações atrioventriculares. Na forma parcial, um orifício no centro do coração). Na forma completa, existe um tipo “ostium primum” de comunicação todas as quatro câmaras cardíacas comunicam-se interatrial. Aqui, as válvulas atrioventriculares estão livremente, induzindo hipertrofia de volume de cada fixadas à crista do septo interventricular (e não existe uma delas. Mais de um terço de todos os pacientes habitualmente comunicação interventricular abaixo com DSAV completo apresentam síndrome de Down. das válvulas). O folheto anterior da válvula mitral, que O reparo cirúrgico é possível. apresenta uma fenda de grau variável, é atualmente considerada como formando parte de uma válvula Embriologia mitral de três folhetos. Muito freqüentemente, esta válvula mitral é competente, embora possa ocorrer Próximo ao final da quarta semana, formam- algum grau de insuficiência. se coxins endocárdicos nas paredes dorsal e ventral A forma intermediária é basicamente do canal atrioventricular (AV). Quando estas massas semelhante à forma parcial da comunicação de tecido são invadidas por células mesenquimatosas atrioventricular. A principal característica diferencial é durante a quinta semana, os coxins endocárdicos AV a fixação incompleta das válvulas atrioventriculares ao se aproximam um do outro e se fundem, dividindo o septo ventricular. Na realidade, podem existir algumas fendas, podendo também estar presentes vários graus - Fechamento da fenda: deve-se de subdesenvolvimento dos tecidos dos folhetos. adotar cautela para aproximar apenas os A forma completa de comunicação AV é uma bordos que se “beijam” do tecido do folheto comunicação no septo atrial inferior e ventricular que não são os mesmos dos bordos livres da superior. A configuração e os detalhes da fixação dos fenda. A incorporação adicional do folheto folhetos atrioventriculares ao septo ventricular são para assegurar uma melhor correção levará bastante variáveis. geralmente à uma insuficiência valvular severa. Os bordos da fenda são fortes e Comunicação AV tipo “ostium primum” bastante fibrosados, principalmente em (AVC Parcial) pacientes mais idosos e, portanto, suportam bem as suturas. O tipo “ostium primum” de comunicação AV É rara a presença de insuficiência constitui, de fato, parte do complexo da comunicação valvular significativa no defeito do tipo “ostium AV, as vezes, citado como forma parcial do canal AV. primum”. Entretanto, as vezes isto ocorre, Clinicamente, detecta-se um grande “ostium primum” devendo realizar-se uma reconstrução que é habitualmente não restritivo, porém sempre agressiva. Se o defeito do ostium primum é existe uma fenda de grau variável no folheto anterior pequeno e não permite completa visualização da válvula mitral. A válvula mitral nestes casos deve da válvula, o defeito septal atrial deverá ser ser considerada uma estrutura de três folhetos. ampliado em direção à fossa oval. • Incisão: Todas as formas de defeito septal - Super correção da insuficiência atrial são geralmente abordadas através de do folheto anterior: a tentativa exagerada esternotomia mediana. Entretanto, alguns cirurgiões de se atingir a perfeição pode levar à preferem uma toracotomia direita por razões estenose mitral. Um grau leve de insuficiência cosméticas. é bem tolerado e pode não ser clinicamente • Canulação: A aorta ascendente é canulada detectado. Assim, não é necessário fechar de modo habitual. A veia cava superior é canulada completamente a fenda na maioria dos diretamente ou traves de auriculeta direita; do mesmo pacientes. modo a veia cava inferior é canulada através da Quando completadas todas as parede atrial logo acima da origem da veia cava manobras para se avaliar a adequação da inferior. A seguir, são passado cadarços em torno de correção da válvula mitral, o defeito septal ambas as veias cavas. atrial é fechado com um retalho amplo de • Preservação miocárdica: Realiza-se a pericárdio ou velour de Dacron. Inicia-se uma parada cardioplégica fria do coração e mantêm-se sutura com Prolene 4-0 duplamente através de infusão de cristalóide gelada ou solução agulhado, no anel próximo do folheto mitral cardioplégica sanguínea na raiz aórtica. anterior, dando-se pontos profundos que • Técnica: Realiza-se uma atriotomia ampla da incorporem o retalho. A sutura prossegue em base da auriculeta direita próximo do local de sentido horário e anti-horário com pontos canulação o da veia cava inferior, paralelamente no pequenos no tecido do folheto mitral a 1 mm sulco AV. PS bordos da atriotomia são afastados com do anel. suturas finas, às vezes almofadas. Deverá ser - Incorporação do folheto cuidadosamente avaliada a presença e intensidade da tricúspide: para prevenir a possibilidade de insuficiência mitral. Isto pode ser realizado através da desenvolvimento ou agravamento da injeção simples forcada de salina através da válvula insuficiência mitral, a sutura pode, de modo mitral. alternativo, prosseguir a 1 mm distante do De modo alternativo, pode ser introduzida anel comum incluindo o tecido do folheto uma bomba de aspiração no átrio esquerdo através de tricúspide. Se esta técnica é adotada, então a um forâmen oval patente ou iatrogenicamente sutura em sentido horário deve prosseguir em introduzido. O aspirador pode ser utilizado para torno do orifício do seio coronariano de tal manter o campo seco. Este cateter de sucção também modo que ele drene sob o retalho no átrio pode ser utilizado para a injeção de salina no esquerdo para reduzir o risco de desenvolver ventrículo esquerdo para detectar uma insuficiência da bloqueio cardíaco. válvula mitral. A fenda no folheto anterior da válvula A sutura prossegue em todas as mitral é deixada se não existir insuficiência valvular. direções até que os bordos da CIA primum Entretanto existe algum sopro de insuficiência que estejam incorporadas e o defeito é fechado pode ser corrigido com sucesso aproximando-se os pelo retalho. As extremidades dos fios de bordos que se “beijam” da fenda adjacente ao anel sutura são amarradas apos o enchimento do com um ou dois pontos de Prolene 5-0 átrio esquerdo com o retorno venoso pulmonar, deslocando o ar loculado. Esta manobra pode ser posteriormente realizada válvula atrioventricular esquerda. Entretanto, as vezes, através do forâmen oval se estiver sendo poderá ser necessário a divisão do folheto superior utilizado para aspiração. O forâmen oval é esquerdo ou inferior esquerdo para uma melhor fechado em uma poça de sangue à medida exposição e, talvez, um fechamento mais seguro da que o anestesista enche o átrio esquerdo e comunicação interventricular. Serão seccionadas inunda o sangue venoso pulmonar. A quaisquer fixações de cordoalhas secundarias ao atriotomia é, a seguir, fechada com uma septo ventricular que possam interferir com o sutura contínua de Prolene 4-0. O processo fechamento da CIV. Um retalho de velour de Dacron de remoção do ar é cuidadosamente de dimensão apropriada, de forma semicircular, é controlado e a pinça é removida. O dreno da suturado com Prolene 5-0 ou 4-0 de duas agulhas à raiz aórtica é mantido aberto no campo ou face ventricular direita do septo ventricular e conectado à sucção até que ocorra uma reforçando com almofada de Teflon. adequada ejeção dos ventrículos. - Prevenção do bloqueio cardíaco: - Risco do tecido de condução: a a sutura do retalho ao septo ventricular deve sutura profunda na área entre o anel ser vem além da margem do defeito septal tricúspide e o seio coronariano é passível de ventricular de tal modo que não produza lesão do tecido de condução com produção qualquer lesão de condução. A tração de bloqueio cardíaco. delicada do fio facilitará a sutura nas duas direções até que sejam atingidos os folhetos. Comunicação AV total As agulhas são passadas para dentro do folheto e os fios são amarrados a novos fios O fator mais crucial a se considerar na nestes pontos. realização da correção é a competência da válvula - Altura do retalho septal mitral conseqüentemente, toda tentativa será realizada interventricular: a ressuspenção dos para se avaliar a competência. O procedimento deve folhetos das válvulas ao nível apropriado é seguir uma seqüencia definida. crítica. Assim, a altura do retalho do defeito • Canulação: É necessária uma exposição septal ventricular é da maior importância. Um máxima, e a canulação direta da veia cava superior e amplo retalho do pericárdio é do átrio direito ao nível da veia cava inferior é adequadamente determinado para cobrir a obrigatória. Esta técnica mantém todas as cânulas comunicação interatrial. A linha de sutura que fora do campo e proporciona ao cirurgião uma boa cruza a válvula atrioventricular comum visão das válvulas. Esta técnica também previne uma incorporará o tecido do folheto bem como o tensão indevida sobre o aparelho valvular. A retalho de velour de Dacron utilizado para canulação aórtica é realizada de modo habitual. fechar a comunicação interventricular. Uma A circulação extracorpórea é estabelecida e o sutura contínua simples é utilizada se o paciente é resfriado a 25° C; a solução cardioplégica folheto não foi seccionado. Se o tecido do sanguínea é administrada na raiz aórtica tão logo a folheto foi seccionado, deve-se tomar um aorta seja pinçada. cuidado especial para incorporar ambos os • Técnica: Após o aperto dos cadarços das lados do tecido do folheto, isto é, tecido cavas, realiza-se uma atriotomia ampla desde logo valvular atrioventricular esquerdo e direito, abaixo da auriculeta para baixo em direção à veia bem como o retalho de velour interventricular cava inferior paralelamente ao sulco atrioventricular. e o retalho pericárdio interatrial. Os bordos da atriotomia são afastados com fios finos, - Deformação da anatomia do às vezes com almofadas de Teflon. Para proporcionar folheto: a incorporação exagerada do tecido uma exposição adicional utilizam-se pequenos do folheto atrioventricular na sutura ou no afastadores de folhetos. Avalia-se com precisão o reforço da linha de sutura com almofadas de aspecto funcional e anatomia patológica. Teflon pode reduzir a largura do folheto e Utiliza-se um ponto de reparo com Prolene 6- levar a insuficiência da válvula. Uma vez 0 para aproximar os folhetos anterior esquerdo e estabelecida a continuidade dos retalhos posterior (ou os folhetos superior e inferior esquerdo) ventricular e atrial, o retalho atrial é puxado logo ao nível do septo ventricular, o que constitui um para a cavidade atrial direita e a válvula ponto de referência para o estabelecimento do futuro atrioventricular é novamente testada quanto a anel comum. O grau de competência da válvula competência. Novamente injeta-se soro atrioventricular é avaliado através da injeção de uma fisiológico para revelar qualquer local solução de salina sob pressão no ventrículo esquerdo, específico de jato regurgitante. Dependendo sendo localização qualquer local específico de jato de do grau e local de insuficiência, poderá ser regurgitação. Toda tentativa será realizada no sentido necessária a colocação adicional de pontos de se manter a configuração de três folhetos da iniciando-se pela fenda entre os folhetos superior e inferior. Também podem ser Derivações da Direita para a Esquerda – utilizados pontos com almofada de Teflon nas comissuras para realizar a anuloplastia mitral. Cianose Precoce Algum fluxo central de regurgitação pode ser sempre aceito, porém, todo esforço será Embora o DSV constitua a malformação aplicado para se conseguir uma válvula mais cardíaca congênita mais comum, a tetralogia de Fallot competente possível. O retalho pericárdico é representa a forma mais comum de cardiopatia suturado aos bordos do defeito septal atrial, congênita cianótica. Outras anomalias encontradas deixando o seio coronariano de seu lado com relativa freqüência nessa categoria incluem a esquerdo ou direito, dependendo da situação transposição das grandes artérias, a atresia tricúspide, anatômica. Isto realiza-se através de uma a conexão venosa anormal total e o troco arterial. Com sutura contínua de Prolene 5-0. Se o seio ajuda mnemônica, observe que o nome de cada coronariano ficar no átrio direito, deve-se entidade apresenta a letra T. tomar o cuidado para a colocação de pontos superficiais próximo do tecido de condução. 1. TETRALOGIA DE FALLOT - Competência valvular: a insuficiência valvular severa residual é muito As quatro características da tetralogia de deletéria. As vezes, é melhor uma Fallot são: supercorreção e produção de leve estenose ao invés de aceitar uma severa insuficiência • DSV da válvula mitral, o que poderá impor a • Obstrução do trato de efluxo ventricular substituição da válvula mitral. Com a direito (estenose subpulmonar) operação próxima do final, o paciente é • Aorta que se sobrepõe ao DSV aquecido e a atriotomia é fechada com uma • Hipertrofia ventricular direita. sutura contínua de Prolene 4-0. Realizam-se todas as manobras para a remoção de ar e a Todas as característica resultam, a nível pinça aórtica é removida. O paciente é embriológico, do deslocamento ântero-superior do gradualmente desmamado da circulação septo infundibular. Mesmo quando não tratados, extracorpórea. alguns pacientes com tetralogia sobrevivem freqüentemente até a vida adulta. As conseqüências clinicas da tetralogia de Fallot dependem, primariamente, da gravidade da estenose subpulmonar.
Morfologia
Com freqüência, o coração está aumentado e
pode assumir a forma de bota, devido à acentuada hipertrofia do VD, particularmente da região apical. O DSV costuma ser grande e aproxima-se ao diâmetro do orifício aórtico. A valva aórtica forma a sua borda superior, sobrepondo, assim, o defeito e ambas as câmaras ventriculares. A obstrução do efluxo ventricular direito é mais freqüentemente causada por estreitamento do infundíbulo (estenose subpulmonar), porém é freqüentemente acompanhada de estenose valvar pulmonar. Algumas vezes, ocorre atresia completa da valva pulmonar e de porções variáveis das artérias pulmonares, de modo que o fluxo sanguíneo através de um canal persistente e/ou de artérias brônquicas dilatadas é necessário para a sobrevida. Além disso, pode haver insuficiência valvar aórtica ou DSA e observa-se um arco aórtico direito em cerca de 25% dos casos. A gravidade da obstrução ao efluxo ventricular direito determina a direção do fluxo sanguíneo. Se estenose subpulmonar for leve, a anormalidade assemelha-se a um DSV isolado, e a derivação pode ser da esquerda para a direita, sem Técnica de Correção cianose (a denominada tetralogia rósea). À medida que a obstrução aumenta de intensidade, verifica-se A esternotomia mediana proporciona uma resistência proporcionalmente maior ao efluxo exposição excelente. O preparo para a circulação ventricular direito. À medida que se aproxima do nível extracorpórea é realizado através de canulação da resistência vascular sistêmica, predomina a aórtica e bicaval diretas. O paciente é resfriado a 24 derivação da direita para a esquerda e, juntamente ou 25°C. A aorta é pinçada e a parada cardioplégica com ela, ocorre cianose (tetralogia clássica). Com a do coração é realizada através da infusão da crescente gravidade da estenose subpulmonar, as cardioplegia sanguínea na raiz aórtica. Os cadarços artérias pulmonares apresentam paredes em trono das veias cavas são apertados e realiza-se progressivamente menores e mais delgadas uma pequena atriotomia direita. Um pequeno dreno (hipoplásicas), enquanto o diâmetro da aorta torna-se de aspiração é passado no átrio esquerdo através do progressivamente maior. À medida que a criança se foramen oval patente, ou CIA (se presente) ou uma desenvolve e o coração aumenta de tamanho, o abertura com bisturi iatrogenicamente induzida através orifício pulmonar não sofre expansão proporcional, da fossa oval. A comunicação interventricular e a via agravando ainda mias a obstrução. Por conseguinte, a de saída ventricular direita são exploradas através da maioria dos lactentes com tetralogia de Fallot válvula tricúspide. É possível, as vezes, fechar a CIV e apresenta cianose desde o nascimento ou pouco ressecar o músculo infundibular hipertrofiado através tempo depois. Entretanto, a estenose subpulmonar do átrio direito. Entretanto, tradicionalmente uma protege a vasculatura pulmonar da sobrecarga de ventriculotomia direita proporciona uma exposição pressão, e a insuficiência ventricular direita é rara, excelente, constituindo a abordagem de escolha. visto que o ventrículo direito é descomprimido no Realiza-se uma ventriculotomia direita vertical e os ventrículo esquerdo e na aorta. bordos são retraídos com fios com almofadas. Uma ventriculotomia transversal apresenta algumas vantagens teóricas, principalmente quando uma artéria coronária aberrante cruza a parede anterior do ventrículo direito. Os feixes musculares infundibulares hipertrofiados são agressivamente, porém cuidadosamente, excisados. • Evitando as artérias coronárias: o defeito ventricular é fechado com um retalho de Dacron utilizando-se suturas contínuas ou pontos separados. Toda precaução será tomada para se evitar a divisão da artéria coronária aberrante. O defeito septal ventricular torna-se, agora, visível. De um modo geral, trata-se de um defeito amplo, perimembranoso, subcristal. As margens do defeito são inspecionadas, iniciando-se uma sutura com pontos separados de Tevdek 4-0 com almofada de Teflon na posição de 12 horas ao longo da margem muscular de tipo eversão. Ambas as agulhas são passadas através de um retalho de velour de Dracon que é ligeiramente maior que o defeito. Uma ligeira tração deste ponto pelo assistente melhora a exposição e facilita a colocação do ponto seguinte. A sutura prossegue deste modo em sentido anti-horário ao longo da margem superior, a qual recobre a válvula aórtica, até que a junção fibrosa central do septo, raiz aórtica e o anel tricúspide sejam alcançados. Ambas as agulhas dos pontos separados com almofadas seguintes incorporam a margem muscular da CIV, o retalho e o folheto tricúspide (nesta ordem). Dependendo da consistência do folheto tricúspide, as agulhas podem ser passadas através de outra almofada de Teflon antes de serem amarrados. O processo de sutura prossegue do ponto inicial em direção horária, movendo-se para fora a uma distância de 3 a 5 mm da margem da CIV para evitar o tecido de condução subjacente. A alternativa técnica de se realizarem pontos bem superficiais que incluam 2. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES somente endocárdio na região da margem inferior ARTÉRIAS também pode ser utilizada. Quando o anel tricúspide torna-se parte da margem inferior da CIV, ambas as A transposição implica discordância agulhas da sutura com pontos separados dão ventriculoarterial, de modo que a aorta se origina do mordidas superficiais do endocárdio espessado, do ventrículo direito, enquanto a artéria pulmonar emana retalho, válvula tricúspide e outra almofada de Teflon. do ventrículo esquerdo. As conexões AV estão Os pontos restantes são passados do átrio direito normais (concordantes). através do folheto tricúspide a cerca de 2 mm do anel O defeito embriológico essencial na antes de passar através do retalho. Quando todos os transposição completa consiste na formação anormal pontos foram satisfatoriamente colocados, o retalho é do tronco e septos aortopulmonares. A aorta origina- rebaixado em posição e os fios são amarrados justos. se do ventrículo direito e situa-se anteriormente e à De modo alternativo um retalho de velour de Dacron é direita da artéria pulmonar; em contraste, no coração fixado com uma sutura contínua de Prolene através da normal, a aorta é posterior e situa-se a direita. O mesma técnica. resultado é a separação das circulações sistêmica e • Comunicação interventricular residual: os pulmonar, uma condição incompatível com a vida pós bordos do retalho são cuidadosamente conferidos natal, a não ser que exista uma derivação para a quanto a uma CIV residual. Suturas adicionais mistura adequada do sangue. Os pacientes com reforçadas com almofadas de Teflon são utilizadas transposição e DSV apresentam derivação estável. para o fechamento de qualquer CIV residual. Entretanto, aqueles que apresentam apenas um • Lesão da válvula aórtica: os folhetos da forâmen oval persistente ou PCA apresentam válvula aórtica localizam-se imediatamente abaixo da derivações instáveis, que tentem a se fechar, exigindo, margem superior do defeito e podem ser puncionados portanto, uma intervenção imediata para criar uma durante a sutura se forem utilizados pontos profundos derivação (como a septostomia atrial com balão) nos nesta área. Assim, a sutura nesta área deve primeiros dias de vida. A hipertrofia ventricular direita incorporar a crista marginal, a qual suporta bem as torna-se proeminente, visto que essa câmara funciona suturas. como ventrículo sistêmico. Concomitantemente, o • Prevenção do bloqueio cardíaco: como já ventrículo esquerdo passa a ter paredes delgadas assinalamos, o feixe de His penetra o corpo fibroso (atróficas), por suportar a circulação pulmonar de centra e o anel tricúspide antes de cruzar para o septo baixa resistência. ventricular e seguindo um trajeto ao longo da margem O prognóstico para lactentes com inferior em direção ao lado ventricular esquerdo do transposição dos grandes vasos depende do grau de septo. Como a sutura ao longo deste trajeto pode ser mistura do sangue, da magnitude da hipóxia tecidual e perigosa e culminar com um bloqueio cardíaco, são da capacidade do ventrículo direito de manter a dados pontos superficiais incluindo apenas o circulação sistêmica. Sem cirurgia, a maioria dos endocárdio esbranquiçado 3 a 5 mm da margem do pacientes morre nos primeiros meses de vida. defeito. • Suturas de transição: a junção onde o anel Tratamento Cirúrgico tricúspide forma a margem do defeito é também muito vulnerável a CIV residual. Um ponto transicional A correção anatômica completa deveria, incorporando um ponto superficial de endocárdio teoricamente, constituir-se na abordagem ideal do espessado, o retalho e o folheto tricúspide proporciona tratamento cirúrgico de pacientes com transposição um fechamento mais seguro. das grandes artérias. Em 1975, Janete realizou com • Reforçando os pontos: o ponto de Prolene sucesso este procedimento, porém, a mortalidade pode seccionar o folheto tricúspide delgado e friável. A operatória permaneceu elevada. Nos últimos anos, a linha de sutura pode ser reforçada com múltiplas operação da destransposicao arterial foi revista. A almofadas ou uma tira de feltro de Teflon. A mortalidade e a morbidez foram drasticamente adequação da via de saída ventricular direita é reduzidas devido à introdução de diversas manobras avaliada. A valvotomia pulmonar é realizada trazendo- cirúrgicas inovadoras, facilitando assim, a realização se folhetos da válvula pulmonar para baixo na de operação. Entretanto, o resultado excelente obtido ventriculotomia. Um ditador de dimensão apropriada é ainda não foi universalmente duplicado e os passado na artéria pulmonar. Se existe qualquer procedimentos Mustard e Senning continuam como duvida acerca da adequação do anel pulmonar ou da procedimentos de eleição em diversos serviços. Aqui, artéria pulmonar principal, utiliza-se um retalho de descreveremos o procedimento de Senning. pericárdio ou de Dacron para ampliar a via de saída • Incisão: Tanto a toracotomia anterior direita ventricular. como a esternotomia mediana proporcionam uma exposição satisfatória para a realização da operação de Senning, embora a maioria dos cirurgiões prefira a mm. A direção da incisão é dorsalmente modificada esternotomia mediada. em direção à margem superior da veia pulmonar • Canulação: A face ântero-superior da aorta superior direita, ampliando-se para a base do septo ascendente é canulada de modo habitual. De um interatrial. Do mesmo modo, uma incisão da porção modo geral, os candidatos a esse procedimento são inferior da fossa oval prossegue para baixo em direção bebês com menos de 6 meses de idade e de peso à margem inferior da veia pulmonar inferior direita. As relativamente baixo. A operação é geralmente margens cruentas do septo são endotelizadas com realizada com CEC, hipotermia profunda e parada pontos separados de Prolene 5-0 superficiais e circulatória total. Entretanto, alguns cirurgiões aproximando endotélio a endotélio. Este retalho septal preferem não utilizar a parada circulatória e realizar a átrio é conectado apensa em sua base, o que operação com hipotermia profunda e pressão de corresponde no exterior do átrio ao sulco interatrial. perfusão muito baixa. • Lesão da artéria do nódulo sinoatrial: a Uma cânula única através da auriculeta artéria do nódulo sinoatrial cruza o quadrante ântero- direita será suficiente para iniciar a circulação superior da parede medial do átrio direito. O extracorpórea no preparo para a parada circulatória desenvolvimento do retalho septal atrial deve poupar o total. Se esta não é planejada, as veias cavas superior suprimento vascular do nódulo sinoatrial não e inferior podem ser diretamente canuladas com as desviando anteriormente a ampliação cranial da cânulas de Rygg enquanto a criança está sendo incisão. esfriada. O local da canulação da veia cava superior • Perfuração da parede medial do átrio deve ser o mais alto possível acima da junção direito: do mesmo modo, a direção da ampliação cavoatrial. As vezes, a canulação da cava implica em cranial no septo é significativa; se esta incisão é alguma dissecção, o que pode interferir com o retorno anteriormente desviada em direção a saliência venoso e precipitar episódios de hipotensão ou muscular aórtica, ela pode levar o pericárdio por fora arritmia e levar à fibrilação ventricular. Portanto, a do coração. Se isto ocorrer, ela deve ser seqüência da canulação é particularmente importante imediatamente detectada e o defeito reaproximado uma vez que cada cava pode ser individualmente com múltiplos pontos de Prolene fino. canulada com o paciente já em CEC e o coração bem • Tratos de condução preferenciais: existem descomprimido. três principais tratos preferenciais de condução ou Uma sutura em bolsa de Prolene 5-0 é faixas musculares reunindo o nódulo sinoatrial ao aplicada às veias cavas superior e inferior e a cânula nódulo atrioventricular. Estes provavelmente de Rygg de dimensão apropriada é introduzida através correspondem crista terminal e feixes musculares da técnica de Bayonet. O pinçamento da aorta na límbicos. O trato de condução anterior passa maneira habitual seguida pela infusão da solução anteriormente a fossa oval e ao seio coronariano. O cardioplégica fria leva à parada cardioplégica do trato médio também localiza-se anteriormente à fossa coração. oval, porém pode passar através ou logo • Incisão atrial: O acesso ao interior do átrio posteriormente ao seio coronariano. O trato direito é realizado através de uma incisão longitudinal preferencial posterior cruza a parede posterior do átrio realizada 3 a 4 mm anterior e paralela ao sulco direito entre as veias cavas e curva-se para a frente terminal. em direção ao seio coronariano. Durante o • Comprimento da incisão: a incisão deve ser desenvolvimento do retalho o trato mediano será bem afastada do nódulo sinoatrial e sua ampliação sacrificado na maioria dos casos. Deve-se tomar muito cranial deve limitar-se 0.5 cm da margem superior do cuidado para prevenir a lesão às outras vias de átrio direito. Se é necessária uma ampliação adicional, condução. a incisão pode ser ventricularmente ampliada para a O defeito no retalho da fossa é preenchido auriculeta direita. através da sutura de uma peca de Dacron de • Direção da incisão: somente após a dimensão apropriada. A dimensão do retalho septal inspeção pelo cirurgião do interior do átrio direito é atrial assim desenvolvido é muito constante, que a incisão será caudalmente ampliada, de tal modo possuindo uma base de cerca de 3 cm, uma altura de que possa ser dirigida em direção à inserção lateral da 2 cm e uma dimensão anterior de 1,5 a 2 cm em válvula da veia cava inferior (válvula de Eustáquio) bebês de 6 a 12 meses de idade. • Dimensão inadequada do retalho: o retalho O Septo Atrial de dimensão não adequada (e raramente o é), pode ser ampliado através da sutura de uma peça de A fossa oval é habitualmente lacerada se Dracon de dimensão adequada através de uma sutura ocorrer a realização anterior de uma septostomia por contínua de Prolene 5-0. balão. O retalho septal trapezóide é desenvolvido • Laceração da fossa oval: um seguimento iniciando pela porção mais anterior do foramen oval e da fossa oval é habitualmente aberto por laceração é cranialmente incisado a uma distância de cerca de 7 devido à uma septostomia anterior por balão. É importante pois significa o limite medial do orifício da também geralmente delgado e, as vezes, com orifícios veia cava inferior. A aproximação do retalho da parede perfurantes. Este segmento deve ser excisado pois atrial à margem medial da válvula de Eustáquio pode lacerar-se na linha de sutura e produzir um assegura um cana de influxo adequado para a veia defeito no septo atrial recém construído. cava inferior. O sulco interatrial é dissecado de modo a • Válvula de Eustáquio ausente ou liberar o melhor possível as paredes atriais subdesenvolvida: se a válvula de Eustáquio está posteriores. A tração sobre o retalho trará à vista o ausente ou é subdesenvolvida, pode-se introduzir uma átrio esquerdo e as veias pulmonares. Realiza-se uma cânula venosa de dimensão adequada através da incisão longitudinal logo paralela e posterior ao sulco auriculeta esquerda e o recém construído defeito no átrio esquerdo. septal atrial na veia cava inferior. O retalho da parede • Abertura reduzida do átrio esquerdo: uma atrial é suturado no local utilizando a cânula como um incisão transversal pode ser feita para baixo na veia molde. Esta cânula pode ser utilizada como um meio pulmonar superior direita ou entre as veias de drenagem venosa durante a fase de aquecimento pulmonares superior e inferior direitas para assegurar do procedimento. uma maior abertura do átrio esquerdo. • Obstrução da cava: se a sutura invade os orifícios das veias cava superior ou inferior, a Retalho Septal construção resultante pode levar à obstrução do retorno venoso. Isto pode ser particularmente O retalho septal deve ser suficientemente problemático com a veia cava superior. móvel para que possa ser ligeiramente rodado sem causar qualquer tensão. O ponto médio da margem A Sutura do Bordo Posterior do Segmento anterior do retalho é suturado à parede atrial esquerda por trás da auriculeta esquerda logo adiante de e entre O bordo posterior do segmento anterior da as veias pulmonares superior e inferior esquerdas parede atrial direita é, a seguir, suturado à abertura através de suturas contínuas de Prolene 5-0. A linha atrial esquerda e à parede atrial direita em torno do de sutura prossegue superior e inferiormente ao longo canal caval. da parede posterior do átrio esquerdo até a base do • Lesão do nódulo sinoatrial: para prevenir a retalho. lesão do nódulo sinoatrial, a sutura é realizada com • Obstrução das veias pulmonares pontos separados 0,5 a 1 cm acima da junção esquerdas: o retalho deve ser de dimensão adequada cavoatrial superior. Se o tempo constitui um fator ou permanecerá sob tensão, podendo levar à limitante, a sutura contínua com Prolene 6-0 ou 7-0 obstrução das veias pulmonares esquerdas em seus com pequenos pontos constitui uma técnica alternativa orifícios. • Constrição caval: os torniquetes são • Vazamentos nas linhas de sutura: a linha afrouxados de tal modo que ambas as cavas tornam- de sutura deve ser controlada quanto a vazamentos se cheias, completamente distendidas e tensas antes através de um gancho de nervo para prevenir de se prosseguir com a sutura. Isto prevenirá qualquer qualquer mistura de sangue no pós-operatório. constrição caval. • Constrição da linha de sutura: para se A Sutura do Bordo Anterior do Segmento permitir espaço para o futuro crescimento, são Posterior preferíveis as suturas com pontos separados (fios absorvíveis como os de Vicryl ou PDS poderiam ser O bordo anterior do seguimento utilizados como sutura contínua). posterior do átrio direito é suturado à porção • Parede atrial direita inadequada: as vezes, anterior do defeito septal entre as válvulas a porção anterior da parede atrial direita pode não ser mitral e tricúspide. A sutura prossegue adequada para proporcionar um teto satisfatório sobre superior e inferiormente em torno das a nova câmara de drenagem caval e permitir uma margens laterais dos orifícios das veias aproximação confortável à abertura atrial esquerda. cavas superior e inferior Este problema pode ser superado através da adição • Lesão do nódulo atrioventricular: a linha de um retalho de pericárdio ou de Dracon para ampliar de sutura, quando prossegue para baixo em direção à a parede atrial. Isto é particularmente útil quando os veia cava inferior, deve parras por baixo ou posterior átrios encontram-se justapostos. Nestes casos existe ao seio coronariano para evitar qualquer lesão ao sempre muito pouca parede atrial e ampliação com o nódulo atrioventricular retalho torna-se obrigatória. • Obstrução da veia cava inferior: a porção medial da válvula de Eustáquio da veia cava inferior, quando bem desenvolvida, constitui um marco Embriologia
Durante a quinta semana do
desenvolvimento, a proliferação de células mesenquimatosas nas paredes do bulbo cardíaco resulta na formação das cristas bulbares. Formam-se cristas semelhantes no tronco arterial, que são contínuas com as cristas bulbares. As cristas truncais e bulbares derivam, em grande parte, do mesênquima da crista neural. As células da crista neural migram pela faringe primitiva e pelos arcos faríngeos para atingir as cristas. Quando isto ocorre, as cristas bulbares e truncais passam por um movimento de espiralização de 180°. A orientação espiralada das cristas bulbares e truncais, possivelmente causada pelo fluxo do sangue vindo dos ventrículos, resulta na formação de um septo aorticopulmonar espiralado quando as cristas se fundem. Este septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterial em dois canais arteriais, a aorta e o tronco pulmonar. Por causa da espiralização do septo aorticopulmonar, o tronco pulmonar gira em torno da aorta ascendente. O bulbo cardíaco é incorporado pelas paredes dos ventrículos definitivos: • no ventrículo direito, o bulbo cardíaco é representado pelo cone arterial (infundíbulo), que dá origem ao tronco pulmonar. • no ventrículo esquerdo, o bulbo cardíaco forma as paredes do vestíbulo aórtico, a parte da cavidade ventricular imediatamente inferior à válvula aórtica.
Incisão
A esternotomia mediana constitui a
abordagem de escolha.
Técnica
Realiza-se uma canulação aórtica alta. Uma
canulação atrial única é adequada se uma parada circulatória total é planejada. Alguns cirurgiões preferem a canulação direta da veia cava superior e uma canulação atrial baixa logo acima da veia cava 3. TRONCO ARTERIAL inferior. A anatomia é bem avaliada e a aorta e as artérias pulmonares são dissecadas e mobilizadas. A persistência do tronco arterial origina-se de São passados cadarços em torno das artérias uma falha de desenvolvimento da separação do tronco pulmonares de tal modo que possam ser ocluídos logo arterial embriológico em aorta e artéria pulmonar. O antes do início da circulação extracorpórea. resultado é uma única grande artéria que recebe • Oclusão da artéria pulmonar: é essencial a sangue de ambos os ventrículos, acompanhada de dissecação da artéria pulmonar e ambos os ramos de DSV subjacente, dando origem às circulações modo bastante liberal para assegurar a mobilidade sistêmicas, pulmonar e coronária. Devido à mistura do máxima para que possam ser apertadas com sangue dos ventrículos direitos e esquerdo, ocorre torniquete e ocluídas tão logo iniciada a circulação cianose sistêmica precoce, bem como fluxo sanguíneo extracorpórea, caso contrário, a infusão da solução pulmonar aumentando, com risco de hipertensão cardioplégica inundará os pulmões, mesmo após a pulmonar inoperável. aorta ser pinçada. Inicia-se a circulação extracorpórea e o A artéria pulmonar distal é adequadamente paciente é esfriado a 20°C. O esfriamento tópico é adaptada. Utilizam-se quatro fios de tração em sua também utilizado. adventícia para manter a luz aberta. • Insuficiência da válvula truncal: a • Luz muito pequena da artéria pulmonar: a insuficiência da válvula do tronco constitui um grave luz da artéria pulmonar pode ser ampliada através da fator complicador. A aorta deve ser imediatamente extensão da abertura de ambos os seus ramos. pinçada para se prevenir a superdistensão ventricular. O comprimento do conduto pré-coagulado é A solução cardioplégica pode ter que ser administrada adequadamente seccionado e anastomosado à artéria diretamente nas artérias coronárias. A aorta é pinçada pulmonar com fio Prolene 3-0. A camada posterior da e a solução cardioplégica é administrada de modo anastomose é inicialmente completada. habitual. Os cadarços cavais são apertados; realiza-se • Vazamentos anastomóticos da parede uma pequena atriotomia direita e a solução posterior: uma vez completada a operação é cardioplégica é eliminada através de aspiração. Um praticamente impossível de se controlar um pequeno aspirador é passado no átrio esquerdo vazamento anastomótico da parede posterior. Por esta através do foramen oval patente para manter seco o razão, devem ser feitos pequenos pontos próximos campo. O tronco da artéria pulmonar é destacado da entre si. artéria troncular e o defeito é fechado com duas A seguir, completa-se a anastomose distal camadas de sutura contínua com Prolene 5-0. anterior. O conduto proximal é adequadamente • Defeito muito grande na aorta: se o defeito seccionado em um ângulo oblíquo, realizando-se uma é muito grande e o fechamento direto da artéria do incisão longitudinal ao longo de sua face posterior, o tronco (agora aorta) levará a uma estenose qual é a seguir anastomosado ao ventrículo direito supravalvular, utiliza-se um retalho de Dracon de com sutura contínua de Prolene 3-0 reforçada com dimensao apropriada para fechar o defeito. uma longa tira de feltro de Dacron. Na margem Realiza-se ventriculotomia direita longitudinal superior da anastomose, o fechamento com retalho da alta e identifica-se uma comunicação interventricular comunicação interventricular é incorporado à linha de alta. Habitualmente a comunicação é do tipo sutura. infundibular subarterial com uma margem inferior • Dimensão e posição do conduto: a espessa. Por outro lado, pode ser do tipo localização e o comprimento do conduto devem ser perimembranosa ampla estendendo-se para a precisos. O erro deve ser sempre em relação a margem da válvula tricúspide. escolha de um conduto muito grande. • Ramos anormais da artéria coronariana: a Atualmente estão disponíveis homoenxertos ventriculotomia deve procurar poupar qualquer artéria de aorta e artéria pulmonar com ramos da artéria coronária importante na superfície do ventrículo pulmonar sendo provavelmente, superiores aos direito. A artéria coronária descendente anterior condutos com válvulas biológicas. Entretanto, devido esquerda encontra-se especialmente em risco quando às discrepâncias de comprimento, poderá ser sua origem é da coronária direita. necessária a extensão da conexão do homoenxerto A comunicação interventricular é, a seguir, ventricular direito com um retalho do pericárdio ou fechada com sutura de Prolene 4-0 contínua com Dracon como uma cobertura sobre a anastomose. pontos profundos que incorporam uma dupla camada Quando completo o procedimento o aspirador de retalho de velour de Dacron. Os bordos superiores é removido do foramen oval o qual é, a seguir, do retalho devem adaptar-se ao bordo superior da fechado por sutura. A atriotomia direita é também ventriculotomia e ser incorporados na linha de sutura fechada e os cadarços das cavas são removidos. do conduto ventricular direito-artéria pulmonar. O ar Quando o paciente é aquecido, realiza-se deve ser removido da raiz aórtica e a aorta meticulosamente o processo de remoção do ar e o desclampeada, abreviando assim, o tempo de paciente é gradualmente desmamado da circulação isquemia. extracorpórea à medida questão fixados os fios de De modo ideal, o homoenxerto é utilizado marcapasso ao ventrículo e átrio direitos para o uso como conduto, porém um conduto Hancock ou profilático de marcapasso. São inseridos drenos Ionesco-Shiley de 12 mm também é funcionalmente torácicos e a esternotomia é fechada de modo muito bom. A realização da anastomose com um habitual. homoenxerto é muito mais fácil do que com um • Pressão sobre o conduto: o conduto deve enxerto sintético; vazamentos anastomóticos são repousar de tal modo que não seja comprimido ou raros. Além disso, a válvula do homoenxerto é muito ocluído pelo esterno fechado maior. • Dimensão correta do conduto: um conduto Hancock de 12 mm é amplo para um bebê, não devendo ser utilizado um conduto muito grande. Anomalias que causam obstrução Pode ocorrer obstrução congênita do fluxo sanguíneo a nível das valvas cardíacas ou no interior de um grande vaso. Exemplos relativamente comuns incluem a estenose da valva pulmonar, a estenose ou atresia da valva aórtica e a coarctação da aorta. A obstrução também pode ocorrer no interior de uma câmara cardíaca, no caso da estenose subpulmonar na tetralogia.
1. COARCTAÇÃO DA AORTA
A coarctação (estreitamento, constrição) da
aorta ocupa uma das primeiras posições quanto à sua freqüência entre as anomalias estruturais comuns. Foram descritas duas formas clássicas: (1) uma forma infantil, com hipoplasia tubular do arco aórtico proximal a um PCA, que é quase sempre sintomático no início da infância, e (2) uma forma adulta, em que existe um discreto pregueamento semelhante a uma crista na aorta, exatamente oposto ao canal arterial fechado (ligamento arterial). A obstrução da luz da aorta é de gravidade variável, deixando, algumas vezes, apenas um pequeno canal ou produzindo apenas estreitamento mínimo. As manifestações clínicas dependem quase totalmente da gravidade do estreitamento e da persistência do canal arterial. Embora a coarctação possa ocorrer como defeito solitário, ela é acompanhada de valva aórtica bicúspide em 50% dos casos e também pode estar associada a estenose aórtica congênita, DSA, DSV, regurgitação mitral e aneurisma de Berry do círculo de Willis. A coarctação com PCA geralmente resulta em manifestações no início da vida, podendo causar sinais e sintomas logo após o nascimento. Muitos lactentes com essa anomalia não sobrevivem durante o período neonatal sem intervenção cirúrgica. Nesses casos, a liberação de sangue não saturado através do canal arterial produz cianose localizada na metade inferior do corpo. O prognóstico é diferente na coarctação sem PCA, a não ser que seja grave. As crianças são, em sua maioria, assintomáticas, e a doença pode não ser detectada até a vida adulta. Tipicamente, ocorre hipertensão nas extremidades superiores; entretanto, são observados pulsos fracos e menor pressão arterial nas extremidades inferiores, associada a manifestações de insuficiência arterial (i.e., claudicação e sensação de frio). Nos adultos, é particularmente característico o desenvolvimento de circulação colateral entre os ramos arteriais pré- coarctação e as artérias pós-coarctação através de artérias mamárias internas e intercostais aumentadas, havendo erosões radiograficamente visíveis (chanfradura) das superfícies inferiores das costelas. Como todas as coarctações significativas, é • Proteção dos nervos vago e laríngeo freqüente a presença de sopros durante toda a sístole recorrente: o nervo vago e seu ramo laríngeo e, algumas vezes, pode haver um frêmito. Ocorre recorrente são passiveis de lesão durante a cardiomegalia devido à hipertrofia ventricular mobilização. esquerda. • Artérias intercostais dilatadas: as artérias intercostais dilatadas podem apresentar paredes Anatomia Cirúrgica extremamente delgadas e causar um incômodo sangramento se traumatizadas. A coarctação da aorta na cavidade torácica • Sangramento dos ramos aórticos: as compromete a junção do arco aórtico, aorta artérias brônquicas podem originar-se da superfície descendente e canal arterioso na maioria dos posterior da aorta subclávia esquerda. Elas podem ser pacientes. Entretanto pode ocorrer um qualquer altura inadvertidamente laceradas durante a mobilização e do trajeto da aorta. dissecção, levando a sangramento. O nervo esquerdo penetra na cavidade torácica pela raiz do pescoço entre as artérias Coartectomia subclávia esquerda e carótida comum esquerda, cruza o arco aórtico e prossegue para baixo medialmente à Sempre que possível, a coartectomia é o aorta descendente, atravessando o ligamento procedimento de escolha. Ela promove a remoção dos arterioso. O nervo laríngeo recorrente tem sua origem segmentos estenosados e hipoplásicos da aorta entre no nervo vago, curva-se para cima para o pescoço. a artéria subclávia e a coarctação em crianças Pode existir uma dilatação pós-estenótica logo distal a maiores e do tecido anormal do canal arterial em coarctação. Em pacientes mais idosos a dilatação recém-nascidos. O canal arterial (se presente) ou o pós-estenótica pode ser mais acentuada, podendo ligamento é dividido para dar mobilidade adicional à existir intenso aumento dos vasos colaterais próximo aorta. O segmento coarctado é excisado entre pinças do ombro e músculos dorsais. Isto pode incluir as e a aorta é anastomosada com fios Prolene (5-0 para aterias intercostais, cujas paredes podem ser crianças maiores e 7-0 em recém-nascidos) para delgadas como papel e friáveis. estabelecer a continuidade. Será mas útil uma combinação de pinças atraumáticas reta e em forma Incisão de colher com um aproximador. Isto permite que as pinças permaneçam imóveis enquanto as A coarctação da aorta pode se extremidades da aorta são anastomosadas sem adequadamente exposta através de uma toracotomia tensão. O campo operatório não é obscurecido pelas lateral posterior esquerda no quarto espaço mãos do assistente; este é um ponto importante intercostal. principalmente em recém-nascidos.
Exposição da Coarctação Angioplastia com Retalho da Subclávia
Os bebês com coarctação isolada ou com Este procedimento é principalmente indicado
anomalias cardíacas associadas podem apresentar no recém-nascido. A artéria subclávia esquerda é bem uma insuficiência ventricular esquerda e refratária às mobilizada até a origem de seus ramos na raiz do formas habituais de tratamento clínico. A infusão da pescoço. Todos os ramos são ligados e a artéria prostaglandina E1 pode manter o canal aberto e, subclávia esquerda é longitudinalmente incisada para assim, melhorar o fluxo sanguíneo renal e a perfusão baixo ao longo da aorta bem adiante do segmento dos tecidos. Esta redução na pós-carga pode melhorar coarctado. Sempre que presente uma crista de a função ventricular esquerda e com uma pressão coarctação proeminente, ela deverá ser excisada. A arterial reduzida para 100 a 110 mmHg as pinças artéria subclávia é seccionada ao nível de seus ramos, podem ser mais seguramente aplicadas e a dobrada para baixo e suturada na incisão aórtica anastomose pode ser realizada com mais segurança. como retalho com das suturas contínuas de O pulmão esquerdo é afastado para baixo e Polidioxaon. medialmente. A pleura parietal é incisada • Síndrome do roubo da subclávia: a artéria longitudinalmente sobre a artéria subclávia esquerda e vertebral deve ser identificada e ligada separadamente aorta torácica descendente através do segmento da para eliminar a possibilidade de desenvolvimento da coarctação. Os bordos pleurais são suspensos. A síndrome do roubo da subclávia artéria subclávia esquerda e a aorta descendente são • Ressecção da crista de coarctação: a amplamente mobilizadas da raiz do pescoço até a crista na luz da aorta deve ser excisada, mas não de uma distância bem abaixo da coarctação. Os cadarços modo muito profundo ao ponto de enfraquecer a são passados em torno da aorta e artéria subclávia parede aórtica posterior. Qualquer perfuração deve para facilitar a exposição. ser suturada com Prolene fino amarrado pelo lado de Coarctação Complexa fora. • Artéria subclávia curta: uma artéria • Enxerto Tipo Ponte Subclávia Esquerda subclávia muito curta não alcançará para além do Aórtica segmento coarctado, deixando uma estenose residual. Em pacientes com recoarctação complexa, Por outro lado, a cicatrização com sua fibrose coarctação de segmento longo ou coarctação resultante dará origem a recoarctação. associada a um arco aórtico hipoplásico, pode • Estenose distal: o bico da anastomose deve ser preferível um procedimento de desvio. Isto situar-se pelo menos a 8 ou 10 mm distalmente do pode ser realizado anastomosando-se um local da coarctação, pois caso contrário, a cicatrização enxerto em tubo de dimensão apropriada na e conseqüente fibrose dará origem a recoarctação. artéria subclávia esquerda e na aorta torácica • Posicionamento do retalho da artéria descendente. subclávia: de modo ideal, o retalho da artéria - Artéria subclávia muito pequena: a artéria subclávia deve abaular-se simetricamente sobre a subclávia deve ser bem volumosa, de dimensão coarctação. Uma torção na base do retalho sugere comparável a da aorta torácica descendente, que foi aplicada tensão excessiva ao retalho subclávio para evitar a persistência de qualquer gradiente em um esforço em um esforço para descê-lo através das duas anastomoses. Não importando suficientemente abaixo do segmento coarctado. o tamanho do enxerto tubular empregado, a luz • Incisão da artéria subclávia e aorta: a linha da artéria subclávia constitui o fator limitante do de incisão na artéria subclávia e aorta deve ser reta. fluxo através do enxerto. Portanto, se a artéria Qualquer desvio interferirá com uma anastomose subclávia não é de dimensão adequada, a satisfatória. anastomose proximal deve incorporar o arco aórtico normal distal à origem da artéria carótida Angioplastia com Enxerto Protético em comum esquerda. Forma de Diamante • Enxerto Tipo Ponte da Aorta Ascendente- Se o segmento da coarctação é muito longo, Descendente poderá não ser exeqüível a coarctemia com Nos grupos selecionados cujo arco aórtico é anastomose término-terminal ou angioplastia com hipoplásico ou nos quais a dissecção próxima do retalho subclávio. Uma alternativa à interposição ou arco é perigosa devido à cirurgia prévia, o desvio com enxerto tubular é cobrir o defeito com um enxerto de desvio da aorta torácica ascendente retalho protético. Este procedimento é igualmente útil para a descendente constitui uma alternativa nos casos de reoperação de coarctação da aorta. razoável. A aorta é pinçada acima e abaixo do O procedimento compreende duas incisões segmento de coarctação como acima descrito. A aorta diferentes. Inicialmente, através de uma é longitudinalmente incisada através da lesão. A crista toracotomia esquerda, um longo enxerto tubular proeminente da coarctação é, a seguir, excisada com uma luz de dimensão adequada, é tomando-se as precauções habituais. Um retalho anastomosada à aorta torácica descendente de protético amplo, em forma de diamante de dimensão modo término-lateral. Após a heparinização apropriada é suturado com suturas finas contínuas de sistêmica mínima, o coto distal do enxerto em Prolene aos bordos aórticos. tubo é suturado e o mesmo deixado no - Lesão da medula espinhal: a lesão da mediastino superior anterior, cruzando o hilo do medula espinhal sempre é possível quando a aorta é pulmão esquerdo. pinçada transversalmente. Portanto, o tempo de O tórax é fechado e o paciente reposicionado pinçamento deverá ser o menor possível. para uma esternotomia mediana e exposição da - Artérias intercostais e colaterais aorta ascendente. A pleura esquerda é aberta e dilatadas: as artérias intercostais e colaterais em o enxerto tubular é visualizado, seccionado e pacientes mais idosos podem estar dilatadas e anastomosado à aorta ascendente de modo facilmente laceradas, dando origem a um término-lateral. sangramento incômodo. Portanto, é essencial uma - Coagulação do sangue no enxerto tubular: as dissecção delicada. vezes, o sangue pode coagular no enxerto em - Recoarctação: a recoarctação pode ocorrer tubo, principalmente se a heparinização não é à medida que a aorta cresce. Por esta razão, é adequada e se for muito prolongado o intervalo necessário que o retalho protético em forma de entre a realização das duas anastomoses. O diamante seja bem amplo, resultando em um coágulo é suavemente ordenhado para fora do abaulamento redundante sobre a coarctação. Um tubo antes de anastomosá-ló à aorta retalho esteticamente satisfatório freqüentemente leva ascendente. a recoarctação. - Torção do enxerto: a torção do enxerto interfere com seu fluxo normal. O enxerto deve situar-se como uma curva natural folgadamente anterior ao hilo do pulmão esquerdo e deve unir-se obliquamente com a aorta ascendente. - Prevenção de abaulamento anterior: o enxerto deve ser anastomosado à aorta ascendente um pouco à esquerda da linha média lateralmente do modo oblíquo para prevenir um grande abaulamento anterior, o qual pode interferir com o fechamento esternal.