Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5

ABDOME AGUDO VASCULAR  Outras causas citadas compreendem o choque

de origem medular ou traumático,
gastroenterites, hemoconcentração,
CONCEITO E QUADRO CLÍNICO pneumonia, placenta prévia e espasmo das
 O abdome agudo vascular constitui doença artérias distais associado ao abuso de cocaína,
grave, às vezes pouco lembrada no momento intoxicação por Ergot ou o emprego de
do exame clínico, com mortalidade atingindo vasopressores durante o tratamento do choque
80% na maioria dos estudos  Paradoxalmente, estados de relativa
 Tal fato se deve ao diagnóstico quase sempre hipertensão aguda, como pós-operatório de
tardio, e pelo fato de acometer principalmente correção de coarctação aórtica, apresentam
pacientes idosos, que já apresentam várias chance de necrose intestinal
doenças crônicas, por si sós graves, além da  Podemos incluir como causa de sofrimento
frequente progressão da isquemia após as visceral a trombose das veias do sistema
cirurgias de revascularização mesentéricoportal
 As causas incluem trombose primária (sem
ISQUEMIA AGUDA etiologia definida) e as secundárias: deficiência
 Redução súbita do fluxo sanguíneo em de proteína C ou proteína S, antitrombina III e
determinada parte ou em todo o intestino de tal fator V de Leidig, além de estados de
intensidade que não seja possível manter hipercoagulabilidade associados a doenças
sequer o metabolismo basal, havendo neoplásicas ou inflamatórias, trauma,
consequentemente morte celular e necrose hipertensão portal, cirrose e, após,
escleroterapia de varizes de esôfago
ETIOLOGIA
 Pode ser oclusiva e não-oclusiva FISIOPATOLOGIA
 Das OCLUSIVAS podemos citar como mais  A fisiopatologia envolve uma lesão Isquêmica
frequentes a EMBOLIA (origem cardíaca, inicial, decorrente da redução do fluxo arterial
aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol) e ou venoso (o que leva a lesões precoces na
a TROMBOSE AGUDA (secundária mucosa, tornando-se posteriormente
geralmente à aterosclerose prévia) dos transmurais), perpetuada pelo vasospasmo
principais ramos arteriais viscerais reflexo da circulação mesentérica e
 A causa predominante entre as NÃO- completada pela lesão de reperfusão
OCLUSIVAS é secundaria à DIMINUIÇÃO (principalmente pela formação e ação de
IMPORTANTE DO DÉBITO CARDÍACO radicais livres de oxigênio, que desencadeiam
(importando menos a causa da a síndrome da resposta inflamatória sístêmica,
descompensação que a magnitude da podendo evoluir para falência de múltiplos
insuficiência cardíaca), que pode ou não ser órgãos)
acompanhada do espasmo dos vasos
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 A dor abdominal é o sintoma inicial,
geralmente muito intensa, fora de proporções
com os achados clínicos, que são inespecíficos
 A chave para o diagnóstico precoce é valorizar
os sinais, ainda que inespecíficos,
pacientes com FATORES DE RISCO PARA
ÍSQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:
o maiores de 60 anos
o portadores de doença aterosclerótica
o infarto agudo do miocárdio recente
o arritmias cardíacas, em especial a
fibrilação atrial, passado de eventos
tromboembólicos em outros
segmentos do organismo
o situações de baixo débito cardíaco
como insuficiência cardíaca
congestiva
o estados hiperdinâmicos com má
perfusão periférica, como na sepse,
uso de vasoconstritores, e uso de
nutrição enteral, pelo aumento não
regulável do consumo de oxigênio no
intestino
 Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a
fase intermediária, caracterizada
peritonite, que, frequentemente, confunde o
quadro clínico com outras causas de abdome
agudo inflamatório
 Na terceira fase, acentuam-se os sinais
abdominais, surgindo a instabilidade
hemodinâmica, o choque refratário e o óbito
 É o tipo de abdome agudo com mais difícil
diagnóstico e tratamento
 PRINCIPAL CAUSA É A EMBOLIA DA
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
 Mais comum na artéria mesentérica superior
devido:
o Diâmetro maior que da AMI
o Emergência oblíqua da AMS na aorta
em o Está relacionada com a inflamação de
órgãos que drenam para a veia porta
(apendicite, diverticulite)
 Normalmente, esse êmbolo vem do coração
(as principais origens são os trombos murais no
coração de pacientes que têm alguma
alteração cardiovascular como fibrilação atrial
ou algum distúrbio de válvula), causando uma
obstrução aguda da MAS, levando a isquemia,
necrose e posterior perfuração
 Paciente apresenta dor intensa e súbita e está
em mau estado geral
 No início, vai apresentar um abdome flácido,
sem sinais de irritação peritoneal. Após a
necrose e perfuração, apresenta abdome em
“tábua” também
 Quadro muito grave e alta mortalidade
 A aterosclerose, principal causa de isquemia
crônica do intestino, tem como característica uma
instalação lenta. Isso proporciona tempo para que
por haja acomodação da circulação colateral. De
forma geral, a principal artéria responsável pela
perfusão intestinal pode ser considerada a AMS;
quando ocluída ou estenótica é a que mais
freqüentemente causa sintomas de angina
abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou
do TC costuma ser mais bem tolerada
 Cirurgias abdominais prévias, principalmente com
ressecções intestinais, podem piorar o quadro de
uma perfusão intestinal devido à perda de
colaterais secundária às ligaduras dos ramos
arteriais

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revascularização prévia são indicadores do

QUADRO CLÍNICO aumento desse risco
 Como poderíamos imaginar diante do quadro  Isquemia decorrente da manipulação também
agudo, a dor abdominal é o sintoma mais pode ocorrer
frequente e marcante  Dor abdominal difusa com distensão após
 Apresenta-se praticamente em todos os casos, cateterismo da aorta deve levantar a suspeita
em maior ou menor grau imediata de dissecção ostial ou embolia por
 Classicamente, diz-se que após seis horas de deslocamento de um trombo de placa
dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se
inviável, não se recuperando após a EXAMES COMPLEMENTARES
revascularização, visão esta que não é  Os exames laboratoriais também são
compartilhada por todos os autores inespecíficos, não existindo marcadores de
 Vômitos, alteração nas características das isquemia ou necrose intestinal, mas
fezes e distensão abdominal são sintomas HEMOCONCENTRAÇÃO, LEUCOCITOSE E
frequentes ACIDOSE METABÓLICA, associados aos
 A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos achados clínicos de DISTENSÃO, DEFESA E
casos de isquemia segmentar em que a porção AUSÊNCIA DE PERISTALTISMO sugerem
acometida funciona como uma obstrução, ou doença avançada
diminuída, quando a extensão comprometida  A radiologia convencional afasta outras causas
for muito extensa, não sendo assim de muito de abdome agudo e pode mostrar
valor prático espessamento da parede das alças intestinais,
 O toque retal eventualmente traz como dado alças tubuliformes, fixas e imutáveis, e
adicional sugestivo de necrose a presença de pneumoperitônio, o que indica lesões em fase
fezes com aspecto de “geléia de amoras”, bem avançada
consequência da necrose de regiões da  A ultrassonografia, principalmente associada
mucosa intestinal ao recurso Doppler, pode identificar a
 Devemos ficar atentos às situações que obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos
particularmente coincidem com maior mesentéricos, especialmente dos segmentos
ocorrência de fenômenos de trombose ou proximais
embolia  A angiotomografia e a angiorressonância
 Arritmia cardíaca, miocardiopatia com podem ser muito úteis, ao mostrar as
dilatação, infarto do miocárdio, doença alterações isquêmicas nas paredes intestinais
reumática das válvulas cardíacas e presença e demonstrar o local da obstrução mesentérica,
de doença aterosclerótica em outros territórios mas um exame normal não exclui o diagnóstico
como das coronárias, das extremidades ou de isquemia mesentérica

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 O diagnóstico de certeza é dado pela
ARTERIOGRAFIA, que é considerada o
PADRÃO-OURO no estudo da isquemia
mesentérica, por suas possibilidades
diagnósticas e terapêuticas
 A arteriografia só deve ser realizada no
paciente hemodinamicamente estável. Se o
paciente já apresenta sinais de irritação
peritoneal no momento do diagnóstico, a
arteriografia está contraindicada, devendo o
paciente ser encaminhado imediatamente à
cirurgia
 Se a arteriografia é normal, mas existem sinais
de irritação peritoneal, está indicada
laparotomia, pois a causa do abdome agudo
pode ser outra que não a vascular
 O leucograma pode estar alterado com
tendência a leucocitose, mas depende muito da
porção, gravidade e extensão isquêmica
 A amilasemia sérica também aumenta de
forma moderada e a radiografia simples do
abdome pode demonstrar a presença de alças
paréticas e distendidas, apresentando níveis
hidroaéreos, porém de forma inconstante
 Perante uma isquemia extensa, geralmente o
doente evolui com acidose metabólica
identificada através da gasometria,
preferencialmente arterial
 De forma geral, as alterações possíveis nos
exames laboratoriais observadas na isquemia
intestinal aguda são pouco significativas e
pouco específicas, sendo comuns a inúmeras
doenças abdominais
 Na suspeita de um abdome agudo de origem
vascular, o tratamento de eleição continua
sendo a cirurgia, de preferência com uma
equipe apta a realizar uma rápida
revascularização intestinal
 Dessa forma, não observamos vantagem em
adiar o tratamento definitivo ou aumentar o
risco de complicações (insuficiência renal,
hemorragia e dissecção arterial entre outras)
realizando o estudo arteriográfico
 Apesar de toda propedêutica “armada”
disponível atualmente, uma adequada história
e um cuidadoso exame físico associados a um
alto grau de alerta para a existência dessa
doença continuam sendo a melhor forma de
diagnóstico
a
TRATAMENTO
 O tratamento visa à reanimação agressiva
(com correção da volemia, dos distúrbios
eletrolíticos e suporte ventilatório),
revascularização do intestino (com reversão da
isquemia, se possível), além da ressecção dos
segmentos inviáveis, quando o infarto já foi
estabelecido
 Recomenda-se antibiótico de largo espectro,
prevenindo as complicações sépticas, já que as
lesões isquêmicas facilitam a translocação
bacteriana, e considerando que a diminuição
da população bacteriana aumenta a tolerância
da alça à isquemia
 Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em
todos os casos de isquemia mesentérica
aguda, podendo ser o único tratamento
necessário nos casos de isquemia mesentérica
não oclusiva, sendo usado como adjuvante no
per e pós-operatório nos demais casos,
prevenindo e tratando a vasoconstrição reflexa
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 A droga é diluída em solução salina, na
concentração de 1 mg/mf, usada na dose de 30
a 60 mglh e infundida seletivamente na artéria
mesentérica superior. Pode ser utilizada por 5
dias, e sua suspensão deve ser orientada pelos
aspectos arteriográficos observados após a
sua substituição por solução salina, durante 30
min
 No caso de retorno do espasmo arterial,
reinicia-se a administração de papaverina por
mais 24 h
 A abordagem cirúrgica é feita por laparotomia,
e visa a restabelecer o fluxo sanguíneo, avaliar
a viabilidade do intestino (antes e depois da
revascularização) e ressecar segmentos
intestinais inviáveis, procurando sempre evitar
a síndrome do intestino curto
 A decisão por relaparotomia deve ser tomada
na primeira intervenção
 A embolia da artéria mesentérica superior é o
tipo mais frequente, correspondendo a 50%
dos casos
 A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca,
derivados de tromba mural associado a
fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio
 Os êmbolos normalmente se instalam nos
ramos distais da artéria mesentérica superior,
após a origem da artéria cólica média
 A dor abdominal é súbita, intensa, inicialmente
periumbilical, associada a vômito e diarreia
sanguinolenta
 O tratamento é a embolectomia, sendo
possível o uso de agentes fibrinolíticos
(estreptoquinase) em casos selecionados (dor
com menos de 12 h de evolução, oclusões
parciais da artéria mesentérica, ausência de
peritonite, ausência de acidose metabólica
grave, ausência de insuficiência orgânica
grave)
 A estreptoquinase, nas doses de 5.000 a
10.000 U/h, tende a restabelecer o fluxo
sanguíneo cerca de 30 a 80 h depois do início
da infusão
 Na trombose da artéria mesentérica superior,
que corresponde de 10 a 25% dos casos, o
quadro clínico tem início mais insidioso,
podendo durar dias. Habitualmente, o paciente
apresenta angina intestinal crônica, com dor
pós-alimentar, perda de peso e alteração do
hábito intestinal. Tende a ocorrer na origem da
artéria mesentérica superior e está associada à
aterosclerose difusa avançada. O tratamento é
a tromboendarterectomia ou bypass.
 A isquemia mesentérica aguda não oclusiva
habitualmente ocorre em situações de baixo
fluxo, que cursam com vasoconstrição.
Corresponde a 20-30% dos casos. É comum
nos estados de choque, hipovolemia, redução
do débito cardíaco, uso de vasoconstritores ou
agentes inotrópicos, e pelo uso de cocaína. O
paciente típico é aquele portador de
insuficiência cardíaca congestiva hospitalizado
que evoluiu com hipotensão prolongada. O
quadro clínico pode cursar sem dor em até 25%
dos casos, mas há distensão abdominal
importante e sangramento intestinal
 É comum a cianose periférica conhecida como
"síndrome dos pés azuis". A arteriografia
mostra estenoses sequenciais segmentares,
decorrentes de vasospasmos de múltiplos
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ramos dos vasos mesentéricos, sendo indicado

o uso de papaverina. O tratamento é
essencialmente clínico visando a restabelecer
o fluxo esplâncnico, além da suspensão das
drogas envolvidas.
 A trombose da veia mesentérica superior pode
ser primária (onde não se identifica situação de
risco associado) ou secundária a estados de
hipercoagulabilidade, doenças hematológicas,
uso de contraceptivos orais, sepse abdominal,
doença maligna, hipertensão portal. A dor tem
início insidioso, e o quadro pode ser marcado
por grande distensão abdominal, desidratação
precoce, náuseas e vômito (50% dos casos),
com pouca alteração do hábito intestinal. O
paciente normalmente tem história prévia de
trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar. Normalmente, acomete o segmento
ileal ou jejunal da veia mesentérica superior.
Arteriografia pode ser normal. O tratamento é
feito com anticoagulação (quando não existem
causas tratáveis) e trombólise (estreptoquinase)

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