irregulares, creptações, respiração superficial, taquipneia e
A AESP
TRAUMA TORÁCICO
(ATLS, 10ed)
Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do
trauma torácico. O atendimento inicial do doente com trauma
torácico consiste em avaliação primária, normalização dos
sinais vitais, avaliação secundária e tratamento definitivo.
! A maioria das lesões torácicas com risco à vida é tratada pela
permeabilização da VA ou descompressão
(dedo/dreno/agulha).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES QUE
AMEAÇAM A VIDA
Problemas críticos devem ser corrigidos assim que
identificados.
PROBLEMAS DE VIA AÉREA
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
Deve-se ouvir os movimentos do ar no nariz, boca e campos
pulmonares, observar a presença de CE na orofaringe,
estridores, crepitações e rouquidão, além de contrações
musculares intercostais e supra claviculares. O trauma de
laringe pode levar à obstrução aguda da via aérea, assim como
lesões torácicas superiores (luxação posterior da cabeça da
clavícula).
LESÃO NA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
A maioria acontece a 2,54cm da carina. Hemoptise, enfisema
subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose
além da expansão incompleta do pulmão após drenagem
sugere a lesão. A broncoscopia confirma o diagnóstico, mas na
suspeita deve-se obter uma avaliação cirúrgica imediata. A
intubação pode causar/piorar uma lesão na traqueia/brônquios
proximais. Tratamento imediato pode exigir uma VA definitiva
(a intubação é dificultada devido à lesão, hematomas e lesões
orofaríngeas associadas, podendo ser necessária a intubação
seletiva do brônquio não afetado). Em pacientes estáveis o
tratamento cirúrgico pode esperar a resolução da inflamação
aguda/edema.
PROBLEMAS VENTILATÓRIOS
Deve-se expor o pescoço e o tórax, inspecionar, percutir, palpar
e auscultar a caixa torácica à procura de sons e movimentações
!
cianose (é um sinal tardio de hipóxia).
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Vazamento de ar para o espaço pleural (válvula unidirecional)
que leva ao colabamento do pulmão e desvio do mediastino
para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e
comprimindo o pulmão contralateral. O choque associado é do
tipo obstrutivo pois há a diminuição do retorno venoso e
débito cardíaco. Sua causa mais comum é a ventilação
mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da
pleura visceral. Pode se constituir de um pneumotórax simples
complicado (não ocorreu fechamento da lesão) ou após
tentativas mal direcionadas de inserir um cateter venoso
central na subclávia ou jugular interna.
! Seu diagnóstico é clínico, sendo identificado por sintomas
como timpanismo à percussão, desvio de traqueia e ausência
de murmúrio vesicular no hemitórax afetado além de dispneia
importante, dor torácica, hipotensão, taquicardia, estase de
jugular e cianose como manifestação tardia.
Para identifica-lo, pode-se usar a saturação arterial de O2 do
oxímetro de pulso e o eFAST, caso esteja disponível. O
tratamento consiste na descompressão torácica com agulha ou
dedo no 5° EIC entre as linhas axilar anterior e média
(convertendo-o em pneumotórax simples), com o posterior
posicionamento do dreno como tratamento definitivo.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Ferida torácica aspirativa por onde o ar passa
preferencialmente nos esforços respiratórios caso seu
diâmetro seja ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia. A ventilação
efetiva, torna-se prejudicada levando à hipóxia e hipercapnia.
Seus sintomas são: dor, dispneia, taquipneia, diminuição dos
sons respiratórios do lado afetado e barulho do ar passando
pela lesão. O tratamento é realizado com o curativo de 3
pontos e, definitivamente com a drenagem torácica (longe da
abertura) e possível cirurgia subsequente para o fechamento
da lesão.
PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS
Deve-se inspecionar e palpar a pele para detectar manchas,
cianose, palidez e temperatura, avaliar as veias do pescoço
(distensão), ouvir a qualidade e regularidade dos batimentos
cardíacos, avaliar o pulso central (em pacientes com
hipovolemia os pulsos distais podem estar ausentes), medir a
pressão arterial e de pulso, além do ECG e oxímetro de pulso.
pode estar presente no pneumotórax hipertensivo,
tamponamento cardíaco e em hipovolemias profundas. Outras
causas são hipóxia, acidose por íon H+, hipotermia, trombose,
hipo/hipercalemia, hipoglicemia e toxinas.
HEMOTÓRAX MACIÇO
Acúmulo de mais de 1500ml ou mais de 1/3 do volume total de
sangue da cavidade torácica do paciente no espaço pleural,
comprometendo a ventilação por compressão pulmonar. É
causado mais comumente por ferimentos penetrantes, mas
pode ser resultado de um trauma contuso. As veias do pescoço
apresentam-se colabadas (devido à grave hipovolemia) ou
distendidas caso também haja um pneumotórax associado. É
diagnosticado por choque associado com ausência de
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão do hemitórax. O
tratamento inicial é baseado na reposição volêmica (com
cristaloide e depois com sangue não-cruzado/tipo-
específico/autotransfundido) e descompressão torácica com
tubo de 28-32 French no 5°EIC anterior à linha axilar média, de
forma simultânea. O retorno de 1500ml ou mais no dreno, a
perda de 200ml/h durante 2 ou 4 horas, a necessidade de
contínuas transfusões, ferimentos penetrantes anteriores e
mediais à linha dos mamilos ou posteriores e mediais às
escapulas sinalizam a necessidade de toracotomia de urgência.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Compressão cardíaca devido ao acúmulo de líquido no saco
pericárdico que diminui o retorno venoso e débito cardíaco. É
mais causado por lesões penetrantes mas também ocorre em
traumas contusos. Tríade de Beck: abafamento de bulhas
cardíacas + hipotensão + estase de jugulares. Sinal de Kussmaul
(aumento da pressão venosa na inspiração durante a
respiração espontânea) reflete um comportamento paradoxal
da pressão venosa comumente associado ao tamponamento. A
AESP também sugere tamponamento, apesar de ter várias
outras causas A ecocardiografia e a janela pericárdica são
métodos adicionais para diagnóstico quando o FAST não está
disponível. Tratamento: pericardiocentese como temporário e
toracotomia ou esternotomia de urgência, como definitivo.
! A administração de fluido intravenoso é útil para aumentar a
pressão venosa e melhorar o débito cardíaco enquanto a
cirurgia está sendo preparada.
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO TRAUMA
Causas: hipóxia severa, pneumotórax hipertensivo,
hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, herniação
cardíaca e contusão miocárdica severa. É diagnosticada pela
inconsciência associada à ausência de pulso. A monitorização
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: LESÕES
POTENCIALMENTE LETAIS
com ECG ou a ecocardiografia além da saturação de oxigênio
são essenciais. Deve-se iniciar a RCP juntamente com o ABC,
assegurando uma via aérea definitiva pela intubação
orotraqueal com ventilação mecânica de O2 a 100%. Para
aliviar um pneumotórax hipertensivo potencial, pode-se
realizar toracostomias bilaterais com dedos ou drenos. A
reposição de fluido pode ser através de drenos de grosso
calibre ou agulhas intraósseas e deve ser administrado 1mg de
epinefrina. Caso não haja um retorno espontâneo da
circulação, uma toracotomia de ressuscitação pode ser
necessária, mas se não tiver equipe suficiente e haja um alto
índice de suspeição de tamponamento cardíaco, uma
pericardiocentese deve ser feita.
Envolve um exame físico aprofundado, exame contínuo de
ECG, monitoração de oximetria de pulso, gasometria arterial,
raio-x de tórax vertical (em pacientes sem suspeita de TRM) e
TC de tórax em pacientes com suspeita de TRM ou lesão na
aorta. O eFAST tem sido usado para diagnosticar pneumo e
hemotórax.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Entrada de ar no espaço pleural que permite o colabamento do
pulmão, promovendo alterações na ventilação e perfusão.
Pode ser causado tanto por um trauma penetrante quanto por
um trauma fechado (laceração pulmonar com vazamento de
ar). O murmúrio vesicular encontra-se diminuído e a percussão
é hipertimpânica. Uma radiografia AP de tórax em expiração
pode ser útil. Tratamento: drenagem no 5°EIC entre as linhas
axilar anterior e média. Após a ligação do dreno a um sistema
de selo d’água com/sem aspiração deve-se realizar um novo
raio-x.
! Idealmente, um paciente com essa lesão não deve receber
anestesia geral, ser transportado por ambulância aérea nem
receber ventilação por pressão positiva sem ter realizado a
drenagem torácica anteriormente.
HEMOTÓRAX
Acúmulo de sangue na cavidade pleural com volume < 1500ml.
Causas mais comuns: laceração pulmonar ou ruptura de um
vaso intercostal ou artéria mamária interna. Esse sangramento
geralmente é autolimitado e não necessita de intervenção
cirúrgica. Deve-se avaliar a região quanto ao movimento da
parede torácica e lesões penetrantes (incluindo a posterior),
além dos sons de respiração. O raio-x mostrará a região com
uma opacidade homogênea. Um hemotórax que apareça em
radiografia deve ser tratado por drenagem com um dreno de
28-32 French. Mais de 1500ml (hemotórax maciço) requer
intervenção cirúrgica, além de drenagem de mais 200ml/h por
2 a 4h ou caso sejam necessárias contínuas transfusões
(exploração operativa). A decisão final baseia-se no estado
hemodinâmico do paciente.
TÓRAX INSTÁVEL COM CONTUSÃO PULMONAR
Consta em 2 ou mais costelas adjacentes fraturadas em 2 ou
mais pontos ou na separação costocondral de uma única
costela do tórax (retalho costal móvel). A contusão pulmonar é
a lesão
do parênquima pulmonar causada pelo trauma torácico.
Fluidos como o sangue podem acumular-se na região
interferindo na ventilação e causando hipóxia, além da
restrição dos movimentos respiratórios pela dor (respiração
paradoxal). A insuficiência respiratória resultante pode ser sutil
(ao longo do tempo). Pacientes idosos, cuja reserva ventilatória
é limitada, estão predispostos a uma insuficiência ventilatória
precoce. O tratamento consiste em ventilação adequada e uma
reposição cuidadosa de fluidos. Pacientes com saturação de O2
< 90% podem precisar de intubação na 1h pós-trauma. O
tratamento definitivo ainda consta com a analgesia para
melhorar o esforço respiratório do paciente. Deve-se realizar
um monitoramento.
! Crianças em especial, podem sofrer contusão pulmonar sem
ter necessariamente um tórax instável ou fratura de costela.
CONTUSÃO CARDÍACA
A utilização precoce do FAST pode auxiliar no diagnóstico.
Pacientes podem relatar desconforto no tórax, o que pode ser
atribuído à contusão da parede torácica ou fraturas de esterno.
O verdadeiro diagnóstico pode ser dado apenas pela inspeção
direta do miocárdio lesionado. Os sinais frequentes são:
hipotensão, disrritmias e/ou anormalidades do movimento da
parede do ECG bidimensional (contrações ventriculares
prematuras, fibrilação atrial, alterações no segmento ST, etc). A
PVC elevada sem causa óbvia pode indicar disfunção
ventricular direita secundária à contusão. Deve-se suspeitar
também que o evento traumático pode ter sido precipitado por
um episódio isquêmico do miocárdio. As troponinas cardíacas
podem diagnosticar o IAM, mas na contusão cardíaca seu uso é
inconclusivo. Doentes com esse diagnóstico por ECG correm
risco de desenvolver arritmias e devem ser monitorados nas
primeiras 24h pós-trauma, os com ECG normais não
necessitam.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Causa comum de morte súbita após colisão entre veículos ou
queda a alturas consideráveis. Doentes com possibilidade de
tratamento costumam ter uma ruptura incompleta, hematoma
mediastinal (presente em todos os sobreviventes) + integridade
da adventícia previnem uma exsanguinação e morte no local. A
hipotensão, caso haja, geralmente é causada por outra fonte
de sangramento. Achados de raio-x e desaceleração
diagnosticam o problema: alargamento mediastinal, desvio de
traqueia e esôfago para a direita, derrame extrapleural apical,
hemotórax à esquerda, fratura de escápula ou 1°/2° arcos
costais, etc. A TC helicoidal, aortografia, ecocardiografia
transesofágica podem ser úteis. A dor deve ser tratada com
analgésicos. Se não existirem contraindicações (como a
hipotensão) pode-se usar um B-bloqueador de curta duração
ou bloqueador de canais de cálcio para manter a FC < 80bpm e
uma PAM de 60-70mmHg. O tratamento consiste no reparo
cirúrgico da lesão.
! A transferência de instalações com poucos recursos não deve
atrasar (pode ocorrer ruptura de hematoma mediastinal devido
ao excesso de exames).
RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
Mais diagnosticada do lado esquerdo por conta da menor
proteção pelo fígado e melhor visualização. O trauma contuso
leva à herniações por rupturas radias grandes, enquanto que o
penetrante gera pequenas perfurações que podem
permanecer assintomáticas por anos. A elevação do diafragma
direito, penetração da sonda gástrica no tórax no raio-x,
aparecimento do líquido da LPD no dreno de tórax e o estudo
contrastado do trato gastrointestinal ou métodos endoscópicos
menos invasivos auxiliam no diagnóstico. O tratamento
consiste no reparo direto. Deve-se tomar cuidado na inserção
de drenos torácicos caso haja suspeita de lesão, para não lesar
estruturas gastrointestinais que podem ter herniado para o
tórax.
 RUPTURA ESOFÁGICA POR TRUMA FECHADO
Golpe forte no abdome superior + expulsão forçada do
conteúdo gástrico, produzindo lacerações esofágicas. Causa
mediastinite e empiema. Esofagoscopia/estudos contrastados
são úteis. Tratamento: toracotomia e ampla drenagem do
espaço pleural.
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
Resultado de uma lesão de VA ou pulmonar ou explosão. Não
necessita de tratamento, atentar-se às lesões subjacentes. Caso
seja necessária a ventilação com pressão positiva deve-se
drenar o hemitórax afetado (evitar pneumotórax hipertensivo).

ESMAGAMENTO TORÁCICO (ASFIXIA TRAUMÁTICA)

Achados incluem: pletora em tronco, face e MMSS e petéquias
secundárias à compressão aguda e transitória da VCS. Podem
estar presentes edema maciço e até mesmo edema cerebral.
As lesões subjacentes devem ser tratadas.
FRATURA DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA
A dor à movimentação, crepitação e palpação resultam na
restrição dos movimentos respiratórios. Fraturas de escápula,
esterno e dos 2 primeiros arcos costais mostram uma
magnitude tal qual a colocar em risco segmentos como a
cabeça, pescoço, medula espinhal e grandes vasos
(mortalidade pode chegar em até 35% pelas lesões associadas).
Fraturas de esterno podem acompanhar contusão pulmonar e
ou cardíaca. A luxação posterior da articulação
esternoclavicular pode comprimir a VCS, mesmo que
raramente, assim, a redução imediata é obrigatória.
Fratura dos últimos arcos costais (10-12) aumentam a suspeita
de trauma hepatoesplênico.
Deve-se pedir um raio-x de tórax para avaliar as lesões.
Ataduras, cintas costais e fixação externa são contraindicadas,

OUTRAS LESÕES TORÁCICAS

o controle agressivo da dor precoce por meio de anestesia,

analgésicos ou narcóticos sistêmicos é indicado (tomando
cuidado para evitar a depressão respiratória).