Diagnóstico por Imagem

Transcrições das aulas e slides

Gustavo Bednarski
ATM 2019/2
 SUMÁRIO

1. RADIOGRAFIA: TÉCNICA DE EXAMES – Victor Hugo 3

2. RADIOGRAFIA: ANATOMIA LOBAR – Victor Hugo 7
3. RADIOGRAFIA: ANATOMIA SEGMENTAR – Victor Hugo 9
4. RADIOGRAFIA: SINAL DA SILHUETA – Victor Hugo 12
5. RADIOGRAFIA: O SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO – Victor Hugo 15
6. RADIOGRAFIA: COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR – Victor Hugo 17
7. RADIOGRAFIA: DERRAME PLEURAL E PLEURAS – Victor Hugo 24
8. RADIOGRAFIA: O ESPAÇO EXTRA-PLEURAL – Victor Hugo 26
9. ULTRASSONOGRAFIA – Victor Hugo 29
10. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA – Victor Hugo 31
11. ULTRASSONOGRAFIA DE FÍGADO E VIAS BILIARES – Victor Hugo 33
12. ULTRASSONOGRADIA DE RINS, VIAS URINÁRIAS E TESTÍCULOS – Victor Hugo 36
13. ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR – Victor Hugo 38
14. PRINCÍPIOS FÍSICOS: MÉTODOS DE EXPLORAÇÃO RADIOLÓGICA – Laura Gomes 41
15. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – Laura Gomes 46
16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO MEDIASTINO – Laura Gomes 52
17. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PARÊNQUIMA PULMONAR – Laura Gomes 56
18. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CARCINOMA DE PULMÃO – Laura Gomes 65
19. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – Laura Gomes 68
20. MEDICINA NUCLEAR – Laura Gomes 72
21. SEIOS DA FACE – Laura Gomes 74
22. MAMOGRAFIA – Laura Gomes 76
23. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO – Laura Gomes 82
24. CONTRASTES – Laura Gomes 90
25. RADIOLOGIA SIMPLES DO ABDOME – Victor Hugo 93
26. RADIOGRAFIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (REED) – Victor Hugo 101
27. INDICAÇÕES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS NA MEDICINA NUCLEAR – Álvaro
Louzada 103

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RADIOGRAFIA: TÉCNICA DE EXAMES – Victor Hugo
FILME RADIOGRÁFICO
Consiste em uma emulsão fixada numa base de material plástico, que contém em suspensão
cristais de brometo de prata em material gelatinoso.
DENSIDADES BÁSICAS DA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

 Ar – absorve menos raios-x e aparece mais preto que todas estruturas.

 Gordura – cinza, geralmente mais escuro que tecidos moles.
 Líquidos e tecidos moles – fluidos (p.ex.: sangue) e tecidos moles (p.ex.: músculos) têm
a mesma densidade.
 Cálcio – é o mais denso material que ocorre naturalmente no organismo (p.ex.: ossos).
 Metal – usualmente absorve todos os raios-x e aparece mais branco que todas
estruturas.
A absorção dos raios-x é proporcional à profundidade das estruturas a serem visualizadas. O
peso molecular dos tecidos também tem grande importância na determinação da densidade da
imagem formada – quanto maior o peso molecular, maior a densidade do raio-x, mais próximo
do branco será a estrutura representada.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PÓSTERO-ANTERIOR (PA) E ANTERO-POSTERIOR (AP)
A incidência padrão de radiografia de tórax é a póstero-anterior.
O paciente fica em posição ortostática, sendo atingido por raios-x horizontais. Mantém-se a
uma distância foco-filme de 1,80m. Em inspiração um pouco mais profunda que o habitual.
Em uma radiografia póstero-anterior tecnicamente correta deve-se visualizar a sexta e sétima
costelas torácicas (preferencialmente a nona e décima), as clavículas devem estar centradas, o
botão aórtico e a bolha gástrica devem ser visíveis. É necessário visualizar a densidade
radiográfica da coluna vertebral através do coração (boa penetração dos raios).
A radiografia PA é examinada como se o paciente estivesse de frente para o examinador.
A incidência póstero-anterior (PA) serve para reduzir a deformação e aumentar a nitidez.
A incidência antero-posterior (AP) é habitualmente realizada em pacientes deitados e substitui
a incidência PA nos pacientes muito doentes, nas crianças ou qualquer pessoa que não possa
ficar em pé ou sentada.
A radiografia em expiração é útil para pesquisar enfisema obstrutivo (p.ex.: por corpo estranho
ou tumor).
Uma vez que o pulmão obstruído não pode se esvaziar prontamente, o lado afetado
permanecerá expandido e hiper-transparente (escuro).

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O pneumotórax aparece sempre maior na expiração.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX EM PERFIL
Outra radiografia de rotina é a em perfil. O lado que está encostado no filme é o que determina
o nome do perfil – direito ou esquerdo. Caso haja lesão no lado direito, este é o perfil a ser feito
para que exista menos deformação e melhor nitidez.
Em uma radiografia em perfil tecnicamente correta deve-se visualizar as cúpulas
diafragmáticas direita e esquerda. Haverá certa dificuldade em visualizar os corpos vertebrais
torácicos superiores.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX OBLÍQUA
As incidências oblÍquas são usadas para localizar lesões e as projetarem de forma que fiquem
livres das estruturas que as sobrepõem (p.ex.: bifurcação traqueal, câmaras cardíacas).
Como nas radiografias de perfil a porção do tórax que toca o filme dá o nome à incidência
oblíqua (direita ou esquerda, posterior ou inferior).
RADIOGRAFIA DE TÓRAX ÁPICO-LORDÓTICA
Outra incidência importante é a lordótica que é feita com o paciente em posição ortostática em
AP e inclinado para trás cerca de 30 graus, apoiando a porção superior do tórax no chassi.
Utilizada para ver com maior clareza os ápices pulmonares. Possibilita a retirada das clavículas
da frente dos alvos.
Pode ser realizada com o paciente em decúbito ventral ou dorsal e raios-x horizontais.
Duas porções do pulmão, o lobo médio e a língula, são relativamente estreitos no diâmetro AP
e em casos de pneumonia ou colapso podem projetar sombras muito fracas. Na incidência
lordótica, os raios atravessam o diâmetro mais longo do lobo médio e da língula, de tal forma
que quando doentes, eles aparecem mais radiopacos.
MAGNIFICAÇÃO
PENUMBRA
Consiste na perda geométrica de nitidez.
As radiografias AP são tomadas a uma distância de 1,00m, desta forma aumentam a
deformidade e diminuem a nitidez.
A incidência ortostática é preferida em detrimento da em decúbito porque:

 Mostra maior quantidade de pulmão uma vez que o diafragma está mais baixo.
 É mais rápida.

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  É mais fácil de atingir a distância de 1,80m de tal forma que as imagens são mais nítidas
e menos deformadas.
SILHUETA
É comum que uma lesão localizada atrás do coração, ou na base dos pulmões, seja invisível na
incidência PA, porque a sombra do coração e do diafragma a escondem, daí necessidade de
radiografia rotineira em perfil em conjunto com a PA.
LÍQUIDO NA CAVIDADE PLEURAL
O líquido na cavidade pleural é afetado pela gravidade, desta forma acumula-se sempre na
posição mais inferior (recesso costofrênico posterior e recessos costofrênicos laterais), salvo se
estiver septado/bloqueado.
NÍVEL HIDROAÉREO
Existirá em qualquer cavidade que contenha líquido e gás. É percebido pela mudança das
densidades, especialmente em incidências com raios-x horizontais.
Lembrar:

 Incidência póstero-anterior = raios-x horizontais.

 Incidência anterior-posterior = raios-x verticais.
 Incidência em decúbito lateral = raios-x horizontais.
SOMBRA
Três coisas acontecem quando o feixe de raios-x penetra o paciente:

 Alguns raios são refletidos e/ou desviados.

 Alguns são parcialmente absorvidos pelos tecidos do corpo, em quantidades variáveis
dependendo da densidade dos tecidos, antes de atingir o filme.
 Alguns passam diretamente ao filme sem serem afetados pelo paciente.
RADIAÇÃO ESPALHADA
A porção do feixe que atinge o paciente e depois é difundida ao acaso é chamada de radiação
difusa ou espalhada. Este tipo de radiação é maior nos pacientes obesos. Há que se reduzir a
quantidade desta radiação espalhada, uma vez que ela aumenta o velo.
A forma de reduzir esta radiação espalhada é utilizando uma “grade anti-difusora”. Ela consiste
em finas lâminas de chumbo espalhadas regularmente que bloqueiam a passagem da maior
parte da radiação primária e reduzem ao máximo a passagem da radiação secundária
(espalhada/difusa).

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Quase toda a intervenção radiológica, como por exemplo a radiografia e a tomografia, baseiam-
se na diferença de atenuação da radiação ao atravessar corpos diferentes. Assim, detectamos
estranhos ou vazios existentes em um dado material a partir das diferentes intensidades
produzidas num detector, geralmente um filme semelhante ao fotográfico, gerando um padrão
de contrastes.
A ocorrência de efeitos de difração (espalhamento), gera uma degradação do contraste,
criando uma região de transição de intensidades que por sua vez irá prejudicar a determinação
dos limites do objeto a ser detectado.
Existem grades anti-difusoras fixas e móveis. A grade fixa determina a absorção dos raios-x e
causa o aparecimento de finas linhas sobre o filme (gradeado). Este gradeado tende a piorar a
qualidade do filme. Para eliminar este gradeado e, por consequência, a nitidez da imagem
utiliza-se a grade móvel, chamada de Potter-Bucky.
PLANIGRAFIA
Outra técnica importante é a planigrafia, também chamada de tomografia linear.
Cuidado! Não é tomografia computadorizada.
Com esta técnica obtém-se radiografias de camadas do corpo do paciente, ao mesmo tempo
borrando as estruturas anteriores e posteriores a estas camadas. Esta técnica serve para botar
em evidência estruturas que de outra forma ficariam sobrepostas por imagens que diminuem
sua nitidez. O planígrafo consiste em um aparelho no qual o tubo e o filme movem-se
sincronicamente, mas em direções opostas. O fulcro ajustável é colocado na altura da lesão a
ser estudada.

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RADIOGRAFIA: ANATOMIA LOBAR – Victor Hugo
É absolutamente essencial o conhecimento da anatomia lobar e segmentar mais simples, para a
interpretação das radiografias de tórax.
Cada lobo é coberto pela pleura visceral. A pleura visceral cobrindo superfícies adjacentes de
dois lobos forma septos, que separam os lobos. O espaço entre os dois lobos chama-se cissura
inter-lobar.
OBS.: em radiologia torácica os termos septo e cissura são usados de forma indistinta.
Espessura da cissura – uma vez que o septo inter-lobar mede menos que 1mm de espessura, é
necessário que o feixe de raios-x seja paralelo ao longo eixo (ao plano) do septo para que este
seja visível na radiografia.
CISSURA OBLÍQUA
A grande cissura oblíqua do pulmão esquerdo separa o lobo superior do lobo inferior. Esta
cissura corre obliquamente para baixo e para a frente a partir do nível da quinta vértebra
torácica em direção ao diafragma, atingindo-o em um ponto logo atrás do seio costofrênico
anterior.
A cissura oblíqua não é comumente visível na projeção frontal porque não é paralela ao feixe
de raios-x.
No pulmão direito, a grande cissura separa os lobos superior e médio do lobo inferior. Com
exceção disso, o que foi dito em relação com a cissura esquerda se aplica também à direita.
Na radiografia de perfil, é frequentemente visível a intersecção da grande cissura com o
diafragma. Identificando de que diafragma se trata (pela bolha gástrica, ponta de coração)
pode-se identificar a grande cissura correspondente.
CISSURA HORIZONTAL
Existe uma outra cissura que é chamada “pequena cissura” ou “cissura horizontal”. Esta é
localizada no pulmão direito e separa o lobo superior do lobo médio. Uma vez que esta cissura
é horizontal, portanto paralela ao feixe de raios-x, na maior parte das vezes (55%), será vista
nas radiografias de PA e perfil.
OBS.: derrame inter-cissural (pseudotumor, tumor evanescente).
A pequena cissura é ausente ou incompleta em 25% dos indivíduos. Também, se a cissura for
algo inclinada, poderá não ser visível na radiografia.

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CISSURA DA VEIA ÁZIGOS
Existem cissuras acessórias. A mais comum é a chamada “cissura da veia ázigos” que ocorre em
consequência de anomalia da veia ázigos, que atravessa o lobo superior direito e que forma o
chamado “lobo ázigos” no pulmão.
CISSURA ACESSÓRIA INFERIOR
Outra cissura é a chamada “cissura acessória inferior” que separa o segmento basal medial do
lobo inferior, do restante do lobo.
As cissuras horizontal, ázigos, e acessória inferior são frequentemente vistas no pulmão direito,
mas raramente no pulmão esquerdo.
CISSURA ACESSÓRIA SUPERIOR
A cissura acessória superior separa o segmento superior de cada um dos lobos inferiores das
demais porções do lobo inferior, em cerca de 5% dos espécimes anatômicos.
OBS.: o deslocamento das cissuras de suas posições habituais é o sinal de maior confiança de
colapso lobar.

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RADIOGRAFIA: ANATOMIA SEGMENTAR – Victor Hugo
É necessário conhecer a anatomia segmentar do pulmão, para identificar os orifícios bronquiais
e extrair corpos estranhos pela broncoscopia, para encontrar a lesão na mesa operatória, para
prescrever a drenagem postural adequada para os abcessos pulmonares e para o diagnóstico
diferencial. Algumas afecções têm distribuição segmentar, outras não. Algumas doenças são
encontradas em determinados segmentos; outras quase nunca. Por estas razões é essencial o
conhecimento da anatomia segmentar para a compreensão da radiologia do tórax.
Cada lobo do pulmão é dividido em segmentos, que podem ser facilmente separados. Cada
segmento é “drenado” por seu próprio brônquio, que se chama brônquio segmentar.
LOBO SUPERIOR DIREITO
O brônquio do lobo superior direito (LSD) se origina ao nível da bifurcação traqueal (carina). Ele
tem três ramos segmentares que levam aos segmentos do lobo superior:

 #1 – segmento apical
 #2 – segmento anterior
 #3 – segmento posterior
Estes números seguem o sistema de numeração de Boyden. Sempre são atribuídos na ordem
de origem dos brônquios segmentares do brônquio lobar.
LOBO MÉDIO DIREITO
O brônquio intermediário é a continuação do brônquio do pulmão direito depois de originar o
brônquio para o LSD.
O brônquio para o lobo médio direito (LMD) se origina do brônquio intermediário e divide-se
em dois brônquios segmentares:

 #4 – segmento lateral
 #5 – segmento medial
LOBO INFERIOR DIREITO
O brônquio para o lobo inferior direito (LID) é a continuação do brônquio intermediário abaixo
da origem do brônquio do LMD.

 #6 – segmento superior
É brônquio segmentar mais alto do LID origina-se posteriormente, na mesma altura do
brônquio para o LMD. Drena o segmento superior do lobo inferior direito.

 #7 – segmento basal medial

 #8 – segmento basal anterior
 #9 – segmento basal lateral

9
  #10 – segmento basal posterior
Estes brônquios segmentares restantes drenam quatro segmentos basais do LID.
LOBO SUPERIOR ESQUERDO
Da mesma forma que para o lado direito, o primeiro brônquio originado do brônquio principal
esquerdo é o brônquio para o lobo superior esquerdo (LSE). Ele se divide em um ramo superior
e outro inferior (ramo da língula).
OBS.: a língula é o homólogo do LMD à esquerda.
O ramo superior para o LSE tem apenas dois segmentos:

 #1-3 – segmento apical-posterior

#1 – segmento apical
#3 – segmento posterior

 #2 – segmento anterior
O ramo inferior para o LSE ou ramo lingular, se divide em dois segmentos:

 #4 – segmento lingular superior

 #5 – segmento lingular inferior
LOBO INFERIOR ESQUERDO

 #6 – segmento basal superior

 #7-8 – segmento basal antero-medial
#7 – segmento basal anterior
#8 – segmento basal medial

 #9 – segmento basal posterior

Lembrar:

 O brônquio para o LMD origina-se do brônquio intermediário.

 Não há brônquio intermediário no pulmão esquerdo.
 O brônquio para a língula origina-se do brônquio para o lobo superior esquerdo.
Sugestão: acompanhar esta aula com o Netter de anatomia no capítulo de segmentação
pulmonar.

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Segmentação pulmonar

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RADIOGRAFIA: SINAL DA SILHUETA – Victor Hugo
Há quatro densidades radiográficas:

 Gás
 Gordura
 Água
 Metal (p.ex.: contraste, osso)
As estruturas anatômicas são reconhecidas na radiografia pelas suas diferenças de densidade.
As quatro densidades básicas são as armas do radiologista. Uma radiografia normal do tórax
mostra:

 a densidade água do coração, músculos e sangue

 a densidade metálica (cálcio) dos ossos
 a densidade gás (ar) dos pulmões
 a densidade gordura ao redor dos músculos
O coração, que possui densidade água, pode ser diferenciado das costelas porque as costelas
têm densidade metal (óssea).
O coração, a aorta e o sangue, bem como o fígado, o baco e os músculos têm todos densidade
água. Duas substâncias com densidade água, quando lado a lado, não podem ser diferenciadas
uma da outra. É por esta razão que o sangue dentro do coração não pode ser visibilizado, pois
tanto o sangue quanto o coração têm densidade água. Desta forma é necessário injetar um
meio de contraste (solução metálica) para ver o interior do coração.
A pneumonia (densidade água) em contato anatômico com a borda cardíaca (densidade água)
fará desaparecer essa borda. Do mesmo modo, uma lesão densidade água em contato
anatômico com a aorta ou o diafragma fará desaparecer o contorno da região de contato. Este
fenômeno, a perda da silhueta radiológica normal, chama-se sinal da silhueta.
O sinal da silhueta está presente quando uma borda do coração, aorta ou diafragma
desaparece. Uma vez que o coração está na porção anterior do tórax, naturalmente as suas
bordas direita e esquerda também estão em localização anterior. Da mesma forma a aorta
ascendente.
O botão aórtico (porção posterior do arco aórtico) e a aorta descendente são estruturas
posteriores. A aorta ascendente é anterior.
Quando há pneumonia do LID o sinal da silhueta não existe, pois quem está em contato com
a borda cardíaca direita é o LMD!

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SÍNDROME DE CHILAIDITI
Refere-se à interposição de uma porção do intestino – usualmente cólon – entre o fígado e o
diafragma direito (sinal de Riegler). Pode ocorrer em pacientes com doença pulmonar crônica,
cirrose pós-necrótica e ascite. Frequentemente é um achado incidental em indivíduos normais.
Pode simular pneumoperitôneo e determina alguma dificuldade para o diagnóstico se
associado com pnemoperitôneo.

Sinal de Riegler
Exercícios:
1) Indique se a estrutura abaixo citada é anterior ou posterior:
a) Botão aórtico: posterior.
b) Borda direita do coração: anterior.
c) Aorta descendente: posterior.
d) Borda esquerda do coração: anterior.
e) Aorta ascendente: anterior.
2) O LMD está em contato com quase toda a borda direita do coração salvo na sua porção
mais superior. Uma vez que a borda direita do coração é uma estrutura anterior, o LMD
deve ser uma estrutura anterior.
3) Se a borda direita do coração está apagada por uma lesão pulmonar, o sinal da silhueta
nos informa que a lesão é anterior e que se localiza no lobo médio.

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 4) A porção mais superior da borda direita do coração e a aorta ascendente estão em
contato anatômico com o segmento anterior do lobo superior direito. Uma vez que a
borda direita do coração e a aorta ascendente são anteriores, o segmento superior do
lobo direito deve ser anterior.
5) A patologia do segmento anterior do LSD pode apagar que estruturas? Borda direita do
coração e aorta ascendente.
6) A língula está em contato direto com a borda esquerda do coração.
7) O LMD está em contato com a borda direita do coração.
8) O segmento anterior do lobo superior direito está em contato com a borda direita do
coração e a aorta ascendente.

O segmento anterior do lobo superior esquerdo está em contato com a borda esquerda do
coração. A maior parte da borda esquerda do coração, no entanto, está em contato com a
língula. O segmento apical-posterior do LSE está em contado anatômico com o botão aórtico.
O botão aórtico e este segmento são ambas estruturas posteriores.
9) O LID e o LIE são ambas estruturas posteriores. Não estão em contato anatômico com as
bordas cardíacas, que são estruturas anteriores. Patologia do LID não apaga a borda
direita nem a borda esquerda do coração.
Se a doença no campo inferior esquerdo apaga a borda do coração ela está localizada na
língula; se, no entanto, se superpõe, mas não apaga a borda cardíaca, está no lobo inferior.
Patologia no segmento superior, tanto do LIE quanto do LID se superpõe a borda cardíaca, mas
não apagará esta borda, porque os segmentos superiores são posteriores e o coração é
anterior.
Na incidência lateral se vê o diafragma direito em sua totalidade, e a metade posterior do
diafragma esquerdo. A parte anterior do diafragma esquerdo não aparece porque está em
contato com a densidade água do coração.
O sinal da silhueta pode induzir a erro em uma radiografia sub-penetrada (um filme que está
muito claro). Algumas vezes a borda cardíaca se superpõe à coluna e não faz saliência no campo
pulmonar inferior direito. A densidade cálcio (metal) da coluna, oculta a área adjacente à borda
cardíaca direita.
O sinal da silhueta não pode aplicar-se à borda cardíaca direita quando esta borda se superpõe
à coluna e se o filme for sub-penetrado.
As lesões calcificadas e as cavidades cheias de ar não produzirão sinal da silhueta porque têm
densidade diferente das estruturas descritas, isto é, não têm densidade água.

14
RADIOGRAFIA: O SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO – Victor Hugo
Não podemos ver os brônquios intra-pulmonares numa radiografia normal de tórax. Para que
nós possamos vê-los é necessário injetar material de contraste (densidade metal) na sua luz.
As estruturas ramificadas visíveis na radiografia normal do tórax, são vasos sanguíneos que têm
densidade água. Porque contêm ar, porque estão cercados pelo ar nos alvéolos, e porque têm
paredes muito finas, os brônquios não são visíveis na radiografia simples do tórax.
A visualização do ar nos brônquios intra-pulmonares numa radiografia do tórax chama-se sinal
do broncograma aéreo. A presença de um broncograma aéreo é definitivamente anormal.
O sinal do broncograma aéreo depende das densidades água e gás. Se o brônquio contém gás,
para que seja visto na radiografia do tórax ele deve estar cercado por densidade água.
A pneumonia significa preenchimento dos espaços aéreos por células e secreções que têm
densidade água, e que por sua vez podem determinar o aparecimento do broncograma aéreo.
Também pode ocorrer no edema pulmonar, nos infartos pulmonares e em algumas lesões
crônicas.
A visualização dos brônquios demonstra que uma lesão é pulmonar e exclui lesão pleural,
mediastinal ou parietal.
Naturalmente, não há necessidade de ver broncograma aéreo para caracterizar que existe
doença pulmonar. Se os brônquios estiverem cheios de secreção ou destruídos, a lesão
pulmonar não evidenciará o sinal.
Exceção: nos lactentes e crianças de pouca idade, as porções próximas dos brônquios lobares
frequentemente estão contidas nas partes moles do mediastino. Da mesma forma que a
traqueia, elas podem ser vistas normalmente, pois são desenhadas pela densidade água do
mediastino.
Outros usos para o broncograma aéreo:
A aproximação dos brônquios denota segmento pulmonar ou lobo pulmonar colapsado. Isto
pode-se reconhecer pela broncografia, mas pode também tornar-se evidente quando se vê
brônquios cheios de ar que estão muito próximos uns dos outros.
Os brônquios dilatados (na broncografia) significam bronquiectasias. Da mesma forma, a
visibilização, na radiografia sem contraste, de brônquios dilatados cheios de ar denota
bronquiectasias.
Ocasionalmente pode-se identificar sinal do broncograma aéreo mesmo quando o infiltrado
pulmonar propriamente dito não é visível, como por exemplo, numa lesão atrás da porção
esquerda do coração.

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Assim, um processo patológico pulmonar pode ser reconhecido apenas pelo sinal do
broncograma aéreo.
Lembrar:
Só poderá apresentar broncograma aéreo a região que tenha brônquios, isto é, o pulmão. As
lesões do mediastino, da parede torácica e da pleura não poderão jamais apresentar o sinal,
simplesmente porque lhes falta um dos requisitos básicos do sinal que é a presença de
brônquios.

16
RADIOGRAFIA: COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR – Victor Hugo
ATELECTASIA (COLAPSO)
Atelectasia ou colapso pulmonar significa expansão incompleta do pulmão, com consequente
diminuição de volume da área comprometida. Pode ser congênita ou adquirida. É dita completa
quando as paredes alvéolo-ductais estão justapostas, sem ar ou qualquer produto patológico
entre elas. Em caso contrário é dita incompleta ou encharcada.
Morfologicamente apresenta parênquima denso, pouco elástico e desprovido de ar.
Um pulmão, um lobo, ou um segmente podem aumentar ou diminuir de volume em
determinadas circunstâncias. O colapso pulmonar traduz a redução do volume do pulmão, do
lobo, ou de um segmento.
Mecanismos que causam colapso:

 Obstrução
 Compressão
 Contração
A causa mais comum do colapso é obstrução. A obstrução pode ser central, isto é, lesão única
bloqueando um brônquio segmentar ou lobar. Ou periférica, neste caso ocorrendo milhares de
pequenas rolhas que obstruem os pequenos brônquios.
No colapso obstrutivo o ar não pode entrar nos alvéolos distais à obstrução. O ar alveolar
anteriormente presente é absorvido, e o lobo correspondente, ou segmento, posteriormente
reduz seu volume, ou colapsa.
A forma central de colapso, que resulta de obstrução de um brônquio lobar ou segmentar pode
ser causada por uma lesão intrínseca ou extrínseca. A obstrução central intrínseca é mais
comumente causada pelo carcinoma broncogênico. Corpos estranhos e doenças inflamatórias
(p.ex.: tuberculose bronquial) constituem outras causas importantes do colapso obstrutivo
central intrínseco.
Causas de colapso central intrínseco por obstrução:

 CA broncogênico
 Corpo estranho
 Dença inflamatória do brônquio.
Causas de colapso central extrínseco obstrutivo:

 Linfonodos aumentados
 Coração aumentado
 Aneurisma
 Tumor mediastinal

17
Causas de colapso periférico obstrutivo:

 Pneumonia pós-operatória
Causas de colapso por compressão:

 Pneumotórax
 Derrame pleural
Causas de colapso por contração:

 Tuberculose
 Silicose
 Qualquer processo de fibrose pulmonar
BRONQUIECTASIA
Classificação:

 Cilíndrica
 Varicosa
 Sacular
Na radiografia, podem ser demonstradas por brônquios dilatados com extremidades rombas.
Podem ocorre na forma cística, na qual se visualizam várias formações císticas com líquidos e
gases demonstrados por nível hidroaéreo.
O diagnóstico de bronquiectasia só é feito com a tomografia computadorizada.
ATELECTASIA DE FLEISCHNER
Muitos brônquios menores podem ser obstruídos em consequência de infiltrado inflamatório,
exsudato, muco, etc, resultando em colapso obstrutivo periférico.
O colapso obstrutivo periférico é comumente visto na pneumonia e após a cirurgia. Com
frequência desaparece espontaneamente quando as rolhas são absorvidas ou eliminadas por
ação da tosse.

18
 Atelectasia de Fleischner com hipoventilação das vases pulmonares
PNEUMOTÓRAX E DERRAME PLEURAL
O pneumotórax e o derrame pleural espremem o ar dos pulmões causando colapso por
compressão.

Pneumotórax com colapso de pulmão esquerdo

19
OBS.: observar pequena densidade representando o pulmão colapsado, ausência de densidades
água que marcariam as estruturas vasculares e desvio do mediastino para o lado contralateral.
Nos pneumotóraces hipertensivos parciais é possível visualizar as bordas do pulmão no interior
do hemitórax.

Derrame pleural em pulmão direito

OBS.: observar desaparecimento do recesso costofrênico lateral direito, diminuição da área
pulmonar e elevação da cissura horizontal.
Sinal do “S” de Golden – ocorre em obstruções do brônquio do lobo superior.

20
Na tuberculose crônica ou na fibrose pulmonar de qualquer causa, por exemplo a silicose, a
cicatrização pode resultar em colapso por contração.
A obstrução não causa invariavelmente colapso. Ocasionalmente, distalmente à uma obstrução,
acumula-se grande quantidade de secreções inflamatórias ou edema, impedindo a diminuição
do volume. Neste caso há uma obstrução brônquica sem redução do volume, sem colapso.
Nestes casos o segmento ou lobo afetados podem inclusive mostrar aumento de volume.
É fácil reconhecer um colapso por compressão pela evidenciação do pneumotórax ou do
derrame pleural que o causa.
No colapso por contração, a cicatriz irregular do segmento colapsado usualmente é evidente.
O colapso obstrutivo é frequentemente mais difícil de diagnosticar. Todos os sinais radiológicos,
diretos e indiretos, baseiam-se na redução do volume do lobo ou segmento afetado.

 Sinais diretos: se o volume de um lobo ou segmento se reduz os septos que o limitam,

quando visíveis, se deslocam. O deslocamento é na direção do segmento, lobo ou
pulmão colapsado. O sinal direto mais digno de confiança de colapso é o deslocamento
dos septos (cissuras) inter-lobares que limitam a parte afetada do pulmão. Quando um
lobo ou segmento colapsa, reduz o seu arejamento, e o pulmão afetado torna-se mais
radiopaco – este é o segundo sinal direto de colapso. Este último sinal por si só não
indica colapso, uma vez que qualquer afecção que interfira no espaço aéreo, como a
pneumonia, pode reduzi-lo. Se um lobo ou segmento reduz o seu volume, mas continua
contendo ar, as imagens vasculares dentro dele serão visíveis e aproximadas em um
menor espaço. Se os brônquios na área colapsada forem visíveis (sinal do broncograma
aéreo), eles também aparecerão aproximados – este sinal vascular ou bronquial
representa o terceiro sinal direto de colapso.
Portanto, os três sinais diretos são: deslocamento das cissuras, aumento da radiopacidade e
aproximação de vasos e brônquios.

 Sinais indiretos: dos vários sinais indiretos de colapso, o mais fidedigno é o

deslocamento do hilo pulmonar. Este sinal por si só indica colapso. Para reconhecer o
deslocamento do hilo devemos conhecer a sua posição relativa. Em mais de 97% dos
indivíduos normais, o hilo esquerdo é ligeiramente mais alto que o direito. Nos
restantes 3%, os hilos estão no mesmo nível. Assim, se o hilo esquerdo está mais baixo
que o direito, isto é anormal e indica colapso do lobo inferior esquerdo. O colapso de
um lobo habitualmente desloca o hilo deste lado. O deslocamento ocorre na direção do
colapso. Assim, no colapso do LSD o hilo direito estará elevado e no colapso do LIE o hilo
esquerdo estará mais baixo.
Outros sinais indiretos baseiam-se no conceito do preenchimento do espaço criado
quando ocorre o colapso. Por exemplo, no colapso do lobo inferior o diafragma
frequentemente estará elevado. Este é um segundo sinal indireto de colapso.

21
 Da mesma forma, no colapso do LSE, a traqueia se desloca de sua posição central na
linha média para o lado esquerdo como forma de preencher o espaço criado pelo
colapso. O deslocamento traqueal é pouco frequente no lobo médio, da língula ou dos
lobos inferiores pois estas áreas estão distantes da traqueia. No colapso acentuado de
um ou mais lobos, o coração e o mediastino podem ser deslocados para o mesmo lado
do colapso. O deslocamento de qualquer estrutura mediastinal constitui sinal indireto
de colapso.
Sinal indireto difícil de avaliar é a amplitude da caixa torácica do lado afetado. Para
compensar a redução do volume, as costelas se aproximam.
Finalmente, o pulmão normal adjacente à porção colapsada pode distender-se para
encher o espaço vazio. A isto chama-se enfisema compensador (vicariante) e se
reconhece pela transparência aumentada (mais preto que o contralateral).
Portanto, os cinco sinais indiretos são: deslocamento hilar, elevação do diafragma,
deslocamento das estruturas mediastinais, aproximação das costelas e enfisema vicariante.
Regra: o colapso causa deslocamento do hilo.
Exceção: o LMD e a língula, devido a seus tamanhos relativamente pequenos e a sua posição
central raramente causam deslocamento hilar.
No colapso acentuado do lobo inferior, a radiografia em PA pode mostrar deslocamento medial
da grande cissura. Esta é reconhecida como a margem externa de uma opacidade triangular
adjacente à coluna – o chamado sinal do esquadro.

Sinal do esquadro

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Quando apenas um segmento está colapsado, pode-se reconhecer os sinais diretos; os sinais
indiretos estarão ausentes. Dificilmente é possível diagnosticar colapso sub-segmentar na
radiografia simples, porque a redução total de volume é muito pequena.
O colapso total do pulmão frequentemente produz mais um sinal indireto – hérnia do pulmão
normal para o lado afetado. Esse sinal pode ocorrer no caso de colapso acentuado de um único
lobo.

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RADIOGRAFIA: DERRAME PLEURAL E PLEURAS – Victor Hugo
Os ângulos ou recessos costofrênicos se situam na base e em toda a periferia do tórax. Na
radiografia PA se visualizam os laterais (direito e esquerdo) e na radiografia em perfil, os
recessos anterior e posterior. As radiografias oblíquas auxiliam na visualização de outras facetas
dos recessos.
DERRAME PLEURAL
Consiste a presença de líquido na cavidade pleural, seja sangue, linfa, transudato, exsudato. É
reconhecido pela obstrução dos seios costofrênicos.
OBS.: em algumas situações os seios costofrênicos estão obstruídos, entretanto não há
derrame pleural. Nessas situações pode ter ocorrido algum processo inflamatório pleural que
determinou o espessamento das pleuras nessas regiões. Para diferenciar, além da radiografia
em PA, necessita-se realizar radiografia em decúbito lateral com raios-x horizontais. Se for
derrame pleural, ele escorre e afasta o pulmão da parede do tórax.
Causas de derrame pleural:

 Insuficiência cardíaca
 Doenças inflamatórias (p.ex.: tuberculose, pneumonia)
 Metástases, etc
Mecanismos de derrame pleural:

 Aumento da pressão hidrostática capilar – em insuficiência cardíaca

 Diminuição da pressão oncótica vascular – em desnutridos graves
 Diminuição da pressão do espaço pleural – em pacientes com colapso pulmonar
 Aumento da permeabilidade vascular
 Comprometimento da drenagem linfática – em metástases linfonodos
 Movimentos de líquidos peritoneais para o tórax
Quando ocorre derrame pleural, há o desenvolvimento de atelectasia por compressão nos
pulmões. Pode ocorrer desvio do mediastino.
Derrames pleurais de pequenos volumes não costumam ser evidenciados por radiografia PA.
São mais facilmente visualizados em radiografias em perfil na topografia do seio costofrênico
posterior (que é o mais profundo).
Sempre na avaliação de derrame pleural deve-se pedir radiografia de PA e em perfil!
Os derrames pleurais podem ser localizados quando o paciente tem alguma doença que facilite
o desenvolvimento de aderências entre as pleuras, formando os chamados derrames septados.
Eles têm a característica de não se movimentar com a mudança de decúbito. Seus limites são
muito mais marcados e nítidos que o convencional.

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A ultrassonografia é útil para a avaliação de derrames pleurais septados.
Os derrames pleurais livres formam meniscos em suas porções superiores em contato com a
parede torácica.
Elevação do diafragma à radiografia, sem evidência de derrame pleural, pode significar cinco
elementos:

 Feto
 Gordura
 Fluído (p.ex.: ascite)
 Fezes (p.ex: obstrução intestinal, megacólon)
 Paralisia de nervo frênico

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RADIOGRAFIA: O ESPAÇO EXTRA-PLEURAL – Victor Hugo
A cavidade pleural é limitada pelos folhetos visceral e parietal da pleura. O espaço extra-pleural
circunda a cavidade pleural. Ele fica entre o arcabouço ósseo e a pleura parietal.
O espaço extra-pleural é um espaço potencial, uma vez que a pleura parietal é bastante
aderente à fáscia endotorácica.
CONDROMA DE 1ª COSTELA
Lesões originadas em estruturas do espaço extra-pleural ou na sua vizinhança, podem
estender-se a ele. As costelas são a origem mais frequente de lesões extra-pleurais,
fundamentalmente metástases para costelas.
SARCOMA DE EWING (TUMOR DE ASKIN)
Além das costelas, as partes moles do espaço extra-pleural e das regiões inter-costais
adjacentes podem dar origem a lesões extra-pleurais. As partes moles incluem tecido
conjuntivo, músculos, nervos e vasos.

Lesão por sarcoma de Ewing em pulmão direito

CALCIFICAÇÃO PLEURAL
As lesões do pulmão ou pleura se estendem ocasionalmente através da pleura parietal para o
espaço extra-pleural.

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 Calcificação pleural
OBS.: observar intensa radiopacidade representando as pleuras ao lado da coluna vertebral.
Locais de origem das lesões extra-pleurais:

 Costelas
 Partes moles (nervos, músculos, vasos, tecido conjuntivo)
 Pulmão e pleura
Várias doenças podem atingir o espaço extra-pleural: neoplasias, infecções (especialmente
tuberculose e micose) e hematomas. A mais comum é a metástase neoplásica. O local de
preferência de metástase neoplásica são as costelas.
As lesões do espaço extra-pleural frequentemente produzem imagem radiológica característica.
Em virtude dos folhetos parietal e visceral intactos que a recobrem, uma lesão extra-pleural
frequentemente apresenta contornos muito nítidos contra o pulmão.
A pleura parietal é bastante aderente à superfície interna da parede torácica e não se separa
facilmente dela. Por isto as margens de uma lesão extra-pleural usualmente são afiladas
(ângulo aberto entre a lesão e o pulmão). Este afilamento e os contornos nítidos são os dois
sinais que marcam a lesão extra-pleural.
A lesão extra-pleural frequentemente é convexa para o pulmão. Essa convexidade é o terceiro
sinal de doença extra-pleural.
Um quarto sinal refere-se à origem mais frequente das doenças extra-pleurais, que é a
destruição das costelas.

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 Mesotelioma pleural maligno em pulmão direito – neoplasia das pleuras
A lesão extra-pleural usualmente não rompe para o espaço pleural. Por isso o espessamento
pleural e o derrame pleural estão ausentes nas lesões desse tipo. Se ocorre a extensão através
da pleura parietal, a maior parte dos sinais extra-pleurais desaparece. Mas um sinal, que estava
presente originalmente, a destruição costal, permanece sempre.
Portanto, os cinco sinais de lesão extra-pleural são:

 Bordas nítidas
 Margens afiladas
 Convexidade para o pulmão
 Destruição das costelas
 Ausência de comprometimento pleural
Nem todas as lesões mostram todas essas alterações, nem os sinais são patognomônicos,
exceto o comprometimento costal.

28
ULTRASSONOGRAFIA – Victor Hugo
Existem duas nomenclaturas que descrevem o mesmo procedimento: ultrassom e ecografia.
Os cardiologistas costumam chamar a ultrassonografia do coração de ecocardiografia.
É um método diagnóstico por imagem que utilizada ondas sonoras acima das audíveis pelo ser
humano (20-20000Hz), chamadas ultrassom. O ultrassom é uma onda mecânica que se propaga
apenas em meio físico.
Os ultrassons usualmente operam na frequência de 2-18MHz.
TRANSDUTORES
A ultrassonografia utiliza basicamente:

 Transdutor – peça que encosta no paciente. De onde as ondas são emitidas. Transforma
energia elétrica em ondas sonoras. Existem muitos tipos de transdutores, que terão uso
adequado dependendo do tipo de exame a ser realizado. Podem ser lineares, convexos,
eletrônicos, mecânicos.
Os transdutores lineares produzem uma imagem menor, com uma definição melhor. Os
transdutores convexos produzem imagens maiores, porém um pouco distorcidas.
Quando maior a frequência, menor a penetração das ondas sonoras e maior a nitidez das
estruturas. Existem transdutores de 50MHz utilizados para examinar a pele, por exemplo.
MODO B
Modo B de imagem é o mais utilizado na ultrassonografia. Forma as imagens visualizadas.
MODO M
Modo M é utilizado na ecocardiografia para medida de cavidas em movimento (p.ex.:
ventrículos).
EFEITO DE DOPPLER
O Doppler é um recurso utilizado para estudar estruturas vasculares. Permite avaliar a
velocidade do fluxo sanguíneo. Utilizado para demonstrar BCFs no primeiro trimestre de
gestação.
Quando no efeito de Doppler há aumento de fluxo entre dois pontos, pode ser que exista
algum tipo de estenose. Dependendo grau de alteração de velocidade, teremos um grau
diferente de estenose.
Existe Doppler pulsado e Doppler contínuo. O primeiro emite um pulso e capta as ondas que
voltam. O segundo utiliza dois transdutores, um deles emite um pulso e outro capta as ondas

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que voltam. No Doppler pulsado é possível selecionar ondas de um determinado local que o
examinador deseje.
No Doppler pulsado, se necessita em conjunto um modo B (que gera imagens), para que se
saiba de que local as ondas estão sendo reenviadas.
IMPEDÂNCIA
É a dificuldade que um ultrassom tem de penetrar no interior de um determinado órgão.
OBS.: os inimigos da ultrassografia são os gases, pois todas as ondas são refletidas e não os
transpõem, e os ossos porque as ondas não os atravessam também.
OBS.: o gel do ultrassom facilita a formação de uma superfície adequada para a propagação
correta dos ultrassons.
VANTAGENS DA ULTRASSONOGRAFIA

 É um método não invasivo que permite o exame de estruturas intracavitárias – com

exceção dos exames transvaginais, transretais, transesofágicas ou intra-vasculares.
 É flexível. Possibilita amplitude de movimentos e abordagens variadas.
 Não apresenta riscos nocivos dentro do uso diagnóstico na medicina.
 Não utiliza radiação ionizante.
 Possibilita estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através do efeito Doppler.
 A aquisição de imagens é feita em tempo real, permitindo o estudo do movimento das
estruturas corporais.
TERMOS EM ULTRASSONOGRAFIA
Líquidos límpidos: deixam passar muito bem as ondas ultrassonográficas. Por exemplo, urina e
bile.
Imagens anecóicas: estruturas pretas, que não refletem ultrassonografia.
Imagens ecogênicas: estruturas que refletem ultrassom.
Imagens hiperecogênicas: estruturas brancas, que refletem muito os ultrassons. É designada
avaliando a ecogenicidade das estruturas adjacentes.
Sombra acústica: sombra produzida adiante de estruturas calcificadas, em virtude da reflexão
de todos os ultrassons na estrutura anterior.

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ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA – Victor Hugo
A ultrassonografia começou a se desenvolver com a obstetrícia. Ao longo dos anos foi sendo
desenvolvida para aplicação nas mais diversas áreas médicas.
Os aparelhos de ultrassom são constituídos basicamente por: gerador de pulsos e transdutor.
O ultrassom tem utilidade para evidenciar se a gestação é tópica ou ectópica, para verificar o
número de fetos, para constatar a placentação, para calcular idade gestacional, para
diagnóstico de anormalidades fetais, para diagnóstico de velocidade placentária (técnica de
Doppler).
No primeiro trimestre: identificar se a gestação é intrauterina, verificar se está bem implantado
o saco gestacional, idade gestacional (melhor trimestre para isto), BCFs, corionicidade, avaliar
presença de miomas, útero bicorno, avaliação dos ovários, etc. Preferencialmente, transvaginal.
No segundo e terceiro trimestres: medidas fetais, etc.
Para visualizar o útero é necessário que a paciente esteja com a bexiga cheia para que as alças
intestinais sejam deslocadas do campo de visão. Se visualiza o útero através da bexiga. Nos US
transvaginais isto não é necessário, apenas nos abdominais.
Exames transabdominais antes das 18 semanas devem ser realizados com a bexiga
moderadamente cheia. Após as 18 semanas a bexiga pode estar vazia.
Para exames que não sejam pélvicos ginecológicos, é necessário que o paciente esteja em jejum
para evitar a formação de gases no abdome. Também é necessário quando se examina a
vesícula biliar, pois ela necessita estar cheia.

 Os pacientes não necessitam de indução anestésica.

 As roupas devem ser amplamente afastadas.
 Deve-se usar gel de transmissão generosamente. Pode-se utilizar gel aquecido.
 Os transdutores transvaginais são utilizados em conjunto com preservativo.
O transdutor transvaginal, além de ser indicado para o primeiro trimestre gestacional, também
está indicado para pacientes obesas, com cicatrizes abdominais, avaliação do colo uterino, em
gestações abaixo de 8 semanas.
A avaliação da translucência nucal pode ser feita por ultrassonografia transabdominal ou
transvaginal. Deve ser realizada entre 11-13 semanas. É nada mais que a distância entre a pele
e a musculatura da nuca do feto – medida da espessura do edema no pescoço fetal. É marcador
de doenças relacionadas à defeitos cromossômicos.
O erro da datação gestacional no primeiro semestre pode ser de até 2-3 dias, no segundo
trimestre e terceiro trimestre as variações tendem a ser muito maiores. Até as 20 semanas
todos os bebês crescem da mesma maneira praticamente, não ocorrendo assim tantos erros na

31
estimativa de idade fetal. A partir das 20 semanas iniciam as influências genéticas que alteram
o crescimento padrão.
A vesícula vitelina necessita ter no máximo 5mm. Acima disto há anormalidade.
O embrião é visualizado na US transvaginal com 16mm, e na US transabdominal com 25mm.
Sinais precoces de gestação inviável:

 Aspecto irregular do saco gestacional.

 Níveis de BHCG que não se correlacionam com os dados ultrassonográficos.
 Aborto retido pode ser diagnosticado quando o CCN é igual à 6mm sem atividade
cardíaca.
 Gestação ectópica (fora da cavidade uterina) ou heterotópica (gestação gemelar em que
um feto está tópico e outro ectópica).
OBS.: fluido ecogênico no fundo de saco de Douglas pode representar sangue na pelve. Comum
em gestações ectópicas.

 Feto anencéfalo apresenta ausência de crânio no exame ecográfico.

Para anomalias no primeiro trimestre se avaliam a translucência nucal, presença de osso nasal,
ducto venoso, regurgitação de valva tricúspide, ângulo frontomaxilar (se passar de 90º o bebê
tenderá a ter testa mais proeminente).
ANATOMIA FETAL – US MORFOLÓGICO
Avaliação minuciosa das medidas fetais.
Dificultam o exame morfológico: posição do feto, posição da placenta, gestação múltipla.
No primeiro trimestre basta a distância crânio-caudal (CCN). Nos outros trimestres,
consideram-se também DBP, circunferência abdominal e comprimento do fêmur para datação.
O perímetro cefálico se mantém em crescimento constante.
Avaliação placentária é feita para identificar acretismo ou presença de placenta prévia.
Também é possível verificar descolamento de placenta e vasa prévia (quando os vasos do
cordão umbilical estão entre a apresentação fetal e o colo uterino).

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ULTRASSOM DE FÍGADO E VIAS BILIARES – Victor Hugo
As calcificações em ultrassonografia produzem sombra acústica.
PNEUMONIA PULMONAR
Em processos pneumônicos, ao exame de ultrassonografia, o pulmão pode parecer similar ao
fígado em virtude da fase de hepatização vermelha.
CIRROSE HEPÁTICA
A cirrose hepática cursa com fibrose hepática e, no exame ultrassonográfico, as veias hepáticas
vão apresentar paredes espessadas e calibre reduzido. Visível quando está em estágios
avançados, com alteração da estrutura hepática.
O fígado com cirrose hepática avançada ocupa pequena parte do campo ultrassonográfico, em
virtude de tamanho reduzido. A superfície do fígado fica irregular.
LITÍASE BILIAR
Vesícula biliar com cálculos apresenta-se hiperecogênica com sombra acústica posterior. A
parede tem aparência escleroatrófica, pela fibrose desenvolvida pela agressão crônica dos
cálculos.
OBS.: a parede da vesícula biliar pode estar espessada por reparação, inflamação ou neoplasias.
NÓDULOS HEPÁTICOS
Nódulo hepático invadindo a veia cava inferior pode ser hemangioma.
Deve-se ter cuidado com lesões nodulares, pois podem ser benignas ou metástases.
Nódulos hiperecogênicos e, no mesmo paciente, nódulos hipoecogênicos com limites
imprecisos podem representar metástases. A ecogenicidade das metástases independe do foco
primário.
CISTOS HIDÁTICOS
Nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior pode representar cisto hidático
calcificado. Caso não sejam calcificados são hipoecogênicos. Em geral contém “areia hidática”
que nada mais são resíduos celulares em seu interior. Também podem ocorrer septações que
limitam cistos no interior.
NÓDULOS EM CABEÇA DE PÂNCREAS
Podem ocorrer em casos de adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou em pancreatites que
atinjam a porção da cabeça.

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VESÍCULA BILIAR
O melhor exame para pesquisar cálculos biliares é a tomografia computadorizada sem
constraste. Habitualmente se pede ultrassonografia para pacientes em crise de cólica biliar,
entretanto nem todos os cálculos podem ser visíveis.
Toda vez que se faz um exame com contraste, antes sempre se faz um sem contraste. Isto
possibilita a evidenciação de cálculos.
É comum encontrar cálculos impactados na região do infundíbulo da vesícula. Há formação de
sombra acústica posterior. É possível visualizar resíduos dentro da vesícula, os quais se
acumulam e à longo prazo podem formar novos cálculos.
Na colecistite aguda pode se visualizar ou não cálculos (alitiásica) com presença de resíduos
celulares. A parede da vesícula fica espessada e o diâmetro transversal muito aumentado. As
vesículas com diâmetro > 4cm têm grande risco de rotura. Comum ver líquido ao redor da
vesícula nas inflamações agudas.
Algumas estruturas podem simular a vesícula biliar: estômago cheio de líquidos, alça intestinal
cheia de líquidos. É preciso ter atenção!
OBS.: uma parede de vesícula biliar mede menos que 3mm.
Imagens ecogênicas presas na parede da vesícula biliar podem ser cálculos de colesterol ou
pólipos parietais.
NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR
Espessamento importante da parede da vesícula (p.ex.: 13mm).
COLECISTITE CRÔNICA
Seios de Rokitansky-Aschoff provocam um sinal ecogênico denominado “artefato em cauda
cometa”. Significa que a vesícula tem colecistite crônica.
VESÍCULA ESCLEROTRÓFICA
Vesícula biliar de volume acentuadamente reduzido, com paredes espessadas e contendo
cálculos. Não é funcional, a ressecção é recomendada.
CISTO DE VIA BILIAR
Ocorre mais em crianças. Pode ser intra (doença de Caroli) e extra-hepática.
TUMOR DE KLATSKIN
Na confluência dos ductos hepáticos.

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ADENOCARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS
Massa na cabeça do pâncreas e via biliar dilatada (>6-7mm).
COLANGIOCARCINOMA
Via biliar dilatada com material ecogênico no interior. As vias biliares intra-hepáticas também
podem estar dilatas.
OBS.: vesícula biliar contraída é normal nos estados pós-prandiais. Em jejum, indica processo de
hepatite.
O ducto pancreático principal (Wirsung) normal deve ter no máximo 2mm de diâmetro.

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ULTRASSONOGRAFIA DE RINS, VIAS URINÁRIAS E TESTÍCULOS – Victor Hugo
Urografia excretora – é um método para visualizar o interior das vias urinarias. Analisa a função
renal. Consiste na injeção de contraste por via venosa que em seguida é eliminado via renal.
Possibilita visualizar um molde das vias urinárias.
A ultrassonografia, em contrapartida, é um método morfológico.
ULTRASSONOGRAFIA RENAL FETAL
Nas US obstétricas já é possível examinar os rins dos fetos. Assim se pode medir a pelve renal,
visualizar o parênquima renal.
OBS.: dilatação da pelve renal em fetos pode indicar alteração no sistema renal (p.ex.:
hidronefrose, má-formação do sistema coletor, estenose da JUP, estenose de valva de uretra
posterior).
O rim do recém-nascido as pirâmides renais são bem escuras ao exame ultrassonográfico –
pode confundir com cistos renais.
LITÍASE RENAL
Detectável por ultrassonografia, entretanto, o melhor método para visualizar é a tomografia
computadorizada em contraste.
Os locais mais fáceis de encontrar cálculos na ultrassonografia são o ureter proximal e a parte
intramural dos ureteres. Em pacientes magros é possível visualizar cálculos ao longo de toda via
urinária.
Nos rins, as paredes entre um cálice e outro e as estruturas vasculares ateromatosas
calcificadas podem produzir sombra acústica! Cuidado para não confundir com litíase.
HIDRONEFROSE
Uma das consequências da litíase renal. Pelve renal fica muito dilatada em relação ao
parênquima. Os cálices também se encontram dilatados.
MAL-FORMAÇÕES RENAIS
Rim ectópico, rim em ferradura, rim em bolo, rins policísticos.
Os rins policísticos se apresentam aumentados e contendo múltiplos cistos em seu interior. É
uma entidade geneticamente transmitida, por isso, quando encontrada é necessário examinar
os familiares do paciente.
ANGIOMIOLIPOMA
Geralmente na extremidade dos rins. Apresenta-se branco (hiperecogênico) no exame de
ultrassonografia.

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URETERITE EOSINOFÍLICA
Estreitamento da JUP com hidronefrose bilateral. Os ureteres ficam dilatados também.
ENDOMETRIOSE EM BEXIGA
Nódulo na parede da bexiga em associação com histórico de hematúria em períodos
menstruais.
NEOPLASIA DE TESTÍCULOS
Os testículos normais são homogêneos e com limites bem definidos.
Testículos com áreas hiperecogênicas e hipoecogênicas induzem ao diagnóstico de neoplasia. É
preciso analisar o retroperitôneo com US abdominal para avaliar presença de metástases.
HIDROCELE E ESPERMATOCELE
A hidrocele se caracteriza como a presença de liquido na bolsa escrotal, porém anterior aos
testículos. Já a espermatocele é posterior e na topografia do cordão espermático.
A hidrocele ainda, pode ser septada, sendo chamada de complicada.
VARICOCELE
Varizes do plexo pampiniforme. Dilatação das veias acima de 3mm. Ao Doppler colorido o
sangue reflui durante a manobra de Valsalva. Mais comum ao lado esquerdo, em virtude da
pinça aortomesentérica que pode estenosar a veia renal esquerda. No lado direito é incomum
pois a veia gonadal desemboca direto na veia cava inferior.
CISTO DE ÚRACO
Ao corte longitudinal de bexiga, presença de um tumor no teto da bexiga, que não faz parte da
mucosa.

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ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR – Victor Hugo
A ultrassonografia vascular se aplica tanto para artérias quanto para veias. Em grande parte, é
utilizada para visualizar se os vasos estão com estrutura adequada. No território arterial, se
presta para a investigação de estenoses e/ou obstruções. Já no território venoso, tem aplicação
na busca de varizes e tromboses venosas.
Nos vasos sanguíneos normais há um fluxo especifico quando o coração está em sístole e outro
quando o coração está em diástole.
Existe a ideia de que lesões tumorais tem um comportamento vascular particular. Por ter várias
anastomoses possuem fluxo diastólico muito mais amplo. Apesar disto, nem todas os tumores
apresentarão este tipo de comportamento – não se confia no Doppler para identificar se uma
estrutura é benigna ou maligna. Se pode avaliar os aspectos morfológicos da lesão, mas
somente a biópsia pode dizer se o tecido é benigno ou maligno.
Doppler colorido - quando se examinam vasos é comum lançar mão do ecodoppler colorido.
Com ele, é possível detectar distúrbios de fluxo sanguíneo para o diagnóstico de estenoses
vasculares.
ANEURISMA DE AORTA
É possível realizar ultrassons transesofágicos para visualizar a aorta, em virtude da proximidade
do esôfago com as porções superiores desta artéria.
O aneurisma de aorta é muito comum em idosos e fumantes. Se considera aneurisma quando o
diâmetro da aorta sofre um crescimento de 50% acima do normal ou quando supera 3,5cm de
diâmetro. O aneurisma, frequentemente, pode se dilatar até 5cm com certa segurança. Acima
desta marca é necessário operar. A velocidade de crescimento também é critério para
abordagem cirúrgica.
OBS.: a correção cirúrgica consiste na implantação de stents.
DISSECÇÃO DE AORTA
São as dissecções da camada íntima da aorta – quando ela descola do resto da parede. Na
ultrassonografia é possível visualizar o espaço descolado.
Nessas situações o sangue pode percorrer pelo espaço descolado formando um pseudocanal
(entre a íntima e a média) com fluxo errátil neste local.
TROMBOSE VENOSA
Trombose venosa é comum em ambos os membros inferiores.
As veias que compreendem o exame dos membros inferiores são as veiais tibiais, femorais,
ilíacas e veia cava inferior.

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No exame normal das veias, quando há compressão do transdutor sobre o vaso ele necessita
colabar. Se isto não ocorrer, há alguma alteração venosa – na maioria das vezes em virtude de
trombo no interior do vaso.
A rotina do exame inicia com a visualização das veias mais inferiores no sentido das superiores,
até chegar ao abdome.
OBS.: compressão extrínseca de veias ilíacas por aneurismas de artérias ilíacas pode ser causa
de edema em membros inferiores.
OBS.: presença de fluxo venoso pulsátil em veias, ao Doppler, nos faz pensar em fístula
arteriovenosa.
DERRAME PERICÁRDICO
Pode ser muito facilmente evidenciado pelo exame de ultrassonografia. A veia cava inferior fica
distendida pois o coração não consegue bombear o sangue por conta do tamponamento
cardíaco. É possível ver sangue na topografia do pericárdio.
BIFURCAÇÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM
As doenças isquêmicas cerebrais, em grande parte, ocorrem por êmbolos que se originam na
bifurcação carotídea. Neste local há fluxo turbulento e que agride a íntima do vaso,
possibilitando o desenvolvimento de placas ateromatosas.
Ao exame de ultrassonografia se pesquisa placas de ateroma.
OBS.: quando a estenose chega à 70%, há indicação cirúrgica.
ARTERITE DE CARÓTIDAS
Há espessamento das paredes das carótidas ao exame ultrassonográfico.
OBS.: a estenose de artéria carótida externa não traz repercussões importantes pelo fato de ela
vascularizar parte do escalpo e face.
TROMBOSE DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS
Ausência de cor ao Doppler indica ausência de fluxo no interior do vaso. Isto pode ocorrer nos
casos de trombose arterial.
VARIAÇÕES ANATÔMICAS VASCULARES
Também podem ser evidenciadas pela ultrassonografia vascular.
ESTENOSE DE ARTÉRIAS
Evidenciado pelo Doppler colorido. Para quantificar a estenose, se utiliza do Doppler pulsado.

39
Para avaliação da carótida interna, por exemplo, se mede o fluxo da carótida comum e da
carótida interna que está estenosada. Após, divide-se o valor do fluxo da artéria carótida
interna (maior fluxo) pelo valor do fluxo na carótida comum (menor fluxo). Se o resultado for
maior que 3,5 há uma estenose significativa – superior à 75%.
SÍNDROME DO ROUBO DA SUBCLÁVIA
No Doppler se percebe maior refluxo sanguíneo das artérias vertebrais em direção às subclávias
quando há diástole cardíaca. Ocorre por estenose da origem proximal das subclávias.

40
PRINCÍPIOS FÍSICOS: MÉTODOS DE EXPLORAÇÃO RADIOLÓGICA – Laura Gomes
A radiologia é a especialidade médica que utiliza qualquer forma de radiação, seja ela ionizante,
sonora ou magnética, passível de transformação em imagens. Conforme o tipo de radiação
utilizada, se obterá um tipo de imagem diferente.
A imagem médica é uma janela para o corpo. Nenhum tipo de imagem mostra tudo. Deve-se
aprender as bases da formação da imagem para correlacionar os sinais e sintomas do paciente
com as alterações de imagem correspondentes – importante para não requisitar exames de
imagem sem necessidade.
Os exames de imagem não são comparáveis entre si. Cada um tem os seus benefícios e são
adequados para cada tipo de estudo de órgão.
O objetivo do radiodiagnóstico é tornar um objeto ou uma situação no interior do corpo visível
para o observador. A visibilidade de estruturas anatômicas especificas depende das
características da técnica de radiodiagnóstico em particular e da maneira como ela é operada.
A melhor forma de realizar um exame objetivo é ter em mãos dados da história clínica do
paciente. Deve-se informar no pedido o porquê está sendo requisitado o exame, o que já foi
evidenciado pela história clínica e outros exames, e o que se espera ver.
Técnico de radiologia: manutenção dos aparelhos, qualidade da imagem e exposição do
paciente.
Radiologista: orientação da técnica do exame, reconhecimento de artefatos, diagnóstico
correto.
Médico solicitante: solicitar o método correto para chegar ao diagnóstico e não submeter o
paciente a riscos desnecessários (p.ex.: risco da radiação, risco de utilização de contrastes).
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Radiação é energia que se move através do espaço de um objeto (fonte) a outro, onde é
absorvida.
Raios-x são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam
em linha reta, com a velocidade da luz, ionizando a matéria, inclusive o ar. Podem ultrapassar,
ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do número anatômico desta e da
energia dos raios.
A absorção dessa energia em forma de radiação pode acarretar danos biológicos a curto e
longo prazo. Esses efeitos biológicos podem ser transitórios (alterações sanguíneas) ou
permanentes (alterações genéticas).

41
PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
A sala de exames deve apresentar paredes blindadas com placas de chumbo ou argamassa
baritada que impossibilitam a passagem de radiação para o meio externo.
Os profissionais que trabalham neste setor devem usar anteparos, biombos, vidros
plumbíferos, aventais de chumbo (se for necessário ficar em contato com o paciente durante o
exame) e outros acessórios que reduzam a exposição desnecessária à radiação (protetores de
gônadas, protetores de tireoide).
Dosímetro – uma espécie de crachá que absorve os raios-x e permite saber o quanto de
radiação um profissional esteve exposto.
EFEITOS DA RADIAÇÃO
Curto prazo (horas, dias, semanas): relacionados a grande quantidade de radiação em grandes
áreas corporais em um curto período de tempo. Por exemplo, os efeitos colaterais devido a
radioterapia (náuseas, vômitos, diarreia).
OBS.: a radiação tem efeito cumulativo!
Longo prazo: grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades de
radiação em um longo período de tempo (p.ex.: múltiplos exames de raios-x).

 Genéticos – efeito da radiação nas gônadas. Afeta a prole do indivíduo.

 Somáticos – efeito da radiação no corpo da pessoa exposta.
GERAÇÃO DOS RAIOS-X
A radiação é produzida num tubo onde uma corrente elétrica estimula o catodo (polo negativo)
a liberar elétrons, os quais são atraídos para o anodo (polo positivo), onde se chocam
abruptamente liberando energia.
99% dessa energia cinética é transformada em calor e somente 1% em raios-x.
QUALIDADE E QUANTIDADE DE RAIOS-X
Kilovoltagem (kV) – diferença de potencial (ou “potencial para aumentar a energia dos
elétrons”). Elétrons com mais energia adquirida por meio de um kV mais alto produzem raios-x
mais penetrantes e em maior quantidade.
Miliamperagem (mA) – quantidade ou número de elétrons que passam a cada segundo do
catodo para o anodo.
Tempo de exposição
Essas variáveis dependem do tipo de exame a ser realizado (raio-x de toráx, raio-x de abdome,
etc) e da massa corporal do paciente.

42
RECEPTOR RADIOGRÁFICO (RAIO-X CONVENCIONAL)
Filme: placa de poliéster recoberta por gelatina e cristais de prata (sensível a luz e à radiação).
Écran: folha de plástico revestida por material fluorescente que emite luz ao ser irradiado.
Forra o chassis.
Chassis: estojo onde o filme virgem é colocado para protegê-lo da luz.
TELAS INTENSIFICADORAS
A principal função das telas é reduzir a necessidade de raios-x incidindo sobre o paciente (cerca
de 100 vezes), pois elas convertem raios-x em luz.
O filme é muito mais sensível à luz do que aos raios.

PROCESSO FOTOGRÁFICO
Primeira etapa

EXPOSIÇÃO DO FILME À RADIAÇÃO (RAIOS-X E LUZ)

↓
ATIVAÇÃO DA EMULSÃO
↓
IMAGEM INVISÍVEL (IMAGEM LATENTE)

Segunda etapa – o filme é processado quimicamente. As processadoras realizam revelação,

fixação, lavagem e secagem do filme radiográfico.

CONVERSÃO DA IMAGEM LATENTE

↓
IMAGEM VISÍVEL
↓
DIFERENTES DENSIDADES ÓTICAS (TONS DE CINZA)

43
DENSIDADES RADIOGRÁFICAS
Os raios-x absorvidos no corpo do paciente não sensibilizam o filme e correspondem a áreas
brancas após a revelação.
As áreas negras indicam que a radiação não sofreu obstáculos, atravessando o corpo e
sensibilizando o filme.

Densidade Absorção Imagem Cor

radiográfica
Metal Total Branca brilhante
Cálcio Grande Branca
Água (partes moles) Média Cinza
Gordura Pouca Quase preta
Ar Nenhuma Preta

CONTRASTE RADIOLÓGICO
Um objeto dentro do corpo só será visível se ele tiver contraste físico suficiente em relação aos
tecidos vizinhos. Por exemplo, o contraste natural entre o ar dos pulmões (preto) em relação ao
mediastino (branco).
Contrastes artificiais à base de iodo ou bário, que apresentam densidade metálica, geram
imagens radiopacas para órgãos a serem visualizados (p.ex.: urografia excretora, enema opaco).
RADIOLOGIA DIGITAL
Radiologia digital ou DR, consiste de aparelhos de raios-x que possuem uma placa de circuitos
sensíveis aos raios-x, que geram imagens digitais e as enviam diretamente para o computador
na forma de sinais elétricos.
Radiografia computadorizada ou CR, consiste de aparelhos radiológicos convencionais, porém
que não possuem chassis com filmes radiológicos em seu interior, e sim, chassis com placas de
fósforo.
Impressoras Dry – imprimem as imagens digitais à seco (sem processo de revelação, lavagem e
secagem).
Digital vs Convencional:

 Facilidade de exibição da imagem – monitor de vídeo, em vez do processo tradicional de

expor o filme contra a luz. Dispensa negatoscópios.
 Redução das doses de raios-x – uma relação sinal ruído conveniente. Menor dose de
radiação.
 Facilidade de processamento de imagem

44
  Facilidade de armazenamento e recuperação da imagem – armazenamento em bases de
dados eletrônicos.
MAMOGRAFIA
A mamografia utiliza uma ampola de raios-x com anodo de molibdênio com um filtro de Mo de
0,03mm operado a aproximadamente 30kV, na qual a maioria das interações é fotoelétrica,
resultando em uma técnica de contraste muito elevado.
A mamografia fornece imagens dos tecidos conjuntivos glandulares fibrosos de baixo contraste,
bem como microcalcificações com apenas 0,1mm de diâmetro.
É necessária excelente resolução espacial e de contraste.
Sempre deve ser feita compressão da mama durante a mamografia para reduzir sua espessura.
A espessura reduzida resulta em menor dispersão e melhora do contraste.
Estruturas visualizadas normalmente na mamografia: mamilo, pele, vasos sanguíneos, ductos,
ligamentos de Cooper e linfonodos.
RADIOSCOPIA (INTENSIFICADOR DE IMAGENS OU FLUOROSCOPIA)
Intensificador de imagem: ampola de raio-x acoplada a uma tela fluorescente (fluoroscopia).
Acoplamento de monitor de vídeo permitindo avaliação em tempo real. Avaliação dinâmica.
Muito utilizado nos blocos cirúrgicos para realização de estudo radiográfico transoperatório.

Radioscopia

45
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – Laura Gomes
Tomos significa corte. É um exame que permite a visualização do paciente através de fatias.
Utiliza uma ampola de raios-x semelhante ao estudo radiológico convencional com a diferença
de que esta ampola gira em torno do paciente durante o exame. Cada corte compreende de um
giro de 360o da ampola de raios-x. O paciente é irradiado em vários ângulos.
Os tubos são colimados (espaço em janela por onde se permite a passagem do raio-x), de modo
a formar um feixe que irradia apenas um corte fino pré-determinado do paciente.
A energia gerada pelos raios-x é depositada nos detectores e armazenada em computador para
ser realizada leitura digital. Cada vez que o tubo emite um pulso, cada detector mede o
logaritmo da intensidade que recebe (método matemático). Isto diferencia a tomografia da
radiologia convencional, a qual depende da sensibilização de filme radiográfico.
O processo de leitura radiográfica do paciente na tomografia é denominado varredura.

COEFICIENTE DE ATENUAÇÃO OU DENSIDADE TOMOGRÁFICA

Coeficiente de atenuação = relação entre a quantidade de radiação emitida pela ampola e a

quantidade de radiação captada pelo detector.

OBS.: cada órgão tem o seu coeficiente de atenuação específico. Por conta disso, os contrastes
na tomografia são muito mais diversos do que na radiografia convencional.
O coeficiente de atenuação é dado em unidades Hounsfield (UH).

 Ar: - 1000 UH
 Gordura: - 110 a - 50 UH
 Água: 0 UH
 Líquor: 0 a 10 UH
 Sangue: 30 a 60 UH
 Fígado: 60 a 80 UH
 Músculo: 40 a 60 UH
 Osso: 200 a 2000 UH

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Quanto menos denso (atenuação), mais próximo do preto. Quando mais denso, mais próximo
do branco. A partir disto, o ar é a estrutura mais preta e o osso é a estrutura mais branca à
tomografia.

Tomografia computadorizada de abdome

JANELA TOMOGRÁFICA
Define a extensão de níveis de cinza que interessa para ver uma determinada parte do corpo. A
largura de janela define os limites superior e inferior da escala de Hounsfield que interessam.
A tomografia de tórax, por exemplo, é realizada em duas janelas obrigatoriamente: uma de
mediastino e uma de pulmão.
Todas as lesões ósseas devem ser avaliadas na janela óssea do exame.
As janelas são obtidas na mesma aquisição de imagens. O paciente não necessita ser irradiado
mais de uma vez!

Janela de pulmão e mediastino de metástase de leiomioma

47
TIPOS DE TOMOGRAFIA
Existem dois tipos de tomografia: a sequencial e a espiral.

Na sequencial (convencional), faz-se um corte por aquisição. O paciente precisa realizar várias
apneias e ser irradiado diversas vezes para a realização do exame.
Na espiral (helicoidal), há movimento continuo do tubo de raios-x e da mesa do tomógrafo. São
divididos em single slice e multi slice. Este último permite que a cada giro do tubo seja possível
adquirir vários cortes do paciente (mais rápido).

O tempo do exame depende da área que precisa ser percorrida no paciente, velocidade de giro
do tubo e velocidade de deslocamento da mesa tomográfica.
TOPOGRAMA
Primeira imagem que se obtém no exame de tomografia. A partir dela se programa o exame. É
nada mais que uma radiografia digital do paciente.
Com o topograma se seleciona a região que se deseja mapear.

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POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Em decúbito dorsal. Braços elevados acima da cabeça para reduzir os artefatos do feixe pelos
ombros e membros superiores.
Decúbito ventral quando os lobos posteriores dos pulmões são de interesse primário (doença
intersticial sutil).
DOSE DE IRRADIAÇÃO
Muito mais elevada que na radiologia convencional.
É necessário cuidado na indicação do exame para mulheres em idade fértil e em crianças.
Pode-se aumentar a dose de raios-x em pacientes obesos com lesões focais.
CONTRASTE ENDOVENOSO NA TOMOGRAFIA
Jejum de 4h, em virtude de náusea e vômito que podem ser provocados pelo contraste. Cateter
venoso de calibre adequado abocath 18. Obter acesso antes de entrar na sala de exame. Pode
ser utilizada bomba injetora.
O exame com contraste deve ser realizado com aquisições em três fases:

 Fase pré-contraste
 Fase arterial → quando o contraste está todo no sistema arterial.
 Fase tardia → quando o contraste está todo no sistema venoso.
O contraste endovenoso tem indicação nos estudos vasculares (aneurismas, embolias), de
massas/lesões focais (avaliar densidade pré e pós contraste) e do mediastino.
ARTEFATOS NA TOMOGRAFIA
É muito importante saber reconhecer os artefatos para não confundir com lesões.
Artefatos metálicos: de corpos estranhos metálicos, como próteses. As estruturas situadas
atrás do metal não são detectadas, formando imagens lineares pretas.
Artefatos de movimento: são decorrentes de movimentos voluntários ou não do paciente
(respiratório), gerando imagens tremidas (sem nitidez), menos definidas.
OBS.: todo exame de tomografia é realizado em apneia para evitar a formação de artefatos de
movimento.

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 Artefato metálico em tomografia computadorizada de crânio (projétil de arma de fogo)
VOLUME PARCIAL
O efeito de volume parcial ocorre quando estruturas anatômicas não ocupam totalmente a
espessura do corte, podendo simular lesões que na verdade não existem.

Articulação esternoclavicular simulando nódulo pulmonar

LOW DOSE CT
É a tomografia de baixa dose de raios-x. Utilizado para screening de câncer (p.ex.: de pulmão) –
em pacientes que precisam ser submetidos à vários exames de investigação. Tem valor
diagnóstico, porém menor do que a da técnica usual.
VANTAGENS DA TOMOGRAFIA

 Imagens sem superposição – avaliação melhor das estruturas individualmente.

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  Diferenças pequenas de densidade tissular – individualização das estruturas.
 Processamento e armazenamento de dados
 Não invasivo
 Permite procedimentos – biópsias guiadas por TC, drenagens guiadas por TC.
DESVANTAGENS DA TOMOGRAFIA

 Maior quantidade de radiação ionizante

 Contraste iodado – alergias e reações anafiláticas.
 Artefatos
 Mais oneroso
INDICAÇÕES DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX
Para avaliação de:

 Parênquima pulmonar
 Vasculatura pulmonar
 Pleura
 Mediastino
 Parede torácica
 Intervenção

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO MEDIASTINO – Laura Gomes
REVISÃO ANATÔMICA
O mediastino é dividido em:

 Superior
 Anterior – entre o esterno e o coração. Anterior ao coração e aos grandes vasos.
 Médio – coração, aorta e ramos arteriais pulmonares e traqueia.
 Posterior – posterior ao coração. Aorta descendente, esôfago.

LESÕES DO MEDIASTINO
É importante relembrar a anatomia pois existem lesões específicas de cada compartimento do
mediastino.
Superior – lesões de tireoide e paratireoide.
Anterior – timoma, teratoma, linfoma, bócio, linfangiomas, tumores de células germinativas,
cisto pericárdico, hemangiomas, higroma cístico, hérnia de Morgani, aneurisma de aorta
ascendente.
Médio – cisto broncogênico, cisto pericárdico, linfoma, aneurisma de crossa da aorta.
Posterior – tumores neurogênicos, meningoceles, hérnia de Bochdaleck, hérnia hiatal, cisto
gastroentérico.
Massas de mediastino

 Timo
 Teratomas
 Tireoide
 Cistos
 Esôfago

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Linfonodos mediastinais

 Linfoma
 Leucemia
 Sarcoidose
 Tumor metastático
O primeiro passo para investigação de lesões mediastinais é a radiografia. Após, se realiza o
estudo tomográfico para que seja possível evidenciar a localização exata, se a lesão é solida ou
cística, se é muito ou pouco vascularizada (importante para indicar a possibilidade de biópsia).

Lesions Fluid Fat Vascular

Anterior Thymic Thymic C Germ cell-b Thyroid
Lymphoma Thymoma Thymolipoma Cardiac
Germ cell Pericardial C Fat pad Coronary
Golter Germ cell
Lymphoma
Middle Lymph nodes Duplication C Lipoma Arch anormaly
Duplication C Necrotic nodes Esophageal Azygous vein
Arch anormaly Pericard recess FV polyp Vascular nodes
Retroperitoneal
Posterior Neurogenic Neuroenteric C Extramedullary Desc aorta
Bone and Schawnnoma Hematopoiesis
marrow Meningocoele
>1 comp Infection Lymphangioma Liposarcoma Hemangioma
Hemorrhage Mediastinitis
Lung cancer

OBS.: as lesões podem comprometer mais de um compartimento do mediastino.

Quando existe alguma opacidade no raio-x, na topografia dos pulmões, mas que não é opaca o
suficiente para apagar os vasos sanguíneos, há um indicativo de que a lesão é mediastinal.
A sarcoidose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e tuberculose podem provocar
linfonodomegalia paratraqueal, hilar e subcarinal. Linfonodomegalias com calcificações
também falam a favor de doenças granulomatosas.
OBS.: calcificações em linfonodos “em casca de ovo” → silicose.
Estruturas vasculares

 Embolia pulmonar – feita com o auxílio de angiotomografia. Observam-se as falhas de

enchimento nas artérias pulmonares.

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 Tromboembolismo agudo em tomografia contrastada

 Aneurisma de aorta
 Dissecção de aorta – aparece com uma linha hipodensa na aorta.

Dissecção de aorta ascendente e descendente em tomografia com contraste

 Trauma torácico
 Malformações congênitas
OBS.: 4cm – ectasia de aorta. 5cm – aneurisma de aorta. 6cm – risco de ruptura.

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55
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PARÊNQUIMA PULMONAR – Laura Gomes
Uma maneira de se classificar as alterações pulmonares são em:
1. Doença pulmonar focal – câncer de pulmão.
2. Doenças pulmonares difusas – colagenoses, sarcoidose (e outras doenças
granulomatoses), fibrose pulmonar, pneumonia, enfisema.
A primeira coisa que se deve observar é se está ocorrendo um aumento ou uma diminuição da
densidade do parênquima pulmonar.
AUMENTO DA DENSIDADE PULMONAR
Havendo um aumento da densidade do parênquima é preciso tentar identificar se é uma
alteração predominantemente alveolar ou predominantemente intersticial.
As doenças que acometem o espaço aéreo provocam uma alteração predominantemente
alveolar, o que resulta na alteração que chamamos de consolidação. Por exemplo: edema
pulmonar, pneumonia, hemorragia, aspiração, BOOP.
Por outro lado, quando se está analisando uma alteração predominante intersticial é preciso
definir que tipo de padrão intersticial a doença possui:

 Padrão septal
 Padrão reticular
 Padrão nodular
 Padrão reticulonodular
 Padrão em vidro fosco
Estes termos são específicos do exame de tomografia computadorizada. Quando mencionados,
já se pode aferir que se trata de uma alteração pulmonar predominantemente intersticial.
REDUÇÃO DA DENSIDADE PULMONAR
Existem também as alterações que cursam com a redução da densidade do parênquima
pulmonar.
Podem ocorrer por alteração no volume (hiperaeração generalizada ou hiperaeração
localizada) e alterações na vascularização pulmonar.
PNEUMONIA DA COMUNIDADE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia é mais sensível e específica para a detecção de complicações. O primeiro passo na
detecção de pneumonia por exames de imagem é a radiografia. A tomografia será utilizada nos
casos em que o tratamento não tem boa resposta e nos casos em que as imagens em
radiografia demonstraram piora do quadro. Permite a visualização de abcessos, empiemas,
diagnóstico diferencial, etc.

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As alterações tomográficas são:

 Opacidade em vidro fosco

 Consolidação – é a substituição do ar alveolar por transudato, exsudato ou tecido. Na
tomografia, é vista como o aumento homogêneo da atenuação do parênquima
pulmonar, que obscurece as margens dos vasos e as paredes das vias aéreas. Pode estar
presente broncograma aéreo.

 Nódulos – podem ser opacidades em árvore em brotamento difusas ou esparças (como

na bronquiolite respiratória – Mycoplasma e VSR).
Em pacientes com pneumonias recorrentes deve-se considerar câncer de pulmão,
bronquiectasias, COPD, etc.
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A pneumonia pneumocócica tem as características de:

 Ser lobar
 Frequentemente ter broncograma aéreo
 Poder ter opacidade em vidro fosco
Os diagnósticos diferenciais são Klebsiella pneumoniae, Lengionella pneumophila, Haemophilus
influenzae, Mycobacterium tuberculosis.
A pneumonia geralmente não ultrapassa as cissuras, a característica da pneumonia
pneumocócica é evoluir de alvéolo para alvéolo. É delimitada pelas pleuras.
OBS.: a importância da tomografia em relação aos abcessos é a de definir sua presença,
tamanho, relação com a arvore traqueobrônquica, grau de comprometimento pulmonar e
consolidação.

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PNEUMONIAS VIRAIS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Nas pneumonias virais, as lesões vão depender do agente etiológico. Podem ocorrer: opacidade
em vidro fosco, consolidação, nódulos, micronódulos, opacidades tipo árvore em brotamento,
espessamento do septo interlobular, espessamento da parede brônquica e alveolar, derrame
pleural, etc.
PADRÃO EM VIDRO FOSCO - OPACIDADE EM VIDRO FOSCO
É o aumento da atenuação pulmonar, porém sem obscurecer as margens brônquicas e
vasculares, causado por:

 Preenchimento parcial do espaço aéreo

 Espessamento intersticial
 Inflamação
 Edema
 Fibrose
 Colapso parcial alveolar
 Expiração normal
 Aumento do volume sanguíneo capilar

Não confundir com “consolidação”, em que as margens broncovasculares estão obscurecidas.

Pode estar associada com broncograma aéreo. Pode ser chamada também de atenuação em
vidro fosco.
Quando visualizado, deve-se fazer diagnóstico diferencial com processos infecciosos (doenças
oportunistas), doenças intersticiais crônicas, doenças alveolares agudas e outras causas.

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Vidro fosco agudo: pneumonias virais (Mycoplasma pneumocystis), hemorragia alveolar, edema
alveolar, pneumonia intersticial aguda, SARA, pneumonia eosinofílica aguda, pneumonite pós-
radioterapia.
Vidro fosco crônico: pneumonia intersticial idiopática, pneumonia intersticial não específica,
pneumonia intersticial descamativa, pneumonite respiratória associada, doença pulmonar
intersticial, bronquite por hipersensibilidade, reações a drogas, pneumonia eosinofílica crônica,
vasculites.
Vidro fosco em neoplasias: adenocarcinoma (invasor, minimamente invasor) e linfoma
pulmonar.
SINAL DA ÁRVORE EM BROTAMENTO
É dilatação nodular de estruturas ramificadas centrolobulares que lembram árvore em
brotamento e que apresentam dilatação exsudativa bronquiolar (p.ex.: panbronquiolite ou
disseminação endobrônquica de tuberculose pulmonar em atividade). Em outras palavras,
significa preenchimento das pequenas vias aéreas por conteúdos patológicos.

Lóbulo pulmonar secundário – é a menor unidade pulmonar envolta por septo de tecido
conjuntivo. Este septo, conhecido como septo interlobular é melhor revelado na região
periférica anterior, lateral e justamediastinal dos lobos superiores, médio e na periferia da
região diafragmática anterior dos lobos inferiores. O septo tende a ser incompleto ou ausente
nas demais regiões do pulmão. É a unidade do pulmão subentendida por qualquer bronquíolo

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que dê de três a cinco bronquíolos terminais. O septo de tecido conjuntivo não faz parte desta
definição. Na tomografia se chama lóbulo de Miller todo lóbulo secundário identificado.
PADRÃO NODULAR – NÓDULOS PULMONARES
São classificados de acordo com a sua distribuição. Podem ser centrolobulares, randômicos
(aleatórios) ou perilinfáticos.
Centrolobulares – se apresentam na tomografia como pequenos nódulos na região central dos
lóbulos secundários.
Podem ocorrer na broncopneumonia, disseminação endobrônquica de tuberculose,
disseminação endobrônquica ou linfangítica de tumor, pneumonite por hipersensibilidade,
silicose, histiocitose.
Randômicos – têm distribuição aleatória dos micronódulos pulmonares, não obedecendo
nenhum padrão específico. Tuberculose miliar, etc.
Perilinfáticos – nódulos acompanham as cissuras e ramificações brônquicas, e na região
periférica formam o contorno do septo interlobular. Sarcoidose, etc.

PADRÃO RETICULAR
Apresenta-se como espessamento dos septos interlobulares formando uma imagem
semelhante à uma “rede”. Pode ocorrer no edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, etc.
FAVEOLAMENTO
É o aspecto final da fibrose pulmonar. Os septos se espessam tanto que alteram a arquitetura
do parênquima pulmonar, formando múltiplos cistos que começam na periferia e vão
coalescendo formando uma imagem semelhante à um “favo de mel”.

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AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS – BRONQUIECTASIAS
A tomografia tem um papel muito importante no estudo das bronquiectasias tanto para
diagnóstico quanto para acompanhamento.
As bronquiectasias consistem na dilatação irreversível dos brônquios que geralmente está
associada ao espessamento da parede brônquica. Podem ser de três tipos:

 Cilíndrica – brônquios com dilatação simétrica (cilíndrica).

 Varicosa – brônquios com áreas de saculação e estreitamento intercaladas.
 Cística – grandes dilatações císticas dos brônquios, com presença ou não de nível à
tomografia (material purulento).
Os principais sintomas de um paciente com bronquiectasia são a tosse, o escarro purulento e a
hemoptise. Clássico de pacientes que fazem pneumonias de repetição.
A morfologia das bronquiectasias podem ser confundidas com fibrose cística, aspergilose
broncopulmonar alérgica, discinesia ciliar primária e até com atresia brônquica.
OBS.: em até 1cm da margem pulmonar não se deve visualizar as formações brônquicas. Se for
possível visualizá-las, pode-se inferir que o brônquio está aumentado de tamanho.

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SINAL DO TRILHO DO TREM
A visualização de bronquiectasia cilíndrica em corte axial forma um sinal denominado “sinal do
trilho de trem”.
SINAL DO ANEL EM SINETE
Os brônquios sempre são acompanhados por uma artéria (1:1), na anatomia normal do pulmão.
Quando a relação entre brônquios e artérias é maior, há um sinal de bronquiectasia.
O sinal do anel em sinete consiste em pequena opacidade redonda (artéria) adjacente a um
anel com atenuação de ar (brônquio) com razão excedendo 1:1.

ATENUAÇÃO EM MOSAICO
Atenuação pulmonar heterogênea com alternância de área de baixa e alta atenuação.
Sinonímias: perfusão em mosaico, oligoemia em mosaico. Pode estar relacionada à:

 Obstrução de pequenas vias aéreas – as áreas de baixa atenuação são anormais e

refletem redução da perfusão de áreas pobremente ventiladas. Por exemplo:
bronquiectasias, fibrose cística, bronquiolite constritiva.
 Doença vascular oclusiva – as áreas de baixa atenuação são anormais e refletem
relativa oligoemia. Por exemplo: embolia pulmonar crônica.

 Doença parenquimatosa – as áreas de alta atenuação são anormais e representam

opacidade em vidro fosco (não é atenuação em mosaico, diferente das duas anteriores).
Por exemplo: pneumonia por hipersensibilidade.

62
APRISIONAMENTO OU SEQUESTRO AÉREO
É a retenção de excesso de gás (ar) em todo ou em parte do pulmão, especialmente durante a
expiração, tanto como resultado de obstrução parcial ou completa de vias aéreas, como
também resultado de anormalidades focais da complacência pulmonar. Apesar de não ser de
uso habitual o termo “aprisionamento gasoso” é o mais correto.
Na tomografia, significa a diminuição da atenuação do parênquima pulmonar evidenciado
especialmente por uma atenuação menor que o normal durante a expiração. Deve ser
diferenciada de diminuição da atenuação por hipoperfusão secundária ao aumento da
resistência da artéria pulmonar.
OBS.: o aprisionamento aéreo é observado em exames em expiração.
É normal o pulmão ficar mais esbranquiçado na expiração porque ele está menos aerado. Deste
modo, quando se faz um exame em expiração e ainda existem áreas de atenuação mais
escuras, significa que o ar ficou retido nesses lugares (aprisionamento aéreo).
PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO
É a associação do vidro fosco e o espessamento septal. É uma alteração típica da proteinose
alveolar e H1N1.

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ENFISEMA PULMONAR
Consiste em destruição dos alvéolos terminais. Há formação de áreas hipoatenuantes.
Pode ser:

 Centrolobular – mais frequente. Acomete os bronquíolos respiratórios proximais,

particularmente em lobos superiores. Fortemente associado ao tabagismo.
 Panlobular – acomete o lóbulo pulmonar secundário por inteiro e é mais pronunciado
nos lobos inferiores. Associado a deficiência de alfa-1 antitripsina (exacerbado pelo
tabagismo).
 Paraseptal – afeta partes periféricas do lóbulo pulmonar secundário. Localizado
adjacente às superfícies pleurais.

ASMA
Pode ocorrer hiperinsuflação.
A tomografia é utilizada para investigar complicações!! Não deve ser utilizada para diagnóstico.
Evidencia, por exemplo, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolite, pneumonias, pneumotórax
e pneumomediastino.

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CARCINOMA DE PULMÃO – Laura Gomes
MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS
O carcinoma de pulmão pode se manifestar diretamente como uma massa. Entretanto, existem
outras formas de manifestação, dependendo da história clínica e comorbidades do paciente.

 Pneumonite obstrutiva e atelectasia

 Nódulo ou massa pulmonar
 Massa apical (Pancoast) – realizar incidência ápico-lordótica.
 Massa com cavitação
 Padrão alveolar (pneumônico)
 Linfadenopatia hilar ou mediastinal unilateral isolada – principal característica do
carcinoma de pequenas células
Após a radiografia pulmonar, o passo seguinte sempre é a tomografia computadorizada com
contraste endovenoso. Dessa forma é possível identificar a lesão e dar as suas características
(invasão de parede torácica, erosão óssea, vasos livres ou comprometidos) de modo a indicar
ou não ressecção.
Massa pulmonar
É toda a lesão maior que 3cm.
Calcificações não excluem malignidade!
Nódulo pulmonar solitário
Lesão ovalada ou arredondada, bem circunscrita, não cavitária, menor que 3cm de diâmetro.
Com realce pelo contraste (15UH). Sem outras alterações associadas.
Geralmente ocorre como achado casual.

 Granuloma
 Carcinoma
 Carcinoide
 Metástase
 Hamartoma

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Nódulo pulmonar benigno
É uma lesão inteiramente calcificada, sem crescimento e com outras características de achados
benignos (p.ex.: contornos arredondados).
O não crescimento da lesão em 2 anos reforça a benignidade.
Na radiografia os nódulos se apresentam como uma opacidade arredondada (≤3cm) circundada
por tecido pulmonar normal. Pode exibir calcificação intrínseca.
Na tomografia computadorizada existe uma classificação em sólidos e subsólidos:
a) Sólidos – atenuação de partes moles.
b) Subsólidos – componente sólido (semissólidos) e/ou vidro fosco (ground-glass).

Massa com cavitação

Lesão com contornos irregulares podendo ter calcificações no seu interior.

 Abcesso
 Aspergiloma
 Tuberculose

Calcificações benignas
Podem ser difusas, laminadas ou centrais. Com atenuação de, no mínimo, 200UH.

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Critérios de malignidade para nódulos pulmonares

 Maior que 2cm – maior tendência à malignidade

 Contornos mal definidos e irregulares
 Bordos espiculados
 Broncogramas aéreos
 Pseudocavitações (diferenciar de infecção/inflamação)
Alterações associadas: aumento hilar, comprometimento mediastinal, comprometimento
pleural, comprometimento da parede torácica, lesões satélites, metástases à distância.

METÁSTASES DE CARCINOMA PULMONAR

Para avaliar deve-se realizar TC de suprarrenais e fígado, RM de suprerrenais e cérebro e MN de
ossos.
METÁSTASES PULMONARES
Costumam ocorrer por foco primário em cabeça e pescoço, rim, testículo, mama, cólon, pele
(melanoma).
Algumas metástases podem apresentar calcificações (tumores ósseos e mucinosos).
OBS.: considera-se linfonodomegalia quando o linfonodo mede, no seu menor eixo, mais do
que 1cm.

67
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – Laura Gomes
É um método de imagem diagnóstico que utiliza radiação eletromagnética (não ionizante).
O termo ressonância refere-se à capacidade de dois sistemas ou meios físicos trocarem energia
entre si sem que ocorra dissipação importante desta energia. No caso da RM, refere-se à
capacidade de os prótons teciduais receberem e devolverem energia através de ondas de
radiofrequência (as mesmas de rádio AM ou FM) emitidas e captadas através de antenas.
Spin – frequência de movimento próprio do núcleo.
Na RM, interessam apenas os núcleos de hidrogênio, que são os mais abundantes no corpo
humano.
A ressonância trabalha com o alinhamento dos átomos. O processo de alinhamento e
desalinhamento é o que é captado pelas antenas e pode gerar a imagem de ressonância
magnética.
Quando cessa a emissão de ondas de radiofrequência, os átomos tendem a retornar ao seu
alinhamento inicial. Nesse processo ocorre uma liberação de energia que é captada pelas
antenas receptoras. Portanto, quanto maior o número de prótons de hidrogênio, mais intenso
será o sinal da ressonância magnética.
OBS.: a ressonância magnética trabalhamos com o termo “sinal”. Desta maneira, as descrições
das imagens sempre vão ser baseadas nos termos hipointenso ou hiperintenso.
Estes dados (sinais) serão codificados em tons numa escala de cinza, variando do branco ao
preto, sendo a tendência à cor branca diretamente proporcional à intensidade do sinal.
A ausência de sinal na RM decorre da falta de prótons de hidrogênio. Exemplos são o ar,
calcificações e corticais ósseas. Da mesma forma, o fluxo rápido dentro dos vasos sanguíneos
impede que haja tempo para medir o sinal emitido pelo sangue.
APARELHO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Campo magnético principal – do próprio aparelho, provoca o alinhamento dos spins.
Bobinas – lançam ondas de radiofrequência que vão determinar a orientação vetorial. São
colocadas no paciente sobre a estrutura de estudo.
Magnetos – existem de dois tipos: campo aberto (baixo campo) e campo fechado (alto campo).
Os de campo aberto são equipamentos mais limitados que os de campo fechado, formam
imagens de menor qualidade. Os primeiros são uma alternativa para os pacientes
claustrofóbicos.
Antenas

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PONDERAÇÕES/SEQUÊNCIAS DE PULSO
É possível estimular os spins a se alinharem no eixo longitudinal ou transverso.
Tempo de relaxamento longitudinal (T1): é o tempo utilizado pelos spins para se realinharem
de acordo com o eixo magnético, depende da transferência de energia para o meio.
Tempo de relaxamento transverso (T2): durante o realinhamento, os prótons interagem entre
si devido aos diferentes spins. Desta forma, alguns spins atingem o repouso em tempo mais
curto que os outros. Este grau de defasagem é medido pelo tempo de relaxamento spin-spin,
pois corresponde à medida de tempo de troca de energia entre os prótons.
T1 e T2 são ponderações (ou sequências de pulso) em função do tempo de relaxamento dos
spins. Vão gerar imagens diferentes entre si.
T1 e T2 são características individuais de cada tecido, correspondendo a fenômenos
simultâneos e sucessivos, constituindo os parâmetros teciduais mais importantes na
interpretação das imagens em RM.

Intensidade de sinal de acordo com as ponderações (da maior à menor)

T1 T2
Gordura Líquor
Substância branca Substância cinzenta
Substância cinzenta Substância branca
Líquor Gordura

Por exemplo, o líquor é hipointenso (preto) em T1 e hiperintenso (branco) em T2.

A difusão é um outro tipo de sequência, muito importante na avaliação de AVC superagudo. Em
todas as outras ponderações ocorre falso negativo.

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AQUISIÇÃO MULTIPLANAR
A ressonância é um exame de aquisição multiplanar! Não existem reconstruções como na
tomografia.
ARTEFATOS NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Artefatos de movimento – se o paciente se mover, haverá não só perda do sinal como também
dos parâmetros de sua localização. Os vários cortes de um segmento em estudo são obtidos
simultaneamente, não sendo possível repetir-se apenas um único corte.
Artefatos metálicos – a presença de objetos metálicos no corpo pode criar campos
eletromagnéticos que interferem na formação do sinal ao seu redor, gerando artefatos
metálicos.
Outros: deglutição, fluxo sanguíneo, fluxo liquórico.
CHEMICAL SHIFT
É um artefato que foi transformado em técnica. Utilizado para avaliar esteatose e adenoma de
hipófise na RM, por exemplo.
Promove duas sequências, uma em fase e outra fora de fase.
Se ocorrer uma queda do sinal em fora de fase, é sugestivo de esteatose ou adenoma, por
exemplo.

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CONTRASTE NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O contraste da ressonância magnética é o gadolíneo. Reduz o tempo de relaxamento T1 nos
tecidos em que se encontra o composto.
Promove menos reações alérgicas que os contrastes para tomografia computadorizada.
Em pacientes com doença renal grave → pode causar dermopatia fibrosante nefrogênica
(DNF)/fibrose nefrogênica sistêmica (FNS). Sempre é preciso avaliar a função renal dos
pacientes antes de utilizar!
CONTRAINDICAÇÕES DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 Marca-passo cardíaco
 Implantes/clips ferromagnéticos

Relembrando terminologias...

Raio-x Radiopaco ou radiotransparente

TC Hiperdenso ou hipodenso
RM Hipointenso ou hiperintenso
MN Hipocaptante ou hipercaptante
US Hipoecoico ou hiperecoico

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MEDICINA NUCLEAR – Laura Gomes
Se baseia na captação de isótopos radioativos artificiais ingeridos ou injetados em veia
periférica.
As imagens são conhecidas como cintilografias ou cintigrafias.
A diferença é que a radiação não é produzida pelo aparelho e sim emitida pelo paciente, que se
torna uma fonte radioativa.
Os isótopos são dois átomos do mesmo elemento químico com número de massa (A) diferentes
e números anatômicos (Z) iguais. A diferença se encontra no número de nêutrons. O
radioisótopo, por sua vez, é o átomo que apresenta um núcleo radioativo.
Quando o radioisótopo se transforma em um isótopo, libera uma energia chamada de radiação
gama. Os radioisótopos são muito utilizados em tratamentos médicos e diagnósticos
EQUIPAMENTO DE MEDICINA NUCLEAR
Na câmara de cintilação existe um cristal detector de radiação que, em contato com a radiação
gama do isótopo, apresenta um tênue brilho ou cintilação, que é consequente do
deslocamento de elétrons no cristal.
Esta energia é transformada em pulsos elétricos, os quais são processados como valores
numéricos pelo computador e registrados posteriormente em forma de imagens a cores, que
processadas dão origem a gráficos.
São denominados de radionuclídeos os isótopos artificiais e de radiofármacos os compostos
químicos marcados com radioisótopos. No organismo, farão trocas iônicas com seus isótopos
ou estruturas químicas estáveis que tenham as mesmas propriedades.
Selecionando-se o composto que tenha afinidade com determinado órgão, podemos assim
estudar sua fisiologia e fisiopatologia de forma específica.
O radionuclídeo mais amplamente utilizado é o tecnécio, quase sempre usado na forma de
radiofármaco, possibilitando o estudo de praticamente todos os órgãos. Outros radionuclídeos
de uso frequente são o iodo para tireoide, o tálio para estudos cardíacos e o gálio para tumores
e focos infecciosos.
PET-CT: glicose marcada com flúor. Há a fusão de imagens de tomografia computadorizada com
imagens de cintilografia. Muito utilizado na medicina nuclear oncológica.

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As imagens são analisadas segundo a captação de isótopo radioativo pelo órgão em estudo.
Podem ser hipercaptantes, quando captam muito o isótopo, hipocaptantes quando captam
pouco ou não captantes, quando não captam.
Na avaliação da perfusão vascular, observa-se hiperperfusão quando há maior quantidade de
fluxo de radioisótopos e hipoperfusão quando há menor quantidade.

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SEIOS DA FACE – Laura Gomes
É possível estudar os seios da face através de radiografia convencional e tomografia
computadorizada.
A radiografia tem limitações principalmente no que tange à técnica, entretanto deve ser
sempre o método inicial de estudo.
As principais indicações são a infecção aguda dos seios da face (sinusites) ou avaliação em
quadros de rinite.
O EXAME DE SEIOS DA FACE
Realizado em três incidências, na posição ortostática (identificação de nível).

 Mento-naso (Waters) – com boca aberta (seios esfenoidais), com boca fechada (seios
maxilares).
 Fronto-naso (Caldwell) – não é boa para ver seios maxilares, maior sobreposição óssea.
 Perfil

Dependendo da incidência, existe a sobreposição de imagens.

O objetivo é verificar se os seios estão bem aerados (transparentes).
RINOSSINUSITE
Na radiografia se caracteriza como redução da transparência (velamento), nível líquido
(infecção aguda), formações arredondadas (cistos mucosos de retenção), alterações de paredes
do seio (esclerose, esgotamento mucoso, erosão).
O espessamento mucoso pode ser difuso ou focal e agudo ou crônico.
OBS.: o hemosinus também pode provocar nível líquido, entretanto é uma alteração pós-
traumática.
A tomografia computadorizada é utilizada nas infecções complicadas, avaliações pré-
operatórias, trauma facial, suspeita de neoplasias. Uma tomografia equivale, em termos de
dose de radiação, à 300 radiografias convencionais. Por isto, necessita ter indicação plausível.

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A ressonância magnética é utilizada para avaliar partes moles. Para relacionar os músculos com
os seios da face.
ÓSTIOS DE DRENAGEM
Devem ser avaliados o óstio fronto-etmoidal o óstio esfeno-etmoidal e o complexo óstio-
meatal. Pesquisar alterações anatômicas ou obstruções.
VARIAÇÕES ANATÔMICAS

 Concha bolhosa – apresenta-se aerada. Pode infectar.

 Deformidades de septo nasal
 Corneto médio paradoxal
 Processo uncinado invertido

75
MAMOGRAFIA – Laura Gomes
MAMOGRAFIA E CÂNCER DE TIREOIDE
Recentemente, surgiram na mídia matérias sugerindo uma relação entre mamografia e
aumento da incidência de câncer de tireoide. Essas reportagens têm gerado dúvidas quanto à
necessidade do uso de protetor de tireoide durante a realização da mamografia. Sobre esse
assunto é importante reafirmar:
1) Não existem dados consistentes que demonstrem que uma mulher submetida a
mamografia tenha aumento do risco de câncer de tireoide.
2) A dose de radiação para a tireoide durante uma mamografia é extremamente baixa
(menor que 1% da dose recebida pela mama). Isto é equivalente a 30 minutos de
exposição à radiação recebida a partir de fontes naturais.
3) Com base nesses dados, o risco de indução de câncer de tireoide após uma mamografia
é insignificante (menos de 1 caso a cada 17 milhões de mulheres que realizem
mamografia anual entre 40 e 80 anos).
4) Além disso, o protetor de tireoide pode interferir no posicionamento da mama e gerar
sobreposição – fatores que podem reduzir a qualidade da imagem, interferir no
diagnóstico e levar à necessidade de repetição de exames.
5) Em nota, a Agência Internacional de Energia Atômica destaca: “Na mamografia
moderna, há uma exposição insignificante para outros locais que não seja a mama. O
principal valor da utilização dos protetores de radiação é psicológico. Se tais protetores
forem fornecidos, somente a pedido da paciente. A presença dos aventais e colares na
sala de mamografia pode sugerir que seu uso é uma prática aceitável, o que não é o
caso. ”
Portanto, o Colégio Brasileiro de Radiologia, a Sociedade Brasileira de Mastologia e a Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia reiteram a posição de não recomendar o
uso do protetor de tireoide em exames de mamografia. Essa posição está de acordo com o
posicionamento de outras entidades internacionais: American College of Radiology, American
Society for Breast Disease, American Thyroid Association e Internacional Atomic Energy Agency.
O EXAME DE MAMOGRAFIA
O exame sempre é composto por quatro incidências básicas: crânio-caudal direita e esquerda
(CC), médio-lateral oblíqua direita e esquerda (MLO).
A avaliação das imagens deve ser feita de modo comparativo entre o lado direito e esquerdo de
cada incidência analisada.
Existem incidências complementares que ajudam na elucidação de lesões dificilmente
evidenciadas pelas incidências básicas: lateral, magnificação, compressão seletiva.

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Dependendo da incidência realizada pode-se dividir a mama em quadrantes:

 CC – quadrante externo e quadrante interno.

 MLO – quadrante superior e quadrante inferior.

OBS.: se a paciente possui próteses mamárias, o ideal é tentar deslocar posteriormente o

máximo possível a prótese para que se consiga obter maior quantidade de tecido mamário para
avaliação.
OBS.: o músculo peitoral maior deve ser sempre visualizado nos exames.
ASPECTO MAMOGRÁFICO
É extremamente variável pois depende da quantidade de gordura e da quantidade de tecido
glandular presentes na mama. Esses fatores se modificam dependendo da idade da paciente,
número de gestações e de suas condições hormonais.
Naturalmente, as mulheres perdem progressivamente tecido mamário que passa a ser
substituído por tecido gorduroso (liposubstituição). Portanto, uma mama mais jovem tende a
ser mais densa (glandular) e uma mais “velha” tende a ser menos densa (gordura).
Quanto mais densa uma mama, mais difícil é a identificação de lesões.

77
 Classificação dos tecidos mamários
a – The breast are almost entirely fatty.
Mammography is highly sensitive in this setting.
b – There are scattered areas of fibroglandular density.
The term density describes the degree of x-ray attenuation of breast tissue but not discrete
mammographic findings.
c – The breasts are heterogeneously dense, which may obscure small masses.
Some areas in the breasts are sufficiently dense to obscure small masses.
d – The breasts are extremely dense, which lowers the sensitivity of mammography.

ESTRUTURAS NORMAIS VISTAS NA MAMOGRAFIA

 Mamilo
 Pele
 Vasos sanguíneos
 Ductos
 Ligamentos de Cooper
 Linfonodos
Mamografia de triagem (screening): rastreamento do câncer de mama. Detectar massas
impalpáveis em mulheres assintomáticas.
Mamografia diagnóstica: feita em pacientes com sinais e sintomas específicos (massas ou
secreção) para determinar se a anormalidade clinica apresenta características mamográficas de
malignidade.
De acordo com as alterações encontradas classificamos as mamas em categorias BI-RADS.

Categorias BI-RADS e condutas

Categoria Interpretação VPP Conduta
0 Incompleto 13% Avaliação adicional por imagem (USG)
Necessita de avaliação ou comparação com exames
adicional anteriores
1 Negativo - Controle anual, conforme MS
Não há nada a comentar
2 Benigno 0% Controle anual, conforme MS
3 Provavelmente benigno 2% Inicialmente repetir em 6 meses
Eventualmente biópsia
4 (A, B e C) Suspeito 30% Biópsia
5 Altamente sugestivo de 92% Biópsia
malignidade
6 Biópsia conhecida - -
Malignidade comprovada

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CALCIFICAÇÕES
Aspecto benigno – bem definidas, arredondadas, densas, espalhadas, grandes. Exemplos:
calcificações secretórias, vasculares e do fibroadenoma.

 Calcificações secretórias → grossas, lisas, tubulares ou cilíndricas.

 Fibroadenoma → calcificações “em pipoca”.

Aspecto maligno – pequenas (microcalcificações), descontínuas, agrupadas com densidade,

tamanho ou forma irregular, fazendo trajeto ductal em forma de letra ou grão de areia.

Classificação das microcalcificações

Tipos Morfologia % de malignidade
Tipo I Anulares, redondas, discoides, com centro lucente Todas são benignas
Tipo II Redondas, isodensas, uniformes 22% são malignas
Tipo III Puntiformes, tipo “poeira”, difícil identificação 40% são malignas
Tipo IV Irregulares, poliédricas, tipo “grão de sal” 66% são malignas
Tipo V Vermiculares, ramificadas em forma de letras Todas são malignas

LESÕES BENIGNAS COMUNS

Os sinais de benignidade de lesões mamárias são margens bem definidas, presença de halo
(circundada por borda de baixa densidade), umbelicação (linfonodo intramamário), lesão
estável ou que diminui com o passar do tempo, lesão redonda ou lobulada.

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  Lesões benignas de baixa densidade: cisto oleoso, lipoma, galactocele.
 Lesões benignas de alta densidade: cistos e fibroadenomas.
CÂNCER DE MAMA
Apresenta-se como uma lesão radiologicamente muito densa para o tamanho. As margens são
espiculadas. Possui crescimento progressivo ao longo do tempo. Provoca distorção da
arquitetura local. Com contornos irregulares.
Neodensidades são lesões que em exames anteriores não estavam presentes. São altamente
sugestivas de malignidade. Por isto, a extrema importância de se examinar mamografias em
comparação com imagens anteriores.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecografia mamária – recurso para mamas muito densas, para avaliar lesões sugestivas de cisto
na mamografia ou densidades assimétricas (lesões BI-RADS 0), para avaliar lesões palpáveis não
vistas na mamografia, em suspeitas de abcesso e avaliação da integridade de implantes
mamários.
OBS.: para pacientes com mamas densas sempre se recomenda a realização de mamografia e
de ecografia mamária.
A localização das lesões na ecografia é feita em horas e distância até o mamilo, além de poder
serem classificadas de acordo com a profundidade em anteriores, intermediárias e posteriores
nos planos parassagitais.
Tomossíntese – fatias de tomografia computadorizada das mamas. Emite maior radiação que a
mamografia.

Ressonância de mama – realizada com a bobina específica para mamas. Está indicada para
pacientes de alto risco para câncer de mama (BRCA), lesões satélites, avaliação de resposta a
quimioterapia, avaliação da extensão da doença (planejamento cirúrgico), envolvimento da
parede torácica, avaliação de implantes mamários.

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 Diferenciação entre lesões benignas e malignas por meio de ressonância magnética da
mama utilizando parâmetro e comportamento de realce
Lesões benignas Lesões malignas
Contornos lisos Contornos espiculados
Contornos lobulados Contornos irregulares
Septações internas Realce periférico
Ausência ou mínimo realce Realce ductal
Curva de realce persistente ou progressivo Curva de realce fugaz ou decrescente

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO – Laura Gomes
As estruturas normalmente visualizadas são as meninges, foice cerebral, lobo frontal, corno
anterior dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo, cisterna quadrigeminal, cerebelo, etc.
É possível verificar também a profundidade dos sulcos cerebrais e a dimensão cerebral.

Fossa craniana anterior, fossa craniana média e fossa craniana posterior devem ser visualizadas.
A substância branca apresenta-se mais hipodensa que a substância cinzenta. A relação entre as
substâncias quando está alterada, indica alguma doença do parênquima cerebral.

A imagem acima mostra um AVC isquêmico em lobo frontal esquerdo. Nele se observa a
presença de área hipodensa em parênquima cerebral acompanhada de apagamento dos sulcos
corticais (edema cerebral).
OBS.: quanto mais tardio o acidente isquêmico, mais hipodensa será a área afetada.

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Os núcleos da base também podem ser diferenciados → núcleo caudado, núcleo lentiforme e
tálamo.

ACHADOS NORMAIS
Glândula pineal, plexos corioides e foice do cérebro calcificados.

VOLUME CEREBRAL
De acordo com o envelhecimento, a espessura dos sulcos cerebrais aumenta determinando
uma redução do volume cerebral. Há um aumento de volume de líquor e diminuição do
parênquima cerebral.
Por outro lado, em crianças é comum não encontrar sulcos cerebrais.
Em usuários de drogas, alcoolátras, distúrbios demenciais, etc há a atrofia (patológico) do
parênquima cerebral.

83
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
Há lesão traumática intracraniana?
Qual a natureza da lesão? É passível de tratamento clínico ou cirúrgico?

 Radiografia (coadjuvante a TC): nos casos de fraturas lineares, identificação de corpo

estranho e investigação de suspeita de espancamento em crianças.
 Ressonância magnética: para lesões hemorrágicas de pequeno volume, fossa posterior.
 Tomografia: rápido, acessível, permite estudo do crânio, base do crânio, face, coluna
cervical. Para traumatismos moderados e graves.

TCE leve de baixo risco – Glasgow 15, mecanismo de trauma de pequena intensidade,
assintomático, exame físico geral normal, pode haver cefaleia discreta não progressiva, tontura
ou vertigem temporárias e hematoma subgaleal.

HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS
São classificadas em intra-axiais e extra-axiais (HED, HSD, HSA e intraventricular).
a) Hemorragia extra-dural (HED)
Forma de lente biconvexa na tomografia. 85% arterial (artéria meníngea média). Não ultrapassa
suturas, porém pode cruzar foice do cérebro e tenda do cerebelo.
Pode cursar com compressão ventricular ou herniações cerebrais.
Associada a contusões corticais adjacentes ou por contra-golpe e fraturas.

84
Podem acompanhar o hematoma, desvio da linha média e compressão ventricular.
b) Hemorragia subdural (HSD)
Pode resultar de trauma menor, especialmente em idosos. Relacionada com forças de
aceleração e desaceleração. Ocorre devido a laceração de veias corticais. Apresenta em forma
de crescente na tomografia. 95% supratentorial.
Pode cruzar as linhas de sutura, mas não as inserções da dura-máter.

Hemorragia subdural espontânea

Na forma espontânea (sem trauma) costuma ocorrer em idosos, trombocitopênicos, pacientes
em hemodiálise de longa data, pacientes em terapia anticoagulante.
É um HSD de crescimento lento devido a sucessivos pequenos sangramentos → diagnóstico
tardio.

85
 HSD agudo – de 6h a 3 dias de evolução.
HSD subagudo – 3 dias a 3 semanas de evolução.
HSD crônico – acima de 3 semanas de evolução.

Hemorragia subdural isodensa

Em coagulopatias e anemias. Fase subaguda. Sinais indiretos: apagamento regional dos sulcos,
sulcos que não atingem a tábua interna, compressão ventricular, desvio da linha média.
Prosseguir investigação com contraste ou ressonância magnética.

c) Hemorragia subaracnóidea (HSA)

Extravasamento de sangue ao espaço subaracnoide devido a laceração das artérias ou veias
corticais que cursam por este espaço ou por extensão de hemorragia proveniente de contusões
corticais.
Conteúdo hiperatenuante preenchendo as cisternas e sulcos corticais.

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HSA traumática – vasoespasmo (isquemia ou infarto cerebral), hidrocefalia comunicante
(complicação tardia), pseudo-hemorragia subaracnóidea (edema cerebral difuso).

A presença de área hipodensa (atenuação de ar) representa pneumo-encéfalo.

As hemorragias intracranianas ainda podem ser classificadas em traumáticas (lesão axonal

difusa ou contusões corticais) e não traumáticas.
a) Lesão axonal difusa – TCE grave. Mecanismo de trauma indireto.
Lesões múltiplas, ovais ou elípticas, 5 a 15mm.
Substância branca lobar (interface de substância branca e cinzenta), corpo caloso, região
dorsolateral do mesencéfalo.
OBS.: TC pode ser normal!!!
RM: utilizada na discrepância entre dados clínicos e TC. Detecta lesões pequenas, profundas e
não hemorrágicas. Nas sequências T2, FLAIR e difusão.

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 b) Contusões corticais – mecanismo indireto: encéfalo contra a calota óssea.
Mais comum no teto orbitário, base da fossa anterior, grande asa do esfenoide e porção
petrosa do osso temporal. Regiões basais, laterais e anteriores do lobo temporal (46%) e
frontais (31%).
Inicialmente hipoatenuantes podendo conter focos hiperatenuantes que evoluem em 24/48h
(evolução hemorrágica).

LESÕES TRAUMÁTICAS SECUNDÁRIAS

 Herniação cerebral – subfalciana ou transtentorial descendente.

 Infarto cerebral sistêmico secundário
 Hemorragia secundária
 Edema cerebral difuso – apagamento generalizado dos sulcos corticais e apagamento
dos ventrículos e cisternas.
CT BRAIN CHECKLIST

 Checar dados do paciente e do exame

 Checar qualidade da imagem
 Escalpo e ossos do crânio
 Volume cerebral
 Alteração isquêmica – crônica ou aguda
 Hemorragia – intra ou extra-axial
 Massas
 Efeito de massa

88
TRACTOGRAFIA CEREBRAL
Tem o objetivo de avaliar a integridade da substância branca cerebral.
Indicações da tractografia por ressonância magnética (RNM funcional):

 Já consagradas – avaliação pré-operatória de processos expansivos cerebrais, estudo da

integridade dos tratos após traumatismo craniano, sobretudo nos casos de lesão axonal
difusa.
 Em desenvolvimento – análise da integridade dos tratos no contexto de doenças
neurodegenerativas, doenças desmielinizantes ou distúrbios psiquiátricos.

89
CONTRASTES IODADOS – Laura Gomes
São contrastes radiológicos radiopacos que possuem o elemento iodo na sua molécula. Em
função de sua composição se dividem em:

 Contrastes iodados de excreção biliar – estudo da vesícula biliar e vias biliares.

 Contrastes iodados lipossolúveis – histerossalpingografia e linfografia.
 Contrastes iodados hidrossolúveis de excreção renal – mais comumente utilizados.
CONTRASTES IODADOS HIDROSSOLÚVEIS
São solúveis em água, e podem ser administrados por via endovenosa (diretamente na corrente
sanguínea), por via oral (deglutição) ou através de cateteres e sondas.
CONTRASTE IODADO IÔNICO
O contraste iodado do tipo iônico possui alta osmolalidade e quando em solução dissocia-se em
duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion radiotransparente (sódio ou meglumina).
CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO
A substituição de grupo ácido (H+) da molécula, por amida ou glicose, origina o contraste
iodado do tipo não iônico monomérico triiodado ou dimético hexaiodado.
Possui baixa osmolalidade e quando em solução não se dissocia. É bem mais tolerado pelo
organismo humano.
REAÇÕES ADVERSAS
A incidência global de reações adversas ao contraste não iônico é estimada em 1-3%, e em
0,04%, quando consideradas somente as reações graves.
Quanto ao mecanismo etiológico:
a) Reações anafilactoides ou idiossincráticas: assemelham-se as reações alérgicas ou
reações de hipersensibilidade a uma substância em particular e não dependem da
concentração de iodo, das propriedades químicas do contraste, e do fluxo ou volume de
solução injetada.
b) Reações não-idiossincráticas: são também chamadas de reações quimiotóxicas, uma
vez que resultam das propriedades do contraste como hiperosmolalidade,
quimotoxicidade e carga elétrica, sendo passível de se estabelecer associações com a
dose administrada, a concentração de iodo presente na solução e a velocidade de
inoculação da substância.

90
Quanto ao grau de severidade:

 Leve
 Moderada
 Grave
Quanto ao tempo decorrido após a administração do contraste:

 Agudas ou imediatas
 Até 20 minutos (95%)
 Tardias

Identificação de pacientes de risco: reações prévias, outras alergias, asma/broncoespasmo.

Medidas preventivas
 Escolha do tipo de contraste
 Levantamento dos fatores de risco
 Averiguação acerca das drogas utilizadas pelo paciente
 Medicação profilática
 Avaliação do estado geral do paciente
 Preparo quanto à hidratação e jejum
 Atenção ao aspecto emocional do paciente
 Intervalo respeitado entre um exame e outro
 Temperatura da substância de contraste
 Observação do paciente durante e após o exame
 Recursos humanos e materiais adequados
 Registros em prontuário
 Orientação do paciente/cliente e Consentimento Informando em todo exame
Medicação profilática – em pacientes de risco, a administração de pré-medicação como
corticoesteroides, anti-histamínicos ou cimetidina também é medida preventiva usada nos
serviços que dispõem de protocolo para sua utilização.
É preciso atentar para o fato de que pacientes que não têm fatores de risco não são
beneficiados pelo uso deste esquema profilático.
NEFROPATIA INDUZIDA PELO CONTRASTE
Fatores de risco: doença renal pré-existente (Cr > 1,5mg/dL), diabetes mellitus, desidratação,
doença cardiovascular, idade avançada (> 70 anos), mieloma múltiplo, hipertensão,
hiperuricemia, uso de drogas nefrotóxicas.
METFORMINA
Pode provocar acidose lática. Suspender 48 após o exame!!!

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EXTRAVASAMENTO CUTÂNEO DO MEIO DE CONTRASTE
Elevar a extremidade afetada acima do nível do coração. Gelo local por 15-30 minutos (depois
três vezes ao dia, 1-3 dias consecutivos), observação por 2-4h (se volume for maior que 20 mL),
avisar o médico que fez a solicitação do exame conforme avaliação inicial e evolução
desfavorável no período de observação.
Consulta imediata a especialista em cirurgia plástica → se volume maior que 30 mL de iônico
ou 100 mL de não iônico, bolha no local do extravasamento, alteração da perfusão (redução do
enchimento capilar local ou distal ao sitio onde foi feita a injeção) e alteração de sensibilidade
distal ao local de injeção.

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RADIOLOGIA SIMPLES DO ABDOME – Victor Hugo
O exame padrão do abdome é a radiografia em decúbito supino e ortostático.
Uma alternativa para o paciente que não pode ficar de pé ou sentar, é a radiografia em
decúbito lateral com raios horizontais.
O propósito fundamental da radiografia com raios horizontais e detectar nível hidroaéreo ou ar
livre no abdome → pneumoperitôneo.
COMO EXAMINAR A RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME

 Padrão do gás
 Posição e tamanho das vísceras maciças
 Calcificações anormais
 Pâncreas
 Rins e bexiga
 Vasculares – flebolitos
 Gânglios
 Intestinos – apendicolitos
 Cartilagens costais
 Bexiga e próstata/útero e ovários
 Ascite
Padrão do gás → estômago, delgado e cólon. O duodeno frequentemente contém gás e nível
hidroaéreo. Pode ocorrer algum gás no delgado. Pequenos níveis fluidos tornam-se anormais
quando são vistos em alças dilatadas, ou quando são em grande número. Se o intestino está
dilatado é importante tentar e decidir qual porção está envolvida.
Deve-se procurar por gás fora do lúmen do intestino. Sua localização e padrão podem dar
informações valiosas:

 Gás na cavidade peritoneal

 Gás em abcesso
 Gás na parede do intestino
 Gás no sistema biliar

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Em um exame de radiografia simples de abdome adequadamente realizado, é possível
visualizar desde músculo diafragma (andar superior do abdome) até músculos do assoalho
pélvico.

Urografia excretora
VESÍCULA EM PORCELANA
O aspecto de vesícula em porcelana é determinado por calcificação distrófica da parede da
vesícula biliar secundário a inflamação crônica e fibrose. Ocorre mais em mulheres (5:1). A
vesícula biliar frequentemente é pequena. Litíase está presente em 90%, embora os pacientes
sejam assintomáticos.

94
No US observa-se um eco forte com forte sombra acústica posterior.
Mais de 20% dos pacientes evoluíram para carcinoma de vesícula biliar.

Cólon e intestino delgado

O cólon pode ser reconhecido por suas haustras, as quais usualmente formam bandas
incompletas através da sombra do gás no interior.
O intestino delgado quando dilatado deixa ver as válvulas coniventes. Elas são mais próximas
umas das outras do que as haustras do cólon e atravessam o intestino de lado a lado, dando um
aspecto chamado pilha de moedas.
O intestino delgado caracteristicamente fica dentro do abdome e o intestino grosso forma
como que uma moldura a sua volta.
O cólon sigmoide e o transverso são frequentemente muito redundantes e podem também se
projetar no centro do abdome, particularmente quando dilatados.
Dilatação do intestino pode ocorrer em obstrução mecânica, íleo paralítico, isquemia aguda e
doença inflamatória.

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MECANISMOS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Volvo do sigmoide

Volvo do ceco

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ATRESIA DUODENAL
Sinal da dupla bolha

GÁS NA CAVIDADE PERITONEAL

É na maioria das vezes determinado por perfuração do trato gastrointestinal ou como
consequência de procedimentos cirúrgicos no abdome.
Ar sob o diafragma é fácil de reconhecer na radiografia do abdome com raios horizontais ou
preferencialmente na tomografia de tórax (PA + perfil).
Gás livre sobre o diafragma esquerdo pode ser mais difícil de identificar por causa da
sobreposição com gases do cólon e estômago.
Se há dúvida sobre a presença de gás livre no peritoneo, ou se o paciente não pode ficar ereto,
pode-se utilizar o decúbito lateral com raios-x horizontal que demonstrará gás no flanco. Deve-
se fazer preferencialmente decúbito lateral esquerdo por causa dos gases do intestino e cólon.

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PNEUMOPERITÔNEO

Sinal de Riegler
GÁS EM ABCESSO
Produz um padrão muito variável na radiografia do abdome.
Pode formar pequenas bolhas ou grandes coleções de ar, ambas as quais podem ser
confundidas com gás dentro do intestino.
Pode ocorrer nível hidroaéreo dentro do abcesso.
Anormalidades pleurais e pulmonares podem estar associadas com abcesso subfrênico.
GÁS NA PAREDE DO INTESTINO
Numerosas bolhas esféricas ou ovais são vistas na parede do intestino grosso numa condição
conhecida como pneumatosis coli.
Imagens lineares de gás intramural têm um significado sinistro e podem indicar infarto da
parede intestinal.
Gás na parede do intestino no período neonatal, independente do aspecto, é diagnóstico de
enterocolite necrotizante.

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GÁS NO SISTEMA BILIAR
Pode ser visto na radiografia simples após esfincterostomia ou anastomose do ducto biliar
comum ao intestino.
É visto na fístula bíleo-digestiva que segue os processos inflamatórios da vesícula biliar com
erosão da parede – íleo biliar.

Ocasionalmente o gás pode ser visto na parede ou no lúmen da vesícula biliar em casos de
colecistite aguda por germe produtor de gás.

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CALCIFICAÇÕES ANORMAIS

Cálculos na bexiga

Cálculos coraliformes
CISTO DERMOIDE DE OVÁRIO
Cisto dermoide é um termo inadequado para cistos localizados em vários locais do organismo,
que são revestidos por epitélio escamoso.
Dermoides são responsáveis por 20% dos tumores ovarianos.
A vasta maioria (99%) são benignos e podem conter tecidos maduros tais como dentes, ossos,
cartilagem, cabelo e tecido tireoidiano.

100
RADIOGRAFIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (REED) – Victor Hugo
O início de um REED permite revisar a faringe que se deve estudar preferencialmente com
cinerradiografia.
Começa-se o estudo investigando o mecanismo de deglutição e o trânsito buco-faríngeo, sua
anatomia e função corretas. É necessário certificar-se que não exista refluxo de contraste para
as coanas, que sua mobilidade seja correta, e que a passagem do contraste para a faringe seja
adequada.
ESÔFAGO
As anormalidades mais comuns do esôfago são os transtornos da motilidade, enfermidades
degenerativas, processos neoplásicos, neurológicos, trauma, alterações metabólicas e
infecciosas.
O trânsito esofágico se estuda por fluoroscopia e se tomam radiografias seriadas.
Patologias comuns:

 Divertículo de Zenker no esôfago cervical

 Hérnia hiatal com ou sem refluxo gastroesofágico
 Doença do refluxo gastroesofágico
 Acalasia
 Tumores benignos (leiomioma) e malignos (câncer epidermoide)

Posição para realização do exame

101
 Divertículo de Zenker

Acalásia de esôfago
ESTÔMAGO
A anormalidade mais frequente no estomago é a gastrite. O tipo erosivo é a mais difícil de
diagnosticar ainda que com duplo contraste, e só quando as úlceras têm 1 a 2 mm podem ser
vistas como depósitos de contraste.
A úlcera gástrica é frequente e pode ser vista no REED; quase sempre se localiza na pequena
curvatura e aparece como depósito de contraste que se projeta da parede com pregas de
mucosa confluentes e algumas vezes com um colar radiolúcido chamado linha de Hampton.
O tumor do estomago mais frequente é o adenocarcinoma, que pode ser polipoide,
INDIestenosante ou infiltrante (linite plástica).
A estenose pilórica se apresenta como uma dilatação importante do estômago e é causada por
obstrução pilórica quase sempre devida a uma úlcera cicatricial que dificulta em grau variado o
esvaziamento do estômago.

102
INDICAÇÕES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS NA MEDICINA NUCLEAR – Álvaro Louzada
A medicina nuclear é um método de diagnóstico por imagem que utiliza radioisótopos, ligados
ou não a traçadores específicos, para fornecer informações do metabolismo e da fisiologia de
órgãos e sistemas, que permitem a fixação e o acúmulo temporário de fontes radioativas.
Quando se deseja avaliar um órgão em específico, utiliza-se um radiofármaco (sal + substância
radioativa) que se acumula no órgão em questão. Por exemplo, o coração precisa ser avaliado
com um tipo de sal diferente do que é utilizado para o rim, e assim por diante.
Não é um método apropriado para avaliar anatomia!
CARDIOLOGIA NUCLEAR
Avalia biocinética (perfusão miocárdica).

 201Talio– semelhante ao K → consumo do ATP.

 Dois fatores: fluxo sanguíneo e extração celular 90% com 3 a 5% da dose retida.
 Célula viável e redistribuição.
Indicações da cintilografia de perfusão miocárdica:
a) Pacientes sem doença arterial coronariana
b) Pacientes pós-IAM e em vigência do IAM
c) Pacientes com lesões coronarianas limítrofes à cineangiocoronariografia
d) Pacientes pós-angioplastia
e) Pacientes pós cirurgias de revascularização miocárdica
f) Avaliação de prognóstico

Cintilografia miocárdica ao estresse e repouso normal

103
 Cintilografia miocárdica de paciente com isquemia

Na emergência a cintilografia de perfusão miocárdica apresenta:

 Elevada sensibilidade (> 95%)

 Elevada especificidade (> 75%)
 Valor preditivo negativo (99%)
 Valor preditivo positivo (> 90%)
ENDOCRINOLOGIA NUCLEAR
Indicações da cintilografia de tireoide:
a) Detecção de metástases
b) Determinação funcional do nódulo
c) Diagnóstico diferencial de massas mediastínicas
d) Detecção de tireoide ectópica
e) Screening após irradiação cervical

104
 Nódulo hipercaptante de tireoide

Nódulo frio de tireoide compatível com carcinoma

Utilização da cintilografia em investigações não tireoidianas:

 Localização da paratireoide (85%)

 Tumores neuroendócrinos (10%)
 Localização de feocromocitoma (2%)
 Outras investigações (3%)

105
 Adenoma de paratireoide

PNEUMOLOGIA NUCLEAR
Principais indicações:
a) Diagnóstico de embolia pulmonar
b) Análise quantitativa de perfusão pulmonar
c) S.A.R.A.

Embolia pulmonar

106
GASTROENTEROLOGIA NUCLEAR

Cintilografia em paciente com DRGE (setas)

Indicações de cintilografia hepática:

Atualmente está limitada a situações onde o estudo pode fornecer uma informação funcional
não disponível nos métodos de imagem mais anatômicos como a TC, USG e RNM.
Detectabilidade de lesões frias:

 Imagens planares (2 a 3 cm)

 Imagens tomográficas (1,5 a 2,0 cm)
Sensibilidade (80%) e especificidade (90%).
Indicações de cintilografia hepática pool sanguíneo:
a) Hemangioma cavernoso
b) Angiodisplasias
c) Hemangioendoteliomas

107
NEUROLOGIA NUCLEAR
Indicações da cintilografia de perfusão cerebral:
a) Avaliação de morte cerebral
b) Recidiva de tumores do SNC
c) Diagnóstico diferencial de demência
d) Avaliação de doenças cérebro-vasculares
e) Identificação de foco epileptogênico
f) Avaliação do efeito de substâncias
g) Avaliação de síndromes psiquiátricas
h) Avaliação pós-trauma

Hipocaptação de região temporoccipital característico em pacientes com demência

Ausência de captação cerebral, compatível com morte cerebral

108
NEFROLOGIA E UROLOGIA NUCLEARES
a) Cintilografia estática (funcional cortical com DMSA)
b) Renal dinâmica (provas funcionais – furosemida e IECA)
c) Perfusão renal (transplante)
d) Pesquisa de torsão testicular
e) Pesquisa de varicocele
f) Cistografia

CINTILOGRAFIA DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

A cintilografia óssea é extremamente sensível as alterações de fluxo, assim como a maioria das
agressões inespecíficas ao esqueleto.
Indicações para a cintilografia óssea:
a) Neoplasias
b) Traumas
c) Infecção/inflamação
d) Doenças metabólicas
e) Patologias benignas (displasias, etc)
f) Dor localizada com RX e RNM normais

109
GINECOLOGIA NUCLEAR
a) Carcinoma de mama

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TERAPIA COM RADIOISÓTOPOS
Iodo 131:

 Disfunções benignas de tireoide

 Hipertireoidismo
 Bócio multinodular
 Neoplasias de tireoide
 Dose ablativa (cervical)
 Metástases
TERAPIA DA DOR DE ORIGEM ÓSSEA
Tratamento paliativo da dor de origem metastática:

 Samário 153
 Estrôncio 89
Em pacientes com múltiplas lesões osteoblásticas!!
1) Alívio da dor 1-3 semanas após tratamento
2) Tratamento paliativo
3) Reduz a necessidade de opiáceos
4) Para pacientes refratários ao tratamento medicamentoso
5) Melhora da qualidade de vida
6) Alívio da dor por até 6 meses

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