ANATOMIA RADIOLÓGICA

Fáscias Cervicais e Região Hioideas

SEMANA 01

Introdução à USG:
A ultrassonografia usa ondas sonoras de alta frequência (ultrassom), para produzir imagens de
órgãos internos e de outros tecidos. Um dispositivo chamado de transdutor converte a corrente
elétrica em ondas sonoras, que são enviadas para os tecidos do corpo. As ondas sonoras se
chocam com as estruturas do corpo e são refletidas de volta para o transdutor, que converte as
ondas em sinais elétricos. Um computador converte o padrão de sinais elétricos em uma imagem,
que é exibida em um monitor e registrada em filme ou fita de vídeo, ou como uma imagem digital
de computador.
Em estruturas superficiais, são usados transdutores com alta frequência, resultando numa imagem
com alta resolução e baixa profundidade. Já em estruturas profundas, são usados os com baixa
frequência, resultando numa imagem com alta profundidade e baixa resolução.
Em relação ao uso do transdutor, ele pode ser feito de duas formas:

• Transdutor no sentido transversal/horizontal: A imagem é vista como se o paciente

estivesse com a sua cabeça “para dentro” e com suas pernas “para fora”, sendo o que está
para cima nela refere-se a uma área em maior contato com transdutor, ou seja, mais
superficial, e o que está para baixo, mais profundo;
• Transdutor no sentido vertical: O lado esquerdo da imagem apresentará uma região mais
cranial/superior, e o direito, mais caudal/inferior, sendo o que está para cima nela refere-
se a uma área em maior contato com transdutor, ou seja, mais superficial, e o que está
para baixo, mais profundo.
OBS.: No transdutor, há uma marcação que sempre fica para direita na imagem.
➢ TERMOS ULTRASSONOGRÁFICOS:
O ar aparece hiperecogênico/hiperecóico, pois o ar faz com que as ondas reflitam em diversas
direções que acabam não chegando ao transdutor. Isso acaba atrapalhando a visualização de
estruturas em USG. Além do ar, cortical óssea e gordura também são hiperecóicos.
A cor cinza, nas imagens, é chamada de hipoecóica, sendo a coloração que representa estruturas
viscerais maciças e ventres musculares. Além disso, abscessos também são hipoecóicos.
OBS.: Cartilagem, por apresentar alto teor de água, geralmente são hipoecóicas.
No entanto, com o envelhecer do tecido, pode haver uma leve calcificação nessas
estruturas, tornando sua imagem mais hiperecóica que previamente.
Líquido aparece na USG preto, sendo chamado de anecóico. As ondas aqui passam direto, não
sendo absorvidas nem refletidas.
Durante a avaliação ecográfica são visualizados alguns
artefatos que podem comprometer a boa realização do
exame, pois dificultam a distinção das estruturas e,
consequentemente, o diagnóstico. No entanto, alguns
deles (reverberação, sombras acústicas e reforço
posterior) são fontes de informações de valor
diagnóstico. O USG tem como principais artefatos:

• Reforço acústico posterior: Representa um

aumento localizado da amplitude do eco que
ocorre distal a uma estrutura de baixa
atenuação (anecóica). Em uma avaliação
ultrassonográfica, o reforço aparece como uma
área de claridade intensificada;
• Sombra acústica posterior: É característico de
lesões que apresentam uma forte reflexão,
permitindo, dessa forma, esclarecer
determinadas dúvidas que podem ocorrer. Esse
artefato provoca uma reflexão total, redução ou
um bloqueio na transmissão do feixe, causando
uma sombra posterior à interface acústica;
• Em espelho: Com características diferentes, é
originado por interfaces acústicas curvas, com
grande reflexão, na qual o feixe de ultrassom
efetua o percurso inverso, sendo assumida uma
trajetória direta e a imagem em espelho surge
distalmente à interface acústica curva. Ele é
produzido quando os ecos são refletidos
múltiplas vezes entre duas estruturas
refletoras. Esse tipo de artefato também pode
ocasionar uma má interpretação da localização
das estruturas e órgãos, pois devido à interação
 do feixe com a interface refletora, ele pode ser redirecionado para o transdutor, fazendo
com que a estrutura representada na imagem seja mais profunda do que a real;
• Reverberação: É a reprodução de falsos ecos, na
qual o sinal de ultrassom se reflete repetidamente
entre interfaces altamente reflexivas, porém nem
sempre próximas ao transdutor. Ocorre devido à
grande impedância acústica dos meios que
constituem as interfaces refletoras. Acontece com
maior frequência na presença de corpos estranhos,
principalmente metálicos e calcificados, como
cálculos.

USG de Tireoide:
A USG de tireoide é indicada devido a alta sensibilidade para detecção de nódulos tireoidianos
(devido ao fato da tireoide ser superficial), atuando no seu rastreamento, na sua avaliação,
determinando se essas estruturas palpáveis são da tireoide e guiando a PAAF. Além disso, tal
exame complementar também serve para avaliar o parênquima glandular.
No entanto, ela não é exame padrão-ouro para avaliar se os nódulos são de natureza maligna ou
benigna, apenas dá indicativos
OBS1.: A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é um procedimento que deve ser
feito com um transdutor, que irá guiar a agulha, num movimento “para frente e
para trás”, puxando o êmbolo para coletar as células aspiradas desse nódulo.
É o melhor método para distinguir lesões benignas e malignas, sendo ele um
procedimento ambulatorial fácil e de baixo custo. Além disso, praticamente, não
possui riscos de complicações graves se manifestarem durante e após o exame. No
entanto, pode ter como riscos: lesões da carótida e do N. laríngeo; e perfuração de
traqueia.
Em relação aos parâmetros durante a avaliação desse USG, podem ser observados:

• Lobos pareados com dimensões semelhantes;

• Parênquima homogêneo;
• Istmo da tireoide;
• Traqueia com sombra de ar (sombra suja ou sombra acústica);
• Artéria Carótida Comum;
• Veia Jugular Interna;
• Músculo longo do pescoço;
• Músculo esterno-hióideo;
• Músculo esterno-tireóideo;
• Músculo ECOM;
• Esôfago.
OBS2.: Podem também estar presentes cistos coloides, que são achados sem significados
patológicos.
USG de Cervical (do Pescoço):
A USG de pescoço tem como função identificar a anatomia dos linfonodos cervicais e das glândulas
salivares, destacando a parótida, que pode ser avaliada de forma detalhada em sua porção
superficial.
Sua indicação é feita na presença de linfonodomegalias e na avaliação das glândulas salivares e
planos musculares adjacentes.
Quando encontrar o nódulo na cervical, se avalia: seu tamanho (em comprimento, largura e
anteroposterior), ecogenicidade, textura, limites, relação com estruturas adjacentes, fluxo ao
doppler, presença de outros nódulos e avaliação dos linfonodos cervicais (intimo contato).
Em relação as glândulas salivares, são estruturas hiperecóicas e bem delimitadas, com ductos
geralmente não visíveis e relações com estruturas vasculares adjacentes.
➢ USG DE LINFONODOS:
Seu método de avaliação consiste em inclinar a
cabeça para o lado oposto, seguir as ordens dos
níveis linfonodais e, após identificar, definir se o
aspecto ultrassonográfico é benigno ou maligno.
Os níveis linfonodais são separados por seus
respectivos marcos anatômicos:

• Nível I: Acima do iode a baixo da mandíbula e

ainda se dividem em IA e IB pelo ventre
anterior do digástrico;
• Nível II, III e IV: Seguindo o ECOM, sendo que
o osso hioide separa o nível II do nível III e a
cartilagem cricoidea, que separa o nível III do
IV;
• Nível V: Posterior ao ECOM, anteriormente ao
trapézio e tem a clavícula como base, sendo
que ele ainda se divide em VA e VB ao nível da
cartilagem cricoidea;
• Nível VI: Abaixo do osso hioide, acima do
manúbrio e anterior aos Mm. ECOM;
• Nível VII: Atrás do manúbrio do esterno e, por
isso, não tem boa visualização na USG.
Numa USG de linfonodos cervicais, são avaliados: número, dimensão, forma, hilo, córtex,
necrose/calcificação, disseminação extracapsular e padrão vascular.
OBS3.: Nos linfonodos normais, o linfonodo é mais achatado e o hilo fica mais centralizado.
Já nos patológicos, o linfonodo torna-se arredondado e o hilo se apresenta mais deslocado
para a periferia ou, em casos de linfonodos atípicos, não aparecem.
OBS4.: Linfonodos com ausência de hilo, contextura heterogênea e reforço acústico
posterior é um indicativo de linfoma.

➢ USG DE GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES:

A USG das submandibulares são aplicadas em casos de presença e avaliação de nódulos, buscando
metástases e analisando dimensão e textura.
➢ USG DA PARÓTIDA:
A imagem de USG de glândula parótida apresenta estrutura hiperecóica e bem delimitada, ducto
parotídeo não visível, linfonodos até 5 mm com hilo preservado e veia retromandibular. Quando
o ducto parotídeo torna-se visível, tal apresentação radiológica se manifesta devido a uma
obstrução desse ducto.
Sua varredura pode ser feita de forma tanto axial como longitudinal, deslocando o transdutor
desde o conduto auditivo externo até o ângulo da mandíbula. Além disso, é um estudo detalhado
da anatomia superficial.

Introdução a Cintilografia:
É um exame radiológico que foca mais no estudo da funcionalidade, através de alterações
fisiológicas apresentadas pelo metabolismo que serão representadas, em uma imagem
cintilográfica, por radiomarcadores, os quais irão atuar na detecção e mapeamento da estrutura
a ser avaliada. No entanto, diferente da USG, apresenta baixo detalhamento anatômico, usa
radiação e tem custo elevado.
Sendo parte da medicina nuclear, a cintilografia apresenta uma alta resolução funcional e
disponibiliza informações fisiológicas, além de demonstrar a malignidade da alteração.
Seus radiofármacos/radiomarcadores mais utilizados são o Iodo-131, Tc-99 e, principalmente,
Iodo-123.

Cintilografia da Tireoide:
A cintilografia da tireoide é a obtenção de imagens da glândula após a administração de uma
pequena quantidade de iodo radioativo. O iodo é absorvido pela glândula tireoide ou células da
tireoide presentes em qualquer parte do corpo. Algumas horas após a administração do
radiofármaco são obtidas imagens em um equipamento.
É indicado para avaliar a função glandular, determinar a presença ou o estado funcional de nódulos
da tireoide quando TSH baixo ou no limite inferior da normalidade após a aspiração com agulha
fina (AAF), localizar de tecido tireoidiano ectópico (no ducto tireoglosso, tendo uma apresentação
– tireoide- lingual), diferenciar a tireoide substernal do timo (uso do Iodo-123) e identificar bócio
mergulhante. Deve ser realizado após a USG da tireoide.
No entanto, é contraindicado para gestantes ou pacientes com suspeita de gravidez.
Esse exame tem como limitações o detalhamento anatômico da tireoide e o estudo de nódulos
com menos de 1 cm de diâmetro devido a captação insuficiente de radiação (nesse caso, se utiliza
a USG de tireoide).
Orienta-se que o paciente deve se manter em jejum de 6 horas no primeiro dia do exame, ter uma
dieta pobre em iodo por 15 dias (evitar consumo de sal, peixes, frutos do mar, leite e derivados,
enlatados, chocolate, alimentos com corante vermelho, verduras de folhas verdes) e evitar
substâncias que contenha iodo (radiografia ou TC com contraste iodado, por 3 meses; tinturas,
exames ginecológicos, tratamento dentário ou de canal, por 30 dias; esmalte e maquiagem por 15
dias). Além disso, suspender medicações, APENAS com orientações médicas:

• De 15 a 30 dias: Medicamentos que contenham iodo ou hormônios tireoidianos (T3 e T4);

• Por no mínimo 90 dias: Medicamentos que contenham como princípio ativo a amiodarona;
• Por 1 semana: Medicações anti-tireoidianas.
A cintilografia de tireoide deve ser realizada com a administração do radiomarcador I123 no
paciente via enteral vias oral, sublingual e retal) ou paraenteral (vias intravenosa, intramuscular,
subcutânea, respiratória e tópica, entre outras). Depois, se espera entre 18 e 24 horas. Após esse
período, o paciente permanece em decúbito dorsal ou sentado (a depender da máquina) até
finalizar o mapeamento.

• Na suspeita de hipertireoidismo, se espera mais ou

menos 18h;
• Na suspeita de hipotireoidismo, se espera mais ou
menos de 24h.

➢ INTERPRETAÇÃO DE IMAGEM:
A tireoide normal apresenta-se com tamanho normal e
simétrico (5x2 cm em cada lobo, aproximadamente),
distribuição homogênea e contornos bem definidos.

Os nódulos da tireoide podem ser classificados

como:

• Hiperfuncionante: Também chamado

de “quente” ou hipercaptante, possui
maior probabilidade de benignidade (1
a 4%);
• Hipofuncionante: Também chamado de
“frio” ou hipocaptante, possui maior
probabilidade de malignidade (10 a
15%);
• Indefinido: Também conhecido como
“morno”.
Uma tireoide com sinais de etiologia benigna apresenta nódulos quentes, contorno regular e
margens bem delimitadas. Já uma tireoide com sinais de etiologia maligna, apresenta nódulos frios,
contorno irregular e margens indistintas.
No hipertireoidismo, como na doença de Graves, a tireoide se apresenta com hipercaptação
difusa. Já no hipotireoidismo, como na doença de Hashimoto, se apresenta com hipocaptação
difusa.
Além de tais apresentações, a cintilografia da tireoide pode apresentar:

• Doença de Graves ou bócio tóxico difuso:

Associado, na maioria das vezes, como
hipertireoidismo;
• Doença de Plummer ou bócio tóxico
multinodular: Pode apresentar tanto
nódulos quentes como frios, também
associado hipertireoidismo;
• Adenoma tireoideo tóxico ou nódulo
autônomo da tireoide: Possui um foco
enorme como nódulo quente, sendo um
tumor benigno que suprime o
funcionamento do resto da glândula;
• Tireoidite: Se apresenta com uma
imagem difusa, marcada, geralmente,
por um hipotireoidismo, como, por
exemplo, na doença de Hashimoto
(crônica).
Introdução a Tomografia Computadorizada:
A tomografia computadorizada é um exame complementar de diagnóstico por imagem, que
consiste numa imagem que representa uma secção ou "fatia" do corpo. É obtida através do
processamento por computador de informação recolhida após expor o corpo a uma sucessão de
raios X. Seu método principal é estudar a atenuação de um feixe de raios X durante seu trajeto
através de um segmento do corpo.
Tem como vantagem o estudo de “cortes” ou secções transversais/axiais do corpo humano vivo,
ao contrário da radiologia convencional, que consiste na representação de todas estruturas do
corpo sobrepostas, oferecendo uma maior percepção tridimensional (espacial) do corpo na
imagem estudada. Além disso, a TC permite diferenciar melhor o tipo dos tecidos através de suas
densidades distintas. No entanto, tem como principal desvantagem o uso de radiação X, que por
ser ionizante, tem capacidade de “arrancar” elétrons dos átomos por onde passam, podendo
formar radicais livres ionizantes (altíssimo teor oxidante) e mutações genéticas.
Os mesmos princípios das imagens de tomografias podem ser aplicados a mapeamentos
radioisotópicos, nos quais os sensores para radiação emitida circulam o paciente e técnicas de
computação convertem os dados do sensor em imagens tomográficas, os exemplos incluem TC
com emissão de único fóton (SPECT) e tomografia por emissão de pósitrons (PET).
Tem como parâmetros de avaliação:

DENSIDADE IMAGEM COR TERMINOLOGIA

Contraste Branco brilhante Hiperdenso
Osso Branco Denso
Água (partes moles) Cinza médio Hipodenso
Gordura Cinza escuro Hipodenso
Ar Preto Hipodenso

Nela, a principal janela utilizada é a de parte moles.

OBS5.: Janelas são recursos computacionais que permitem que após a obtenção das
imagens a escala de cinzas possa ser estreitada facilitando a diferenciação entre
certas estruturas conforme a necessidade. Assim, ela é uma forma de mostrar
apenas uma faixa de tons de cinza que nos interessa, de forma a adaptar a nossa
capacidade de visão aos dados obtidos pelo tomógrafo.

Tomografia Computadorizada da Região Cervical:

A TC do pescoço tem como vantagens a boa avaliação dos diversos planos da região cervical e uma
ótima avaliação da laringe. Porém, suas desvantagens principais são a má avaliação da tireoide (já
aparece hipertensa, com ou sem contraste, devido ao iodo) e, dito anteriormente, o uso de
radiação ionizante.
É indicada em quadros de processos inflamatórios, processos infecciosos, massas cervicais,
doenças vasculares, metástases linfonodais, má formações cervicais, alterações vocais e para
avaliar a musculatura cervical.

A TC do pescoço pode ser dividida em duas regiões, com o parâmetro sendo o osso hioide: partes
Suprahioidea e Infrahioidea.
➢ TC SUPRA-HIÓIDEA:
➢ TC INFRA-HIÓIDEA:
]]
OBS.: Diferença entre TC e RM:
• Tomografia Ressonancia magnética
Usa radiação ionizante Onda magnéticas
Cortical óssea, calcificações, parênquima Medular óssea, revestimento cartilaginoso,
pulmonar encéfalo;
CORTICAL DO OSSO É BRANCO CORTICAL DO OSSO É PRETO
Precisa reformatar imagens para adquirir Adiquire imagens em diversos planos
planos sagital e coronal
Não avalia adequadamente partes Ideal para avaliação de partes moles
moles(ligamentos, tendões e sinovial)
Tempo de exame meno Tempo de exame maior
Menos problemas com claustrofobia Muitos problemas com claustrofobia
Mais barato que RM Dispendioso
Mais disponível que RM Não tão disponível