Cirurgias do baço

Lara Nunes Lima, 6º período, medicina.

INTRODUÇÃO
O baço desenvolve-se durante a quinta semana de gestação, a partir das células mesenquimais. É um órgão
cuneiforme, localizado posteriormente no quadrante superior esquerdo do abdome. Seu tamanho e peso normais
variam; em adultos, seu tamanho aproximado é de 12 cm de comprimento, 7 cm de largura e 3 a 4 cm de espessura,
apresentando peso médio de 150 g, variando entre 80 a 300 g. É o órgão sólido mais acometido no trauma
abdominal fechado, por ser o mais friável de todos os órgãos abdominais.

ANATOMIA ESPLÊNICA

 As relações viscerais do baço se fazem com a curvatura maior do estômago, a cauda do pâncreas, o rim
esquerdo e a flexura esplênica do cólon;
 Ele é protegido pelas 9ª, 10ª e 11ª costelas e é mantido em sua localização por múltiplas reflexões
peritoneais, esplenofrênica, gastroesplênica, esplenorrenal e ligamentos esplenocólicos;
 No ligamento gastroesplênico cursam os vasos gástricos curtos na sua borda superior, e a gastroepiploica
esquerda, em sua borda inferior;
 O ligamento esplenorrenal contém a artéria esplênica e a veia, assim como a cauda do pâncreas, a qual
atinge o hilo esplênico em 30% dos indivíduos e penetra cerca de 1 cm no hilo em 70% dos casos.

- Espaço que o baço ocupa quando está maior (Traube). Importante para saber exame físico alterado.

- Fácil de lacerar o baço. Protegido parcialmente. Ligamentos dão localização anatômica. Cauda do pâncreas
também é referência anatômica.

IMPORTANTE
  A artéria esplênica, um ramo do tronco celíaco, é um vaso tortuoso que emite múltiplos ramos para o
pâncreas e cursa ao longo de sua face posterior;
 Existem duas variações comuns da artéria esplênica, conforme descrito originalmente por Michels: o tipo
MAGISTRAL, que se ramifica nas artérias terminal e polar perto do hilo esplênico, e o tipo DISTRIBUÍDO, que,
tal como o nome indica, dá ramos precocemente e distantes do hilo;
 O tipo magistral da anatomia da artéria esplênica ocorre em 30% dos indivíduos se comparado com o tipo
distribuído (70%);
 Conhecer estas distribuições variáveis é necessário para realizar ressecções, especialmente nos
procedimentos de preservação do baço. Tendo-se em vista a natureza variável da artéria esplênica, deve-se
ter o máximo de cuidado ao atuar próximo a esse vaso e suas tributárias;
 Os sinusoides então se fundem com as vênulas, drenando para as veias que cursam ao longo das trabéculas
para formar as veias esplênicas que espelham suas contrapartes arteriais;
 A veia esplênica deixa o hilo esplênico, desloca-se posteriormente ao pâncreas, unindo-se com ramos
pancreáticos e, muitas vezes, a veia mesentérica inferior, para finalmente receber a veia mesentérica
superior, formando a veia porta.
- Importante saber variação anatômica. Fazer inventário de cavidade
completo, lesões podem ser posteriores e ode não ser visualizado
(geralmente queda de Hb indica). Grande sangramento quando lesão
direta

 O baço é um órgão linfático, excluído da circulação linfática,

interposto na circulação sanguínea e cuja drenagem venosa
passa, obrigatoriamente, pelo fígado;
 Possui grande quantidade de macrófagos que fazem fagocitose,
destruindo micróbios, restos de tecido, substâncias estranhas,
células do sangue em circulação já desgastadas como
eritrócitos, leucócitos e plaquetas;
 Dessa forma, o baço funciona como um filtro desse fluido tão
essencial. Inclusive, é considerado por alguns estudiosos, um
grande nódulo linfático.

FUNÇÃO ESPLÊNICA
AS FUNÇÕES DO BAÇO SÃO:

 Função de reservatório
 Diariamente passam cerca de 350 litros de sangue pelo baço;
 Possui uma reserva sanguínea de 50 ml;
 30% das plaquetas e linfócitos são aí armazenados, além de ferro, outros metais sanguíneos e fatores da
coagulação.

 Função de depuração
 A função mais importante do baço seja a filtração mecânica, que graças a sua estrutura e seu sistema
circulatório;
 O órgão funciona como um filtro removendo as hemácias senescentes e contribuindo para o controle de
infecções.

 Função hematopoética / síntese

 Durante a fase inicial do desenvolvimento fetal, o baço é responsável pela produção de hemácias e
leucócitos. Em torno do quinto mês de gestação a medula óssea assume o papel predominante da
hematopoese;
 O baço sintetiza diversos elementos: imunoglobulinas, fatores de transferência, linfocinas, tuftsina,
properdina e fator VIII. Produz também linfócitos, monócitos e células plasmáticas.
  Função metabólica
 A hemoglobina é degradada no interior dos macrófagos esplênicos, formando a bilirrubina indireta. Além
disso, os macrófagos interferem no metabolismo de diversos compostos, como o ferro, enxofre e gorduras.

DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS DO BAÇO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO SÃO A BASE PARA O DIAGNÓSTICO DE LESÃO ESPLÊNICA;

 Dados sugestivos de doença/lesão esplênica seriam:
1. Evidências de irritação peritoneal como sensibilidade, defesa e descompressão brusca.
2. Dor no quadrante superior esquerdo ou uma dor referida ao ombro esquerdo (sinal de Kehr);
3. Coagulopatias;
4. Sinais de anemia e icterícia;
5. Esplenomegalia.

- Perguntar se teve algum trauma abdominal que possa

justificar a lesão esplênica. Ele sangra muito e irrita o
peritônio. Blumberg +. Kehr é pelo feixe vasculonervoso.
Coagulopatias indicam esplenectomia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Feito através do estudo das hemácias, leucócitos e plaquetas. Assim como o mielograma, estudo dos linfócitos B e T,
da imunoglobulina M e dos componentes do sistema complemento.

DIAGNOSTICO POR IMAGEM

 Os exames mais utilizados são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, que mostram o tamanho
e a localização do órgão, detecta lacerações, coleções, sangramentos e lesão esplênica;
 A cintilografia também pode ser usada, mostrando o tamanho e a posição do baço, além de detectar
lacerações e hematomas, afecções e a depuração do órgão;
 Em casos de hipertensão portal podem ser realizadas a arteriografia e a esplenoportografia. Sendo a
arteriografia também utilizada para detectar massas esplênicas e outras massas no quadrante superior
esquerdo.

- Quando vai solicitar o exame de imagem tem que justificar por meio dos
exames físico e laboratoriais, além da anamnese (falar indicações
também). USG a beira do leito, e é operador dependente, e o espaço de
Traube facilita a visualização. Cintilografia avalia a função esplênica e
vascularização, vendo o grau de lesão esplênica. Baço fica engurgitado
(HP) e descompensa o paciente hemodinamicamente.

TRAUMA X DIAGNÓSTICO
IMPORTANTE
  Deve-se pensar em lesão esplênica em todos os casos de trauma abdominal fechado, pois o baço é o órgão
mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdome, especialmente quando houver fratura dos
últimos arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (sinal de Kehr).

- Mais comum. Muito debatido a conduta expectante, alguns apoiam outros não. Quando fratura de costela, pode
lesionar, proteção parcial. Trauma automobilístico lesa o baço por causa do volante. Olhar primeiro o baço quando
trauma de abdome.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Radiografia de tórax;
 Lavado peritoneal diagnóstico que, quando positivo, torna-se indicativo de cirurgia. Um exame positivo
caracteriza-se pela presença de 10 ml de sangue na aspiração inicial da seringa, mais de 500 leucócitos ou
mais de 100.000 eritrócitos por cada mm³, ou presença de material entérico na seringa. Apresenta a
vantagem de ser rápida e bastante eficaz na detecção de hemorragia intraperitoneal ou ruptura de vísceras
ocas e não ser operador-dependente. Contudo, pelo fato de ser uma técnica invasiva, não permite identificar
diretamente o órgão lesado. Porém, quando disponível, podemos abrir mão da tomografia, exame capaz de
fazer o diagnóstico da lesão esplênica de forma direta;
 Ultrassonografia focada no trauma (FAST – focused abdominal sonographic trauma), procedimento simples,
mas que requer treinamento médico para sua realização, provendo imagem ultrassonográfica imediata.

- RX não vê algo relacionado ao baço, a não ser quando

sangramento, pneumoperitôneo, etc (vê DD). LPD (incisão,
administra soro e retorna - fazer quando exame de imagem não
vem nada) não é muito usado por causa do USG.

IMPORTANTE

Os pacientes com lesões de grau I a III que estejam estáveis

hemodinamicamente podem ser tratados clinicamente, com
monitorização de hematócrito e acompanhamento tomográfico
durante 2 a 3 dias, desde que se cumpram 3 condições:

 TC sem extravasamento de contraste no hilo esplênico;

 Ausência de outras indicações para laparotomia;
 Ausência de distúrbios de hemostasia.

- TC: sem alergia e função renal favorável. Fazer esplenectomia

por laparotomia por causa de outra lesão que teria que abrir do
mesmo jeito (contraditório).

ESCALA DE LACERAÇÃO ESPLÊNICA

IMPORTANTE!!!!!
- Pulverizado é quando está muito lacerado, com pontos de baço por toda cavidade abdominal. Hematoma bem
visualizado na TC e USG (sangue coagulado). IV e V paciente é instável, esplenectomia total.
PRINCÍPIOS DA TÉCNICA CIRÚRGICA

 ANESTESIA: Prefere-se a anestesia geral com intubação

endotraqueal;
 VIAS DE ACESSO:

Mediana supraumbilical: em casos de trauma, baço móvel,

distúrbios da coagulação, esplenomegalia e estadiamento de
linfoma;

Pararretal/Paramediana esquerda supraumbilical (Lennander): A

incisão situa-se 1,5 ou 2 cm lateralmente, à esquerda da linha
mediana;

Subcostal esquerda (Kocher): A incisão é próxima ao rebordo

costal. Vai desde o apêndice xifoide até o flanco;
Tóraco-abdominal: Na incisão abre-se a cavidade torácica e a
abdominal;
Vídeo-laparoscopia: Procedimento mais recente, utilizada para
remoção de baços pouco volumosos.

- Mediana supraumbilical é a mais usada, grau de laceração maior, mais fácil ampliar e vê mais órgãos. Quando
laceração menor, pode fazer Kocher. Na pararretal vai em cima da loja esplênica e sem dificuldade de ligadura dos
vasos, mas a cicatrização é muito ruim. Video indicado para paciente estável e grau de acometimento, e quando
esplenectomia eletiva.

PRINCIPAIS CIRURGIAS

ESPLENORRAFIA

A – Conceito: É a sutura de uma lesão esplênica.

B – Indicações: Em casos de trauma passível de sutura, isto é, quando não houve lesão do hilo ou não houve
fragmentação maciça do baço. Só devendo ser realizada com o paciente estável hemodinamicamente.
C – Técnica: Os tempos operatórios são:

 Laparotomia mediana transumbilical ou pararretal interna esquerda (Lennander), desde o apêndice xifoide
até mais ou menos 4 cm abaixo da cicatriz umbilical;
 Identificação da lesão;
 Em caso de sangramento abundante prejudicando a visualização da cirurgia, pode-se ligar temporária ou
definitivamente a artéria esplênica. Liberar o baço dos ligamentos para facilitar seu manuseio posterior;
 Com categute cromado 00, realizar a sutura do baço com ponto simples, ou em X, ou em 8, ou em ponto de
colchoeiro ou ainda sutura contínua. Evitar o esgarçamento do parênquima;
 Para proteger a sutura e reforçar a hemostasia pode ser utilizado gelfoam (é para proteção da sutura e da
hemostasia, sendo como um isopor que absorve o sangramento, formando uma cápsula em volta, tendo
hemostasia; faz o ponto e ele mesmo puxa o gel para perto do baço), omento ou rede de categute.

- O sangramento não cessado espontaneamente. Grau 1 de lesão. Esplenorrafia é paciente sem urgência, estável,
grau 1 e 2 (sem lesões de mais órgãos e estável). Indicada quando lesão de hilo ou sem fragmentação do baço (sem
tecido de aproximação, tensão grande entre as bordas). Mediana e pararretal. No exame de imagem, já foca na
lesão do baço, e quando sangramento abundante, faz hemostasia (ligadura temporária do hilo). O X é o mais
hemostático. Se não funcionar, faz esplenectomia.

ESPLENECTOMIA

A) Conceito: É a exérese do baço.

B) Tipos: Total ou parcial.

C) Indicações:

 Trauma grave onde não é possível rafiar, sendo está a indicação mais frequente;
 Anemias hemolíticas e púrpuras (tem que ter rastreio do hematologista);
 Esplenomegalia – pelo desconforto, pelo risco de ruptura e do hiperesplenismo secundário (já cobrou uma
vez em prova!! Ocupa espaço de Traube tendo sinal de Kehr, paciente sente muita dor);
 Abscessos, cistos e tumores;
 Hipertensão porta;
 De órgãos vizinhos onde a drenagem linfática é feita para os linfonodos esplênicos e do ângulo esplênico do
cólon, como ocorre no câncer do corpo gástrico (indicação relativa, pela intima relação com órgãos ao redor,
e tendo neoplasia intumesce os linfonodos, vindo com eles positivos, faz esplenectomia);
 Sarcoidose, cirrose com hipertensão porta, na doença de Gaucher, nanismo esplênico, Sindrome de Felty e
linfoma.

- Mais simples, onde se liga os vasos e retira o baço. Quando não consegue rafiar, ou quando tenta desfaz a ligadura
e sangra, indica uma esplenectomia total.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA ESPLENECTOMIA TOTAL:

  Sangramento do pedículo vascular (pode ter deiscência do pedículo – acesso dificultado do baço e variações
anatômicas);
 Lesão da cauda do pâncreas, sangramento dos vasos não ligados durante a liberação dos ligamentos;
 Atelectasia de base pulmonar esquerda pela manipulação cirúrgica próxima ao pulmão;
 Infecção e sepse pós-operatória;
 A sepse pós-operatória acomete mais crianças, sendo provocada pela incapacidade do baço de filtrar
microrganismos virulentos presentes no sangue e com os quais não houve experiência imunológica prévia.
Caracterizada por uma sepse grave e choque séptico de evolução rápida (12 a 18 horas). O AGENTE
ETIOLÓGICO MAIS FREQUENTEMENTE ISOLADO É O STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE;

TAIS PACIENTES SUBMETIDOS A ESPLENECTOMIA TOTAL DEVEM RECEBER IMUNIZAÇÃO ATIVA, COM VACINAS
QUINZENAIS CONTRA PNEUMOCOCO, HAEMOPHILUS E MENINGOCOCO (IMPORTANTE!!)

IMPORTANTE: Os antibióticos devem ser administrados em crianças, idosos e imunodeprimidos no transoperatório

e no pós-operatório imediato.

- Bag surgery: sacola para alojar o baço na videolaparoscopia,

no SUS usa uma luva. Para caber, lacera o baço.

D) Técnica da esplenectomia parcial:

 Deve ser reservada para casos de trauma esplênico que poupa um segmento do órgão, sem haver lesão
extensa a nível de hilo (sem laceração do órgão, estratégia intra-operatória – avaliando integridade ou
avulsão do hilo);

- Tem que ser eletiva (quando opta pela total, é urgência, poupa choque).

 Contraindicações: Paciente hemodinamicamente instável e em casos de falta de experiência da equipe

médica (operador dependente);
 Os tempos operatórios são:
1. Identificação do segmento a ser retirado;
2. Dissecção e reparo dos vasos relacionados ao segmento (exame de imagem dá uma ideia);
3. Ligadura desses vasos;
4. Secção do baço, alguns milímetros além dos limites de coloração, para dentro da área cianótica.
Evitando assim o sangramento excessivo no local da diérese esplênica.
5. Após remoção do segmento, faz-se a hemostasia na face remanescente do baço, com pontos em U,
sendo que os nós devem ser cuidadosamente apertados a fim de evitar esgarçamento do parênquima
(Pontos com mais sustentabilidade, mais distante. Se ter muito próximo, pode ter tensão e laceração da
cápsula e bordas → esgarçamento).
 - Ligadura e laparotomia (identifica vasos do pedículo, avaliando
variação anatômica).

PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS

PUNÇÃO ESPLÊNICA

 Procedimento no qual se punciona, por via percutânea, o baço para estudos contrastados
(esplenoportografia) ou pressóricos (esplenomanometria) importantes no tratamento da hipertensão portal
e diagnóstico;
 Deve ser realizado com muita cautela, pois apresenta riscos, como uma hemorragia no local da punção
esplênica, comum em pacientes que apresentam distúrbios de coagulação sanguínea, além de outras
complicações, como ruptura esplênica, lesões viscerais, reação alérgica ao contraste, entre outras.

- Punção esplênica por via percutânea guiada por imagem.

Operador dependente, com radiologista junto. Pode sangrar
muito se fizer errado.

DRENAGEM

 Tem como objetivo permitir o escoamento de coleções esplênicas. Quando utilizado, deverá ser feito com
muito cuidado para evitar sangramentos. Procedimento pouco utilizado. Mais abscessos.

- Se continua com sinais sépticos (faz sepse por foco quando retira o conteúdo da cápsula), opta por esplenectomia.

EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESPLÊNICA

A – Indicações: Hiperesplenismo ou outras doenças que necessitam de esplenectomia e não apresentam condições
clínicas de serem submetidos a cirurgia. Pode ser utilizado também em crianças com varizes esofagianas sangrantes,
não esplenectomizadas, por diminuir a pressão no sistema porta ou auxiliar na hemostasia do órgão em casos de
trauma esplênico.

B – Técnica dividida em etapas:

1. Cateterismo da artéria femoral por via percutânea. Com o auxílio de imagens projetadas em radioscopia ou
computadores;
2. O cateter é avançado em sentido proximal até o tronco celíaco;
3. Identificação e embolização da artéria esplênica.

- Cateterismo da femoral → tronco celíaco → embolização (pela imagem

consegue ver).

LIGADURA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA

A – Conceito:

 Procedimento pelo qual se realiza a oclusão definitiva da artéria esplênica através de uma laparotomia ou
laparoscopia. Já foi observado que o baço é capaz de manter suas atividades devido à irrigação colateral
formada a partir dos vasos vindos dos ligamentos suspensores e fixadores do órgão.

B – Indicações:

 Casos nos quais a hemorragia não foi contida pela sutura ou por outras técnicas de conservação esplênica e
também na operação de Warren, onde o baço é volumoso e existe hiperesplenismo.

C – Técnica:

 A ligadura da artéria é feita na borda superior do pâncreas.

D – Complicações:

 A mais comum é a necrose do órgão que ocorre devido a falha na formação da circulação colateral, sendo
nesse momento necessário a esplenectomia.

- Laparoscopia ou aberta. Sangramento

vultuoso, liga a artéria, mas o baço
continua viável por causa das colaterais
(variação anatômica).

OUTRAS COMORBIDADES CIRÚRGICAS

CISTOS ESPLÊNICOS

 Os cistos primários verdadeiros do baço são responsáveis por aproximadamente 10% de todos os cistos
esplênicos não parasitários, enquanto os cistos não parasitários são pseudocistos secundários ao trauma;
 Os cistos esplênicos verdadeiros são geralmente assintomáticos e descobertos incidentalmente. Os
pacientes podem se queixar de plenitude abdominal, saciedade precoce, dor torácica pleurítica, falta de ar
e/ou dor no ombro esquerdo ou dor nas costas. Eles podem também experimentar sintomas renais pela
compressão do rim esquerdo. Ao exame físico, uma massa abdominal pode ser palpável. Raramente os
cistos esplênicos apresentam sintomas agudos relacionados com ruptura, hemorragia ou infecção. O melhor
método para o diagnóstico é feito pela TC, e a intervenção cirúrgica está indicada para aqueles com cistos
sintomáticos ou volumosos. A esplenectomia total ou parcial pode proporcionar um tratamento adequado,
sendo que a esplenectomia parcial tem a vantagem de preservar a função esplênica; 25% do baço parecem
ser suficientes para proteger contra pneumonia pneumocócica.

- Indicações: doenças benignas. Volumoso, compressão adjacente, compressão de vasculatura.

- Primários: não parasitários; Secundários ao trauma: baço faz capsula do hematoma. Dor, identificados por
incidente. Cirurgia parcial ou total, tem que analisar.

BAÇO ECTÓPICO

 É um achado raro observado em crianças e mulheres entre 20 e 40 anos;

 A dor abdominal intermitente, a esplenomegalia resultante da congestão venosa e a dor persistente são
sugestivas de baço errante, com tensão e/ou torção intermitente do pedículo esplênico;
 Uma massa móvel pode ser palpável ao exame físico;
 A TC abdominal com administração de contraste venoso é fundamental para a confirmação do diagnóstico
de um baço situado fora da sua topografia usual.

- Vasos ectópicos. Dor abdominal sem diagnostico. Torção do pedículo, fazendo isquemia.

Localização comum dos baços acessórios. (1) omento gastroesplênico, (2) hilo
esplênico, (3) cauda do pâncreas, (4) ligamento esplenocólico, (5) mesocólon
transverso esquerdo, (6) omento maior junto da grande curvatura do estômago, (7)
mesentério, (8) mesocólon esquerdo, (9) ovário esquerdo, (10) saco de Douglas, (11)
testículo esquerdo.

METÁSTASES

 O baço também pode ser o local de doenças metastáticas, observadas em até 7% das necropsias de
pacientes com câncer (mama, pulmão e melanoma);
 Os tumores sólidos que mais frequentemente se disseminam para o baço são carcinomas de mama e
pulmão e melanoma;
 Qualquer tumor maligno primário, no entanto, pode metastatizar para o baço;
 Metástases são frequentemente assintomáticas, mas podem estar associadas a esplenomegalia e ruptura;
esplênica; assim, a esplenectomia pode proporcionar paliação para pacientes cuidadosamente selecionados
com metástases esplênicas sintomáticas;
 Os tumores primários do baço comumente são neoplasias vasculares (não faz biópsia para não sangrar) e
incluem variantes benignas e malignas;
 A esplenectomia é adequada para diagnóstico, tratamento e/ou paliação dessas condições.