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Unidade de Terapia
Intensiva – UTI
Irmandade Santa
Casa de Misericórdia
de Santos
Historico
T.G.C.A. 19 anos, Sexo: M
3.ºH, UTI GERAL; UNIDADE I – LEITO
300, BOX 21
CIRURGIA GERAL
Solteiro. residente no Guarujá – SP.
Colisão motocicleta x automóvel
Diagnostico Principal
POLITRAUMA + TRAUMA
ABDOMINAL
Realizado LAPAROTOMIA
EXPLORADORA + ESPLENECTOMIA +
REDUÇÃO COM FIXADOR EM PERNA
ESQUERDA
Na entrada no PPA
Politrauma com TCE grave
Fratura de fêmur esquerdo
Fratura de perna esquerda exposta grau
III
Fratura de antebraço direito
Fratura de cotovelo exposto
Fratura de arcos costais
Drenagem de tórax
Apresentou 2 paradas cardiorespiratorias
no PPA.
Admitido na UTI dia 26/01/2010
Encontra-se em coma
Não responsivo a estimulação dolorosa
Edema e hematoma palpebral a direita
Miose a esquerda
Respiração por TOT com auxilio de VM
SNG aberta drenando conteúdo gástrico de coloração acastanhado
Mantendo tamponamento nasal
Colar cervical
Talagessada em MSD
ICVSCD INFUNDINDO: nora20ml/h {10ml/h} 15ml/h
Ancoron 20ml/h
Thiopental 15 ml/h
Abdômen globoso e tenso, sutura com saída de secreção serosa
em terço médio
Dreno HTD oscilante com debito hemático
Tração trans-esqueletica em MIE
PAM em radial esqueda
Diurese presente por SVD hematurica
ssvv
Hipotensão + taquicardia
PA70X40
P 118
T 36,5
DEXTRO 168MG/DL
PAM 60
Fisiopatologia
Politraumatismo
O TERMO POLITRAUMATIZADO DEVE
SER EMPREGADO SEMPRE QUE MAIS
DE UMA REGIÃO DO CORPO HUMANO
SOFRE LESÕES CONCOMITANTES,
SEJAM ESTAS DE CARÁTER
INTENCIONAL OU ACIDENTAL”
Complicações do Trauma
26/03/2010
8.ºDI, por PTM + trauma abdominal + PO LE + esplenectomia + redução
com fixador externo
Consciente, contactuante, calmo, corado, hidratado,, eupneico, afebril,
normocardio, matendo ICVSCD, respiração por TQT com auxilio de
nebulização, fixador externo em MIE e SVD
Ao exame físico: cabeça simétrica, couro cabeludo integro, com distribuição
uniforme de cabelos, sem presença de lesões, pupilas com discreta
anisocorica à D. cavidade auricular limpa, sem presença de lesões,
acuidade auditiva preservada,cavidade oral, língua com aparência de
saburrosa, e grande quantidade de sialorreia, arcada dentaria preservada,
pescoço sem gânglios palpáveis. Tórax simétrico, com boa expansibilidade
com presença de pertuito coberto com gaze em HTD, AP: MV+ S/RA, AC:
BRNF 2TS/SA. Ab: globoso e flácido, indolor a palpação superficial,
RH+,presença de cicatriz cirúrgica L/S,Fixador externo em MIE com
presença de pequena quantidade de secreção purulenta. Ulcera de pressão
em região glútea à esquerda com presença de tecido de granulação, ulcera
de pressão em região posterior da coxa esquerda com presença de tecido
de granulação e necrose, ulcera de pressão em região sacral com presença
de granulação. MMSI edemaciados. Diurese SVD com debito 350ml, de
coloração amarelo claro. Eliminação intestinal ausente 3 dias
PRESCRIÇÃO 26/03/2010 Tobromacina 0,3% col 5ml fr –
Dieta pastosa 2gts em cada olho 4/4h
Antibiótico Lacribel 15ml fr (1fr 15ml) -2 gts
Polimixina B 500.000UI ev 8/8h – em cada olho 4/4h
sepse Fenitoina 250mg 5ml amp ev
Equipo macrogotas com injetor 8/8hr
Glicose 5% 250 ml – 1 bolsa de Água destilada p injeção 10ml
SF amp
Vacomicina 500mg – sepse Dipirona sódica
Equipo macrogotas com injetor Clexane 40mg 4ml ser 12/12h
Cloreto de sódio 0,9 100ml - 1 Tramadol cloridrato 100mg/ 2 ml
bolsa de SF – 100ML amp ev ACM
Medicamento Cloreto de sódio 0,9 – 100 ml
bolsa SF
Fitomenadiona 10 mg – amp 1ml Equipo macro gostas com injetor
– subcutânea 72/72H
NORIPURUM IV 100mg/5amp – Curativo
dias impares – bolsa c/ 100ml Reclus + kollagenase + furacim+
Complexo B 100ml fr 5cms 10ml vita A e D, granugena +
vo 12/12h rifampicina
exames
Exames 23/03/2010
22/03/2010 Eritrograma
Cultura Hemácia 3,11
Pseudimas SP Hemoglobina 9,00 (Infecção)
Klebsiella pneumonial Hematrocritos 26,1
Material (secreção cutânea MIE)
Teste de sensibilidade ao
antibióticos
Imipinem – sensível
Cefepine – sensível
23/03/2010
Ecodoppler transesofagico
Solicitado para avaliar presença
de endocardite bacteriana
C: ausencia de imagens
sugestivas de vegetação ou suas
complicações (fistulas/abscesso
ou roturas)
Diagnostico Prescrição de Enfermagem
Observar e anotar SSVV , comunicar ao
Risco para infecção, devido ao enfermeiros alterações
processo invasivo; Observar alterações do nível de consciência,
Mobilidade física prejudicada, comunicar ao enfermeiro alterações;
Atentar para sinais de desconforto respiratório
caracterizado por habilidade (dispnéia, batimento de asa de nariz, cianose).
comprometida para mover-se, Fazer higiene ocular com SF 0,9% MT e sempre
relacionado ao fixador que necessário
Padrão respiratório ineficaz, Fazer higiene oral, MTN e sempre que necessário
Observar e anotar presença de sinais flogisticos em
relacionado a uso de TQT e dispositivos invasivos
nebulização. Trocar curativo de ICVSCD sempre após ao banho
Síndrome do déficit no autocuidado, com SF 0,9% e quando estiver sujo e úmido
caracterizado ao déficit para Fazer mudança de decúbito de 2 em 2horas e fazer
uso de travesseiros ou coxim em cotovelos,
alimentar-se, banhar-se e vestir-se, trocanter, abaixo do sacro e abaixo dos
relacionado a estado comatoso calcanhares
Proteção alterada, caracterizado por Fazer mudança de decúbito de 2 em 2H
Inspecionar as áreas de risco de desenvolvimento
imunidade deficiente de ulceras em cada troca de posição (orelha,
Integridade tissular prejudicada, calcanhares, sacro, cotovelos, trocanter)
relacionado ao estado acamado Manter a cabeceira da cama elevada em 30.º
caracterizado por lesões de Fazer massagem de conforto após o banho
ulcerações e dispositivos invasivos Realizar controle de diurese e anotar
características
Comunicação verbal prejudicada por Atentar para risco de constipação e comunicar o
uso da TQT enfermeiro a ausência de eliminação intestinal por
mais de três dias
Aspirar TQT sempre que necessário
Obrigada