Síndrome Nefrótica & Síndrome Nefrítica

Livro: Rui Toledo Barros- Glomerulopatias: patogenia, clínica e tratamento.

Glomérulo
Nele entra arteríola aferente e sai a eferente (a Angiotensina 2 age mais na última). Sendo que a Arteria Interlobular dá
origem à Arteríola Eferente.

Caso Clínico:
BCG, masculino, 8 anos, sem comorbidades prévias;
Procedente de Bauru- SP;
Vem há 3 semanas com ganho de peso, “inchaço”, dor abdominal, diminuição do volume urinário;
Segundo a mãe a criança está com a urina “avermelhada”;
EF: REG, descorada 2+/4+, taquipnéica;
PA: 140 x 95 mmHg- para aferir a PA de uma criança usamos a mesma técnica que no adulto, mas devemos ficar
atentos, pois os padrões mudam. Nesse caso, 14 x 9 não está normal e é preocupante ter uma hipertensão aos 8 anos,
sendo que é provável que essa hipertensão tenha uma causa secundária, que pode ser Renal.
FC: 110 bpm;
MV: diminuído globalmente, principalmente em HTD.
Edema: 4+/4+ generalizado (anasarca);
Abdome globoso, RHA diminuído, doloroso difusamente à palpação.

 Sindrome Nefrótica
- É uma glomerulopatia por lesão glomerular.
- Necessariamente o paciente tem perda de Proteína na urina/proteinúria, Hipoalbuminemia, Edema e Dislipidemia.
Inicialmente há a perda de proteínas na urina, assim, o paciente terá hipoalbuminemia (por conta da diminuição da
albumina no sangue, que tbm é uma proteína). Depois, o paciente evolui para Edema e, por fim, Dislipidemia.
OBS: apenas um dos sintomas não caracteriza a Sd. Nefrótica. O paciente deve ter os 4.

- Proteinúria: > que 3,5 g/24horas. Para dosar a proteinúria, devo coletar tudo o que é eliminado em 24 horas e
armazenar em um lugar refrigerado, pois no calor a proteína desnatura.
- Em crianças, a proteinúria é de 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hora ou 3,5 g/1,73m2/dia.
O paciente chega no consultório, referindo que sua urina está espumando. Logo, devemos suspeitar de proteinúria.
Existe uma fita chamada Dipstick, que ao entrar em contato com a urina valida o teste em positivo ou negativo, mas
para ser fidedigna, devemos dosar as 24 horas.
- Hipoalbuminemia: dosagem da albumina sérica < 3,5 g/dl.
- Edema (anasarca): devemos pressionar no exame clínico.
- Dislipidemia: é o aumento do colesterol total, que está acima de 200.

- A Síndrome nefrótica atinge a membrana de

filtração glomerular, que é formada por endotélio
fenestrado, membrana basal e podócitos. Sendo que
as doenças pode acometer quaisquer camadas dessa
estrutura.
Ex: 1- A lesão pode ser no endotélio, como na
Diabetes e na Hipertensão. O paciente diabético
perde proteínas na urina (ele tem 10 vezes mais
chances disso ocorrer). Sendo que a perda de
proteínas na urina é um sinal de lesão endotelial, que
aumenta as chances de óbito. Com tudo isso,
percebemos que a proteinúria indica lesão
endotelial/lesão de órgão alvo- aumentando a
mortalidade.
2- A doença pode atingir o podócito- que pode deixar a membrana aberta e assim haverá perda de proteína.
*Carga elétrica: como visto no tópico anterior, algumas estruturas na barreira de filtração tem uma certa carga negativa,
possuindo afinidade por substâncias de carga oposta, positiva. Por esta razão, íons ou outros compostos de carga
positiva são incluídos na composição do ultrafiltrado, ao passo que aqueles de carga negativa apresentam uma maior
dificuldade, sendo mais retidos.
* Nem todo o sangue que passa pelos capilares glomerulares é filtrado. Nos glomérulos, pode ser encontrada uma tripla
camada, composta pelo endotélio, pela membrana basal e pelo podócito. Esta barreira atua na seleção de compostos e
moléculas por meio da carga elétrica e pelo tamanho destas partículas. Como esta barreira é carregada negativamente,
moléculas ou compostos de mesma carga têm uma maior dificuldade em ganhar o espaço de Bowman.
Quando esta barreira se encontrar comprometida, poderá se instalar no indivíduo um quadro de proteinúria, provocado
por uma perda excessiva de proteínas do plasma, desencadeando uma manifestação generalizada de edema.

- Além do tamanho dos poros da Membrana de Filtração glomerular ser Relevante, há cargas negativas que também
são. A albumina tbm possui carga negativa, portanto, deveriam repelir-se. Mas, quando tenho uma alteração nesses
poros, a albumina pode passar.

- Como verifico se o glomérulo está lesado? Peço exame de urina (proteínuria de 24 horas). A concentração elevada de
proteínas na urina indica lesão na membrana GLOMERULAR (não tubular).
Além de proteínas, podemos excretar hemácias. Ou seja, na Sd. Nefrótica podemos ter hematúria por conta da lesão na
membrana de filtração.

- Podócitos, que contém pedicelos, embaixo temos a MB e

mais internamente o endotélio- que é fenestrado e tem
cargas.
- Temos o Mesângio que tem a função de sustentar as cels
que estão no interstício.
- Além do endotélio ser fenestrado, ele contém carga.
Por algum motivo, pode haver lesão nessa fenestração, assim,
ela pode aumentar e alterar a carga na membrana, assim
começo a perder proteína.
K: (veremos mais pra frente) ele é o coeficiente da
ultrafiltração. Ele indica a porosidade. Ou seja, quando o K
aumenta, a porosidade aumenta. Logo, perco mais proteínas.

- Por que tenho proteinúria? Pois lesei minha membrana de filtração e assim estou perdendo proteínas na urina.
- Por que tenho hipoalbuminemina? Pois estou perdendo proteína.
- Onde é produzida a albumina do corpo? No fígado.
Se minha albumina esta baixa (por conta de eu estar perdendo proteínas na urina), meu fígado tentar repor essa
albumina. Assim, vai sintetizar mais e, juntamente com a albumina, ele sintetiza colesterol, que causa a dislipidemia.
Esse é o chamado de aumento da biossíntese hepática.
- Edema: a albumina gera a pressão oncótica, segurando o plasma dentro do vaso. Se minha albumina está baixa, meu
plasma extravasa. Logo, meu intravascular ficará com menor volume e, assim, ativo o Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona (SRAA), que além de aumentar a pressão, faz nosso organismo reter sódio e água.
A retenção de sódio e água em baixas concentrações de albumina dentro do vaso, faz com que os dois primeiros
também extravasem. Esse mecanismo é chamado de Underfelling (tenho pouco líquido no vaso> estimulo o SRAA>
retenho sódio e água, mas eles não param dentro do vaso, por conta da albumina estar baixa> extravasa> edema).
*Resumo: minha albumina está em baixa concentração dentro do vaso, assim, tenho uma baixa pressão oncótica. Meu
intravascular fica hipovolêmico, por conta do extravasamento para o interstício.
Quando estou em hipovolemia, estimulo o SRAA, que efetua a retenção de Na e H2O no final. Esse Na e essa H20 não
conseguem parar dentro do vaso e também extravasam para o interstício, gerando o Edema.

- Complicações da Síndrome Nefrótica: - Hipovolemia, por conta do extravasamento do plasma para o interstício que
deixa o intravascular “vazio”. Devo tomar cuidado pois trato o edema com diurético, mas os diuréticos também
desidratam o paciente;
- Desnutrição proteica, pela perda de proteína/albumina. É típico desses pacientes: cabelo quebradiço, pouca massa
muscular e edemaciado- pois a albumina intravascular está muito baixa;
- Injuria Renal Aguda, por conta do acometimento dos vasos. Nesse caso, meu intravascular está ruim e meu
extravascular com muito líquido/congesto/edemaciado;
- Tromboembolismo (antitrombina lll), ocorre em muitos casos de Sd. Nefrotica. Podemos ter TVP, TEP ou Trombose de
Veia Renal. Isso acontece pois estou perdendo proteínas no rim, não apenas a albumina, mas sim várias proteínas. Entre
as proteínas perdidas está a Antitrobina lll (que atua como um anticoagulante).
Quando estou perdendo a Antitrobina lll, diminuo ela no sangue. Assim, entro em um estado de pró-trombose. Ou seja,
posso fazer trombose facilmente, sendo que muitos pacientes são acometidos nas pernas, nos pulmões ou na veia
renal.
Ex: chega um paciente jovem e saudável, com trombose na perna e edemaciado. Devo investigar a causa. Assim,
pergunto se a urina do paciente está espumando e doso proteínas na urina. Se esses resultados forem positivos- urina
espumante e []> 3,5g, devo associar com a perda da Antitrombina lll.
- Infecção (imunoglobulina G): o paciente perde muitas proteínas, como a IgG. Assim, sua imunidade também fica baixa.
Geralmente a vacina não pega nesses pacientes, por conta de deficiência das imunoglobulinas. Pode ser que ocorra
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) por translocação bacteriana- o paciente vem com bactérias presentes no líquido
ascitico ou no intestino e dor abdominal; quando coletamos o líquido, verificamos a infecção, que não é causada por
perfuração e sim por translocação bacteriana.

- Tromboembolismo de veia renal: os sinais são dor lombar e hematúria- são os mesmos sintomas de litíase renal
(devemos ficar atentas na prova pois ele pode dizer: ultrassom sem Calculo, que já elimina a possibilidade de litíase).
A trombose acontece pois o paciente perde Antitrombina lll na urina.
O paciente tem uma Sd. Nefrótica clássica e chegou com o diagnóstico de trombose de veia renal. Nesse caso, preciso
dosar a Antitrombina lll? Não! .
O Exame para diagnóstico definitivo que devemos pedir é a Tomografia. Com ele, vemos a trombose na veia renal, que
estará aumentada por conta da estase de sague.
Geralmente o paciente chega com dor e hematúria.

 - Síndrome Nefrítica- acomete o glomérulo também.

- Nesse caso, há Hematúria, Edema e Hipertensão, obrigatoriamente. Pode haver proteinúria, mas não em níveis
nefróticos.
Os casos de Síndrome Nefrítica geralmente são mais graves.
Acomete o mesmo local- na membrana de filtração, mas com mecanismo de lesão diferente. Nesse caso, passa com
mais intensidade hemácias do que proteínas.
Outras doenças que têm como sintoma hematúria são: Cólica de Rim e ITU. Mas, nesses casos acometem uma porção
mais final do trato urinário, logo, temos um sangramento macroscópico e mais importante. Já no caso da Sd. Nefrítica,
as hemácias passam pela MFG, assim, geralmente a hematúria é microscópica, vista no exame de urina, mas pode ser
macroscópica também.
Prova: - Qual o tipo de hematúria da Sd. Nefrítica? Ela tem hemácias dismórficas ou normais? O dismorfismo
eritrocitário na Sd. Nefrítica ou na Cólica Renal/Nefretica?
As hemácias dismórficas são alteradas em suas formas, destruídas. Prontas para passar em pequenas frestas.
Nesse caso, é difícil a hemácia passar pelo endotélio fenestrado. Sendo assim, passa “rasgando”, gerando o dismorfismo
eritrocitário na urina.
Quando tem dismorfismo eritrocitário positivo, temos a sugestão de hematúria de causa Glomerular!

- Mecanismo de dano glomerular: por algum motivo tenho uma ativa cascata inflamatória, onde temos deposito de
anticorpos no endotélio da membrana basal, que altera esse endotélio.
Se o depósito de anticorpos dor muito intenso, pode ocorrer lesão/abertura da membrana (uma coisa é abrirmos
pequenos poros e outra é lesarmos a membrana) e isso vai facilitar a passagem de tudo pelo glomérulo, formando a
estrutura microscópica que chamamos de Lua Crescente (tem aspecto de lua crescente).
Quando temos alteração da membrana de filtração, pode passar algumas proteínas e algumas hemácias. Mas, quando
leso/rasco essa membrana, todas as cels inflamatórias passarão.
Se descobrirmos a presença de lua-crescente/ crescente na biópsia, devemos tratar imediatamente. Tendo em vista que
é um achado muito grave, onde a pessoa para de urinar, eleva-se a creatinina e interrompe a filtração. Sendo que se eu
não tratar logo, ou o paciente morre ou perde o rim.
Na membrana de filtração tenho o endotélio, a membrana basal e os podócitos e todas essas estruturas se rompem
completamente.
Na microscopia vemos o Tufo glomerular com muitas células “derramadas” no espaço de Bowman, tendo o aspecto de
crescente.
Devemos dar um forte imunossupressor para esses pacientes, senão eles perdem o rim. Às vezes, mesmo tratando os
pacientes perdem o rim, pois é um grau máximo de inflamação.
A estrutura está tão inflamada que interrompe a filtração.

Mecanismo de Formação do Edema – temos 2 teorias universais, que serve para quaisquer especialidades.
 Teoria do baixo fluxo (UNDERFILLIG)
- O mecanismo que desencadeia toda a cascata de Edema é a proteinemia. Sendo que quando perdemos proteína, a
albumina do sangue/sérica diminui, causando hipoalbuminenia e diminuição da pressão oncótica. Isso tudo causa
Hipovolemia e ativação do SRAA.
No final do SRAA a Aldosterona retém Na e H2O. Mas, todo o volume retido não fica dentro do vaso, extravasando para
o interstício por conta da hipoalbuminemia. Com tudo isso, ainda terei hipovolemia, que ativa o SRAA novamente- é
uma cascata.
- Como bloqueio esse Edema? Devo adm diurético, mas devo tomar cuidado pois o intravascular do paciente está
hipovolêmico. Nesses casos, devo bloquear o SRAA, por isso que devo adm o IECA (Inibidor da Enzima Conversora de
Angiotensina) ou o BRA (Bloqueador do Receptor de Angiotensina ll).
- Criança: pode tomar IECA ou BRA.

-Doenças que tenho Underfilling: Cirrose (diminui a quantidade de albumina produzida, gerando hipoalbuminemia,
causando hipovolemia e ativação o SRAA, gerando Edema) e Dietas HightCarb (nessa dieta só há consumo carboidrato e
nenhuma proteína. Dessa forma, depois de um tempo, o paciente incha por conta da falta de proteínas na circulação.
Esse edema tbm é causado pela hipoalbuminemia, que também causa hipovolemia e ativação do SRAA. Exemplos de
pacientes assim são os desnutridos- que fazem edema por conta da falta de albumina).
Com tudo isso, vemos que não é apenas a proteinúria que causa Underfilling e sim qualquer coisa que cause
hipoalbuminemia.

- Quando ativo o SRAA a Angiotensina ll vai até a adrenal e libera Aldosterona que retém sal e água. Para inibir esse
sistema, utilizo o IECA (Enalapril) ou BRA.
- Célula principal: a Aldosterona se liga e retém sódio e H20, liberando um K ou um H+.

 Teoria do Hiperfluxo (OVERFLOW)

- É o edema da Insuficiência Cardíaca. Na IC tenho uma baixo débito e acumulo líquido, ficando hipervolemico. Ou seja,
tenho uma retenção primária de líquido, que gera o Edema por Overflow.
- Pode ocorrer em pacientes desnutridos.
- Nesse caso tenho redução na capacidade Renal de excretar sódio. Ou seja, se o rim não está jogando todo o sódio fora,
consequentemente acabo retendo H20. Assim, causo hipervolemia, hipertensão e Edema.
OBS: não ocorrer por hipoalbuminemia e sim por retenção primária de Na e H2O.

Mecanismos mais prováveis:

- SINDROME NEFRÓTICA: UNDERFILLIG.
- SINDROME NEFRÍTICA: OVERFLOW.

Caso Clínico:
- O provável diagnóstico é Sd. Nefrítica- por conta da urina avermelhada, da hipertensão e do edema que são
obrigatórios na Sd. Nefrítica. Já a proteinúria que devemos ter na Nefrótica não está presente, por isso, a descartamos.
- O principal mecanismo de seu edema é Overflow.
- Não queremos encontrar Crescentes em sua biópsia, já que é um quadro comum na Sd. Nefrítica.
- Tratamento: devo restringir todo o alimento com Sódio para diminuir o edema; restringir água/hídrica, por conta do
edema; devo adm Furosimida que age na alça inibindo a bomba de Na-K-2-Cl.
- Para tratar a hipertensão do menino, utilizaria um IECA ou BRA, pois além de eu inativar o mecanismo de retenção de
Na e H2O, controlaria a pressão.
- Se o paciente estiver com proteinúria, a escolha ainda é BRA? Quando estou com SRAA ativado, minha arteríola
eferente faz vasoconstrição. Nesse caso, aumenta a pressão dentro do glomérulo. Assim, se eu tiver lesão/abertura na
membrana de filtração e aumentar a pressão dentro do glomérulo, as proteínas vasam mais. Se eu inibo o SRAA, minha
arteríola eferente não faz mais vasoconstrição, permitindo que a pressão glomerular diminua e diminuindo a
proteinúria.
- Glomerulopatia em criança: nem sempre preciso biopsiar, pois a maioria delas têm lesões mínimas, que melhoram
com corticoide.
- Glomerulopatia em adultos: devo sempre biopsiar, seja ela Nefríica ou Nefrótica. Visto que há vários tipos diferentes e
devo saber qual é para dar o tratamento mais adequado.
- Para todos os indivíduos que têm glomerulopatia posso: restringir sódio; restringir líquido; adm diurético de alça; adm
IECA e adm BRA.
- Por que quando a criança está em anasarca administro Albumina em sua veia juntamente com o diurético
(Furosemida)? A anasarcar indica que a criança tem baixa concentração proteica sanguínea/ proteinemia, que sugere
uma hipoalbuminemia. Como o Furosemida depende as albumina para atingir a alça de Henle e agir, adm os dois juntos.
Assim, garanto que o medicamento alcance o glomérulo e atinja seu local de ação (dar uma olhada na aula 2).

OBS: quando há hipovolemia o vaso fica depledado.