Doença do refluxo gastroesofágico
Letícia Muniz – Itpac Porto – Turma 34
Anatomia
- A anatomia do sistema digestório é dividida em parte
superior, parte intermediária e parte inferior.
• Parte Superior: composta pela boca, esôfago e
estômago, sendo responsável pela fonte de
ingestão e receptáculo
• Parte Intermediária: composta pelo duodeno,
jejuno e íleo, onde ocorre a maior parte dos
processos digestivos e absortivos
• Parte inferior: composta pelo ceco, cólons e reto,
que funciona como canal de armazenamento para
eliminação eficiente das escórias metabólicas
ANATOMIA SUPERIOR
Boca: é a “porta de acesso” dos alimentos ao sistema
digestório, onde localiza-se os dentes usados para mastigar
os alimentos e a língua e outras estruturas necessárias ao
direcionamento do bolo alimentar para as estruturas da
faringe e o esôfago. A boca também funciona como
receptáculo para a saliva produzida pelas glândulas
salivares. A saliva umidifica e lubrifica os alimentos para
que possam ser deglutidos mais facilmente. Além disso, a
saliva contém enzimas encarregadas da digestão inicial dos
lipídios e dos amidos.
Esôfago: é um tubo localizado atrás da traqueia que
conecta a boca (orofaringe) com o estômago por onde
passa o alimento. Esse órgão possui musculatura lisa que
permite que ele se contraia para promover a passagem do
alimento. Além disso, existem glândulas mucosas e
submucosas que secretam muco para proteger a superfície
e facilitar a lubrificação do alimento.
- As paredes do esôfago são formadas de mucosa,
submucosa, muscular externa e
adventícia, refletindo a organização estrutural geral do
sistema digestório. A camada mucosa interna contém
epitélio estratificado não queratinizado. Na junção
esofagogástrica, o epitélio resistente à abrasão transforma-
se repentinamente no epitélio colunar simples do estômago.
A camada submucosa contém glândulas secretoras de
muco, que produz líquidos contendo mucina e que
lubrificam a parede esofágica e facilitam a passagem dos
alimentos. A camada muscular externa consiste em
músculos esqueléticos no terço superior do esôfago, em
uma mistura de músculos lisos e esqueléticos no terço
intermediário e em músculo liso apenas em seu terço distal.
A camada adventícia fibrosa externa do esôfago é formada
unicamente de tecido conjuntivo, que se imiscui nas
estruturas circundantes ao longo de seu trajeto.
- Nas extremidades do esôfago existem estruturas
chamadas de esfíncter (esfíncteres esofágicos superior e
inferior). O esfíncter esofágico superior (faringoesofágico)
consiste em uma camada circular de músculos esqueléticos
que impede que o ar entre no esôfago durante a respiração.
Já o esfincter esofágico inferior (gastresofágico) está
localizado um pouco acima da área em que o esôfago liga-
se ao estômago, passando por um orifício (ou hiato)
existente no diafragma na região de transição ao estômago,
que evita o refluxo do conteúdo gástrico para dentro do
esôfago
- O músculo do esfíncter gastroesofágico permanece em
contração, promovendo uma pressão que impede o refluxo.
Quando há deglutição de alimentos ocorre “relaxamento
receptivo” do esfíncter esofágico inferior, que viabiliza a
propulsão fácil do conteúdo do esôfago para
dentro do estômago. A parte do diafragma que circunda o
esfíncter esofágico inferior ajuda a manter a zona de
pressão alta necessária para evitar refluxo do conteúdo
gástrico para dentro do esôfago.
DRGE
- A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um
distúrbio gastrointestinal alto causado pelo refluxo do
conteúdo gástrico, que provoca sintomas ou complicações
deletérias nos pacientes, inclusive regurgitação e pirose
(azia) devido a relaxamentos transitórios do esfíncter
esofágico inferior fraco ou incompetente (principalmente
durante a peristalse do estômago), possibilitando o refluxo
e, além disso, o retardo da neutralização do ácido refluído
do estômago depois que ocorre., uma vez que o conteúdo
que iria ser neutralizado pelo ácido estomacal volta para a
estrutura anterior (esôfago)
- O esvaziamento gástrico mais lento também pode
contribuir para o refluxo porque aumenta o volume e a
pressão do estômago e aumenta as chances de ocorrer
refluxo. A lesão da mucosa esofágica está relacionada com
a composição destrutiva do material refluído e com o
tempo que ele permanece em contato com a mucosa. Os
líquidos ácidos do estômago (pH < 4,0) são particularmente
deletérios. As paredes do esôfago não são protegidas contra
a acidez, o que pode acarretar esofagite e surgimento de
úlceras. Normalmente, o refluxo gastresofágico é
neutralizado e eliminado pela peristalse esofágica e pelo
bicarbonato da saliva. Salivação diminuída e redução da
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capacidade tamponadora da saliva podem contribuir para a
neutralização mais lenta do refluxo ácido do esôfago.
- Em bebês, a regurgitação normalmente ocorre após a
alimentação e é considerada normal devido à imaturidade
fisiológica do sistema digestório que ainda não é como o de laringite de origem multifatorial além do diagnóstico de
um adulto. O refluxo normalmente piora nos primeiros
meses de vida, atinge o pico aos seis a sete meses de
idade e então diminui gradualmente. Em quase todos os
bebês com refluxo, o distúrbio desaparece por volta dos
dezoito meses de idade. Quando passa a ser patológico, o
refluxo interfere na alimentação e no crescimento, causa
esofagite e etc. Nesses casos, a musculatura do esfíncter
pode estar subdesenvolvida ou pode relaxar em momentos
impróprios, permitindo que o conteúdo do estômago se
mova para trás (reflua) para o esôfago
Existem três anormalidades básicas (não mutuamente
excludentes) que podem originar refluxo:
1. Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados mucosa, acometendo <75% / grau D: acomete >75% do
à deglutição (mais comum);
2. Hipotonia verdadeira do EEI (diminuição da
pressão sobre a musculatura lisa do esfíncter que DIAGNÓSTICO
o mantém fechado);
3. Desestruturação anatômica da junção
esofagogástrica (hérnia de hiato - passa a não
contar mais com a ajuda da musculatura
diafragmática).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pirose: é a manifestação clínica mais comum da DRGE e
frequentemente é grave, começando 30 a 60 min depois
da ingestão alimentar. Em geral, o sintoma piora quando o
indivíduo inclina o corpo abaixo da cintura ou se deita e
frequentemente é aliviado na posição sentada ereta. A
gravidade da pirose não reflete a extensão da lesão da
mucosa. Apenas uma porcentagem pequena dos pacientes
que se queixam de pirose tem lesão da mucosa. Em muitos
casos, a pirose começa durante a noite. A pirose também
pode vir acompanhada de dor torácica localizada na região 1. Localizar o EEI de modo a permitir o correto
epigástrica ou retrosternal e frequentemente irradia para a posicionamento do cateter de pHmetria.
garganta, o ombro ou o dorso (pode facilmente ser
confundida com angina). A pirose pode ou não ser
acompanhada de regurgitação (percepção de um fluido
salgado ou ácido na boca).
Sinais e sintomas respiratórios: asma, tosse crônica e
DRGE.. Os mecanismos propostos para explicar a asma e a
tosse crônica associadas ao refluxo incluem
microaspirações e macroaspirações, lesões da laringe e
broncospasmo mediado por estímulos vagais.
Esofagite: refluxo constante causa uma lesão da mucosa do
esôfago, além de hiperemia e inflamação. As complicações
como estenoses e esôfago de Barrett desencadeiam um
ciclo de lesão da mucosa seguida de hiperemia, edema e
erosão da superfície interna do órgão. As estenoses são
causadas por uma combinação de fibrose tecidual, espasmo
e edema., causando estreitamento do esôfago e disfagia
quando a constrição do lúmen esofágico é significativa. O
esôfago de Barrett caracteriza-se por um processo
reparativo, no qual a mucosa escamosa que normalmente
recobre o esôfago é substituída gradativamente por epitélio
colunar anormal semelhante ao do estômago ou do
intestino. Essa complicação está associada ao aumento do
risco de desenvolver adenocarcinoma do esôfago.
Dizemos que o paciente tem esofagite de refluxo quando
ele desenvolve alterações inflamatórias na mucosa
esofagiana visíveis pela endoscopia que podem ser
classificados pela classificação de Los Angeles (grau A: uma
ou mais erosões > 5mm restrito no fundo das dobras da
mucosa / grau B: pelo menos uma erosão > 5mm sendo
todas restritas no fundo das dobras da mucosa / grau C:
erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da
esôfago)
- O diagnóstico de DRGE é baseado, principalmente, na
história de sintomas de refluxo e nos exames diagnósticos
opcionais, inclusive teste de supressão da acidez,
esofagoscopia e monitoramento ambulatorial do pH
esofágico.
➢ Testes de supressão da acidez: consistem em
administrar um inibidor da bomba de prótons por
7 a 14 dias para determinar se os sintomas são
aliviados.
➢ Esofagoscopia: consiste em introduzir um
endoscópio de fibra óptica flexível no esôfago com
a finalidade de examinar o lúmen do sistema
digestório superior. Esse exame também possibilita
fazer uma biopsia, se for necessário
INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA NA DRGE
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2. Antes da cirurgia antirrefluxo, com o objetivo de avaliar aereto e que a posição de decúbito deve ser evitada por
competência motora do esôfago e determinar o tipo de várias horas depois de uma refeição. A inclinação do corpo
fundoplicatura a ser realizada. para frente por períodos longos também deve ser evitada,
3. Suspeita de algum distúrbio motor associado. porque tende a aumentar a pressão intra-abdominal e
causar refluxo gástrico. Dormir com a cabeceira elevada
➢ Monitoramento ambulatorial do pH esofágico ajuda a evitar refluxo durante a noite.
(pHmetria): é o exame padrão-ouro em que um - Os antiácidos ou uma combinação de antiácidos com
tubo fino com eletrodo de pH é introduzido pelo ácido algínico também são recomendáveis aos pacientes
nariz até o esôfago e o pH é monitorado por 24h com doença branda.. O ácido algínico forma uma espuma
quando entra em contato com o ácido gástrico; se houver
INDICAÇÕES DE PHMETRIA DE 24H refluxo, a espuma em vez do ácido sobe para o esôfago.
1. Sintomas refratários ao tratamento clínico. - Os antagonistas bloqueadores do receptor de histamina
2. Avaliação de sintomas atípicos (ex.: tosse, rouquidão, dor tipo 2 (H 2 ), que inibem a produção de ácido gástrico,
torácica) também são recomendados
3. Documentação da real existência de DRGE antes de uma - Os inibidores da bomba de prótons atuam por inibição
cirurgia antirrefluxo. desta bomba, que regula a via final de secreção ácida.
4. Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a Esses fármacos podem ser usados pelos pacientes que
cirurgia antirrefluxo. continuam a referir sintomas durante o dia, ou que têm
➢ Endoscopia digestiva alta (EDA): identificar as estenoses recidivantes ou úlceras esofágicas volumosas.
complicações da DRGE, como esofagite (observada - O tratamento cirúrgico pode ser indicado em alguns
em 30-40% dos pacientes), estenose péptica, casos.
esôfago de Barrett e adenocarcinoma. Também é Refluxo gastroesofágico em crianças
útil para o diagnóstico diferencial com as - A capacidade reduzida do reservatório esofágico dos
condições que simulam os sintomas de refluxo. lactentes, combinada com reduções espontâneas e
INDICAÇÕES DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EM frequentes da pressão dos esfíncteres, contribui para o
PACIENTES SUSPEITOS OU DIAGNOSTICADOS COM refluxo. Com 8 meses, o refluxo torna-se menos frequente
DRGE e desaparece com 2 anos, 18 à medida que a dieta da
1. Presença de "sinais de alarme": disfagia, emagrecimento, criança avança naturalmente e ela consegue manter uma
odinofagia, sangramento gastrointestinal e anemia. postura mais ereta. Embora muitos recém-nascidos tenham
2. Sintomas refratários ao tratamento. graus brandos de refluxo, as complicações podem ocorrer
3. História prolongada de pirose (> 5-10 anos): maior risco nas crianças com episódios mais frequentes ou
de esôfago de Barrett. persistentes. Essa condição é mais comum nas crianças
4. Idade > 45-55 anos. com paralisia cerebral, síndrome de Down, fibrose cística e
5. Presença de náuseas e vômitos, história familiar de outras doenças neurológicas.
câncer e sintomas intensos ou noturnos devem levar o - Na maioria dos casos, os recém-nascidos com refluxo
médico a "considerar" a simples crescem normalmente e são saudáveis e seus
realização de EDA. sintomas regridem entre 9 e 24 meses de idade. O refluxo
patológico é classificado em três grupos:
- Os principais diagnósticos diferenciais da DRGE são: 1. Regurgitação com desnutrição
1. Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida); 2. Esofagite
2. Esofagite eosinofílica; 3. Problemas respiratórios.
3. Dispepsia não ulcerosa;
4. Úlcera péptica gastroduodenal; MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
5. Doença do trato biliar; - Os sintomas da esofagite de refluxo incluem queixa de
6. Distúrbios motores do esôfago; dor ao deglutir, hematêmese, anemia secundária ao
7. Doença coronariana. sangramento esofágico, pirose, irritabilidade e choro
repentino ou inconsolável. As crianças com refluxo
TRATAMENTO gastresofágico frequentemente apresentam dificuldades
- O tratamento do refluxo inclui evitar posições e condições alimentares como recusa ou aversão aos alimentos com
que aumentam o refluxo gástrico bem como evitar determinadas texturas.
refeições lautas e alimentos que diminuem o tônus do - Em alguns casos, a regurgitação está associada a cáries
esfíncter esofágico inferior (p. ex., cafeína, gorduras e dentárias e otalgia recidivante. A dor na orelha parece ser
chocolate), álcool e tabagismo. Os pacientes devem ser devida à irradiação da dor esofágica para a orelha por
orientados a ingerir suas refeições sentados com o corpo meio do nervo vago.
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- Vários sinais e sintomas respiratórios são causados pela

lesão da mucosa respiratória quando o refluxo gástrico
entra no esôfago. O refluxo pode causar laringospasmo,
apneia e bradicardia. Cerca de 50% das crianças asmáticas
podem ter também DRGE.

DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico do refluxo gastresofágico dos lactentes e
das crianças maiores baseia-se nas observações clínicas dos
pais e do pediatra. O diagnóstico pode ser confirmado por
exames de dosagem do pH esofágico, esofagografia
radioscópica contrastada e cintigrafia nuclear. Em alguns
casos, a esofagoscopia pode ser realizada para revelar
refluxo e fazer biopsia.

TRATAMENTO
- A primeira linha terapêutica consiste numa combinação
de medidas não farmacológicas, por exemplo: (1) aumentar
a frequência das mamadas, diminuindo o volume em cada
mamada individual; (2) manter a criança em posição ereta
após a alimentação; (3) "engrossar" a fórmula de
amamentação. Nos lactentes maiores e nas crianças, a
elevação da cabeceira do leito e a manutenção da criança
ereta podem ser medidas úteis.
- Em geral, os fármacos não são acrescentados ao esquema
terapêutico antes que o refluxo patológico tenha sido
comprovado por exames complementares.
- Os antiácidos são os fármacos usados mais
frequentemente para tratar refluxo e podem ser
conseguidos facilmente sem prescrição médica.
- Os antagonistas do receptor H2 e os inibidores da bomba
de prótons podem ser usados nas crianças com refluxo
persistente.
- Os agentes procinéticos (p. ex., metoclopramida, um
agonista dos receptores de dopamina tipo 2 e de 5-
hidroxitriptamina [5-HT 3 ]; betanecol, um agonista
colinérgico) estão associados a efeitos colaterais
significativos e seu uso terapêutico não é recomendado.