APG S1P2
Objetivos:
» Relembrar a morfofisiologia do sistema digestório
(esôfago e estômago);
» Entender a etiofisiopatogênese do refluxo;
» Compreender os fatores de risco e as
manifestações clinicas do refluxo;
» Estudar diagnóstico e tratamento do refluxo.
» Analisar a importância das medidas de segurança
no RN.
-morfofisiologia-
O trato gastrointestinal pode ser dividido em três
porções: (1) A parte superior, composta pela boca,
esôfago e estômago; (2) A porção média, composta
pelo duodeno, jejuno e íleo; (3) ceco, colón e reto.
Além das glândulas acessórias que auxiliam nas funções
do TGI, sendo elas as glândulas salivares, o pâncreas
e o fígado,
Esôfago
O esófago é um tubo oco, com cerca de 25 a 30cm,
que liga a orofaringe ao estômago.
A parede do esôfago é semelhante ao restante do TGI
consiste em 5 camadas:
1. Mucosa
 Epitélio estratificado pavimentoso não
queratinizado;
 Lâmina própria: tecido conjuntivo frouxo
com vasos sanguíneos e algumas glândulas
esofágicas da cárdia;
 Muscular da mucosa: composta por células
musculares lisas.
2. Submucosa
 composta por tecido conjuntivo denso, que
apresenta várias glândulas seromucosas e
vasos sanguíneos. + Plexo submucoso
(Meissner): secreção
3. Muscular Externa
 Camada circular interna
 Plexo mioentérico (Auerbach): motilidade
 Camada longitudinal externa
 No 1/3 essas camadas são compostas por
músculo estriado esquelético, no 2/3 é
composta por estriado esquelético e liso e
no 3/3 é composto por músculo liso.
4. Serosa ou Adventícia
 Adventícia: se composta apenas por tecido
conjuntivo.
 Serosa: se composta por tecido conjuntivo
e mesotélio.
 No esôfago, predomina a adventícia e no
final a serosa.
O esôfago é delimitado por dois esfíncteres, superior e
inferior, que entre o período de deglutição estão
fechados impedindo a passagem de ar e ácido gástrico
no esôfago.
O esfíncter esofágico inferior é de suma importância
pois controla a passagem do bolo alimentar para o
estômago e impede o refluxo de ácido gástrico para o
esôfago.
Reflexo da deglutição
Fase Oral
Processo voluntário, a língua empurra o bolo alimentar
para o fundo da boca e para dentro da orofaringe
Fase Faringiana
Predominantemente involuntária
O bolo alimentar estimula receptores de tato na faringe,
que enviam sinais atraves dos nervos glossofaríngeo,
vago e trigêmeo para o centro da deglutição no bulbo
e na ponte. Em resposta a esses estimulam, ocorrerá A parede do estômago é semelhante ao restante do
ações para estimular o alimento em direção ao esôfago TGI, com exceção da camada mucosa que contém
e impedir que ele entra nas vias aéreas: imaginações que vão até a muscular da mucosa. Nessas
invaginações, existem diferentes tipos de células que
 O paletó mole se eleva e as pregas
secretam secreções glandulares no lúmen do estomago,
palatofaríngeas se aproximam medialmente
sendo então chamadas glândulas gástricas.
impedindo que o bolo alimentar vá em direção
da nasofaringe Na cárdia, as glândulas são compostas em sua maior
 A laringe é forçada para cima e para frente parte por células secretoras de muco, que protegem a
em direção à epiglote, fechando protegendo as parede do estômago contra a acidez.
vias aéreas inferiores
No corpo, predomina as células parietais que secretam
Fase esofágica o ácido clorídrico e o fator intrínseco; e as células
principais que secretam o pepsinogênio.
Involuntária
As glândulas gástricas do antro pilórico possuem células
Após o bolo alimentar passar pelo esfíncter esofágico
G que secretam gastrina e células secretoras de muco.
superior, fibras vagais detectam a presença do alimento
e se inicia um reflexo vasovagal, que induz uma onda
de contração chamada peristaltismo primário.
Quando essa onda chega ao esfíncter esofágico
inferior, o esfíncter relaxa para a passagem do
alimento. A distensão do esfíncter inferior para a
passagem do alimenta pode gerar outra onda de
contração, denominada peristaltismo secundário. Esse
pode ocorrer sucessivas vezes até que todo o alimenta
chegue ao estômago.

Estômago

Possui dois esfíncteres: o esfíncter esofágico inferior e

o esfíncter pilórico.
É formado por 4 regiões: (1) a cárdia, ao redor do
esfíncter esofágico inferior; (2) o corpo, é a maior
parte do estômago, nele se situa (3) o fundo,
imediatamente acima da cárdia; (4) antro pilórico,
próximo a primeira porção do duodeno.

Secreções gástricas
Numerosos produtos são secretados pelo estômago,
desses talvez o mais importante seja o ácido clorídrico
(Hcl).
A secreção de ácido pode ser estimulada pelo
pensamento em comida, pela distensão do estômago e
ingestão de proteínas.
Ácido clorídrico (HCl)
Secreção:
As células parietais tem formato piramidal e possuem
H+-K+ ATPase em sua membrana, este transportador
permite a secreção de íons H+ no lúmen do estômago
e o influxo de K+ para o interior da célula.
Para manter o potencial da membrana em repouso,
íons de Cl- são secretados no lúmen, se unem aos H+
e formam o HCl-.
O aumento na secreção de H+ no lúmen do estômago
pode levar a uma alcalose pós-prandial.
Fármacos inibidores da bomba de prótons (PPIs), inibem
a H+-K+ ATPase, bloqueando a hipersecreção de ácido
gástrico. Fármacos como o omeprazol, um
benzimidazólico, são inativos em níveis neutros de pH,
mas, quando acidificados (no estômago), prendem-se a
grupos sulfidrila de resíduos de cisteína na superfície
externa da H+-K+ ATPase.
Outros fármacos experimentais, denominados
antagonistas da bomba de ácido, interferem
competitivamente na ligação a íons K+ para bloquear
a secreção ácida.
Estimulantes e inibidores da secreção de HCl
Os três principais estimulantes da secreção de ácido
clorídrico são: a acetilcolina, a gastrina e a histamina.
A acetilcolina é liberada por neurônios vagais ou
entéricos durante a alimentação, se liga aos receptores
M3 na célula parietal para estimular a secreção de Hcl.
A gastrina é secretada pelas células G durante a
alimentação e se liga a receptores do tipo B de
colecistocinina (CCK) em células parietais.
Regula o crescimento do epitélio gástrico, pois é um
hormônio trófico que age por via sanguínea. O excesso
de gastrina produzido por certos tumores causa
hiperproliferação de glândulas gástricas e células
parietais e excesso de secreção de ácido gástrico. O
ácido excessivo no intestino delgado pode levar à
ulceração da mucosa, esteatorreia resultante da
inativação de lipases pancreáticas (que são inibidas por
pH baixo) e diarreia. Esta condição é denominada
síndrome de Zollinger-Ellison. A administração excessiva
de PPis pode resultar em pH alto prolongado no lúmen,
o que estimula hipersecreção de gastrina e crescimento
aumentado da mucosa. O término do tratamento com
o fármaco resulta em uma produção ácida de rebote,
em razão do conteúdo aumentado de células parietais
e células G secretoras de gastrina.
A histamina é liberada por células semelhantes as
enterocromafins e por mastócitos de mucosa. Se liga
em receptores H2 nas células parietais.
A Ach e a gastrina podem atuar nas células
semelhantes a enterocromafins e estimular a secreção
de histamina
Fármacos antagonistas de receptor H2 de histamina,
como a cimetidina, inibem a secreção de H+ mediada
pela histamina e ação estimulatória da Ach e gastrina
na secreção de histamina.
A somatostatina secretada pelas células D no antro e
corpo gástrico inibe a secreção de HCl atraves da
ligação em receptores na célula parietal (que inibem a
produção de AMPc). Também inibe a secreção de
histamina e gastrina.
Pepsinogênio
É convertido em pepsina pelo ácido gástrico e pela
pepsina preexistente, esta por sua vez, é uma
endopeptidase envolvida na clivagem de proteínas em
aminoácidos e ativada pela acidez estomacal. É
estimulada principalmente pela acetilcolina.
Mucinas
São glicoproteínas secretadas por células mucosas de
glândulas gástricas do corpo e antro. Formam uma
película na parede do estômago que protege a células
epiteliais contra o atrito com alimentos, do HCl, pepsina
e ácidos biliares. Sua secreção é estimulada pela
acetilcolina e irritação da mucosa.
HCO3-
Células epiteliais do corpo e antro secretam pequenas
quantidades de bicarbonato, que desempenha papel
importante na defesa epitelial, aumentando o Ph da
região mais próxima da parede em 7,0, em
comparação com o lúmen onde o Ph é 1,0-3,0.
Fator intrínseco
É uma glicoproteína secretada pelas células parietais
que auxilia na absorção da vitamina b12 no intestino.
Motilidade gástrica
Os movimentos no TGI são rítmicos ou tônicos.
Os movimentos rítmicos consistem em contrações
intermitentes, que são responsáveis pela mistura
e deslocamento do alimento do TGI.
Os movimentos tônicos consistem em um nível
constante de contração ou tônus, sem períodos
regulares de relaxamento. São encontrados na
parte inferior do esôfago e região superior do
estômago, bem como na valva ileocecal e
esfíncter interno do ânus.
O controle da motilidade do TGI é controlado
por:
(1) sistema nervoso entérico:
 plexo mioentérico ou de Auerbach
controla a motilidade;
 já o plexo submucoso ou de Meissner,
controla a secreção e o fluxos sanguíneo
local.
(2) Inervação do SNA:
 a inervação parassimpática é suprida
pelo nervo vago, e estimula a motilidade
gastrointestinal e a atividade secretora.
 As fibras simpáticas, é inibitória, e
reverte os efeitos do parassimpático.
(3) Músculo liso auto excitável
 Tem sua própria atividade de ondas
lendas
-fisiopatologia-
O termo refluxo gastroesofágico refere-se ao
movimento do conteúdo gástrico para o esôfago,
A passagem do alimento do esôfago para o estômago
é mediada pelo esfíncter esofágico inferior. Mecanismo
internos e externos regulam a ação anti-refluxo deste
esfíncter. Os músculos circulares do esófago
representam o mecanismo interno, já a porção do
diafragma que circunda o esófago representa a
mecanismo externo.
Os músculos oblíquos do estomago, logo abaixo do
esfíncter, também contribui para o mecanismo anti-
refluxo.
Já o relaxamento do esfíncter esofágico inferior é
reflexo do tronco encefálico, que é mediado pelo nervo
vago em resposta à estímulos aferentes.
O refluxo gastroesofágico é um distúrbio comum do
TGI, que em condições normais, o refluxo é de pequena
quantidade, ocorrem após ingestão de alimentos, são
de curta duração e raramente provocam quaisquer
lesões.
O relaxamento transitório é comum após as refeições.
Distensões gástricas e refeições ricas em gordura, gás,
estimulação faríngea moderada que não induz a
deglutição e estresse também aumentam a frequência
do relaxamento.
Normalmente, o conteúdo refluído retorno ao estômago
através das ondas peristálticas secundarias no esófago
e o Ph ácido é neutralizado pela saliva alcalina.
Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE)
Consiste no refluxo persistente do conteúdo gástrico
para o esófago. Provavelmente está associada ao
enfraquecimento ou incompetência do esfíncter
esofágico inferior, que possibilita a ocorrência de
refluxos.
Na maioria dos casos, o refluxo ocorre durante o
relaxamento transitório do esôfago.
Estudos demonstram que mediadores não-colinérgicos e
não adrenérgicos liberados pela inervação intramural do
esfíncter esofágico inferior e inibidores da atividade
muscular local, como o VIP (peptídeo intestinal
vasoativo) e óxido nítrico atuam com mais frequência
em indivíduos com DRGE, resultando em excesso de
relaxamentos transitórios da musculatura do esfíncter
esofágico inferior.
A lesão da mucosa esofágica está relacionada com a
natureza destrutiva do refluxo (Ph) e o tempo durante
o qual permaneceu em contato com a mucosa. Quanto
mais ácido o conteúdo gástrico (pH<4), mais nocivo é
para o epitélio esofágico
Existem elementos anatômicos que ajudar a manter a
barreira antirrefluxo:
(1) O esfíncter esofágico inferior;
(2) ângulo de His (ou incisura cárdica);
(3) O colar de Helvetius: junção da musculatura
redonda com os músculos oblíquos do estômago no
ângulo de His.
(4) Ligamento frenoesofágico
(5) Crura diafragmática
(6) posição ereta e gravidade, mantendo o conteúdo
gástrico coleto no antro.
A DRGE ocorre em condições que aumentam a pressão
intra-abdominal e/ou interferem nos mecanismos normais
antirrefluxo. As principais causam são; (1) hérnia de
hiato, já que perde o mecanismo antirrefluxo externo
do diafragma; (2) obesidade; (3) gravidez; (4)
alcoolismo e (5) tabagismo.
Quando ocorre o refluxo gastroesofágico, alguns
fatores tendem a reduzir os danos por diminuírem o
tempo de contato, lesão química no esôfago só ocorre
quando o conteúdo ácido não é rapidamente removido
por:
(1) gravidade e peristaltismo, que empurram o
alimento de volta ao estômago. Redução no
peristaltismo como na doença de Chagas ou em
hérnias de hiato, facilita a DRGE.
(2) Neutralização do ácido pelo bicarbonato da
saliva e da secreção das glândulas submucosas.
(3) A mucosa do esôfago é relativamente resistente
a acidez, mas o consumo de álcool e AINES
podem interromper a produção do muco
protetor e aumentar o risco de lesões nas
áreas expostas ao refluxo.
Manifestações cl nicas -
O sintoma mais frequente é a pirose, intensa, correndo
dentro de 30-60 minutos após as refeições e a
regurgitação de conteúdo ácido. Muitas vezes a pirose
agrava-se com a inclinação da pessoa na cintura ou
quando deitado. Melhora na posição sentado. A
gravidade da pirose não indicada extensão da lesão
mucosa.
Com frequência a pirose ocorre à noite. Os antiácidos
proporcionam alivio rápido, porém transitório.
Também podem ocorrer eructações e dor torácica. A
dor torácica, geralmente epigástrica ou retroesternal,
irradia-se para a garganta, o ombro ou as costas.
Pode ser confundida com angina.
O refluxo também pode provocar sintomas respiratórios,
como sibilos, tosse crônica, rouquidão e asma brônquica
(Os mecanismos propostos para a asma e a tosse
associadas ao refluxo incluem microaspiração e
macroaspiração, lesão da laringe e broncoespasmo
mediado pelo nervo vago).
Outros sintomas que não foram claramente
estabelecidas incluem faringite, sinusite, otite média e
fibrose pulmonar idiopática.
Já os sinais de alarme (ou alerta) são: disfagia,
odinofagia, hemorragia digestiva (melena), perda
ponderal, anemia, além de sintomas de forte intensidade
e/ou de predomínio noturno.
A principal consequência da DRGE é esofagite por
refluxo, que envolve a lesão da mucosa do esôfago,
que acarreta em hiperemia, edema e erosão da
superfície luminal.
Essas complicações levam a estenoses e uma condição
chamada esôfago de Barrett. As estenoses são
causadas pelo edema, tecido cicatricial e espasmos. Já
o esôfago de Barrett é um processo de reparo, em
que as células epiteliais pavimentosas estratificadas são
trocadas por epitélio pavimentoso semelhante ao
encontrado no estômago e intestino. Esse processo está
associado a um risco aumentado de desenvolvimento de
câncer esofágico.
Pela endoscopia, é possível definir a extensão das lesões
esofágicas e classifica-las em:
Grau A: uma ou mais pequenas erosões (<5mm);
Grau B: uma ou mais erosões (>5mm) não
convergentes;
Grau C: erosões convergentes (contínuas), mas
envolvendo menos de 75% da circunferência do órgão.
Grau D: erosões ocupando pelo menos 75% da
circunferência do órgão
As manifestações clínicas mais importantes são
queimação epigástrica e retroesternal, aliviada por
antiácidos, dor epigástrica, eructação, regurgitação
(principalmente noturna), odinofagia, disfagia para
alimentos sólidos, hemorragia e salivação abundante.
Tais manifestações aparecem sobretudo após ingestão
de álcool ou alimentação, especialmente com alimentos
condimentados, produtos cítricos, gorduras e chocolate.
DIAGN STICO -
Em pacientes com sintomas típicos de DRGE sem sinais
de alarme, inicialmente é recomendado iniciar o
tratamento com um inibidor da bomba de prótons
(IBP), uma ou duas vezes ao dia, durante 4-8 semanas.
Nos pacientes com manifestações de alarme (disfagia,
odinofagia, perda de peso, anemia ferropriva) e aqueles
em que os sintomas persistem com o tratamento com
IBPs, há necessidade de exames adicionais a fim de
identificar complicações da DRGE e para diagnóstico
diferencial.
Endoscopia digestiva alta
A EDA com biópsia é excelente para (1) identificar o
tipo e a extensão da lesão tecidual em caos de refluxo
gastroesofágico; (2) para detectar outras doenças no
esôfago e estômago que podem ser confundidas com
a DRGE; (3) detectar complicações da DRGE, como
estenose esofágica, esôfago de Barrett e
adenocarcinoma esofágico.
A extensão das lesões no esôfago pode ser calculada
na EDA pela classificação de Los Angeles.
Raio X de esôfago contrastado
Esse exame tem valor limitado. Nos pacientes com
disfagia grave, algumas vezes é realizado antes da
endoscopia para identificação de estenose
Phmetria esofágica ou impedanciopHmetria esofágica
A monitoração do pH esofágico é desnecessária na
maioria dos pacientes, porém pode estar indicada para
documentar a exposição ácida esofágica anormal em
pacientes portadores de sintomas atípicos ou extra
esofágicos ou que estejam sendo considerados para
cirurgia antirrefluxo.
A monitoração combinada de impedância-pH (possibilita
a avaliação do fluxo retrógrado de conteúdo seja ele
sólido, liquido ou gasoso para o interior do esófago)
está indicada em pacientes cujos sintomas sejam
persistentes, apesar do tratamento com inibidores de
bombas de prótons, visando determinar se os sintomas
são causados por refluxo ácido ou não ácido (40%) ou
não se correlacionam com o refluxo indicando um
distúrbio funcional.
Também pode ser feito a manometria esofágica, que
avalia a contração do esôfago.
No pós-operatório é obrigatório a realização da
manometria e pHmetria.
tratamento-
O objetivo do tratamento é obter alivio sintomático,
curar a esofagite (quando existente) e evitar as
complicações.
Sintomas leves intermitentes
Modificações no estilo de vida, com terapia
medicamentosa conforme demanda.
Os sintomas podem ser diminuídos com refeições
menores e evitando alimentos ácidos (frutas cítricas,
tomate, café, alimentos condimentados) e substâncias
que precipitam o refluxo (alimentos gordurosos,
chocolate, hortelã, bebidas alcoólicas, cigarro).
A perda de peso deve ser recomendada para indivíduos
com sobrepeso.
Os pacientes com sintomas noturnos devem ser
aconselhados a evitar deitar nas 3 horas seguintes às
refeições, o período de refluxo máximo, e a elevar a
cabeceira do leito sobre blocos de 15 cm ou deitar
apoiado em uma cunha de espuma para reduzir o
refluxo e estimular a depuração esofágica.
Os antiácidos ocasionam alivio rápido da pirose
ocasional, mas tem duração muito rápido, cerca de 2
horas.
Os antagonistas dos receptores H2 de histamina, são
os principais: cimetidina, 200 mg; ranitidina 15 e
nizatidina, 75 mg; famotidina, 10 mg. Possuem demorado
inicio de ação, cerca de 30 minutos, mas apresentam
efeitos prolongados por até 8 horas.
Sintomas Frequentes e/ou intensos
Inicia-se o tratamento com fármacos IBPs: omeprazol
ou rabeprazol, 20 mg; omeprazol 40 mg com
bicarbonato de sódio; lansoprazol, 30 mg;
dexlansoprazol, 60 mg; esomeprazol ou pantoprazol, 40
mg. Com duração de 8-12 semas.
A maioria dos pacientes (80%) apresentam recidivas dos
sintomas de DRGE ao longo de três meses. Estes devem
ser tratados, em séries intermitentes de 2 a 4 semanas
ou com terapia sobre demanda (quando o sintoma
surgir).
Os pacientes que necessitam com sintomas extra
esofágicos ou que continuem apresentando sintomas
com o tratamento ou apresentam complicações
esofágicas, devem ser submetidos ao tratamento com
IBPs duas vezes ao dia, de longo prazo.
Os efeitos colaterais dos inibidores de bombas de
prótons são raros. Cefaleia, diarreia e dor abdominal
podem ocorrer com qualquer um dos agentes, mas, em
geral, melhoram quando é experimentada outra
formulação. Os riscos potenciais do uso de inibidores da
bomba de prótons por longo prazo incluem risco
aumentado de gastrenterite infecciosa (inclusive por C.
difficile), deficiência de ferro e de vitamina B12,
pneumonia, fraturas de quadril (possivelmente em razão
de menor absorção de cálcio) e pólipos de glândulas
fúndicas (que parecem não ter significado clínico).
-medidas de seguran a-
COM O RN-]
Existem várias modalidades de tratamento para os
lactentes e as crianças maiores com refluxo
gastroesofágico. É recomendável oferecer aos pacientes
refeições pequenas e frequentes, tendo em vista a
associação entre volume gástrico e relaxamento
transitório do esôfago. Estudos demonstraram que o
espessamento dos alimentos oferecidos aos lactentes
não reduz o número de episódios de regurgitação,
embora diminua o volume do refluxo. Nos lactentes
maiores e nas crianças, a elevação da cabeceira do
leito e a manutenção da criança ereta podem ser
medidas úteis. Em geral, os fármacos não são
acrescentados ao esquema terapêutico antes que o
refluxo patológico tenha sido comprovado por exames
complementares.
Os antiácidos são os fármacos usados mais
frequentemente para tratar refluxo e podem ser
conseguidos facilmente sem prescrição médica. Os
antagonistas do receptor H2 e os inibidores da bomba
de prótons podem ser usados nas crianças com refluxo
persistente. Os agentes procinéticos (p. ex.,
metoclopramida, um agonista dos receptores de
dopamina tipo 2 e de 5hidroxitriptamina [5HT3];
betanecol, um agonista colinérgico) estão associados a
efeitos colaterais significativos e seu uso terapêutico
não é recomendado.
Peristaltismo no esôfago pode inverter por estresse
(inervação do esôfago)
Barreriras antirrefluxo (importante)
Ângulo de his (camada de ar comprime esfíncter)
Ansiedade > ar> comprime coração
A forma correta de segurar é importante, pois durante
os primeiros meses de vida as curvaturas da coluna
ainda estão se formando.
4 meses: curvatura cervical
8 meses: curvatura lombar