filipe ribeiro

*Doenças da Via Biliar

25 de Jan de 2018 atualizado

O colédoco desemboca na SEGUNDA PORÇÃO do duodeno, no local chamado "Ampola de

Vater", que possui o "Esfincter de Oddi".

Na grande maioria das pessoas, o ducto pancreático principal (Wirsung), se une ao colédoco
para desembocar ao duodeno.

Como a VB se enche se não tem comunicação com o fígado? Como o Esfincter de Oddi está
fechado, a VB se enche pela vinda retrógrada da bile.

-TRIANGULO DE CALOT (ou "triângulo hepatocístico"): CAI MUITO, pois nele passa a estrutura
responsável pela irrigação da VB, a "ARTÉRIA CÍSTICA", e portanto, se for fazer a
colecistectomia, precisa fazer sua ligadura. É delimitado pelas devidas estruturas: 

*BORDA HEPÁTICA 
*DUCTO HEPÁTICO COMUM 
*DUCTO CÍSTICO

(Questão) A principal causa de ICTERÍCIA IMEDIATA pós colecistectomia é a LESÃO

IATROGÊNICA DO COLÉDOCO, que pode ser evitada pela identificação cuidadosa das
estruturas do Triângulo de Calot e pela dissecção rente ao infundíbulo da VB.

Doença Calculosa Biliar

Tipos de Cálculo

Tanto o amarelo como o preto se formam dentro da VB. Já o castanho se forma no

colédoco.

-AMARELO: é o MAIS COMUM (80%), formado de COLESTEROL, FORMADO DENTRO DA VB,

não pigmentado, RADIOTRANSPARENTE. Fatores de risco: Female (devido estrogênio, que
estimula liberação de colesterol na bile), Fertille (multípara), Forty (menor capacidade de
contração biliar), Fat, emagrecimento rápido (muita lipólise), drogas (fibrato - liberação
colesterol na bile), doenças ileais (crohn ou ressecções->  menor reabsorção sais biliares)

-PRETO: é o SEGUNDO MAIS COMUM (15%), sendo PIGMENTADO, FORMADO DENTRO DA

VB, pois é formado quase exclusivamente de BILIRRUBINATO DE CÁLCIO. Fatores de risco:
HEMÓLISE CRÔNICA.

-CASTANHO/MARROM: é o mais RARO, FORMADO NA VIA BILIAR, PIGMENTADO, também

 CASTANHO/MARROM: é o mais RARO, FORMADO NA VIA BILIAR, PIGMENTADO, também
composto pelo BILIRRUBINATO DE CÁLCIO, mas também de colesterol. Fatores de
risco:  Associados à infecções crônicas das vias biliares com processos obstrutivos, como na estenose,
tumores ou quando há parasitas no colédoco (Exp. Ascaris lumbricoides)

!RX geralmente não detecta cálculos de colesterol. Geralmente detectam cálculos pigmentados, por ter cálcio.

!"Lama biliar" acredita-se que possa ser um precursor dos cálculos, e podem até causar a clínica. Porém, na

maioria dos casos, não evolui para cálculos  e se desfaz espontaneamente. Os fatores de risco são os mesmos

para formação dos cálculos de colesterol. Recomenda-se colecistectomia profilática em pacientes com

episódios recorrentes de dor e lama biliar documentada ao menos 02 vezes.

Colelitíase

É a PRESENÇA DE CÁLCULO NA VB, seja um ou vários.

*Quadro clínico: normalmente o paciente é ASSINTOMÁTICO (80%), sendo um achado.

*Diagnóstico: USG (PADRÃO-OURO), demonstrando imagens hiperecoicas dentro da VB, com

sombra acústica posterior, que se move com a movimentação.

*Conduta: Colecistectomia Videolaparoscópica Eletiva (Padrão-ouro!). OPERAR TODOS?

NÃO! QUANDO OPERAR?

-Sintomáticos: basta ter tido uma cólica. Não opera se elevado risco cirúrgico ou recusa do
paciente.
-Colelitíase ASSINTOMÁTICA não constitui uma enfermidade portanto não há indicação formal de
colecistectomia, só nos casos de VACA:

Vesícula em porcelana (risco de CA de vesícula elevado)

Associação com pólipos de risco  (>1cm , >60 anos, associados a cálculos, em crescimento,
sintomáticos)
Cálculos grandes (2,5cm) Maior risco de CA de VB. 

Anemias hemolíticas + cálculos

Os PÓLIPOS de VB são muito semelhantes com Colelitíase, porém, não possuem sombra
acústica posterior.

!Múltiplos cálculos NÃO SÃO fatores de risco para CA de VB.

!Pode fazer videolaparoscopia em abd com várias cirurgias prévias? Sim, pela Técnica de
Hasson. A única contra-indicação absoluta hoje para video é instabilidade hemodinâmica.

!A ATB aqui será profilática, por ser limpa-contaminada.

Quando fazer TRATAMENTO CLÍNICO? NÃO FUNCIONA BEM, tendo MUITA RECIDIVA. É a
chamada "dissolução farmacológica" com o Ácido Ursodesoxicólico, que deve ser feito
apenas em cálculos de COLESTEROL + <1,5cm. 

(Questão CA VB) O exame de escolha para dx é a USG.  Quando o tumor NÃO invade a
camada muscular, invadindo apenas a LÂMINA PRÓPRIA, basta a colecistectomia simples.
Quando INVADE A CAMADA MUSCULAR, faz a "Cirurgia de Fain", com hepatectomia dos
segmentos IVb e V + Linfadenectomia regional + Ressecção dos portais dos trocaters (se
VLP). Se ULTRAPASSA A SEROSA, colecistectomia radical (associar hepatectomia direita e
estendida). Para os tumores irressecáveis (M1), terapia paliativa.

Cólica biliar

Em cerca de 20% dos casos, aquele cálculo acaba por impactar na saída da VB, que tenta
vencer essa resistência contraindo, causando dor, principalmente após alimentos
gordurosos.

Por definição, essa dor deve ser por NO MÁXIMO 06 HORAS. Além disso, é uma dor que vai
MELHORANDO PROGRESSIVAMENTE. 

*Quadro clínico: cólica biliar + NADA! 

Colecistite

Quando impactado de maneira mais persistente, o cálculo promover uma maior estase da
bile no interior da VB, que favorece a inflamação e proliferação bacteriana (principalmente
gram negativos - E.coli, Klebisiella...), o que acaba distendendo essa VB, que dificulta a sua
vascularização, gerando ISQUEMIA.
 
Esse paciente terá uma dor que NÃO MELHORA ESPONTANEAMENTE (>6h), a não ser que
haja intervenção médica. 

*Quadro clínico: Cólica biliar + SINAL DE MURPHY + Febre. 

!Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração forçada durante a palpação do ponto
cístico.  

*Alterações laboratoriais (inflamação): leucocitose, PCR, BILIRRUBINAS NORMAIS.

!Como não está obstruindo a via biliar principal, NÃO TEM ICTERÍCIA.

*Diagnóstico: USG (cálculo impactado no infundíbulo, não móvel, com ESPESSAMENTO DE

PAREDE > 3mm + halo hipoecoico/líquido perivesicular + Murphy sonográfico), que apesar de
ótima, o PADRÃO-OURO é a CINTILOGRAFIA BILIAR. 

!Na cintilografia, será dado tecnécio, que é marcado em todo local que tem bile, de modo que
se a saída da VB está obstruída, a sua entrada (retrógrada) também estará, e o marcador não
consegue preencher a VB. Portanto, AUSÊNCIA DE CONTRASTE NA VB.

*Tratamento: por predisposição a infecção, precisará de Medidas Gerais + ATB (E.coli,

Klebsiella, Enterococo) + Colecistectomia Videolaparoscópica PRECOCE (idealmente até
72h, podendo fazer até 1 semana). Em casos mais GRAVES (sem condições de cirurgia),
pode fazer uma Colecistostomia Percutânea (drenar a VB). 

*Complicações

-"Gangrena da VB": ponto de necrose em algum local da VB (MAIS COMUM)

-"Perfuração Livre": bile infectada na VB é derramado no abd, passando a apresentar

Peritonite difusa, piora da leucocitose e da febre. Cd: CX DE URGÊNCIA.

-"Perfuração Localizada": bloqueada, formando abscesso. Cd: avaliar colecistostomia.

-"Íleo biliar": apresentará pneumobilia/aerobilia + cálculo ectópico + obstrução de delgado

(Tríade de Rigler). O paciente refere melhora da colecistite, mas passa a apresentar quadro
de obstrução de delgado. 

-"Síndrome de Bouveret": forma-se uma fístula colecistoduodenal (FÍSTULA MAIS COMUM),

com passagem de cálculo biliar que irá se impactar no bulbo duodenal, gerando um quadro
de obstrução pilórica.

-"Síndrome de Mirizzi": obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um cálculo

impactado o no d cto cístico o no inf ndíb lo É raro A clínica portanto será de ma
impactado ou no ducto cístico ou no infundíbulo. É raro. A clínica portanto será de uma
COLECISTITE + ICTERÍCIA. Mas esse quadro não é patognomônico, pois o paciente pode
muito bem ter uma colecistite +  coledocolitíase. Essa Sd. Mirizzi é classificada (Grau I - sem
fístula bilio-biliar) e (Grau II, III e IV - com fístula biliobiliar).  Em mirizzi, há distorção da
anatomia biliar, podendo uma VLP causar iatrogenia, e por isso, a preferência é a cirurgia
aberta. Existe associação de CA de VB com Mirizzi. 

-"Colecistite Alitiásica": colecistite na ausência de cálculo. Ocorre em QUEM? Pacientes

graves (CTI), jejum, NPT. O problema dela é que geralmente é num paciente grave, e por isso,
não dá para avaliar sinal de Murphy, tendo maior risco de complicações. A grande dica é:
paciente no CTI com febre e leucocitose, pensar também em Colecistite Alitiásica. Conduta:
IGUAL, mas como normalmente ele está grave, sem suportar a cirurgia, faz-se a
colecistostomia.

-"Colecistite Enfisematosa": presença de ar na parede da VB. Tem que pensar em INFECÇÃO

POR CLOSTRIDIUM, germe ANAERÓBIO. Quadro mais intenso e rápido, geralmente acomete
IDOSOS HOMENS DIABÉTICOS.

Coledocolitíase

Cálculo sai da VB e impacta no colédoco, e dessa forma, promove uma SÍNDROME

COLESTÁTICA.  Porém, nem sempre o cálculo vai obstruir totalmente, podendo ser
ASSINTOMÁTICO.

Pode ser PRIMÁRIA (cálculo formado dentro do colédoco -> a MINORIA -> cálculo MARROM)
ou SECUNDÁRIA (cálculo vem da VB). Por definição, até 02 anos depois de uma
colecistectomia, pensaremos em cálculos residuais (secundário), e depois disso, primário.

*Quadro clínico:  quando sintomático, o paciente terá COLESTASE -> icterícia (BD), acolia
fecal, colúria + AUMENTO FA/GGT. 

Dica: ictericia + aminotransferases altas = hepatites // ictericia + ggt e fa altas = colestase.

Na coledocolitíase, a icterícia tem uma particularidade, pois ela é FLUTUANTE.  SE NÃO FOR
FLUTUANTE, PENSAR NOS TUMORES. Isso ocorre pois o cálculo se movimenta dentro do
colédoco, conforme este se contrai, e a bile escoa. Além disso, a VB é NÃO PALPÁVEL, pois
90% dos casos é decorrente de cálculo vindo da VB, e esta sempre se contraindo em cima de
cálculos, vai deixando ela ESCLERO-ATRÓFICA.
*Diagnóstico:

1) Sempre que tem uma colestase, o primeiro exame será uma ULTRASSONOGRAFIA, que
embora não seja bom para visualizar cálculo no colédoco, mostra se tem dilatação de via
biliar intra/extra-hepática, além de mostrar se tem cálculo na VB. Cálculo na VB + Colédoco
dilatado -> muito provavelmente é coledocolitíase.
 
2) Porém, o que CONFIRMA é a CPRE, USG ENDOSCÓPICA e COLANGIO-RM.

!Na CPRE é feita uma endoscopia, chegando até a segunda porção do duodeno, na papila de
Vater, cateterizando ela, jogando contraste, podendo observar falhas de enchimento no
colédoco, ou seja, coledocolitíase. É um ótimo exame para Dx, porém, é altamente invasivo,
podendo complicar com PA, perfuração duodenal, etc. A grande VANTAGEM, é que apesar de
invasivo, consegue também TRATAR, por meio da papilotomia.

!A colangio-RM é um ótimo exame para dar Dx, além de ser não invasivo. NÃO UTILIZA
CONTRASTE, bastando a própria bile. Porém, ele NÃO é terapêutico.

Em TODA colelitíase, antes de operar o paciente, deve avaliar o risco de coledocolitíase

associada. COMO? USG Abdominal , Hepatograma e Bilirrubina. Nota que quanto maior a
probabilidade, mais agressiva a conduta. São 04 cenários.  

Cenário 1)  Risco Alto: icterícia flutuante, USG com cálculo no colédoco (apesar de ruim
exame), Bilirrubina > 4. Cd: CPRE (diagnóstico e terapêutico).

Cenário 2) Risco Intermediário: Colédoco dilatado ( > ou = 5mm), Bilirrubina 1,8 - 4 mg/dL.
Cd: ColangioRM ou US endoscópico.

Cenário 3) Risco Baixo: Alteração laboratorial + Colédoco < 5mm. Cd: Colangiografia
transoperatória.

Cenário 4) Risco muito baixo: tudo negativo. Cd: Colecistectomia (sem necessidade de
análise do colédoco)

*Tratamento: tratar SEMPRE, MESMO ASSINTOMÁTICOS! COMO? Depende. 

-Descoberto no pré-operatório? (Situação ideal - Cenários 1 e 2) faz a CPRE + Papilotomia

endoscópica.
-Descoberto no per-operatório pela colangiografia? Exploração cirúrgica (video ou aberta).
-Cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos? Derivação bileo-digestiva (anastomose do
colédoco com uma alça de jejuno)

!O MAIS IMPORTANTE  é retirarmos a FONTE dos cálculos do colédoco.

!Portanto, MÚLTIPLOS CÁLCULOS é uma CONTRA-INDICAÇÃO a CPRE.

!Sempre que se opera o colédoco, numa cirurgia aberta (coledocotomia), irriga-se com
abundância, e deve-se deixar o DRENO DE KEHR (em T), para evitar risco de estenose e
formação de fístula. O dreno é retirado 2 a 3 semanas após.                         

Colangite Aguda

Sempre que a via biliar fica em estase, pode infeccionar, passando a apresentar uma
Colangite Aguda. Isso não ocorre só na coledocolitíase, mas em qualquer quadro que esteja
causando obstrução da bile (tumor, estenose , coledocolitíase.).

*Quadro clínico: tem dois espectros.

1) Não grave: Febre alta com calafrios + Ictericia + Dor abdominal (Tríade de Charcot)

2) Grave ("supurativa"): Charcot + Hipotensão + Depressão RNC (Pêntade de Reynolds).

*Tratamento: o tratamento das duas é parecido: ATB + DRENAGEM BILIAR. O que vai mudar
é o momento que se faz essa drenagem. Na primeira situação pode fazer uma drenagem
ELETIVA. Na segunda, a drenagem deve ser IMEDIATA.

!Essa drenagem das vias biliares vai depender se essa obstrução é alta ou baixa. Quando
baixa, faz por CPRE + Papilotomia. Se a obstrução é alta, como no TU de Klatskin, faz a
Drenagem transhepática percutânea.

Neoplasias Malignas Biliares

Tumores Periampulares

São os tumores que se desenvolvem AO REDOR DA AMPOLA DE VATER.

-CA Cabeça de Pâncreas (+ comum)

-CA Ampola de Vater ("CA de papila maior")
-Colangiocarcinoma distal
-CA de duodeno

Se o tumor tá crescendo nessa região, o paciente vai apresentar COLESTASE (icterícia,

colúria, acolia, prurido + AUMENTO FA/GGT). 

Aqui, diferentemente da coledocolitíase, a icterícia será PROGRESSIVA. Exceção: No CA de

papila pode haver períodos de atenuação da icterícia + melena. Isso ocorre pois a pontinha
desse tumor vai sofrendo necrose e caindo.

*Quadro clínico: VESÍCULA PALPÁVEL E INDOLOR (SINAL DE COURVOISIER-TERRIER), pois

aqui não tem problema de calculo pra deixar a VB esclero-atrófica como na coledocolitíase
+ Icterícia colestática progressiva +  Vesícula palpável e Indolor + Perda ponderal.

*Diagnóstico: Investigação por meio de TC abd com contraste!

*Tratamento:  tratamento curativo é RARO - CIRURGIA DE WHIPPLE

(duodenopancreatectomia) 

Tumor de Klatskin (Colangiocarcinoma Peri-Hilar ou PROXIMAL)

É o colangiocarcinoma MAIS COMUM, que se forma na REGIÃO PERIHILAR, ou seja, na

região do ducto hepático direito, esquerdo e ducto hepático comum.

*Quadro clínico: ICTERÍCIA PROGRESSIVA + PERDA PONDERAL + VB IMPALPÁVEL (bile não

passa pra encher VB) 

*Diagnóstico:  Além da TC de abd, NA USG, DUCTOS INTRA-HEPÁTICOS DILATADOS + VB

MURCHA.

Os Colangiocarcinomas são classificados pela CLASSIFICAÇÃO DE "BISMUTH", que vai de

acordo com o que o tumor pega.

-Tipo 1: Hepático comum

-Tipo 2: Junção dos hepáticos (MAIS COMUM)
-Tipo 3a ou b: Hepático direito ou esquerdo
-Tipo 4: Ambos os hepáticos
 Outras doenças vias Biliares

"Cistos das vias biliares (Doença de Caroli)": é caracterizada pelo surgimento de dilatações
císticas permanentes de algum ponto da via biliar. Na maioria se apresenta na INFÂNCIA,
podendo aparecer também no adulto. Se apresenta com ICTERÍCIA + DOR EM QSD + MASSA
ABDOMINAL PALPÁVEL. O grande problema é o surgimento de complicações, em que o
colangiocarcinoma é a mais temida. A incidência de carcinoma de VB também está
documentada, além da possibilidade de CIRROSE BILIAR SECUNDÁRIA. A "CLASSIFICAÇÃO
DE TODANI" pode ser cobrada em provas.

Tipo I: dilatação (cística, segmentar ou fusiforme) da árvore biliar extra-hepática (MAIS

COMUM)
Tipo II: dilatação diverticular
Tipo III: dilatação cística da porção INTRADUODENAL
Tipo IVa: múltiplos cistos da via extra e intra-hepática (SEGUNDO MAIS COMUM)
Tipo IVb: múltiplos cistos da ia biliar extra-hepática
Tipo V: doença de Caroli (múltiplos cistos intra-hepáticos, com ou sem fibrose portal)
"Hemobilia": Dor em HD + Icterícia + HDA (tríade de Sandblom). Tem como principal etiologia
o TRAUMA DAS VIAS BILIARES, seja acidental ou iatrogênico. Dx por arteriografia.

Dicas Importantes para Memorizar

Colelitíase? Dor < 6h. Conduta? Cirurgia se clínica, porcelana, > 2,5cm, pólipo ou
hemólise
Colecistite Aguda? Dor>6h + febre + Murphy. Conduta? ATB + Cirurgia até 72h
Coledocolitíase? Icterícia intermitente. Conduta? CPRE (papilotomia) / Cirurgia
/Derivação
Colangite? Charcot ou Reynolds. Conduta? ATB / Drenagem biliar
Tumor periampular? Icterícia progressiva + Courvosier + Perda ponderal. Conduta?
Whipple (duodenopancreatectomia)
Pólipo de vesícula? Colecistectomia se sintoma ou risco de CA (>60 a, > 1cm,
associado à cálculo, ou em crescimento)

Tumor de Klatskin? Colangiocarcinoma hilar (icterícia progressiva + vesícula murcha)

Sd. de Mirizzi? cálculo no cístico obstruindo via biliar (colecistite + icterícia)
O Evernote torna fácil lembrar de coisas grandes ou pequenas de sua vida diária com o seu
computador, tablet, telefone e a Web.

Termos do Serviço Política de Privacidade