Cirurgia Geral

(10/05)
QUANDO OPERAR LESES CSTICAS DO FGADO

- Cisto biliar simples

* Compressao de estruturas vizinhas (vascular, pulmonar, biliar e
sintomtica do tubo digestivo)
* Hemorragia - Num primeiro momento, o sangramento aumenta o cisto,
que distende a capsula de glisson e causa dor aguda (vai aumentando de
intensidade e depois se perpetua). Depois de 1, 2 dias ese samgramento
causa inflamacao, mantendo a dor pela inflamacao. Pra diferenciar do tumor
na tomo, vira o paciente e ve a coluna de sangue mudar de lado, isso
mostra que e cisto. Usa tomografia e hemograma.

* Tratamento - Fenestrao videolaparoscpica ou convencional com

eletrocauterizao do leito residual. Tira parte e depois usa o eletrocauter
com modo spray pra cauterizar o que sobrar (discutivel). A forma
convencional a fenestrao do cisto.
* Tratamento - Drenagem percutnea co injeo de esclerosante. Recidiva
alta, necessita mltiplos procedimentos, risco de leso de via biliar, risco
vascular e hemorragia. Cuidar com comunicacao do cisto com as vias
biliares, por exemplo. Se injeta contraste pra ver isso.

- Cistoadenoma
* circundados or estroma semelhante a celulas ovarianas
* assintomatico, mas pode causar dor ou ictericia
* 5 a 25% Pode virar cistoadenocarcinoma
* Suspeita quando tiver calcificacoes na parede, coagulos ou mucina no
interior, septos, vegetacoes,vasos na parede e excrencias no formato

* Tratamento - Sempre que possivwl, excisao completa da lesao. A nao ser

que seja proximo a vasos hepaticos e ou portais, o que determina cirurgias
extremas. Cuidar pra nao acabar com a qualidade de vida por uma leso
benigna. Pode fazer resseco parcial e eletrofulgurao.

- Como proceder em achados incidentais em fenestracoes?

* Por exemplo, foi tirar um cisto simples e decobriu que era um
cistoadenoma
* Considerar a situacao do paciente. Uma mulher de 80 anos nao se
reopera. Uma mina de 20 anos, se pa.
* Risco baixo de cirurgia, com risco alto de desenvolvimento de
cistoadenocarcinoma (homens, ausencia de estroma mesenquimal e
presena de atipias) se faz cirurgia
* O ciatoadenoma pode ter todas as complicacoes de um cisto simples

- CISTO COM REVESTIMENTO CILIAR

* Leso benigna que pode se tornar maligna
* Tratamento - Resseco completa

- DOENA POLICSTICA DO FGADO

* Pode ter Doenca policistica do rim tambem. Na autossomica dominante, o

dano ao rim e importante. Tem que diferenciar entre dominante e recessiva.
* Pide ser DP do fgado isolada. Nao tem complicacao renal
* Varias lesoes hipoecogenicas na eco
* A maioria. Assintomtica
* Efeito de massa, consistencia rigida, dificuldade de acesso vascular do
figado, congestao vascular e linfatica no hilo. Formacao de colaterais
intrahepaticos,deslocamento dos vasos do figado, risco maior de fistulas
biliares, altas drenagens ou ascite importante
* Tratamento - OBSERVAO NO-INTERVENCIONISTA. Orientar o paciente a
nao fazer nada se for assintomatico
* No entanto, pode complicar e ser sintomaico
- Complicacoes
* Hepatomegalia com compressao
* Infeccoes recorrentes

* Pode evoluir ora insuficiencia hepatica

* Nesses casos, tem que faze cirurgia
- Quais cirurgias fazer?
* Fenestracao isolada - restrita a dois ou tres segmentos do figado
* Hepatectomia com fenestracao dos cistos remanescentes
* As duas cirurgias tem resultados semelhantes
* Se nao houver mais parenquima, com perda de funcao hepatica e
sintomas, TRANSPLANTE SE FGADO.
* Em geral MELD baixo, ento ficam mais q em lista, tem muitas
comorbidades, colonizados por bacterias.
* Nao se deve esperar a exaustao fatal para mandar pra transplante
* Puncao percutanea com esclerosante e EXCESSAO, com muta recidiva e
complicacoes.

- DOENA DE CAROLI
* Doena rara
* Dilatacao sacular, cistica ou segmentar dos ductos biliares intrahepaticos
* A maioria unilaterais
* Associada a fibrose hepatica congenita. Se tiver, fira SINDROME de Caroli
* Pode evoluir ora colangiocarcinoma (boaoarte tem implantacao do ducto
pancreatico na arvore biliar, oidendo isso gerar colangiocarcinoma)
* Pode gerar hepatolitiase secundaria (primaria e extremamente rara)
* Tratamento - Resseco hepatica - Curativo em pacientes com lesoes
restritas a um lobo hepatico.
* Transplante hepatico quando comprometimento bilateral, colangite
recorrente, suspeita de colangiocarcinoma, etc
* Derivacao biliar em Y de Roux - doenca de Caroli bilateral sem fibrose
heptica congenita, cirrose biliar secundriaou hipertrnsao portal. Nao tem
mais sintomas. Precisa manter vigilancia importante, tem risco de evoluir
pra colangiocarcinoma.

- MENSAGENS

* Atenao aos sinais de presenca tumoral (nunca di ue ta curado, tem que

se manter em acompanhamento)
* Encaminhamento precoce pra equipe de cirurgia hepatobiliar pra melhor
procedimento. EVITAR AO MAXIMO A EXAUSTO FATALA
* Evitar DE TODAS AS FORMAS qualquer tipo de procedimento
intervencionista inadvertido
* Orientar os pacientes que NAO E PRA DEIXAR INTERVIR quando nao e pra
intervir.

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Doenas Benignas das vias biliares

- Colelitase, colecistite, plipos e colecistoses

- COLELITASE

- Ocorre da infancia idade avanada

- Acima de 40 anos, mais de 70% tem
- 4 Fs da colelitiase - Fat, Fertile, Forty and Female
- 60 a 80% sao assintomaticos
- 25% Dos sintomaticos fazem colecistite
- Sintomas de colelitase - Hipocondrio direito, em clica, cede a
antiespasmdico (escopolamina), piora depois de uma refeio copiosa
- Exames radiolgicos
* O MELHOR EXAME A ECO - hiperecoico c sombra acustica posterior
* Se tiver muitos calculos, pode ver so a sombra acstica posterior
* Tomo pode ser usada em casos duvidosos
* Rx nao e muito bom, os claculos nao costumam ser radiopacos

- a maioria das colelitiases sao assintomaticas, costumam se apresentar

quando da colecistite.
- Lembrar que toda pea vai pra analise
- A maioria das peas vem do histopatologico com COLECISTITE CRNICA

- Quando o paciente tem dor que nao cede com antiespasmodico, com
caracteristicas de colecistite e tem confirmacao diagnostica, a cirurgia deve
ser feita nas primeiras 72 horas. Se nao der pra fazer nas primeiras 72
horas, faz depois de 3 meses.
* Ver tratamento clinico e anatomia das vias biliares

- Colecistite aguda alitisica

* 10% das colecistites
* Em geral ocorre e, pacientes graves em cti, muito tempo em NPO, ou
iatrogenica.
* 50% vai ora gangrena, entao tem indicacao imediatade cirurgia

- Colecistite Enfisematosa
* Colecistectomia OBRIGATRIA
* Gs na parede, luz, etc

- Indicao de colecistectomia em pacientes assintomticos

* 20% sintomticos em dois anos
* Paciente jovem e assintomtico tem indicao de cirurgia
* Se ja vai fazer laparotomia, aproveita e ja tira a vesicula, a nao ser que
tenha a cavidade contaminada (tipo apendicite e ulcera perfurada)
* Se for fazer bypass gastrico, pode tirar a vesicula tambem, porque o
emagrecimento rpido e fator de risco, e a ma absoro da cirurgia torna a
bile litogenica.
* Viagem prolongada faz a cirurgia antes de ir.

- Resumindo assintomaticos

* Pacientes jovens
Pacientes que ficam fora do pais
Diabete

- PLIPOS

- Se faz mais diagnostico hoje em dia

- 50% Dos plipos sao plipos de colesterol, SEM INDICAO cirrgica
- Adenomas se operam
- NO TEM SOMBRA ACSTICA
- Paciente em jejum prlongado, emagrecimento, deixam a bile mais espessa,
pode formar deposito de colesterol que confunde com polipo. Faz eco depois
de 3 ou 6 meses pra confirmar.
- Faz a cirurgia baseada nos fatores de risco
* Maiores de 10mm
* Com crescimento
* Mais de 50 anos

- COLECISTOSE HIPERPLSICA

- Adenomiomatose - Hiperplasia de mucosa e muscular propria

* Dverticulos de rokitansky- aschoff - da ora ver na exo uma pede espessada
com hiperecogenicidade na parede
- Colesterolerose

- TRATAMENTO
* Via de acesso?
* Riscos

* Complicaes

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Tumores Neuroendcrinos Pancreticos

- Enteriglucagonomas so hipertrofia das vinlosidades que secretam GLP-2

- S dois tumores neuroendcrinos do pancreas (TNP) se localizam no
oancreas, o insulinoma e o glucagonoma.
- Os outros em geral vai se situar fora do pancreas
- O gastrinoma 70% se localiza no duodeno. O gastrinoma causa a sindrome
de Zollinger-Ellison.
- TNPs mais frequentes - TNP nao funcionantes > Insulinoma > Gastrinoma
- Em geral, esses tumores neuroendcrinos so silenciosos, de crescimento
lento e nao-funcionante na maioria dos casos
- Como eles tem crescimento extremamente lento,e metastatiza muito
lentamente, permite planos de longo prazo. Pode ir tirando aos poucos.
Nunca condenar o paciente a uma baixa qualidade ou expectativa de vida
por um tumor neuroendcrino.
- Por outro lado, como sao tumores insidiosos, costumam apresentar-se bem
grandes na hora do diagnostico
- TODOS OS NEUROENDCRINOS EM PRINCPIO SAO BENIGNOS, MAS
PODEM SE COMPORTAR COMO MALIGNOS.
- Diarreia cronica e o sintoma mais caracteristico dos TNPs. Deve investigar
sempre.
- Washin e washout - No comeco dos tumores abdominais, tem
neovascularizacao no comeco, entao o tumor absorve muito contraste, se
chamando fase arterial (wash-in), brilha mais que o tecido adjacente. Mais
adiante o tumor tem tambem mais veias, entao eles drenam mais rapido,
entao o tumor fica HiPOdenso, se chamando fase portal (wash-out). Os
tumores neuroendcrinos tem POUCAS VEIAS, ENTAO NAO TEM FASE PORTAL

- INSULINOMA
* 4 casos/milhao de habitantes / ano

* Clnica de tontura (?), podendo chegar a sincope

* Diagnostico - Glicose < 5 ; Insulina alta ; Peptideo Calto ; Sulfonilureia
Negativa
* Exames de Imagem - TOMOGRAFIA, pode fazer ecoendoscopia com
bipsia. Outra maneira, arterrafia com estimulacao por clcio (porque o
calcio estimula a formacao de hormonios).
* A ECOGRAFIA TRANSOPERATORIA e a ARTERIOGRAFIA COM CALCIO sao as
recnicas mais sensiveis para a localizaao do tumor, mas sao muito
invasivas. A tomografia e menos sensivel, mas e menos invasiva.
* Todas as tecnicas tem mais de 90% de VPP.
* A maioria dos insulinomas sao bem pequenos
* A tecnica envolve incisao generosa, procura por metastases, faz eco
transoperatoria. Decide se vai fazer enucleacao (tirar so a "bolinha" do
tumor) ou resseccao com margens. Em geral se faz enucleacao, mas em
alguns casos se faz resseccao com margens. Evitar resseco s cegas de
todas as formas.
* Raramente se faz whipple (duodenopancreatotomia), as vezes se faz x, s
A maioria das vezes se faz enucleao.

- SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
* Tumor produtor de gastrina
* Apresentacao de historia de doenca ulcerosa de dificil controle ou de dificil
controle. H. pylori positivo. Pode aparecer dispepsia, DRGE e DIARREIA
CRONICA (podendo ser o sintoma unico em 10% dos casos).
* Diagnostico - Gastrina alta (mais que 500), baixo pH gastrico (menor que
2,5), teste da secretina (?)
* Exames de imagem - Octreoscan - Exame de escolha (muito bom, s NO
SERVE para o INSULINOMA). POde fazer TC e eco com biopsia.
* Triangulo dos gastrinomas - Pesquisar
* Tratamento - Laparotomia exporadora, duodenotomia (90% fica na
mpsubmucosa do duodeno). Se faz 1 resseccao do tumor primario, 2
resseccao da metastase e 3 procura exaustiva de linfonodos acometidos.
Presenca de gastrinoma indica colecistectomia.
* Gastrinoma tem boa chance de metastase.

* No diagnostico e ratamento de Zollinger-Ellison, deve se considerar os

niveis de Ki67. Indica prognstico.

- TUMORES NEUROENDCRINOS NO-FUNCIONANTES

* Incidentaloma
* Indicacoes
/Tamanho 2-3cm
/Caracteristicas tumorais
/ evidencia de malignidade (calcificacao, etc)
/ Localizacao X risco cirurgico

- Uma das principais localizacoes de acometimento a distancia dos tumores

neuroendocrinos sao as valvulas cardiacas, podendo gerar emdocardite e
insuficiencia cardiaca.

- 10% das apendicectomias tem carcinoide, por mais que seja incipiente

- Metstases Hepaticas dos Tumores Neuroendocrinos

* Quando no d pra tirar cirurgicmente o tumor, mas ele continua a causar
sintomas, pode se fazer a embolizacao arterial ou a quimioembolizacao.
* Se a quimioembolizacao nao da certo, da pra fazer a citoreduo
* Lesoes irressecaveis podem levar o paciente a uma indicacao de
transplante heptico
* Indicaes de transplante
* Se tiver lesoes em outros orgaos. Primeiro trata outros orgaos e depois faz
o transplante
* Transplante Multivisceral - Melhor prognostico apos o rituximab
(sobrevivencia em 1 ano de 40 a 90%)
* Hoje em dia se evita dose padrao de octreotide. Se da o octreotide e se
mede os marcadores

- Mesmo pacientes com metstases podem se curar.

- Sao lesoes muito prevalentes e que tem cura

------------(24/05)
Ndulos Hepticos

Hemangioma Heptico
~ Tumor vascular, mas RARAMENTE COMPLICA
- Conduta em geral expectante
- Indicao Cirrgica
* Dor incapacitante (excluir outras Causas de dor)
* Compressao de orgao adjacente
* Sindrome de Kasabach- Merritt
* Dvida diagnstica (rara)
* Paciente com hobby ou ocupao com risco de trauma hepatico
(questionvel o aumento de risco com estes habitos)
* Em geral se faz enucleao

Tumores Benignos do Fgado

- Adenoma X HNF
- Ambas estao relacionadas ao Estrgeno
- Hiperplasia mais frequente
- O adenoma mais grave, porque pode evoluir para adenocarcinoma,
hemorragia intramural e RUPTURA. Resseca.
- Muuuuito raramente a hiperplasia nodular focal complica
- Diagnstico comeca com ecodoppler e depois os exames de eleicao sao a
tomo e a ressonancia (98% de especificidade). A cintilografia nao e mais
usada.

- Pacientes com tumor e que apresentam dor abdominal aguda com ou sem
episodio de hipotensao, pensar em ruptura de adenoma.
Re
- Tratamento - PARA o tratamento hormonal, que em geral o
anticoncepcional oral.
Adenoma se opera.
- Indicaes de Tratamento - presenca de sintomas e complicacoes/massa
abdominal
- A cirurgia de escolha ou convencional ou laparoscpica.
Preferencialmente laparoscpica.
- Resumo
DIAGNOSTICO COM ECO, TC E RM
HAMANGIOMA, HNF , ADENOMA E INDETERMINADO
HEMANGIOMA-controle, HNF-controle, ADENOMA-cirurgia, DIAGNOSTICO
INDETERMINADO- cirurgia

- A biopsia tem indicacao quando pode modificar a conduta - exemplo,

multiplas lesoes, pra saber se e adenoma ou metastase, cada um trata de
um jeito.

Carcinoma Hepatocelular

- 1 a 3% de pacientes com hepatite cronica vao ter carcinoma hepatocelular

- em 90% das vezes esta associado a doena cronica do figado. O mais
comum e hepatite C, mas pode ser B, cirrose alcoolica, etc.
- Tratamento anti virus C diminui a chance de hepatocarcinoma
- O virus da hepatite B carcinogenico por si s, o que quer dizer opque o
cancer pode aparecer sem o desenvolvimento de hepatite cronica. O virus C
nao e carcinogenico por si so, ele causa cancer pelo processor infeccaohepatite, etc.
- Existe carcinoma hepatocelular em figado "sao". Nesses casos pode ser
por substancias qumicas (nitrosaminas, aflatoxinas, etc)
- Muito raro dar metastase em figados cirroticos.

- Tratamento - ressecao e transplante hepatico podem ser curativos. Podese em alguns casos fazer a alcoolizao (a fibrose dos nodulos segura o
alcool, que produz a necrose). Criocirurgia (nao se usa mais).
Radiofrequencia. Quimioembolizacao (cateter via femoral. Vai ate a arteria
nutridora do tumor, injetansubstncia qumioembolizante, isso pode causar
necrose e diminuicao do tumor)
- Se descobrir o tumor com 0-2cm, a sobrevida pode ser nem longa. Se
desconrir co 5-10 cm, a sobrevida nao e boa.
- O Brasil S PODE RRANSPLANTAR CIRROTICOS COM LESOES UNICAS DE
5cm ou ATE 3 LESOES DE ATE 3cm (criteriors de milao)
- Sobrevida do transplante hepatico 85% em 5 anos e 92% de aobrevida
sem recidiva
- CHILD A - resseccao
- CHILD B e C - Transplante (enquanto espera o transplante pode fazer
alcoolizacao, radiofrequencia, qmioembolizacao, etc)

-----------(03/06)
Tratamento Cirrgico da Obesidade

- IMC maior que 35 com comorbidades ou acima de 40

* HAS, hipercolesterolemia, direspiratorio, osteoartrite, etc

- Cirurgia Baritrica
* Componente RESTRITIVO

* Componente DISABSORTIVO

- Um estomago em geral tem 2L

- Derivao biliopancreatica (scopinaro)

* Deixa 0,5l de estomago

* faz uma ala pra levar o suco pancreatico e a bile ? s a 50cm (depois
virou 1m) da valvula ileocecal. Isso faz com que haja menos absorcao dos
alimentos
* O alimento demora ora entrar em contato com os sais biliares
* risco de desnutricao

- bypass gastrico com alca longa

* deixa o fundo gstrico (bem pouco)
* anastomosa o fundo gastrico ao jejuno

- sleeve - restritivo

- Banda gastrica
* Estrangulamento do estomago, formando uma camara gastrica e uma
grande camara gastrica
* Puramente restritivo
* corpo estranho

- Balao intragastrico
* fundo gastrico
* quando come, o balao toca o fundo e da a sensacao de plenitude
* o balao e preenchido de 600 a 750ml de soro fisiologico E azul de metileo,
pra saber se o balao estourou. Se o balao estourar, o oaciente urina verde
* nao pode fazer quando tem hernia de hiato
* tem que tomar inibidor da bomba de proton junto

- Balo e banda fazem perder apenas 40% do excesso de peso

- DBP ou bypass + sleeve permite perder 80% do excesso

* balao e banda dem ser usados para pacientes borderline de peso ou para
facilitar a cirurgia

- Cndies fundamentais para a cirugia

* avaliacao preoperatoria multidisciplinar - endocrino, nutricionista,
psicologo, clinico

- DBP
* Principal complicacao e a desnutricao proteica 7-12%
* recorrencia de 2-5%
* depende do tamanho do estomago, comprimento da alca alimentar e
habitos alimentares di paciente

- Sleeve nao causa desnutricao proteica (acho que bypass tb nao)

- Cirurgia metablica
* cirurgia bariatrica diminui os niveis glicemicos, MELHORANDO A diabetes

- a lei fala que i pacient deve tentar tratamento clinico (com endocrino,
nutricionista etc) por 2 anos.
- O paciente com obesidade morbida diminui a expectativa de vida em 30%.
A cirurgia bariatrica traz o paciente que se cuida para a expectativa normal
- a cirurgia mais usada e o bypass

----------(05/06)
Metstases Hepticas

- progressos fiqzeram com que a mortalidade da cirurgia em servicos gerais

seja de <5%
- Classes:

Irressecaveis
Ressecavek mas nao ressecado
Paliativa
Resseccao com intencao curativa
- Ate um tero pode ser curado em 5 anos
- A cirurgia melhora a sobrevida em relacao a quimio isolada

- fatires de mau prognstico

Mais de 3 lesoes no fgado
Mais de 5 cm
Blaterais
Sincronicas
Extrahepatucas
Mais de 50 CEA
Relacao neurofilos/linfocitos maior que 5
Lesao hipoecogenicas

- 159 pacientes com 4 ou mais lesoes

* sobrevida em 5 anos de 50%, mas s 21% livre de doena

- Se consegue 50% livre de doena?

- Pacientes com margem hepatica positiva, apenas 11% deram recidiva

* as vezes, o tumor de ser limitado pela cava ou pela veia porta. Como nao
tira a veia, pode ter margem, mas sem tumor.
* Margem positiva MENOR de 1cm,p tem boa sobrevida e baixo indice de
recidiva
* hoje em dia se tenta semore que oissivel tirar margem de 1cm.

- Porque tem BAIXA recidiva e margens menores que 1cm?

* metastases de ca colorretal sao bem circulares
* cerca de 16% tem lesoes satlites
* infiltracao da capsula de glisson pouco frequente e autolimitada rm 5mm
ou menos
* micrometastases sao raras <2%
* deoendendo do instrumento na cirurgia, tem mais ou menos dissipacao de
tecido hepatico

- mesmo pacientes com lesoes extra hepaticas, apesar da sobrevida menor,

podem ter cura em 5 a 10 anos. 1 quinto pode estar vivo em 10 anos.
- o primeiro filtro das celulas tumorais o figado, o segundo e o pulmao.
- depois de tirar a do figado, tem que caar as outras metastases.
- resseccao pulmonar nunto com a hepatica da quase mesma sobrevida
- quando as metastases progride, mesmo com qt, mao faz cirurgia, mO
melhora muito a sobrevida.

- 60% de recorrncia. 30% so no figado e 30% extrahepaticas tambem.

- quimio pode tornar tumores ressecaveis
- Cura e possivel para pacientes inicialmente irressecaveis
- ressecabilidade nao depende do numero nem do tamanho das lesoes
hepaticas. Tem coisa pra ficar que seja compativel com a vida?
- falta evidencias inequivocas para considerar a qt pos operatoria como
padrao. Na pratica, se sabe que a qt pos operatoria aumenta sobrevida
global.
- qt perioperatoria reduz e. 25% o risco de recidiva (2008). O entano, uma
metaanalise mostra que a qt perioperatoria seleciona os pacientes? FALTAM
EVIDENCIAS INEQUIVOCAS PARA O USO ROTINEIRO DE QUIMIOTERAPIA