Revisão P2 - Técnicas Cirúrgicas

Colelitíase e Colecistectomia Videolaparoscópica

A vesícula está localizada no hipocôndrio direito e, pela sua localização, os sintomas de

problemas na vesícula são relativamente vagos, o que pode estabelecer uma série de
diagnósticos diferenciais.
O epitélio da vesícula pode sofrer alterações estruturais que vão favorecer o surgimento
de condições biliares, como a formação de cálculos. Essas alterações também podem
levar a uma disfunção do órgao por si só.
A colelitíase é uma condição que tem prevalência de 15 a 20% no adulto (a grande
maioria é a partir dos 75 anos - +50%) sendo predominante na mulher devido à
influencia do estrogênio, que altera a motilidade da vesícula. Obesos também
apresentam maior prevalência. Em crianças e adolescentes é incomum e normalmente
surge devido a algumas doenças hematológicas que aumentam a produção de bile.
É mais comum dos 35 aos 55 anos e há um aumento gradativo da prevalência
conforme a idade progride. Após os 60 anos, normalmente há um aumento do índice de
complicações.
São fatores de risco:

Gravidez;
História familiar positiva;
Jejum prolongado -> há o aumento da permanência da bile na vesícula durante um
jejum prolongado;
Medicamentos (ceftriaxona, ACO e fibratos).
Anemia falciforme;
Doença de Crohn.
O principal sintoma presente é uma dor abdominal no hipocôndrio direito ou
epigástrica, sendo uma dor em cólica, de duração média de 15 minutos a poucas
hora. É uma dor de aumento progressivo, de tempo máximo de 6 horas. Caso seja
maior que isso, é um indício de infecção. A dor pode ser precipitada com
alimentação.
Além disso, pode haver a associação de alguns sintomas como: náuseas, vômitos,
sudorese, dispepsia, flatulência e distenção abdominal, dor abdominal que não seja
no hipocôndrio direito ou epigástrico.
São sinais de complicações:
Irradiação da dor para o dorso (pancreatite aguda biliar);
Icterícia (coledocolitíase);
 Obstrução intestinal (íleo biliar);
Dor > 6 horas (colecistite aguda);
Febre - mais comum, cerca de 37,4 a 38,2°C (colecistite aguda e colangite);
Taquicardia (colecistite aguda e colangite);
Piora da dor à movimentação e respiração profunda (colecistite aguda);
Sinal de Murphy (colecistite aguda).

A obstrução gástrica ou duodenal devido à colecistite ocorre devido à formação de uma

fístula entre a vesícula e o estômago/duodeno, que permite a passagem do cálculo.
Essa fístula ocorre devido à proximidade da vesícula com essas estruturas e ocorre
quando o omento não bloqueia o cálculo. Normalmente o cálculo pode se alojar na
válvula íleocecal, causando uma obstrução. No exame de imagem, além da presença
do cálculo, mas é possível também que haja a presença de ar na vesícula, no fígado e
nas vias biliares (aerobilia).

A tríade de Charcot (patominomônico de colangite) e a pentade de Renault

(complicação de colangite) são sinais de complicação por colecistite.

São sinais de colecistite aguda:

Dor abdominal contínua e aguda em HCD;

Dor biliar prévia;
Piora da dor no período noturno devido ao jejum;
Mal localizada;
Sinal de Murphy +;
Piora à movimentação e inspiração;
Anorexia, náuseas e vômitos;
Febre;
Taquicardia;
Icterícia branda (< 4 mg/dL) - ou não obstrutiva: edema pericoledociano (resulta em
absorção da bile que impreguina em outros segmentos), Sd. Mirizzi (complicação
da colelítiase que consiste na presença de cálculo no ducto cístico, levando a uma
compressão extrínsseca do ducto hepático comum -> pode haver uma fístula da
vesícula com o ducto colédoco) ou aumento da permeabilidade do epitélio da
vesícula biliar.

A colangite é uma obstrução do ducto biliar principal, associado a uma infecção das vias
biliares. É GRAVE E PODE VIRAR EMERGÊNCIA!! Ocorre em 6 a 9% dos pacientes
com colelitíase. A tríade de Charcot (icterícia, febre e dor abdominal em HCD) é
patominomônico de colangite. Sendo a Pêntade de Reynolds (ou colangite
tóxica/supurativa) uma complicação de alta mortalidade da colangite. O manego é com
hidratação, controle sintomático, estabilização clínica e antibiótico terapia (Ampicilina +
Sulbactam // Ceftriazona + Metronidazol // Ciprofloxcina + Metronidazol). A CPRE de
urgência pode ser realizada para causar a descompressão biliar.

O exames laboratoriais são frequentemente normais na colelitíase. Entretanto, são

possíveis alterações:

Alteração global de leucócitos;

Aumento da bilirrubina total (BbT > 2,5 mg/dL - icterícia esclera | > 5 mg/dL pele) ->
síntese aumentada, retenção inadequada ou dificuldade de excreção;
FA, GGT, TGO e TGP alterados;
Amilase elevada.

No ultrassom abdominal:

Sensível, barato, confíavel e reprodutivo;

Principal método para visualização de cálculos biliares;
Sensibilidade e Especificade > 95%;
Imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior;
Mobilização com mudança de decúbito;
Espressamento, parede em porcelana, líquido pericolecístico ou perfurações.

A RM e Colangiopancreatografia por RM:

Tem maior sensibilidade e detalhes;

Contraste para bile -> consegue ver toda a árvore biliar;
Consegue ver neoplasias pancreáticos e biliares;
Patologias biliares complexas (coledocolitíase);
Consegue ver complicações da pancreatite aguda;
É um exame mais caro, demorado, que exige um preparo prévio, não estando
presente em todos os serviços.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): é feito uma endoscopia

digestiva que chega até o duodeno até a ampola de vater, se utiliza um fio guia para
canalizar o ducto colédoco e usa o contraste através dele e é possível ver onde o fio
guia está subindo. Se estiver subindo lateralmente = ducto pancreático; se estiver
subindo cranialmente = ducto colédoco. Através desse procedimento é possível retirar
cálculos sem fazer procedimento cirúrgico. No fio guia tem um balão desinsuflado
chamado basket que é posicionado acima do cálculo. Quando acima, é possível então
retirar o cálculo. O exame é indicado para:

Cálculos pequenos (menor que 2,5 cm);

Vias biliares com dilatação moderada;
Sem distúrbios de coagulação;
ASA sem risco proibitivo;
Sem sinais de perfuração intestinal;
Ausência de anomalias anatômicas do esôfago, estômago ou duodeno;
Pós-operatório de cirurgias do aparelho digestivo (relativa): volvo gástrico, volvo de
cólon, gastrectomia parcial ou totais, reconstruções em Y de Roux ou Bilroth II;
Pancreatite aguda.

Outro exame útil na avaliação é a tomografia de abomê.

São indicações cirúrgicas de colelitíase:

Sintomáticos sem contraindicações;

Assintomáticos - indicações absolutas:
Suspeita ou risco de malignidade (cálculo associado a pólico > ou = a 1 cm,
vesícula escleroatrófica (vesícula não consegue contrair), cálculos > ou = a 2,5
cm);
Colelitíase assintomática e coledocolitíase;
Doença hemolítica crônica;
Candidatos a transplantes de órgãos.
Assintomáticos - indicações relativas:
Risco de evolução para sintomática (expectativa de vida > 20 anos, cálculos
>1,5cm ou < 0,3 cm e numerosos);
Vesícula não-funcionante;
Sintomas dispépticos vagos;
Assintomáticos - indicações questionáveis:
Cirurgia na cavidade abdominal;
Dificuldade de acesso ao serviço de saúde;
Maior que 60 anos.

As indicações cirúrgicas a colecistite aguda são:

Durante internação se < 48 horas de evolução: tecnicamente é um tempo hábil e

fácil de realizar a cirurgia, pois não houveram muitas alterações quimiotáxicas;
 48h - 1 semana: piora do quadro geral (sub-agudo): mesmo quando o quadro
inflamatório cria uma alteração que favorece a aderência, a indicação cirúrgica é
válida;
Falha na antibioticoterapia em menos de uma semana -> o paciente não teve
alterações nos parâmetros e isso indica uma falha no tratamento conservador,
sendo a indicação cirúrgica válida;
Situações de emergência: idosos, instabilidade clínica com tratamento conservador,
aerobilia, peritonite ou obstrução intestinal;
Boa resposta: 4-6 semanas -> se o paciente tiver uma boa resposta ao tratamento
com antibióticos, é melhor esperar esse tempo, pois há a redução da aderência e
redução do processo inflamatório, a cirurgia se torna eletiva;
Alitiásica: até 48 horas dos sintomas -> emergências cirúrgicas.

As indicações cirúrgicas para a pancreatite aguda são:

Dor em andar superior do abdome, amilase ou lipase > 3x VR e sinais sugestivos

em TC ou RM de abdome;
Dieta VO suspensa, HV vigorosa, analgesia (não pode ser por opioides potentes,
pois vão atuar no esfíncter de Oddi deixando-o hipertrofiado e levando a retenção
do suco pancreático) ATB, IBP;
Escore de Ranson -> avaliação da gravidade:
- Idade > 70 anos;
- GL > 18.000/mm³;
- LDH > 250 U/I;
- TGO > 250 U/I;
- Glicemia > 220 mg/dL;
Só é feito a cirurgia de emergência em pancreatite aguda se houver necrose do
parênquima hepático. O tratamento conservador é tolerado em uma necrose do
parênquima de até 30%.

São indicações para o preparo pré-operatório de colecistectomia:

Jejum por 8 horas;

Banho na manhã da cirurgia, com atenção especial para higiene da parede
abdominal e cicatriz umbilical;
Urinar antes da cirurgia;
Tricotomia, se necessário, imediatamente antes da cirurgia;
Antibióticoprofilaxia na indução anestésica;
Orientações quanto à cirurgia e possibilidade de conversão de técnica;
Anamnese, evolução e prescrição em centro cirúrgico.
A técnica padrão ouro é a colecistectomia videolaparoscópica:

Incisão infraumbilical, tracionar o ligamento e fazer um punção com a agulha de

Veress até sentir que haver a perfuração do peritônio. É injetado soro fisiológico
para garantir a entrada correta. É então utilizado o insuflador com CO2 para criar o
pneumoperitônio até chegar à pressão adequada;
O primeiro trocater é passado às cegas e, posteriormente, os outros trocaters são
passados quando houver a visão;
O segundo trocater é passado abaixo do apêndice xifoide;
O terceiro trocater é inserido na linha hemiclavicular abaixo do rebordo costal
direito;
O quarto trocater é passado em triangulação entre o rebordo costal e a crista ilíaca
direita, normalmente na linha axilar no flanco direito;
Começar a dissecar pelo pedículo é depois para o fundo é a técnica utilizada na
videolaparoscopia;

1. Paciente em decúbito dorsal;

2. Depois posicionar em decúbito lateral esquerdo em proclive para elevar o
quadrante superior direito;
3. Fazer penumoperitônio com a agulha de Veress (incisão inflaumbilical dissecando o
ligamento umbilical e tração do mesmo com Backauls)

São orientações para a alta no pós operatório:

Retorno ambulatorial em cerca de 10 dias para avaliar a ferida e os pontos;

Realizar o exame anatomopatológico, pois cálculos grandes podem favorecer o
surgimento de neoplasias;
Lavar a ferida com água e sabonete, pelo menos duas vezes ao dia, e trocar o
curativo. É indicado a ferida ficar fechada por 24 horas para acelerar a cicatrização;
Manter a ferida sempre limpa e seca;
Evitar esforço físico por 30 dias;
Evitar ingestão de alimentos gordurosos nos primeiros 10 dias. Entretanto, é
comum dispepsia e diarreia em até um mês devido à desregulação hormonal para
a excreção da bile;
Atestado médico necessário.

São complicações para esse procedimento:

 Infecção, complicações cardíacas, pulmonares ou tromboembólicas -> são
complicações normais para cirurgias abdominais;
Específicas:
I - sem risco de vida, sem sequelas e sem aumento do tempo de internação
(ex: infecção de ferida);
II - hemoperitônio ou coloperitônio -> o grau depende do segmento que foi
lesado (0,1 a 0,2%);
III - lesões das vias biliares;
IV - óbito devido II ou III.
Lesões de vasos ou alças intestinais pela agulha de veress ou trocartes;
Hernias (umbilical);
Infecções de parede abdominal;
Arritmia (CO2 e reflexo vagal), embolização, enfisema subcutâneo;
Ruptura da vesícula biliar;
Lesão da via biliar principal (classificação de Strasberg & Bismuth).

Algumas das complicações não apresentam risco de vida e não deixam sequela, mas
normalmente aumentam a permanência hospitalar do paciente.
O hemoperitônio e o coloperitônio relacionados à soltura das ligaduras da artéria cística
e ducto cístico respectivamente, ou canalículos anômalos no leito hepático da vesícula
biliar. A decisão da reoperação nesses casos depende do volume do sangramento ou
coleção de bile e suas repercussões.