Aluno: Arthur Wallace Macêdo Vasconcelos

Grupo: 23/24

Tutor: Fernando

S - Subjetivo
IDENTIFICAÇÃO: Ana Mary Clementino, 43 anos.

QPD:
“Crises recorrentes de dor abdominal, ora mais difusa, ora mais em HD há pelo menos 1 ano.”

HDA:
Paciente Ana Mary Clementino, 43 anos, IMC 39, mãe de 5 filhos, tem apresentado
crises recorrentes de dor abdominal, ora mais difusa, ora mais em HD há pelo menos 1
ano. A mãe e a irmã mais velha sofrem do mesmo mal, e uma delas já foi inclusive
submetida à Colecistectomia. Há 5 dias Ana teve piora da dor abdominal que se
localizou em HD, associado à febre e icterícia quando decidiu procurar o Pronto
Socorro.

O - Objetivo
EXAME FÍSICO E LABORATORIAL:
Aferiu os SSVV e observou icterícia 2+/4+, Temperatura axilar de 37,8º, PA 110x70mmHg, FR
21irpm, FC 98bpm. O exame do abdome foi de difícil realização, pois Ana Mary tinha dor já à palpação
superficial, sobretudo, em HD, mas com Blumberg negativo. Foram coletados exames de sangue e
solicitado uma USG. As transaminases estavam alteradas, além das Bilirrubinas. A USG evidenciou
dilatação das vias biliares com presença de cálculos no interior da vesícula, e o radiologista sugeriu
prosseguir investigação com outro exame de imagem.

A - Avaliação
ANÁLISE DOS SINTOMAS E POSSÍVEL DIAGNÓSTICO:
A análise dos sintomas nos permite deduzir a hipótese diagnóstica de CID 10 –
K80: Calculose da vesícula biliar com colicistite aguda, ou K80.3: Calculose de via
biliar com colangite
DESCRIÇÃO DA DOENÇA:
Com base no histórico clínico e nos sintomas apresentados por Ana Mary
Clementino, a principal hipótese diagnóstica é colecistite aguda. Os sintomas
recorrentes de dor abdominal, especialmente na região do quadrante superior
direito, associados à presença de febre e icterícia, sugerem uma inflamação
aguda da vesícula biliar, que pode ser complicada pela presença de cálculos
biliares, conforme evidenciado pela dilatação das vias biliares na
ultrassonografia. A história familiar de doença biliar, incluindo a história de
colecistectomia na família, também é sugestiva de doença biliar. As
alterações nos exames de sangue, como aumento das transaminases e
bilirrubinas, apoiam a suspeita de doença hepática associada à obstrução
biliar.
Além disso, é possível que a paciente apresente colangite secundária à
colecistite aguda. A colangite é uma complicação grave da obstrução das vias
biliares, que pode ocorrer como resultado da presença de cálculos na vesícula
biliar. Quando um cálculo biliar migra da vesícula biliar para o ducto biliar
comum, pode causar obstrução parcial ou completa do fluxo biliar, levando à
inflamação e infecção das vias biliares, caracterizando a colangite. Os
sintomas comuns da colangite incluem dor abdominal intensa no quadrante
superior direito, febre, icterícia, calafrios e sepse. Portanto, dada a
apresentação clínica da paciente com colecistite aguda e dilatação das vias
biliares, é importante considerar a possibilidade de colangite secundária.
DIAGNÓSTICO:
Ultrassonografia — A presença de cálculos na vesícula biliar no quadro
clínico de dor abdominal e febre no quadrante superior direito apoia o
diagnóstico de colecistite aguda, mas não é diagnóstico. Recursos
ultrassonográficos adicionais incluem:
●Espessamento da parede da vesícula biliar (maior que 4 a 5 mm), líquido
pericolecístico ou edema (sinal de parede dupla).
●Um "sinal de Murphy ultrassonográfico" é semelhante ao sinal de Murphy
obtido durante a palpação abdominal, exceto que a resposta positiva é
observada durante a palpação com o transdutor de ultrassom. Isso é mais
preciso do que a palpação manual porque pode confirmar que é de fato a
vesícula biliar que está sendo pressionada pelo transdutor de imagem quando
o paciente recupera o fôlego.
Achados laboratoriais — Os pacientes geralmente apresentam leucocitose
com um número aumentado de formas de bandas (isto é, um desvio à
esquerda). A elevação das concentrações séricas de bilirrubina total e
fosfatase alcalina não é comum na colecistite aguda não complicada, uma vez
que a obstrução é limitada à vesícula biliar; se presente, eles devem levantar
preocupações sobre obstrução biliar e condições como colangite,
coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (um cálculo biliar impactado no ducto
cístico distal causando compressão extrínseca do ducto biliar comum)
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE COLANGITE:
As causas mais frequentes de obstrução biliar em pacientes com colangite
aguda sem stents de ducto biliar são cálculos biliares (28 a 70 por cento),
estenose biliar benigna (5 a 28 por cento) e malignidade (10 a 57 por cento).
A obstrução maligna pode ser devida à presença de tumor na vesícula biliar,
ducto biliar, ampola, duodeno ou pâncreas. As estenoses biliares benignas
podem ser congênitas, pós-infecciosas (p. ex., colangiopatia da AIDS) ou
inflamatórias (p. ex., colangite esclerosante primária).

P - Plano
Visto que os exames necessários já foram realizados e o diagnóstico já está estabelecido, o tratamento
se dará da seguinte forma:

TRATAMENTO:
Pacientes com diagnóstico de colecistite calculosa aguda devem ser internados no
hospital e receber cuidados de suporte, incluindo:
●Hidratação intravenosa.
●Correção de quaisquer anormalidades eletrolíticas.
●Controle da dor: Usualmente com trometamol cetorolaco e caso o paciente tenha
alguma contraindicação à AINEs, opióides podem ser usados.
●Antibióticos intravenosos: Para pacientes com CCA complicada, são necessários
antibióticos de amplo espectro. Para aqueles com CCA não complicada, sugerimos
também a administração de antibióticos. Uma vez iniciada, a antibioticoterapia
deve continuar até que a vesícula biliar seja removida ou a colecistite se resolva
clinicamente.
●Os pacientes devem ser mantidos em jejum e, embora raramente necessário,
aqueles que estão vomitando devem receber uma sonda nasogástrica

INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA DE EMERGÊNCIA:

Colecistite aguda complicada – A colecistite aguda complicada, incluindo
gangrena/necrose da vesícula biliar, perfuração e colecistite enfisematosa, pode ser
fatal sem colecistectomia de emergência.
Progressão da doença — Sintomas e sinais progressivos como febre alta,
instabilidade hemodinâmica ou dor intratável, apesar dos melhores cuidados de
suporte (incluindo antibióticos e drenagem da vesícula biliar) indicam progressão
da doença, o que é um sinal de gangrena da vesícula biliar e uma indicação para
colecistectomia de emergência para prevenir complicações adicionais (por
exemplo, perfuração da vesícula biliar) ou sepse.

BONS CANDIDATOS CIRÚRGICOS:

Para bons candidatos cirúrgicos com colecistite calculosa aguda, mas sem
indicação de colecistectomia de emergência, recomendamos a colecistectomia
durante a internação inicial. Foi demonstrado que a colecistectomia precoce
elimina doenças recorrentes relacionadas a cálculos biliares que ocorrem em um
terço a metade dos pacientes com CCA tratados de forma conservadora, e pode ser
realizada com segurança em pacientes tradicionalmente considerados de alto risco.
REFERÊNCIAS

Referências utilizadas no estudo individual

AFDHAL, Nezam, et. al. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and
management, Up To Date, Maio de 2022. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-manageme
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ZAKKO, Salam, et. al. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis, Up To
Date, Abril de 2022. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagn
osis

VOLLMER, Charles, et al. Treatment of acute calculous cholecystitis, Up To Date,

Novembro de 2022. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis