Ascite Autor(es) 1 Roberto J. de Carvalho Filho Set-2007 1 - Qual o conceito de ascite?

O termo ascite deriva do grego askos, que significa bolsa ou saco, e traduz o acmulo patolgico de lquido na cavidade peritoneal. 2 - Quais as bases fisiopatognicas da ascite da cirrose heptica? Na ascite associada cirrose heptica, h um aumento global do volume de lquido extracelular e seu subseqente acmulo nos interstcios e nas cavidades pleural e peritoneal. O principal fator associado a este fenmeno o aumento anormal da reabsoro renal de sdio. A teoria que melhor explica a origem da reteno sdica e a formao da ascite cirrtica chamada de teoria da vasodilatao arterial. De acordo com esta teoria, a hipertenso portal geraria vasodilatao do leito arterial esplncnico e reduo do volume intravascular efetivo, por mecanismos ainda no completamente compreendidos (xido ntrico, prostaciclinas, glucagon, substncia P e peptdeo associado ao gene da calcitonina j foram implicados). A reduo do volume arterial efetivo seria detectada por receptores arteriais e cardiopulmonares que ativariam mecanismos antinatriurticos, tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simptico e sistema arginina-vasopressina. Entretanto, o extravazsamento contnuo de lquido para a cavidade peritoneal faz com que a reteno de gua e sdio resultante da ativao dos sistemas antinatriurticos no seja suficiente para compensar o dficit volumtrico do compartimento intravascular, perpetuando o crculo vicioso. 3 - Quais as bases fisiopatognicas da ascite no associada cirrose heptica? Nas ascites no-cirrticas, a fisiopatogenia varia conforme a etiologia: Ascite neoplsica Produo de lquido proteinceo pelas clulas tumorais implantadas no peritnio, obstruo de ductos linfticos e aumento da permeabilidade vascular por atividade parcrina. Ascite associada a linfoma Obstruo e ruptura de ductos linfticos invadidos por clulas tumorais. Ascite infecciosa (M. tuberculosis, Chlamydia sp., Coccidiodes sp. etc) Aumento da permeabilidade vascular e exsudao de lquido proteinceo. Ascite associada sndrome nefrtica Reduo do volume intravascular efetivo secundria hipoproteinemia, ativao dos sistemas antinatriurticos e reteno de gua e sdio. Ascite pancretica Ruptura de pseudocisto ou fstula pancretica. Ascite biliar Ruptura de ducto biliar por leso iatrognica (cirurgia, bipsia heptica etc.) ou por eroso associada litase biliar. Ascite mixedematosa Hipotireoidismo crnico causando retardo de drenagem linftica e aumento da permeabilidade vascular. Ascite da sndrome de hiperestimulao ovariana Secreo aumentada ou exsudao de lquido proteinceo pela superfcie dos ovrios estimulados por gonadotrofina exgena.

1 Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Mdico da Pr-Reitoria de Graduao da Unifesp; Coordenador da Liga de Hepatites da Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp.

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Ascite associada hipertenso portal no-cirrtica (sndrome de Budd-Chiari, doena venooclusiva, trombose da veia porta, compresses intra-hepticas) Bloqueio do efluxo venoso, aumento da formao de linfa e exsudao de lquido proteinceo a partir da superfcie do fgado e/ou do vasos do sistema venoso esplncnico. 4 - Quais os dados de anamnese que sugerem o diagnstico de ascite? Os pacientes com ascite habitualmente apresentam como queixa principal o aumento abrupto ou insidioso do volume abdominal, comumente acompanhado de dor abdominal de leve a moderada intensidade, dispepsia, anorexia e emagrecimento. Histria de edema de membros inferiores mais freqente, mas edema generalizado pode ocorrer. Eventualmente, o paciente queixa-se de dispnia, a qual poder estar associada restrio da expanso pulmonar, hidrotrax heptico, sndrome hpato-pulmonar ou secundria doena pulmonar ou cardaca subjacente. Nos casos associados insuficincia heptica (aguda ou crnica), as queixas de escleras amareladas, urina escura e alteraes de comportamento so tambm freqentes. 5 - Quais os dados de exame fsico que auxiliam no diagnstico da ascite? Quanto maior o volume da ascite, maior a acurcia do exame fsico para sua identificao. Num contexto clnico pertinente, pode-se suspeitar da presena de ascite j durante a inspeo, com a observao de um abdome obviamente globoso associado a everso da cicatriz umbilical. Quatro outros sinais podem ser sugerir a presena de ascite: Abdome de batrquio Abaulamento dos flancos causado pela presso do lquido asctico sobre a parede abdominal. Macicez em flancos e crculo de Skoda O acmulo de lquido asctico em flancos, fossas ilacas e hipogstrio e a concentrao periumbilical de alas intestinais contendo gases delimitam, percusso a partir do epigstrio, uma rea de timpanismo cercada por um crculo de macicez. Macicez mvel Aps o mapeamento das reas de timpanismo e macicez com o paciente em decbito dorsal, pede-se que o paciente assuma decbito lateral e identifica-se deslocamento da rea de timpanismo para o flanco superior e macicez na poro inferior do abdome. Sinal do piparote Um assistente pressiona as bordas de suas mos firmemente na linha mdia do abdome. O examinador, ento, posiciona uma de suas mos de um lado do abdome e d pequenos golpes com as pontas dos dedos da outra mo no flanco oposto. A percepo da propagao da onda lquida de um lado ao outro do abdome sugere a presena de ascite. Este sinal pouco sensvel, pois somente identificado nas ascites volumosas. Alm disso, carece tambm de especificidade, pois pode ser positivo em indivduos sem ascite, como obesos e gestantes. Dentre os sinais descritos acima, a identificao de macicez em flancos parece ser o indcio mais sensvel para o diagnstico de ascite, j que a probabilidade de ascite na ausncia do sinal inferior a 10%. 6 - Quanto ao diagnstico etiolgico da ascite, que dados do exame clnico so teis? A anamnese fornece informaes essenciais para o diagnstico diferencial das ascites. Aproximadamente 80% dos casos de ascite esto relacionados a uma doena heptica crnica. As hepatopatias mais freqentemente envolvidas so a doena heptica alcolica e as hepatites virais crnicas C e B. Desta forma, durante a entrevista mdica, torna-se fundamental a caracterizao de ingesto etlica abusiva e a identificao de antecedentes pessoais ou familiares que possam sugerir contato com os vrus das hepatites B e/ou C, tais como procedimentos cirrgicos, transfuso prvia de hemoderivados, uso de drogas intravenosas, promiscuidade sexual, contato ntimo com portador de hepatite B ou C ou histria familiar positiva para estas infeces. Outras informaes da entrevista do pistas para o diagnstico etiolgico: Emagrecimento significativo sem causa aparente ou diagnstico prvio de neoplasia maligna (ovrio, clon, reto, estmago, pncreas, mama e, menos freqentemente, linfoma, mesotelioma, prstata, colangiocarcinoma e esfago): ascite neoplsica. Ortopnia, dispnia paroxstica noturna ou diagnstico prvio de cardiopatia: ascite cardaca. www.medicinaatual.com.br

Emagrecimento, dor abdominal, febre e sudorese noturna: tuberculose peritoneal. Edema generalizado e diagnstico prvio de diabetes mellitus: ascite nefrtica. Letargia, intolerncia ao frio, constipao, depresso, rouquido, menorragia, pele seca: ascite mixedematosa.

Quanto ao diagnstico etiolgico, o exame fsico sugere ascite cirrtica quando so encontrados sinais de insuficincia hepatocelular crnica, tais como aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, hlito heptico, circulao colateral abdominal, rarefao de plos, atrofia testicular, unhas brancas e outros. Turgncia jugular patolgica com ou sem refluxo hpato-jugular, hiperfonese de P2 e ritmo de galope (B3 e freqentemente B4) ausculta cardaca sugerem insuficincia cardaca congestiva. Massa endurecida e imvel na regio umbilical, chamado de ndulo da Irm Maria Jos (Sister Mary Joseph nodule), sugere carcinomatose peritoneal. 7 - Quais os exames complementares que podem confirmar a presena de ascite? Embora o achado de macicez em flancos seja bastante sensvel para o diagnstico da ascite, necessrio o acmulo de aproximadamente 1,5 L de lquido asctico antes que se torne identificvel percusso do abdome. Alm disso, a pesquisa de macicez em flancos em indivduos obesos comumente produz resultados falso-positivos. Por isso, freqentemente, exames complementares so solicitados para confirmar o diagnstico e investigar a etiologia da ascite: Ultra-sonografia (USG) de abdome com Doppler Pode detectar ascites com volume de apenas 50 a 100 mL. Alm disso, a USG pode fornecer indcios de hepatopatia avanada (ecotextura heptica aumentada e irregular/multinodular e atrofia heptica), avaliar as veias esplnica, porta e supra-hepticas procura de sinais de hipertenso portal e identificar leses tumorais que sugiram ascite neoplsica. Deve ser o primeiro exame de imagem a ser solicitado. Tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) do abdome Mtodos indicados nos casos em que h dvidas no diagnstico de hepatopatia avanada e/ou hipertenso portal, para o diagnstico diferencial de ndulos hepticos e outras tumoraes previamente identificados pela USG e para complementar o estadiamento de neoplasias intraabdominais. Laparoscopia e bipsia peritoneal Indicadas nos casos de etiologia duvidosa, particularmente naqueles pacientes em que vrias causas neoplsicas e infecciosas so possveis, tais como indivduos cirrticos e portadores de insuficincia renal crnica. Paracentese diagnstica e anlise do lquido asctico Principal exame complementar utilizado na propedutica do paciente com ascite. Habitualmente, a paracentese feita s cegas; entretanto, nas ascites de pequeno volume e nas ascites septadas, deve ser guiada por USG. 8 - Quais as contra-indicaes para a realizao da paracentese? Existem poucas contra-indicaes realizao da paracentese diagnstica. Algumas relativas podem ser listadas: gravidez, coagulopatia grave, mltiplas cirurgias prvias abdominais (ascite septada), distenso intensa de alas intestinais ou da bexiga, leses cutneas infectadas na regio proposta da puno.

Em geral, estas contra-indicaes podem ser contornadas pela administrao de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas e pelo uso de puno guiada por ultra-som. Com relao coagulopatia, comum em pacientes cirrticos, no h dados na literatura que estabeleam um ponto de corte a partir do qual a paracentese seria contra-indicada. Contudo, este procedimento deve ser evitado na presena de coagulao intravascular disseminada clinicamente evidente.

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9 - O aspecto do lquido asctico auxilia no diagnstico diferencial das ascites? O lquido asctico no neutroctico (contagem de neutrfilos inferior a 250/mm ) claro e discretamente amarelado (amarelo-citrino). Quanto maior a concentrao de neutrfilos, mais opaco o lquido asctico e quanto maior a concentrao de triglicrides, seu aspecto se aproxima mais da cor branca. Algumas associaes entre aspecto e etiologia da ascite so listadas abaixo: Hemorrgico (contagem de hemcias maior que 10.000/mm ) Acidente de puno, cirrose heptica com hipertenso portal acentuada e hepatocarcinoma so as etiologias mais comuns. Nos acidentes de puno h formao de cogulos, o que no ocorre nas demais condies que cursam com ascite de aspecto hemorrgico. Vale lembrar que apenas 10% das ascites neoplsicas possuem aspecto hemorrgico, a qual tambm identificada em menos de 5% dos casos de tuberculose peritoneal. Quilosa (concentrao de triglicrides maior que 200 mg/dL) Cirrose heptica (causa mais comum), ascites neoplsicas e ascites de causa infecciosa (tuberculose e paracoccidioidomicose) so as principais condies associadas. Mais raramente, a ascite cardaca e a ascite associada sndrome nefrtica podem se apresentar com aspecto quiloso. Marrom: ascite biliar. Negra: ascite pancretica. Purulenta: peritonite secundria (ruptura de vscera oca). Gelatinoso: pseudomixoma peritoneal, adenocarcinoma muco-secretor. 10 - Para a anlise laboratorial do lquido asctico, quais exames devem ser solicitados? A solicitao de nmero exagerado de testes pode gerar custos desnecessrios e tornar a anlise do lquido asctico confusa e demorada. Assim, so sugeridos: Exames de rotina citometria (contagem de hemcias e diferencial de leuccitos), protenas totais e albumina, glicose, desidrogenase ltica (DHL), amilase, bacterioscopia aps colorao de Gram, cultura em frascos de hemocultura. citologia onctica (se suspeita de ascite neoplsica), dosagem de triglicrides (se aspecto quiloso), bilirrubinas (se suspeita de ascite biliar), adenosina deaminase (ADA, na suspeita de tuberculose peritoneal), pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR), coloraes e culturas para fungos, outros exames microbiolgicos pertinentes.
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Exames adicionais para contextos especficos

11 - Como interpretar os exames de rotina na anlise laboratorial do lquido asctico? Citometria 3 No lquido asctico estril da cirrose heptica, a contagem de hemcias inferior a 1.000/mm e 3 o nmero de leuccitos menor que 500/mm , com predomnio de linfcitos (>70%). Na peritonite bacteriana espontnea (PBE), h elevao da contagem total de leuccitos e o 3 nmero de polimorfonucleares (PMN) maior que 250/mm , os quais passam a representar mais de 70% da leucometria global. Nas ascites hemorrgicas, para o diagnstico presuntivo de PBE, deve-se corrigir a contagem de leuccitos e de PMN subtraindo-se 1 leuccito para cada 750 hemcias e 1 PMN para cada 250 hemcias. Nas ascites carcinomatosas e na tuberculose peritoneal, h elevao da contagem de leuccitos, mas geralmente mantm-se o predomnio de linfcitos. Constituem exceo os portadores de insuficincia renal crnica, que podem evoluir com tuberculose peritoneal com predomnio de PMN. www.medicinaatual.com.br

Glicose Geralmente, a concentrao da glicose no lquido asctico acompanha a concentrao srica. Valores reduzidos de glicose (muitas vezes prximos de 0 mg/dL) sugerem a presena de ascite infecciosa. DHL Sua concentrao na ascite da cirrose no complicada habitualmente inferior a 50% do seu nvel srico. Nveis ascticos de DHL superiores aos nveis sricos so encontrados em mais de 70% das ascites infecciosas, na carcinomatose peritoneal e na ascite pancretica e em aproximadamente 20% dos cirrticos e das ascites cardacas. Os nveis mais elevados de DHL (vrias vezes superior ao nvel srico) so encontrados nas peritonites secundrias. Amilase Sua concentrao na ascite da cirrose no complicada habitualmente igual a 50% do seu nvel srico. Nas ascites pancreticas (mas tambm nas perfuraes de vscera oca), a concentrao de amilase no lquido asctico geralmente 5 ou mais vezes maior que a concentrao srica e acima de 1.000 UI/L. Bacterioscopia aps colorao de Gram Possui uma baixa sensibilidade, demonstrando positividade somente na presena de concentrao superior a 10.000 bactrias/mL. Assim, se negativa, no exclui a presena de PBE, j que nesta condio a concentrao bacteriana mdia no lquido asctico de cerca de 1 bactria/mL. Cultura em frascos de hemocultura Sensibilidade de aproximadamente 80% quando a semeadura feita beira do leito (10 mL). Permite o diagnstico de certeza da PBE e a identificao do padro de sensibilidade antimicrobiana do agente envolvido. 12 - Como interpretar as dosagens de protenas e albumina no lquido asctico? Antes da dcada de 80, a dosagem das protenas totais no lquido asctico era usada para classificar as ascites em exsudatos (> 2,5 g/dL) e transudatos (< 2,5 g/dL), sendo includa neste ltimo grupo as ascites cirrticas. Entretanto, a concentrao protica do lquido asctico da cirrose heptica depende basicamente de sua concentrao srica e da presso venosa portal. Assim, 15% a 30% das ascites cirrticas no complicadas apresentam concentraes proticas > 2,5 g/dL, o que as classificaria erroneamente em exsudatos. Da mesma forma, os pacientes com ascite cardaca seriam includos no grupo dos exsudatos e grande parte das ascites malignas seria categorizada como transudato. Por estes motivos, a classificao das ascites em exsudatos e transudatos inacurada e no deve ser utilizada. Todavia, a dosagem das protenas no lquido asctico pode ser til na identificao de peritonite bacteriana secundria por ruptura de vscera oca, nos casos de ascite neutroctica com pelo menos dois dos seguintes critrios: protenas totais > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, DHL > limite superior do normal para dosagem srica.

Juntamente com a citometria, a dosagem da concentrao da albumina constitui a principal anlise do lquido asctico, pois permite o clculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA baseado no balano onctico-hidrosttico e se correlaciona diretamente com a presso portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite de maneira mais acurada do que a antiga classificao baseada na concentrao de protenas totais (97% versus 55%). Seu clculo feito subtraindo-se a concentrao de albumina no lquido asctico da concentrao srica da albumina (que, via de regra, possui o maior valor). A acurcia do GASA de aproximadamente 97%, mesmo na presena de ascite infecciosa, diurese forada, paracentese teraputica, infuso intravenosa de albumina e no varia conforme a etiologia da hepatopatia de base. Entretanto, para garantir o mximo desempenho do GASA, fundamental assegurar que o teste usado para a dosagem da albumina seja acurado mesmo na presena de concentraes muito baixas de albumina (<1,0 g/dL, por exemplo), ou o GASA poder ser subestimado. Hipotenso arterial e hiperglobulinemia (> 5 g/dL) podem tambm reduzir o GASA. Alm disso, as ascites quilosas podem produzir GASAs falsamente elevados, por interferncia dos triglicrides na dosagem bioqumica da albumina. www.medicinaatual.com.br

13 - Como classificar as ascites? Quanto ao volume, a ascite pode ser categorizada em: Grau 1 (ascite leve): clinicamente inaparente, somente detectada por exame de imagem. Grau 2 (ascite moderada): distenso moderada e simtrica do abdome. Grau 3 (ascite volumosa): grande distenso abdominal.

A classificao das ascites conforme o GASA mais til, j que orienta a propedutica a ser conduzida. Os principais exemplos esto listados na tabela 1. Tabela 1. Principais causas de ascite nos dois nveis de GASA GASA < 1,1 g/dL GASA > 1,1 g/dL Carcinomatose peritoneal Cirrose heptica Tuberculose peritoneal Ascite mista (cirrose + tuberculose ou cncer) Peritonite bacteriana secundria Sndrome de Budd-Chiari Sndrome nefrtica Doena veno-oclusiva Trombose da veia porta Ascite pancretica Ascite biliar Compresses intra-hepticas (tumores/cistos) Colagenoses (p.ex., serosite lpica) Insuficincia heptica aguda Leso linftica iatrognica (ps-cirrgica) Ascite cardaca Ascite mixedematosa 14 - Quais exames complementares devem ser inicialmente solicitados para a investigao de ascite enquanto aguardam-se os resultados do lquido asctico? Devem ser solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, tempo e atividade de protrombina e RNI, bilirrubinas, protenas totais e albumina, AST, ALT, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, DHL, glicemia, amilase, sdio, potssio, uria, creatinina e anlise do sedimento urinrio (EAS ou urina tipo 1). Esses exames devem ser coletados no mesmo dia da realizao da paracentese diagnstica e, idealmente, com um intervalo mximo de uma hora desta, para comparao adequada dos parmetros bioqumicos. 15 - Qual a abordagem diagnstica da ascite com GASA <1,1 g/dL? Considerando as causas mais comuns de ascite dentro deste grupo, devemos providenciar, inicialmente: Nova paracentese diagnstica, com envio de amostras para dosagem de ADA, pesquisa de BAAR, cultura para M. tuberculosis e citologia onctica. Exames laboratoriais: CA 19-9, CA 125, antgeno prosttico especfico (PSA) e fator antinuclear (FAN). Radiografia de trax em PA e perfil. TC ou RM de abdome.

Posteriormente, de acordo com os resultados dos exames anteriores, considerar a realizao de: Exames laboratoriais: HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV, colesterol e fraes e triglicrides. Urina de 24 horas: clearance de creatinina e quantificao de proteinria. Endoscopia digestiva alta. Avaliao ginecolgica com USG transvaginal. Avaliao urolgica com USG transretal. Colonoscopia. Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE). Laparoscopia com bipsias de peritnio.

16 - Qual a abordagem diagnstica da ascite com GASA >1,1 g/dL? Considerando as causas mais comuns de ascite dentro deste grupo, devemos providenciar, inicialmente:

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Exames laboratoriais: HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, anti-HAV total (e anti-HAV IgM se ictercia presente), anti-HCV, alfa-fetoprotena, TSH e T4 livre, FAN e eletroforese de protenas. 3 Hemoculturas: se PMN > 250/mm Urina: sedimento urinrio, clearance de creatinina, excreo urinria de sdio em 24 horas. Endoscopia digestiva alta: para rastreamento de sinais de hipertenso portal, tais como varizes esfago-gstricas e gastropatia hipertensiva. TC ou RM de abdome: se USG com Doppler no tiver sido conclusiva.

Posteriormente, de acordo com os resultados dos exames anteriores, considerar a realizao de: Pesquisa de outras hepatopatias: cintica do ferro, anticorpo antimitocncria, ceruloplasmina, exame de lmpada de fenda (para pesquisa de anis de KayserFleischer), excreo de cobre em urina de 24 horas Pesquisa de trombofilias: pesquisa de mutaes fator V Leiden e fator II, dosagem de protena C, protena S e antitrombina III, pesquisa de anticorpos anticoagulante lpico e anticardiolipina. Ecocardiograma transtorcico. Angioressonncia e/ou venografia direta. Bipsia heptica: preferencialmente aps controle da ascite, pois h risco adicional de complicaes na presena de ascite significativa.

17 - Como tratar as ascites com GASA <1,1 g/dL? Em geral, as ascites deste grupo respondem mal ao uso de diurticos, embora possam ser utilizados em casos selecionados. As demais medidas teraputicas variam conforme a condio de base. Carcinomatose peritoneal Com exceo de alguns casos de cncer de ovrio que podem responder a quimioterapia, as medidas teraputicas so paliativas e restritas analgesia e paracenteses de alvio conforme a demanda. Tuberculose peritoneal Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos de isoniazida e rifampicina por 4 meses adicionais. A durao do tratamento controversa, mas no h dados que sustentem a indicao de perodos mais longos do que 6 meses. Peritonite bacteriana secundria Controle hemodinmico (reposio volmica e uso de drogas vasoativas, se necessrio), dieta zero, nutrio parenteral total (NPT), sonda nasogstrica aberta, antibioticoterapia de largo espectro (ex., cefotaxima e metronidazol) e interveno cirrgica aps estabilizao clnica. Sndrome nefrtica Restrio hdrica e protica (0,6 g/kg/dia se cl1earance de creatinina < 25 mL/min), diurticos (diurtico de ala associado ou no a tiazdico), controle da dislipidemia (dieta, exerccios fsicos e tratamento farmacolgico) e profilaxia de fenmenos tromboemblicos (principalmente se albumina <2 g/dL). Terapia imunossupressora poder ser indicada, dependendo da doena de base. Ascite pancretica Na presena de dilatao simples do ducto pancretico principal (DPP), o tratamento conservador pode ser tentado por 2 a 3 semanas, instituindo-se dieta zero, NPT, octreotide por via subcutnea e mltiplas paracenteses. No havendo resposta, pode-se tentar a colocao transpapilar de stent no DPP por CPRE. Este procedimento tambm poder ser usado nos casos de ruptura/estenose parcial do DPP. Nos pacientes com ascite secundria ruptura de pseudocistos, a drenagem endoscpica deve ser considerada. O tratamento cirrgico fica reservado para os casos de ruptura/estenose total do DPP e na falha teraputica aps a colocao de stent transpapilar ou drenagem endoscpica nos demais casos.

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Ascite biliar Interveno cirrgica geralmente necessria, embora casos oligossintomticos possam responder a tratamento conservador com antibioticoterapia. Ascite lpica Pulsoterapia com corticosteride ou ciclofosfamida, seguida de terapia oral com corticosteride, azatioprina ou micofenolato mofetil. Leso linftica ps-cirrgica Dieta hiperprotica e hipolipdica, enriquecida com triglicrides de cadeia mdia. Em caso de no-reposta, iniciar dieta zero, NPT, somatostatina ou octreotide e paracenteses conforme a demanda. Se ainda assim no for obtida resposta clnica, o tratamento cirrgico se impe, aps a localizao do vazamento por linfangiograma ou linfocintilografia. 18 - Como tratar as ascites com GASA >1,1 g/dL no-cirrticas? Sndrome de Budd-Chiari Analgsicos, diurticos, paracenteses de demanda e anticoagulao. Em caso de noresposta, tentar angioplastia associada ou no tromblise in situ. Derivao porto-sistmica intra-heptica transjugular (TIPS) e transplante heptico devem ser considerados como terapias de resgate. Doena veno-oclusiva Resoluo espontnea ocorre em 70% a 80% dos casos. Nos casos persistentes, dieta hipossdica, diurticos e paracenteses de demanda so indicados. Transplante heptico raramente necessrio. Trombose da veia porta Ascite geralmente leve e apresenta resoluo espontnea com freqncia. Nos casos persistentes, alm de dieta hipossdica, diurticos e paracenteses de demanda, a anticoagulao deve ser utilizada (recanalizao em mais de 80% das vezes). Compresses intra-hepticas Ndulos benignos ou cistos devem ser abordados cirurgicamente ou com puno guiada. Tratamento paliativo reservado para compresses malignas. Insuficincia heptica aguda Providenciar suporte especializado em unidade de terapia intensiva de instituio que possa viabilizar a realizao de transplante heptico. Ascite cardaca: tratar a cardiopatia de base, quando possvel. A resposta aos diurticos habitualmente ruim e deve-se considerar o grau de disfuno heptica para a indicao de transplante cardaco. Ascite mixedematosa Resoluo da ascite em semanas aps incio de reposio hormonal apropriada. 19 - Como tratar a ascite do paciente cirrtico? Ascite a complicao mais comum da cirrose heptica e aproximadamente 60% dos pacientes com cirrose compensada desenvolvem ascite dentro de um intervalo de 10 anos, se a doena de base no for tratada. O aparecimento de ascite define mau prognstico da cirrose heptica, j que cerca de 50% destes pacientes evoluem para bito em 2 a 3 anos, se no forem submetidos a transplante heptico. Assim, a identificao de ascite em um paciente cirrtico significa indicao de transplante heptico. Alm disso, devem tambm ser fornecidos suporte nutricional adequado e vacinao contra os vrus da hepatite B e hepatite A, pneumococo e influenza. O manejo especfico da ascite baseado em seu volume Ascite grau 1 Dieta hipossdica (70 a 90 mEq/dia). www.medicinaatual.com.br

Ascite grau 2 Dieta hipossdica e diurtico(s). A presena ou no de edema de membros inferiores auxilia na conduo da ascite com diurticos: Sem edema de membros inferiores: dose inicial de espironolactona 100 a 200 mg/dia ou amilorida 5 a 10 mg/dia (se ginecomastia dolorosa). Objetivo: perda de 0,5 kg/dia. Com edema de membros inferiores: dose inicial de espironolactona 100 a 200 mg/dia ou amilorida 5 a 10 mg/dia (se ginecomastia dolorosa) + furosemida 20 a 40 mg/dia. Objetivo: perda de 1,0 kg/dia.

Deve-se checar peso a cada 7 dias. No havendo perda satisfatria de peso, dosa-se a excreo urinria de sdio: se acima de 90 mEq/dia indica m aderncia dieta hipossdica. Se necessrio, as doses de diurticos podero ser aumentadas at doses mximas de 400 mg/dia de espironolactona, 160 mg/dia de furosemida e 40 mg/dia de amilorida. Ascite grau 3 Paracentese a base do tratamento, que deve ser feito em mbito hospitalar com os seguintes esquemas: Se albumina disponvel para reposio: paracentese total e infuso intravenosa de albumina humana, na proporo de 8 g para cada litro de lquido asctico retirado. Se albumina no disponvel para reposio: paracentese parcial (at 5 L) e infuso intravenosa de soro fisiolgico (1 a 2 L), dextran-70 ou poligelina, na proporo de 8 g e 150 mL por litro de lquido asctico retirado, respectivamente.

Em seguida, iniciar dieta hipossdica (70 a 90 mEq/dia) e diurticos, com o objetivo de perder 1,0 kg/dia at a obteno de ascite grau 1 a 2: Paciente sem diureticoterapia prvia: dose inicial de espironolactona 200 mg/dia + furosemida 40 mg/dia. Paciente anteriormente sob diureticoterapia: reiniciar espironolactona + furosemida com doses superiores s doses anteriores.

Checar peso diariamente. Novas paracenteses podero ser necessrias. No havendo perda satisfatria de peso, dosar excreo urinria de sdio: se acima de 90 mEq/dia indica m aderncia dieta hipossdica. Se necessrio, as doses de diurticos podero ser aumentadas at doses mximas de 400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida. 20 - O que ascite refratria? Ascite refratria o nome dado ascite na qual a reteno orgnica de sdio no pode ser superada pelo aumento da excreo urinria de sdio induzida farmacologicamente. Distinguem-se dois tipos de ascite refratria: Ascite diurtico-resistente Ascite que no pode ser mobilizada ou cuja recorrncia no pode ser evitada, ainda que o paciente esteja sob doses mximas de diurticos e sob dieta hipossdica adequada. Ascite diurtico-intratvel Ascite que no pode ser mobilizada ou cuja recorrncia no pode ser evitada em virtude do desenvolvimento de complicaes da diureticoterapia que impedem a utilizao de doses efetivas de diurticos. Exemplos de complicaes: encefalopatia heptica, insuficincia renal, hiponatremia dilucional e hipo ou hipercalemia. 21 - Como abordar a ascite refratria? A teraputica da ascite refratria deve ser encarada como ponte at a realizao do transplante heptico e se baseia na realizao de paracenteses totais peridicas, conforme a demanda, com reposio de albumina na proporo habitual. Se a reposio de albumina no for disponvel, paracenteses parciais em intervalos menores constituem alternativa. Para se reduzir a freqncia das paracenteses, devero ser mantidas a dieta hipossdica (70 a 90 mEq/dia) e a diureticoterapia. Esta ltima dever ser suspensa na presena de complicaes ou se a excreo urinria de sdio for menor que 30 mEq/dia.

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22 - Qual o papel do TIPS na ascite refratria? O alto custo e a freqente ocorrncia de estenose/obstruo da prtese (~70% em 1 ano) e encefalopatia heptica (~30%) colocam o TIPS como segunda opo no manejo da ascite refratria. A colocao de TIPS deve ser considerada nos seguintes casos: ascite septada; necessidade de 3 ou mais paracenteses por ms; desejo do paciente de evitar paracenteses de repetio. idade < 70 anos; ausncia de cardiopatia ou pneumopatia concomitante; reserva funcional heptica mnima: bilirrubinas < 5 mg/dL, RNI < 3,0, escore de Child < 12 e escore MELD < 14 (ver no tema Cirrose heptica); ausncia de encefalopatia heptica.

No entanto, o candidato ao TIPS deve preencher os critrios abaixo:

23 - Quais so as principais complicaes da ascite? So trs as principais complicaes da ascite em pacientes cirrticos: Herniaes da parede abdominal (~ 20% dos cirrticos com ascite) As mais freqentes so as hrnias periumbilicais, incisionais e inguinais. Perfurao pode ocorrer nas ascites tensas no-tratadas e encarceramento pode surgir nas rpidas mobilizaes de ascites grau 3. Tentativas de correo cirrgica podem ser feitas, mas apenas aps o controle satisfatrio da ascite e com mxima ateno para intercorrncias infecciosas. Hidrotrax heptico (5% a 10% dos cirrticos) Definido pela presena de derrame pleural com mais de 500 mL identificado em pacientes com cirrose heptica e sem doena cardiopulmonar coexistente. O provvel mecanismo fisiopatognico envolve a passagem de lquido asctico da cavidade peritoneal para a pleural atravs de pertuitos transdiafragmticos com dimetro inferior a 1 cm. mais comumente encontrado de forma unilateral, direita, mas ocasionalmente pode ser bilateral, com maior volume em hemitrax direito. No raro o seu diagnstico em indivduos cirrticos com dispnia e sem ascite clinicamente evidente. O tratamento definitivo do hidrotrax heptico o transplante de fgado. As opes teraputicas at a realizao deste incluem: dieta hipossdica + diureticoterapia, toracocenteses de repetio e, eventualmente, TIPS. Infeces do lquido asctico. 24 - Quais os tipos de infeco do lquido asctico? Conforme a contagem de PMN, os resultados das culturas e a presena ou no de fonte intraabdominal de infeco passvel de tratamento cirrgico, podem ser divididas em cinco grupos: Ascite neutroctica cultura-negativa 3 Cultura do lquido asctico negativa; PMN > 250/mm ; ausncia de antibioticoterapia prvia (mesmo uma nica dose); ausncia de explicaes alternativas para uma contagem elevada de PMN (hemorragia, carcinomatose, tuberculose, pancreatite, etc.). Cefalosporina de 3 gerao por 5 dias indicada (p.ex., cefotaxima 2 g q8h). Bacterascite no-neutroctica monomicrobiana 3 Cultura do lquido asctico positiva para um nico patgeno; PMN < 250/mm ; ausncia de fonte infecciosa intra-abdominal cirurgicamente tratvel. Considerar antibioticoterapia guiada pelo teste de sensibilidade antimicrobiana por 5 dias nos pacientes sintomticos ou se culturas persistentemente positivas. Bacterascite polimicrobiana 3 Mltiplos patgenos identificados pelo Gram e/ou cultura; PMN < 250/mm . Geralmente representa perfurao de ala intestinal durante a paracentese. Indica-se associao de cefalosporina de 3 gerao (p.ex., cefotaxima 2 g q8h) e agente anaerobicida (p.ex., metronidazol), com durao guiada pela resposta clnica e pelas paracenteses de controle.

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Peritonite bacteriana secundria 3 Cultura positiva (usualmente por mltiplas bactrias); PMN > 250/mm ; presena de fonte infecciosa intra-abdominal cirurgicamente tratvel (p.ex., abscesso intra-abdominal, ruptura/perfurao de vscera oca). Requer associao de cefalosporina de 3 gerao (p.ex., cefotaxima 2 g q8h) e agente anaerobicida (p.ex., metronidazol) por cerca de 2 semanas e interveno cirrgica imediata. Peritonite bacteriana espontnea 3 Cultura positiva (geralmente monomicrobiana); PMN > 250/mm ; ausncia de fonte infecciosa 3 intra-abdominal cirurgicamente tratvel. Uma contagem de PMN > 500/mm ainda mais especfica para o seu diagnstico. O diagnstico atravs de fitas reagentes promissor, mas ainda carece de padronizao. Corresponde aproximadamente 25% das infeces que incidem sobre pacientes cirrticos. 25 - Qual a fisiopatogenia da peritonite bacteriana espontnea (PBE)? Ao longo das ltimas dcadas, foi demonstrado que a PBE resultante do processo denominado translocao bacteriana, que consiste na migrao de bactrias Gram-negativas provenientes das alas intestinais para os linfonodos mesentricos, aps atravessarem a barreira mucosa intestinal. Na cirrose heptica, a hiperatividade do sistema nervoso simptico gera hipomotilidade intestinal, a qual propicia supercrescimento bacteriano e leso mucosa mediada por endotoxinas. Alm disso, a hipertenso portal causa edema da submucosa intestinal, rompendo a sua integridade protetora e facilitando a translocao. Subseqentemente, surgem bacteremia e colonizao do lquido asctico, configurando uma bacterascite no-neutroctica monomicrobiana. Em seguida, dois desfechos so possveis, a partir da interao entre fatores de virulncia da bactria translocada e a resposta imune do hospedeiro: resoluo da bacterascite ou desenvolvimento de PBE. A reduo da atividade de opsonizao do lquido asctico (expressa indiretamente por uma concentrao total de protenas no lquido asctico < 1 g/dL) considerada a principal alterao imunolgica envolvida na instalao da PBE em pacientes cirrticos. 26 - Qual a apresentao clnica da peritonite bacteriana espontnea (PBE)? At 50% dos cirrticos com PBE so assintomticos. Este fato, juntamente com a alta mortalidade associada ao manejo inadequado da infeco (at 80%), serve de base para a recomendao de submeter todo cirrtico com ascite a uma paracentese diagnstica. Dentre os pacientes sintomticos, os achados mais prevalentes so: Febre: ~ 70% Alterao do nvel de conscincia: ~ 55% Dor abdominal: ~ 50% Sinais de irritao peritoneal: ~ 10% 27 - Quais os principais microorganismos envolvidos na peritonite bacteriana espontnea (PBE)? Em pacientes que no se encontram sob esquema de descontaminao intestinal seletiva, os trs patgenos mais freqentemente encontrados na PBE so: Escherichia coli: ~ 37% Klebsiella pneumoniae: ~ 17% Streptococcus sp. (principalmente S. pneumoniae): ~ 12%

A participao de bactrias anaerbias estimada em apenas 1% dos casos, mesma proporo de casos associados a infeces polimicrobianas. O uso crnico de antibiticos (norfloxacina ou neomicina) como descontaminao intestinal seletiva profiltica muda o perfil bacteriolgico da PBE, havendo predomnio de bactrias Gram-positivas neste contexto (> 80%).

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28 - Qual o tratamento da peritonite bacteriana espontnea (PBE)? A base da teraputica da PBE a administrao imediata de antibioticoterapia emprica, to logo seja identificada no lquido asctico com GASA > 1,1 g/dL uma contagem de PMN > 3 250/mm . So opes: Cefalosporinas de terceira gerao, por via intravenosa (IV): o Cefotaxima: 2 g de 12-12 horas o Ceftriaxone 2 g de 24-24 horas Amoxacilina/clavulanato: 1 g/0,2 g de 8-8 horas IV, substituindo-se para via oral aps resposta clnica, na dose de 500 mg/125 mg de 8-8 horas. PBE no-complicada, definida pela ausncia dos seguintes fatores: hemorragia digestiva associada, encefalopatia heptica, leo paraltico, choque sptico, insuficincia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL), ou histria pregressa de PBE. Nestes casos, pode-se utilizar ofloxacina por via oral na dose de 400 mg q12h. PBE complicada com insuficincia renal, definida como creatinina > 1 mg/dL e bilirrubina total > 4 mg/dL: associar infuso IV de albumina na dose de 1,5 g/kg no Dia 1 e 1,0 g/kg no Dia 3, com o limite mximo de 100 g/dia.

Duas situaes especiais podem modificar o tratamento habitual da PBE:

A durao da antibioticoterapia deve ser entre 5 e 8 dias. 29 - Qual o papel da paracentese de controle no manejo da peritonite bacteriana espontnea (PBE)? Classicamente, prope-se uma paracentese de controle cerca de 48 horas aps o incio da antibioticoterapia, a fim de comprovar a obteno de resposta teraputica, definida pela reduo na contagem de PMN superior a 25% da contagem basal. Na ausncia desta resposta, deve-se considerar: Peritonite bacteriana secundria (perfurao de vscera oca): providenciar radiografia de abdome em ortostatismo e/ou TC de abdome. Infeco por bactria resistente: considerar troca por amoxacilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam ou vancomicina.

Em pacientes com resposta clnica bvia antibioticoterapia, a paracentese de controle dispensvel. 30 - Quais outras medidas so importantes no tratamento da peritonite bacteriana espontnea (PBE)? So elas: suspender diurticos; evitar paracenteses de grande volume (> 5 l); inscrever o paciente em programa de transplante heptico (se no previamente inscrito).

31 - Como prevenir a peritonite bacteriana espontnea (PBE)? Trs so os contextos onde a profilaxia da PBE se aplica: Aps episdio de PBE Iniciar logo aps a antibioticoterapia. Opes: norfloxacina 400 mg/dia (clssica), ciprofloxacina, levofloxacina e sulfametoxazol/trimetoprima, todas por via oral. Manter indefinidamente at o transplante heptico, bito ou resoluo da ascite. Aps hemorragia digestiva varicosa A profilaxia da PBE indicada independentemente da presena de ascite. Opes: norfloxacina 400 mg q12h ou ciprofloxacina 500 mg q12h, se via oral vivel; ciprofloxacina 200 mg q12h, se a via oral no for possvel. Manter por 7 dias ou at a alta hospitalar. Profilaxia primria (pacientes que nunca tiveram PBE) Para pacientes com concentrao total de protenas no lquido asctico < 1 g/dL. Pode ser tambm considerada em indivduos com bilirrubinemia total > 3,2 mg/dL e/ou contagem 3 plaquetria < 98.000/mm . Opes: norfloxacina 400 mg/dia ou ciprofloxacina 500 mg/dia, ambas por via oral. Para evitar a seleo de cepas resistentes, alguns autores preconizam a www.medicinaatual.com.br

restrio da profilaxia primria para pacientes de risco apenas durante hospitalizaes, com suspenso aps a alta hospitalar. 32 - Qual o prognstico da PBE? A taxa de recorrncia aps um episdio de PBE de 70% em 1 ano. A mediana de sobrevida de cirrticos com PBE de 9 meses. As sobrevidas em 1 ano e 2 anos so estimadas em 3050% e 25-30%, respectivamente. 33 - Leitura recomendada American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S178-S183. Crdenas A, Arroyo V. Management of ascites and hepatic hydrothorax. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:5575. Crdenas A, Chopra S. Chylous Ascites. Am J Gastroenterol 2002;97:18961900. Chebli JMF, Gaburri PD, Souza AFM et al. Internal Pancreatic Fistulas Proposal of a Management Algorithm Based on a Case Series Analysis. J Clin Gastroenterol 2004;38:795 800. Ghassemi S, Garcia-Tsao G. Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:7793. Helmy A. Review article: updates in the pathogenesis and therapy of hepatic sinusoidal obstruction syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1125. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55(Suppl VI):vi1vi12. Moore KP, Wong F, Gins P et al. The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:25866. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685700. Sandhu BS, Sanyal AJ. Management of Ascites in Cirrhosis. Clin Liver Dis 2005;9:71532.

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