Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Curso de Epidemiologia
e Saúde Pública
MÓDULO II
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO II
Seções de estudo
60
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Seção 1. Introdução ao estudo epidemiológico
61
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Tempo: tendência num período, variação sazonal, etc.;
- Lugar: distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.;
- Pessoa: sexo, idade, profissão, etnia, etc.
9 Fatores determinantes: é a busca da causa e dos fatores que
influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença,
podendo descrever a freqüência e distribuição desses eventos e comparar sua
ocorrência em diferentes grupos populacionais, assim chamados fatores de risco.
Em condições ideais os estudos epidemiológicos oferecem condições para planejar
as medidas de prevenção e controle;
9 Estados ou eventos relacionados à saúde: preocupava-se com
epidemias de doenças infecciosas, sua área de atuação estende-se a todos os
agravos à saúde;
9 Específicas populações: preocupa-se com a saúde coletiva de grupos
de indivíduos que vivem numa comunidade ou área;
9 Aplicação: são os subsídios para a implementação de ações dirigidas
à prevenção e ao controle;
9 Prevenção: visa impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a
doença;
9 Controle: visa baixar a incidência até níveis míninos da doença;
9 Erradicação: significa permanência da incidência zero da doença;
9 Promoção em saúde: consiste na produção da saúde com direito
social, equidade e garantia dos demais direitos humanos e de cidadania.
Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento.
Os estudos epidemiológicos têm por objetivo final a melhoria das condições
de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da
pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.
62
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
2. História da epidemiologia
a) Hipócrates
Segundo Pereira (1999), Hipócrates, médico grego que viveu há cerca de
2.500 anos, dominou o pensamento médico nos anos 400 a.C.
Conforme Medronho (2005) em seu clássico “Dos Ares, Águas e Lugares”,
definiu o termo epidemiologia como estudo das doenças epidêmicas e hoje estuda
também as doenças endêmicas e, em geral, agravos à saúde.
Neste clássico descreve as primeiras explicações epidemiológicas a respeito
da ocorrência de doenças, com bases racionais e não no sobrenatural. Para ele, as
doenças eram produtos da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o
ambiente que o cerca. Pelo muito que fez e legou a humanidade, Hipócrates é
considerado o pai da Medicina, e, também, o pai da epidemiologia. Este sábio grego
deixou-nos um juramento, que constitui o fundamento da ética médica:
“Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por
testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir segundo meu poder e
minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto aos meus pais,
aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele
partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte,
se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso
escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus
filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da
profissão, porém, só a estes.
Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e
entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém.
63
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que
induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância
abortiva.
Conservarei imaculada minha vida e minha arte. Não praticarei a talha,
mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que
disso cuidam.
Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de
todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo longe dos prazeres do amor,
com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.
Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da
sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei
inteiramente secreto.
Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar
felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se
eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça." (Hipócrates, 400 a.C)
64
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Segundo Pereira (1995) embora muito de Hipócrates e de Galeno tenha
chegado até os dias atuais, parte de sua contribuição foi perdida ou destruída. Neste
caso, encontra-se a teoria dos miasmas, vigente há séculos, e que dominou o
pensamento médico até a segunda metade do século XIX.
Miasmas: a teoria miasmática baseava-se na má qualidade do ar, originada
de substâncias voláteis oriundas da decomposição de animais e plantas. Assim, os
miasmas seriam transmitidos do doente para as pessoas susceptíveis, que dariam
origem às epidemias das doenças contagiosas, por exemplo, a malária (junção de
mal e ar).
65
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) Pierre Louis (1787-1872)
Pierre Louis contribuiu com os estudos clínico-patológicos sobre a
tuberculose e a febre tifóide. Sua maior contribuição foi com a introdução e
divulgação dos métodos estatísticos.
Pierre foi considerado o iniciador da estatística médica e outros como o pai
da epidemiologia moderna.
66
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
dados de mortalidade, numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos.
Segundo aos aspectos relativos ao tempo e os aspectos relativos ao espaço, além
de efetuar levantamento de outros fatores como aspectos relativos às pessoas, com
o objetivo de elaborar hipóteses causais.
As ricas descrições do desenvolvimento da epidemia demonstraram o
caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das
descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do
Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos
miasmas.
Segundo o comentário de Snow podemos verificar um fortalecimento da
teoria do contágio: “... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por
alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de
aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados...”
Snow introduz, também, o conceito de risco. Identifica como fator de risco
para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez
de água, por esgotos, dos rios e dos poços de água (usada para beber ou no
preparo de alimentos).
O trabalho de Snow, na elucidação da epidemia da cólera, é considerado um
clássico da epidemiologia de campo.
67
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- descobrimento do princípio da pasteurização;
- estudou e identificou os agentes etiológicos, e os meios para combatê-los,
da praga que prejudicava a indústria nacional do bicho-da-seda;
- desenvolveu a vacina anti-rábica, que permitiu salvar vidas de pessoas
mordidas por cães.
Conforme Pereira (1997), os estudos de Pasteur, seguidos pelos de Robert
Koch (1843-1910) e outros microbiologistas, desenvolveram a teoria que as doenças
poderiam ser causadas por um único agente etiológico, sendo denominada teoria
dos germes.
a) Influência da Microbiologia
A revolução da era bacteriológica, na segunda metade do século XIX,
alterou os conceitos de doença e de contágio. A partir disso, comprovou-se que os
seres microscópicos, dotados de características especiais, desempenham papel
predominante na gênese de muitas doenças. A clínica e a patologia tornaram-se
subordinadas ao laboratório, que ditava também padrões de higiene e para a
legislação sanitária. Foram criados os institutos de pesquisa em todo o mundo nos
moldes do Instituto de Pasteur de Paris.
No Brasil, Oswaldo Cruz (1872-1917), o renomado sanitarista brasileiro,
fundou no início do século XX o Instituto que hoje tem seu nome, em Manguinhos no
Rio de Janeiro, sendo reconhecido como exemplo de pesquisa na América Latina.
68
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
cientificamente, colocando em destaque o seu papel na transmissão, visto que ele
fornece o substrato não só para grande número de agentes produtores de doença,
como para os hospedeiros susceptíveis. Assim, as investigações expandiram nos
estudos dos vetores e os reservatórios de agentes, resultando no esclarecimento do
ciclo dos parasitas possibilitando as descobertas para a prevenção. Por exemplo: o
papel do mosquito na etiologia de doenças infecciosas tais como:
- malária – Alphonse Laveran (1845-1922);
- filariose e esquistossomose – Carlos Finlay (1833-1915);
- febre-amarela – Walter Reed (1851-1902);
- tripanossoma americamo (doença de Chagas) – Carlos Chagas.
Ecologia: o aprofundamento dos estudos fez com que a teoria dos germes
cedesse lugar às esquematizações sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, sob
a forma de modelo unificado, de explicação das doenças, explicadas na
multicausalidade.
d) Epidemiologia nutricional
Prevenção do escorbuto: o inglês James Lind (1716-1794) realizou um
estudo experimental para a prevenção da deficiência de Vitamina C. O experimento
foi realizado com 12 marinheiros que ingeriram frutas frescas (limões) a fim de
comprovar que a doença poderia ser prevenida com a ingestão de Vitamina C.
69
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Prevenção do beribéri: o japonês Kanehiro Takari (1849-1915), através de
estudos epidemiológicos, apontou a etiologia da doença beribéri sendo a deficiência
nutricional de Vitamina B1 (tiamina).
Prevenção da pelagra: Goldberger apontou a consistência da associação
entre ocorrência de pelagra e os tipos de dieta, e buscou a confirmação de sua
hipótese nutricional, que a causa da doença era a deficiência da niacina. Em sua
investigação, feita em orfanatos e prisões, mostrou que a doença podia ser
prevenida com a adequação das dietas e que as restrições alimentares podiam
produzir o aparecimento de doenças.
e) Ênfase à Pesquisa
Após a II Guerra Mundial (1939-1945), houve um impressionante
desenvolvimento da epidemiologia. O século XX foi marcado pela mudança do perfil
das doenças prevalentes, com o crescente surgimento das doenças crônico-
degenerativas, como causa de morbidade e mortalidade. Neste período verifica-se a
progressão da pesquisa sobre vários temas, entre eles:
- a determinação da condição de saúde da população;
- a busca sistemática de fatores antecedentes ao aparecimento das
doenças, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de risco;
- a avaliação da utilidade e da segurança das intervenções propostas para
alterar a incidência ou a evolução da doença através de estudos controlados.
f) Epidemiologia atual
A compreensão e aplicação da epidemiologia atual requerem conhecimento
em três pilares:
- Ciências biológicas: a partir das disciplinas afins (clínica, a patologia, a
microbiologia, a parasitologia e a imunologia) a epidemiologia pode contribuir para a
descrição, classificação e determinação da freqüência de uma doença em uma
determinada população;
- Ciências sociais: através desta ciência, a epidemiologia pode entender a
forma de organização, os indivíduos que compõe os riscos de adoecer em uma
70
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
sociedade para traçar as técnicas de prevenção das doenças e de promoção e
recuperação das doenças;
- Estatística: é a ciência e a arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos
a variações. Fornece o instrumental a ser levado em conta nas investigações de
questões complexas, com a aleatoriedade dos eventos e o controle das variáveis
que dificultam a interpretação dos resultados.
71
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
estar associada a numerosos agentes ou fatores, por exemplo, infecção, exercício
físico, estresse emocional e exposição de poluentes.
Assim, devido à existência de grande quantidade de fatores implicados no
complexo etiológico da doença, os esforços para preveni-las podem ser feitos em
múltiplas direções. Por isso, a importância, nos dias de hoje, das equipes
multiprofissionais.
3) Determinação de risco: entende-se por risco o grau de probabilidade da
ocorrência de um determinado evento, por exemplo, o risco de alguém acidentar-se
ou ter câncer. As investigações etiológicas geram resultados que apontam os riscos
a que uma pessoa está sujeita. Nem todas as pessoas têm os mesmos riscos. Há
indivíduos que vivem perigosamente e, como tal, têm maior probabilidade de morrer
prematuramente. Mas, existem outras que, apesar de não se exporem tão
intensamente, estão também em risco, não de morrer precocemente, mas de
adoecer ou de sofrer algum tipo de incapacidade.
4) Aprimoramento na descrição do quadro clínico: a observação da evolução
de uma doença em um número suficiente de pacientes, reunidos de maneira
adequada e com a necessária objetividade na aferição, permite descrever detalhes e
completar o quadro clínico. Certos detalhes da doença só são esclarecidos em
estudos populacionais, em que a epidemiologia muito auxilia na parte metodológica
das investigações.
5) Determinação de prognóstico: a partir das investigações sobre o processo
de evolução da doença, com o objetivo de descrever o quadro clínico, fornecem os
elementos para se quantificar os prognósticos.
6) Identificação de síndromes e classificação de doenças: através dos
estudos de epidemiologia pode-se agrupar os padrões reconhecidos em grupos
homogêneos de características, de sinais e sintomas, e de prognósticos e utilizar
estes dados básicos para desenvolver novas classificações ou aperfeiçoamento das
já existentes, para distinguir uma condição patológica da outra.
7) Verificação do valor de procedimentos diagnósticos: a utilização dos
resultados de uma investigação epidemiológica está subordinada à precisão do
diagnóstico feito em nível individual: a soma destes leva ao diagnóstico coletivo.
72
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
8) Planejamento e organização de serviços: as decisões tomadas na fase de
planejamento e de gestão dos serviços de saúde devem estar baseados em
informações epidemiológicas. Para isso, são empregadas algumas informações para
subsidiar as decisões relativas à definição de prioridades e ao melhor uso dos
recursos, tais como:
- as informações referentes à magnitude e à distribuição dos problemas de
saúde, dos fatores de risco e das características da população;
- os resultados de estudos epidemiológicos controlados sobre relação causal
entre características da população, fatores de risco e agravos de saúde;
- as informações sobre os recursos financeiros, humanos e materiais.
Assim, a tomada de decisão no planejamento em saúde leva à execução de
“ações”, que podem ou não mudar a condição de saúde de uma determinada
população.
9) Avaliação das tecnologias , programas ou serviços: as avaliações são
feitas em diferentes níveis, ou seja, refere-se ao plano ideal, à vida real e à
quantificação dos custos no processo de avaliação. São eles que definem:
- Eficácia: “capacidade de um produto em produzir efeitos benéficos no
curso ou duração de uma doença”. Exemplo: vacinas, medicamentos, diagnósticos
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PROFISSIONAIS EM PESQUISA CLÍNICA, 2008);
- Efetividade: qualidade ou estado daquilo que é efetivo, ou seja, realidade.
Exemplo: Quando a avaliação é realizada no mundo real, com todas as
imperfeições, ou uso de determinados produtos ou procedimentos, geralmente não
tem o mesmo impacto obtido em condições ideais, visto que há pessoas que não os
utilizam ou empregam de maneira inadequada;
- Eficiência: fazer certo a “coisa” para não provocar perdas de tempo e
recursos (retrabalho e desperdício). Na área da saúde os estudos sobre eficiência
são realizados em números menores, comparados aos que visam a estimular os
níveis de eficácia e efetividade.
10) Análise crítica de trabalhos científicos: o ensino da epidemiologia
permitiu a formação de profissionais da saúde com princípios básicos de
73
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
metodologia científica, abrangendo os conceitos e os processos destinados à
realização de investigação.
74
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez,
recuperação ou morte (LEAVELL; CLARK, 1976 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA-
FILHO, 2003).
Portanto, a história natural da doença tem desenvolvimento em dois
períodos seqüenciados, conforme figura 1:
a) Vertente epidemiológica: é dirigido para as relações susceptível-
ambiente;
b) Vertente patológica: está relacionado com as modificações que se
passam no organismo vivo.
O homem está presente em todas estas etapas. É gerador das condições
sócio-econômicas, favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns
dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal
vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.
A história natural das doenças nada mais é do que um quadro esquemático
que dá suporte à descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade
maior é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base
para a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as
medidas de prevenção (ROUQUAYROL; ALMEIDA-FILHO, 2003).
2.3.1 Etiologia
Etiologia na vertente epidemiológica (período pré-patogênico): nesta fase,
estão os eventos que ocorrem na fase anterior à resposta biológica inicial do
organismo. Para que possamos escolher as melhores medidas de prevenção é
importante conhecer as relações causais sobre as características dos agentes e
fatores de risco envolvidos, a intensidade das exposições, a susceptibilidade do
organismo frente às agressões e as condições do ambiente onde estas situações
ocorrem.
75
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Etiologia na vertente patológica (período de patogênese): encontram-se as
reações que ocorrem no interior do corpo humano e que se sucedem da resposta
orgânica da afecção. O conhecimento desta fase da doença permite a melhor
escolha dos critérios para diagnósticos e tratamentos, com o objetivo de detectar e
interromper a evolução da doença já instalada no organismo e, se possível, fazê-la
regredir.
76
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Classificação das medidas preventivas:
As medidas preventivas podem ser classificadas, segundo Pereira (1997),
em:
- Medidas inespecíficas e específicas: são ações propostas pela sociedade
no intuito de influir na ocorrência da doença. As medidas inespecíficas, ditas gerais
ou amplas, têm objetivo de promover o bem-estar das pessoas; as específicas, ou
restritas, incluem as técnicas próprias para lidar com cada dano à saúde, em
particular. Exemplo: Doença de Chagas;
- Prevenção primária, secundária e terciária (figura 2): As ações primárias
são aplicadas em fases anteriores ao início biológico da doença, e estão dirigidas
para a manutenção da saúde. Exemplo: Educação em saúde, saneamento
ambiental. As secundárias ocorrem após o seu início da doença, quando ela está
progredindo, seja em fase subclínica, seja de evolução clinicamente aparente, visam
à tentativa de, se possível, fazê-la regredir. Exemplo: a administração de antibióticos
em doenças infecciosas. O termo terciário visa incluir medidas recomendadas em
fase mais avançada da doença, no intuito de prevenir deterioração ainda maior da
história natural da doença e passou a ser amplamente utilizada.
77
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Cinco níveis de prevenção:
As prevenções (primárias, secundárias e terciárias) desdobram-se em cinco
níveis (figura 3):
1) Promoção da saúde:
- Educação sanitária;
- Alimentação e nutrição adequada;
- Habitação adequada;
-Emprego e salário adequado;
- Condições para satisfação das necessidades básicas do indivíduo.
2) Proteção específica:
- Vacinação;
- Exame pré-natal;
- Quimioprofilaxia;
- Fluoretação da água;
- Eliminação de exposição a agentes carcinogênicos.
3) Diagnóstico e tratamento precoce:
- Rastreamento;
- Exames periódicos de saúde;
- Procura de casos entre contatos;
- Auto-exame;
- Intervenção em função das necessidades.
4) Limitação do dano:
- Acesso facilitado a serviços de saúde;
- Tratamento médico ou cirúrgico adequado;
- Hospitalização em função das necessidades.
5) Reabilitação:
- Terapia ocupacional;
- Treinamento de deficientes;
- Melhores condições de trabalho para o deficiente;
- Educação do público para aceitação do deficiente;
- Próteses e órteses.
78
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
1º. Nível 2º. Nível 3º. Nível 4º. Nível 5º. Nível
Promoção da Proteção Diagnóstico Limitações do Reabilitação
Saúde específica precoce e dano
tratamento
oportuno
Prevenção Primária Prevenção secundária Prevenção
terciária
Figura 3: Níveis e aplicação das ações de saúde e equivalência de termos empregados para designá-
los.
Fonte: PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e prática, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997.
79
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Vê-se, portanto, que a promoção da saúde realiza-se na articulação
sujeito/coletivo, público/privado, Estado/sociedade, clínica/política, setor
sanitário/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentação na
abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e
os danos que nele se produzem.
Conforme a Política Nacional de Promoção à Saúde para o biênio 2006-
2007 foi priorizada as ações voltadas à:
- Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde;
- Alimentação Saudável;
- Prática Corporal/Atividade Física;
- Prevenção e Controle do Tabagismo;
- Redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e
outras drogas;
- Redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito;
- Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz;
- Promoção do desenvolvimento sustentável.
80
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
especializadas. Eles nos permitem caracterizar, de diferentes maneiras, a ocorrência
da AIDS. Em comum, estas estimativas expressam o quão freqüente a infecção pelo
HIV e a AIDS tem sido em diferentes momentos, regiões e população humana.
Segundo Costa e Kale (2005), quantificar ou medir a freqüência com que os
problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da
epidemiologia. Assim, conforme Paneth (2008), para descrever a freqüência de uma
doença numa determinada população podemos utilizar:
3.1.1 FRAÇÕES
O numerador e o denominador são elementos de mesma natureza e mesma
dimensão, mas são de grupos excludentes, ou seja, o numerador não está incluído
no denominador. A razão mede relação entre eventos. Exemplo: razão entre duas
doenças, razão masculino/feminino.
3.1.2 PROPORÇÕES
Os casos incluídos no numerador são também subconjuntos do
denominador, mas não expressam risco. Exemplo: Mortalidade proporcional;
letalidade. Os sinônimos para proporções são: risco, mas se expresso por 100 é
uma percentagem. Muitas frações em Epidemiologia são proporções.
81
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
de um determinado período de tempo. O cálculo da incidência é a forma mais
comum de medir e comparar a freqüência das doenças em populações.
Os casos novos, ou incidentes, são aqueles indivíduos não doentes no início
do período de observação, e, portanto, sob risco de adoecimento, que, no seu
decorrer, acabam por adoecer. Em geral, entende-se por incidência a ocorrência do
primeiro episódio da doença ou problema de saúde de interesse. As medidas de
incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do tempo (COSTA;
KALE, 2005).
O termo casos novos depende do tipo de problema em foco, os casos
podem referir-se:
- ao número de pessoas afetadas;
- ao número de episódios de um agravo à saúde.
Segundo Pereira (1997) a incidência é a medida mais importante da
epidemiologia. Ela é preferida em investigações científicas, seja nas pesquisas
etiológicas, em estudos de prognóstico, na verificação da eficácia das ações
terapêuticas e preventivas.
Taxa de incidência: é a variação de um fenômeno por unidade de tempo,
ou de uma variável qualquer. Uma taxa é a expressão da velocidade média com que
ocorre o fenômeno de interesse.
A taxa de incidência (TI) é calculada como a razão entre o número de casos
novos de uma determinada doença ou problema de saúde, o total de pessoa-tempo
gerada a partir da população de estudo acompanhada, de acordo com a equação:
82
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
mesma forma, a constante pode ser 100, 1.000, 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de
habitantes. A escolha da unidade de referência (constante) é a critério do
pesquisador e o tipo de estudo epidemiológico em questão.
Para se comparar a ocorrência de doenças em diferentes populações deve-
se usar a incidência, e não números absolutos. A transformação do número absoluto
de casos numa taxa relativa a uma população genérica (por exemplo, 100.000
habitantes) permite a comparação de coeficiente assim obtido com outros, cujo
denominador tenha sido reduzido à mesma base - no exemplo, 100.000 habitantes
(TANCREDI, 1998).
¾ Tipos de incidência:
Conforme Pereira (1997) a variação nas especificações, tanto no numerador
como do denominador, resulta em diferentes tipos de taxas de incidência.
No denominador da fórmula de um coeficiente, coloca-se a população sob
risco. Nem sempre é fácil obter a informação exata sobre ela, de modo que
aproximações têm de ser utilizadas para possibilitar a computação de coeficientes.
Em estudos nos quais há o seguimento de corte de pessoas e sem perdas
no seu período, essa população sob risco é a do início do período da observação
(situação rara). Porém, em estudos de corte há perdas durante o desenrolar da
investigação, sendo então conveniente levar-se em conta a fração de tempo que as
pessoas nela participam, sob a forma de pessoa-tempo (PEREIRA, 1997).
Pessoa-tempo: é o período durante o qual um indivíduo está exposto ao
risco de adoecimento, e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso novo ou
incidente. É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de
adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o DIA, MÊS ou ANO.
Assim, a fórmula geral para a incidência pelo método pessoa-tempo fica:
83
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Exemplo:
84
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Assim, por esta forma de equivalência, tem-se em conta tanto o número de
indivíduos quanto o tempo de duração de observação de cada um. A correção é
aplicada no denominador, que passa a ser pessoa-ano e não número de pessoas.
O coeficiente calculado, desta maneira, quando o denominador representa unidades
em pessoas-tempo, também é denominado densidade de incidência (PEREIRA,
1997).
85
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Taxa de ataque: nos casos de doenças ou agravos de natureza aguda, que
coloquem em risco toda a população ou parte dela por um período limitado, a
incidência recebe a denominação taxa de ataque. É o que ocorre, tipicamente, nos
surtos epidêmicos. As taxas de ataque são expressas em porcentagem. Para uma
população definida (população sob risco), durante um intervalo de tempo limitado,
podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:
Taxa de ataque = Nº de casos novos numa população durante um determinado período x Constante
População sob risco no início do período
86
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Taxa de ataque secundário: é a medida de freqüência de casos novos de
uma doença entre contatos de casos conhecidos. O cálculo da taxa de ataque
secundário pode ser efetuado da seguinte forma:
Taxa de ataque = Nº de casos entre contatos de casos primários durante um intervalo de tempo x Constante
secundário Número total de contatos
Exemplo:
87
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Portanto,
Taxa de ataque = 7x100/70 = 10%
Portanto,
Taxa de ataque = 5x100/ (32-7) = 500/25 = 20%
b) PREVALÊNCIA
Prevalência é definida como a freqüência de casos existentes de uma
determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento
(COSTA, KALE, 2005).
Os casos existentes, ou prevalentes, são os casos que envolvem pessoas
que adoecem em algum momento do passado mais ou menos remoto, por exemplo,
os casos antigos e os novos e que estão vivos quando se realiza a observação.
Assim, os doentes que vierem a falecer antes do período de observação não são
considerados da prevalência. A prevalência assemelha-se a uma fotografia na qual
se registra a fração de indivíduos doentes, naquele instante do tempo. É uma
medida estatística em relação ao processo de adoecer.
No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se
apresentam doentes num período determinado (casos novos acrescidos dos já
88
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
existentes). Por sua vez, o denominador é a população da comunidade no mesmo
período. A prevalência pode ser expressa da seguinte forma:
89
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Relações entre incidência e prevalência
90
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A prevalência pode ser expressa como o produto da incidência pela sua
duração média, quando a incidência é constante.
Prevalência = I X D
Ou I = P/D
Ou D = P/I
Onde,
I = Incidência
P = Prevalência
D = duração (tempo)
91
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A incidência é mais importante quando se pensa na etiologia da desordem,
prevalência quando se pensa na sobrecarga social da desordem, incluindo os
custos e os recursos consumidos como um resultado da desordem.
A incidência sempre requer uma duração, na prevalência pode ou não ser
um requisito.
Atividades de auto-avaliação
92
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Indicador: é o que indica, ou seja, o que reflete uma particular
característica. Em geral, o termo indicador é utilizado para representar ou medir
aspectos não sujeitos à observação direta; a saúde está nesse caso, assim como a
normalidade, a qualidade de vida e a felicidade (PEREIRA, 1997).
“Indicador ou índice” são termos empregados, ora como sinônimos, o que
era comum no passado, ora com significados distintos, o que é a tendência atual.
O indicador inclui apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade.
O índice expressa situações multidimensionais, pois incorporam em uma
medida única diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Por exemplo, índice de
morbimortalidade: incorpora tanto o impacto das doenças quanto o dos óbitos que
incidem em uma população.
Usualmente, as populações a que se referem os indicadores de saúde são
dinâmicas, definidas segundo áreas de residência, como, por exemplo, município,
estado, ou países, e por um determinado período, em geral, um ano. Nesse
contexto, o número de pessoas expostas ao risco de adoecimento, ou morte, varia
ao longo do ano, pois, os nascimentos e mortes, assim como as migrações, ocorrem
em diferentes momentos. Para tal, assume-se que os nascimentos, as mortes e as
imigrações ocorrem homogeneamente ao longo do ano, ou seja, os movimentos de
entrada e saída de pessoas se compensam, nos dois semestres de um ano.
93
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
um traçado eletrocardiográfico, em uma mesma amostra de material, apresenta
concordância de resultados;
c) Representatividade (cobertura): um indicador sanitário será tanto mais
apropriado quanto maior a cobertura populacional que alcançar. Exemplo:
Estatísticas vitais no Brasil;
d) Questões éticas: é imperativo ético que a coleta de dados não acarrete
malefícios ou prejuízos às pessoas investigadas;
e) Ângulo técnico-administrativo: o emprego de indicadores exige
considerações detalhadas de outras características como simplicidade, flexibilidade,
facilidade em obtenção, custo operacional, compatível e oportunidade.
Taxa de incidência
Incidência = Nº de casos novos de uma doença num determinado período x Constante
Somatório de pessoas-tempo acumulada pela população durante o mesmo período.
94
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A incidência de acidentes de trânsito na população está contida em um
intervalo de confiança de, em geral, 95% obtido a partir da incidência pontual, da
seguinte forma:
I + 2 √I(1-I)/n = 0,1 + 2√0,1(1-0,1)/1000 = 0,1+0,02
Limite inferior do intervalo= 0,1-0,02 = 0,08= 8%
Limite superior do intervalo = 0,1+0,02 = 0,12 =12%
Portanto, os limites do intervalo são 0,08 a 0,12, ou seja, o limite de
confiança vai de 8% a 12%.
Taxa de prevalência:
95
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) Anormalidade do estado de saúde, da maneira como ele é percebido
pelo paciente, ou seja, uma queixa, sofrimento ou incômodo físico ou mental. O
termo moléstia é o mais adequado para caracterizar esta situação;
b) Anormalidade biológica em estrutura ou função, diagnosticada por um
profissional de saúde, após o exame do paciente. Em termos técnicos, doença
designa uma entidade patológica definida por: um agente etiológico reconhecido, um
grupo identificável de sinais e sintomas e alterações anatômicas consistentes;
c) A expressão social da morbidade representada pelas atitudes e
comportamentos assumidos pelas pessoas, quando percebem desvios da
normalidade na sua própria saúde.
Então, um indivíduo pode sentir-se mal (refere-se ao item A) sem ter
anormalidade orgânica detectável (item B) e nem passar-se por doente (item C).
Outro pode sentir-se bem (item A), mas, ser portador, sem saber, de uma
anormalidade biológica (item B) e quando dela tem conhecimento, após um exame
médico, assumir ou não o papel de doente (item C) (PEREIRA, 1997).
Em resultado das diferentes acepções acima descritas, as freqüências de
morbidade na população serão variáveis em função do aspecto, que é levado em
conta na aferição. Assim, os profissionais de saúde referem-se a dois aspectos
básicos:
- Morbidade referida: é aquela percebida pelo indivíduo e relatada por ele
durante uma entrevista;
- Morbidade observada ou diagnosticada: é aquela diagnosticada por um
examinador independente, em geral, um profissional da saúde de nível superior,
utilizando métodos apropriados, cientificamente testados.
96
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
tratamentos e encaminhamentos. Estes registros podem ser disponibilizados em
forma de quadros estatísticos. As publicações contendo estatísticas de morbidade
representam a primeira fonte de informação para o profissional de saúde, é uma
forma rápida de coleta de dados.
Na ausência de estatísticas, que informem adequadamente a extensão do
problema e suas principais características. Podem-se utilizar os levantamentos,
investigando-se os prontuários, ou por inquéritos, entrando em contato com as
pessoas, para saber o estado de saúde e os fatores a ele relacionando, entre os
quais as opiniões e atitudes dos indivíduos.
97
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Uniinstitucional: é aquele que centraliza os dados dos pacientes,
atendidos na instituição, portadores de uma determinada condição. Exemplo:
doenças infecciosas crônicas, tuberculose, hanseníase, câncer, AIDS;
- Multiinstitucional: trata-se de um sistema de informação sobre um dado
agravo à saúde semelhante ao anterior, porém em maior escala, pois há uma rede
de estabelecimentos envolvidos. Exemplo: projetos multicêntricos;
- Populacional: o registro em base populacional representa a tentativa de
coletar dados uniformes sobre todos os casos novos de uma doença, ocorridos em
uma população, de tamanho e composição conhecida.
d) Cruzamento de dados: nos grandes centros urbanos existem muitos
estabelecimentos de saúde, cada qual retendo dados detalhados sobre doenças e
óbitos do estrato da população que atende, com omissão de parte significativa de
outros segmentos, cujo conhecimento seria importante para a elaboração do perfil
local de morbidade. A técnica de cruzamento (ou ligação) de registro é conhecida
também pela terminologia: linkage;
e) Inquéritos de morbidade: têm o objetivo de obter dados sobre a freqüência
de agravos à saúde que ocorrem na população. Ao lado da investigação da
morbidade são incluídos tópicos sobre fatores de risco, serviços de saúde, o
consumo de medicamentos, conhecimentos, atitudes, práticas relacionadas com a
saúde, além de dados demográficos para caracterizar as pessoas das quais os
dados foram obtidos. Os tipos de inquéritos são:
- Por entrevista e exames: a entrevista é o método mais utilizado em
inquéritos domiciliares, por sua simplicidade;
- Inquéritos gerais e específicos: os inquéritos gerais têm o objetivo de
investigar o conjunto de agravos à saúde em uma população definida, ou seja, a
morbidade geral. Nos inquéritos específicos busca-se investigar uma condição de
cada vez, por exemplo: hipertensão, alcoolismo, diabetes ou estado nutricional;
- Pesquisa nacional por amostragem de domicílios (PNAD): tem o propósito
de buscar as informações não-disponíveis ou não-suficientes cobertas pelos
sistemas convencionais de informação econômica e social, de modo a compor uma
visão geral e atualizada do país. O PNDA é um inquérito de prevalência. A
98
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
abrangência é nacional, sendo representativa de unidades da federação e das nove
regiões metropolitanas. Não é feito na região rural do norte do Brasil, por questões
econômicas;
- Prevalência e incidência: refere-se, por facilidades operacionais e visando
redução de custos, procederem a uma estimativa da freqüência do evento através
da obtenção de dados em amostragem aleatória desta população.
Atividades de auto-avaliação
99
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Grupo de causas na Classificação Internacional de doenças (Décima
Revisão – CDI):
I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99);
II Neoplasias [tumores] (C00-D48);
III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos
imunitários (D50-D89);
IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90);
V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99);
VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99);
VII Doenças do olho e anexos (H00-H59);
VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95);
IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99);
X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99);
XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93);
XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99);
XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99);
XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99);
XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99);
XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96);
XVII Más formações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-
Q99);
XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não
classificados em outra parte (R00-R99);
XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas
(S00-T98);
XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98);
XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de
saúde (Z00-Z99).
Os códigos das doenças que constituem as categorias acima descritas
podem ser consultados no site: http://www.cid10.hpg.ig.com.br/.
100
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
¾ MORTALIDADE
Principais usos:
9 Descrição das condições de saúde de uma população;
9 Investigação epidemiológica;
9 Avaliação de intervenções saneadoras.
101
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
EXEMPLO: A população brasileira, estimada pelo IBGE para o ano de 2004,
foi de 179.108.134 habitantes, sendo a maioria 50,8% do sexo feminino. A região
sudeste apresenta a maior concentração de população (42,6%), seguida pela região
nordeste (27,8%). Em 2004, foi registrado um total de 1.024.073 óbitos, dos quais
58% foram de indivíduos do sexo masculino (BRASIL, 2006).
Coeficiente de mortalidade por sexo = Número total de óbitos de um sexo no período x 1.000
População do mesmo sexo, no período
102
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Logo, morrem cerca de 7 homens em cada mil habitantes.
Coeficiente de mortalidade por causa = Número total de óbitos por determinada causa no período x 100mil
População Total de causas no período
Coeficiente de mortalidade materna = Número de óbitos por causa ligada à gravidez, parto x 100mil
e puerpério, no período .
Número de nascidos vivos, no período
Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada homicídio, suicídio x 100mil
__________ e acidente _______ _
Total de óbitos no período
103
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada causas evitáveis x 100mil
No período _________
Total de óbitos no período
Coeficiente de mortalidade por idade = Número total de óbitos no grupo etário no período x 100mil
População do mesmo grupo etário, na metade do período
104
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Concepção
22semanas de Período
gestação perinatal
14 dias
21 dias
Primeiro
aniversário
Figura – Representação da duração dos períodos perinatais, neonatais e infantil
Fonte: VERMELHO, Roberto de Andrades; LEAL, Antonio Jose Costa, KALE, Pauline Lorena.
Indicadores de Saúde. In: MEDRONHO, Roberto. Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 33-56,
2005
105
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
O seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:
Coeficiente de mortalidade infantil = Número total de óbitos de crianças < 1ano x Constante
Número de nascidos vivos no período
Coeficiente de mortalidade neonatal = Número total de óbitos de crianças com idade (0-27dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período
106
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce = Número total de óbitos de crianças (0 a 6dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia = Número total de óbitos de crianças (7 a 27dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período, no período
Coeficiente de mortalidade perinatal = Número total de óbitos fetais (com 22 semanas ou mais de x Constante
gestação) acrescido do número de óbitos na primeira
______semana de vida, no período___________________________
número de nascidos vivos, no período
107
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
econômico, de maneira mais ampla, tem um significado próximo ao da mortalidade
infantil tardia.
Coeficiente de mortalidade de mais de 50anos = número de óbitos de maiores de 50, no período x Constante
Total de óbitos, no período
Coeficiente de letalidade = Número de óbitos por determinada doença x Constante (100 ou 1000)
Número de casos da mesma doença
108
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Atividades de auto-avaliação
Letalidade x Mortalidade
O coeficiente de letalidade não deve ser confundido com mortalidade. A
diferença está no denominador: óbitos entre os casos (letalidade) e óbitos na
população (mortalidade).
109
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Principais fontes de dados sobre mortalidade:
1) Estatísticas constantes de anuários, relatórios e outras publicações:
- Internacionais: ONU, OMS, OPS, Unicef, Banco Mundial;
- Nacionais: anuários do Ministério da Saúde e do IBGE.
2) Atestados de óbitos: nas Secretarias Estaduais de Saúde ou de
Planejamento e nos Cartórios de Registros Civil (arquivos ou livros próprios para
registro);
3) Registros e livros de autópsias: nos hospitais e Institutos de Medicina
Legal;
4) Prontuários e estatísticas hospitalares;
5) Registros especiais de doenças: especialmente tuberculose e câncer.
6) Inquéritos;
7) Recenseamentos demográficos;
8) Registros diversos: exemplo: repartições de polícia e departamentos de
trânsito.
110
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
TAXAS MAIS EMPREGAGAS EM DEMOGRAFIA E SAÚDE
111
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Logo, em 2004 nasceram 17 crianças a cada 1000 habitantes.
Atividades de auto-avaliação
112
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Assim, a taxa de fecundidade geral no ano de 2000 foi:
Taxa bruta de fecundidade geral = 167.912/2.495.900 x 1000 = 67,3
nascidos vivos por 1000 mulheres de 15 a 49anos
Logo, em 2000 nasceram 67 crianças a cada 1000 mulheres de 15 a 49
anos de idade.
113
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Taxa fecundidade total (TFT) = Σ Taxas de fecundidade específicas, por idade
114
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
riscos ambientais, utilização de aditivos. Por recomendação da 5ª Conferência
Nacional de Saúde, em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica (SNVE) por meio da Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76.
O SUS incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei 8080/90) a
vigilância epidemiológica como: “um conjunto de ações que proporciona o
conhecimento, detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
Tipos de dados
Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância
epidemiológica são os seguintes:
- Dados demográficos, ambientais e sócio-econômicos;
- Dados de morbidade;
- Dados de mortalidade;
- Notificação de surtos e epidemias.
Fonte de dados
a) Notificação compulsória
A notificação compulsória tem sido a principal fonte de dados da vigilância
epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo
informação-decisão-ação.
Segundo a Portaria 2.325, de 8 de dezembro de 2003, define a relação de
doenças de notificação para todo o território nacional, que são:
- Botulismo;
- Antraz;
- Cólera;
- Coqueluche;
- Leishmaniose visceral;
- Leishmaniose tegumentar americana;
115
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Leptospirose;
- Malária;
- Dengue;
- Difteria;
- Doenças de Chagas;
- Doenças meningocócicas e outras meningites;
- Meningite por Haemophilus influenza;
- Peste;
- Poliomielite;
- Paralisia flácida aguda;
- Esquistossomose;
- Febre amarela;
- Febre do Nilo;
- Febre maculosa;
- Raiva humana;
- Rubéola;
- Síndrome da rubéola congênita;
- Sarampo;
- Febre tifóide;
- Hanseníase;
- Hantaviroses;
- Hepatites virais;
- Sífilis congênitas;
- Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
- Síndromes respiratórias agudas graves;
- Tétano;
- Infecções pelo vírus HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de
transmissão vertical;
- Tuberculose;
- Varíola.
116
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação
compulsória devem obedecer aos seguintes critérios:
- Magnitude;
- Potencial de disseminação;
-Transcendência;
- Vulnerabilidade;
- Compromissos internacionais;
- Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde.
117
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Teste seu conhecimento.
No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.
Atividades de auto-avaliação
118
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A pesquisa epidemiológica baseia-se na coleta sistemática de informações
sobre eventos ligados à saúde em uma população definida e quantificada para este
evento.
Objetivos da pesquisa epidemiológica:
- Descrever a freqüência, distribuição, padrão e tendência temporal de
eventos ligados à saúde em populações específicas;
- Explicar a ocorrência de doenças e distribuição de indicadores de saúde,
identificando as causas e os determinantes da sua distribuição, tendência e modo de
transmissão nas populações;
- Predizer a freqüência da doença e os padrões de saúde em populações
específicas;
- Controlar a ocorrência de outros eventos ou estados negativos para a
saúde, através da prevenção de novos casos, cura de casos existentes, aumento da
sobrevida e melhora da saúde.
Problemas epidemiológicos
Na epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem
grupos humanos. A problematização própria da epidemiologia vem de necessidades
de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos produtores de
doença, o que implica criar condições para a promoção da saúde. A solução do
problema epidemiológico muitas vezes representa a diferença entre a vida e a morte
para muitos membros de uma dada comunidade.
EXEMPO 1: A problematização científica da epidemia de cólera. Snow
(1854) tratou esse problema médico-social rigorosamente como uma questão
científica, adequando-o para a pesquisa observacional. Concluiu após, que se
deveria negar a hipótese miasmática sobre a origem da epidemia, afirmando a via de
transmissão hídrica de microorganismos (30 anos antes de Pasteur, e sem
microscópio).
119
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Problema de pesquisa: A cólera é transmitida por microorganismos através
da contaminação hídrica.
EXEMPLO 2: Durante anos, sem maiores preocupações além do
atendimento clínico curativo ou paliativo, a medicina conviveu com surdez, catarata,
retardo mental, e anormalidades cardíacas em recém-nascidos e crianças. No início
da década de 40, um oftalmologista australiano chamado Norman Gregg teve sua
atenção despertada para um cliente, mãe de uma criança com catarata, para o fato
de que outra mãe, na sala de espera, trazia para outra consulta um filho também
com catarata e que ambas tinham sido acometidas de rubéola na gestação. Com
esta informação espontânea que lhe foi dada, o doutor, foi capaz de formular um
problema científico. A pesquisa resultou nos conhecimentos atuais sobre os efeitos
da rubéola em filhos de gestantes expostos nos primeiros meses da gravidez.
Problemas de pesquisa: A exposição à rubéola nos primeiros meses da
gestação desenvolve a catarata nos recém-nascidos ou crianças.
A vigilância epidemiológica constitui importante fonte geradora de questões
epidemiológicas, uma vez que significa um observatório privilegiado para a detecção
precoce de problemas emergentes.
120
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Causa da epidemiologia (Causalidade)
A epidemiologia tem por objetivo explicar a ocorrência de doença ligada à
saúde. Num modelo determinístico puro existe uma única ligação e perfeitamente
previsível entre dois eventos. Na epidemiologia este modelo é substituído por outro,
de natureza probabilística (MEDRONHO, 2005).
Modelo probabilístico
A teoria das probabilidades e de técnicas estatísticas avalia-se,
empiricamente, numa possível associação entre duas variáveis. Este modelo permite
predizer quantos irão adoecer, mas não quem irá adoecer. É possível então estimar
parâmetros causais para populações, e não parâmetros determinísticos para
indivíduos.
Esta incerteza originou o termo:
a) Fator de risco: variáveis que modificam a probabilidade de certo
evento acontecer.
Para uma variável ser considerada fator de risco:
- a doença precisa variar de acordo com o fator. Exemplo: a hipertensão
arterial deve variar segundo diferentes níveis de ingestão de sal.
O fator de risco deve preceder à doença. A associação observada não pode
ser atribuída a qualquer tipo de erro.
121
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A seguir vamos descrever as propostas em seus aspectos gerais:
Vantagens:
- Facilidade de execução, custo baixo relativo;
- Simplicidade analítica;
- Capacidade de geração de hipóteses.
Problemas:
- Baixo poder analítico;
- Pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados;
- Vulnerável à chamada falácia ecológica.
122
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Formas de análise:
- Análise gráfica;
- Comparação de indicadores;
- Análise de correção não linear (univariada e multivariada).
Falácia ecológica: consiste em efetuar inferência causal para um fenômeno
individual, com fundamento em associações entre exposição e efeito verificadas em
estudos que utilizam dados globais de uma população.
123
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Estudo de grupos em tratamento: consiste no emprego de registros
institucionais, localizando a procedência de cada paciente, para identificar a base
populacional para cada respectivo denominador;
- Inquérito de morbidade na atenção primária: a coleta de dados pode
basear-se tanto em informações de registros (dados secundários) quanto na
aplicação de instrumento de detecção à totalidade daqueles que procuram o serviço
em um dado período:
- Estudo em populações especiais (escolares e idosos);
- Inquéritos domiciliares com identificação direta de casos;
- Estudos multifásicos.
Vantagens:
- Baixo custo;
- Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento);
- Simplicidade analítica.
Problemas:
- Vulnerabilidade de bases (especialmente de seleção);
- Baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses).
124
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
atribuída porque o desenho longitudinal propõe como seqüência lógica da pesquisa
a antecipação das possíveis causas e a investigação de seus efeitos.
Os estudos coorte podem ser de dois tipos:
a) Concorrentes (follow up) ou prospectivos: a coorte é acompanhada
desde o momento e consiste no monitoramento e registro dos casos de doenças ou
óbitos na medida em que esse ocorra, até a data prevista para encerramento das
observações. O momento da exposição pode ser um evento pontual, de curta
duração (exposição episódica), ou a uma ocorrência constante ou periódica no
decorrer de todo período de observação (exposição contínua). Exemplo:
Sobreviventes da Bomba de Hiroshima e Nagasaki ou exposição contínua ao hábito
de fumar, que através das pesquisas epidemiológicas investigam-se os fatores de
risco para doenças coronarianas, insuficiência respiratória e câncer de pulmão.
EXEMPLO 1: A pequena cidade de Framingham situada no Estado de
Massachusets, com uma população de 28.000 habitantes, foi escolhida em razão da
estabilidade da população, espírito de colaboração da comunidade, disponibilidade de
serviços de saúde e proximidade a um grande centro médico. Uma subamostra de
6.500 pessoas de ambos os sexos, cuja idade variava de 30 a 62 anos, foi
selecionada e classificada como coorte. Cada pessoa foi examinada bienalmente
durante todo o período do estudo, que ainda hoje se encontra em curso, agora com
mais de 50 anos de seguimento. Foram estudadas várias características suspeitas
como associação à ocorrência de doenças cardiovasculares e, portanto, incluídas
como fatores de risco, destacando-se colesterol alto, hipertensão arterial, obesidade e
hábito de fumar. Este estudo foi iniciado em 1948 por iniciativa do Serviço de Saúde
Pública dos Estados Unidos, com o objetivo de estudar a contribuição de uma série
de fatores de risco na produção de doenças cardiovasculares.
125
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
participantes eram solicitados a responder: se eram, na época, consumidores de
tabaco; se haviam fumado anteriormente e deixado o hábito; se nunca haviam
fumado regularmente (não mais do que um cigarro por dia, ou seus equivalentes
cachimbo ou charuto por um período de um ano). Os fumantes e ex-fumantes
deviam declarar a quantidade fumada, o método de fumar e a idade que tinham
quando deixaram o hábito. Dados constantes dos atestados de óbitos foram
fornecidos pelas repartições encarregadas dos registros de mortalidade durante o
período de cinco anos de realização do estudo, sempre que a profissão declarada
era a de médico. Como conclusão, os pesquisadores pioneiramente encontraram
uma associação estatística significativa entre câncer de pulmão e hábito de fumar.
Ampliados com a inclusão de novas questões de pesquisas e atualizações
conceituais e metodológicas, esse estudo prossegue até o presente momento
(ROUQUAYROL, 2003).
b) Não-concorrentes ou coorte histórica ou retrospectiva: envolvem
grupos sociais ou profissionais específicos, selecionados por terem sido expostos a
fatores de risco em potencial e por se dispor de registros sistemáticos da exposição
e do efeito. Trata-se de um tipo de estudo individualizado-observacional-longitudinal-
retrospectivo, fundamentado na reconstrução de coorte em algum ponto do passado
com a seleção e classificação dos seus elementos no presente e com início e fim do
acompanhamento no passado, antes do momento da realização da pesquisa.
O termo retrospectivo composto pelos radicais spectare (olhar) reto (para
trás) trata da retroposicionamento das causas e dos efeitos. A classificação “não-
concorrente” decorre da constatação de que o desenvolvimento da pesquisa e a
evolução dos fatos que a motivaram decorrem em tempos históricos diversos.
126
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
sujeitos expostos, que estavam vivos a partir de 1950, monitorizados até 1987,
identificando-se as causas de óbitos no período. Esse estudo produziu forte
evidência de um efeito dose-resposta entre radiação de baixa dosagem e incidência
de câncer de mama e de pulmão.
Vantagens:
- Produz medidas diretas de risco;
- Alto poder analítico;
- Simplicidade de desenhos;
- Facilidade de análise.
Problemas:
- Vulnerável a perda;
- Inadequado para doenças de baixa freqüência;
- Alto custo relativo.
Formas de análise:
- Cálculo do risco relativo;
- Risco atribuído;
- Pessoa/ano (estudo de coorte dinâmica).
127
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
mesmo momento histórico. São considerados retroanalíticos, o que significa que
para se produzir evidências científicas neste desenho, devem-se considerar:
a) Grupos de casos: seguramente diagnosticados;
b) Grupos controles (comparáveis aos casos): sujeitos
comprovadamente sem a doença.
Os estudos casos-controle podem ser classificados de acordo com dois
critérios:
a) Quanto à definição epidemiológica dos casos (origem):
- Casos prevalentes: incorporam todos os acometidos pela patologia em
questão, incluindo casos novos ou preexistentes;
- Casos incidentes: incluem apenas os casos novos da doença.
b) Quanto à seleção dos grupos de comparação (seleção):
- Pareados: significa o processo de seleção de controles individuais similares
aos casos em uma ou em algumas variáveis específicas (idade, sexo, raça, condição
sócio-econômica);
-Não-pareados.
Vantagens:
-Baixo custo relativo;
-Alto potencial analítico;
-Adequado para estudar doenças raras.
Problemas:
- Incapaz de estimular risco;
- Vulnerável a inúmeros biases;
- Complexidade analítica.
Formas de análise:
- Estimativas de risco relativo (odds ratios);
- Risco atribuível percentual de Levin.
128
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
5.5. Estudo experimental
O estudo experimental abrange os chamados estudos de intervenção, que
apresentam como característica principal o fato de o pesquisador controlar as
condições do experimento onde ele introduz algum elemento crucial para a
transformação do estado de saúde dos indivíduos ou grupos participantes do estudo,
visando testar hipóteses etiológicas ou avaliar eficácia ou efetividade de
procedimentos diagnósticos, prevenção ou terapêutica. .
O estudo de intervenção é um estudo prospectivo que objetiva avaliar a
eficácia de um instrumento de intervenção e, para tanto, seleciona dois grupos:
1) Exposto: submetido à intervenção objeto do estudo;
2) Não exposto: não submetido à intervenção objeto do estudo.
Assim, permite comparar a ocorrência do evento de interesse nos dois
grupos (relação de causa–efeito). Geralmente são considerados como as
investigações que permitem evidências mais confiáveis em estudos epidemiológicos.
Os principais critérios de classificação dos estudos de intervenção são os
seguintes:
a) Controle das variáveis independentes:
- Controlado;
- Não controlado.
b) Controle da composição do grupo:
- Randomizados: estudo com grupos alocados a partir de um processo
aleatório de escolha, buscando-se uma distribuição equilibrada de variáveis de
confusão;
-Não-randomizados: estudo com grupos experimentais e de controles
escolhidos a partir de critérios de disponibilidade e conveniência;
- Bloqueados: estudo com grupos formados exclusivamente por
representantes de uma dada categoria da variável de confusão a se controlar,
bloqueando-se o efeito vinculado às outras classes de variável;
- Pareado: estudo com grupos constituídos por pareamento, garantindo uma
composição rigorosamente equivalente em termos de algumas variáveis
selecionadas;
129
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Rotativo: estudo com estrutura fundamentada na alternância de grupos, em
que os participantes que compõem o grupo experimental são alocados, após certo
período, para o grupo de controle, e vice-versa.
130
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) Risco absoluto: a medida de risco mais usada é a taxa de incidência.
Ela mede o risco absoluto de ocorrência de um evento e indica, para um membro
daquele grupo, a probabilidade que tem de ser acometido por uma doença em um
período específico.
131
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
b) Risco relativo: é uma razão entre dois coeficientes de incidência. Por
exemplo, entre o coeficiente de mortalidade entre fumantes e não-fumantes. O risco
relativo fornece uma estimativa de proporção de casos que poderiam ser evitados,
se a exposição fosse afastada.
132
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Uma doença é pouco freqüente quando for menos que 5%. É mais utilizado
para medir associação entre fatores de risco e doenças, em pesquisas etiológicas.
São usados para mostrar quantitativamente a força da associação, um dos principais
critérios para julgar causalidade.
O adds ration é a razão das duas chances, cujo resultado é 10. Um risco
relativo (ou odds rations) da ordem 10 como encontrado na mortalidade por câncer
em fumantes é alto, indica forte associação entre fumo e câncer de pulmão, ou seja,
o risco, ou chance da doença, está muito elevado entre os expostos.
133
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Existem diversas fórmulas em que o risco atribuído pode ser calculado, e
estão demonstradas na tabela 2x2 abaixo:
134
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A prevalência de fator de risco é de 50%:
Atividades de auto-avaliação
135
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
4%.
b) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
54%.
c) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
64%. RESPOSTA CERTA
d) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
14%.
Atividades de auto-avaliação
1. RESPOSTA:
CASOS EXISTENTES: 2000
POPULAÇÃO: 1.176.935
2. RESPOSTA:
CASOS NOVOS: 473
CASOS EXISTENTES: 2563
POPULAÇÃO: 1.500.000
136
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
PREVALÊNCIA = NÚMERO DE CASOS EXISTENTES X CONSTANTE
POPULAÇÃO
3. RESPOSTA:
ÓBITOS: 4
POPULAÇÃO: 40
4. CÁLCULO DA RESPOSTA:
ÓBITOS: 10
CASOS DA DOENÇA NO ANO: 200
POPULAÇÃO: 1000
137
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
MORTALIDADE = ÓBITOS X CONSTANTE
POPULAÇÃO
LETALIDADE = ÓBITOS
DOENTES
5. CÁLCULO DA RESPOSTA:
TAXA BRUTA REPRODUÇÃO = NASC. VIVOS X CONSTANTE
MULHERES
138
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
TB (35-39) = 900/9000 X 1000 = 100 NASCIMENTOS EM CADA 1000
MULHERES COM 35-39ANOS
OU
139
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores