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Curso de Epidemiologia
e Saúde Pública

MÓDULO II

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MÓDULO II

Epidemiologia em Saúde Coletiva

Seções de estudo

Seção 1. Introdução ao estudo epidemiológico.

Seção 2. Processo Saúde-Doença e Promoção da saúde e prevenção de


doenças.

Seção 3. Medidas de Saúde Coletiva.

Seção 4. Vigilância Epidemiológica.

Seção 5. Tipo de estudos epidemiológicos.

Seção 6. Medida de Risco.

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Seção 1. Introdução ao estudo epidemiológico

Segundo Brasil (2008) a epidemiologia é uma disciplina da saúde coletiva


voltada para a compreensão do processo saúde-doença na população.
Fundamentada no raciocínio causal e preocupando-se com o desenvolvimento de
estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da
comunidade. A aplicação dos conhecimentos epidemiológicos auxilia no
desenvolvimento de políticas no setor da saúde.
Conforme Rouquayrol (2006) epidemiologia pode ser conceituada como:
“ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas,
analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à
saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de
prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e construindo indicadores que
sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de rotina,
em consonância com as políticas de promoção de saúde”.
Conforme o conceito de epidemiologia descrito acima, podemos destacar
alguns termos:
9 Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde coletiva tem
seus fundamentos no método científico;
9 Coletividade humana: a epidemiologia está voltada para as
ocorrências, em escala de massa, de doenças e não-doenças envolvendo pessoas
agregadas em coletividade, tais como comunidades, grupos demográficos, classes
sociais ou quaisquer outros coletivos nos quais possamos classificar os seres
humanos;
9 Freqüência e distribuição: preocupa-se com a freqüência e o padrão
dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A freqüência
inclui também os estudos das taxas ou riscos de doença nessa população. O
conhecimento das taxas permite comparações válidas entre diferentes populações.
O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz
respeito à distribuição desses eventos segundo características:

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- Tempo: tendência num período, variação sazonal, etc.;
- Lugar: distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.;
- Pessoa: sexo, idade, profissão, etnia, etc.
9 Fatores determinantes: é a busca da causa e dos fatores que
influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença,
podendo descrever a freqüência e distribuição desses eventos e comparar sua
ocorrência em diferentes grupos populacionais, assim chamados fatores de risco.
Em condições ideais os estudos epidemiológicos oferecem condições para planejar
as medidas de prevenção e controle;
9 Estados ou eventos relacionados à saúde: preocupava-se com
epidemias de doenças infecciosas, sua área de atuação estende-se a todos os
agravos à saúde;
9 Específicas populações: preocupa-se com a saúde coletiva de grupos
de indivíduos que vivem numa comunidade ou área;
9 Aplicação: são os subsídios para a implementação de ações dirigidas
à prevenção e ao controle;
9 Prevenção: visa impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a
doença;
9 Controle: visa baixar a incidência até níveis míninos da doença;
9 Erradicação: significa permanência da incidência zero da doença;
9 Promoção em saúde: consiste na produção da saúde com direito
social, equidade e garantia dos demais direitos humanos e de cidadania.
Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento.
Os estudos epidemiológicos têm por objetivo final a melhoria das condições
de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da
pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.

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2. História da epidemiologia

2.1 A epidemiologia até o século XIX

Como podemos verificar a epidemiologia pode ser verificada desde a


antiguidade, embora o termo epidemiologia seja relativamente recente.

a) Hipócrates
Segundo Pereira (1999), Hipócrates, médico grego que viveu há cerca de
2.500 anos, dominou o pensamento médico nos anos 400 a.C.
Conforme Medronho (2005) em seu clássico “Dos Ares, Águas e Lugares”,
definiu o termo epidemiologia como estudo das doenças epidêmicas e hoje estuda
também as doenças endêmicas e, em geral, agravos à saúde.
Neste clássico descreve as primeiras explicações epidemiológicas a respeito
da ocorrência de doenças, com bases racionais e não no sobrenatural. Para ele, as
doenças eram produtos da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o
ambiente que o cerca. Pelo muito que fez e legou a humanidade, Hipócrates é
considerado o pai da Medicina, e, também, o pai da epidemiologia. Este sábio grego
deixou-nos um juramento, que constitui o fundamento da ética médica:
“Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por
testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir segundo meu poder e
minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto aos meus pais,
aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele
partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte,
se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso
escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus
filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da
profissão, porém, só a estes.
Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e
entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém.

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A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que
induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância
abortiva.
Conservarei imaculada minha vida e minha arte. Não praticarei a talha,
mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que
disso cuidam.
Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de
todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo longe dos prazeres do amor,
com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.
Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da
sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei
inteiramente secreto.
Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar
felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se
eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça." (Hipócrates, 400 a.C)

b) Cláudio Galeno (138-201)


Na Roma antiga, Galeno manteve a tradição de Hipócrates para criar um
sistema de patologia e terapêutica de complexidade e coerência interna. Ele
escreveu sobre farmácia e medicamentos, nas suas obras encontram-se cerca de
quatrocentas referências a fármacos.
Do ponto de vista farmacêutico, Galeno contribuiu para a transformação da
patologia humoral numa teoria racional e sistemática. Assim, os medicamentos
passam a ter propriedades opostas às da causa da doença. Foi na forma de
galenismo que a Medicina greco-romana passou para o Ocidente cristão, dominando
a Medicina e a Farmácia até ao século XVII e mantendo ainda uma grande influência
mesmo no século XVIII. A terapêutica galênica considerava vários fatores para a
aplicação dos medicamentos, tais como: a personalidade do doente, a sua idade, a
raça e o clima - que afetavam a própria natureza da mistura (krasis) dos humores no
corpo humano.

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Segundo Pereira (1995) embora muito de Hipócrates e de Galeno tenha
chegado até os dias atuais, parte de sua contribuição foi perdida ou destruída. Neste
caso, encontra-se a teoria dos miasmas, vigente há séculos, e que dominou o
pensamento médico até a segunda metade do século XIX.
Miasmas: a teoria miasmática baseava-se na má qualidade do ar, originada
de substâncias voláteis oriundas da decomposição de animais e plantas. Assim, os
miasmas seriam transmitidos do doente para as pessoas susceptíveis, que dariam
origem às epidemias das doenças contagiosas, por exemplo, a malária (junção de
mal e ar).

c) John Graunt (1620-1674)


No século XVII, no ano de 1662, o inglês John Graunt publicou um estudo
sobre as tabelas mortuárias de Londres, no qual foi o primeiro a quantificar os
padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas
características importantes, entre elas:
• existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;
• elevada mortalidade infantil;
• variações sazonais.
Conforme Pereira (1997), Graunt calculou em 36% a mortalidade, valor
julgado correto, à luz das verificações ulteriores. Ele foi considerado o pai da
demografia ou das estatísticas vitais, devido seu pioneirismo na utilização dos
coeficientes.

2.2. Epidemiologia do século XIX


Conforme Pereira (1997), o centro das ciências se dá no século XIX na
Europa. A Revolução Industrial, iniciada por volta de 1750 na Inglaterra e um pouco
mais tarde em outros países, produziu um extenso deslocamento das populações do
campo para as cidades, atraídas por empregos nas fábricas. Epidemias de cólera,
febre tifóide e febre-amarela constituíam graves problemas nas cidades, levando a
maiores preocupações com a higiene. Nesta seção, iremos verificar algumas
características do trabalho dos cinco cientistas epidemiologistas do século XIX.

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a) Pierre Louis (1787-1872)
Pierre Louis contribuiu com os estudos clínico-patológicos sobre a
tuberculose e a febre tifóide. Sua maior contribuição foi com a introdução e
divulgação dos métodos estatísticos.
Pierre foi considerado o iniciador da estatística médica e outros como o pai
da epidemiologia moderna.

b) Louis Vilermé (1782-1863)


Louis foi considerado um dos pioneiros dos estudos da etiologia social das
doenças com sua investigação clássica sobre a pobreza, as condições de trabalho e
suas repercussões na saúde, ressaltando as relações entre situação
socioeconômica e mortalidade sobre os trabalhadores das indústrias de algodão, lã
e seda.

d) Willian Farr (1807-1883)


Em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática
das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Com isso, Farr é
considerado o pai da estatística vital e da vigilância.
Entre suas contribuições podemos destacar:
- classificação das doenças;
- descrição das leis das epidemias: ascensão rápida no início até o ápice e,
em seguida, uma queda mais rápida (“Lei de Farr”);
- produção de informações epidemiológicas sistemáticas usadas para
subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle.

e) Jonh Snow (1813-1858)


Em 1855 o anestesiologista inglês John Snow (1813-1858) faz sua
contribuição com os estudos sobre a maneira de transmissão da Cólera ocorridas
em Londres em 1849 e 1854. Sua contribuição foi a sistematização da metodologia
epidemiológica, que permaneceu até meados do século XX sem muitas
modificações. Seus estudos descrevem o comportamento da cólera por meio de

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dados de mortalidade, numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos.
Segundo aos aspectos relativos ao tempo e os aspectos relativos ao espaço, além
de efetuar levantamento de outros fatores como aspectos relativos às pessoas, com
o objetivo de elaborar hipóteses causais.
As ricas descrições do desenvolvimento da epidemia demonstraram o
caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das
descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do
Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos
miasmas.
Segundo o comentário de Snow podemos verificar um fortalecimento da
teoria do contágio: “... doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por
alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de
aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados...”
Snow introduz, também, o conceito de risco. Identifica como fator de risco
para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez
de água, por esgotos, dos rios e dos poços de água (usada para beber ou no
preparo de alimentos).
O trabalho de Snow, na elucidação da epidemia da cólera, é considerado um
clássico da epidemiologia de campo.

e) Louis Pasteur (1822-1895)


Pasteur foi considerado o pai da bacteriologia.
Um passo essencial para o desenvolvimento da teoria dos germes foi a
descoberta do microscópio, em 1675, pelo Van Leeuwenhock, que conseguiu
visualizar pequenos seres vivos que chamou de animálculos. Porém, a figura central
da microbiologia foi Pasteur por identificar e isolar numerosas bactérias, além de
fazer trabalhos pioneiros na área da imunologia. Dentre seus estudos podemos citar:
- o estudo da fermentação da cerveja e do leite;
- o estudo das bactérias patógenas e dos meios de destruí-las ou de impedir
sua multiplicação, livre deles quando protegidas de contaminação pelo ar, por
insetos ou por outros meios;

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- descobrimento do princípio da pasteurização;
- estudou e identificou os agentes etiológicos, e os meios para combatê-los,
da praga que prejudicava a indústria nacional do bicho-da-seda;
- desenvolveu a vacina anti-rábica, que permitiu salvar vidas de pessoas
mordidas por cães.
Conforme Pereira (1997), os estudos de Pasteur, seguidos pelos de Robert
Koch (1843-1910) e outros microbiologistas, desenvolveram a teoria que as doenças
poderiam ser causadas por um único agente etiológico, sendo denominada teoria
dos germes.

2.3. Epidemiologia no século XX


A história da epidemiologia no século XX é construída por um conjunto de
pequenos avanços que tiveram a contribuição de numerosos protagonistas, e não
como foi descrito até agora através de celebridades marcantes.

a) Influência da Microbiologia
A revolução da era bacteriológica, na segunda metade do século XIX,
alterou os conceitos de doença e de contágio. A partir disso, comprovou-se que os
seres microscópicos, dotados de características especiais, desempenham papel
predominante na gênese de muitas doenças. A clínica e a patologia tornaram-se
subordinadas ao laboratório, que ditava também padrões de higiene e para a
legislação sanitária. Foram criados os institutos de pesquisa em todo o mundo nos
moldes do Instituto de Pasteur de Paris.
No Brasil, Oswaldo Cruz (1872-1917), o renomado sanitarista brasileiro,
fundou no início do século XX o Instituto que hoje tem seu nome, em Manguinhos no
Rio de Janeiro, sendo reconhecido como exemplo de pesquisa na América Latina.

b) Desdobramento da teoria dos germes


Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes: o saneamento
básico é preocupação antiga da humanidade. As descobertas ocorridas na biologia e
na medicina fizeram com que o meio ambiente pudesse ser estudado mais

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cientificamente, colocando em destaque o seu papel na transmissão, visto que ele
fornece o substrato não só para grande número de agentes produtores de doença,
como para os hospedeiros susceptíveis. Assim, as investigações expandiram nos
estudos dos vetores e os reservatórios de agentes, resultando no esclarecimento do
ciclo dos parasitas possibilitando as descobertas para a prevenção. Por exemplo: o
papel do mosquito na etiologia de doenças infecciosas tais como:
- malária – Alphonse Laveran (1845-1922);
- filariose e esquistossomose – Carlos Finlay (1833-1915);
- febre-amarela – Walter Reed (1851-1902);
- tripanossoma americamo (doença de Chagas) – Carlos Chagas.
Ecologia: o aprofundamento dos estudos fez com que a teoria dos germes
cedesse lugar às esquematizações sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, sob
a forma de modelo unificado, de explicação das doenças, explicadas na
multicausalidade.

c) Bases para epidemiologia Moderna


Causa mortis: coleta sistemática dos dados sobre as características das
pessoas falecidas, útil para detectar o aparecimento e perfil de muitas doenças na
comunidade. Assim, as estatísticas vitais que incluem informações sobre
nascimentos e óbitos, tornaram fontes de informações para os profissionais da
saúde, para aprimorar o conhecimento das condições de saúde da comunidade.
Estas informações passaram a funcionar como elementos de base para facilitar as
investigações etiológicas.

d) Epidemiologia nutricional
Prevenção do escorbuto: o inglês James Lind (1716-1794) realizou um
estudo experimental para a prevenção da deficiência de Vitamina C. O experimento
foi realizado com 12 marinheiros que ingeriram frutas frescas (limões) a fim de
comprovar que a doença poderia ser prevenida com a ingestão de Vitamina C.

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Prevenção do beribéri: o japonês Kanehiro Takari (1849-1915), através de
estudos epidemiológicos, apontou a etiologia da doença beribéri sendo a deficiência
nutricional de Vitamina B1 (tiamina).
Prevenção da pelagra: Goldberger apontou a consistência da associação
entre ocorrência de pelagra e os tipos de dieta, e buscou a confirmação de sua
hipótese nutricional, que a causa da doença era a deficiência da niacina. Em sua
investigação, feita em orfanatos e prisões, mostrou que a doença podia ser
prevenida com a adequação das dietas e que as restrições alimentares podiam
produzir o aparecimento de doenças.

e) Ênfase à Pesquisa
Após a II Guerra Mundial (1939-1945), houve um impressionante
desenvolvimento da epidemiologia. O século XX foi marcado pela mudança do perfil
das doenças prevalentes, com o crescente surgimento das doenças crônico-
degenerativas, como causa de morbidade e mortalidade. Neste período verifica-se a
progressão da pesquisa sobre vários temas, entre eles:
- a determinação da condição de saúde da população;
- a busca sistemática de fatores antecedentes ao aparecimento das
doenças, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de risco;
- a avaliação da utilidade e da segurança das intervenções propostas para
alterar a incidência ou a evolução da doença através de estudos controlados.

f) Epidemiologia atual
A compreensão e aplicação da epidemiologia atual requerem conhecimento
em três pilares:
- Ciências biológicas: a partir das disciplinas afins (clínica, a patologia, a
microbiologia, a parasitologia e a imunologia) a epidemiologia pode contribuir para a
descrição, classificação e determinação da freqüência de uma doença em uma
determinada população;
- Ciências sociais: através desta ciência, a epidemiologia pode entender a
forma de organização, os indivíduos que compõe os riscos de adoecer em uma

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sociedade para traçar as técnicas de prevenção das doenças e de promoção e
recuperação das doenças;
- Estatística: é a ciência e a arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos
a variações. Fornece o instrumental a ser levado em conta nas investigações de
questões complexas, com a aleatoriedade dos eventos e o controle das variáveis
que dificultam a interpretação dos resultados.

2.4. Principais usos da epidemiologia


Conforme Pereira (1997) a epidemiologia pode ser empregada para:
1) Diagnóstico da situação de saúde: que consiste em gerar dados
quantitativos, corretos, sobre a saúde do conjunto da população ou de seus
segmentos, seja em atividades de rotina, seja em investigações especiais. Dois
aspectos são de maior importância em qualquer diagnóstico epidemiológico:
- a abrangência populacional deste diagnóstico;
- a apropriada seleção de “indicadores” que bem retratem cada situação.
2) Investigação etiológica: que consiste nos estudos científicos para a
descoberta das causas da distribuição das doenças. A procura das causas das
doenças pode ter:
- uma abordagem unicausal: “uma causa, um efeito” esta especificidade
representa o isolamento de parte de um todo, procedimentos que, embora sujeitos a
crítica, têm sido muito úteis para orientar a aplicação das ações de saúde. Exemplo:
a poliomielite pode ser controlada por imunização, a varíola erradicada pela
vacinação de toda a população, a febre tifóide controlada pelo saneamento básico.
O bócio endêmico eliminado pela iodação do sal de cozinha, a incidência do câncer
do pulmão reduzida, significativamente, com a diminuição da freqüência do hábito de
fumar, entre outras.
Logo, parte-se do princípio de que um agente ou causa quando removido faz
desaparecer a doença, sendo assim utilizado como uma medida preventiva.
- uma abordagem multicausal: os danos à saúde podem ter múltiplas causas
e uma única causa pode ter muitos efeitos. Por exemplo: a asma brônquica pode

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estar associada a numerosos agentes ou fatores, por exemplo, infecção, exercício
físico, estresse emocional e exposição de poluentes.
Assim, devido à existência de grande quantidade de fatores implicados no
complexo etiológico da doença, os esforços para preveni-las podem ser feitos em
múltiplas direções. Por isso, a importância, nos dias de hoje, das equipes
multiprofissionais.
3) Determinação de risco: entende-se por risco o grau de probabilidade da
ocorrência de um determinado evento, por exemplo, o risco de alguém acidentar-se
ou ter câncer. As investigações etiológicas geram resultados que apontam os riscos
a que uma pessoa está sujeita. Nem todas as pessoas têm os mesmos riscos. Há
indivíduos que vivem perigosamente e, como tal, têm maior probabilidade de morrer
prematuramente. Mas, existem outras que, apesar de não se exporem tão
intensamente, estão também em risco, não de morrer precocemente, mas de
adoecer ou de sofrer algum tipo de incapacidade.
4) Aprimoramento na descrição do quadro clínico: a observação da evolução
de uma doença em um número suficiente de pacientes, reunidos de maneira
adequada e com a necessária objetividade na aferição, permite descrever detalhes e
completar o quadro clínico. Certos detalhes da doença só são esclarecidos em
estudos populacionais, em que a epidemiologia muito auxilia na parte metodológica
das investigações.
5) Determinação de prognóstico: a partir das investigações sobre o processo
de evolução da doença, com o objetivo de descrever o quadro clínico, fornecem os
elementos para se quantificar os prognósticos.
6) Identificação de síndromes e classificação de doenças: através dos
estudos de epidemiologia pode-se agrupar os padrões reconhecidos em grupos
homogêneos de características, de sinais e sintomas, e de prognósticos e utilizar
estes dados básicos para desenvolver novas classificações ou aperfeiçoamento das
já existentes, para distinguir uma condição patológica da outra.
7) Verificação do valor de procedimentos diagnósticos: a utilização dos
resultados de uma investigação epidemiológica está subordinada à precisão do
diagnóstico feito em nível individual: a soma destes leva ao diagnóstico coletivo.

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8) Planejamento e organização de serviços: as decisões tomadas na fase de
planejamento e de gestão dos serviços de saúde devem estar baseados em
informações epidemiológicas. Para isso, são empregadas algumas informações para
subsidiar as decisões relativas à definição de prioridades e ao melhor uso dos
recursos, tais como:
- as informações referentes à magnitude e à distribuição dos problemas de
saúde, dos fatores de risco e das características da população;
- os resultados de estudos epidemiológicos controlados sobre relação causal
entre características da população, fatores de risco e agravos de saúde;
- as informações sobre os recursos financeiros, humanos e materiais.
Assim, a tomada de decisão no planejamento em saúde leva à execução de
“ações”, que podem ou não mudar a condição de saúde de uma determinada
população.
9) Avaliação das tecnologias , programas ou serviços: as avaliações são
feitas em diferentes níveis, ou seja, refere-se ao plano ideal, à vida real e à
quantificação dos custos no processo de avaliação. São eles que definem:
- Eficácia: “capacidade de um produto em produzir efeitos benéficos no
curso ou duração de uma doença”. Exemplo: vacinas, medicamentos, diagnósticos
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PROFISSIONAIS EM PESQUISA CLÍNICA, 2008);
- Efetividade: qualidade ou estado daquilo que é efetivo, ou seja, realidade.
Exemplo: Quando a avaliação é realizada no mundo real, com todas as
imperfeições, ou uso de determinados produtos ou procedimentos, geralmente não
tem o mesmo impacto obtido em condições ideais, visto que há pessoas que não os
utilizam ou empregam de maneira inadequada;
- Eficiência: fazer certo a “coisa” para não provocar perdas de tempo e
recursos (retrabalho e desperdício). Na área da saúde os estudos sobre eficiência
são realizados em números menores, comparados aos que visam a estimular os
níveis de eficácia e efetividade.
10) Análise crítica de trabalhos científicos: o ensino da epidemiologia
permitiu a formação de profissionais da saúde com princípios básicos de

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metodologia científica, abrangendo os conceitos e os processos destinados à
realização de investigação.

Seção 2. Processo Saúde-Doença

2.1 CONCEITO SAÚDE E DOENÇA

Saúde – (latim) – salutis, derivado do radical salus (salvar, livrar do perigo).


Doença – (latim) – dolentia derivado de dolor e dolore (dor e doer).

Saúde pode ser definida como “estado de adaptação do organismo ao


ambiente físico, psíquico ou social em que vive, em que o indivíduo sente-se bem
(saúde subjetiva) e não apresenta sinais ou alterações orgânicas evidentes (saúde
objetiva)” (PEREIRA, 1997).
Existem outras definições sobre saúde que podemos que destacar:
a) Saúde é a ausência de doença (BOORSE, 1975);
b) Saúde é um completo bem-estar físico, mental e social, e não
meramente ausência de doença (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1948);
c) Saúde é o estado do indivíduo cujas funções orgânicas, físicas e
mentais se acham em situação normal (FERREIRA, 1986);
d) Saúde é o resultado do equilíbrio entre o indivíduo e o seu ambiente
(DUBOS, 1965 apud PEREIRA, 1997).
Já, doença pode ser definida como: “estado de falta de adaptação ao
ambiente físico, psíquico ou social, no qual o indivíduo sente-se mal (sintomas) e /ou
apresenta alterações orgânicas evidenciáveis (sinais)”.

2.2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

História natural da doença é o nome dado ao conjunto de reações que


compreende as inter-relações do agente, do susceptível e do meio ambiente. Este
processo global é afetado desde o estímulo patológico, passando pela resposta do

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homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez,
recuperação ou morte (LEAVELL; CLARK, 1976 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA-
FILHO, 2003).
Portanto, a história natural da doença tem desenvolvimento em dois
períodos seqüenciados, conforme figura 1:
a) Vertente epidemiológica: é dirigido para as relações susceptível-
ambiente;
b) Vertente patológica: está relacionado com as modificações que se
passam no organismo vivo.
O homem está presente em todas estas etapas. É gerador das condições
sócio-econômicas, favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns
dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal
vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.
A história natural das doenças nada mais é do que um quadro esquemático
que dá suporte à descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade
maior é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base
para a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as
medidas de prevenção (ROUQUAYROL; ALMEIDA-FILHO, 2003).

2.3. PREVENÇÃO DAS DOENÇAS E PROMOÇÃO DA SAÚDE


Etiologia e prevenção são aspectos muitos relacionados. O conhecimento da
etiologia indica os melhores caminhos para concretizar a prevenção.

2.3.1 Etiologia
Etiologia na vertente epidemiológica (período pré-patogênico): nesta fase,
estão os eventos que ocorrem na fase anterior à resposta biológica inicial do
organismo. Para que possamos escolher as melhores medidas de prevenção é
importante conhecer as relações causais sobre as características dos agentes e
fatores de risco envolvidos, a intensidade das exposições, a susceptibilidade do
organismo frente às agressões e as condições do ambiente onde estas situações
ocorrem.

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Etiologia na vertente patológica (período de patogênese): encontram-se as
reações que ocorrem no interior do corpo humano e que se sucedem da resposta
orgânica da afecção. O conhecimento desta fase da doença permite a melhor
escolha dos critérios para diagnósticos e tratamentos, com o objetivo de detectar e
interromper a evolução da doença já instalada no organismo e, se possível, fazê-la
regredir.

Figura 1 – Historia natural da doença e a prevenção


ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA-FILHO, N. Epidemiologia e saúde. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi.
2003.

2.3.2 Medidas preventivas


Medidas preventivas são todas aquelas utilizadas para evitar as doenças ou
suas conseqüências, quer ocorra sob forma esporádica, quer de modo endêmico ou
epidêmico.

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Classificação das medidas preventivas:
As medidas preventivas podem ser classificadas, segundo Pereira (1997),
em:
- Medidas inespecíficas e específicas: são ações propostas pela sociedade
no intuito de influir na ocorrência da doença. As medidas inespecíficas, ditas gerais
ou amplas, têm objetivo de promover o bem-estar das pessoas; as específicas, ou
restritas, incluem as técnicas próprias para lidar com cada dano à saúde, em
particular. Exemplo: Doença de Chagas;
- Prevenção primária, secundária e terciária (figura 2): As ações primárias
são aplicadas em fases anteriores ao início biológico da doença, e estão dirigidas
para a manutenção da saúde. Exemplo: Educação em saúde, saneamento
ambiental. As secundárias ocorrem após o seu início da doença, quando ela está
progredindo, seja em fase subclínica, seja de evolução clinicamente aparente, visam
à tentativa de, se possível, fazê-la regredir. Exemplo: a administração de antibióticos
em doenças infecciosas. O termo terciário visa incluir medidas recomendadas em
fase mais avançada da doença, no intuito de prevenir deterioração ainda maior da
história natural da doença e passou a ser amplamente utilizada.

PERÍODO PRÉ- PERÍODO PATOLÓGICO


PATOLÓGICO
Interação de fatores Alterações Primeiros Doença Convalescenças
Precoces Sintomas Avançada
Promoção Proteção Diagnóstico
e tratamento precoces Limitação Reabilitação
da saúde específica do Dano

PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO PREVEÇÃO


SECUNDÁRIA TERCIÁRIA
MEDIDAS PREVENTIVAS

Figura 2 Níveis de aplicação das medidas preventivas na história natural da doença.


Fonte. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e prática, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.

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Cinco níveis de prevenção:
As prevenções (primárias, secundárias e terciárias) desdobram-se em cinco
níveis (figura 3):
1) Promoção da saúde:
- Educação sanitária;
- Alimentação e nutrição adequada;
- Habitação adequada;
-Emprego e salário adequado;
- Condições para satisfação das necessidades básicas do indivíduo.
2) Proteção específica:
- Vacinação;
- Exame pré-natal;
- Quimioprofilaxia;
- Fluoretação da água;
- Eliminação de exposição a agentes carcinogênicos.
3) Diagnóstico e tratamento precoce:
- Rastreamento;
- Exames periódicos de saúde;
- Procura de casos entre contatos;
- Auto-exame;
- Intervenção em função das necessidades.
4) Limitação do dano:
- Acesso facilitado a serviços de saúde;
- Tratamento médico ou cirúrgico adequado;
- Hospitalização em função das necessidades.
5) Reabilitação:
- Terapia ocupacional;
- Treinamento de deficientes;
- Melhores condições de trabalho para o deficiente;
- Educação do público para aceitação do deficiente;
- Próteses e órteses.

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1º. Nível 2º. Nível 3º. Nível 4º. Nível 5º. Nível
Promoção da Proteção Diagnóstico Limitações do Reabilitação
Saúde específica precoce e dano
tratamento
oportuno
Prevenção Primária Prevenção secundária Prevenção
terciária

Prevenção Cura Reabilitação

Promoção Proteção Recuperação

Figura 3: Níveis e aplicação das ações de saúde e equivalência de termos empregados para designá-
los.
Fonte: PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e prática, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997.

2.3.3 Promoção da saúde


A promoção da saúde é uma das estratégias de produção de saúde. É um
modo de pensar e de operar através das políticas e tecnologias do SUS para
contribuir na construção de ações que possibilitam responder às necessidades
sociais em saúde.
No SUS a estratégia de promoção da saúde é uma possibilidade de enfocar
os aspectos que determinam o processo saúde-doença em nosso país como, por
exemplo: violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico,
habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome,
urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada, deteriorada; e
potencializar formas mais amplas de intervir em saúde.
Segundo a Política Nacional de Promoção de Saúde, entende-se, portanto,
que a promoção da saúde é “uma estratégia de articulação transversal na qual se
confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às
diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país,
visando a criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade,
defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais
na gestão das políticas públicas”.

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Vê-se, portanto, que a promoção da saúde realiza-se na articulação
sujeito/coletivo, público/privado, Estado/sociedade, clínica/política, setor
sanitário/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentação na
abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e
os danos que nele se produzem.
Conforme a Política Nacional de Promoção à Saúde para o biênio 2006-
2007 foi priorizada as ações voltadas à:
- Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde;
- Alimentação Saudável;
- Prática Corporal/Atividade Física;
- Prevenção e Controle do Tabagismo;
- Redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e
outras drogas;
- Redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito;
- Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz;
- Promoção do desenvolvimento sustentável.

Seção 3 - Medidas de Saúde Coletiva

3.1 Medidas de freqüência de doenças


A cada cinco minutos uma pessoa com idade entre 10 e 24 anos de idade é
infectada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todo mundo, ocorrendo
cerca de 2,3 mil óbitos (Costa e Kale, 2005) . Em 2007, mais de 33 milhões de
pessoas vivem com o vírus HIV, 1,6 milhão delas na América Latina, segundo as
últimas estimativas da Onuaids. No mundo 33,2 milhões (entre uma estimativa de
30,6 a 36,1 milhões), sendo 30,8 milhões de adultos entre 15 e 49 anos (entre 28,2 e
33,6 milhões) e 2,5 milhões de crianças com menos de 15 anos (de 2,2 a 2,6
milhões). Deste total, 15,4 milhões de adultos contaminados são mulheres (13,9 a
16,6 milhões) (PRESSES, 2007).
Estes números despertam o interesse de muitas pessoas e são citados
freqüentemente, seja pelos meios de comunicação de massa, como em publicações

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especializadas. Eles nos permitem caracterizar, de diferentes maneiras, a ocorrência
da AIDS. Em comum, estas estimativas expressam o quão freqüente a infecção pelo
HIV e a AIDS tem sido em diferentes momentos, regiões e população humana.
Segundo Costa e Kale (2005), quantificar ou medir a freqüência com que os
problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da
epidemiologia. Assim, conforme Paneth (2008), para descrever a freqüência de uma
doença numa determinada população podemos utilizar:

3.1.1 FRAÇÕES
O numerador e o denominador são elementos de mesma natureza e mesma
dimensão, mas são de grupos excludentes, ou seja, o numerador não está incluído
no denominador. A razão mede relação entre eventos. Exemplo: razão entre duas
doenças, razão masculino/feminino.
3.1.2 PROPORÇÕES
Os casos incluídos no numerador são também subconjuntos do
denominador, mas não expressam risco. Exemplo: Mortalidade proporcional;
letalidade. Os sinônimos para proporções são: risco, mas se expresso por 100 é
uma percentagem. Muitas frações em Epidemiologia são proporções.

3.1.3 COEFICIENTES OU TAXAS


É considerada como uma proporção que muda com o tempo, mas na
prática, muitas vezes é usada como uma proporção, sem se referir ao tempo (como
foi dito previamente para a taxa de mortes fetais).
As medidas de freqüência são definidas a partir de dois conceitos
fundamentais da epidemiologia, denominados: incidência e prevalência. A incidência
e prevalência medem diferentes aspectos da morbidade, que será relatada nas
próximas seções.
a) INCIDÊNCIA
Incidência é a freqüência de casos novos de uma determinada doença, ou
problema de saúde, oriundos de uma população sob risco de adoecimento, ao longo

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de um determinado período de tempo. O cálculo da incidência é a forma mais
comum de medir e comparar a freqüência das doenças em populações.
Os casos novos, ou incidentes, são aqueles indivíduos não doentes no início
do período de observação, e, portanto, sob risco de adoecimento, que, no seu
decorrer, acabam por adoecer. Em geral, entende-se por incidência a ocorrência do
primeiro episódio da doença ou problema de saúde de interesse. As medidas de
incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do tempo (COSTA;
KALE, 2005).
O termo casos novos depende do tipo de problema em foco, os casos
podem referir-se:
- ao número de pessoas afetadas;
- ao número de episódios de um agravo à saúde.
Segundo Pereira (1997) a incidência é a medida mais importante da
epidemiologia. Ela é preferida em investigações científicas, seja nas pesquisas
etiológicas, em estudos de prognóstico, na verificação da eficácia das ações
terapêuticas e preventivas.
Taxa de incidência: é a variação de um fenômeno por unidade de tempo,
ou de uma variável qualquer. Uma taxa é a expressão da velocidade média com que
ocorre o fenômeno de interesse.
A taxa de incidência (TI) é calculada como a razão entre o número de casos
novos de uma determinada doença ou problema de saúde, o total de pessoa-tempo
gerada a partir da população de estudo acompanhada, de acordo com a equação:

Taxa de incidência = Número de casos novos em determinado período X Constante


Número de pessoas expostas ao risco, no mesmo período

EXEMPLO: Entre 400 crianças pré-escolares, acompanhadas durante um


ano, foram diagnosticados dois casos de sarampo. Calcule a incidência:
I = 2x1000/400 = 5 casos em 1000 crianças no ano.

Na expressão matemática do cálculo da taxa de incidência a constante é


um múltiplo de 10; assim, expressaremos a incidência 10n habitantes. Da

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mesma forma, a constante pode ser 100, 1.000, 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de
habitantes. A escolha da unidade de referência (constante) é a critério do
pesquisador e o tipo de estudo epidemiológico em questão.
Para se comparar a ocorrência de doenças em diferentes populações deve-
se usar a incidência, e não números absolutos. A transformação do número absoluto
de casos numa taxa relativa a uma população genérica (por exemplo, 100.000
habitantes) permite a comparação de coeficiente assim obtido com outros, cujo
denominador tenha sido reduzido à mesma base - no exemplo, 100.000 habitantes
(TANCREDI, 1998).

¾ Tipos de incidência:
Conforme Pereira (1997) a variação nas especificações, tanto no numerador
como do denominador, resulta em diferentes tipos de taxas de incidência.
No denominador da fórmula de um coeficiente, coloca-se a população sob
risco. Nem sempre é fácil obter a informação exata sobre ela, de modo que
aproximações têm de ser utilizadas para possibilitar a computação de coeficientes.
Em estudos nos quais há o seguimento de corte de pessoas e sem perdas
no seu período, essa população sob risco é a do início do período da observação
(situação rara). Porém, em estudos de corte há perdas durante o desenrolar da
investigação, sendo então conveniente levar-se em conta a fração de tempo que as
pessoas nela participam, sob a forma de pessoa-tempo (PEREIRA, 1997).
Pessoa-tempo: é o período durante o qual um indivíduo está exposto ao
risco de adoecimento, e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso novo ou
incidente. É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de
adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o DIA, MÊS ou ANO.
Assim, a fórmula geral para a incidência pelo método pessoa-tempo fica:

Número de casos novos


Tempo total de observação

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Exemplo:

Participante Tempo de Pessoa-ano


participação
1 8 anos 8
2 2,5 anos 2,5
3 5 anos 5
4 3,5anos 3,5
5 8anos 8
6 7 anos 7
7 11 anos 11
Total 45 pessoas-ano

Portanto, o denominador será composto pelo total de pessoas-ano, ou seja,


45 pessoas-ano. E o numerador pelo número de casos novos existentes no período.
A quantidade de pessoa-tempo pode ser calculada de diferentes formas,
dependendo do tipo de população e das características do estudo epidemiológico.
As populações podem ser definidas como fechadas ou abertas.
População fechada: é quando nenhum membro novo é a ela incorporado ao
longo do tempo, e seus integrantes a deixam somente devido à morte. O seu
tamanho (N) diminui sistematicamente ao longo do tempo.
População aberta: é se novos membros são adicionados no tempo, em
decorrência da natalidade ou da imigração, e seus integrantes a deixam por
emigração ou quando morrem. A população aberta é estável ou estacionária, para
cada indivíduo que a deixa, por qualquer motivo, outro é reposto imediatamente no
seu lugar, mantendo assim o seu tamanho constante.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Assim, por esta forma de equivalência, tem-se em conta tanto o número de
indivíduos quanto o tempo de duração de observação de cada um. A correção é
aplicada no denominador, que passa a ser pessoa-ano e não número de pessoas.
O coeficiente calculado, desta maneira, quando o denominador representa unidades
em pessoas-tempo, também é denominado densidade de incidência (PEREIRA,
1997).

Densidade de incidência: fornece a estimativa do verdadeiro risco de


adquirir uma doença a qualquer momento em dado tempo.
A expressão matemática da densidade de incidência é a seguinte:

Densidade de incidência = número de novos casos na unidade de tempo x Constante


número de pacientes-tempo

Por vezes, é possível medir a freqüência da doença em uma população de


composição constante, ou seja, uma população fixa. É o que ocorre em
investigações longitudinais de morbidade, nas quais é feito o segmento de um grupo
de pessoas por um determinado tempo, por exemplo, de indivíduos expostos a
acidentes de radiação nuclear. Na população não há entrada de novos membros.
Em tal situação, os resultados podem ser expressos através da incidência
acumulada.
Incidência acumulada (IA): fornece a melhor estimativa de quantas
pessoas terá a doença numa população. É estimada de acordo com a equação:

IA = número de indivíduos acometidos pela doença, no período x Constante


Número de indivíduos sadios, no início do período

EXEMPLO: 26 casos de leucemia detectados entre 520 pessoas expostas à


radiação pelo Césio 134, em 10 anos de acompanhamento. Cálculo da incidência
cumulada:
IA = 26/520 X 100 = 5 casos por 100 habitantes em 10anos

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Taxa de ataque: nos casos de doenças ou agravos de natureza aguda, que
coloquem em risco toda a população ou parte dela por um período limitado, a
incidência recebe a denominação taxa de ataque. É o que ocorre, tipicamente, nos
surtos epidêmicos. As taxas de ataque são expressas em porcentagem. Para uma
população definida (população sob risco), durante um intervalo de tempo limitado,
podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:

Taxa de ataque = Nº de casos novos numa população durante um determinado período x Constante
População sob risco no início do período

EXEMPLO: Entre os 257 pessoas que jantaram no restaurante A, no dia 21


de setembro de 2007, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastrenterite.
Assim, para calcular a taxa de ataque de gastrenterite, devemos primeiro
definir o numerador e o denominador:
Numerador: casos de gastrenterite identificados no intervalo de tempo
correspondente ao período de incubação da gastrenterite entre as pessoas que
participaram do jantar no restaurante A em 21 de setembro de 2007.
Denominador: número de pessoas que participaram do jantar no
restaurante A em 21 de setembro de 2007.
Portanto,
Taxa de ataque = 90x100/257 = 35%

Assim, podemos dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de


gastrenterite entre os participantes do jantar no restaurante A em 21 de setembro de
2007 foi de 35%.

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Taxa de ataque secundário: é a medida de freqüência de casos novos de
uma doença entre contatos de casos conhecidos. O cálculo da taxa de ataque
secundário pode ser efetuado da seguinte forma:

Taxa de ataque = Nº de casos entre contatos de casos primários durante um intervalo de tempo x Constante
secundário Número total de contatos

Exemplo:

Entre as 70 crianças que freqüentam uma escola ocorreram 7 casos de


hepatite A. As crianças pertencem a 7 diferentes famílias, compostas por um total de
32 pessoas. Após um intervalo equivalente a um período de incubação, 5 membros
das 7 famílias desenvolveram hepatite A.
O cálculo da taxa de ataque de hepatite A na escola e a taxa de ataque
secundário entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:
1) Taxa de ataque na creche:
Numerador: casos de hepatite A entre crianças que freqüentam a escola = 7
Denominador: número de crianças que freqüentam a escola = 70

87
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Portanto,
Taxa de ataque = 7x100/70 = 10%

2) Taxa de ataque secundário


Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianças
que desenvolveram hepatite A= 5
Denominador: número de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A
entre os contatos domiciliares (número de membros das famílias, excluídas as
crianças que já apresentavam hepatite A).

Portanto,
Taxa de ataque = 5x100/ (32-7) = 500/25 = 20%

A Taxa de mortalidade é um tipo de taxa de incidência que discutiremos


com maiores detalhes mais adiante. Ela é a medida mais utilizada em saúde
coletiva.

b) PREVALÊNCIA
Prevalência é definida como a freqüência de casos existentes de uma
determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento
(COSTA, KALE, 2005).
Os casos existentes, ou prevalentes, são os casos que envolvem pessoas
que adoecem em algum momento do passado mais ou menos remoto, por exemplo,
os casos antigos e os novos e que estão vivos quando se realiza a observação.
Assim, os doentes que vierem a falecer antes do período de observação não são
considerados da prevalência. A prevalência assemelha-se a uma fotografia na qual
se registra a fração de indivíduos doentes, naquele instante do tempo. É uma
medida estatística em relação ao processo de adoecer.
No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se
apresentam doentes num período determinado (casos novos acrescidos dos já

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
existentes). Por sua vez, o denominador é a população da comunidade no mesmo
período. A prevalência pode ser expressa da seguinte forma:

Taxa de Prevalência = Nº de casos existentes x Constante


Número de pessoas da População durante o mesmo período

EXEMPLO: Entre 400 crianças submetidas a exame de parasitológico de


fezes, no início do ano, foram encontrados 40 com exames positivos para Ascaris.
Calcule a prevalência:

TP = 40/400 X 1000 = 100 casos em 1000 habitantes ou 10%.

A prevalência pode ser entendida como um corte da população em


determinado ponto no tempo. Nesse momento, determinam-se quem tem e quem
não tem certa doença. Conforme as características da doença investigada, podemos
encontrar pessoas que adoeceram há uma semana, um mês, um ano ou ainda dez
ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalência de uma
doença na comunidade, não levamos em conta a duração da doença.
O termo prevalência, usado sem especificação, refere à prevalência
pontual ou instantânea. Logo, é efetuada em um ponto definido no tempo, como,
por exemplo, dia, semana, mês, ano.
Sendo uma proporção, a prevalência pontual é uma medida adimensional.
Os seus valores possíveis estão incluídos no intervalo fechado entre 0 e 1, e são
usualmente expressos por percentuais. Entretanto, desde que especificadas, as
estimativas de prevalência podem ser apresentadas como frações de qualquer
potência com base igual a 10 (dez), com a intenção de facilitar a sua interpretação.
Por exemplo, uma estimativa de prevalência igual a 0,01% equivale a um caso entre
10.000 pessoas (COSTA; KALE, 2005).
No entanto, há também a prevalência no período, pouco empregada, que
inclui os casos existentes em um dado momento somados aos que ocorreram no
passado.

89
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Relações entre incidência e prevalência

Figura 2: Diferentes relações entre incidência e prevalência


Fonte: Saúde e Cidadania. Vigilância em Saúde Pública. Disponível em: <
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/03_02_04.html>>.
Acesso em 25 fev. 2008.

A figura 2, acima, apresenta algumas relações entre incidência e


prevalência.
Na figura 2a observa-se um tanque, que representa uma comunidade, e o
líquido, a prevalência.
Como fazer para aumentar a prevalência?
Na figura 2b, a prevalência pode aumentar com a elevação da incidência,
sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas.
Como fazer para diminuir a prevalência?
A figura 2c mostra-nos que a prevalência pode diminuir com a elevação do
número de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nível da incidência ou com sua
diminuição.
Como fazer para manter um determinado nível de prevalência?
Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso é
possível quando mantemos a incidência e mortes ou curas constantes.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A prevalência pode ser expressa como o produto da incidência pela sua
duração média, quando a incidência é constante.

Prevalência = I X D
Ou I = P/D
Ou D = P/I
Onde,
I = Incidência
P = Prevalência
D = duração (tempo)

Complementando a figura 2, vemos a seguir vários fatores que podem


influenciar o comportamento da prevalência (figura 3).

Figura 3: Fatores que influem na magnitude das taxas de prevalência


Fonte: Saúde e Cidadania. Vigilância em Saúde Pública. Disponível em: <
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/03_02_04.html>>.
Acesso em 25 fev. 2008.

Uso das taxas de incidência e prevalência


A prevalência é muito útil para medir a freqüência e a magnitude de
problemas crônicos, ao passo que a incidência é mais aplicada na mensuração
de freqüência de doenças agudas adquiridas.

91
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A incidência é mais importante quando se pensa na etiologia da desordem,
prevalência quando se pensa na sobrecarga social da desordem, incluindo os
custos e os recursos consumidos como um resultado da desordem.
A incidência sempre requer uma duração, na prevalência pode ou não ser
um requisito.

Atividades de auto-avaliação

Teste seus conhecimentos:


No final da apostila, você encontrará a resolução do exercício, mas antes de
ver a resposta, tente resolver sozinho.
1. Em 1/7/80 existiam 2000 casos de tuberculose, em tratamento, em um dado
município, cuja população era de 1.176.935 habitantes. Calcule o número de
casos de tuberculose em relação à população. Trata-se de prevalência e
incidência?
a) Incidência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes
b) Prevalência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes
c) Incidência , cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes
d) Incidência , cujo número de casos é de : 0,7/1000 habitantes
e) Prevalência, cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

3.2 Indicadores de Saúde


Segundo Vermelho Costa e Kale (2005), os indicadores de saúde têm sido
utilizados internacionalmente, com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista
sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios ao
planejamento de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências
históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades, em diversos períodos de
tempo.
Os indicadores de saúde são expressos, em sua maioria, como já relatados
na seção 3.1, através de proporções e de taxas.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Indicador: é o que indica, ou seja, o que reflete uma particular
característica. Em geral, o termo indicador é utilizado para representar ou medir
aspectos não sujeitos à observação direta; a saúde está nesse caso, assim como a
normalidade, a qualidade de vida e a felicidade (PEREIRA, 1997).
“Indicador ou índice” são termos empregados, ora como sinônimos, o que
era comum no passado, ora com significados distintos, o que é a tendência atual.
O indicador inclui apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade.
O índice expressa situações multidimensionais, pois incorporam em uma
medida única diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Por exemplo, índice de
morbimortalidade: incorpora tanto o impacto das doenças quanto o dos óbitos que
incidem em uma população.
Usualmente, as populações a que se referem os indicadores de saúde são
dinâmicas, definidas segundo áreas de residência, como, por exemplo, município,
estado, ou países, e por um determinado período, em geral, um ano. Nesse
contexto, o número de pessoas expostas ao risco de adoecimento, ou morte, varia
ao longo do ano, pois, os nascimentos e mortes, assim como as migrações, ocorrem
em diferentes momentos. Para tal, assume-se que os nascimentos, as mortes e as
imigrações ocorrem homogeneamente ao longo do ano, ou seja, os movimentos de
entrada e saída de pessoas se compensam, nos dois semestres de um ano.

3.2.1 Critérios de avaliação de indicadores


Conforme Pereira (1997) a escolha do indicador mais apropriado depende
dos objetivos de cada situação, em especial, das questões científicas formuladas,
assim como de aspectos metodológicos, éticos e operacionais.
a) Validade: refere-se à adequação do indicador para medir ou
representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. Exemplo: Se a condição a ser
mensurada for a anemia, a medida de hemoglobina no sangue periférico pode ser
um indicador de escolha, já que alcança níveis de validade julgados consideráveis;
b) Confiabilidade ou reprodutibilidade: significa a obtenção de resultados
semelhantes, quando a mensuração é repetida. Exemplo: anemia e cardiopatia
chagásica. Ao se verificar a repetição da dosagem de hemoglobina ou da leitura de

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um traçado eletrocardiográfico, em uma mesma amostra de material, apresenta
concordância de resultados;
c) Representatividade (cobertura): um indicador sanitário será tanto mais
apropriado quanto maior a cobertura populacional que alcançar. Exemplo:
Estatísticas vitais no Brasil;
d) Questões éticas: é imperativo ético que a coleta de dados não acarrete
malefícios ou prejuízos às pessoas investigadas;
e) Ângulo técnico-administrativo: o emprego de indicadores exige
considerações detalhadas de outras características como simplicidade, flexibilidade,
facilidade em obtenção, custo operacional, compatível e oportunidade.

3.2.2 Principais indicadores de saúde


O conhecimento das condições de saúde de uma população implica o
manuseio adequado de numerosas informações. Em avaliações realizadas na área
da saúde, são utilizados indicadores negativos, como mortalidade e a morbidade, em
lugar dos positivos, do tipo bem-estar de vida e normalidade. Dentre os indicadores
de saúde, em nosso estudo podemos destacar:
¾ MORBIDADE
Morbidade é a medida de freqüência de doença em uma população. Existem
dois grupos importantes de taxas de morbidade: as de incidência e as de
prevalência.

Taxa de incidência
Incidência = Nº de casos novos de uma doença num determinado período x Constante
Somatório de pessoas-tempo acumulada pela população durante o mesmo período.

Exemplo: Uma amostra aleatória, composta de 1000 adultos, residentes em


um dado município, é acompanhada por 1 ano. Findando este período, constatou-se
que 100 deles foram vítimas de acidentes de trânsito.

I = 100x100/1000= 10% acidentados ou 100 acidentes em 1000


habitantes

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A incidência de acidentes de trânsito na população está contida em um
intervalo de confiança de, em geral, 95% obtido a partir da incidência pontual, da
seguinte forma:
I + 2 √I(1-I)/n = 0,1 + 2√0,1(1-0,1)/1000 = 0,1+0,02
Limite inferior do intervalo= 0,1-0,02 = 0,08= 8%
Limite superior do intervalo = 0,1+0,02 = 0,12 =12%
Portanto, os limites do intervalo são 0,08 a 0,12, ou seja, o limite de
confiança vai de 8% a 12%.

Taxa de prevalência:

Prevalência = Nº de casos conhecidos da doença num determinado período x Constante


População durante o mesmo período

Exemplo: Uma investigação realizada em um dado município promoveu o


exame de pressão arterial de 1000 adultos, aleatoriamente selecionados, dos quais
100 foram considerados hipertensos.
P = 100x100/1000= 10% hipertensos ou 100 hipertensos em
1000habitantes

A prevalência de hipertensão na população estará contida em um intervalo


de confiança de, em geral, 95% obtido a partir da incidência pontual, da seguinte
forma:
I + 2 √I(1-I) /n = 0,1 + 2√0,1(1-0,1) /1000 = 0,1+0,02
Limite inferior do intervalo= 0,1-0,02 = 0,08= 8%
Limite superior do intervalo = 0,1+0,02 = 0,12 =12%
Portanto, os limites do intervalo são 0,08 a 0,12, ou seja, o limite de
confiança vai de 8% a 12%.
Existe um complexo problema conceitual quando se lida com morbidade,
pois diferentes perspectivas podem ser consideradas. A palavra doença denota uma
ou todas as seguintes acepções:

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) Anormalidade do estado de saúde, da maneira como ele é percebido
pelo paciente, ou seja, uma queixa, sofrimento ou incômodo físico ou mental. O
termo moléstia é o mais adequado para caracterizar esta situação;
b) Anormalidade biológica em estrutura ou função, diagnosticada por um
profissional de saúde, após o exame do paciente. Em termos técnicos, doença
designa uma entidade patológica definida por: um agente etiológico reconhecido, um
grupo identificável de sinais e sintomas e alterações anatômicas consistentes;
c) A expressão social da morbidade representada pelas atitudes e
comportamentos assumidos pelas pessoas, quando percebem desvios da
normalidade na sua própria saúde.
Então, um indivíduo pode sentir-se mal (refere-se ao item A) sem ter
anormalidade orgânica detectável (item B) e nem passar-se por doente (item C).
Outro pode sentir-se bem (item A), mas, ser portador, sem saber, de uma
anormalidade biológica (item B) e quando dela tem conhecimento, após um exame
médico, assumir ou não o papel de doente (item C) (PEREIRA, 1997).
Em resultado das diferentes acepções acima descritas, as freqüências de
morbidade na população serão variáveis em função do aspecto, que é levado em
conta na aferição. Assim, os profissionais de saúde referem-se a dois aspectos
básicos:
- Morbidade referida: é aquela percebida pelo indivíduo e relatada por ele
durante uma entrevista;
- Morbidade observada ou diagnosticada: é aquela diagnosticada por um
examinador independente, em geral, um profissional da saúde de nível superior,
utilizando métodos apropriados, cientificamente testados.

Fontes de dados para o conhecimento da morbidade


As fontes de dados para a computação de indicadores de morbidade podem
ser os “registros” e as “pessoas”.
Os registros rotineiros de dados são muito convenientes para o estudo da
morbidade: eles existem em todos os estabelecimentos que fazem documentação,
por escrito, das pessoas que os procuram, dos seus motivos, diagnósticos,

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
tratamentos e encaminhamentos. Estes registros podem ser disponibilizados em
forma de quadros estatísticos. As publicações contendo estatísticas de morbidade
representam a primeira fonte de informação para o profissional de saúde, é uma
forma rápida de coleta de dados.
Na ausência de estatísticas, que informem adequadamente a extensão do
problema e suas principais características. Podem-se utilizar os levantamentos,
investigando-se os prontuários, ou por inquéritos, entrando em contato com as
pessoas, para saber o estado de saúde e os fatores a ele relacionando, entre os
quais as opiniões e atitudes dos indivíduos.

Registro rotineiro de atendimento


Os principais registros rotineiros de dados sobre a saúde das pessoas,
utilizados para a elaboração dos perfis de morbidade, são:
a) Prontuários: são documentos resultantes das consultas, exames
complementares e internações que as pessoas se submetem, e são mantidas em
fichas, formulários ou atestados. Este documento permite acompanhar a evolução
dos cuidados ao paciente e de sua saúde, constituindo-se um meio de comunicação
entre os profissionais de saúde que se interessam no caso para um eventual
atendimento;
b) Notificação compulsória: é a notificação obrigatória de casos de
doenças da listagem de doenças de notificação compulsória. Além das doenças de
notificação compulsória todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência
de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenças de notificação
compulsória, deve ser notificado. A obrigatoriedade da notificação é definida pela lei
nº 6259 de 30 de outubro de 1975. O sistema resultante é chamado de “vigilância
epidemiológica” que será tratado na seção 5. A notificação compulsória produz
informações valiosas para o trabalho diário de departamentos de saúde pública, pois
permite tomar as medidas cabíveis em relação às pessoas e aos seus contatos;
c) Registro de doenças: determinadas doenças são objetos de atenção
especial, estabelecendo-se para elas um sistema próprio de anotação. Os tipos de
registros de doenças podem ser classificados em três categorias:

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- Uniinstitucional: é aquele que centraliza os dados dos pacientes,
atendidos na instituição, portadores de uma determinada condição. Exemplo:
doenças infecciosas crônicas, tuberculose, hanseníase, câncer, AIDS;
- Multiinstitucional: trata-se de um sistema de informação sobre um dado
agravo à saúde semelhante ao anterior, porém em maior escala, pois há uma rede
de estabelecimentos envolvidos. Exemplo: projetos multicêntricos;
- Populacional: o registro em base populacional representa a tentativa de
coletar dados uniformes sobre todos os casos novos de uma doença, ocorridos em
uma população, de tamanho e composição conhecida.
d) Cruzamento de dados: nos grandes centros urbanos existem muitos
estabelecimentos de saúde, cada qual retendo dados detalhados sobre doenças e
óbitos do estrato da população que atende, com omissão de parte significativa de
outros segmentos, cujo conhecimento seria importante para a elaboração do perfil
local de morbidade. A técnica de cruzamento (ou ligação) de registro é conhecida
também pela terminologia: linkage;
e) Inquéritos de morbidade: têm o objetivo de obter dados sobre a freqüência
de agravos à saúde que ocorrem na população. Ao lado da investigação da
morbidade são incluídos tópicos sobre fatores de risco, serviços de saúde, o
consumo de medicamentos, conhecimentos, atitudes, práticas relacionadas com a
saúde, além de dados demográficos para caracterizar as pessoas das quais os
dados foram obtidos. Os tipos de inquéritos são:
- Por entrevista e exames: a entrevista é o método mais utilizado em
inquéritos domiciliares, por sua simplicidade;
- Inquéritos gerais e específicos: os inquéritos gerais têm o objetivo de
investigar o conjunto de agravos à saúde em uma população definida, ou seja, a
morbidade geral. Nos inquéritos específicos busca-se investigar uma condição de
cada vez, por exemplo: hipertensão, alcoolismo, diabetes ou estado nutricional;
- Pesquisa nacional por amostragem de domicílios (PNAD): tem o propósito
de buscar as informações não-disponíveis ou não-suficientes cobertas pelos
sistemas convencionais de informação econômica e social, de modo a compor uma
visão geral e atualizada do país. O PNDA é um inquérito de prevalência. A

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abrangência é nacional, sendo representativa de unidades da federação e das nove
regiões metropolitanas. Não é feito na região rural do norte do Brasil, por questões
econômicas;
- Prevalência e incidência: refere-se, por facilidades operacionais e visando
redução de custos, procederem a uma estimativa da freqüência do evento através
da obtenção de dados em amostragem aleatória desta população.

Atividades de auto-avaliação

Teste seu conhecimento.


No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.
2. No ano de 1992, foram detectados 473 casos novos de hanseníase no DF.
No final daquele ano, num total de 2.563 estavam em tratamento, incluindo
casos antigos. Admitindo-se uma população de 1,5 milhão de habitantes,
calcule as respectivas taxas de incidência e prevalência.
a) Prevalência: 1,7/1000 habitantes e incidência: 0,3/1000 habitantes.
b) Prevalência: 0,3/1000 habitantes e incidência:1,7/1000 habitantes.
c) Prevalência: 0,5/1000 habitantes e incidência:1,7/1000 habitantes.
d) Prevalência: 0,7/1000 habitantes e incidência: 0,3/1000 habitantes.
e) Prevalência: 1,7/1000 habitantes e incidência: 0,6/1000 habitantes.

Classificação da morbidade – Classificação internacional das Doenças


(CID)
Por intermédio da Portaria nº 1.311, de 12 de setembro de 1997, foi definida
no Brasil a implantação da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), que entrou em vigor em janeiro de
1998, em todo o território brasileiro, nos itens Morbidade Hospitalar e Ambulatorial.
Assim, compatibilizando o Sistema de Informação de Mortalidade, objeto da portaria
GM/MS/nº 1832/94, com o de Morbidade.

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Grupo de causas na Classificação Internacional de doenças (Décima
Revisão – CDI):
I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99);
II Neoplasias [tumores] (C00-D48);
III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos
imunitários (D50-D89);
IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90);
V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99);
VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99);
VII Doenças do olho e anexos (H00-H59);
VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95);
IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99);
X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99);
XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93);
XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99);
XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99);
XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99);
XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99);
XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96);
XVII Más formações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-
Q99);
XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não
classificados em outra parte (R00-R99);
XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas
(S00-T98);
XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98);
XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de
saúde (Z00-Z99).
Os códigos das doenças que constituem as categorias acima descritas
podem ser consultados no site: http://www.cid10.hpg.ig.com.br/.

100
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¾ MORTALIDADE

Taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado


demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma
dada região, em um período de tempo. A taxa de mortalidade pode ser tida como
um forte indicador social, já que, quanto piores as condições de vida, maior a
taxa de mortalidade e menor a esperança de vida. No entanto, pode ser
fortemente afetada pela longevidade da população, perdendo a sensibilidade
para acompanhamento demográfico (PEREIRA, 1997).

Principais usos:
9 Descrição das condições de saúde de uma população;
9 Investigação epidemiológica;
9 Avaliação de intervenções saneadoras.

Limitações do uso da mortalidade como indicador:


9 Exprimem gravidade/ refletem uma história incompleta da doença;
9 Danos que raramente levam ao óbito não são representados;
9 Óbitos são eventos que incidem em pequena parcela da população;
9 As mudanças nas taxas de mortalidade são lentas (ROUQUAYROL;
ALMEIDA-FILHO, 2003).

Principais indicadores de mortalidade:


9 Coeficiente geral de mortalidade: é o número total de óbitos
ocorridos em uma população e em determinado período – um ano, habitualmente - é
dividido pelo número de habitantes existentes no mesmo período. (PEREIRA, 2007).

Coeficiente de mortalidade geral = Número total de óbitos no período x 1.000


População total, no período

101
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EXEMPLO: A população brasileira, estimada pelo IBGE para o ano de 2004,
foi de 179.108.134 habitantes, sendo a maioria 50,8% do sexo feminino. A região
sudeste apresenta a maior concentração de população (42,6%), seguida pela região
nordeste (27,8%). Em 2004, foi registrado um total de 1.024.073 óbitos, dos quais
58% foram de indivíduos do sexo masculino (BRASIL, 2006).

Assim, o coeficiente geral do Brasil em 2004 foi:


Coeficiente de mortalidade geral = 1.024.073/179.108.134 x 1000 = 5,7 por
1000habitantes
Logo, morrem cerca 6 pessoas em cada mil habitantes.

9 Coeficientes específicos e mortalidade proporcional: pode-se


organizar a distribuição de óbitos para numerosas características e do meio
ambiente. Os registros oficiais de óbitos, em geral, são precisos para expressar a
mortalidade pelos seguintes parâmetros: sexo, idade, causa, local de residência do
falecido e local e época de ocorrência do óbito.

Formas mais comum de apresentação das estatísticas:


9 Mortalidade por sexo: separar os óbitos por sexo é um caminho
habitualmente seguido para estudar o perfil da mortalidade, haja vista as marcantes
diferenças existentes, nesta particular, entre o que ocorre no homem e na mulher
(PEREIRA, 1997).

Coeficiente de mortalidade por sexo = Número total de óbitos de um sexo no período x 1.000
População do mesmo sexo, no período

EXEMPLO: A população masculina estimada pelo IBGE para o ano de 2004


foi de 881.212.202 homens. Em 2004, foi registrado um total de 593.962 óbitos de
indivíduos do sexo masculino (BRASIL, 2006).
Assim, a taxa de mortalidade do Brasil para o sexo masculino foi:
Coeficiente de mortalidade homens = 593.962/881.212.202 x 1000 = 0,67
por 1000 habitantes ou 6,7 por 10000 habitantes

102
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Logo, morrem cerca de 7 homens em cada mil habitantes.

9 Mortalidade por local: quando um doente falece, o óbito deve ser


registrado em cartório no local que ocorreu o falecimento.

9 Mortalidade por causa: na falta de dados de morbidade que apontam


para a freqüência de doenças, a taxa de mortalidade suprime, em parte, esta
deficiência, subsidiando os profissionais de saúde com informações sobre
determinadas condições mórbidas. As causas apostas nos atestados nos permitem
conhecer de que morrem as pessoas, e em seu conjunto, e fornecem o perfil de
saúde da população (PEREIRA, 1997).

Coeficiente de mortalidade por causa = Número total de óbitos por determinada causa no período x 100mil
População Total de causas no período

O modo mais simples de representar a mortalidade por causa consiste em


distribuí-la segundo os cinco grupos em que ocorre maior número de óbitos:
Coeficiente de mortalidade materna: é considerada morte materna o óbito
de mulher em idade fértil devido complicações da gestação, do parto e do puerpério.

Coeficiente de mortalidade materna = Número de óbitos por causa ligada à gravidez, parto x 100mil
e puerpério, no período .
Número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de mortalidade de causas externas: englobam os suicídios,


homicídios e os acidentes. É a categoria das mortes não-naturais.

Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada homicídio, suicídio x 100mil
__________ e acidente _______ _
Total de óbitos no período

Coeficiente de mortalidade de causas evitáveis: englobam as causas


evitáveis ou susceptíveis de redução ou eliminação, através dos diversos
instrumentos resolutivos do sistema de saúde. Exemplo: Morte materna obstétrica.

103
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Coeficiente de mortalidade causas externas = Número de óbitos por causa ligada causas evitáveis x 100mil
No período _________
Total de óbitos no período

9 Mortalidade por idade: é a expressão do número de óbitos por grupos


etários.

Coeficiente de mortalidade por idade = Número total de óbitos no grupo etário no período x 100mil
População do mesmo grupo etário, na metade do período

A distribuição de óbitos por grupo etário é a forma mais utilizada de


estatística de mortalidade. A escolha das faixas etárias a serem usadas não é feita
ao acaso, conforme a decisão de cada profissional. A OMS fornece orientações
sobre estes tópicos no próprio manual da CID. As agências governamentais já
apresentam os dados relativos aos óbitos, agrupados em determinadas faixas
etárias.

Os óbitos neonatais x pós-neonatais


É clássico dividir o primeiro ano de vida em dois períodos:
™ Neonatais ou infantil precoce: corresponde às quatro primeiras
semanas de vida;
™ Pós-natais ou infantil tardio: referente ao período restante do
primeiro ano de vida.
No início da vida extra-uterina, corresponde ao período neonatal,
sobressaem, na morbimortalidade, as repercussões das agressões sofridas pelo
feto, durante a vida intra-uterina, e também das condições do parto.
Segundo Vermelho Costa e Kale (2005), é conveniente dividir em fases o
período que vai da concepção ao final do primeiro ano de vida, para melhor
investigar a incidência dos óbitos, pois riscos de morrer não estão igualmente
distribuídos no período:

104
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Concepção

22semanas de Período
gestação perinatal

Parto 0 Período neonatal Período neonatal Primeiro ano de vida


precoce (ou infantil (Período infantil)
precoce
7 dias Período neonatal
tardio

14 dias

21 dias

28 dias Período pós-


neonatal (ou
infantil tardio)

Primeiro
aniversário
Figura – Representação da duração dos períodos perinatais, neonatais e infantil
Fonte: VERMELHO, Roberto de Andrades; LEAL, Antonio Jose Costa, KALE, Pauline Lorena.
Indicadores de Saúde. In: MEDRONHO, Roberto. Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 33-56,
2005

Conforme Vermelho, Leal e Kale (2005) o risco de morte varia ao longo do


primeiro ano de vida, principalmente quando se consideram as causas de óbitos e
seus respectivos fatores determinantes. Por este motivo, o coeficiente de
mortalidade infantil é subdividido em dois componentes, denominados: neonatal e
pós-neonatal.
O Coeficiente de mortalidade infantil: é uma estimativa do risco de morte
antes de completarem 1 ano de idade. É o indicador mais empregado para medir o
nível de saúde e de desenvolvimento social de uma região.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
O seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade infantil = Número total de óbitos de crianças < 1ano x Constante
Número de nascidos vivos no período

No Brasil, no ano de 2004, os óbitos de menores de 1ano de idade foram de


54.183 crianças, e a taxa de mortalidade infantil foi 22,6/1000, ou seja, 22,6 óbitos
de crianças com idade inferior a um ano a cada 1000 nascidos vivos (BRASIL,
2006).
Os coeficientes de mortalidade infantil são classificados em baixo, médio ou
alto, em função da proximidade ou distância que varia com o tempo.
Interpretação do coeficiente de mortalidade infantil:
9 50 ou mais = Alta;
9 20-49 = Média;
9 Abaixo de 20 = Baixa.

Coeficiente de neonatais (0 a 27 dias): compreende as quatro primeiras


semanas de vida extra-uterina. O coeficiente de mortalidade neonatal é uma
estimativa do risco de morte antes de completar 28 dias de vida a que está exposta
a população de nascidos vivos em uma determinada área e período. Seu cálculo é
apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal = Número total de óbitos de crianças com idade (0-27dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período

O período neonatal é ainda subdividido em duas partes, denominadas


precoce e tardia, relativas aos intervalos de zero a seis dias e sete a 27 dias de
vida. Destacam-se neste período as mortes por anomalias congênitas e afecções
perinatais.
Coeficiente de neonatais precoce (0 a 6dias): é uma estimativa do risco
de morte relativo ao intervalo de zero a 6 dias de vida a que está exposta a
população de nascidos vivos em uma determinada área e período.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Seu cálculo é apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal precoce = Número total de óbitos de crianças (0 a 6dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período

Coeficiente de neonatais – tardia - (7-27dias): é uma estimativa do risco


de morte relativo ao intervalo de sete a 27 dias de vida a que está exposta a
população de nascidos vivos em uma determinada área e período. Seu cálculo é
apresentado pela equação a seguir:

Coeficiente de mortalidade neonatal tardia = Número total de óbitos de crianças (7 a 27dias) x Constante
Número de nascidos vivos no período, no período

Coeficiente de pós-natal (28dias-1ano): é a estimativa do risco de morte a


que está exposta a população de nascidos vivos em certa área e período, desde 28
dias de idade até completar um ano de vida. O seu cálculo, para uma área e período
definido, é apresentado pela equação:

Coeficiente de mortalidade pós-natal = número de óbitos de crianças (28dias-1ano) x Constante


número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de perinatal: é a estimativa do risco de morte a que está


exposta a população de nascidos vivos em certa área e período, um pouco antes,
durante e logo após o parto (22 semanas de gestação a 6 dias após o parto ). Ele
inclui os natimortos e as crianças nascidas vivas, mas falecidas na primeira semana
de vida. O seu cálculo, para uma área e período definido, é apresentado pela
equação:

Coeficiente de mortalidade perinatal = Número total de óbitos fetais (com 22 semanas ou mais de x Constante
gestação) acrescido do número de óbitos na primeira
______semana de vida, no período___________________________
número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de mortalidade pré-escolar (um a quatro anos): tem sido


postulada como indicador do estado nutricional da população e do nível sócio-

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
econômico, de maneira mais ampla, tem um significado próximo ao da mortalidade
infantil tardia.

Coeficiente de mortalidade pré-escolar = número de óbitos de crianças de um a quatro anos, x Constante


no período .
número de nascidos vivos, no período

Coeficiente de mortalidade proporcional de 50 anos ou mais (indicador


de Swaroop-uemura: o seu significado é o inverso do anterior, visto que as regiões
mais desenvolvidas apresentam altos valores para este indicador.

Coeficiente de mortalidade de mais de 50anos = número de óbitos de maiores de 50, no período x Constante
Total de óbitos, no período

9 Anos potenciais de vida perdidos: o indicador “anos potenciais de


vida perdidos” (APVP) refere-se ao número de anos que uma pessoa, morta
prematuramente, poderia ter vivido. Quanto mais elevado for o indicador, pior a
situação. O limite de idade estabelecido para termos de referência é de 65 anos
(por vezes 70 anos), abaixo do qual a morte é considerada prematura.
Exemplo: Alguém falece aos 40 anos de idade. Logo corresponde a 25 anos
de vida perdida. Este valor é multiplicado pelo número de óbitos, ou seja, se tivemos
100 óbitos, logo, 100 x 25, foram perdidos 2500 anos de vida.
O cálculo dos anos de vida utiliza uma média para cada faixa etária. Por
exemplo, 25 anos perdidos para os óbitos ocorridos entre 35 a 44 anos de idade.

9 Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos ocorridos


entre os indivíduos afetados por um dado agravo de saúde. É uma forma de
expressão da gravidade do processo.

Coeficiente de letalidade = Número de óbitos por determinada doença x Constante (100 ou 1000)
Número de casos da mesma doença

108
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Atividades de auto-avaliação

Teste seu conhecimento.


No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.

3. Entre 40 crianças internadas por sarampo, em um grande hospital, quatro


faleceram na seqüência do episódio. Calcule o respectivo coeficiente. Trata-
se de um coeficiente de incidência ou prevalência?
a) Incidência de 100 casos/1000 crianças
b) Prevalência de 100 casos/1000 crianças
c) Incidência de 10 casos/1000 crianças
d) Prevalência de 10 casos/1000 crianças
e) Incidência de 1 caso/1000 crianças

Letalidade x Mortalidade
O coeficiente de letalidade não deve ser confundido com mortalidade. A
diferença está no denominador: óbitos entre os casos (letalidade) e óbitos na
população (mortalidade).

Relação entre letalidade, mortalidade e incidência


As taxas de letalidade (L), mortalidade (M) e incidência estão relacionadas
pela seguinte fórmula:
Letalidade = Mortalidade/Incidência

EXEMPLO: Se o coeficiente de incidência de gripe é de 20 por 1000 e o de


mortalidade de 10 por 1000, em um período. Qual o coeficiente de letalidade?
L = 10/20 = 0,5 OU 50%

109
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Principais fontes de dados sobre mortalidade:
1) Estatísticas constantes de anuários, relatórios e outras publicações:
- Internacionais: ONU, OMS, OPS, Unicef, Banco Mundial;
- Nacionais: anuários do Ministério da Saúde e do IBGE.
2) Atestados de óbitos: nas Secretarias Estaduais de Saúde ou de
Planejamento e nos Cartórios de Registros Civil (arquivos ou livros próprios para
registro);
3) Registros e livros de autópsias: nos hospitais e Institutos de Medicina
Legal;
4) Prontuários e estatísticas hospitalares;
5) Registros especiais de doenças: especialmente tuberculose e câncer.
6) Inquéritos;
7) Recenseamentos demográficos;
8) Registros diversos: exemplo: repartições de polícia e departamentos de
trânsito.

¾ ESPERANÇA DE VIDA (OU EXPECTATIVA DE VIDA)


O indicador esperança de vida é utilizado para expressar as características
da mortalidade por idade, muito empregado na avaliação das condições de saúde de
uma população. Ela combina a mortalidade, nas diversas idades, dando como
resultado um único valor.
A esperança de vida indica o número médio de anos que um indivíduo, de
determinada idade, tem a probabilidade de viver na suposição de que os
coeficientes de mortalidade permaneçam os mesmos (PEREIRA, 1997).
EXEMPLO: Esperança de vida ao nascer no Brasil e no Japão:
Um a mulher nascida no Brasil, em 1990, tinha uma expectativa de vida de
68 anos, enquanto a japonesa, nascida no mesmo ano, esperava viver 82 anos.

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TAXAS MAIS EMPREGAGAS EM DEMOGRAFIA E SAÚDE

¾ Os termos fertilidade e fecundidade


Segundo Pereira (1997) os termos fertilidade e fecundidade referem-se,
ambos, à geração de filhos, mas não são sinônimos.
Fertilidade: designa a capacidade de gerar filhos. Toda mulher,
teoricamente, tem essa capacidade, desde a menarca à menopausa.
Fecundidade: é o potencial de procriar, mas, na prática, algumas mulheres
são estéreis ou inférteis e não podem realizar.
A faixa etária das mulheres utilizadas para a determinação da fecundidade é
colocada, em termos práticos, entre 15 a 49 anos.

Fontes de dados para o estudo da fecundidade:


- Registros civis;
- Recenseamento e inquéritos.

¾ TAXA BRUTA DE NATALIDADE


A taxa bruta de natalidade ou coeficiente geral de natalidade relaciona o
número de nascidos vivos com a população total.
Taxa bruta de natalidade = número de nascidos vivos no período
População total

EXEMPLO: O Sinasc registrou um total de 3.026.548 nascidos vivos em


2004. Destes 83970 (2,8%) das mães não referiam nenhuma consulta de pré-natal,
e 1.573.183 (52%) reportaram ter recebido sete ou mais consultas. A população
brasileira estimada pelo IBGE para o ano de 2004 foi de 179.108.134 habitantes
(BRASIL, 2006).

Assim, a taxa bruta de natalidade no ano de 2004 foi:


Taxa bruta de natalidade = 3.026.548/1.79.108.134 x 1000 = 16,9
nascidos vivos por 1000 habitantes

111
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Logo, em 2004 nasceram 17 crianças a cada 1000 habitantes.

Atividades de auto-avaliação

Teste seu conhecimento.


No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.

4. As taxas de letalidade (L) e mortalidade (M) e incidência (I) estão


relacionadas pela fórmula L = M/I. Calcule a taxa de letalidade ou o
coeficiente de incidência (a partir dos coeficientes de mortalidade e de
letalidade), com os dados: óbitos/ano=10; doença/ano:200 e população
exposta: 1000
a) 10 casos em 100 habitantes
b) 20 casos em 1000 habitantes
c) 100 casos em 1000 habitantes
d) 200 casos em 1000 habitantes
e) 10 casos em 1000 habitantes

¾ TAXA DE FECUNDIDADE GERAL


A taxa de fecundidade geral ou taxa bruta de fecundidade relaciona o
número de nascidos vivos, ocorridos em um dado período de tempo, com o número
de mulheres em idade de procriar.

Taxa bruta de fecundidade geral = número de nascidos vivos no período


Número de mulheres em idade de procriar

EXEMPLO: O número de nascidos vivos foi de 167.912 durante o ano de


2000, enquanto as mulheres entre 15 e 49 anos, em 01/07/00, eram estimadas em
2.495.900.

112
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Assim, a taxa de fecundidade geral no ano de 2000 foi:
Taxa bruta de fecundidade geral = 167.912/2.495.900 x 1000 = 67,3
nascidos vivos por 1000 mulheres de 15 a 49anos
Logo, em 2000 nasceram 67 crianças a cada 1000 mulheres de 15 a 49
anos de idade.

¾ TAXA DE FECUNDIDADE ESPECÍFICA POR IDADE


A taxa de fecundidade específica por idade relaciona o número de nascidos
vivos, referidos, uma determinada idade da mãe, com o número total de mulheres na
mesma idade.

Taxa bruta de fecundidade por idade = número de nascidos vivos em x 1000


_________determinada idade da mãe
Número total de mães na mesma idade

EXEMPLO: O número de nascidos vivos, de mães entre 15 a 19 anos de


idade foi estimado em 267.918, no ano de 2006, enquanto o total de mulheres foi
estimado em 8.920.685.

Assim, a taxa de fecundidade por idade em 2006 foi:

Taxa bruta de fecundidade geral = 267.918/8.920.685 x 1000 = 30


nascidos vivos por 1000 mulheres de 15 a 19anos
Logo, em 2006 nasceram 30 crianças a cada 1000 mulheres de 15 a 19
anos de idade.

¾ TAXA DE FECUNDIDADE TOTAL (TFT)


A partir das taxas de fecundidade específicas, é estimada a taxa de
fecundidade total. Ela é obtida pela soma das taxas de fecundidade específicas, por
idade.

113
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Taxa fecundidade total (TFT) = Σ Taxas de fecundidade específicas, por idade

¾ TAXA BRUTA DE REPRODUÇÃO (TBR)


A taxa bruta de reprodução informa o ritmo de nascimentos de mulheres, na
população. Indiretamente fornece uma medida da fecundidade futura desta
população. Grosso modo, a taxa bruta de reprodução é a metade da taxa de
fecundidade total. A diferença entre as duas taxas reside no numerador:
- numerador da taxa de fecundidade total é o número de nascidos vivos
de ambos os sexos;
- numerador da taxa de reprodução é o número de nascidos vivos do
sexo feminino, resulta na taxa bruta de reprodução.

Seção 4 – Vigilância Epidemiológica

O interesse em acompanhar a ocorrência de doenças em comunidades, com


o sentido de prevenir sua disseminação, é um estudo que existe desde as épocas
remotas.
Segundo Brasil (2007), a expressão vigilância epidemiológica passou a ser
aplicada ao controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar
uma série de atividades subseqüentes à etapa de ataque da campanha de
erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas.
Originalmente, significava a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou
confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos.
Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também instituiu o
marco de vigilância epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da
população. Em 1968, na 21ª Assembléia Mundial de Saúde, o tema vigilância
epidemiológica foi objetivo. Estabeleceu-se a abrangência do conceito, que permitia
aplicação a variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis,
a exemplo das más formações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia,
abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos com fatores de risco,

114
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
riscos ambientais, utilização de aditivos. Por recomendação da 5ª Conferência
Nacional de Saúde, em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica (SNVE) por meio da Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76.
O SUS incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei 8080/90) a
vigilância epidemiológica como: “um conjunto de ações que proporciona o
conhecimento, detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.

Tipos de dados
Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância
epidemiológica são os seguintes:
- Dados demográficos, ambientais e sócio-econômicos;
- Dados de morbidade;
- Dados de mortalidade;
- Notificação de surtos e epidemias.

Fonte de dados
a) Notificação compulsória
A notificação compulsória tem sido a principal fonte de dados da vigilância
epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo
informação-decisão-ação.
Segundo a Portaria 2.325, de 8 de dezembro de 2003, define a relação de
doenças de notificação para todo o território nacional, que são:
- Botulismo;
- Antraz;
- Cólera;
- Coqueluche;
- Leishmaniose visceral;
- Leishmaniose tegumentar americana;

115
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Leptospirose;
- Malária;
- Dengue;
- Difteria;
- Doenças de Chagas;
- Doenças meningocócicas e outras meningites;
- Meningite por Haemophilus influenza;
- Peste;
- Poliomielite;
- Paralisia flácida aguda;
- Esquistossomose;
- Febre amarela;
- Febre do Nilo;
- Febre maculosa;
- Raiva humana;
- Rubéola;
- Síndrome da rubéola congênita;
- Sarampo;
- Febre tifóide;
- Hanseníase;
- Hantaviroses;
- Hepatites virais;
- Sífilis congênitas;
- Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
- Síndromes respiratórias agudas graves;
- Tétano;
- Infecções pelo vírus HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de
transmissão vertical;
- Tuberculose;
- Varíola.

116
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação
compulsória devem obedecer aos seguintes critérios:
- Magnitude;
- Potencial de disseminação;
-Transcendência;
- Vulnerabilidade;
- Compromissos internacionais;
- Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde.

O caractere compulsório da notificação implica responsabilidades formais


para todos os cidadãos, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem
como de outros profissionais na área da saúde.
b) Laboratórios: vinculados à rotina da vigilância epidemiológica.
c) Imprensa e população: informações oriundas da imprensa ou própria
comunidade.
d) Estudos epidemiológicos: os dados podem ser coletados
diretamente da população ou através dos serviços, utilizando inquéritos,
levantamentos e investigações epidemiológicas, que será tratado a seguir.
e) Sistema sentinelas: são capazes de monitorar indicadores-chaves na
população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o
sistema de vigilância. O sistema sentinela baseia-se na ocorrência de eventos
sentinelas, que é a detecção de doenças que possam prevenir, incapacidades ou
morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade
terapêutica ou prevenção deve ser questionada.
f) Diagnóstico de casos: diagnóstico correto das doenças e agravos. A
correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento asseguram a confiança da
população em relação aos serviços, contribuindo para a eficiência do sistema de
vigilância.

117
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Teste seu conhecimento.
No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.

Atividades de auto-avaliação

5. Em 1/7/80 existiam 2000 casos de tuberculose, em tratamento, em um dado


município, cuja população era de 1.176.935habitantes. Calcule o número de
casos de tuberculose em relação à população. Trata-se de prevalência e
incidência?
a) Incidência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes
b) Prevalência, cujo número de casos é de : 1,7/1000 habitantes
c) Incidência , cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes
d) Incidência , cujo número de casos é de : 0,7/1000 habitantes
e) Prevalência, cujo número de casos é de : 2,7/1000 habitantes

Seção 5. Tipos de estudos epidemiológicos

Métodos empregados em Epidemiologia é o modo científico de abordar e


investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do
processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso
(EDUARDO, 2006).
Segundo Bolch e Coutinho (2005), o uso de populações diferencia a
epidemiologia da medicina clínica e de outras ciências biomédicas, as quais
observam um pequeno número de indivíduos, tecidos ou órgãos.
Existem duas razões para o uso de populações em epidemiologia:
a) Melhorar o perfil de saúde da população;
b) Do ponto de vista metodológico, o uso das populações é necessário
para se fazer inferência sobre a relação entre determinados fatores e a ocorrência
de doenças.

118
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A pesquisa epidemiológica baseia-se na coleta sistemática de informações
sobre eventos ligados à saúde em uma população definida e quantificada para este
evento.
Objetivos da pesquisa epidemiológica:
- Descrever a freqüência, distribuição, padrão e tendência temporal de
eventos ligados à saúde em populações específicas;
- Explicar a ocorrência de doenças e distribuição de indicadores de saúde,
identificando as causas e os determinantes da sua distribuição, tendência e modo de
transmissão nas populações;
- Predizer a freqüência da doença e os padrões de saúde em populações
específicas;
- Controlar a ocorrência de outros eventos ou estados negativos para a
saúde, através da prevenção de novos casos, cura de casos existentes, aumento da
sobrevida e melhora da saúde.

Problemas epidemiológicos
Na epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem
grupos humanos. A problematização própria da epidemiologia vem de necessidades
de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos produtores de
doença, o que implica criar condições para a promoção da saúde. A solução do
problema epidemiológico muitas vezes representa a diferença entre a vida e a morte
para muitos membros de uma dada comunidade.
EXEMPO 1: A problematização científica da epidemia de cólera. Snow
(1854) tratou esse problema médico-social rigorosamente como uma questão
científica, adequando-o para a pesquisa observacional. Concluiu após, que se
deveria negar a hipótese miasmática sobre a origem da epidemia, afirmando a via de
transmissão hídrica de microorganismos (30 anos antes de Pasteur, e sem
microscópio).

119
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Problema de pesquisa: A cólera é transmitida por microorganismos através
da contaminação hídrica.
EXEMPLO 2: Durante anos, sem maiores preocupações além do
atendimento clínico curativo ou paliativo, a medicina conviveu com surdez, catarata,
retardo mental, e anormalidades cardíacas em recém-nascidos e crianças. No início
da década de 40, um oftalmologista australiano chamado Norman Gregg teve sua
atenção despertada para um cliente, mãe de uma criança com catarata, para o fato
de que outra mãe, na sala de espera, trazia para outra consulta um filho também
com catarata e que ambas tinham sido acometidas de rubéola na gestação. Com
esta informação espontânea que lhe foi dada, o doutor, foi capaz de formular um
problema científico. A pesquisa resultou nos conhecimentos atuais sobre os efeitos
da rubéola em filhos de gestantes expostos nos primeiros meses da gravidez.
Problemas de pesquisa: A exposição à rubéola nos primeiros meses da
gestação desenvolve a catarata nos recém-nascidos ou crianças.
A vigilância epidemiológica constitui importante fonte geradora de questões
epidemiológicas, uma vez que significa um observatório privilegiado para a detecção
precoce de problemas emergentes.

Tratamento numérico dos resultados


Segundo Pereira (1997) o tratamento numérico dos fatores
investigados se dá através de três procedimentos relacionados:
1. Mensuração de variáveis aleatórias: é a atribuição de um valor ou
qualidade a cada unidade de observação. Exemplo: 154 mm de Hg para pressão
arterial sistólica, ou sua classificação como “hipertenso”;
2. Estimativa de parâmetros populacionais: processo matemático do qual
se obtém um valor numérico a partir de uma amostra (estimativa) para representar
o valor numérico desta variável numa população (parâmetro);
3. Testes estatísticos de hipóteses: avalia o quanto o “acaso” pode ser
responsável por um resultado encontrado numa amostra.

120
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Causa da epidemiologia (Causalidade)
A epidemiologia tem por objetivo explicar a ocorrência de doença ligada à
saúde. Num modelo determinístico puro existe uma única ligação e perfeitamente
previsível entre dois eventos. Na epidemiologia este modelo é substituído por outro,
de natureza probabilística (MEDRONHO, 2005).

Modelo probabilístico
A teoria das probabilidades e de técnicas estatísticas avalia-se,
empiricamente, numa possível associação entre duas variáveis. Este modelo permite
predizer quantos irão adoecer, mas não quem irá adoecer. É possível então estimar
parâmetros causais para populações, e não parâmetros determinísticos para
indivíduos.
Esta incerteza originou o termo:
a) Fator de risco: variáveis que modificam a probabilidade de certo
evento acontecer.
Para uma variável ser considerada fator de risco:
- a doença precisa variar de acordo com o fator. Exemplo: a hipertensão
arterial deve variar segundo diferentes níveis de ingestão de sal.
O fator de risco deve preceder à doença. A associação observada não pode
ser atribuída a qualquer tipo de erro.

Delineamento da pesquisa epidemiológica


A epidemiologia pode ser compreendida como um processo contínuo de
acúmulo de conhecimentos com a finalidade de prever um conjunto de evidências
indiretas, cada vez mais consistentes, de associação entre saúde e fatores
protetores ou doença e fatores de risco (TANCREDI, 1997).
Com essa finalidade existem delineamentos específicos para diferentes
estudos epidemiológicos, que variam conforme os objetivos estabelecidos, que pode
ser tanto a identificação de uma possível associação do tipo exposição–efeito como
a avaliação da efetividade de uma intervenção com o objetivo de prevenir um
determinado efeito.

121
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A seguir vamos descrever as propostas em seus aspectos gerais:

5.1. Estudo Ecológico


Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) os estudos ecológicos abordam
áreas geográficas bem delimitadas, analisando comparativamente variáveis globais,
quase sempre por meio de correlação entre indicadores de condições de vida e
indicadores de situação de saúde. Os indicadores de cada área constituem-se em
médias referentes à sua população total, tomada como um agregado integral.
Os estudos ecológicos podem ser classificados em dois subtipos, a
depender da natureza dos agregados, base de referência para a produção dos
dados:
a) Estudos agregados territoriais: utilizam uma referência geográfica para
a definição das suas unidades de informação, em qualquer nível de abrangência
(por exemplo: bairro, distritos, municípios, estados, nações, continentes);
b) Estudos agregados institucionais (riscos parciais): utilizam
organizações coletivas de qualquer natureza como referência para a definição da
sua unidade de informação.
EXEMPLO: Uma pesquisa comparativa das situações de saúde em uma
amostra de fábricas, ou uma análise de uma amostra de uma dada patologia entre
escolas, ou ainda um estudo que avalia o perfil epidemiológico das prisões em uma
região, seriam exemplos do desenho agregado observacional transversal.

Vantagens:
- Facilidade de execução, custo baixo relativo;
- Simplicidade analítica;
- Capacidade de geração de hipóteses.

Problemas:
- Baixo poder analítico;
- Pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados;
- Vulnerável à chamada falácia ecológica.

122
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Formas de análise:
- Análise gráfica;
- Comparação de indicadores;
- Análise de correção não linear (univariada e multivariada).
Falácia ecológica: consiste em efetuar inferência causal para um fenômeno
individual, com fundamento em associações entre exposição e efeito verificadas em
estudos que utilizam dados globais de uma população.

5.2 Estudos seccionais


Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) nos estudos seccionais: é avaliada
a situação de um indivíduo em relação à determinada exposição e os efeitos são
medidos em um único ponto no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de
tempo. Quando efetuados em população bem-definida, permitem a obtenção de
medidas de prevalência; por isso são também conhecidos por estudos de
prevalência.
O termo seccional no contexto metodológico da epidemiologia pretende dar
a idéia de seccionamento transversal, um corte no fluxo histórico da doença,
evidenciando as suas características e correlações naquele momento.
Assim, a melhor definição que distingue este tipo de outros estudos pode
ser: trata-se do estudo epidemiológico no qual o fator e efeito são observados num
mesmo momento histórico.
A estratégia de delimitação de estudo chamada seccional também recebe
denominações alternativas, tais como:
- Estudo transversal (expressão utilizada na América Latina);
- Inquéritos (termo usado na década de 70 do século XX);
- Surveys.
O recurso de medida mais utilizado neste estudo é o questionário, com um
conjunto variável de perguntas.
Os subtipos de desenho seccional são:

123
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Estudo de grupos em tratamento: consiste no emprego de registros
institucionais, localizando a procedência de cada paciente, para identificar a base
populacional para cada respectivo denominador;
- Inquérito de morbidade na atenção primária: a coleta de dados pode
basear-se tanto em informações de registros (dados secundários) quanto na
aplicação de instrumento de detecção à totalidade daqueles que procuram o serviço
em um dado período:
- Estudo em populações especiais (escolares e idosos);
- Inquéritos domiciliares com identificação direta de casos;
- Estudos multifásicos.

Vantagens:
- Baixo custo;
- Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento);
- Simplicidade analítica.

Problemas:
- Vulnerabilidade de bases (especialmente de seleção);
- Baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses).

Formas de análise disponíveis:


- Comparação de indicadores de saúde e de exposição;
- Testagem da significância estatística.

5.3 Estudos Coorte (Follow up)


Conforme Rouquayrol e Almeida (2003) estudos de coorte também
chamados de seguimento ou follow up são os únicos capazes de abordar hipóteses
etiológicas produzindo medidas de incidência e, por conseguinte, medidas diretas de
risco. Os estudos de coorte são também chamados prospectivos porque, em sua
maioria, partem da observação de grupos comprovadamente expostos a um fator de
risco suposto como causa de doença a ser detectado no futuro. Essa característica é

124
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
atribuída porque o desenho longitudinal propõe como seqüência lógica da pesquisa
a antecipação das possíveis causas e a investigação de seus efeitos.
Os estudos coorte podem ser de dois tipos:
a) Concorrentes (follow up) ou prospectivos: a coorte é acompanhada
desde o momento e consiste no monitoramento e registro dos casos de doenças ou
óbitos na medida em que esse ocorra, até a data prevista para encerramento das
observações. O momento da exposição pode ser um evento pontual, de curta
duração (exposição episódica), ou a uma ocorrência constante ou periódica no
decorrer de todo período de observação (exposição contínua). Exemplo:
Sobreviventes da Bomba de Hiroshima e Nagasaki ou exposição contínua ao hábito
de fumar, que através das pesquisas epidemiológicas investigam-se os fatores de
risco para doenças coronarianas, insuficiência respiratória e câncer de pulmão.
EXEMPLO 1: A pequena cidade de Framingham situada no Estado de
Massachusets, com uma população de 28.000 habitantes, foi escolhida em razão da
estabilidade da população, espírito de colaboração da comunidade, disponibilidade de
serviços de saúde e proximidade a um grande centro médico. Uma subamostra de
6.500 pessoas de ambos os sexos, cuja idade variava de 30 a 62 anos, foi
selecionada e classificada como coorte. Cada pessoa foi examinada bienalmente
durante todo o período do estudo, que ainda hoje se encontra em curso, agora com
mais de 50 anos de seguimento. Foram estudadas várias características suspeitas
como associação à ocorrência de doenças cardiovasculares e, portanto, incluídas
como fatores de risco, destacando-se colesterol alto, hipertensão arterial, obesidade e
hábito de fumar. Este estudo foi iniciado em 1948 por iniciativa do Serviço de Saúde
Pública dos Estados Unidos, com o objetivo de estudar a contribuição de uma série
de fatores de risco na produção de doenças cardiovasculares.

EXEMPLO 2: Investigação prospectiva da associação entre o hábito de


fumar e câncer de pulmão. A população, a partir da qual foi constituída a coorte a ser
acompanhada, era formada pelos 59.500 médicos, ambos os sexos, cujos nomes
constavam do Registro médico britânico. Um questionário simples foi encaminhado e
40.637 respostas completas foram obtidas. Além do nome, idade e endereço, os

125
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
participantes eram solicitados a responder: se eram, na época, consumidores de
tabaco; se haviam fumado anteriormente e deixado o hábito; se nunca haviam
fumado regularmente (não mais do que um cigarro por dia, ou seus equivalentes
cachimbo ou charuto por um período de um ano). Os fumantes e ex-fumantes
deviam declarar a quantidade fumada, o método de fumar e a idade que tinham
quando deixaram o hábito. Dados constantes dos atestados de óbitos foram
fornecidos pelas repartições encarregadas dos registros de mortalidade durante o
período de cinco anos de realização do estudo, sempre que a profissão declarada
era a de médico. Como conclusão, os pesquisadores pioneiramente encontraram
uma associação estatística significativa entre câncer de pulmão e hábito de fumar.
Ampliados com a inclusão de novas questões de pesquisas e atualizações
conceituais e metodológicas, esse estudo prossegue até o presente momento
(ROUQUAYROL, 2003).
b) Não-concorrentes ou coorte histórica ou retrospectiva: envolvem
grupos sociais ou profissionais específicos, selecionados por terem sido expostos a
fatores de risco em potencial e por se dispor de registros sistemáticos da exposição
e do efeito. Trata-se de um tipo de estudo individualizado-observacional-longitudinal-
retrospectivo, fundamentado na reconstrução de coorte em algum ponto do passado
com a seleção e classificação dos seus elementos no presente e com início e fim do
acompanhamento no passado, antes do momento da realização da pesquisa.
O termo retrospectivo composto pelos radicais spectare (olhar) reto (para
trás) trata da retroposicionamento das causas e dos efeitos. A classificação “não-
concorrente” decorre da constatação de que o desenvolvimento da pesquisa e a
evolução dos fatos que a motivaram decorrem em tempos históricos diversos.

EXEMPLO: Um estudo realizado no Canadá sobre os efeitos da exposição a


exame fluoroscópico, técnica bastante usada no passado para diagnóstico de
tuberculose pulmonar. Foram recuperados cerca de 110.000 prontuários de
pacientes que se submeteram à fluoroscopia durante a década de 30 e 40, sendo
por isso, expostos à radiação de baixa dosagem. Eliminados duplicações, defeitos
de preenchimentos e outros problemas, foi estabelecida uma coorte de 64.172

126
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
sujeitos expostos, que estavam vivos a partir de 1950, monitorizados até 1987,
identificando-se as causas de óbitos no período. Esse estudo produziu forte
evidência de um efeito dose-resposta entre radiação de baixa dosagem e incidência
de câncer de mama e de pulmão.

Vantagens:
- Produz medidas diretas de risco;
- Alto poder analítico;
- Simplicidade de desenhos;
- Facilidade de análise.

Problemas:
- Vulnerável a perda;
- Inadequado para doenças de baixa freqüência;
- Alto custo relativo.

Formas de análise:
- Cálculo do risco relativo;
- Risco atribuído;
- Pessoa/ano (estudo de coorte dinâmica).

5.4 Estudos Caso-controle


O estudo caso-controle é concebido especialmente para investigar
associações etiológicas em doenças de baixa incidência e/ou condições com
período de latência prolongado, recomendado quando o estudo de coorte é
reconhecidamente inviável.
Os estudos casos-controles são classificados como longitudinais porque da
mesma forma que os estudos de coorte, as análises de causalidade pertinente
assumem registros de causa e efeito realizados em momentos sucessivos, ao passo
que nos estudos seccionais ou transversais, causa e efeitos são avaliados num

127
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
mesmo momento histórico. São considerados retroanalíticos, o que significa que
para se produzir evidências científicas neste desenho, devem-se considerar:
a) Grupos de casos: seguramente diagnosticados;
b) Grupos controles (comparáveis aos casos): sujeitos
comprovadamente sem a doença.
Os estudos casos-controle podem ser classificados de acordo com dois
critérios:
a) Quanto à definição epidemiológica dos casos (origem):
- Casos prevalentes: incorporam todos os acometidos pela patologia em
questão, incluindo casos novos ou preexistentes;
- Casos incidentes: incluem apenas os casos novos da doença.
b) Quanto à seleção dos grupos de comparação (seleção):
- Pareados: significa o processo de seleção de controles individuais similares
aos casos em uma ou em algumas variáveis específicas (idade, sexo, raça, condição
sócio-econômica);
-Não-pareados.

Vantagens:
-Baixo custo relativo;
-Alto potencial analítico;
-Adequado para estudar doenças raras.

Problemas:
- Incapaz de estimular risco;
- Vulnerável a inúmeros biases;
- Complexidade analítica.

Formas de análise:
- Estimativas de risco relativo (odds ratios);
- Risco atribuível percentual de Levin.

128
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
5.5. Estudo experimental
O estudo experimental abrange os chamados estudos de intervenção, que
apresentam como característica principal o fato de o pesquisador controlar as
condições do experimento onde ele introduz algum elemento crucial para a
transformação do estado de saúde dos indivíduos ou grupos participantes do estudo,
visando testar hipóteses etiológicas ou avaliar eficácia ou efetividade de
procedimentos diagnósticos, prevenção ou terapêutica. .
O estudo de intervenção é um estudo prospectivo que objetiva avaliar a
eficácia de um instrumento de intervenção e, para tanto, seleciona dois grupos:
1) Exposto: submetido à intervenção objeto do estudo;
2) Não exposto: não submetido à intervenção objeto do estudo.
Assim, permite comparar a ocorrência do evento de interesse nos dois
grupos (relação de causa–efeito). Geralmente são considerados como as
investigações que permitem evidências mais confiáveis em estudos epidemiológicos.
Os principais critérios de classificação dos estudos de intervenção são os
seguintes:
a) Controle das variáveis independentes:
- Controlado;
- Não controlado.
b) Controle da composição do grupo:
- Randomizados: estudo com grupos alocados a partir de um processo
aleatório de escolha, buscando-se uma distribuição equilibrada de variáveis de
confusão;
-Não-randomizados: estudo com grupos experimentais e de controles
escolhidos a partir de critérios de disponibilidade e conveniência;
- Bloqueados: estudo com grupos formados exclusivamente por
representantes de uma dada categoria da variável de confusão a se controlar,
bloqueando-se o efeito vinculado às outras classes de variável;
- Pareado: estudo com grupos constituídos por pareamento, garantindo uma
composição rigorosamente equivalente em termos de algumas variáveis
selecionadas;

129
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
- Rotativo: estudo com estrutura fundamentada na alternância de grupos, em
que os participantes que compõem o grupo experimental são alocados, após certo
período, para o grupo de controle, e vice-versa.

c) Controle do efeito de mensuração:

- Duplo-cego: alocação dos grupos e as mensurações referentes à variável


dependente são feitas às cegas (ou seja, nem os avaliadores nem os participantes
têm conhecimento da alocação dos grupos);
-Simples-cego: os participantes não têm conhecimento de sua pertinência
aos grupos da pesquisa, por exemplo, o uso de placebo nos estudos clínicos;
- Aberto: quando todos os envolvidos têm acesso à informação, capazes de
indicar a alocação dos grupos experimental e controle.

5.5. Estudo quase-experimental

O estudo quase-experimental é conceituado como: experimentos que têm


tratamento, medida dos resultados e unidade experimentais, mas não usa alocação
aleatória para criar as comparações nas quais os efeitos dos tratamentos são
avaliados.
O principal objetivo a alcançar, na análise e na interpretação dos resultados
de um estudo quase-experimental, é o de separar os efeitos da intervenção que se
deseja avaliar, dos demais efeitos, em especial, daqueles devidos a não-
comparabilidade inicial dos grupos.

Seção 6 – Medida de Risco


Muitas medidas de risco são utilizadas para representar quantitativamente a
relação entre os eventos. Entre as medidas mais usadas, temos:

130
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) Risco absoluto: a medida de risco mais usada é a taxa de incidência.
Ela mede o risco absoluto de ocorrência de um evento e indica, para um membro
daquele grupo, a probabilidade que tem de ser acometido por uma doença em um
período específico.

EXEMPLO: Coeficiente de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes e


não-fumantes em um estudo de coorte.
Fumantes Coeficiente
Sim 70
Não 7
O coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em 100 mil.

Número de óbitos por câncer de pulmão em fumantes e não-fumantes em


um estudo de coorte. Os valores são expressos em tabela 2x2:
Fumantes Óbitos Total
Sim Não
Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000
(a+b)
Não 7 ( c) 99.993 (d) 100.000
fumantes (c+d)
Total 77 (a+c) 199.923 200.000 (N)
(b+d)
N = a+b+c+d
Assim,

O RISCO ABSOLUTO (Incidência) será:


- Coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes =
70/100mil fumantes;
- Coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em não-fumantes =
7/100 mil não-fumantes.

131
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b) Risco relativo: é uma razão entre dois coeficientes de incidência. Por
exemplo, entre o coeficiente de mortalidade entre fumantes e não-fumantes. O risco
relativo fornece uma estimativa de proporção de casos que poderiam ser evitados,
se a exposição fosse afastada.

Assim, o Risco Relativo (RR):

Fumantes Óbitos Total


Sim Não
Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000
(a+b)
Não 7 ( c) 99.993 (d) 100.000
fumantes (c+d)
Total 77 (a+c) 199.923 200.000 (N)
(b+d)
RR = a/(a +b) = 70/ (70+99.930) = 70/100.000 = 10
c(/c+d) 7/ (7+99.993) 7/100.000

O risco relativo é 10 entre fumantes e não-fumantes. Assim, o tamanho do


risco atribuído indica que um programa eficaz contra o fumo evitaria óbitos por
câncer de pulmão.

c) Odds ratio: odds significa chance e ratio, razão. Razão de chances,


razão de probabilidade ou razão dos produtos cruzados. A última denominação
advém da maneira que são feitos os cálculos nos estudos caso-controle: o produto
da célula da tabela acima “AB”, ou seja, (70x99. 993) é dividida pelo produto de
“BC”, ou seja, (99.930X7).

132
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Uma doença é pouco freqüente quando for menos que 5%. É mais utilizado
para medir associação entre fatores de risco e doenças, em pesquisas etiológicas.
São usados para mostrar quantitativamente a força da associação, um dos principais
critérios para julgar causalidade.

Assim, o odds rations:

Fumantes Óbitos Total


Sim Não
Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000
(a+b)
Não 7 ( c) 99.993 (d) 100.000
fumantes (c+d)
Total 77 (a+c) 199.923 200.000 (N)
(b+d)
OR = ad/bc = = 70 x 99.993 = 6.999.510= 10,006
7 x 99.930 699.510

O adds ration é a razão das duas chances, cujo resultado é 10. Um risco
relativo (ou odds rations) da ordem 10 como encontrado na mortalidade por câncer
em fumantes é alto, indica forte associação entre fumo e câncer de pulmão, ou seja,
o risco, ou chance da doença, está muito elevado entre os expostos.

d) Risco atribuível: é a parte da incidência de um dano à saúde que é


atribuído a uma dada exposição. A computação do risco atribuível é feita pela
subtração entre os dois coeficientes.

133
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Existem diversas fórmulas em que o risco atribuído pode ser calculado, e
estão demonstradas na tabela 2x2 abaixo:

Fumantes Óbitos Total


Sim Não
Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000
(a+b)
Não 7 ( c) 99.993 (d) 100.000
fumantes (c+d)
Total 77 (a+c) 199.923 200.000 (N)
(b+d)
RA = Incidência dos expostos – Incidência dos não-expostos = 70-7 = 63 óbitos por
100mil expostos

RA = Incidência dos expostos – Incidência dos não-expostos = 70-7 = 0,9=90%


Incidência dos expostos 70
RA = Risco Relativo - 1= 10-1 = 0,9=90%
Risco Relativo 10

e) Risco atribuível populacional: não é levado em consideração do fato


da freqüência do fator de risco variar entre as populações. Há exposições muito
comuns (fumo) e outras mais raras (radiação), que importa considerar, já que a
repercussão na população é diferente. Há diversas formas de calculá-lo:

Fumantes Óbitos Total


Sim Não
Fumantes 70 (a) 99.930 (b) 100.000
(a+b)
Não 7 ( c) 99.993 (d) 100.000
fumantes (c+d)
Total 77 (a+c) 199.923 200.000 (N)
(b+d)

134
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A prevalência de fator de risco é de 50%:

Incidência Total da população = 77/200.000 x 100mil = 38,5

RAP = Prevalência (RR-1) = 0,5 (10-1) = 0,82 = 82%


Prevalência (RR-1) +1 0,5 (10-1) +1

RAP = Incidência na população total - Incidência dos não-expostos = 38,5-7 =0,82=82%


Incidência na população total 38,5

Portanto, quanto mais forte for a associação entre exposição e doença,


informada pelo tamanho do risco relativo, maior a probabilidade de que a suposição
de relação causal constatada em estudos epidemiológicos se mantenha em
situações individuais (PEREIRA, 1997).

Atividades de auto-avaliação

Teste seu conhecimento.


No final da apostila, você encontrará a resposta, mas antes de ver, tente
fazer sozinho.

6. Calcule o risco atribuível populacional (RAP) em uma população com as


seguintes características (os dados são de incidência anual de casos de
câncer de pulmão em relação ao hábito de fumar).
• Incidência em expostos = 70por 100.000
• Incidência em não-expostos = 7 por 100.000
• Incidência populacional total = 19,6 por 100.000
• Prevalência do fator de risco = 20%
• Risco relativo = 10
A resposta certa é:

135
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
4%.
b) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
54%.
c) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
64%. RESPOSTA CERTA
d) O risco atribuído populacional entre os fumantes de ter câncer de pulmão é de
14%.

Respostas dos exercícios:

Atividades de auto-avaliação

Antes de ver as repostas, tente resolver sozinho.

1. RESPOSTA:
CASOS EXISTENTES: 2000
POPULAÇÃO: 1.176.935

PREVALÊNCIA = NÚMERO DE CASOS EXISTENTES X CONSTANTE


POPULAÇÃO

P = 2000/1176935 = 0,0017 X 1000 = 1,70 CASOS POR 1000 HABITANTES

R: Trata-se de uma prevalência. O número de casos de tuberculose é de 1,7


casos em cada 1000 habitantes

2. RESPOSTA:
CASOS NOVOS: 473
CASOS EXISTENTES: 2563
POPULAÇÃO: 1.500.000

136
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
PREVALÊNCIA = NÚMERO DE CASOS EXISTENTES X CONSTANTE
POPULAÇÃO

P = 2563/1500000 = 0,0017 X 1000 = 1,70 CASOS POR 1000 HABITANTES

INCIDENCIA = NÚMERO DE CASOS NOVOS X CONSTANTE


POPULAÇÃO

P = 473/1500000 = 0,0017 X 1000 = 0,3 CASOS POR 1000 HABITANTES

R: A prevalência de hanseníase é de 1,7 casos em cada 1000 habitantes e a


incidência é de 0,3 casos em cada 1000 habitantes.

3. RESPOSTA:
ÓBITOS: 4
POPULAÇÃO: 40

INCIDENCIA (MORTALIDADE) = ÓBITOS X CONSTANTE


POPULAÇÃO

I = 4/40 X 1000 = 100 CASOS POR 1000 HABITANTES

R: Trata-se de incidência, pois mortalidade é designado um coeficiente de


incidência. Portanto, a incidência de óbitos de sarampo neste hospital é de
100 casos em cada 1000 crianças.

4. CÁLCULO DA RESPOSTA:
ÓBITOS: 10
CASOS DA DOENÇA NO ANO: 200
POPULAÇÃO: 1000

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MORTALIDADE = ÓBITOS X CONSTANTE
POPULAÇÃO

M = 10/1000 X 1000 = 10 CASOS POR 1000 HABITANTES

LETALIDADE = ÓBITOS
DOENTES

L = 10/200 = 10/200 = 0,05


L = M/I = 0,05 = 10/I = 0,05 X I = 10 = I = 10/0,05 = 200 CASOS EM 1000
HABITANTES
R: A INCIDENCIA DA DOENÇA É DE 200 CASOS EM CASA 1000
HABITANTES.

5. CÁLCULO DA RESPOSTA:
TAXA BRUTA REPRODUÇÃO = NASC. VIVOS X CONSTANTE
MULHERES

TB (15-19) = 300/15000 X 1000 = 20 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 15-19ANOS

TB (20-24) = 2600/13000 X 1000 = 200 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 20-24ANOS

TB (25-29) = 2500/10000 X 1000 = 250 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 25-29ANOS

TB (30-34) = 1350/9000 X 1000 = 150 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 30-34ANOS

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TB (35-39) = 900/9000 X 1000 = 100 NASCIMENTOS EM CADA 1000
MULHERES COM 35-39ANOS

TB (40-45) = 400/8000 X 1000 = 50 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 40-45ANOS

TB (45-49) = 70/7000 X 1000 = 10 NASCIMENTOS EM CADA 1000


MULHERES COM 45-49ANOS

R: NASCE MAIS CRIANÇA NA FAIXA DE IDADE DAS MÃES ENTRE 25-29


ANOS, OU SEJA, OCORREM 250 NASCIMENTOS EM CADA 1000
MULHERES COM 25-29ANOS

6. CÁLCULO PARA A RESPOSTA


RAP = Prevalência (RR-1) = 0,2 (10-1) = 1,8/ ,82 = 0,64 = 64%
Prevalência (RR-1)+1 0,2 (10-1) +1

OU

RAP = Incidência na população total - Incidência dos não-expostos =


Incidência na população total

RAP = 19,6 – 7/ 19,6 = 0,64 = 64%

R: O RISCO ATRIBUIDO POPULACIONAL ENTRE OS FUMANTES DE TER


CANCER DE PULMÃO É DE 64%.

------------------FIM DO MÓDULO II-----------------

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