UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO

Faculdade de Medicina

Ana Beatriz Lustosa Nascimento

Ana Terra Dueti Martins Vila

Dennis Frank Kondo

Guilherme Almeida de Oliveira

Kimberly Oliveira Chaves

Marília Sugai Ogama

Otávio Maurício Silva

Pietra Andrade de Osti

Tuberculose Pulmonar: revisão de literatura

Cuiabá - MT
2019
 Ana Beatriz Lustosa Nascimento

Ana Terra Dueti Martins Vila

Dennis Frank Kondo

Guilherme Almeida de Oliveira

Kimberly Oliveira Chaves

Marília Sugai Ogama

Otávio Maurício Silva

Pietra Andrade de Osti

Tuberculose Pulmonar: revisão de literatura

Trabalho apresentado à disciplina Saúde do

Adulto III da pelos discentes da Unidade
Curricular V do curso de Medicina da
Universidade Federal de Mato Grosso.

Orientadora: Profª Egle

Coordenador: Prof. Paulo Cesar

Cuiabá - MT

2019
SUMÁRIO

RESUMO 4

ABSTRACT 4

INTRODUÇÃO 5

METODOLOGIA 8

DESENVOLVIMENTO 9

Exame clínico 10

Diagnóstico 11

Diagnósticos diferenciais 12

Complicações 13

Tratamento 15

Prevenção 17

CONCLUSÃO 20

REFERÊNCIAS 21
RESUMO

A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa contagiante, causada principalmente pela

Mycobacterium tuberculosis. Apesar de prevenível e curável na maioria dos casos, é a segunda
principal causa de morte infecciosa no mundo, mesmo após reduções constantes na incidência
desde 1970. Os métodos diagnósticos envolvem análises laboratoriais com média sensibilidade
e resultados demorados, e o tratamento padrão consiste em longo período de antimicrobianos
combinados. O número ainda elevado de mortalidade da patologia e o aumento no número de
casos de bactérias multirresistentes alertam para a necessidade no avanço de novas ferramentas
diagnósticas e preventivas, incluindo novos testes rápidos e vacinas, e para a melhoria na
implantação dos programas públicos já existentes.

ABSTRACT

Pulmonary tuberculosis is an infectious disease, mainly caused by Mycobacterium tuberculosis.

Despite being preventable and curable in most cases, it is the second leading cause of infectious
death in the world, even after constant reductions in incidence since 1970. Diagnostic methods
involve laboratorial analyzes with medium sensitivity and time-consuming results, and the
standard treatment consists of antimicrobials combinations. The still high number of
pathology’s mortality and the increase in the number of multiresistant bacteria cases, enlights
the need to advance new diagnostic and preventive tools, including new rapid tests and
vaccines, and to improve the implementation of existing public program.

4
1. INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa contagiante causada principalmente pela

bactéria Mycobacterium tuberculosis [bacilo de Koch (BK)], mas também pode ser pelas
Mycobacterium bovis, africanum e microti. Essas bactérias são aeróbias estritas e apresentam
características semelhantes entre a quantidade e os tipos de lipídios complexos da parede
celular. Apresentam um crescimento progressivo e lento, relacionado com o longo tempo de
absorção de nutrientes, que por sua vez pode ter relação com a quantidade de lipídios da parede
celular. 1, 2, 3
A doença é a segunda principal causa de morte infecciosa no mundo, apesar de
prevenível e curável em 60 a 90% dos casos. Afeta principalmente os pulmões, em 89% dos
casos, e acredita-se que seja devido a predileção da concentração de CO2 presente. Contudo,
outras regiões como os ossos, rins, meninges, pleuras, gânglios e oftalmológica podem ser
comprometidos, principalmente pelos portadores do vírus HIV. Apresenta manifestações
clássicas, principalmente quando pulmonar, que será o foco deste trabalho; e, apesar de ser a
forma mais clássica da TB, corresponde de 1,4 a 3% do total de casos sintomáticos relacionados
ao sistema respiratório. Esses sinais são decorrentes, principalmente, da resposta imunológica
do hospedeiro, com hipersensibilidade tardia, como a tosse por mais de duas semanas, febre
vespertina, emagrecimento, sudorese noturna e a fadiga.1, 2, 3, 4, 5
A tuberculose sintomática diagnosticada não apresenta o real número de pessoas
infectadas. Há subdiagnóstico dos casos e por isso a OMS enfatiza a importância da
investigação minuciosa e rápida. No Brasil, dados afirmam que o paciente demora 7 semanas
entre o primeiro atendimento e efetivamente começar o tratamento; e 10 a 12 semanas para
buscar atendimento após o início dos sintomas que, apesar de clássicos, não estão presentes em
todas as pessoas, como por exemplo, a expectoração que não é presente em até 30% dos casos.4
Outro fator, é que estima-se que ⅓ da população mundial tenha sido infectada com a
bactéria e, sem manifestações, apresenta tuberculose latente. Estudos apontam que cerca de 5 a
10% dos infectados ativam a doença, normalmente nos 5 primeiros anos. A pessoa não
apresenta sinais clínicos, mas pode disseminar a doença para outras, especialmente para os
grupos de risco e, caso se fragilize, pode ativar a doença também. Não há um exame com padrão
ouro para o diagnóstico, o que também dificulta.5

5
 É uma doença presente em todas as regiões do planeta, sendo um grave problema de
saúde pública, apontada como a principal causa de morte decorrente de um único agente
infeccioso. Em 2006, os países Índia, China, Indonésia e os do sul da África apresentaram os
maiores índices. Estudos apontam que o BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul)
são responsáveis por 53% da tuberculose do mundo. O Brasil, no mesmo ano, se encontrava na
16ª posição entre os 22 países com maior carga da doença; contudo, em 2018 passou para a 20ª
posição. Felizmente, há uma redução na incidência da doença no nosso país de 1990 (com
51,8/100 mil hab.) a 2017 (com 35,2/100 mil hab.) como mostra no gráfico. Nele também
notamos uma redução de 31% na taxa de mortalidade entre 1990 e 2006.1, 3, 4, 6, 7, 8, 9

Dentro do país há uma diferença regional: nas regiões sul e centro-oeste a estimativa é
de 30 casos/100.000 habitantes e nas regiões norte, nordeste e sudeste 50 casos/100.000
habitantes. As taxas de mortalidade são maiores no nordeste, seguida do sudeste. Abrange
ambos os sexos e todas as idades, contudo, foi identificado um predomínio no sexo masculino,
com divergência na faixa etária sendo entre 20 e 30 ou 45 a 59 anos, com ensino fundamental
incompleto e da raça parda.4, 3, 10
Portanto, é possível identificar grande relação com determinantes sociais. Assim,
diversos fatores de risco são grupos sociais específicos, como pessoas privadas de liberdade (28
vezes maior a chance de adoecimento), indígenas (3 vezes maior), pessoas em situação de rua
(56 vezes maior), pessoas residentes em abrigos, asilos e casas psiquiátricas.1, 3, 4
Outro grupo de risco muito relevante são os imunocomprometidos, no qual se
encontram portadores do vírus HIV (28 vezes maior o risco de adoecimento), usuários de drogas
imunossupressoras (como na preparação de transplantes) e crianças abaixo de 5 anos. Por ser
uma doença infecto contagiosa, independentemente de serem ou não imunocomprometidas,
6
pessoas que convivem com outras com TB são incluídas no grupo de risco, assim como
funcionários da área da saúde (com a estimativa de 1 a 10% desses infectados em hospitais de
grande porte).4, 5, 11
Já os portadores de Diabetes mellitus também apresentam uma alteração na imunidade,
principalmente referente aos linfócitos T, fagócitos e macrófagos, e, portanto, têm dificuldade
no tratamento e manejo da doença, apresentam maior propensão a cavitações pulmonares, a
ativação e reincidência da doença. Como consequência disso, se tornam grupo de risco,
juntamente com os portadores de nefropatias graves, neoplasias, silicose, que realizam diálise
e os que não foram vacinados. Já foi confirmado que tabagistas apresentam maiores taxas de
incidência (cerca de 52% contra 14,5% do mesmo grupo), morbidade e mortalidade,
principalmente relacionado à resposta imunológica dos mesmos, aumento do tempo na
conversão da baciloscopia de escarro e maior taxa de recidiva da doença.2, 4, 12

7
2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica sobre tuberculose pulmonar, englobando

os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínico, diagnóstico, preventivos e seu
tratamento. Para tanto, foram pesquisados artigos indexados nas plataformas de pesquisa Scielo
(Scientific Electronic Library Online) e Medline. De todas as referências listadas, somente
aquelas que associavam diretamente tuberculose foram selecionadas. Além destas, foram
utilizadas diretrizes elaboradas pelas sociedades competentes, manuais publicados pelo
Ministério da Saúde do Brasil, como também livros.
Depois de escolhidas, foi realizada uma leitura minuciosa e analisado se eram, de fato,
relevantes para a revisão. Os descritores utilizados para pesquisa foram “Mycobacterium
tuberculosis”, “Tuberculose” e “Tuberculose Pulmonar”, bem como seus correspondentes em
inglês, “Tuberculosis” e “Pulmonary Tuberculosis”.

8
3. DESENVOLVIMENTO

O M. tuberculosis é transmitido exclusivamente por via inalatória, por meio de gotículas

de secreção respiratória de uma pessoa com doença ativa a outra.2 A inalação do bacilo de Koch
induz no pulmão uma das seguintes possibilidades: eliminação do bacilo, infecção latente,
rápida progressão para doença primária ou doença algum tempo após a infecção (reativação de
infecção latente).2
Ao serem inalados, os bacilos atingem os alvéolos pulmonares e inicialmente são
fagocitados por macrófagos locais, podendo ser eliminados ou sobreviver e proliferar. Após
acumular um grande número de bacilos, o macrófago se rompe e morre, liberando os bacilos
para infectar outros macrófagos. Nesse momento, a imunidade específica ainda não se instalou,
desse modo, a proliferação bacilar é alta. Os bacilos são então drenados para linfonodos hilares
e mediastinais, onde se proliferam no interior de macrófagos. Em seguida, atingem a corrente
sanguínea e são carreados para diversos órgãos e sistemas, onde também começam a se
proliferar.2
Após 2 a 10 semanas, a imunidade celular específica se desenvolve plenamente,
permitindo uma defesa eficaz contra o M. tuberculosis.2 Isso ocorre a partir de uma resposta
inflamatória imune mediada por linfócitos T helper CD4+ específicos contra os antígenos
bacilares.2 Essa resposta leva a um acúmulo de macrófagos em volta do foco de infecção
primária, sendo que 95% dos casos haverá um controle efetivo da infecção, permanecendo o
paciente absolutamente assintomático.2
Esta reação inflamatória culmina com a formação do granuloma.2 Os granulomas são
novas massas de tecido cronicamente inflamados formados de bacilos vivos e mortos e
circundados por macrófagos.13 Eles são, então, transformados em uma massa de tecido fibroso,
cuja porção central é chamada de tubérculo de Ghon ou nódulo primário (lesão pulmonar
causada pela tuberculose).13
Com a cronificação, a porção central do granuloma pode sofrer necrose caseosa, devido
à ausência nutricional.14 A necrose é denominada caseosa, por ser semelhante a um queijo.15
Seu aspecto é homogêneo, branco, rico em proteínas e gorduras devido à liberação do
metabolismo bacilar.15 O meio necrótico é desfavorável à proliferação do bacilo, que deprime
sua atividade metabólica e fica em estado latente.14 Mesmo com o metabolismo deprimido, o
bacilo pode se proliferar dentro do granuloma, podendo reativar a infecção com o passar do
tempo.14 Essa evolução pode ocorrer dentro dos primeiros três anos da primeira infecção,

9
geralmente no primeiro ano, sendo classificada em tuberculose primária.2 Outra possibilidade é
a evolução após três anos da primeira infecção, seja por reativação de um foco latente ou pela
inalação de novos bacilos, sendo classificada com tuberculose pós-primária.2
Em alguns pacientes, as células do granuloma conseguem conter o processo infeccioso,
mas em outros a resposta imunológica não consegue controlar a proliferação bacilar, evoluindo
para a formação de grandes áreas de necrose caseosa. Estas podem liquefazer-se, por ação de
enzimas líticas liberadas pelos macrófagos do granuloma, transformando-se em um ambiente
propício para a proliferação do bacilo de Koch. No pulmão, o processo pode erodir a parede
brônquica, comunicando-a com o espaço aéreo e permitindo a entrada de ar na cavidade onde
a quantidade de bacilos aumenta absurdamente. O material despejado na árvore brônquica
justifica a disseminação endobrônquica da tuberculose, além de permitir a disseminação para
outras pessoas.16

3.1 Exame clínico

Durante o exame clínico deve ser investigado fatores de risco que incluem: exposição a
infecção - alguma pessoa próxima acometida pela doença, profissional da área da saúde; uso de
medicamentos imunossupressores, silicose, procedente de uma região endêmica e infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana.17
Além disso, há alguns sinais e sintomas importantes a serem ponderados como a tosse,
que geralmente é seca no início e ao longo da evolução da doença se faz produtiva, com
expectoração purulenta;18, 19 dor torácica pleurítica estará presente quando há inflamação do
parênquima pulmonar adjacente à pleura,19 febre, que é um dos sintomas sistêmicos mais
comuns, frequentemente baixa - não excedendo 38ºC, vespertina, com suores noturnos,19
hemoptise inicial em menos de 25% dos casos, podendo ser resultante de uma bronquiectasia;3
anorexia, perda de peso, fraqueza e astenia podem ser causados pela TB, mas também por
doenças simultâneas.19
A doença não tem achados característicos no exame físico, porém pode apresentar
estertores, murmúrios brônquicos ou sopros afóricos (murmúrios vesiculares ocos distantes
ouvidos através das cavidades), entretanto é incomum ausculta torácica anormal, bem como
baqueteamento digital - apenas em doença de longa duração.19

10
3.2 Diagnóstico

Os principais exames solicitados para o diagnóstico de pneumonia pulmonar são a

pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro, o teste rápido molecular (TRM
-TB) e a cultura e teste de sensibilidade.
A baciloscopia do escarro, ou seja, pesquisa direta do bacilo de Koch através do exame
microscópico, realizada pelo método de Ziehl-Nielsen, permite detectar de 60% a 80% dos
casos de tuberculose pulmonar. É realizada em, pelo menos, duas amostras, uma na primeira
consulta e a outra ao acordar, na manhã do dia seguinte.20
Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica tuberculose ativa. Caso as duas
amostras apresentem resultado negativo, mas existirem indícios clínicos e radiológicos, devem
ser solicitadas amostras adicionais.20
A baciloscopia direta é indicada nos casos que apresentem: critérios de definição de
sintomático respiratório; suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independente do
tempo de tosse; suspeita clínica de TB extrapulmonar.20
Já a cultura para micobactéria apresenta elevada especificidade e sensibilidade no
diagnóstico da tuberculose. Nos casos pulmonares em que há baciloscopia negativa, a cultura
do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.20
Os métodos clássicos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da amostra
em meios de cultura sólidos, os mais utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh. Esses, apresentam menor custo e índice de contaminação. Porém, possuem
como desvantagem o tempo de detecção do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias,
podendo se estender por até oito semanas.20
A cultura para micobactéria é indicada nos casos de: suspeita clínica e/ou radiológica
de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares;
suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra; suspeitos de TB extrapulmonar; e
em casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas.20
Toda cultura positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade
Antimicrobiana). Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade pelos laboratórios no
Brasil são: o método das proporções que utiliza meio sólido e, portanto, tem seu resultado após
42 dias de incubação, e os métodos que utilizam o meio líquido, com resultados disponíveis
após 5 a 13 dias. Sendo que os antimicobacterianos mais testados são estreptomicina,
isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificação da espécie é feita por
métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares.20

11
 O Teste Rápido Molecular (TRM), conhecido como Xpert MTB/Rif ®”, utiliza técnica
de biología molecular PCR que detecta a presença do bacilo causador da doença em duas horas
e identifica se há resistência ao antibiótico rifampicina, um dos principais medicamentos usados
no tratamento. São incluídas para teste as amostras pulmonares (escarro, escarro induzido e
lavado broncoalveolar (LBA)) e extrapulmonares (líquido cefalorraquidiano-LCR, linfonodos,
outros tecidos e lavado gástrico) . Também podem ser processados os sedimentos previamente
preparados para cultura de micobactérias.20, 21, 22
Há outros exames a serem pedidos para auxiliar no tratamento da TB pulmonar, dentre
eles raio x de tórax, teste para HIV e hemograma. O raio x de tórax pode ser anormal típico
para tuberculose, anormal atípico para TB ou normal. Em indivíduos imunocompetentes
tipicamente apresenta opacidades fibronodulares com predomínios nos lobos superiores com
ou sem cavitação.23 As cavitações, por sua vez, aumentam a suspeita de tuberculose, apesar de
não serem achados radiológicos exclusivos de TB.19 O padrão atípico inclui opacidades nos
lobos médio e inferior, linfadenopatia hilar ou paratraqueal e\ou derrame pleural.23 Após a
recuperação das lesões pulmonares haverá sequelas como calcificação, cicatriz fibrótica,
redução do volume pulmonar e bronquiectasias.19
É indicado que pacientes com TB, até 2 meses após o diagnóstico, façam teste para HIV.
Pois na conjuntura em que o paciente é HIV positivo, o diagnóstico de TB pulmonar é um
diagnóstico definidor de imunodeficiência adquirida (AIDS). Além da infecção por HIV deixar
o paciente mais vulnerável a infecção, o tratamento da infecção por HIV pode alterar o
tratamento de tuberculose, já que pode causar remissão mais rápida de TB.20, 24
O hemograma completo deve ser feito ao diagnóstico e ao longo do tratamento.
Leucocitose e baixa no número de hemoglobina são achados esperados. Outras anormalidades
podem incluir contagens elevadas de monócitos e eosinófilos. A pancitopenia pode ser
observada na doença disseminada.20, 25

3.3 Diagnósticos diferenciais

Entre os diagnósticos diferenciais para tuberculose estão: pneumonia, infecção fúngica

e sarcoidose.
A tuberculose pode apresentar sinais de pneumonia, como estertores, dispneia, tosse
seca ou com expectoração e febre. Porém, os sintomas da tuberculose apresentam maior
duração. Além disso, a febre da pneumonia é mais alta e possui sintomas como cefaleia,

12
calafrios e mialgias. Já a tuberculose apresenta febre baixa e de predomínio vespertino. O
padrão radiográfico mais frequente nas pneumonias são as opacidades alveolares. Na
tuberculose primária a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos
periféricos possam estar presentes e não serem visualizados. Na forma pós-primária da
tuberculose, as cavitações são mais frequentes nos segmentos ápico-posteriores dos lobos
superiores ou superiores dos lobos inferiores e apresentam-se em 40% a 45% dos casos.4, 26, 27
Outro diagnóstico diferencial é a sarcoidose, isso se deve à presença em comum de
granulomas e outros sintomas como dispneia, tosse e febre. Porém, sarcoidose apresenta
diferenças, já que seus granulomas não são caseosos e sua tosse é seca. Em relação aos métodos
de imagem, o quadro pulmonar é classificado em cinco estádios: normal; adenopatia hilar
bilateral ou paratraqueal; adenopatia hilar bilateral associada a infiltrado pulmonar; infiltrado
pulmonar sem adenopatia; e fibrose pulmonar.28
A tuberculose também tem como diagnóstico diferencial as infecções fúngicas como a
Paracoccidioidomicose. A Paracoccidioidomicose apresenta sintomas como astenia,
emagrecimento, febre, tosse e dispneia. Além disso, essa doença cursa caracteristicamente com
infiltrado pulmonar bilateral simétrico peri-hilar, acometendo predominantemente os terços
médios. Possui caráter endêmico entre as populações da zona rural, acometendo os indivíduos
do sexo masculino, na faixa etária produtiva da vida (30-60 anos) e está relacionada às
atividades agrícolas. O que define o diagnóstico é a presença, nos espécimes analisados, do
fungo (paracoccidioidomicose) ou do bacilo de Koch (tuberculose). Tuberculose e
paracoccidioidomicose podem comprometer um mesmo indivíduo, e essa associação ocorre em
5,5 - 19% dos casos, tornando mais difícil o diagnóstico de ambas as doenças.29

3.4 Complicações

Apesar da tuberculose ser uma doença tratável, algumas vezes pode evoluir para formas
graves com necessidade de tratamento dos pacientes em UTI, especialmente se não for
diagnosticada em tempo, ou afetar pacientes idosos, em diálise e com infecção pelo HIV ou
outros estados de imunossupressão, assim como nos casos de doença multirresistente.30
Os sintomas mais comumente apresentados na admissão dos pacientes com tuberculose
grave são febre, sudorese noturna, emagrecimento e tosse, sendo a duração média dos sintomas
antes da admissão hospitalar de cerca de 30 dias.31, 32, 33 Comorbidades, especialmente aquelas

13
relacionadas à imunossupressão, como a infecção pelo HIV, são consideradas fatores de risco
para a evolução para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica (VM).34
Com relação aos achados radiológicos, infiltrados reticulares e consolidação são os
padrões mais frequentes, 31, 32, 33, 35, 36 sendo que cavitações estão presentes em 27-50% do casos.
31,34,35
A principal causa de internação em UTI foi a insuficiência respiratória. Pneumonia ou
sepse por germes gram-negativos, DPOC, história de tratamento irregular para tuberculose e
neoplasia foram fatores preditores de insuficiência respiratória. Os achados laboratoriais mais
comuns são anemia, leucopenia, leucocitose e hipoalbuminemia.31, 32, 34, 35
Os pacientes com tuberculose e necessidade de cuidados intensivos podem evoluir para
síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Além disso, os pacientes com tuberculose
internados em UTIs podem desenvolver outras complicações, tais como pneumonia associada
à VM (PAVM), falência de múltiplos órgãos, choque séptico, insuficiência renal aguda,
coagulação intravascular disseminada e sangramento digestivo.31, 32, 33, 34, 35, 36 A incidência
dessas complicações é extremamente variável entre os estudos. No caso da PAVM, a incidência
é de aproximadamente 30% na maioria dos estudos,31, 32, 34 atingindo 49,2% em outro estudo.36
Os patógenos mais comumente isolados são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus e Stenotrophomonas maltophilia.31, 36
Uma das principais limitações para o combate e cura da TB é o abandono do tratamento,
o qual impacta não só o aumento do custo do tratamento como também as taxas de mortalidade
e de recidiva da doença, além de facilitar a seleção de bacilos resistentes.37, 38
A OMS propõe o tratamento diretamente supervisionado ou Directly Observed
Treatment – Short Course (DOTS), ou Tratamento Diretamente Observado (TDO), no Brasil,
como estratégia mundial para evitar o abandono e estimular o uso correto de medicação.39
O processo da resistência na tuberculose é particularmente grave para os pacientes que
receberam tratamento prévio sem sucesso. Em muitos deles, as lesões avançam por reativações
repetidas e tratamentos insuficientes, favorecendo o aparecimento de bacilos mutantes
resistentes a uma ou mais drogas. Esses doentes estão submetidos a maior risco de ter bactérias
resistentes no reingresso, durante a continuação do tratamento pós-abandono, ou mais tarde por
recidiva da doença.40

14
3.5 Tratamento

A finalidade de se iniciar precocemente o tratamento da tuberculose pulmonar é

promover não só a cura, mas a recuperação da qualidade de vida além da diminuição da
mortalidade decorrentes dessa patologia e de suas complicações e, também, a interrupção da
cadeia de transmissão da doença. É importante, também, evitar o desenvolvimento de tolerância
aos medicamentos, bem como averiguar possibilidades de abandono do tratamento.2
Visando reduzir as taxas de abandono, no Brasil, opta-se pelo tratamento diretamente
observado (TDO) o que proporciona a observação da ingestão do fármaco, o desenvolvimento
da relação médico-paciente e a identificação de possíveis obstáculos à adesão ao tratamento e
a solução desses.2
O TDO pode ser realizado tanto à domicílio quanto na unidade de saúde. A escolha da
modalidade a ser adotada é decidida pelo paciente que poderá optar por observação diária ou
três vezes na semana. Nesse último caso, deve-se sempre reforçar a importância da manutenção
da medicação. Se as observações não forem possíveis, há a possibilidade de capacitar um
familiar ou conhecido para fazê-las, não descartando a necessidade de um profissional da saúde
para supervisionar.2
O Ministério da Saúde estabelece como observado o tratamento em que o paciente teve
no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de
manutenção. Os fármacos são combinados para que melhorem a aderência e previnam a
resistência bacteriana.2
No que tange aos fármacos, a rifampicina e a isoniazida são grandes antibacterianos
capazes de agir em todas as populações bacilares sensíveis. Vale ressaltar que rifampicina
também possui grande poder esterilizante. A estreptomicina e a pirazinamida são bactericidas
sensíveis a algumas populações de bacilos, no entanto, a primeira atua contra bacilos de
reprodução rápida e a segunda só é ativa em meio ácido. Há também o etambutol que é um
fármaco bacteriostático que previne o surgimento de bacilos resistentes.2
O tratamento é realizado em nível ambulatorial. No entanto, há a necessidade de
internação em casos como os de intolerância medicamentosa, meningoencefalite tuberculosa,
mau estado geral (MEG) e intercorrências clínicas ou cirúrgicas que podem ou não estar
relacionadas com a tuberculose. A internação deve durar o tempo necessário para que sua
indicação seja resolvida. A medicação, que está disponível em kits padronizados, é de uso diário
e deve ser administrada em uma única tomada e se possível em jejum.2

15
 O esquema básico, descrito na tabela abaixo, é o indicado para novos casos de todas as
formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar e, também, para recorrências e retorno do
paciente após abandono do mesmo ao tratamento.2

O esquema para pacientes menores de 10 anos preconiza o combinado de três fármacos.

É indicado em todos as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto na forma
meningoencefálica).2
Não se utiliza etambutol em crianças pois é difícil a identificação de reações adversas a
esse medicamento (como a neurite óptica) em crianças.2

Em casos de meningoencefalite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosteróides por

via oral ou, em casos mais graves, endovenosa. Reduz-se a dose gradualmente.2
O controle do tratamento fornece um acompanhamento minucioso da evolução da
doença além de um melhor aproveitamento da terapia medicamentosa. Esse controle se dá pelo

16
acompanhamento clínico mensal que propõe uma avaliação clínica detalhada a fim de avaliar a
evolução da doença. Monitora-se o peso no intuito de haver a possibilidade de ajustes nas doses
da medicação. Também é necessária a realização mensal da baciloscopia de controle que é
obrigatória no segundo, quarto e sexto meses de tratamento.2

3.6 Prevenção

Como observado, a tuberculose mata mais pessoas globalmente do que qualquer outro
agente infeccioso isolado. Nos últimos 5 anos, ficou à frente do HIV/AIDS. Dessa forma,
desenvolver e implementar meios eficientes de prevenção contra TB está entre as principais
prioridades para a Medicina.41
De forma a combater a epidemia mundial, a OMS lançou a End TB Strategy, em 2014,
através da união de diversos países, elaborando diretrizes para o seu enfrentamento até o ano
de 2035. É pautada em algumas prioridades como: aprimorar a identificação de casos de TB,
tratar a multidrug-resistent TB (MDR-TB) como uma crise de saúde pública e acelerar
estratégias para prevenção, identificação e tratamento da TB associada à HIV.41, 42, 43
Dentre os pilares da prevenção do End TB Strategy estão:
· Diagnóstico precoce
· Investigação sistemática dos contatos e das populações mais vulneráveis
· Tratamento de todas as pessoas com TB, inclusive drogarresistente, e apoio ao paciente
· Atividades colaborativas TB-HIV e manejo de outras comorbidades
· Tratamento preventivo para pessoas com alto risco de adoecimento e vacinação contra
a tuberculose
No Brasil, a estratégia de prevenção é feita pelo Plano Brasileiro pelo Fim da
Tuberculose. A meta é reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil
habitantes até o ano de 2035, e reduzir o coeficiente de mortalidade por tuberculose para menos
de 1 óbito por 100 mil habitantes até o ano de 2035.42
Sobre a importância da prevenção, a OMS publica anualmente o Global Tuberculosis
Report, que documenta os dados epidemiológicos globais de TB. Na publicação de 2017, foi
relatada, entre outras coisas, 600.000 casos de TB rifampicina-resistentes, dos quais 490.000
eram MDR-TB. Globalmente, há estimativa de 4,1% de novos casos e 19% de casos
previamente tratados de MDR-TB ou rifampicina-resistente. MDR-TB é a tuberculose

17
resistente tanto a rifampicina como a isoniazida, as mais potentes drogas contra a doença. Estes
casos requerem um tratamento diferenciado.41
Atualmente, existem várias vacinas em fase de teste, sendo que o foco principal seria
imunizar adolescentes e adultos, pois representa a forma mais eficiente de interromper o ciclo
de transmissão do Mtb.44, 45
A BCG (bacilo de Calmette & Guérin) liofilizado, obtido por atenuação do
Mycobacterium bovis, apresentada em ampolas com múltiplas doses é umas das vacinas mais
antigas (começou a ser usada em humanos em 1921). É capaz de prevenir mais de 80% dos
casos severos em crianças, incluindo miliar e meníngea, associadas a maior mortalidade
infantil. Hoje se sabe que 90% das pessoas infectadas não desenvolvem a doença e que
indivíduos imunocomprometidos possuem 10 vezes mais risco, provando a importância de uma
resposta imune eficiente.46
É indicada principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e
meníngea) em crianças com menos de cinco anos de idade, mais freqüentes em menores de um
ano. Está indicada, também, e o mais precocemente possível, nas crianças HIV-positivas
assintomáticas e filhos de mães HIV-positivas. É contra-indicada nos indivíduos HIV –
positivos sintomáticos; além de haver contra-indicação, porém não absoluta, em RN com peso
inferior a 2.000g e em presença de afecções dermatológicas extensas. Neste caso, recomenda-
se adiar a vacinação.47
A BCG é administrada por via intradérmica, de preferência no braço direito, na altura
da inserção inferior do músculo deltóide. A evolução natural da vacina vai do nódulo local que
evolui para pústula, seguida de crosta e úlcera, com duração habitual de 6 a 10 semanas, dando
origem quase sempre a pequena cicatriz. Durante a fase de úlcera, pode haver o aparecimento
de secreção.47 Por conta disso, havia um posicionamento para revacinação da BCG em crianças
com ausência de cicatriz, que haviam sido vacinadas há 6 meses ou mais. Contudo, uma nova
resolução da OMS de 2018, relatou que a formação de cicatriz não é um marcador da proteção
e aproximadamente 10% acabam não desenvolvendo.48,49 Dessa forma, o MS, divulgou a Nota
Informativa n° 10/2019, em 1 de fevereiro de 2019, acatando o posição da OMS e não
recomendando a revacinação em crianças que não desenvolveram a cicatriz após vacinação da
BCG.47, 50
Além da vacinação, a prevenção da tuberculose deve abranger o combate ao tabagismo.
Em um estudo, foi aplicado um modelo matemático para avaliar o impacto do tabagismo sobre
a incidência de tuberculose, sendo calculado com base na tendência do tabagismo, bem como

18
nas projeções de incidência, prevalência e mortalidade de tuberculose de 2010 a 2050.51 Os
autores estimaram que o tabagismo produzirá mais de 18 milhões de casos de tuberculose e de
40 milhões de mortes se o número de fumantes em todo o mundo continuar a aumentar na taxa
atual. Eles também estimaram que, entre 2010 e 2050, o tabagismo será responsável por um
aumento de 7% no número de novos casos de tuberculose (de 256 milhões para 274 milhões) e
um aumento de 66% no número de mortes relacionadas à tuberculose (de 61 milhões para 101
milhões), o que torna ainda mais problemático alcançar os objetivos de controle da tuberculose
estabelecidos pela OMS.51
Outra associação importante é relacionada ao consumo de álcool. Estima-se que
aproximadamente 10% de todos os casos de tuberculose são atribuíveis ao uso de álcool.52
Estudos in vivo e in vitro demonstraram que o uso de álcool altera significativamente a resposta
imune, aumentando a suscetibilidade a doenças respiratórias, como a tuberculose.53
Profissionais da saúde também estão mais expostos ao risco de infecção. Vários autores
demonstraram a importância da transmissão do M. tuberculosis em estudantes e profissionais
de saúde.54, 55, 56 As medidas de controle de transmissão dividem-se em três grupos: a) medidas
administrativas, com a investigação, diagnóstico e tratamento precoces, assim como o
isolamento dos casos suspeitos; b) medidas ambientais (ou de engenharia), com quartos de
isolamento com pressão negativa e uso de filtro high efficiency particulate air (HEPA); e c) e
medidas de proteção respiratória, com o uso de respiradores N95 pela equipe de saúde.57

19
4. CONCLUSÃO

Apesar da redução no número absoluto de casos, a TB ainda tem incidência e

mortalidade alarmantes no Brasil e no mundo, com uma especial preocupação para o
crescimento no número de casos multirresistentes.41
Embora vários novos diagnósticos tenham sido desenvolvidos nas últimas décadas,
como os testes moleculares rápidos, há a necessidade de testes mais simples no ponto de
atendimento, onde esses mais novos ainda não chegam. Além disso, o tratamento ainda requer
um curso prolongado de múltiplos antimicrobianos, apontando pra necessidade de esforços para
desenvolver esquemas terapêuticos mais curtos.4
Em relação à vacina BCG, mesmo sendo largamente utilizada em todo o mundo,
principalmente para os casos de TB mais graves na infância, tem sido ineficaz no controle da
epidemia global da TB. Assim, novos produtos preventivos precisam ser criados para o aumento
de eficácia no controle.44
Fica claro, portanto, que a tuberculose pulmonar demanda esforços em torno de novas
ferramentas, bem como de melhorias na implementação e financiamento dos programas já
existentes. Só assim é possível cumprir a agenda da OMS, de acabar com a epidemia global de
TB até 2035.41

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