Passo a passo para a implantação da estimativa da

taxa de filtração glomerular (eTFG)

2ª Edição - 2015

Definição de eTFG
A eTFG (estimativa da Taxa de Filtração Glomerular) é o resultado de um
cálculo obtido a partir da dosagem da creatinina sérica, da idade do
paciente, de seu gênero (sexo) e da sua etnia (raça).

A eTFG deve ser relatada em todos os resultados de creatinina sérica,

conjuntamente com a dosagem da creatinina sérica. Desde 2014 este relato
é recomendado pelo MS (Ministério da Saúde) para todos os laboratórios
clínicos (1).
Embora a eTFG seja apenas uma estimativa da TFG, ela fornece ao clínico
uma avaliação melhor da função renal que a creatinina sérica,
isoladamente. A medida formal/real da TFG (usando marcadores
radioativos, contrastes radiológicos ou inulina) é um teste caro, demorado
e restrito a poucos centros hospitalares.

1 - Identificar o método para a análise de creatinina sérica usado no seu

laboratório
Esta informação deve constar na bula dos kits utilizados. Os métodos mais
comuns são os colorimétricos, que usam a reação do picrato alcalino
(Jaffé). Existem várias modificações à reação de Jaffé original sendo usada .
Cada uma destas “reações de Jaffé” produz resultados distintos para uma
mesma amostra. Alguns laboratórios usam métodos enzimáticos, que são
mais específicos para a creatinina. Existem vários métodos enzimáticos
diferentes; cada um sofre influências diferentes de interferent es variados.
Alguns raros centros de pesquisa fazem a dosagem por ID-MS (isothope
dillution mass spectometry), que é o padrão ouro, mas é caro e ainda não é
um método passível de automação.
Obs: Caso o seu laboratório ainda não use duas casas decimais para
expressar o resultado de creatinina, aproveite para iniciar este uso,
passando a reportar valores, por exemplo, como 3,34mg/dL ou 1,25mg/dL
ao invés de 3,3mg/dL ou 1,2mg/dL.

1
2 - Identificar se o seu método foi estabelecido com o uso de um calibrador
rastreável a método ID-MS (isothope dilution — mass spectrometry —
espectrometria de massas com diluição isotópica)
Em 2006, o grupo LWG (Laboratory Working Group), patrocinado pelo
governo dos EUA, através do NKDEP — NIH (National Kidney Disease
Education Program — National Institutes of Health), criou os padrões
calibradores para creatinina, mensurados por método de referência ID-MS.
Esses calibradores (creatinina em soro congelado = NIST SRM967) foram
disponibilizados para os fabricantes dos diversos métodos de ensaios de
creatinina calibrarem seus ensaios, adequando-os e tornando-os
“rastreáveis a ID-MS”.

Alguns fabricantes não incluem em sua bula a informação sobre o

calibrador do teste. Grandes empresas multinacionais, em geral, possuem
esta informação na bula. Pode-se obter esta informação junto ao
fabricante/vendedor de seu kit para creatinina. Qualquer método de
determinação da creatinina pode ter a sua calibração classificada de duas
formas, de acordo com o método usado:

2.1 - Métodos com calibradores não rastreáveis aos métodos de

referência ID-MS

Métodos não adequadamente calibrados, isto é, não rastreáveis ao ID-MS,

em geral, produzem valores, pelo menos, 10% acima do valor real. Este é o
caso de alguns métodos colorimétricos (Jaffé original com desproteinização
e com leitura em ponto final ou em dois pontos; Jaffé cinético modificado
[sem desproteinização]); ou alguns métodos enzimáticos.

2.2 - Métodos com calibradores rastreáveis aos métodos de referência

ID-MS

Métodos assim calibrados produzem resultados de creatinina mais próximos

ao valor real. Vários fabricantes, tanto multinacionais como nacionais, já
alteraram os seus métodos para calibrá-los contra o método de referência.
Tanto métodos colorimétricos (Jaffé, modificado ou não), quanto s métodos
enzimáticos podem ter calibração rastreável a ID-MS. Recomenda-se,
sempre que possível, a escolha de um método rastreável a ID-MS.

3 - Estabelecer qual Fórmula usar para o cálculo da estimativa da filtração

glomerular (eTFG) em adultos (>18 anos), de acordo com o seu método (item
2, acima)
Existem várias fórmulas para estimar a TFG. A fórmula CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration) é a recomendada pela Força
Tarefa em Doenças Renais Crônicas IFCC-WASPaLM (formada pelas
organizações mundiais das sociedades científicas de laboratórios clínicos:

2
Associação de Química Clínica Internacional e Sociedades Mundiais de
Patologia/Medicina Laboratorial, respectivamente) (2) e pela KDIGO (3).

A fórmula CKD-EPI produz valores mais exatos e precisos que as fórmulas

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e Cockcroft -Gault. Além disso,
o uso da eTFG também se mostrou superior ao clearance (depuração) de
creatinina em amostras de urina de 24 horas, quando comparado ao método
de referência (clearance da inulina).

Obs: A fórmula CKD-EPI não deve ser usada em laboratórios com métodos
não adequadamente calibrados (métodos não rastreáveis à ID-MS):
3.1 - Fórmula não rastreável a ID-MS, para os laboratórios que usam
métodos com calibradores não rastreáveis ao ID-MS
(4)
Fórmula MDRD 4v com um fator de correção “186” :
eTFG (mL/min/1,73m2) = 186 x (creatinina sérica)-1,154 x (idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,212, se
indivíduo dos EUA de origem africana, considerado como raça negra em outras localidades)

3.2 - Fórmula rastreável a ID-MS, para os laboratórios que usam métodos

com calibradores rastreáveis ao ID-MS

A fórmula CKD-EPI apresenta 8 variações de acordo com a etnia, sexo

(gênero) e creatinina sérica dosada maior ou menor que 0,7mg/dL (para
mulheres) ou 0,9mg/dL (para homens).
(5)
Fórmula CKD-EPI :

Negros
1-Mulheres com creatinina <= 0,7 eTFG = 166 x (Scr/0,7)-0,329 x (0,993)idade

2-Mulheres com creatinina > 0,7 eTFG = 166 x (Scr/0,7)-1,209 x (0,993)idade

3-Homens com creatinina <= 0,9 eTFG = 163 x (Scr/0,9)-0,411 x (0,993)idade
4-Homens com creatinina > 0,9 eTFG = 163 x (Scr/0,9)-1,209 x (0,993)idade

Brancos ou outros
5-Mulheres com creatinina <= 0,7 eTFG = 144 x (Scr/0,7)-0,329 x (0,993)idade

6-Mulheres com creatinina > 0,7 eTFG = 144 x (Scr/0,7)-1,209 x (0,993)idade

7-Homens com creatinina <= 0,9 eTFG = 141 x (Scr/0,9)-0,411 x (0,993)idade

8-Homens com creatinina > 0,9 eTFG = 141 x (Scr/0,9)-1,209 x (0,993)idade

3
 A equação CKD-EPI pode também ser representada em uma única fórmula:
eTFG = 141 x min(Cre/κ, 1)α x max(Cre/κ, 1)-1.209 x 0,993Idade x 1,018 [se mulher] x 1,159 [se negro]

Onde:
Cre: é creatinina sérica,
κ: é 0,7 para mulheres e 0,9 para homens,
α: é -0,329 para mulheres e -0,411 para homens,
min: indica o mínimo de Cre/ κ ou 1;
max: indica o máximo de Cre / κ ou 1.

Obs.: Negros - Definição de acordo com publicação original (Ann Intern

Med. 2009;150:604-612), isto é, indivíduo dos EUA de origem africana,
considerado como etnia negra em outras localidades.

3.3 - Fórmulas eTFG em crianças (<18 anos) para métodos ID-MS

calibrados

Para implantar a estimativa da TFG em crianças, o recomendado é o uso da

fórmula de Schwartz simplificada (à beira do leito), já atualizada para os
novos métodos calibrados contra ID-MS (6):

eTFG= 0,413 x [Altura(centímetros)/Creatinina sérica(mg/dL)]

3.4 - Fórmulas eTFG em crianças (<18 anos) para métodos não ID-MS
calibrados

Para métodos não calibrados contra calibradores rastreáveis ao método ID-

MS, pode-se usar a fórmula de Counaham & Barratt (7):
eTFG= 0,43 x [Altura(centímetros)/Creatinina sérica(mg/dL)]

Observações/Limitações
1 - Raça: negros e brancos
A raça do paciente não se encontra disponível na grande maioria dos
laboratórios e acrescentar esta informação poderia criar um
constrangimento, inclusive com implicações jurídicas. Além disso, a
definição de raça para a fórmula CKD-EPI foi originalmente estabelecida
nos EUA, com pacientes classificados como caucasianos ou norte -
americanos africanos. Esses padrões raciais não são característicos da
população brasileira, mas podem ser usados como referência.

4
 Como relatar? Alguns laboratórios optam por relatar ambos os resultados
para negros e não negros. Outros laboratórios não fazem correção para a
raça negra, dadas as características peculiares da população brasileira que
dispensam tal correção. Alguns laboratórios usam uma ampla faixa de
resultados, incluindo desde o valor para negros até o valor para
caucasianos.
Recomendamos, livremente, relatar ambos os valores (negros e brancos),
deixando a escolha ao clínico.

2 - Raça: asiáticos orientais e sudeste asiático (Japão, China Coreia e sudeste

asiático)

Devido a características destas populações quanto a sua muscularidade e

hábitos alimentares, a sua geração de creatinina é distinta da observada
em populações ocidentais analisadas no estudo que produziu a equação
CKD-EPI.
No Japão foi desenvolvida uma modificação da fórmula CKD-EPI para uso
em sua população. Essa “Fórmula Japonesa” é atualmente usada em todo o
Japão. A modificação é um Fator Multiplicador de 0,813 sobre o resultado
da CKD EPI (8).

Em populações chinesas, coreanas e do sudeste asiático existem várias

fórmulas propostas: desde o uso da fórmula japonesa, uso de fórmulas pan-
asiáticas até várias fórmulas nacionais (Chinesa, Coreana, Tailandesa
etc)(9).

Devido a misturas raciais presentes até mesmo em descendentes de

asiáticos vivendo no Brasil, há ainda dúvidas quanto a aplicabilidade dessas
outras fórmulas no Brasil.

3 - Relato de valores de eTFG maiores que 90mL/min/1,73m2

Não se deve relatar valores numéricos de um resultado de eTFG acima de

90 mL/min/1,73m2.

Por exemplo: ao invés de relatar “98 mL/min/1,73m2 ” relatar:

“> 90 mL/min/1,73m2.”

Valores acima de 90mL/min/1,73m2 provêm de dosagens de baixos valores

de creatinina, onde a incerteza do resultado (+/- 30%) aumenta muito e o
erro no valor analisado é ampliado no valor calculado da eTFG.

5
4 - Aproximar resultados de eTGF
Os resultados do cálculo da eTFG devem ser arredondados para o número
inteiro mais próximo. Por exemplo: não relatar 32,5mL/min/1,73m 2,
relatar 32mL/min/1,73m2.

5 - Unidades
Para adultos, a unidade usada é mL/min/1,73m2. Por exemplo:
62mL/min/1,73m2. Essa unidade deriva de uma área de superfície corporal
média, isto é, os resultados correspondem à eTFG calculada para um
indivíduo com área de superfície corporal média (1,73m2). Lembrar que os
resultados da eTFG são muito próximos daqueles da TFG real quando a área
de superfície corporal do paciente for próxima desta média. Como
consequência, indivíduos com áreas muito diferentes desta média (obesos
ou desnutridos) terão resultados da eTFG (cálculo da estimativa da TFG)
mais distantes da TFG real.
Para crianças, a unidade do resultado é “mL/min”, isto é, não é um
resultado corrigido para uma área de superfície corporal média, mas, sim,
um resultado individual da eTFG (assumindo-se que a altura individual se
correlaciona com a função renal individual).

6 - Altura
No caso de crianças, as fórmulas preconizam o uso da sua altura. Portanto,
esta informação deve ser obtida junto ao paciente ou ao responsável e,
idealmente, constar no resultado. Alguns laboratórios optam por incluir
uma observação no laudo, dizendo que este dado foi “informado pelo
paciente ou seu responsável”.

7 - Artigos de referência

Ao relatar a eTFG, informe sempre a fórmula usada, por exemplo, como o

“método” usado.

Caso deseje, inclua a referência bibliográfica científica:

Fórmula CKD-EPI: Levey, AS et al. A New Equation to Estimate Glomerular
Filtration Rate. Ann Intern Med 150:604-612, 2009.
Fórmula MDRD 4v: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and
6
 Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002. (suppl 1). [Acessível na
internet em: www.kdoqi.org]

Fórmula de Schwartz à beira do leito: J Am Soc Nephrol 20: 629–637,

2009.
Fórmula de Counaham & Barratt: Arch Dis Child 51:875-878, 1976.

8 - Qualidade dos Testes de Creatinina

É fundamental que o laboratório meça e conheça a qualidade dos seus
ensaios de creatinina. As recomendações para o desempenho dos ensaios de
creatinina foram publicadas em 2006 (10). Portanto, o laboratório deve
conhecer sua imprecisão (CV%), através de testes de reprodutibilidade e
conhecer seu bias (inexatidão ou acurácia), através de uso de controles
externos (testes de proficiência), calculando, assim, o seu Erro Total (ET).
O CV% máximo aceitável foi definido como CV% < 8%. A inexatidão (ou bias)
máximo aceitável foi definido como < 5%, em concentrações de creatinina
acima de 1,00 mg/dL. De acordo com a variabilidade biológica, o ET
máximo aceitável deveria ser 11,4% (desejável 7,6%). Devido ao teste
possuir grande imprecisão (CV%), o CLIA88 e o CAP aceitam um ET < 15%,
mas segundo o RCPA (Royal College of Pathologist of Australasia) o ET deve
ser < 10%. Recomendamos que o laboratório deve buscar um ET < 10%,
sendo inaceitável > 15%.

9 - Valores referenciais
Adultos

Os valores de referência para adultos saudáveis são: acima de 90

mL/min/1,73m2.
Convém lembrar que há uma diminuição fisiológica da TFG com a idade.
Pacientes com mais de 40 anos perdem, em geral, perto de 1 mL/min da
TFG por ano, devido a perdas de néfrons, como parte do processo de
envelhecimento. Portanto, não se pode assumir sempre que uma eTFG
menor do que 60 mL/min/1,73 m2 seja indicativo de doença renal crônica
para pacientes com mais de 70 anos. Assim, de um idoso de 80 anos pode-
se esperar uma eTFG de 45-50 mL/min/1,73 m2.
Valores referenciais e estadiamento, segundo o KDIGO 2013, para adultos(3):

eTFG
Normal: > 90 mL/min x 1,73m2 (estádio G1)
Redução Discreta: 89 - 60 ml/min x 1,73m2 (estádio G2)
7
 Redução Discreta-Moderada: 59 – 45 ml/min x 1,73m2 (estádio G3a)

Redução Moderada-Severa : 44 - 30 mL/min x 1,73m2 (estádio G3b)

Redução Severa: 29 – 15 mL/min x 1,73m2 (estádio G4)

Falência Renal: < 15 mL/min x 1,73m2 (estádio G5)

Crianças e adolescentes
Valores de referência de TFG para crianças, conforme NKF-K/DOQI (6)(12):
Idade (sexo/gênero) TFG média +/- DP (mL/min/1,73m2)

1 semana 41 +/- 15
2-8 semanas 66 +/- 25
8 semanas a 2 anos 96 +/- 22
2-12 anos 133 +/- 27
13-21 anos (sexo masculino) 140 +/- 30
13-21 anos (sexo feminino) 126 +/- 22
Até 12 anos de idade, os intervalos de referência são os mesmos,
independentemente do sexo da criança.

Como a partir dos 2 anos de idade os valores são próximos aos do adulto,
pode-se, a partir desta idade, empregar os mesmos intervalos dos adultos.

Sugestão para relato de valores de referência para crianças (em

mL/min/1,73m2)

1 semana: 41 +/- 15

2-8 semanas: 66 +/- 25

8 semanas a 2 anos: 96 +/- 22

> 2 anos: acima de 90

Quando não usar eTFG

1 - Idade
Não usar as fórmulas de adultos (CKD-EPI ou MDRD 4v) para crianças ou
adolescentes (com menos de 18 anos).

8
 Não usar resultados da fórmula MDRD 4v em idosos com mais de 70 anos.
Se necessário, incluir ressalva no laudo.

2 - Hospitalizados

Indivíduos com concentrações de creatinina instáveis: pacientes

hospitalizados, com sérias condições mórbidas (em particular, pacientes
com insuficiência renal aguda).
Nesses casos, se o sistema de informática não conseguir separar os
internados de não internados, ainda assim é recomendável relatar para
todos, inserindo uma observação de ressalva no laudo.

3 - Produção de Creatinina Alterada

Extremos de massa muscular (amputados; paraplégicos; malnutridos;

fisiculturistas) ou indivíduos com dietas vegetarianas ou em dietas com
suplementos de creatina possuem uma produção basal de creatinina
diferente do normal ou do esperado. Nestes casos, o clearance (ou
depuração) de creatinina é uma alternativa superior a eTFG.

4 - Grávidas
Não é recomendado o uso de eTFG durante a gravidez, visto que neste
período ocorrem modificações na TFG não capturadas pelas fórmulas para
estimar a TFG.

5 - Desempenho do Ensaio
Quando o Erro Total do ensaio for superior a 15%*, os valores de eTFG
produzirão um erro significativo (*Obs: limites CLIA 88 e CAP).

Obs: Impactos previstos

O uso desses cálculos deverá produzir um estreitamento do contato entre o
laboratório clínico e o colega que está assistindo o paciente. A classificação
de Doença Renal Crônica em estágios de filtração glomerular foi modificada
em 2013 pela KDIGO (3), e muitos médicos não nefrologistas ainda não estão
familiarizados com seu uso. Portanto, há grande chance que o Patologista
Clínico tenha que orientar seus colegas acerca de dúvidas, especialmente
sobre quando referir o paciente para um nefrologista.

9
Confirmação da diminuição da eTFG
A diminuição da eTFG só configura DRC (Doença Renal Crônica) se a
alteração persistir por 3 meses ou mais. Se necessário, a confirmação da
diminuição da eTFG pode ser realizada por dosagem da Cistatina C. Existem
cálculos para eTFG a partir da Cistatina C e a partir da combinação
creatinina + Cistatina C. Entretanto, este teste ainda é caro e pouco
difundido.

Outros testes comumente associados à Doença Renal Crônica

A pesquisa de albuminúria (ou proteinúria), quando se mostra
persistentemente positiva por mais de 3 meses, é indicativa de lesão renal.
Pode ser feita em amostra isolada (ideal primeira urina da manhã), tanto
com testes qualitativos (fitas reagentes para albumina urinária ou proteína
total urinária), como com testes quantitativos. O ideal é usar a relação
albuminúria/creatininúria [rAC], ou a relação proteinúria/creatininúria
[rP/C]). Alternativamente, pode-se usar amostras de 12 horas noturnas ou
coleta de 24 horas.

Classificação de Doença Renal Crônica

A Diretriz KDIGO 2012 recomenda a classificação da DRC a partir da eTFG e
da relação albuminúria/creatininúria (rA/C) preferencialmente ou,
alternativamente, pela relação proteinúria/creatininúria (rP/C). Também
podem ser aceitos a albuminúria (Au) ou proteinúria (Pu) não relacionadas
à creatininuria. Portanto, os dois parâmetros laboratoriais (eTFG e rAC)
devem ser avaliados conjuntamente para a classificação desses pacientes,
numa classificação tipo matriz: eTGF x rA/C ou eTGF x rP/C
(alternativamente, pela eTGF x Au ou pela eTGF x Pu).

Recomendações de encaminhamento monitoramento por Nefrologista

A Sociedade Brasileira de Nefrologia recomenda uma abordagem em
conjunto com o nefrologista a partir do estágio 3 tardio (estágio 3b = TFG
30-44 mL/min) e considera imprescindível o encaminhamento a um
nefrologista antes que a eTFG seja inferior a 30mL/min (estágio 4 ou 5 da
DRC), ou sempre que for identificada proteinúria e/ou albuminúria
persistente (confirmada após 3 meses com método quantitativo),
independente do estágio de DRC/TFG.

10
Referências Bibliográficas
1 - Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal
Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria
de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática.
Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p.: 37 p.: il. ISBN 1. Doença Renal
Crônica. http://www.saude.gov.br/bvs.
2 - http://www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-
force-on-chronic-kidney-disease/

3 - KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl 3), 2013.
4 - National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification . Am J
Kidney Dis 39:S1-S266, 2002. [Acessível na internet em: www.kdoqi.org]
5 - Levey, AS et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.
Ann Intern Med. 150:604-612, 2009.
6 - Schwartz, GJ. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. J
Am Soc Nephrol 20: 629–637, 2009.
7- Counaham, R. Estimation of glomerular filtration rate from plasma
creatinine concentration in children. Arch Dis Child 51:875-878, 1976.

8 - Horio, M., Imai, E., Yasuda, Y., Watanabe T., Matsuo, S. Modification of
the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equation for Japanese:
Accuracy and Use for Population Estimates. American Journal of Kidney
Diseases 56(1):32-38, 2010.

9 - Wang, X., Ichihara, K., Xua, G., Itoh, Y. Call for the use of a common
equation for glomerular filtration rate estimation in East and South -East
Asia. Clinical Biochemistry 47:1214–1219, 2014.
10 - Myers et al. Improving Serum Creatinine Measurement to Estimate
GFR. Clinical Chemistry 52 (1):5-18, 2006.

11 - Hogg, RJ et al. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in
Children and Adolescents: Evaluation, Classification, and Stratification
Pediatrics 111(6), 2003.
12 - Schwartz, GJ, Work, DF. Measurement and Estimation of GFR in
Children and Adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 4:1832–1843, 2009.

11