001 Farmacologia Da Dislipidemia 1o Sem 2020

Universidade Federal Fluminense
FARMACOLOGIA: INTEGRANDO A TEORIA

E A PRÁTICA DA PRESCRIÇÃO
Módulo de Farmacologia para Medicina
PLANO DE TRABALHO 2020
Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
www.farmacoclinica.uff.br
FARMACOLOGIA: INTEGRANDO A TEORIA
E A PRÁTICA DA PRESCRIÇÃO
O projeto destina-se a promover uma formação profissional mais abrangente, com maior interação
das bases teóricas da farmacologia com aspectos práticos e éticos da prescrição valorizando a
atenção aos 6 passos da Prescrição Racional de Medicamentos propotos pela OMS.
FARMACOLOGIA: INTEGRANDO A TEORIA E A PRÁTICA DA PRESCRIÇÃO
Agentes
Hipolipemiantes
Colaboradores: Acad. Caio Sicupira Guimarães e Luís Fernando Paula de Azevedo
 Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao

estudo de farmacologia, motivar a leitura do tema em livros
textos e diretrizes.
 Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja
atento(a) aos critérios da prescrição racional de medicamentos em
bases técnicas e éticas.
 Solicitamos o envio de sugestões e correções para o
aprimoramento do material para luizbraganca@id.uff.br
FARMACOLOGIA: INTEGRANDO A TEORIA E A PRÁTICA DA PRESCRIÇÃO
Módulo de Farmacologia para Medicina
TEMA 01: Farmacologia dos Hipolipemiantes
OBJETIVOS
Principais:
• Valorizar os 6 passos da Prescrição Racional de Medicamentos (PRM) na
abordagem do paciente com dislipidemia;
• Conhecer fontes bibliográficas relevantes sobre dislipidemias (diretrizes etc);
• Observar a importância do Passo 1 da PRM de hipolipemiantes;
• Elaborar um inventário pessoal, Passo 3 da ficha de PRM, com as opções
farmacológicas. Este será um resumo de grande utilidade para o(a) futuro(a) prescritor(a). Atentar
para o valor das medidas não farmacológicas.
• Atentar para aspectos mais relevantes de farmacocinética de cada classe terapêutica.
Secundários:
• Aplicar o conhecimento e experimentar os Passos 4 e 5 da PRM a partir de casos
clínicos;
• Introduzir o conceito de efeitos pleiotrópicos.
• Observar atenção para grupos especiais (gestantes, crianças etc.);
• Promover a busca ativa do conhecimento de farmacologia aplicada à clinica (agregar novos
conteúdos à aula e compartilhar com os colegas).
Caso 1: Imagine que chega para atendimento um
paciente com os seguintes exames de revisão:
Você prescreveria fármaco(s) de imediato?

Que dados seriam úteis para orientar sua decisão?
LIPIDOGRAMA COMPLETO Material: SORO
TRIGLICERIDEOS....................: 378 mg/dl

Ideal.........: < 150 mg/dL Caso 2: qual
Pouco elevado.: 150 a 250 mg/dL
Moderadamente elevado.: 250 a 400 mg/dL
seria o
Elevado.......: > 400 mg/dL
COLESTEROL TOTAL...................: 311 mg/dl
diagnóstico e
Ideal...........: < 200 mg/dL conduta
Moderadamente Elevado.: 200 a 240 mg/dL
Elevado.........: > 240 mg/dL terapêutica ?
HDL - COLESTEROL..................: 66 mg/dl
Ideal...........: > 60 mg/dL (anula fator de alto risco)
Baixo...........: < / = mg/dL (Incluindo em definições de simdrome metabólica)
LDL - COLESTEROL...................: * mg/dl
Ideal...........: < 70 mg/dL
Objetivo em cardiopatía: < 100 mg/dL
Pouco elevado...: 100 a 130 mg/dL (Objetivo em alto risco)
Moderadamente elevado.:130 a 160 mg/dL (Objetivo em médio risco)
Elevado.........: 160 a 190 mg/dL (Aceitavel em baixo risco)
Marcadamente elevado..: > 190 mg/dL (Indica tratamento)
VLDL - COLESTEROL..................: * mg/dl
Ideal............: < 30 mg/dL
Moderadamente elevado.: 30 a 50 < 30 mg/dL
Elevado..........: 50 a 80 < 30 mg/dL
Marcadamente elevado.: > 80 < 30 mg/dL
EM CASOS DE TRIGLICERIDEOS ACIMA DE 350 mg/dL NÃO USAMOS A FORMULA DE FRIEDWALD. NESTES CASOS, SUGERE-
SE A CORREÇÃO DA HIPER TRIGLICERIDEMIA ANTES DA REALIZAÇÃO DE NOVO LIPIDOGRAMA.
Proposta da OMS para
PRESCRIÇÃO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS
(os seis passos)
1) Definir o problema do paciente

2) Especificar o objetivo
terapêutico;
3) Avaliar opções de tratamento
(eficácia; segurança; comodidade; custo)
4) Escrever a prescrição;
5) Informar e instruir o paciente;
6) Monitorar e/ou interromper o
tratamento.
Como ficaria a abordagem usando a PRM...
O PROCESSO DA PRESCRIÇÃO RACIONAL DE

MEDICAMENTOS (os seis passos)
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Fisiopatologia da doença.
Dica: consulte as Diretrizes...

• Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiologia, v. 113, n. 4, p. 787-891, 2019
• Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq
Bras Cardiologia, v. 109, n. 2, (suplemento I), 2017.
• Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose –
2017.
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Locais de
Aterosclerose
LDL = CT - ( TGL + HDL )
5
VLDL = TGL
5
Fórmulas de FRIEDWALD, 1972
“Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colestática

crônica, diabete melito ou síndrome nefrótica, a equação é imprecisa. Nestes
casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta.”
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007
classificação laboratorial
Hipercolesterolemia isolada:
aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).
Hipertrigliceridemia isolada:
aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175
mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum).
Hiperlipidemia mista:
aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150
mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum).
Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é
inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não
HDL-c ≥ 190 mg/dL.
HDL-c baixo:
redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL)
isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG.
Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

Fatores de risco para
aterosclerose que modificam as
metas de LDL-C
1) Fumo
2) Hipertensão arterial sistêmica (PA ≥140/90mmHg)
3) HDL-C* <40mg/dL
4) Diabetes melito (são considerados como portadores
de aterosclerose)
5) Idade (≥45 anos homens e ≥55 anos mulheres)
6) História familiar precoce de aterosclerose (parentes de
1º grau <55 anos homens e <65 anos mulheres)
*HDL-C >60mg/dL são considerados um fator protetor

devendo ser descontado um fator de risco da soma.
Recomenda-se a
estratificação
INDIVIDUAL de
risco utilizando-se os
dados clínicos ...
Diretrizes.
Arq Bras Cardiol.
out. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
Xantelasma
Lipemia retinalis
Xantomas
tendinosos
Xantomas tuberosos
Xantomas eruptivos
Xantomas palmares
Causas das Dislipidemias
☞ secundárias: ☞ Primárias
 Diabetes Mellitus
 Hipotireoidismo
 Hipopituiritarismo
 Insuficiência Renal Crônica
 Síndrome Nefrótica
 Atresia Biliar Congênita
 Doenças de Armazenamento
 Lupus Eritematoso Sistêmico
 Álcool
 Medicamentos
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Observe: fármacos podem causar dislipidemia
Dica:
escreva na sua
ficha de PRM os
principais
fármacos que
podem causar
dislipidemia.
Esteja atento pois a lista

deve continuar
crescendo...
Rev Psiquiatr RS maio/ago 2006;28(2):186-196

O PROCESSO DA PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS (os seis
passos)
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Fisiopatologia da doença.
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPÊUTICO
Definir qual será o objetivo terapêutico
(vai tratar para quê?)
A
T Normal Artery
H P
E R
R O
O G Fatty Streak
S R
C E
L S
E S Fibrous plaque
R I
O O
Calcified lesion
S N complications
I Hemorrhage
Ulceration
S Thrombosis
Critérios de identificação de pacientes com alto
risco de eventos coronarianos
1. Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada
por metodologia diagnóstica: ultrassonografia de carótidas com
presença de placa; Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; escore de
Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou a presença de placas
ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias.
2. Aneurisma de aorta abdominal.

3. Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração
Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica.
4. Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL.
5. Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c
entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de
Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).

Redução do LDL-C e eventos cardiovasculares
30 estatinas
Prevenção secundária
Placebo
4S
25
4S
20
Eventos (%)
LIPID
15 LIPID CARE
CARE
10 Prevenção primária
WOSCOPS
5 AFCAPS
WOSCOPS
AFCAPS
0
90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
LDL-C (mg/dl)
Ballantyne CM Am J Cardiol 1998;82:3–12Q.

Passo 3 - OPÇÕES TERAPÊUTICAS
BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTÃO.
Inventário das estratégias terapêuticas

medicamentosas
E não medicamentosas
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA

recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias

fibras
Psyllium
é a fibra solúvel mais estudada
7 - 15 g ∕ d:
 LDL de 5,7% - 20,2% e  CT de 2 - 14,8%.
farelo de aveia
(> teores de fibras solúveis = betaglucanas)
Sugere-se o consumo de 3 g ∕ d.
A ingestão recomendada mínima de fibras por dia é

de 25 g, a fim de proteger contra DCV e câncer (Grau de
Recomendação: I; Nível de Evidência: A)
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Impacto da modificação de hábitos alimentares e estilo de
vida na trigliceridemia

A decisão para o início da terapia medicamentosa das
dislipidemias depende do:
Risco cardiovascular do paciente:
muito alto ou alto risco cardiovascular, o tratamento da dislipidemia
deve incluir medicamentos já em associação com as modificações do estilo de
vida a serem propostas.
risco moderado ou baixo, o tratamento será iniciado apenas com as
medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de
medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c.
O tempo de reavaliação após a implantação das medidas
de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6
meses.
Tipo de dislipidemia presente:

define a escolha da classe terapêutica.

Passo 3 - OPÇÕES TERAPÊUTICAS
BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTÃO.
 Inventário das estratégias terapêuticas

(medicamentosas E não medicamentosas);
 seleção de grupos de fármacos utilizados no tratamento

específico;
 conhecer as drogas disponíveis:
mecanismos de ação e efeitos colaterais mais freqüentes.
 Os critérios:
EFICÁCIA, SEGURANÇA, APLICABILIDADE, CUSTO.
Rever o Metabolismo das Lipoproteínas para entender onde atuam os fármacos:
Via endógena
Via exógena
apo, apolipoprotein; CHOL, cholesterol; HDL, high-density lipoproteins; IDL, intermediate-density
lipoproteins; Lp(a), lipoprotein(a); LDL, low-density lipoproteins; NS, not significant (triglyceride is <5%
of LDL and HDL); TG, triglyceride; VLDL, very-low-density lipoproteins; HL, hepatic lipase; LPL,
lipoprotein lipase.
CLASSIFICAÇÃO POR FENÓTIPO
Fredrickson NEJM,1967
TIPO DEFEITO CONSEQÜÊNCIA
I Falha de formação/síntese de Apo LLP não ativada
CII  TGL exógeno, soro cremoso,
TGL  1500mg/dl
IIa Ausência total ou parcial de receptor  exclusivo de Chl (CT)
LDL ou defeitos genéticos que CT  240 mg/dl
IIb impedem função  simultâneo de CT e TGL
ambos entre 250-500
III Expressão genética modificada da Incapacidade de metabolização
Apo E das IDLs
 simultâneo de CT e TG (1:1)
 300 mg/dl
IV  síntese de VLDL com ou sem  isolado de TGL  300
incapacidade para sua meta-
bolização (poligênica ou familiar)
V Deficiência de atividade da LLP TGL1500
Aumento da síntese de VLDL (exógeno e endógeno)
Síntese hepática de colesterol
LPL ou LLP: lipase lipoproteica. HL = LH: lipase hepática: transforma IDL em LDL.
LCAT (lecitin colesterol acetyltransferase)ou ACAT (acil-colesterol-acil transferase):
esterifica o Chl livre (FC) através de AG disponível, armazenando-o sob a forma de Chl-éster (CE)
ABC-A1 (ATP-Binding Cassette A1) que facilita a extração do Chl da célula pelas HDL.
CETP (cholesteryl ester transfer protein): proteína de transferência de colesterol – transfere
éster de colesterol do HDL para outras lipoproteínas (transporte reverso).
LDL e ATEROGÊNESE
Classes de agentes hipolipemiantes
1. AÇÃO no METABOLISMO ENDÓGENO

• 1.1. Inibidor da HMG-CoA redutase
REDUTORES de Triglicerídeos
• 1.2. Ácidos graxos ômega 3
• 1.3. Niacina ou ácido nicotínico
• 1.4. Derivados do ácido fíbrico
2. AÇÃO no METABOLISMO EXÓGENO das LP
• 2.1. Resinas seqüestrantes de ácidos biliares
• 2.2. Fitosteróis
• 2.3. Inibidor da Absorção de colesterol: ezetimiba
• 2.4. Orlistate

• 1.1. Inibidores da HMG-CoA redutase
• 2.4. Orlistate
1.1 Inibidores da HMG-CoA

redutase = ESTATINAS
Origem: isoladas de um fungo,

Penicillium citrinum, e identificadas
como inibitores da biosíntese de
colesterol em 1976 por Endo e col.
Brown e Goldstein constataram que agem inibindo a HMG-CoA redutase. A 1a estatina estudada
em humanos foi a compactin, renomeada mevastatin, que demonstrou o potencial terapêutico
desta classe de drogas.
OBS. similaridade na sua estrutura com a HMG-CoA, permite que as estatinas possam
se ligar, de maneira reversível com a enzima HMG-CoA redutase, impedindo a
seqüência de formação do colesterol. Mudanças na estrutura =
aumento da eficácia na interação com a enzima;
> formação de pontes de hidrogênio; modificações da sua lipossolubilidade.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento V, Outubro 2005

Mecanismos de ação das estatinas:
1. Inibição da síntese hepática de colesterol (enzima
HMG-CoA redutase);
2. Isto resulta no aumento da remoção hepática do LDL
circulante mediada por receptor de LDL.
 reduzem os TGs pelo aumento da expressão de LDL = remoção de lipoproteínas
ricas em triglicérides do plasma.
 elevam HDL por: estímulo à síntese de apo AI, ABCA1 e ABCG1 e inibição da
síntese de CETP e do substrato para a troca de triglicérides por colesterol éster via
CETP, as lipoproteínas VLDL, IDL e LDL.
efeitos pleiotrópicos (outros benefícios):

1. melhora da função endotelial;
2. diminuição da inflamação da placa aterosclerótica;
3. diminuição da oxidação da LDL;
4. melhora da celularidade das placas ateroscleróticas e
5. equilíbrio na coagulação sangüínea.
pleio (grego)= muito + trepein = influência: efeitos outros para além do tratamento e da prevenção de problemas cardiovasculares
Pleiotropia é uma palavra de origem grega e que deriva
das palavras pleio que significa, muito, e trepein, que
significa influência, sendo este termo alusivo ao papel
atribuído às estatinas, devido aos efeitos que estas
apresentam para além do tratamento e da prevenção de
problemas cardiovasculares, nomeadamente na
imunomodulação, neuroproteção e senescência celular
(Davignon, 2004).
Davignon, J. (2004). Beneficial cardiovascular pleiotropic

effects of statins. Circulation, 109 (23), pp. 38-43.
Revista Colombiana de Cardiología. Septiembre/Octubre 2005
www.scielo.org.co
Revista Colombiana de
Cardiología, set/2005
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento V, Outubro 2005
A. Ludman et al. / Pharmacology & Therapeutics 122 (2009) 30–43
Qual a melhor estatina?
“Embora estudos mostrem diferenças na potência

das estatinas quanto à sua capacidade de levar à
redução do LDL-c, todas foram capazes, em estudos
clínicos randomizados, de reduzir eventos e mortes
cardiovasculares.
Assim, esta atualização recomenda que seja
empregada a estatina que estiver disponível no
serviço, procurando-se atingir as metas terapêuticas
recomendadas, com o ajuste de doses e a eventual
associação de fármacos.”
Reduções do colesterol da lipoproteína de baixa
densidade com as estatinas e as doses disponíveis
no mercado nacional.

Intensidade do tratamento hipolipemiante
Baixa Moderada Alta
Redução < 30 30 a < 50 ≥ 50
de LDL-c
esperada
com dose
diária, %
Exemplos, Lovastatina 20 Lovastatina 40 Atorvastatina 40-80
doses Sinvastatina 10 Sinvastatina 20-40 Rosuvastatina 20-40
diárias em Pravastatina 10-20 Pravastatina 40-80 Sinvastatina 40/
mg Fluvastatina 20-40 Fluvastatina 80 + ezetimiba 10
Pitavastatina 1 Pitavastatina 2-4
Atorvastatina 10-20
Rosuvastatina 5-10

Dobrar a dose dobra o efeito da estatina ?
–6% –6% –6%

doses de SINVA-
20 40 80
Estatina 10 mg mg mg mg
0 10 20 30 40 50 60
% redução do LDL-C
“regra dos 6%”

Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11–E16.
Qual o melhor horário para usar estatinas?
farmacocinética das estatinas
* *
*
10-80 10-80 20-80 10-80
*
20-40
AUC: area under the curve Rev. Bras. Med., 55, 1/2, 1998
Atenção para:
• ligação às proteínas e metabolismo hepático (risco de interações);
• Biodisponibilidade da sinvastatina;
• Meia vida = define o horário de tomada
Farmacocinética das estatinas
Acta Cardiol Sin. 2016

Nov;32(6):631-639.Review.
Aspectos práticos da farmacocinética da
sinvastatina
sofre amplo metabolismo de primeira passagem no fígado, principal local
para sua ação, com subseqüente excreção na bile.
A exposição sistêmica à forma ativa é inferior a 5% da dose oral; destes, 95%
estão ligados às proteínas plasmáticas.
Inibidores potentes da CIP3A4 aumentam o risco de

miopatia por reduzirem sua eliminação.
Insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min),

deve-se avaliar cuidadosamente o uso de > 10 mg/dia.
Por quanto tempo usar estatinas?
“Uma vez estabelecido o tratamento este
deverá ser seguido por tempo
indeterminado.”
“Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os

mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados
ainda mais raramente”.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

SEGURANÇA
Quais os cuidados com seu uso?

SEGURANÇA
Efeitos colaterais são raros com estatinas.
a miopatia é o mais comum

pode surgir em semanas ou anos após o início do tratamento.
possui um amplo espectro clínico, varia de mialgia com ou sem
elevação da creatinoquinase (CK) até a rabdomiólise.
Nos estudos clínicos, a incidência de miopatia é muito baixa
(0,1% a 0,2%) e não está relacionada com a dose. #
Na prática, há elevação da CK em cerca de 3%.
De forma geral, queixas musculares ocorrem em cerca de 10%
dos pacientes que tomam estatinas.
Essa diferença de incidência pode resultar da maior frequência de comorbidades e
de terapias múltiplas na prática clínica quando em comparação com os ensaios
terapêuticos.
Diretrizes. Arq Bras Cardiol. 2013
# A deficiência de vitamina D parece aumentar o risco de sintomas

musculares. Atenção para sua reposição. (Goodman)
As novas diretrizes não recomendam mais a dosagem
frequente de CPK.
Recomendam respeitar e dar atenção pacientes que

apresentarem dor muscular e propõem medidas muito
interessantes de abordagem para este problema.
As vastatinas devem ser suspensas (por 4 semanas) em

caso de dor.
A mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou

outra estatina pode ser tentada.
(verifique as recomendações da Diretriz de 2017)

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76.
“A miopatia é causada por aumento da inibição da síntese
de esterol do músculo esquelético.
Christians, 1998” em Goodman, 10º Ed. 2003
“A rabdomiólise = lise muscular grave, com liberação da

mioglobina com conseqüente mioglobinúria.
Além da mioglobina são liberadas grande variedade de
enzimas (aldolase, CK e alanina transferase), creatinina,
potássio e outros componentes celulares, levando à
insuficiência renal, arritmias cardíacas e óbito”.
Bellosta, Circulation, 2004.
“A incidência de miopatia é baixa (< 1%)

quando não há associação de drogas que aumentam o risco
(fibratos, niacina etc.).”
SEGURANÇA
Toxicidade hepática é muito rara,
1% apresentam aumentos das transaminases superiores a 3 X o
limite superior ao normal (LSN), e essa elevação frequentemente
diminui, mesmo sem interrupção da terapia.
dosar transaminases 6 a 12 sem. após início

ou aumento de dose das estatinas.
suspensão temporária se elevações superiores a 3 X o valor de

referência,
suspensão definitiva, em casos com infecção hepática ativa ou
disfunção hepática grave.
elevações estáveis sem evidência de doenças agudas e sem

queixas, como frequentemente observado na esteatose hepática,
não constituem contraindicação para o início de estatina.
Diretrizes. Arq Bras Cardiol. 2013

A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e
AST) deve ser realizada antes do início da terapia
com estatina.
Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática

quando ocorrerem sintomas ou sinais sugerindo
hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor
abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia)
Arquivos Brasileitos de Cardiologia 2017

acompanhamento:
“não há indicação para medições rotineiras de ALT

e creatinoquinase em patientes usando estatinas
a menos que desenvolvam sintomas”.
Estatinas não são contraindicadas em patientes

com elevações leves a moderadas de ALT devido
a esteatose hepática , hepatite C crônica, ou
cirrose biliar primária.”
Canadian Journal of Cardiology, Dyslipidemia Guidelines Update 2012

Message From: FDA Date: 02/28/2012
ISSUE: FDA has approved important safety label changes for the class of cholesterol-lowering
drugs known as statins. The changes include removal of routine monitoring of liver enzymes from
drug labels. Information about the potential for generally non-serious and reversible cognitive side
reports of increased blood sugar and

effects and
glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels has

been added to the statin labels.
The lovastatin label has been extensively updated with new contraindications and dose limitations
when it is taken with certain medicines that can increase the risk for muscle injury.
BACKGROUND: Statins are a class of prescription drugs used together with diet and exercise to reduce blood levels of low-
density lipoprotein (LDL) cholesterol (“bad cholesterol”). Marketed as single-ingredient products, including Lipitor (atorvastatin),
Lescol (fluvastatin), Mevacor (lovastatin), Altoprev (lovastatin extended-release), Livalo (pitavastatin), Pravachol (pravastatin),
Crestor (rosuvastatin), and Zocor (simvastatin). Also marketed as combination products, including Advicor (lovastatin/niacin
extended-release), Simcor (simvastatin/niacin extended-release),and Vytorin (simvastatin/ezetimibe).
Resumindo:
sim, em alguns pacientes o uso contínuo de
estatinas pode aumentar a glicemia e a
hemoglobina glicada, mas os benefícios >> riscos.
Segurança das estatinas para grupos especiais:
Crianças:
Algumas estatinas foram aprovadas para crianças
com hipercolesterolemia familiar heterozigota.
Atorva-, lova- e sinvastatina são indicadas
para > 11 anos.
Pravastatina aprovada para > 8 anos.
Gestantes: contra-indicadas!
Nutrizes: evitar.
Goodman, 2010
Interações
medicamentosas
Interações de drogas
genfibrozila
+
cerivastatina 0,2 mg
rabdomiólise
insuficiência renal
morte
Caso MARCANTE de Interação para alertar a
importância de se conhecer a farmacocinética:
genfibrozila
+
cerivastatina
rabdomiólise
morte
Farmacocinética das estatinas
Acta Cardiol Sin. 2016

Nov;32(6):631-639.Review.
Message From: U.S. Food & Drug Administration (FDA)
<fda@service.govdelivery.com>
Date: MAR/02/2012
Subject: Drug Information Update- Drug Safety Communication:
Interactions between certain HIV or HCV drugs and
cholesterol-lowering statin drugs can increase the risk
of muscle injury
The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is issuing updated
recommendations concerning drug-drug interactions between drugs for human
immunodeficiency virus (HIV) or hepatitis C virus (HCV) known as protease
inhibitors and certain cholesterol-lowering drugs known as statins. Protease
inhibitors and statins taken together may raise the blood levels of statins and
increase the risk for muscle injury (myopathy). The most serious form of
myopathy, called rhabdomyolysis, can damage the kidneys and lead to kidney
failure, which can be fatal.
The labels for both the HIV protease inhibitors and the affected statins have been
updated to contain consistent information about the drug-drug interactions. These
labels also have been updated to include dosing recommendations for those
statins that may safely be co-administered with HIV or HCV protease inhibitors.
fatores de Risco associados com a
toxicidade à estatina :
• gênero Feminino
• Idade > 80
• Hipotireoidismo
• abuso de álcool
• Polifarmácia
• Doenças Multisistêmicas: doença renal ou
hepática crônica, diabetes mellitus,
• Fragilidades Especificas das interações de
drogas.
Satish Ramkumar et al.
Acta Cardiol Sin 2016;32:631639
Estatinas também são eficazes no tratamento de hipertrigliceridemia
Estatinas mais potentes

(atorva-, rosuva- e pita-)
demonstraram uma
 robusta dos
níveis de
Triglicerídeos (TG),
especialmente em altas
doses e em patientes
com TG elevado.
ESC/EAS Guidelines, 2016

Preço (R$)
Medicamento Dosagem Quantidade
Consulta
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
10/30
Lovastatina 20/40 mg 42,18 – 86,96 47,93 – 86,96
comprimidos
E 10/20/40/ 10/20/30/60/90
Sinvastatina 23,68 – 29,60 2,99 – 106,59
80 mg comprimidos
s
t 10/20/40 10/ 30
Pravastatina 74,02 - 185,05 59,90 – 194,79
a mg comprimidos
t Fluvastatina 20/40 mg 14/28 cápsulas 166,20 – 207,75 188,86 – 207,75
i 30/60/90
n Pitavastatina 2/4 mg 40,08 - 125,57 48,24 – 81,61
comprimidos
a 10/20/40/ 30
s Atorvastatina 48,25 – 120,63 54,83 – 241,62
80 mg comprimidos
5/10/20/ 30
Rosuvastatina 197,35 – 266,18 96,92 – 106,63
40 mg comprimidos
Oryza sativa fermentado por Monascus purpureus
FITOTERÁPICO Inibidor da HMG-CoA redutase

Monaless®
Cápsulas embalagem com 30 e 60 cápsulas. USO ORAL
600mg de Extrato Seco de Oryza sativa fermentado por Monascus purpureus,

apresenta 0,4 a 0,6% de monacolin K.
Nomenclatura botânica: Monascus purpureus

Nome popular: red yeast rice
Família: Monascaceae
Nomenclatura botânica: Oryza sativa
Nome popular: arroz
Família: Poaceae
Em 26 02 2012
Pense agora como ficaria a sua ficha de Prescrição
Racional de Medicamentos (PRM) de
hipolipemiantes (passo 3)
As estatinas são provavelmente a classe mais usada no
tratamento das dislipidemias.
Diante da necessidade de emprego de fármacos, você é

convidada(o) a fazer o passo 3 da PRM, onde
consideramos 4 critérios para a escolha.
Experimente elaborar a sua tabela!

Ela será muito útil para fixar o tema e na abordagem dos casos
clínicos (consulte a Diretriz Brasileira de Dislipidemia)
Troque idéias com o seu grupo de trabalho.

passo 3 da PRM
Classe e Eficácia Segurança Comodidade custo

(e dados de
fármaco (mec. de ação) (efeitos
Observar o impacto farmacocinética)
colaterais)
para o LDL
ESTATINAS Inibição da síntese miopatia (o mais dose única ao dia $ (sinva = FP)
SINVA-statina hepática de colesterol comum); (durante o lanche ou a
10,20,40 (FP) # (enzima HMG-CoA Toxicidade jantar). Horário flexível para os
redutase); que têm meia vida longa.
hepática (muito $$ (as mais
Acrescente Isto resulta no Metabolismo hepárico.
rara); modernas)
outras opções aumento da remoção Lig a proteínas (!)
ATORVA- hepática do LDL Cuidados com grupos
ROSUVA- circulante mediada Interações de
drogas; especiais (hepatopatas...)
PITAVA- por receptor de LDL.
Contraindicado para
gestantes!!
# FP, A sinvastatina está disponível na farmácia popular


• 2.4. Orlistate
Agentes hipolipemiantes
1.2 Ácidos graxos ômega 3
1.3 Niacina ou ácido nicotínico
1.4 Derivados do ácido fíbrico
Antes de
prescrever, vale
lembrar as
diversas causas
de aumento
dos
Triglicerídeos...

ácidos graxos
ômega 3
PROUDMAN, Rheum Dis Clin N Am (2008)

Dietary Omega-3 Fats for Treatment of Inflammatory Joint Disease: Efficacy and Utility
derivados do óleo de peixes de águas frias e profundas e de
certas plantas e nozes;
eicosapentaenóico (EPA) e o docosahexaenóico (DHA).
Mecanismo de ação:
reduzem a síntese hepática dos TGL.
altas doses (4 a 10 g/d):  TGL (até 30%) e ↑HDL (até 3%).
Podem, entretanto,  o LDL (até 10% por  recep de LDL).
Em portadores de doença arterial coronária, a suplementação
de 1g /dia, em cápsulas,  em 10% os eventos cardiovasculares
(morte, IAM, AVC).
Conclusão:
são terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em
substituição a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes
intolerantes.
n-3 unsaturated fatty acids
Observational evidence supports the recommendation that
the intake of fish (at least twice a week) and long chain n-3
fatty acids supplements at low dosage may reduce the risk of
CV death and stroke in primary prevention, but have no
major effects on plasma lipoprotein metabolism.
Pharmacological doses of n-3 fatty acids (2–3 g/d) reduce

TG levels up to 30%, but a higher dosage may
increase LDL-C.
Alfa-linolenic acid (a medium chain n-3 fatty acid present in

chestnuts, some vegetables and some seed oils) is less
effective on TG levels. Long chain n-3 PUFAs also reduce
the postprandial lipaemic response.

ácidos graxos ômega 3 -
propriedade antiinflamatória
Fish oil use in a rheumatology clinic
Doses of 3 g to 5 g per day EPA plus DHA are required for an antiinflammatory
effect. Such doses can be achieved realistically only with fish oil, even though fish
and u-3 containing vegetable oils can provide a valuable contribution. Typically, 10 mL to 15
mL per day of fish oil is needed for an anti-inflammatory dose of u-3 fats, and this can be
achieved most cheaply and efficiently with bottled fish oil.
A practical method for ingestion of 10 mL to 15 mL per day of fish oil has been developed
[34]. The fish oil dose is floated onto an equivalent amount of fruit juice in a small glass,
ingested in a single swallow, avoiding contact with the lips, and followed immediately by a
small amount of juice.
This avoids tasting the fish oil. The long-term (more than 3 years) use of this method by RA
patients has been documented and shown to elevate tissue EPA and DHA levels by
approximately sixfold and twofold, respectively and to decrease AA levels by 30% to 40%
[35,36]. Over 3 years, fish oil use in a clinic setting was continued by 75% of RA patients
[37].
Experience shows that patient instruction booklets for use of fish oil at anti-inflammatory
doses provide a valuable complement to physician advice and instructions. The key points
to be conveyed are: Vegetable oils containing the u-3 fatty acid, ALA, can elevate tissue
EPA, but Fish oil is much more effective than u-3 containing vegetable oils, and fish oil
elevates both tissue EPA and DHA, and Vegetable oils containing the u-6 fatty acid, LA,
decrease tissue EPA arising from dietary EPA or dietary ALA.

ácidos graxos ômega 3 - outros usos

Safety and interactions n-3 fatty acids
appears to be safe and devoid of clinically significant

interactions.
However, the antithrombotic effects may increase the

propensity to bleed, especially when given in addition to
aspirin/clopidogrel.
Recently the data from one study associated the risk of

prostate cancer with high dietary intake of n-3 PUFAs.

Preço (R$)
Medicamento Dosagem Quantidade
Consulta
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
Ácidos graxos 30/60/90/120/
1000 mg - 12,29 – 165,02
Ômega 3 160 cápsulas
Fonte 1: ANVISA. Secretaria Executiva – CMED – Lista de

preços de medicamentos. Publicada em 03/08/2020, 15h00min
Fonte 2: Site Consulta Remédios – Acesso em 26/08/2020


• 2.4. Orlistate
Nota: devido aos relevantes efeitos colaterais a

Niacina vem sendo muito pouco prescrita.
3 - Niacina ou ácido nicotínico
Mecanismos de ação:
1) Nos adipócitos:
 a ação da lipase tecidual, INIBINDO A LIPÓLISE DE TGL
e levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a
corrente sanguínea. Assim, reduz a síntese de TG pelos
hepatócitos.
2) No fígado:
 síntese de triglicerídeos por inibir tanto a síntese quanto a
esterificação de ácidos graxos, efeitos que aumentam a degradação de
apoB.
 síntese de triglicerídeos reduz a produção de VLDL hepático,
que contribui para a redução de LDL.
Também aumenta a atividade da LPL.
Aumenta o HDL por reduzir o clearance de apoA-I
3 - Niacina ou ácido nicotínico
Lipoproteínas envolvidas... Efeitos esperados... Dose eficaz
VLDL síntese VLDL (5 a 25%) e 1a2g

(LDL),  TG (20 a 50% em 4 a 7 dias), dia
HDL
LDL (25% com doses de 4.5-6 g/d em 1 semana)
 o HDL (15 a 35%) reduz degrad de Apo I = aum
transp reverso
Não se recomenda a utilização isoladamente ou associado às estatinas;

Excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com HDL-c baixo isolado e como
alternativa aos fibratos e estatinas, ou em associação com estes fármacos em
portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista
resistente. (Diretriz Brasileira, 2017)
3. REDUTORES de Triglicerídeos
3.2 - Niacina ou ácido nicotínico
Os COLATERAIS desestimulam a sua prescrição:
1. prurido, rubor,
2. ↑ glicemia;
3. disfunção hepática,
4. ↑ ácido úrico,
5. alterações TGI
6. miopatia
tem sido preconizado seu uso na forma de liberação intermediária, com melhor
perfil de tolerabilidade.
Há menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata (rubor, prurido) e à
hepatotoxicidade com a forma de liberação lenta
Niacina ou ácido nicotínico
Preço (R$)
Medicamento Dosagem Quantidade Consulta
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
Niacina ou 500/750/ 30/60
51,84 – 86,58 20,49 - 34,99
Ácido Nicotínico 1000 mg comprimidos


agentes hipolipemiantes
4 - Derivados do ácido fíbrico
Os mais importantes redutores de

triglicerídeos !
Recomendamos a leitura do tema em Rang&Dale
FIBRATOS - mecanismo de ação
complexo e não totalmente esclarecido:
Guarde o principal:
1) ↓ a síntese hepática das VLDL, em decorrência do
menor fluxo de ácidos graxos livres para o fígado;
2) estimulam a atividade da enzima lipase das
lipoproteínas.
Outros mecanismos descritos:
3) ↑ a excreção de colesterol hepático pelas vias biliares;
4) ↑ a afinidade dos receptores B/E pelas LDL;
5) provocam a redistribuição das subfrações de LDL, diminuindo a concentração
relativa das LDL pequenas e densas (mais aterogênicas);
6) ↓ a lipemia pós-prandial;
7) tornam as LDL, in vitro, menos suscetíveis à oxidação;
8) diminuir os níveis circulantes de Lp (a) por mecanismo ainda não esclarecido;
9) possível ação inibidora da enzima HMG-Coa redutase, interferindo na cascata
de síntese do colesterol hepático (estudos experimentais).
Fonte: www.medilegis.com
Os PPAR(s) são fatores de transcrição intranucleares e

sua subclasse alfa, quando ativada:
1) inibe a transcrição da apolipoproteína C III (que por

sua vez se opõe à ação da lipase lipoproteica - LLP),
2) aumenta a produção da lipase das lipoproteínas e
3) estimula a transcrição de apo AI e apo AII, o que

contribui para elevar o nível circulante de HDL.
Foi associado ao FENOFIBRATO um
benefício adicional: efeito uricosúrico.
Pascal Richette, Thomas Bardin. Gout; The Lancet. 18 de agosto de 2009.

Fibratos – farmacocinética
absorvidos pelo trato gastrintestinal;
alto grau de ligação à albumina,
são metabolizados no citocromo P450 (CYP) 3A4 e

interagem com as drogas que utilizam a mesma via.
excreção é feita quase totalmente por via renal, após

conjugação com o ácido glicurônico.
Fibratos
↓ TGL em torno de 30% (com dieta adequada).
A redução será tanto maior quanto mais alto for o nível basal de TGL,
(pode alcançar até 60%).
Em paralelo ocorre ↑ HDL (média de 10% acima do basal, mas este
aumento pode chegar eventualmente até cerca de 30%.
doses habituais: diminuir a fração LDL-C em % variáveis:

clofibrato 1000-2000mg/dia,
genfibrozila 600mg-1200mg, genfibrozila - 10%
bezafibrato 200mg-600mg/dia liberação simples,
liberação prolongada 400mg/dia, Bezafibrato - 15%
etofibrato 500mg/dia,
Fenofibrato 200mg/dia (micronisado) fenofibrato - 28%
simples 250mg/dia,
ciprofibrato 100mg/dia ciprofibrato de - 24% a - 35%
Fibratos - efeitos adversos
5% a 10% dos casos tratados, são geralmente bem tolerados e
desaparecem com a interrupção do tratamento.
• distúrbios gastrintestinais,
• mialgia,
• astenia,
• Diminuição de libido,
• erupção cutânea, prurido,
• cefaléia,
• Perturbação do sono.
• Raramente, ↑ de TGO/TGP e/ou CPK, tb reversível.
• Teratogenicidade
• litíase biliar (relacionado ao uso do clofibrato → desudo),
Interações de drogas
genfibrozila
+
cerivastatina 0,2 mg
rabdomiólise
morte
A associação Estatina com Fenofibrato é aprovada.
Observe o Perfil farmacocinético
Fenofibrate/simvastatin fixed-dose combination in treatment of mixed dyslipidemia

Vascular Health and Risk Management 2017:13
Preço (R$)
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
600/900 12/15/24/30/60/
Genfibrozila 55,24 – 94,16 25,88 - 120,67
F mg 90 comprimidos
i 10/20/30/
200/400
b Bezafibrato 60/90 126,51-158,14 28,35 - 137,72
mg
r comprimidos
a Etofibrato 500 mg 20/30 cápsulas - -
t
o Fenofibrato 200 mg 10/30 cápsulas 72,65 – 90,81 34,79 - 106,01
s 10/15/30
Ciprofibrato 100 mg 64,64 - 80,80 83,20- 96,09
comprimidos
Fonte 1: ANVISA. Secretaria Executiva – CMED – Lista de preços de

medicamentos. Publicada em 03/08/2020, 15h00min

fibratos
grande destaque nas hipertrigliceridemias.
Experimente elaborar a sua tabela! Ela será muito útil para fixar o tema e na
abordagem dos casos clínicos (consulte a Diretriz Brasileira de Dislipidemia) troque
idéia com os colegas
Classe e Eficácia Segurança Comodidade custo

(e dados de
fármaco (mec. de ação) (efeitos
Observar o impacto farmacocinética)
fibratos para o LDL colaterais)
Os mais ... ... 1 – 2 x ao dia Não

usados: (conforme o fr) disponível na
Feno- FP.
Cipro-
$$
Interações de
drogas;
Contraindicado
para gestantes!!
# FP, disponível na farmácia popular


• 2.4. Orlistate
AÇÃO no METABOLISMO
EXÓGENO das LP
• Resinas seqüestrantes de ácidos biliares
• Fitosteróis
• Inibidor da Absorção de colesterol:
EZETIMIBA
• Orlistate
Ação na via exógena = reduzir
a absorção de gorduras.
Características da absorção do
colesterol
Eficiência
40
A eficiência da absorção do
colesterol é muito variável nas
No. de pacientes
espécies e entre elas; em 30
contrapartida, a absorção de
outros lípides é altamente
uniforme, especialmente a dos 20
triacilgliceróis, os quais são
quase completamente
10
absorvidos.
0
20 30 40 50 60 70 80 90
Absorção do colesterol (%)
J Lipid Res. 1999;40:302.

EXÓGENO das LP
• Resinas seqüestrantes de ácidos
biliares
• Fitosteróis
• Inibidor da Absorção de colesterol: ezetimiba
• Orlistate
Resinas seqüestrantes de ácidos biliares
Colestiramina; colestipol,colesevelam
Mecanismo de ação
 excreção fecal do Chl;

 remoção do LDL (15 a 30%) via
receptor (isto também reduz TGL#)
A redução do LDL é dose-dependente e pode variar de 5%

a 30% nas doses de 4 a 24 g/dia. (GRAMAS!)
# se TGL > 400, poderá piorar.
Colestiramina; LDL  excreção fecal do Chl; 4 a 16 (24)g

Colestipol, colesevelam  remoção do LDL
( 15 a 30%) via receptor
(isto também reduz TGL#)
A redução do LDL é dose-dependente e pode variar

de 5% a 30% nas doses de 4-24 g/dia.
# se TGL > 400, poderá piorar.
Prescrição:
começar com 1 envelope (4 g) em 60 a 90 ml de líquido pela manhã e à
noite. Após 1 ou 2 semanas, aumentar a dose para 8 g em 120 a 180 ml
de líquido pela manhã e à noite. Se necessário, aumentar até o máx. 24 g
Doses >16 g/dia são dificilmente toleradas.
A apresentação “light” pode melhorar sua tolerância, mas contém

fenilalanina (restringe seu uso em portadores de fenilcetonúria).
BRODY, Farmacologia Humana. 4ª Ed. Elsevier, Editora, 2006
Efeitos colaterais da colestiramina
1. Gastrointestinais: constipação (até 25%), > em idosos (tratar

com adequada ingestão diária de água e psyllium); plenitude gástrica,
náuseas e meteorismo; pode agravar hemorróidas.
Raramente: obstrução intestinal e acidose hiperclorêmica em crianças.
2. Hipovitaminose ADKE e de ácido fólico. Risco de deficiência

e "pseudo-senilidade“.
3. Interação medicamentosa! Outras drogas devem ser usadas 1 h

antes ou 4h após.
VANTAGENS das Resinas

Segurança hepática e muscular.
uso aprovado para gestantes e crianças.
Outros usos:
 alívio de prurido devido à obstrução biliar parcial: 4 a 8 g.
 Alívio de diarréia induzida por má-absorção dos ácidos biliares (ex.
pós colecistectomia).
Preço (R$)
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
Colestiramina 4 mg 10 envelopes 347,67 – 434,58 395,07 – 434,58



• 2.4. Orlistate
Classes de agentes
hipolipemiantes
EXÓGENO das LP
• Fitosteróis
EZETIMIBA
• Orlistate
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
Características da
absorção do colesterol
Especificidade
Os fitosteróis, tais como -sitosterol, estigmasterol e
estigmastanol, embora estruturalmente semelhantes ao
colesterol, são absorvidos precariamente ou não são
absorvidos.
Colesterol -Sitosterol Estigmasterol

FITOSTERÓIS
Redutores de colesterol sérico que
agem nos intestinos
 Inibição da reabsorção dos ácidos biliares
– Seqüestrantes dos ácidos biliares
 Colestiramina
 Colestipol
• Inibição da absorção do colesterol

– Fitosteróis e Fitostanóis
– Inibidores seletivos da absorção do colesterol
• Ezetimiba
Limitações dos Fármacos que Agem no
Intestino Atualmente Disponíveis
 Seqüestrantes dos ácidos biliares
– Não adesão. Baixa tolerabilidade GI
– Redução da absorção das vitaminas lipossolúveis
– Interação de drogas
– Podem aumentar TGL em pacientes com
hipertrigliceridemia
 Fitosteróis e Fitostanóis
– Falta de seletividade
– Para alguns pacientes é difícil incorporá-los à dieta
– Podem reduzir a absorção das vitaminas
lipossolúveis
fitoesteróis
 2 g ao dia  CT em 8,2% e o  LDL em 9,3%,
 reduções > em crianças e adolescentes (19%),
bem como em pacientes com HF.
  de TG de 6 a 20%.
são aprovados para uso pediátrico a partir dos 5 anos no

Brasil. Poucos estudos com gestantes e nutrizes.
+ estatinas, os fitosteróis reduzem em 10 a 15% o LDL

+ ezetimiba, redução adicional de 8% no LDL
Com fibratos ou sequestrantes de ácidos biliares, são menos descritos.
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Preço (R$)
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
500/650 30/60
Fitoesteróis - 30,00 - 120,00
mg cápsulas


Classes de agentes
hipolipemiantes
EXÓGENO das LP
• Fitosteróis
EZETIMIBA
• Orlistate
Inibidor seletivo da absorção do colesterol:
ezetimiba (ezetrol , zetia , posicor , zimiex
® ® ® ® e genérico)
 Mecanismo de ação e seletividade

 Bloqueia a absorção do Chl na borda em escova nos
enterócitos jejunais, atuando seletivamente nos
receptores Niemann-Pick C1-like protein 1 e
inibindo o transporte de colesterol (em grande parte biliar)
→ ↓ dos níveis de Chl hepático e estímulo à síntese de
LDL-Receptor,
 Sem efeito na absorção das vitaminas lipossolúveis.
 Reduz Chl nos QM → ↓Chl nos remanescentes que são
aterogênicos!
Inibidor seletivo da absorção do colesterol:
ezetimiba (ezetrol®, zetia®, posicor®, zimiex®)
Dose única 10 mg uma vez ao dia
• Farmacologia
– Ação na parede intestinal. Mínima exposição sistêmica.
– Circulação êntero-hepática
• Experiência clínica: ↓ do nível de LDL de 10% a 25%

(Diretriz, 2013).
• Monoterapia (risco de ↑compensatório da sintese hepática de Chl)
• Combinação (principalmente com estatinas)
Metabolismo da Ezetimiba
Ezetimiba OH  Rapidamente
OH metabolizado a um
glicuronídeo ativo
N  O metabólito glicuronídeo
F O
é mais potente para inibir
Glicuronização a absorção do colesterol
F
OGluc
do que o composto
OH original
 A circulação êntero-
N hepática repetida resulta
F O em longa duração de
Glicuronídeo ação.
F
Ezetimiba Co-administrado com
Sinvastatina: Eficácia no LDL-C
Ezetimiba 10 mg
Ezetimibe Co-administrado com
Sinvastatina
+Sinvastatina: Eficácia no LDL-C
sinvastatina 10 mg 10 mg
Ezetimibe 10 mg
20 mg
Sinvastatina
40 mg 80 mg
0
Alteração porcentual média do LDL-C calculado
+
sinvastatina 10 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
a partir do período basal na 12a semana
0
Alteração porcentual média do LDL-C calculado
a partir do período basal na 12a semana
–10 –10
–20
–27
–20
–30
–27 –36
–36
–40
–30 –44 –44
–36
–50 –36
–40
–44
–60
–44
p<0,01 terapia combinada vs. vastatina isoladamente
+
Adaptado de Davidson M et al. Ezetimibe Coadministered with Simvastatin in patients with Primary
–50 Hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2125-34. Apresentado nas 51a Sessões
Científicas Anuais do American College of Cardiology, Atlanta, GA, 17 a 20 de março de 2002. Slide 25
–60
+p<0,01 terapia combinada vs. vastatina isoladamente
Adaptado de Davidson M et al. Ezetimibe Coadministered with Simvastatin in patients with Primary
Hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2125-34. Apresentado nas 51a Sessões
Científicas Anuais do American College of Cardiology, Atlanta, GA, 17 a 20 de março de 2002. Slide 25
ezetimiba: efeitos colaterais e precauções
administrado isoladamente é bem tolerado.
reações adversas: leves e transitórias.
cefaléia; dor abdominal, diarréia.
co-administrado com uma estatina:

cefaléia, fadiga;
dor abdominal, constipação, diarréia, flatulência, náuseas;
aumento de ALT, aumento de AST;
mialgia.
pode ser administrado em qualquer horário do

dia, independentemente dos alimentos.
Idosos: não é necessário ajuste posológico.
Não usar em crianças < 10 anos (não há dados clínicos
disponíveis)
Preço (R$)
ANVISA
- Fonte 1-
Remédios
- Fonte 2-
10/30/60
Ezetimiba 10 mg 41,21 – 206,65 103,96-114,37
comprimidos


EXÓGENO das LP
• Fitosteróis
• Inibidor da Absorção de colesterol: EZETIMIBA
• Orlistate (pode ser considerado apensa um
agente coadjuvante, de menor potência –
será abordado na aula de obesidade)
Orlistate
Derivado hidrogenado da lipstatina
(lipídio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases,
especialmente a pancreática
Digestão e absorção de TGL
Willians, Gareth. 1997

Orlistat inibe a absorção de gordura
Classe mais recente:
Inibidores da PCSK9
Proteína Convertase Subtilisina/Kexin tipo 9,
Inibidor da PCSK9
Anticorpo humano monoclonal IgG2, liga-se à

enzima PCSK9, impedindo a sua a ligação ao
Receptor-LDL e a consequente degradação do
receptor.
Resultado:
aumento do número de R-LDL na superfície das
células hepáticas, aumentando a taxa de
eliminação de LDL.
Alirocumab,
alirocumab (Praluent™, Regeneron/Sanofi) 1º em julho de 2015,
evolocumab (Repatha™, Amgen)
Os grupos terapêuticos primariamente indicados:
 hipercolesterolemia familiar,
 intolerância à estatina e, talvez,
 pacientes com um risco cardiovascular muito elevado com
falha para atingir os alvos por meio do armamentário
farmacológico existente.
Corral. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(1):e5-e8

Alirocumab,
alirocumab (Praluent)
1 seringa 75mg PMC R$ 1.287,14
Colaterais:
Distúrbios do Sistema imune: Rara: Hipersensibilidade e
vasculite de hipersensibilidade
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino: Comum:
sinais e sintomas no trato respiratório superior incluindo
principalmente dor orofaríngea, coriza e espirros.
Distúrbios de pele e tecido subcutâneo: Comum: Prurido
Rara: urticária, eczema numular.
No local da administração: Comum: Reações no local da
injeção, Incluindo eritema/vermelhidão, coceira, edema,
dor/sensibilidade.
Observações finais
sobre os agentes
hipolipemiantes
orlistate Quadro resumo: onde atuam os fármacos:
Estatinas
Ezetimiba
resinas
Fibratos
Fibratos
Fibratos
Ao prescrever agentes hipolipemiantes:
 Os objetivos da terapêutica estão bem definidos?
 É o medicamento de escolha?
(Eficácia, Segurança, Comodidade, Custo)
 Qual o nome (genérico), classe, via e dose?
 A farmacocinética, biotransformação e eliminação
são compatíveis com o caso clínico?
 Os efeitos adversos são aceitáveis?
 Quais alertas para o paciente (riscos; quando e
porque fazer interrupção; interações) ?
 Paciente foi orientado sobre a importância da sua
participação no tratamento?
 a medicação é viável ? (custo x benefício)
Fatores individuais que podem modificar
a resposta aos hipolipemiantes
a) diferentes graus na absorção e metabolismo dos

diversos medicamentos;
b) uso concomitante de drogas que podem alterar o perfil
lipídico (bloqueadores beta-adrenérgicos, diuréticos,
progestogênios, bebidas alcoólicas);
c) condição hormonal da mulher;
d) tipo da hiperlipidemia;
e) observância à terapêutica.
III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da

Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da SBC
1ª escolha para hipercolesterolemia: Estatinas
caso não alcance metas, associar com:
Ezetimiba #
Fitosteróis
Orlistate
Caso apresente níveis elevados e persistentes de Triglicerídeos:
Fibratos #
Ácidos graxos ômega 3
Niacina ou ácido nicotínico
# são associações mais usuais

O que fazer nas dislipidemias mistas:
• Estatina + fibrato (NUNCA gemfibrozila).
• “Plano B”: ácidos graxos ômega 3.

Dicas finais:
• Buscar o seu melhor já, não adiar!
• Pensar mais na prescrição criteriosa (PRM).
• Valorizar as fichas resumo (PRM) como forma
de estudo e ferramenta para a prática
profissional que se aproxima...
• Ler o capítulo da diretriz de dislipidemias sobre
tratamento.
• Observar aspectos relevantes de farmacologia
apresentadas na aula.
• Trazer dúvidas e casos clínicos para discussão.
Referências
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiologia, v. 113, n. 4, p. 787-891, 2019
Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiologia, v. 109,
n. 2, (suplemento I), 2017.
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017.
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiologia, v. 88, (suplemento I), 2007.
LUDMAN, A.;VENUGOPAL, V.; YELLON, D. M.; HAUSENLOY, D. J. Statins and cardioprotection--more than just lipid lowering?
Pharmacology & Therapeutics, v. 122, n.1, p. 30–43, 2009.
BALLANTYNE, C. M. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol, v. 82, n.9A, p. 3-12Q, 1998.
BALTIERI, D. A.; MELEIRO, A. M. A. S. Benzodiazepínicos: verdades e fatos. Rev. Bras. Med, v. 55, n.1/2, p. 61-62, 1998.
BOSNER, M. S.; LANGE, L. G.; STENSON, W. F.; OSTLUND, R. E. Percent cholesterol absorption in normal women and men
quantified with dual stable isotopic tracers and negative ion mass spectrometry. J Lipid Res, v. 40, n. 2, p.302-308, 1999.
CORRAL, P. De Volta ao Básico: PCSK9 como um Novo Alvo para o Receptor LDL. Arq Bras Cardiol, v. 102, n. 1, p. 5-8, 2014.
Canadian Journal of Cardiology, Dyslipidemia Guidelines Update 2012.
CATAPANO, A. L. et. al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal, v. 37, p.
2999 – 3058, 2016.
III Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiologia, v. 77, (suplemento III), 2001. DAVIGNON, J.
Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. Circulation, v.109, n. 23, p. 38-43, 2004.
V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol, v. 101, n. 4, (suplemento I), 2013.
ELISA, M. C. Da classificação dos fenótipos de fredrickson - perfis das lipoproteínas - ao entendimento dos genótipos. Acta Med
Port, v. 18, p. 189-198, 2005.
FREDRICKSON, D. S.; LEVY, R. I.; LEES, R. S. Fat transport in lipoproteins: an integrated approach to mechanisms and
disorders. New England Journal of Medicine, 1967.
FUNG, E. C.; CROOK, M. A. Statin myopathy: a lipid clinic experience on the tolerability of statin rechallenge. Cardiovasc Ther,
v. 30, n. 5, p.212-8, 2012.
Fenofibrate/simvastatin fixed-dose combination in treatment of mixed dyslipidemia Vascular Health and Risk Management.
2017:13.
Referências
BRUNTON, Laurence L. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman & Gilman. Editora McGraw-Hill, Artmed, 12ª edição,
2012.
PROUDMAN, S. M.; CLELAND, L. G.; JAMES, M. J. Dietary Omega-3 Fats for Treatment of Inflammatory Joint Disease: Efficacy
and Utility. . Rheum Dis Clin N Am, v. 34, n. 2, p. 469-79, 2008.
RICHETTE, P.; BARDIN, T. Gout. The Lancet, v. 375, p. 318-28, 2009.
RAMKUMAR, S.; RAGHUNATH, A.; RAGHUNATH, S. Statin Therapy: Review of Safety and Potential Side Effects. Acta Cardiol
Sin, v. 32, n. 6, p. 631-639, 2016.
RAMASUBBU, K.; ESTEP, J.; WHITE, D. L.; DESWAL, A.; MANN, D. L. Experimental and clinical basis for the use of statins in
patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol, v. 51, n. 4, p. 415-426, 2008.
SANTOS, R. Farmacologia da niacina ou ácido nicotínico. Arq Bras Cardiologia, v.85, (Suplemento V), 2005.
STEIN, E. Results of phase I/II clinical trials with ezetimibe, a novel selective cholesterol absorption inhibitor. Eur Heart J Suppl,
v. 3 (suppl E), E11–E16, 2001.
TEIXEIRA, P. J.; ROCHA, F. L. Efeitos adversos metabólicos de antipsicóticos e estabilizadores do humor. Rev Psiquiatr RS,
v.28, n. 2, p. 186-196, 2006.
URIBE, C. E.; CÁRDENAS, J. M.; CABRALES, J.; BOHÓRQUEZ, R.; ROA, N. L.; BELTRÁN, J.; URINA, M. Revista Colombiana
de Cardiología, v. 12, n. 3, 2005.
VAQUERO, M. P.; MUNIZ, F. J. S.; REDONDO, S. J.; OLIVÁN, P. P.; HIGUERAS, F. J.; BASTIDA, S. Major diet-drug interactions
affecting the kinetic characteristics and hypolipidaemic properties of statins. Nutr Hosp, v. 25, n. 2. p. 193-206, 2010.
WONG, B. OOI, T. C.; KEELY, E. Severe gestational hypertriglyceridemia: A practical approach for clinicians. Obstetric
Medicine, v. 8, n.4, p. 158–167, 2015

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Universidade Federal Fluminense

FARMACOLOGIA: INTEGRANDO A TEORIA

PLANO DE TRABALHO 2020

Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança

 Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao

TEMA 01: Farmacologia dos Hipolipemiantes

Você prescreveria fármaco(s) de imediato?

TRIGLICERIDEOS....................: 378 mg/dl

1) Definir o problema do paciente

O PROCESSO DA PRESCRIÇÃO RACIONAL DE

Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Dica: consulte as Diretrizes...

“Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colestática

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

*HDL-C >60mg/dL são considerados um fator protetor

Esteja atento pois a lista

Rev Psiquiatr RS maio/ago 2006;28(2):186-196

Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

2. Aneurisma de aorta abdominal.

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

Ballantyne CM Am J Cardiol 1998;82:3–12Q.

Inventário das estratégias terapêuticas

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

A ingestão recomendada mínima de fibras por dia é

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

Tipo de dislipidemia presente:

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

 Inventário das estratégias terapêuticas

 seleção de grupos de fármacos utilizados no tratamento

1. AÇÃO no METABOLISMO ENDÓGENO

1. AÇÃO no METABOLISMO ENDÓGENO

1.1 Inibidores da HMG-CoA

Origem: isoladas de um fungo,

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento V, Outubro 2005

efeitos pleiotrópicos (outros benefícios):

Davignon, J. (2004). Beneficial cardiovascular pleiotropic

“Embora estudos mostrem diferenças na potência

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias, 2017

–6% –6% –6%

“regra dos 6%”

Acta Cardiol Sin. 2016

Inibidores potentes da CIP3A4 aumentam o risco de

Insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 ml/min),

“Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

Quais os cuidados com seu uso?

a miopatia é o mais comum

Diretrizes. Arq Bras Cardiol. 2013

# A deficiência de vitamina D parece aumentar o risco de sintomas

Recomendam respeitar e dar atenção pacientes que

As vastatinas devem ser suspensas (por 4 semanas) em

A mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou

(verifique as recomendações da Diretriz de 2017)

“A rabdomiólise = lise muscular grave, com liberação da

“A incidência de miopatia é baixa (< 1%)

dosar transaminases 6 a 12 sem. após início

suspensão temporária se elevações superiores a 3 X o valor de

elevações estáveis sem evidência de doenças agudas e sem

Diretrizes. Arq Bras Cardiol. 2013