Luis Felipe Guerra 1

Módulo: Nefrologia
Assunto: Avaliação renal
Professor: Pablo Rodrigues

Avaliação da função renal

Introdução:

A função renal deve ser avaliada, pois a doença renal crônica é caracterizada por uma
menor funcionalidade, sendo prevalente e silenciosa. Suas alterações clinicas surgem com
uma taxa de filtração glomerular menor que 30 ml por minuto, ou seja, depois que houve uma
diminuição em cerca de 70 % da sua função renal ou mais.

Existem fatores de riscos bem conhecido como diabetes e hipertensão, sendo o rastreio
de doença renal crônica em pacientes desse grupo necessário. Porém, essa não é a realidade.
Por esse pensamento, no cotidiano esse rastreio não é feito e o diagnostico precoce não
acontece. Diante disso, fica difícil prevenir a progressão da doença renal crônica. Diabetes

Fatores de risco que são necessários avaliar função renal:

Diabetes Hipertensão Arterial Historia de doença

cardiovascular
Historia familiar de DRC Historia de LRA ou queixas e Obesos (IMC > 30kg/m2)
sintomas

A freqüência de avaliação da função renal desses pacientes é analisar a creatinina uma

vez no ano com fatores de risco (HAS e diabetes). Vale lembrar que o rastreio não é
recomendado em pessoas que não tem fatores, ou seja, apenas o rastreio não é indicado
nesse grupo de pacientes, mas a sua função renal pode ser avaliada caso exista necessidade
como é o caso da presença de sinais e sintomas.

Obs. É importante também dizer que pessoas no momento do diagnostico de HAS e

Diabetes é preciso passar pela avaliação renal e depois avaliar uma vez no ano.

Função do rim e seus parâmetros de funcionamento:

Para manter a homeostase corporal o rim exerce função crucial no controle hídrico,
equilíbrio acido-base, equilíbrio eletrolítico, controle pressórico e da osmolaridade. Além disso,
tem função metabólica e endócrina. Diante disso, todos esses mecanismos são afetados com a
redução da taxa de filtração glomerular (TGF) e por isso devemos usá-la como parâmetro para
avaliação renal. Nesse sentido, através da TGF é possível estabelecer diagnostico de DRC e seu
estadiamento e progressão; e ajustar a dose de medicamentos de eliminação renal, é o caso,
por exemplo, da metformina que vimos em endócrino que sua dose máxima só pode utilizada
quando a função renal está preservada.
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A TGF normal consiste em 90-120 ml/minuto/1,73m – com variações entre indivíduos

de acordo com o gênero e massa muscular. Na gravidez apresenta um aumento de 50% já no
primeiro trimestre e normaliza após o parto e após os 40 anos reduz cerca de 0,75-1ml/
minuto/ ano. A TGF pode ser estimada através de formulas matemáticas utilizando
biomarcadores dosados no sangue e pode ser avaliado também pelo clearance de uma
substancia através da dosagem sérica dela no sangue e na urina de 24h.

A substancia escolhida deve ser filtrada livremente pelos glomérulos, sem ser
reabsorvida pelos túbulos e nem secretada ou metabolizadas no túbulo. Isso por que, se filtra
100 % dessa substancia e são reabsorvidas 20 % serão secretadas 80% na urina, prejudicando a
TGF correta. Por outro lado, não deve ser secretada também, pois se filtra 100 % e secretar 10
%, vai ser liberado 110 % na urina. Não obstante, essa substância precisa ser liberada
constantemente pelo organismo, pois seu nível sérico deve ser estável. Além desses marcados
endógenos, produzidos pelo organismo, podem ser administrar marcadores exógenos, sendo
pouco usado pelo alto valor, como exemplo temos: inibina, ilatolamato(acho que é esse o
nome ). Já entre as substancias endógenas a creatinina é a grande estrela da avaliação renal
pois atende quase todos os critérios já mencionados. Porém a creatina pode ser secretada em
até 10%,por isso não é perfeita.

A creatinina é um produto final do catabolismo muscular, sendo proporcional a massa

muscular do individuo dessa forma varia então de com a idade, gênero e raça. Porém
apresenta as seguintes vantagem: barato, amplamente disponível, fácil execução e
padronização internacional. Sendo seu valor de normalidade é de 1,0 mg. Quando valores
maiores do que esses são encontrados devemos estipular TGF por formula matemática e não
usá-la de forma isolada.

Fatores que interferem na Creatinina:

Clearance da Creatinina:

O Clearance da creatinina em urina de 24h, também pode ser utilizado. Apesar de ser um
método seguro, todavia, trabalhoso. Muitos laboratórios não orientam de forma adequada
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contribuindo para erros de coleta e acaba não sendo, muito utilizado. A orientação para esse
exame é o uso de frascos apropriados para coleta de urina, começando a coleta após a
primeira urina da manhã e esvaziamento total da bexiga, depois disso todas as urinas são
despejadas nesse recipiente adequado, sem numero mínimo e nem Maximo de recipientes
sendo a ultima urina contabilizada a do dia seguinte pela manhã assim que acordar.

O clearance da creatinina é calculado de acordo com os resultados obtidos, basicamente

multiplicamos a creatinina urinaria pelo valor volume urinário por minuto divido pelo valor da
creatina plasmática. Lembrando que para saber o volume urinário por minuto é preciso pegar
a quantidade que o paciente urinou em 24 h em ML e dividir pela quantidade de minutos que
temos em um dia que corresponde a 1440 minutos.

Optamos pelo clearance da creatinina 24 h quando temos pacientes com alterações da

massa muscular, como é o caso de amputados, usuários de cadeiras de roda, indivíduos
acamados cronicamente, desnutridos, fisiculturistas. Além disso, em situações de perda de
função aguda ou pacientes hemodinamicamente instáveis também pode ser indicado.

Uso de formulas para calcular a TFG:

Como já foi dito anteriormente, pacientes que apreste a creatinina sercia maior que 1
devemos usar formulas matemáticas para estimar a TFG. A formula utilizada nesse caso é a
CKD-EPI que ganha esse nome devido a sua descoberta no estudo Chronic Kidney Disease
Epodemiology. Essa equação utiliza a concentração sérica da creatinina, idade, sexo e raça.
Porem, aqui no Brasil não utilizamos a raça já que esse estudo foi realizado nos EUA e
sabidamente os negros americanos apresentam mais massa muscular, diante disso essa opção
de raça não foi validado aqui no Brasil, escolhendo a opção “outros “ para opção da raça.

Aqui é a formula CKD-EPI, como é muito difícil de fazer manualmente na maioria das
vezes é utilizado aplicativo como é o caso do “Egfr calculators”. Então vamos imaginar um
paciente de 50 anos que chega ao ambulatório com creatinina de 1,4 mg / dl sem alterações
significativas da musculatura . Vamos então calcular a TFG com a formula (usando o app):
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Nesse caso então a taxa de filtração glomerular de 58 por 1,73 m – então o paciente em
questão tem doença renal crônica.

Obs: existe outra formula que é a coclroft-gault, porém não é utilizada, pois usa no numerador
da equação o peso do paciente, subestimando a TFG em obesos e pessoas com edema.

Cistatina C:

Outro marcador endógeno da função renal que pode ser utilizado é a cistatina C tendo
relação direta com a TFG, sofrendo um mínimo efeito da idade gênero e massa muscular.
Entretanto como sua concentração sérica depende do metabolismo do túbulo proximal com a
diminuição dos nefrons funcionastes sua utilidade é limitada na doença renal crônica para TFG.
A utilização na pratica clinica é motivo de debate, pois a creatinina é mais barata e a cistatina C
que ainda está em uniformalização internacional. Dessa forma, não há justificativa para seu
uso por médicos generalistas, usando então em casos isolados junto com a creatinina na
formula CKD-EPI.

Uréia:

Convencionalmente a Uréia acaba sendo solicitada junto com a creatinina pra avaliação
da função renal de forma errada, pois não deve ser utilizada para avaliar TFG já que tem valor
limitado como biomarcador da função renal. Nesse pensamento, apesar de ser totalmente
filtrada pelos glomérulos ela é reabsorvida e secretada ao longo dos túbulos renais, além de
participar diretamente dos mecanismos de contração e diluição da urina. Diante disso, a carga
de filtração do glomérulo não é semelhante à carga excretada na urina. Não obstantes outros
fatores alteram suas concentrações como é o caso de estados catabolicos, usos de corticóides
e quimioterápicos, hemorragia gastrointestinal. Nesse sentido, o uso correto da Uréia consiste
em avaliar a retenção de escórias nitrogenadas em pacientes que possuem disfunção renal
conhecida.

Fluxograma - resumindo tudo abordado até agora:

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Já essa tabela, mostra como interpretar a TFG:

Avaliação da função renal em pacientes com LRA (lesão renal aguda):

Pacientes com LRA são usados como parâmetros da função renal a Creatina sérica e CLCr
em urina 24 h. Nesse aspecto, não avaliamos TFGe através da Creatina sérica pela formula do
CDK-EPI. Isso acontece por que as pesquisa dessa equação usaram pacientes
hemodinamicamente estáveis. Não obstante, a creatinina sérica também não é bom
parâmetro analisando de forma isolada, pois pode haver um atraso da elevação sérica devido
ao tempo necessário de retenção do marcador endógeno. No caso desses pacientes então o
ideal é analisar a curva sérica do paciente, dia-a-dia ou ao longo do tempo.

Vale salientar também os critérios diagnósticos para LRA baseado na Creatinina sérica:

 Aumento da Cr sérica basal > 0,3 mg/dl em 48h

 Aumento da CR sérica basal > 50% em 7 dias.

Analisando essa curva de creatinina sérica percebemos no dia 3 que o paciente

apresentou lesão renal aguda com elevação de 0,3 da creatinina em 48h, apresentado pico no
5 dias e posteriormente uma resposta terapêutica com recuperação da função renal.