COMPOSTOS NITROGENADOS DE

EXCREÇÃO
◦ Rins:
 Néfron:
 Glomérulo;
 túbulos contornados proximal e distal;
 alça de Henle;
 duto coletor.
 Papilas;
 Cálices;
 Pelve.
◦ Ureter;
◦ Bexiga;
◦ Uretra.
 Excreção
◦ produtos metabólicos.
 Equilíbrio hidro-
eletrolítico
◦ preservação de água e sais.
 Equilíbrio ácido-base
◦ controle do pH.
 Função Endócrina
Fonte: aula Profa. MSc Maísa M. Silva.
CBB-UCG (acesso em maio/2011)
 Etapas da formação da
Urina

• Filtração glomerular;
• Reabsorção e secreção tubular;
• Concentração por gradiente osmótico;
• Concentração por ação hormonal;
• Eliminação.
 Fluxo sanguíneo renal;

 Pressão efetiva de filtração;

 Permeabilidade da membrana basal.

 Filtração Glomerular
• Pressão efetiva de filtração (PEF)

– pressão hidrostática capilar (arteríola

aferente)  80-85 mmHg
– pressão oncótica 25-30 mmHg
– pressão de Bowmann 5-15 mmHg

• PEF = Phc - Ponc - PB (40-50 mmHg)

 Filtração Glomerular
• Como Medir o Índice de filtração
Glomerular (IFG)?

– Depuração de 51Cr-EDTA;
– Depuração de Inulina (polímero da
frutose com 5KDa);
– Depuração de Creatinina.
 Por que Medir o Índice de filtração
Glomerular (IFG)?

◦ Diagnóstico precoce em doença não estabelecida ou

em Doença Renal Crônica (DRC):
 Objetivação do tratamento;
 Progressão do monitoramento;
 Prever quando a terapia de reposição renal será necessária.
 Controle de toxicidade de drogas.
 Conceito de Clearance ou depuração:
◦ “Volume de plasma do qual a substância (creatinina,
inulina, etc.) é completamente eliminada dos rins
por unidade de tempo”.
◦ Desde que a substância em questão:
 Concentração estável no plasma;
 Fisiologicamente inerte;
 Livremente filtrada pelo glomérulo;
 Não seja secretada e nem reabsorvida pelos túbulos;
 Não seja sintetizada nem metabolizada pelos rins.
 Filtração Glomerular
• Outros marcadores menos sensíveis e
menos específicos:

– Dosagem de uréia;
– Dosagem de Creatinina.
 Função Tubular
• Regulação dos eletrólitos: sódio,
potássio, cloretos, cálcio, fósforo, magnésio.
• Regulação do pH: excreção de H+,
regeneração de bicarbonato.
– Laboratório:
– Dosagem de eletrólitos no soro e na
urina;
– Medida ou cálculo da Osmolalidade
do plasma e da urina;
– Gasometria e pH urinário.
 Análises laboratoriais para investigação de danos
tubulares:
◦ proteinúria específica (beta-2 microglobulina).

◦ análise de urina (química e microscópica).

◦ Novos biomarcadores de lesão tubular precoce:

 N-acetil-beta-D-glucosaminidase (NAG),
 molécula de lesão renal 1 (KIM-1),
 lipocalina associado a gelatinase neutrofílica- (NGAL).
 Fonte: Bibliomed, 15/12/2011
Creatinina
e
Uréia
 Produto de degradação da creatina e da
fosfocreatina;

 Molécula nitrogenada, anidro cíclico da creatina, com

113 Da.

 marcador mais específico entre os compostos

nitrogenados de excreção:
◦ livremente filtrado pelos glomérulos;
◦ não sofre reabsorção tubular;
◦ minimamente secretada pelos túbulos distais (~15%).
 Cerca de 2% da creatina corporal são convertidos em
creatinina diariamente.

 Esta conversão ocorre expontaneamente.

 A creatina é sintetizada enzimaticamente em duas

etapas.
 Arg + Gly  glicociamina
(rins, mucosa intestinal e pâncreas)

 glicociamina + metionina  creatina

(fígado)

 Do fígado, a creatina se difunde para o tecido

muscular onde será metabolicamente útil.
 A concentração de creatina no músculo = 400mg/100g músculo
fresco.

 No tecido muscular em repouso:

◦ creatina + ATP  cretinaP + ADP

 No tecido muscular em atividade:

◦ cretinaP + ADP  creatina + ATP

 A concentração plasmática de creatinina será
proporcional à de creatina e portanto reflete a massa
muscular do indivíduo;

 Em um indivíduo s/ variação de massa muscular, a

creatinina plasmática permanece constante.
 A creatina filtrada é quase totalmente reabsorvida
◦ Urina normal = 0 a 60 mg/24 horas.

 A creatinina filtrada não sofre reabsorção e é

totalmente eliminada:
◦ não sofre reabsorção tubular;
◦ sofre pequena secreção tubular distal;
◦ Excreção urinária em indivíduo normal = 800 a 2000 mg/24
horas.
 Depuração de creatinina:

◦ Melhor opção ou alternativa ao teste com inulina.

◦ Boa sensibilidade diagnóstica.
◦ Corrigido pela superfície corporal.
◦ Pode ser dosado ou calculado.
◦ A dosagem é feita com coleta de sangue e urina.
◦ Depende de uma coleta de urina cuidadosa.
◦ Pode ser calculado, por uso de fórmulas específicas, a
partir da dosagem apenas da creatinina sérica.
 CU x Vmin x 1,73m2
DC = ─── ── (ml/min)
CS x SC

 DC = depuração de creatinina
 CU = creatinina urinária
 CS = creatinina sérica ou plasmática
 Vmin = volume urinário por minuto
 SC = superfície corporal (m2)
 Coleta de urina inadequada irá alterar
significativamente o resultado.

 Bloqueadores da secreção de creatinina, como a

cimetidina, melhoram a resposta, mas tem baixa
adesão.

 Armazenamento da amostra pode levar a

conversão in vitro da creatina em creatinina.
 IMC (kg/m2) =Peso (kg) / [ Estatura (m) ]2
IMC (kg/m2) Classificação

< 16 Magreza grau III

16.0 - 16.9 Magreza grau II

17.0 - 18.4 Magreza grau I

18.5 - 24.9 Adequado

25.0 - 29.9 Pré-obeso

30.0 - 34.9 Obesidade grau I

35.0 - 39.9 Obesidade grau II

>= 40 Obesidade grau III

SC (m2) = 0,007184 X ( Altura (cm) )0,725
X ( Peso (kg) )0,425
Clearance Creatinina(mL/min) =

[140 - Idade (anos)] x Peso (kg)

Creatinina sérica (mg/dL) x 72

Fonte: www.sbn.org.br
 Menos acurado em indivíduos obesos e naqueles
onde a função renal está próxima do normal;
 Adeptos de dietas vegetarianas;
 Usuários de suplementos de creatina;
 Extremos de idade e de tamanho corporal;
 Amputados e paraplégicos.
 Normalmente a creatinina é dosada
simultaneamente com a dosagem de uréia.

 Por ser simples, baixo custo e de maior

especificidade que a uréia, ainda é o marcador
mais difundido.

 Observar valores de referência intra-individual:

 Massa muscular;
 Valores anteriores, acompanhamento periódico.
 Valores de Referência:

◦ Creatinina sérica:
 Homens: 0,6-1,3 mg/dL
 Mulheres 0,4-1,1 mg/dL

◦ Depuração de creatinina:
 Homens: 80-140 ml/min (17-40 anos)
 Mulheres 75-130 ml/min
 OBS: Os valores diminuem ≈ 1,0 ml/min a cada ano.
 cistatina C:

◦ proteína de PM 12 Kda, pI = 9,0;

◦ sintetizada por todas as células nucleadas;
◦ concentração constante;
◦ livremente filtrada;
◦ não sofre metabolização pelas células renais;
◦ Não é reabsorvida e nem secretada pelas células
tubulares;
◦ sem outra vias de excreção.
 Desvantagens verificadas em estudos:

◦ Não avalia o curso do IFG em transplantados (Medeiros,

F.S.R. Tese de doutorado em nefrologia da USP, 2008).

- Influência do hipertireoidismo;
- Uso de glicocorticóides em pacientes no tratamento
de neoplasias.
 Dosagem simples, baixo custo, bastante
difundida.
 Sofre mais interferências endógenas, por isso é
menos específica que a creatinina.
 Responde mais rápido na evolução da doença ou
na avaliação do tratamento.
 Em conjunto com a dosagem de creatinina.
 Principal composto nitrogenado de excreção.
 Sintetizada no fígado (ciclo da uréia).
 Catabolismo de proteínas e aminoácidos.
 Aumentada no diabetes não controlado,
desnutrição, infecções, hemorragias, etc.
www.pediatriasaopaulo.usp.br
 Livremente filtrada;
 Reabsorvida em TCP, dependendo do fluxo, da
demanda e da necessidade de reabsorção de
água.
 Pode ser degradada por bactérias do trato
urinário (amostras não recentes).
 Valores de Referência:

 Uréia sérica: 15-40 mg/dL

 (BUN = 10-20 mg/dL)

 PM uréia = 60
 PA nitrogênio = 14 x 2 = 28
 60/28 = 2,14 (fator de conversão)
 Hiperuremias e hipercreatininemias:
◦ Insuficiência renal

 Pré-renal:
 ICC, choque, hemorragia, desidratação, febre, infecções,
cetoacidose diabética, malignidade, pós-operatório, uso de
corticóides, hipertireoidismo.

 Renal:
 Glomerulonefrites, lesões tubulares, pielonefrites.
 Nefropatia diabética; doença do rim policístico.

 Pós-renal:
 Cálculos renais, tumor de próstata, infecções do trato genito-
urinário.
 Insuficiência renal aguda (IRA)
 Doença crônica do Rim ou Insuficiência renal crônica (IRC)
 Insuficiência renal crônica terminal/Síndrome urêmica

 Nefropatia diabética
 Nefropatia hipertensiva
 Nefropatia tóxica
 Doenças glomerulares
 Nefrite intersticial
 Uropatia obstrutiva
 Doenças tubulares
 Cálculo renal
 Cistinúria
 Oligúria, anúria;  Cólica renal;
 Poliúria;  Edema;
 Noctúria;  HA;
 Polaciúria;  Anemia.
 Disúria;
 Hematúria;
 Proteinúria (Urina espumosa)
Aguda:  Crônica
oligúria ou anúria; ◦ Azotemia persistente;
◦  IFG > 3 meses.
azotemia repentina;
◦  cálcio sérico.
 IFG brusca. ◦  fosfato sérico.
◦  potássio sérico.
◦ Exame de urina:
 Proteinúria.
 Cilindros céreos, granulosos
e leucocitários.
 A síndrome de Insuficiência Renal Aguda (IRA)
engloba uma variedade de condições clínicas
caracterizadas por retenção de compostos
nitrogenados (uréia, creatinina, etc.).
 Usualmente, os casos estão associados com
redução de volume urinário para menos de 400-
500 mL/dia. (Riella, 1996).
 Mortalidade em caso que não comprometem
outros órgãos ou sistemas:
◦ 5-10%.
 Com comprometimento de outro órgão ou
sistema, em UTI:
◦ 50-70%.

 Recuperação ocorre em dias a semanas após a

correção do evento iniciador.

 O tratamento clínico deve considerar a causa:

pré, intra ou pós-renal.
 Pode haver necessidade de diálise.

 Monitorar a recuperação com avaliação

laboratorial:
 pH, potássio, entre outros marcadores.

 Durante a recuperação ocorre a fase

poliúrica:
◦ função glomerular se recupera antes da função
tubular:
 Pode agravar o quadro, com a perda de potássio,
fosfato e bicarbonato.
 dificulta o controle da acidose.
 Diagnóstico:

◦ Aumento rápido de uréia e creatinina.

◦ Relação U/C para classificar o distúrbio.

◦ Hipercalemia e acidose metabólica.

 Classificação

Pré- renal
(redução do fluxo plasmático renal e
do ritmo de filtração glomerular)

Renal ou intra-renal
(necrose ou lesão tubular)

Pós-renal
(obstrução intra ou extra-renal por
cálculos, traumas, coágulos, tumores
e fibrose retroperitoneal)
 Relação uréia:creatinina

◦ Aumentada (>40:1) = quanto maior a relação de uréia

mais provável tratar-se de uma IRA pré-renal.

◦ Normal ou diminuída (<40:1) = quanto menor a relação

de uréia, isto é, quando houver um aumento
proporcional maior de creatinina, mais provável tratar-
se de uma IRA intra-renal ou pós-renal.
◦ OBS: Para ser IRA é imprescindível haver oligúria ou
anúria e valor aumentado de ambos marcadores.
 Dosar uréia, creatinina, sódio tanto na urina quanto no plasma,
calcular a osmolalidade:
◦ IRA pré-renal: osmolalidade elevada (>500mOsm).
 Na+ urinário < 20 mEq/L (Elevada retenção de sódio e água).
◦ IRA intra e pós-renal: tende a ser isosmótica com o plasma
(<350mOsm).
 Na+ urinário > 40 mEq/L
 Relação uréia urinária/uréia plasmática:
◦ IRA pré-renal: > 60
◦ IRA intra-renal: < 30
 Relação creatinina urinária/creatinina plasmática:
◦ IRA pré-renal: > 40
◦ IRA intra-renal: < 20
 OBS: O uso de diuréticos pode invalidar estes índices por até 24
horas.
 Conceito:
◦ Insuficiência renal crônica é a perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais. Por ser
lenta e progressiva, esta perda resulta em processos
adaptativos que, até um certo ponto, mantêm o
paciente sem sintomas da doença. (SBN, 2013)

◦ Pode ser em consequência da evolução de uma IRA não

curada ou ser insidiosa por evolução de outras
patologias como o DM ou a hipertensão.
 Processo lento e gradativo (insidioso);

 acúmulo de depósito de matriz extracelular;

 fibrose generalizada do tecido.

 A proteinúria é determinante na progressão.

 A lesão glomerular envolve:
 células endoteliais,
 mesangiais,
 membrana basal.

 Estímulos inflamatórios:
◦ fatores de crescimento e citoquinas (IL 1 e 6; TNF):
 ativam linfócitos e macrófagos residentes e recrutam os
circulantes.
◦ Ativação e proliferação de fibroblastos:
 síntese aumentada de matriz extracelular.
 fibrose glomerular e tubular.
 Proteinúria;  Infecção urinária;

 Obstrução urinária;
 Hiperfosfatemia;
 Hipertensão arterial;
 Hiperuricemia;
 Resposta imune.
 Dislipidemia.
 Habilidade dos Rins em aumentar a capacidade
de funcionamento em resposta à lesão.

 Redução de 50-60% da massa renal pode

ocorrer antes do início de sintomas ou de
alterações bioquímicas.

 A medida mais sensível é o clearance ou

depuração de inulina para determinar o IFG.
Estágio da Doença IFG Achados laboratoriais e
crônica do Rim (ml/min) clínicos

1- Lesão renal com IFG >90 ausentes

normal ou pouco
aumentado
2- IFG ligeiramente 60-89 PTH começa a elevar;
diminuído estimar a progressão
3- IFG moderadamente 30-59 hipocalcemia, hipertrofia
diminuído ventricular esquerda,
anemia
4- IFG gravemente 15-29 hiperfosfatemia, TGR,
diminuído acidose metabólica,
hipercalemia
5- Insuficiência renal < 15 síndrome urêmica
terminal
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
ESTÁGIOS FG
(mL/mi/1,73 m2)

V FALÊNCIA <15
RENAL

IV LESÃO RENAL COM FG 15-29

SEVERAMENTE DIMINUÍDO

LESÃO RENAL COM FG

III MODERADAMENTE DIMINUÍDA
30-59

LESÃO RENAL COM FG

II LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA 60-90

LESÃO RENAL COM FG NORMAL

I >90
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
1
2 - leve
3 – moderada
4 – severa
5 - IRCT
◦ Metabólicos: ◦ Endócrinos:
 Intolerância a  Hiperparatireoidismo;
carboidratos;  Amenorréia;
 Hiperlipidemia;  Infertilidade
 Gota  Disfunsão sexual.
◦ Cardiovasculares: ◦ Hematológicos:
 HAS  Anemia;
 ICC  Sangramento
 Pericardite ◦ Respiratórios:
 Miocardite  Hiperventilação;
 Pleurite.
◦ Neurológicos: ◦ Dermatológicos:
 Alterações do sono  Palidez;
 Cefaléia;  Hiperpigmentação;
 Convulsões;  Prurido;
 Irritabilidade;  Equimose;
 Coma.  Púrpura.
◦ Psicológicos: ◦ Gastrointestinais:
 Depressão;  anorexia;
 Ansiedade;  náusea, vômitos;
 Psicose.  Hálito urêmico;
 Úlcera péptica
 Substâncias tóxicas:

◦ Uréia (>300mg/dL): cefaléia, vômito, fadiga e carbamilação de

proteínas.

◦ Creatinina (> 10mg/dL): afeta a tolerância à glicose e

sobrevida do eritrócito.

◦ Ácido úrico (>10 mgdL): pode causar pericardite e

nefrolitíase.
◦ Substâncias tóxicas:
 Cianato: sonolência, hiperglicemia, carbamilação de
proteínas.

 Polióis: neuropatia periférica.

 Fenóis: encefalopatia.

 Moléculas médias: (cistatina C, IL-6, PTH,

proteína indutora do sono delta): neuropatia
e sonolência.

 Beta2-microglobulina: amiloidose renal.

 Achados laboratoriais:
◦ Azotemia persistente e elevada:
 uréia > 200 mg/dL
 creatinina > 8,0 mg/dL
◦ Clearance de creatinina < 15 ml/min.

 Clinicamente o paciente evolui com:

◦ Estupor;
◦ Coma;
◦ Óbito.
 Metabólitos nitrogenados retidos:  Metabolismo lipídico anormal:
◦ Uréia, ◦ hipertrigliceridemia
◦ Creatinina, ◦ redução de HDL-colesterol
◦ Cianato,
◦ Guanidínicos,  Distúrbios endócrinos:
◦ ácido úrico, ◦ hiperparatireoidismo
◦ moléculas médias. secundário,
 Distúrbios de fluido, ácido-básico ◦ osteomalácia (calcitriol ),
e eletrolítico: ◦ hiperreninemia e
◦ osmolalidade urinária não regulável, hiperaldosteronismo,
◦ acidose metabólica, ◦ hiporreninemia e
hipoaldosteronismo,
◦ hipo ou hipernatremia,
◦ eritropoetina diminuída,
◦ hipo ou hipercalemia,
◦ metabolismo da tiroxina
◦ Hipercloremia, alterado,
◦ Hipocalcemia, ◦ disfunção gonadal.
◦ Hiperfosfatemia,
◦ Hipermagnesemia.
 Terapia conservadora:

◦ Redução da ingestão proteica;

◦ Rigoroso controle da ingestão de líquidos e eletrólitos;
◦ Vitamina D;
◦ Eritropoetina;
◦ Agentes quelantes de fosfato;
◦ Bicarbonato de sódio.
 Diálise Peritoneal (ambulatorial)
◦ Cíclica ou contínua
◦ Risco de peritonite

 Hemodiálise
◦ Centros de referência (alta complexidade)
◦ Efeitos da heparina.
◦ Acessos vasculares na forma de shunts, fístulas ou enxertos
(profilaxia para prevenir bacteremias e Endocardite).

 Transplante Renal
◦ 07 centros de referência em SC: Fundação Pro-Rim; Hospital Regional
Hans Dieter Schmidt; Hospital Municipal São José (Joi); Hospital
Santa Izabel (Blu); Hospital Lenoir Vargas Ferreira (Cha); Hospital
Governador Celso Ramos e Hospital de Caridade (Secretaria Estadual
de Saúde-SC, 2014).
◦ Medicações utilizadas:
 Azatioprina; Ciclofosfamida; Ciclosporina;Tacrolimus;
Prednisona; outras.
 No Brasil (2012): 95 mil pacientes em UTDs.
 12 milhões de pessoas apresentam algum grau
de insuficiência renal;
 52 milhões correm risco de desenvolver a
condição devido obesidade, diabetes,
hipertensão, idade avançada ou história familiar
(SESSO et al., 2009).
 UTD-HU-UFSC:30 pacientes por mês, a maioria
do sexo masculino, entre 40 a 60 anos
(Residência multiprofissional em saúde).
 Histórico Clínico Laboratorial

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Nome: _______________________________________________ Prontuário:______________

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO
SERVIÇO DE ANÁLISES CLÍNICAS

Valores de Referência Mês

Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6 Mês 7 Mês 8 Mês 9 Mês Mês 12
Exames Dt: Dt: Dt: Dt: Dt: Dt: Dt: Dt: Dt: 10 Dt: 11 Dt: Dt:
H: 13-18 g/dL; M: 12-16 g/dL
Hemoglobina
H: 40-52% ; M: 37-47%
Hematócrito
15-39 mg/dL
Uréia Pré Uréia Pós
H:0,8-1,3 mg/dL; M: 0,6-1,0 mg/dL
Creatinina
8,5-10,1 mg/dL 2,5-4,9 mg/dL
Cálcio Fósforo
≥65 anos: 3,3-5,1 mEq/L; ≤65 anos: 3,7-5,4
mEq/L Potássio
Normal: <100 mg/dL; Alterada: 100-125
mg/dL;
Diabetes: ≥126mg/dL Glicemia
30-65 U/L 15-37 U/L
TGP/ALT TGO/AST
Não Reagente (NR)
Anti HCV
Não Reagente (NR) Não Reagente (NR)
Hbs Ag IgM HbC
50-136 U/L
Fosfatase Alcalina
H: 28-365 ng/mL; M: 9-148 ng/mL
Ferritina
160-356 mg/dL
Transferrina
H: 65-175 µg/dL; M: 50-170 µg/dL
Ferro sérico
Transudato: <3g/dL; Exsudato: >3 g/dL
Proteínas Totais
Albumina: 50-70% Globulina: 30-45%
Albumina Globulina
11-67 pg/mL
Paratormônio
R (até 10 mUI/mL) / NR (>10 mUI/mL)
Anti Hbs
Anti HIV I e II
Ideal: < 200mg/dL; Limite: 200-239 mg/dL;
Elevado: >240 mg/dL Colesterol T
Ideal: >40 mg/dL Ideal: <100 mg/dL
HDL LDL
Ideal: < 190 mg/dL
Triglicerídeos
Ideal: > 50 mg/L
Alumínio
 %

0
3
6
9
12
15
18
21
<
15

15
-2
9

31
-3
9

40
-4
9

50
-5
9

Idade (anos
60
-6
9

70
-8
0

>8
0