Avaliação da Função

Renal. Diálise.
Casos Problema
Licenciatura em Química Medicinal
Unidade Curricular de Fundamentos de Fisiologia I
Diogo Faim - 2023
Sistema Urinário

1. Rins

2. Ureteres

3. Bexiga

4. Uretra
Rim: Funções
• Balanço hídrico e iónico
• Excreção de produtos finais de metabolismo
• Excreção de produtos estranhos (ex medicamentos)
• Regulação de equilíbrio ácido-base
• Controlo da pressão arterial
• Metabolismo ósseo (vit D)
• Produção de eritropoetina
• Neoglicogénese
Rim: Anatomia

Componente vascular + componente tubular Nefrónio: unidade funcional

Rim: o nefrónio
Nefrónio: função
Rim recebe 20-25% do débito cardíaco [1200mL/min (1700L/dia)]

1. Filtração
• 120mL/min (180L/dia);
• 20% do plasma total

2. Reabsorção
• > 99% + substâncias

3. Secreção
• Remoção selectiva

4. Excreção
• ~ 1,5 L/dia
Filtração | Reabsorção | Secreção
Casos Problema
Caso 1
• Sexo feminino, 23 anos

• Peso 50 Kg; Estatura 155 cm; Superfície corporal 1,47

• Recorre ao SU por febre, dor lombar e ardor miccional

Caso 1
Análises Sangue
Creatinina 0.8 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 12 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 137 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 4 mmol/L (N 3.5-4.5)
Proteína C Reactiva 10 mg/dL (N < 1)

Análises Urina
Leucócitos 50/campo
Eritrócitos 30/campo
Bactérias >100.000 UFC
Urina 24h: 1500mL
Caso 1

• Qual o diagnóstico mais provável?

• Porquê a dor lombar?

• Porquê os nitritos positivos?

• Tratamento?
Análise de Urina
Análise de Urina: fita teste
Análise de Urina: análise celular

Hematúria
Normal: 0-2 hemácias / campo 400x

Leucocitúria
Normal: <5 leucócitos / campo 400x

Células Epiteliais
Normal: algumas / campo 400x
Escamosas / transicionais / túbulos renais
Análise de Urina: bacteriúria
• Contaminação

• Bacteriúria assintomática

• Infeção do trato urinário

• >100.000 UFC

• 10.000 UFC - homens

• Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia ou Moraxella

Caso 2
• Criança, sexo masculino, 6 anos.

• Peso 20 Kg; Estatura 110 cm

• Levado ao SU por emagrecimento com 3 meses de evolução.

• Mãe refere que o menino está sempre a pedir água, e que

urina muito.
Caso 2
Análises Sangue
Creatinina 0.7 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 25 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 140 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 4,1 mmol/L (N 3.5-4.5)
Glucose 400 mg/dL (N < 200)

Análises Urina
Glucose 60 mg /dL (N 0-15)
Volume urina 24h: 1100mL
Caso 2

• Qual o diagnóstico mais provável?

• Calcula o débito urinário por dia (mL/kg). Como classificas?

• Qual o motivo da polidipsia e do débito urinário aumentado?

• Tratamento?
Análise de Urina: glicosúria
• Monitorização Diabetes Mellitus
Caso 3
• Masculino, 25 anos
• Peso 70Kg; Estatura 170 cm; Superfície corporal 1.8
• Recorre ao SU por quadro de 7 dias com diarreia (8 por dia) e
vómitos (2-3 por dia)
Caso 3
Análises Sangue
Creatinina 1.9 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 45 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 150 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 4 mmol/L (N 3.5-4.5)

Análises Urina
Corpos cetónicos 2+
Densidade urinária 1030
Na+ 15 mmol/L
Creatinina 40 mg/dL (N 20-320)
Urina 24h = 350 mL
Caso 3
• Calcula o débito urinário (ml/Kg/h).

• Como classificas o volume de urina nas 24 horas?

• Qual o valor da taxa de filtração glomerular (TFG)?

• Qual o estadio da lesão renal aguda?

• Calcula a fração de excreção de sódio. Significado?

• Causa?

• Tratamento?
Volume de urina
• Anúria  <100 mL de urina / 24h

• Oligúria  100-400 mL de urina / 24h

<0,5 mL/kg/h

• Poliúria > 2000 mL/24h; > 40 mL/kg/24h

Testes para filtração
• Taxa Filtração Glomerular

• Depuração (clearance) de uma substância filtrável do sangue e:

• Não reabsorvida ou secretada
• Com estabilidade química

• Ex: creatinina, inulina, microglobulina, cistatina c, radioisótopos

• Clearance: volume de plasma, em mL, que, ao passar pelo rim, é

completamente limpo dessa substância, por unidade de tempo.

• Mais usada: Creatinina

• 100% filtrada, praticamente sem reabsorção
• Desvantagem: depende da massa muscular (15-20% secretada)
Testes para filtração
• Taxa Filtração Glomerular

• Cockcroft-Gault
TFG (mL/min/1,73 m2) = ((140 - Idade) x Peso) / (72 X Crs) x (0,85 se mulher)

• MDRD
TFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x
(1,210 se raça negra)

• Fórmula de Sobh
TFG (mL/min/1,73 m2) = ((140 -Idade)/ Crs) x (Peso)0,54 x (Altura)0,4 x 0,014

• Fórmula de Sanaka
Homens = Peso x (19 x Albs + 32) / (100 x Crs)
Mulheres = Peso x (13 x Albs + 29) / (100 x Crs)
Taxa Filtração Glomerular
Lesão Renal Aguda
• Redução súbita e muitas vezes irreversível da função renal,
avaliado pela taxa filtração glomerular (TFG).
• Acumulação de produtos nitrogenados

Estadio Creatinina sérica Débito urinário

1.5 – 1.9 valor basal ou

1 < 0.5 mL/Kg/h durante 6-12h
Aumento ≥ 0.3 mg/dL

2 2.0 – 2.9 valor basal < 0.5 mL/Kg/h ≥ 12h

3.0 valor basal ou

Aumento ≥ 4 mg/dL ou
3 Anuria ≥ 12h
Inicio TSR ou
< 18A, TFG < 35 mL/min/1,73 m2
 Lesão Renal Aguda
Renal
Glomerulonefrite
Necrose tubular
Nefrite intersticial

Pré Renal
Desidratação
Hemorragia
Sepsis Pós Renal
ICC Obstrução
Estenose Art Aferente Litíase
HBP
Tumores
Estenose meato
Lesão Renal Aguda
Testes de reabsorção
• Densidade Urinária

• [Urina] é determinada pelo estado de hidratação do organismo

• Teste da capacidade de concentração renal

• Densidade urinária N = 1,016 - 1,022

Testes de reabsorção
• Fracção de Excreção de Sódio

• Normal = 1%

• <1% = LRA pré-renal (retenção de sódio)

• >1% = LRA renal (perda de sódio)

Caso 4
• Homem, 60 anos

• Peso 70Kg; Estatura 170cm;

• Recorre ao SU por HTA, diminuição do débito urinário e edemas com

início há 1 semana.

• Refere ter sido diagnosticado há uma semana com HTA e foi

medicado com lisinopril (IECA- Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina).

• TA no SU: 190/100 mmHG

Caso 4
Análises Sangue
Creatinina 1.5 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 25 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 146 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 4.4 mmol/L (N 3.5-4.5)

Análises Urina
Densidade urinária 1015
Na+ 45 mmol/L
Creatinina 30 mg/dL (N 20-320)
Urina 24h = 350 mL
Caso 4
• Porque foi iniciado um IECA para controlo de HTA? Qual o

mecanismo?

• Este doente está em LRA? Porquê? Estadio?

• Calcula a excreção fraccionada de sódio. Significado?

• Que síndrome renal sugere a clínica do doente?

• Poderá o quadro ter sido despoletado pelo início do IECA?

Rim: outras funções
Regulação da pressão arterial

vasoconstrição

IECA
Patologias.. Síndrome Nefrítico
•  superfície de filtração   excreção de líquidos e eletrólitos

• Hematúria

• Proteinúria ligeira (não-nefrótica, <3,5g/24h)

• Oligúria

• Diminuição TFG

• Sedimento urinário activo

• Hematúria
• Cilindros hemáticos e leucocitários
• Eritrócitos dismórficos
• Piúria
Caso 4
Angio RM

Eco Doppler Renal

Caso 4
• Diagnóstico? Causa da HTA prévia?

• Porque é que a função renal deteriorou com o IECA neste

doente?

• Tratamento?
Caso 4
• Tratamento estenose renal
Caso 5
• Criança do sexo masculino, 4 anos.

• Peso 16 Kg; Estatura 95 cm.

• Trazido ao SU por edemas generalizados dos membros

inferiores e pálpebras, com agravamento progressivo nas
últimas duas semanas, altura em que teve febre e dor de
garganta.
Caso 5
Análises Sangue
Creatinina 0.4 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 19 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 138 mmol/L (N 135 – 145)
Albumina 7,5 mg/dL (N > 28)
Col Total 250 mg/dL (N < 200)

Análises Urina
Urina 24h = 600 mL
Proteínas 24h = 5 gr
Caso 5
• Calcula o DU (ml/Kg/h).

• Qual o diagnóstico?

• Qual o mecanismo dos edemas? E da dislipidémia?

• Qual a causa da urina ‘espumosa’?

• Como vamos pesquisar a causa?

• Tratamento?
Análise de Urina: proteinúria

• Albumina Normal da U
Glomerular
< 30 mg/24h Albumina
Tubular
• Microalbuminúria β-2- microglobulina
Proteína transportadora do retinol (RBP)
30–299 mg/24 h
Outras
Proteína de Bence-Jones
• Proteinuria Hemoglobinúria
> 300mg/24h Mioglobinúria
Patologias.. Síndrome Nefrótico
•  permeabilidade do capilar glomerular às proteínas

• Proteinúria maciça > 3,5g/24h

• Hipoalbuminémia

• Edemas

• Hiperlipidémia
Biópsia Renal
• Evidência de acometimento glomerular

• Estadiamento

• Prognóstico
Caso 6
• Homem, 63 anos

• Litíase renal conhecida, várias idas à urgência por cólica renal

• Recorre ao SU por dor lombar com irradiação à região

inguinal, bilateralmente

• Consciente mas apresenta algum estado confusional

• Noção de redução do débito urinário nos últimos dias, e sem

débito urinário nas últimas 12h
Caso 6
Análises Sangue
Creatinina 3 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 30 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 160 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 5.5 mmol/L (N 3.5-4.5)

Análises Urina
Densidade urinária 1015
Na+ 458mmol/L
Creatinina 45 mg/dL (N 20-320)
Urina 12h = 0 m
 Caso 6
Eco Renal Normal Eco Renal do doente
Caso 6
• Classificação quanto ao volume de urina?

• O que pode ter provocado isto?

• LRA pré-renal, renal ou pós renal?

• Porquê o estado confusional?

• É urgente fazer algo? Porquê?

• Tratamento?
 Lesão Renal Aguda
Renal
Glomerulonefrite
Necrose tubular
Nefrite intersticial

Pré Renal
Desidratação
Hemorragia
Sepsis Pós Renal
ICC Obstrução
Estenose Art Aferente Litíase
HBP
Tumores
Estenose meato
Caso 7
• Mulher, 42 anos

• Peso 52Kg; Estatura 160 cm;

• Acompanhada em consulta por Doença Renal Poliquística.

• Nas últimas consultas a sua função renal tem vindo a deteriorar-se.

• Tem-se também sentido mais cansada

• Osteodensitometria: osteoporose.
Caso 7
Análises Sangue
Creatinina 2 mg/dL (N 0.7-1.3)
Ureia 28 mg/dL (N 7 – 20)
Na+ 145 mmol/L (N 135 – 145)
K+ 4.6 mmol/L (N 3.5-4.5)
Hb 8 g/dL (N 11.5-14.5)
Ca 7 mg/dL (N 8.5-10.2)
PTH 90 pg/mL (N 15 – 65)

Análises Urina
Albumina 24h: 250 mg
Caso 7
• Qual é TFG?

• Qual a designação da quantidade de proteínas presentes na

urina?

• Qual o estadio da Doença Renal Crónica?

• Porque tem a doente anemia e hipocalcémia?

• Tratamento?
Doença Renal Crónica
• Alterações da estrutura ou função renal, com ou sem alteração da
filtração glomerular, por um período >3 meses e com implicações na
saúde do indivíduo. (irreversível)

• Marcadores de lesão renal:

• Albuminúria
• Alterações do sedimento urinário
• Distúrbios eletrolíticos devido a doença tubular
• Alterações detectadas por biópsia renal
• Alterações detectadas por exames de imagem
• Antecedentes de transplante renal

• TFG <60 ml/min

Doença Renal Crónica

Risco – Verde (baixo); Amarelo (moderado); Laranja (alto); Vermelho (muito alto)
Rim: outras funções

Produção Eritropoetina Produção Calcitriol

Ecografia Renal

Perda da diferenciação cortico-medular

TC abdominal
Cintigrafia renal
• Perfusão e função

• Obstruções

• HTA renovascular

• Infeção

• Pré nefrectomia

• Tx renal

• Anomalias congénitas
Caso 8
• Masculino, 7 meses

• Cirurgia cardíaca com tempo de bypass demorado

• Tempo de isquemia renal prolongado -> LRA

• DU 0,3 mL/kg/h nas 1as 6h -> 0 nas ultimas horas (anúria)

Caso 8
Análises Sangue Gasimetria Arterial
Creatinina 2.5 mg/dL (N 0.7-1.3) pH 7.2 (7.35-7.45)
Ureia 100 mg/dL (N 7 – 20) pCO2 30 mmHg (35-45)
Na+ 155 mmol/L (N 135 – 145) HCO3 12 mmol/L (22-32)
K+ 7.5 mmol/L (N 3.5-4.5)

Electrocardiograma
Caso 8
• Porque motivo o doente está em anuria?

• Comenta a gasimetria arterial. Acidose ou alcalose? Porquê?

Há algum mecanismo que está a tentar compensar?

• Qual o motivo para o ECG alterado?

• Tratamento? Indicação para terapêutica substituição renal?

• Quais as opções de TSR ao nosso dispor?

Rim: outras funções
Equilíbrio ácido-base
• pH 7,35 – 7,45
• ↑ [H+] -> ↓ pH -> acidose
• ↑ [HCO3] -> ↑ pH -> alcalose

pH Classificação Resposta renal

7,35 – 7,45 pH normal
< 7,35 ↓ [HCO3] Acidose metabólica Reabsorve HCO3
< 7,35 ↑ [CO2] Acidose respiratória Reabsorve HCO3
> 7,45 ↑ [HCO3] Alcalose metabólica Secreta HCO3
> 7,45 ↓ [CO2] Alcalose respiratória Secreta HCO3

LENTA

RÁPIDA
Alvos terapêuticos - Ansa de Henle

• Segmento fino
• Reabsorção H2O
• Impermeável aos solutos

• Segmento espesso
• Reabsorção Na, Cl, K
• Secreção de H+
• Impermeável H2O
Furosemida
Alvos terapêuticos - TCD

• Porção inicial
• Mácula densa – controlo por
feedback

• Porção final
• Reabsorção iões
• Co-transportador Na+Cl-
• Secreção de H+

Tiazidas
Alvos terapêuticos: TC

• Células Principais
• Reabsorvem Na+ e secretam K+
• Estimuladas por aldosterona

Espironolactona

• Células Intercaladas
• Secretam H+
• Reabsorvem K+ e HCO3
Terapêutica Substituição Renal
• ABSOLUTAS
• Sobrecarga de volume não-responsiva à terapêutica diurética
• Hipercaliémia refractária à terapêutica médica  >6,5 ou >5,5 + alterações ECG
• Acidose metabólica persistente  pH<7,2 ou bicarbonato não tolerado
• Sintomas urémicos marcados
• Encefalopatia, Pericardite
• Diátese hemorrágica urémica
• Náuseas, vómitos
• Ureia >200 mg/dL
• Intoxicação por toxina dialisável – lítio, salicilatos, metformina

• RELATIVAS
• Azotémia progressiva sem manifestações urémicas
• Oligúria persistente <400mL/24h
 Terapêutica Substituição Renal

• Hemodiálise

• Hemofiltração

• Hemodiafiltração

• Diálise peritoneal
Terapêutica Substituição Renal
Terapêutica Substituição Renal
Terapêutica Substituição Renal
 Terapêutica Substituição Renal
MÉTODOS INTERMITENTES
VANTAGENS
Maior domínio da técnica
Maior eficiência por unidade de tempo
Menor custo
Mobilização mais fácil
Sem necessidade de anticoagulação contínua
DESVANTAGENS
Maior intolerância hemodinâmica
Restrição à espoliação de líquido
Menos fisiológico
Flutuação níveis de eletrólitos / metabolitos
MÉTODOS CONTÍNUOS
VANTAGENS
Mais fisiológico
Maior tolerância hemodinâmica
Maior clearance cumulativo
Maior capacidade de remoção de fluidos
Mais indicado em doentes com risco de
edema cerebral
Remoção de mediadores inflamatórios
DESVANTAGENS
Imobilização prolongada
Anticoagulação contínua
Maior risco de coagulação do sistema
Alto custo, pessoal especializado
Caso 9
• Mulher, 50 anos
• Doença Renal Terminal, 5 sessões semanais de hemodiálise

• Recorre ao SU por dor no antebraço esquerdo e febre.

Caso 9
• O que aconteceu?
• Soluções?
Transplante Renal
• Doença Renal Terminal, dependente de diálise, irreversível
• Nefropatia diabética
• Nefropatia hipertensiva
• Glomerulonefrite crónica
• Pielonefrite crónica
• Doença Renal Poliquística
• Etc

• Tumor maligno renal bilateral, quando

não é possível poupar nenhum dos rins

• Trauma de rim único

Avaliação da Função
Renal. Diálise.
Casos Problema
Licenciatura em Química Medicinal
Unidade Curricular de Fundamentos de Fisiologia I
Diogo Faim - 2023