Prontuário Endodontia Dentista

Prontuário Endodontia
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
CIRURGIÃ-DENTISTA | ENDODONTISTA
AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

SANTA RITA, PB. 58302-000
Dra. Larissa Guedes
CRO-PB: 1929-03
Cirurgiã-dentista | Endodontista

Prontuário n: ………………………
Data da 1ºconsulta…../……/……
..
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome : ...................................................................................................................................................
Rg. n °: ………....................... Órgão expedidor: .......... CPF: ........................................................…….
Data de nascimento: ………/……/……… Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Não quero declarar
Nacionalidade: ................ Estado civil: ................ Profissão: .................... Idade: ............
Endereço residencial: .............................................................. N°:........... Bairro: .......................
Cidade: .............................. Estado: ........ CEP: .............................Telefone: ...............-………………….
Cel:................................E-mail:.............................
Endereço profissional: .....................................................................N°:....... Bairro: .......................
Cidade: …………………………………………………. Estado: ………….. CEP: ………………………..
Telefone: ………………...-………………… E-mail: ………………………………………………………………………………..…..
Indicado por: ……………………………
Convênio: ................ N° de inscrição: .......... CD anterior: ...................................
Atendido em: ………/………./……….
DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL DO PACIENTE MENOR DE 18

ANOS OU ILEGALMENTE INCAPAZ
Nome........................................................................................................................................................
Rg.n°:............................ Órgão expedidor: ............ CPF:.........………………..........
Telefone: ......…….-…………….. E-mail:............................... Estado civil:..........................
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ANAMENESE
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:

1. No momento está sob tratamento médico? ( )S ( )N
Há quanto tempo e porquê?
Possui alguma dessas alterações sistêmicas?
( )Hipotensão /( ) Hipertensão/( ) Diabetes/ ( ) Osteoporose/ ( ) Câncer
2. Está tomando algum medicamento no momento? ( )S ( )N
Qual e porquê?
3. Já sofreu alguma doença grave? ( )S ( )N
Qual?
4. Já fez alguma cirurgia? ( )S ( )N
Qual?
5. Sente muita sede? ( )S ( )N
6. Urina com frequência? ( )S ( )N
7. Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar? ( )S ( )N
8. Tem tosse persistente? ( )S ( )N
9. Alguma vez escarrou sangue? ( )S ( )N
10. Costuma ter febre sem motivo aparente? ( )S ( )N
11. Já tomou anestesia local para tratamento odontológico? ( )S ( )N
Em caso positivo, teve alguma reação?
12. Tem alergia a algum medicamento? ( )S ( )N
Qual?
Já fez teste alérgico?
13. Tem alguma outra alergia? ( )S ( )N
Qual?
14. Tem algum problema no coração? ( )S ( )N
Se sim, qual?
15. Costuma ter pernas, pés e mãos inchadas? ( )S ( )N
16. Sente falta de ar? ( )S ( )N
17. Possui vida sexualmente ativa? ( )S ( )N
18. Já teve alguma DST? ( )S ( )N
Se sim, qual?
19. Já teve alguma hemorragia? ( )S ( )N
Se sim, em que parte do corpo?
20. Já fez alguma transfusão sanguínea? ( )S ( )N
21. Pratica esportes ou exercícios físicos? ( )S ( )N
Qual?
Com que frequência?
Há quanto tempo?
22. Realiza ou já realizou tratamento para câncer? ( )S ( )N
Qual?
23. Está grávida no momento? ( )S ( )N
24. Utiliza algum método contraceptivo? ( )S ( )N
25. Está amamento? ( )S ( )N
26. Tem sido assistido por algum médico nos últimos 5anos? ( )S ( )N
...............................................................
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ANAMENESE
27. FOI HOSPITALIZADO NOS ÚLTIMOS 5 ANOS? ( )S ( )N
SE SIM, POR QUÊ?
28. JÁ FEZ USO DE BIFOSFONATO? (CLASSE DE MEDICAMENTOS QUE PREVINEM A DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE
MINERAL ÓSSEA, GERALMENTE USADOS NO TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE E OUTRAS DOENÇAS COM FRAGILIDADE
ÓSSEA. ( )S ( )N
QUAL?
PAROU HÁ QUANTO TEMPO?
29. FAZ USO DE ANTICOAGULANTE OU ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO? ( )S ( )N
SE SIM, QUAL?
30.ALGUM MEDICAMENTO EM USO?
31.ALERGIAS A ALGUMA SUBSTÂNCIA QUÍMICA? SE SIM,
QUAIS?...................................................................................................................
OUTRA PATOLOGIA OU CONDIÇÃO NÃO CITADA ANTERIORMENTE:

..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES:
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
.DELETÉRIOS- NOCIVOS:
.ONICOFAGIA (ATO DE ROER UNHAS)? ( )S ( )N

.VOCÊ É FUMANTE? ( )S ( )N
.SE SIM, O QUE VOCÊ FUMA?
.CIGARRO( )
.CIGARRO ELETRÔNICO ( )
.CACHIMBO ( )
.CHARUTO ( )
.OUTROS ( )
.VOCÊ É EX FUMANTE? ( )S ( )N
.HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR?
.FUMOU POR QUANTO TEMPO?
.É USUÁRIO DE DROGAS? ( )S ( )N
.SE SIM, QUAL(IS)?
..COM QUE FREQUÊNCIA?
.HÁ QUANTO TEMPO?
.EX-USUÁRIO DE DROGAS?
.SE SIM, QUAL(IS)?
.ETILISTA?
( ) ESPORADICAMENTE
( ) FREQUENTEMENTE
( )TODOS OS DIAS
( ) TODOS OS FINAIS DE SEMANA
.HÁBITO DE TOMAR CAFÉ? ( )S ( )N
.HÁBITOS DELETÉRIOS BUCAIS
( ) CHUPAR DEDO
( ) MORDER OBJETOS
( ) APERTAMENTO
( ) BRUXISMO (RANGER DENTES)
( ) MORDER/SUCÇÃO LÍNGUA, LÁBIOS, BOCHECHAS
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ANAMENESE
QUEIXA PRINCIPAL:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
HISTÓRICO CLÍNICA BUCAL:

.Sangramento gengival? ( )S ( )N
.Já fez tratamento endodôntico? ( )S ( )N
.Já fez tratamento periodontal? ( )S ( )N
.Apresenta dor em algum dente no momento? ( )S ( )N
.Usuário de prótese? ( )S ( )N
.Qual tipo?
.Quanto tempo de uso da última prótese?

.Usuário de aparelho ortodôntico? ( )S ( )N
.Realiza higiene bucal? ( )S ( )N
.O que utiliza para fazer a higiene bucal?

( )Escova ( )Dentifrício ( )Fio dental ( )Antiséptico ( )Palito ( )Outro. Qual?
.Quantas vezes ao dia escova os dentes?
.Sente mau hálito? ( )S ( )N

.Costuma escova a língua? ( )S ( )N
.Apresenta sensibilidade dentária? ( )S ( )N
Se sim: ( ) temperatura
( ) alimentos doces
( ) outros:
.Já notou alguma mobilidade em seus dentes? ( )S ( )N
.Tem aftas frequentes? ( )S ( )N
.Respira pela boca? ( )S ( )N
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

EXAME FÍSICO
Pressão arterial: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Frequência respiratória: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Fraquência cardíaca: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Temperatura:
EXTRA-ORAL
Alterações observadas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
INTRA-ORAL
Alterações observadas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

EXAME CLÍNICO
□ EDEMA □ EXTRA-ORAL □ INTRA-ORAL □ FÍSTULA

□ CÁRIE □ RESTAURAÇÀO □ APOIO PRÓTESE □ MOBILIDADE
SONDAGEM PERIODONTAL; □ NORMAL □ BOLSA PROFUNDIDADE:
PALPAÇÃO APICAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA
PERCUSSÃO HORIZONTAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA
PERCUSSÃO VERTICAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA
TESTES DE SENSIBILIDADE:
GÁS REFRIGERANTE: POSITIVO □

NEGATIVO DECLÍNIO RÁPIDO □ □ □ LENTO
CALOR: □
POSITIVO NEGATIVO DECLÍNIO □
RÁPIDO LENTO □ □
ELÉTRICO: POSITIVO □ NEGATIVO □
EXAME RADIOGRÁFICO:
COROA..........................................................................................................................................................
CANAL(IS) RADICULAR(ES):.....................................................................................................................
PERIODONTO APICAL:.............................................................................................................................
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVÁVEL:..................................................................................................

........................................................................................................................................................................
TRATAMENTO: ...........................................................................................................................................
____________________________________ ______________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA RESPONSÁVEL
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ODONTOGRAMA

.Dentes ausentes: X azul

.Cárie: assinale o contorno da(s) face(s) afetada(s) em vermelho
.Restaurações defeituosas e provisórias: preencha a(s) face(s) afetada(s) em vermelho
.Restaurações satisfatórias: preencha a(s) face(s) afetada(s) em azul
.Indicação de tratamento endodôntico: Contornar a raiz em vermelho
.Indicação de extração: Colocar um traço no dente
.Prótese: Escrever o tipo de prótese

Inicial:
Final:
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ODONTOMETRIA
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

OPÇÃO DE TRATAMENTO
Opção 1:
Opção 2:
Opção 3:
Opção escolhida:
Declaro, diante desta, que após ter devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, conforme acima retratados, aceito e concordo com a execução do
tratamento. Me responsabilizo em atender as condicionantes impostas e orientações do profissional,
arcando com os custos estabelecido no orçamento apresentado.

Local, ……………………………………………………………………………….
Data: …………/………./………….
_____________________________________ ______________________________________
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

PLANO DE TRATAMENTO
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________ ______________________________________
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

EVOLUÇÃO DO PACIENTE
ASSINATURA DO
DESCRIÇÃO DO TRATAMENTO EXECUTADO E ASSINATURA DO
DATA DENTE OBSERVAÇÕES
PACIENTE/
CIRURGIÃO-DENTISTA
RESPONSÁVEL
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

CIRURGIÃ
CRO-PB:DENTISTA
1929-03 | ENDODONTISTA
SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
Nome do paciente: .....................................................................................................................................
• EXAMES LABORATORIAIS
( ) Coagulograma
( ) Hemoglobina glicada
( ) Hemograma
( ) Glicose em jejum
( ) Sorologia para: .......................................................................................................................................
• EXAMES HISTOPATOLOGICOS
( ) Biópsia excisional
( ) Biópsia incisional
( ) Citologia esfoliativa
Outros exames: .............................................................................................................................................
• EXAMES DE IMAGEM
( ) Tomografia computadorizada
( ) Radiografia panorâmica
( ) Radiografia interproximal
( ) Radiografia periapical
Outros exames: ............................................................................................................................................
Suposto diagnóstico: ..................................................................................................................................

Elementos complementares: .....................................................................................................................
Informações complementares:...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
________________________________ ___________________________________
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ENCAMINHAMENTO
Prezado (a) Dr(a)……………………………………………………………………………………., encaminho o

paciente………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
para………………………………….…………………………………………………………………………….………………………………….
Desde já grato(a).
Observações:……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Atenciosamente,...........................................................................
ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA RESPONSÁVEL
Cabedelo-PB,......de .................... de...............
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

N° de inscrição: 000000-00
Observação complementar:
Especialista responsável: Endodontista.
Eu____________________________________________________________________,
RG/CPF______________________________, Residente em: _____________________________,
CEP:_______________.
Declaro que fui informado(a) pelo(a) cirurgião(ã).
dentista______________________________________________________,CRO___________, que o tratamento
endodôntico possui os seguintes objetivos:___________________, como proposto para o meu tratamento, estando sujeito aos
seguintes desconfortos, riscos e intercorrências: _________________________________.
Bem como também fui esclarecido(a) que o tratamento tem um índice de

insucesso e, como todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado também poderá não se
concretizar devido a fatores individuais, como a resposta biológica, e limitações da ciência, além de outra variações de ordem local ou
sistêmica, como:
________________________________________________________________________________.
Informo que discuti com o(a) cirurgião(ã)-dentista, onde fui comunicado sobre os benefícios esperados para o meu tratamento e as
condições impostas para um resultado positivo. Fui avisado sobre a minha história de saúde geral, inclusive as doenças conhecidas por mim
e às quais não tinha pleno conhecimento. Declaro assim, que além das possíveis intercorrências citadas acima, fui
devidamente informado(a) sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos.
Quanto às alternativas de tratamento, fui esclarecido(a) sobre as vantagens e desvantagens de outras técnicas, tais como:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ com isso, optei pela proposta descrita
na Plano de Tratamento Odontológica (PTO) n°_____________________.
Fui orientado(a) sobre as seguintes condições e cuidados pré e pós-operatórios necessários para o êxito do meu tratamento:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir

rigorosamente as orientações do(a) cirurgião(ã)-dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos procedimentos
realizados e comparecendo pontualmente às consultas marcadas.
Tenho ciência de que o(a) cirurgião(ã)-dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do tratamento e que também responde por todos os insucessos decorrentes de falha técnica na execução de seus
serviços.
Local, ________________________ Data _____/_____/_____
________________________________ ________________________________
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
TALE
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Olá amiguinho (a),

como vai?
Posso ver se meus

coleguinhas estão fazendo
uma casinha nos seus
dentinhos?
Descobrimos que alguém

fez uma casinha no seu
dentinho! E precisamos
combatê-los!
E aí, você quer nos ajudar?

É só abrir a boquinha e
ficar em silêncio para não
nos verem…
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
TALE
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Achamos o
problema e vamos
resolvê-lo para
você!
Deu certo!!!
Queremos mostrar a nossa

descoberta para outros
coleguinhas, você topa
participar?
__________________ __________________
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA RESPONSÁVE
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENoS DE
PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA
Eu,........................................................................................................................
Rg. n: ............................... CPF: .......................................
Endereço: ......................................................................................... N°…………….
Cidade:........................ Estado:....... CEP:.................................,
autorizo utilizar a minha imagem durante o inicio e término do meu
procedimento odontológico e, anúncios, propagandas ou em qualquer
meio de comunicação, sendo respeitado as normas do Concelho Federal
de Odontologia - CRO.
_____________________________________ _______________________________________
Cabedelo-PB,......de .................... de...............
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

ORÇAMENTO (PREVISÃO DE HONORÁRIOS)
DATA TRATAMENTO REALIZADO HONORÁRIOS
_____________________________________ _______________________________________
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

RECIBO
R$
Recebi do(a) Sr(a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…

portador do CPF: ………………………………………………. a importância de …………………………………………………………......
referente ao …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… .
________________________________ ________________________________
Cabedelo-PB,......de .................... de...............
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

CARTÃO DE RETORNO
Sr(a): .............................................................................................................................,
Agendamento para o retorno ao consultório:
DIA DATA HORÁRIO
________________________________ ________________________________
Cabedelo-PB,......de .................... de...............
DRA.LARISSA GUEDES
CRO-PB: 1929-03

ORIENTAÇÃOES
ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIA

.BOA ALIMENTAÇÃO: É FUNDAMENTAL ESTAR BEM NUTRIDO, POIS A ANEMIA E A FALTA DE VITAMINAS PODEM
ATRAPALHAR A SUA CICATRIZAÇÃO. SENDO ASSIM, BUSQUE
FAZER REFEIÇÕES BALANCEADAS E RICAS EM VEGETAIS E CARNE, É O IDEAL PARA UMA BOA NUTRIÇÃO.
.INFECÇÕES PRÉVIAS: COMUNIQUE AO CIRURGIÃO, ANTES DA CIRURGIA, SE ESTIVER COM ALGUMA INFECÇÃO (
FURÚNCULO, FOLICULITE, SINUSITE, DOR DE GARGANTA, INFECÇÃO URINÁRIA OU GRIPE, POR EXEMPLO).
. CIGARRO: DEIXE DE FUMAR UM MÊS ANTES DA CIRURGIA. O FUMO PODE PREJUDICAR A CICATRIZAÇÃO.
.BEBIDAS ALCOÓLICAS: É RECOMENDADO NÃO INGERIR BEBIDAS ALCOÓLICAS NO

MÍNIMO 03 DIAS ANTES E 10 DIAS APÓS A CIRURGIA ( PERÍODO RELATIVO A CICATRIZAÇÃO E A INGESTÃO DE
MEDICAMENTOS PÓS- OPERATÓRIOS).
.MEDICAMENTOS: OS MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO NÃO DEVEM SER SUSPENSOS SEM AUTORIZAÇÃO DO
CIRURGIÃO DENTISTA OU MÉDICO RESPONSÁVEL ( REMÉDIOS PARA
PRESSÃO, T IREOIDE OU CALMANTE POR EXEMPLO). SE FIZER USO REGULAR DE
ANTICOAGULANTES, MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSE OU PARA EMAGRECER, COMUNIQUE AO PROFISSIONAL
RESPONSÁVEL COM PELO MENOS UMA SEMANA DE ANTECEDÊNCIA PARA OBTER AS INFORMAÇÕES DEVIDAS.
.ALERGIAS: COMUNICAR COM ANTECEDÊNCIA AO PROFISSIONAL SE FOR PORTADOR DE QUALQUER TIPO DE ALERGIA.
.MARCA- PASSO: O PACIENTE DEVERÁ COMUNICAR AO PROFISSIONAL COM ANTECEDÊNCIA SE PORTADOR DESTE
APARELHO.
.ESTRESSE: TAREFAS ESTRESSANTES DEVERÃO SER EVITADAS NA VÉSPERA E NO DIA DA CIRURGIA. RECOMENDA- SE
DORMIR CEDO NA NOITE ANTERIOR À CIRURGIA.
.CONTATOS: DEIXE SEMPRE UM TELEFONE PARA QUE A EQUIPE ASSISTÊNCIA POSSA ENTRAR EM CONTATO.
.HORÁRIO: PARA QUE A CIRURGIA POSSA SER PREPARADA CORRETAMENTE, A EQUIPE CIRÚRGICA DA CDE PEDE AOS
PACIENTES E ACOMPANHANTES QUE CHEGUEM AO LOCAL DA OPERAÇÃO NO HORÁRIO MARCADO PARA QUE
POSSAMOS RECEBÊ-LOS E ATENDÊ-LOS COM TRANQUILIDADE.
.MEDICAMENTOS: CASO FAÇA USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO PARA PRESSÃO, TIREOIDE OU CALMANTE, DEVERÁ
MANTÊ-LA ATÉ O DIA DA CIRURGIA E TOMÁ-LO COM 5ML DE ÁGUA. (MEDIDA DE UM COPINHO DE CAFÉ). 2 HORAS
ANTES.
.ACOMPANHANTE: VENHA SEMPRE ACOMPANHADO PARA A CIRURGIA DE PESSOA ADULTA. ESTE DEVE PERMANECER
COM VOCÊ ATÉ O MOMENTO DA ALTA E O ACOMPANHARÁ APÓS A CIRURGIA À SUA RESIDÊNCIA. SENDO O PACIENTE
MENOR DE IDADE DEVERÁ ESSE SE FAZER ACOMPANHAR DOS PAIS OU DE UM RESPONSÁVEL. SOLICITAMOS AINDA
QUE, DURANTE A CIRURGIA, O ACOMPANHANTE PERMANEÇA NA SALA DE RECEPÇÃO DA CDE.
.EXAMES: TRAGA OS EXAMES LABORATORIAIS E RADIOGRÁFICOS RELACIONADO AO SEU TRATAMENTO, CASO ESTEJA
DE POSSE DOS MESMOS. SOLICITAMOS QUE PREFERENCIALMENTE, ESTES EXAMES SEJAM ENTREGUES NA CDE ATÉ 48
HORAS ANTES DA CIRURGIA.
.HIGIENE: ESCOVE OS DENTES E PASSE FIO DENTAL 1 HORA ANTES DO PROCEDIMENTO. LAVE BEM O ROSTO COM
ÁGUA E SABÃO.
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
ORIENTAÇÃOES
ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA
-ALIMENTAÇÃO: EVITE ALIMENTOS DUROS E DÊ “REPOUSO” AO DENTE. NÃO MASTIGUE ALIMENTOS DUROS NA
REGIÃO EM QUE FOI FEITO O TRATAMENTO DE CANAL DENTÁRIO, SOBRETUDO NAS PRIMEIRAS SEMANAS APÓS
O TRATAMENTO. DEIXE O DENTE TRATADO EM REPOUSO, PORQUE É MUITO IMPORTANTE PARA EVITAR
FRATURAS OU MESMO NÃO EXPOR AS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS QUE SÃO UTILIZADAS EM ALGUNS CASOS.
-HIGIENE ORAL: MANTER UMA BOA HIGIENIZAÇÃO ORAL, COM O USO DE ESCOVA, CREME DENTAL E FIO
DENTAL, MAS SÓ DEVEM SER REALIZADOS COM SUAVIDADE NA REGIÃO TRATADA. ISSO É IMPORTANTE PARA
EVITAR O SURGIMENTO DE INFECÇÕES OU CÁRIES CAPAZES DE RETARDAR O FORTALECIMENTO DO SEU DENTE.
DESSA FORMA, MESMO APÓS O TRATAMENTO DE CANAL DENTÁRIO, VOCÊ DEVE MANTER O CUIDADO COM A
HIGIENE.
-OBSERVAÇÃO: PACIENTES QUE SE SUBMETERAM A TRATAMENTOS ENDODONTICOS, TEM A POSSIBILIDADE DE

SENTIR DOR OU INCOMODO NA REGIÃO. OS MEDICAMENTOS PRESCRISTOS DEVEM SER TOMADOS DE FORMA
RIGOROSA DE ACORDO COM A ORIENTAÇÃO DO PROFISSIONAL. E TODAS AS ORIENTAÇÕES DEVEM SER
SEGUIDAS.
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03
CONTRATO
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

RECEITUÁRIO
LARISSA GUEDES
CRO-PB: 1929-03

ATESTADO
Atesto para...........................................que o(a) sr (a)................................................

R.G n°..................., residente e domiciliado (a) à............esteve sob tratamento
odontológico neste consultório, no período
das..............................às.................
horas do dia ………../……../…………, necessitando o(a) mesmo(a) de
…………………………………...de convalescença.
________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do Cirurgião-dentista responsável
___________
Cabedelo-PB,......de .................... de...............
Autorizo a identificação do CID
DRA. LARISSA GUEDES

CRO-PB: 1929-03

DECLARAÇÃO
Declaro para ………………………………………………. que o Sr.(a) .………………………………..………..

compareceu no consultório odontológico no período de …………………… às
……………….. horas do dia ………../………/………..

________________________________ ________________________________
LARISSA GUEDES
CRO-PB: 1929-03


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DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL DO PACIENTE MENOR DE 18

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

OUTRA PATOLOGIA OU CONDIÇÃO NÃO CITADA ANTERIORMENTE:

.ONICOFAGIA (ATO DE ROER UNHAS)? ( )S ( )N

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

HISTÓRICO CLÍNICA BUCAL:

.Quanto tempo de uso da última prótese?

.O que utiliza para fazer a higiene bucal?

.Quantas vezes ao dia escova os dentes?

.Sente mau hálito? ( )S ( )N

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

Alterações observadas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alterações observadas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

□ EDEMA □ EXTRA-ORAL □ INTRA-ORAL □ FÍSTULA

PALPAÇÃO APICAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA

PERCUSSÃO HORIZONTAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA

PERCUSSÃO VERTICAL: □ POSITIVA □ NEGATIVA

GÁS REFRIGERANTE: POSITIVO □

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVÁVEL:..................................................................................................

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

.Dentes ausentes: X azul

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES

Nome do paciente: .....................................................................................................................................

Suposto diagnóstico: ..................................................................................................................................

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

Prezado (a) Dr(a)……………………………………………………………………………………., encaminho o

Cabedelo-PB,......de .................... de...............

DRA. LARISSA GUEDES

AV. JOÃO PESSOA, TIBIRI, 559

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Bem como também fui esclarecido(a) que o tratamento tem um índice de

Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir

Local, ________________________ Data _____/_____/_____

DRA. LARISSA GUEDES

TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Olá amiguinho (a),

Posso ver se meus

Descobrimos que alguém

E aí, você quer nos ajudar?

DRA. LARISSA GUEDES

Local, ______________________ Data _/_/___