Paciente: ...........................................................................................................

R.G.:............................................ CPF..........................................................

Data de Nasc.: ........../........./............ Idade: .................. Sexo:.................

Endereço:..........................................................................................................
CEP:...............................................

Celular:.............................................. Tel res:...................................................

PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS:

( ) Toxina Botulínica
( ) Preenchimento com ácido hialurônico
( ) PRP ( plasmo rico em plaquetas)

ANAMNESE
Sim Não
1 Em que data fez a última consulta a seu médico?
2 No momento está em tratamento médico?
3 Qual ?
4 Está tomando algum medicamento?
5 Quais?
6 Tem alergia a algum medicamento?
7 Qual?
8 Costuma ter urticária?
9 Tem eczema?
10 Sofre de asma?
11 Já foi prevenido por algum médico como portador de distúrbio cardíaco ?
12 Tem conhecimento de sua pressão arterial?
13 Qual a sua pressão?
14 Tem zumbido nos ouvidos?
15 Tem formigamento nas extremidades?
16 E extremidades inchadas?
17 Já tomou anestesia local para tratar dentes?
18 Em caso afirmativo, sentiu alguma reação?
19 Qual?
20 Quando se fere, a cicatrização é rápida?
21 Sangra muito quando extrai dentes ou se fere?
22 Respira bem pelo nariz?
23 (Mulheres) Está amamentando?
24 (Mulheres) Está gravida?
25 Em que mês está?
26 Já teve hepatite?
 27 Qual tipo?
28 Tem azia ou gastrite?
29 É difícil abrir a boca com a extensão que gostaria?
30 Sua mandíbula estala quando mastiga?
31 Sente dor na ATM (perto do ouvido)?
32 Sente dor nos músculos mastigadores?
33 Considera-se uma pessoa nervosa?
34 Já teve desmaios ou convulsões?
35 Tem diabetes?
36 Já fez tratamento psiquiátrico?
37 Toma habitualmente bebidas alcoólicas?
38 Toma remédios para dormir?
39 Quais?
40 É fumante?
41 Quantos cigarros por dia?
Já utilizou alguma vez a toxina botulínica (que apresenta várias marcas
42
comerciais: Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.)
43 Se sim, em quais regiões?
44 Quando foi a ultima aplicação?
45 Foram quantas vezes?
46 Tem alguma doença que interfira na coagulação?
47 Se sim, qual ?
48 Já teve alguma hemorragia?
49 Tem alguma das doenças abaixo?
( ) Síndrome de Lambert-Eaton ( ) Esclerose amiotrófica lateral

( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome de Guillain- Baré ( ) Miastenia grave

50 Já teve reação alérgico a alguma substância ou comida ?
51 Se sim quais?
52 Você esta fazendo uso de alguma medicação?
53 Já fez preenchimento?
54 Se sim, quando ?
55 Qual material preenchedor?
56 Teve alguma reação? Onde?

ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA FORNECIDAS.

............................................, ...., de .....................................de 20........

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Assinatura do paciente