Transcrição Semio I Completo - Letícia Santos

Letícia Santos – MED XXXVIII 1
–
: trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente.
Facilitação: através de sua postura, ações ou de palavras – perceber nuances do momento, não somente
ficar registrando; manter o contato visual, já que a mudança no olhar do paciente pode trazer informações,
o processo de adoecer é individual. O contato visual é fundamental.
• Balançar a cabeça, olhar nos olhos ou dizer “eu compreendo”
Reflexão: paciente começa com uma série de queixas e você não consegue definir a queixa principal.
• Então o que mais incomoda a senhora é a dor no estômago? Não é a dor na perna, não é o enjoo?
Esclarecimento: quando o sintoma pode ter conotações diferentes, por exemplo, o cansaço pode ser
dispneia, fadiga... sendo assim, tem que definir de maneira mais clara o sintoma.
• O cansaço que o senhor queixa é falta de ar ou desânimo?
Confrontação: mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamento. Você está
tendo contato com o paciente e pergunta: o senhor tem filhos? Tem bom contato com a esposa? – ele afirma
que sim, mas com lagrimas nos olhos.
• Como o senhor diz que está tudo bem se está com lagrimas nos olhos?
Interpretação: o paciente vem para um retorno de outro médico que atendeu, ele traz uns exames para
você ver o resultado.
• O médico faz uma observação a partir do que vai notando no relato ou comportamento do paciente.
• Ex: senhor parece preocupado com o resultado das radiografias, porque estava com um nódulo no
pulmão, mas não sabia se era câncer.
Resposta empática: é a intervenção do médico mostrando compreensão e aceitação sobre alguma coisa
expressa pelo paciente por palavras, gestos ou atitudes.
• paciente começa a chorar e não consegue terminar o relato, a resposta empática é quando
compreende o sofrimento do paciente, espera ele se recompor, oferece um lenço.
• Evitar induzir as respostas do paciente durante o relato – só pergunta as características da dor e
anota o que foi relatado.
Princípios bioéticos: autonomia, beneficência, não-maleficência, sigilo e justiça.

Declaração de Genebra da Associação Médica Mundial – 1948
• “Eu, solenemente, juro consagrar minha vida a serviço da Humanidade.
Darei como reconhecimento a meus mestres, meu respeito e minha gratidão.
Praticarei a minha profissão com consciência e dignidade.
A saúde dos meus pacientes será a minha primeira preocupação.
Respeitarei os segredos a mim confiados.
Manterei, a todo custo, no máximo possível, a honra e a tradição da profissão médica.

Não permitirei que concepções religiosas, nacionais, raciais, partidárias ou sociais que intervenham
entre meu dever e meus pacientes.
Manterei o mais alto respeito pela vida humana, desde sua concepção.”
1. Anamnese
2. Exame físico geral – aparelhos e sistemas
a. Posição do examinador: sempre ao lado direito do paciente.
b. Divisão da superfície corporal: seu conhecimento é essencial para anotar a localização da dor
(região frontal, temporal, hipogástrica, hipocôndrio)
Objetos físicos:
• Ambiente adequado: consultório ou quarto de enfermaria;
• Instrumental necessário (esteto, receita...): você não vai atender uma pessoa com dor de estomago
no meio de uma festa, bêbado, sem instrumento algum.
Objetos culturais:
• Com relação ao médico: ser ético, usar linguagem adequada, cuidar da apresentação pessoal.
• Com relação ao paciente: conhecer os componentes culturais da sua clientela – nível educacional,
padrões alimentares, medicina popular, religiosidade, conhecer as expectativas de comportamento
da clientela em geral (verificar se ela entendeu), conhecer a linguagem, conhecer os recursos
assistenciais disponíveis na comunidade, as condições sanitárias em que o paciente vive, conseguir
do paciente uma predisposição positiva para dar informações, estar atendo a indícios subliminares
(hesitações, gestos, expressões) que possam indicar incompreensões, receios, controlar suas
próprias manifestações que possam induzir respostas inadequadas.
➢ Nome
➢ Idade: incidência e prevalência de determinadas doenças por faixa etária (viroses comuns da
infância).
➢ Sexo: doenças específicas de determinado sexo, heranças genéticas ligadas ao X e ao Y ou maior
incidência em determinado sexo.
➢ Estado civil: casado, solteiro, separado judicialmente – importante para avaliar o ajustamento
familiar e social e suas implicações psicológicas.
➢ Raça: branco (leucoderma), negro (melanoderma), mulato ou pardo (faioderma) e amarelo.
Doenças relacionadas ao tipo ou local de trabalho:

➢ Profissão atual
➢ Profissões anteriores
➢ Local de trabalho atual e anteriores
Residência em zona endêmica de determinada doença:

➢ Residência atual
➢ Residência (s) anterior (es)
➢ Naturalidade
➢ Nacionalidade
Informações de interesse administrativo:

➢ Convênio: SUS, UNIMED, IPSEMG...
➢ Registro geral
➢ Número do prontuário
➢ Nome do responsável legal
➢ Data de nascimento
➢ Data da internação
➢ Endereço e telefones de contato
• Motivo principal que levou o paciente a procurar auxílio médico: O que o senhor está sentindo? Qual
é seu problema? O que trouxe o senhor aqui?
• Preferencialmente, escolher uma única queixa, se não for possível, escolher no máximo três. Evitar o
uso de várias queixas ou um diagnóstico pré-estabelecido como queixa principal.
o Exemplo: QP: pneumonia ou QP: falta de ar, dor no peito, dor nas pernas e desânimo.
• É a espinha dorsal em torno da qual irá se desenrolar a história da moléstia (ou doença) atual: HMA
ou HDA
• É aceitável como queixa principal o motivo do encaminhamento do paciente para o especialista ou
serviço de referência
o exemplo: paciente vai ser submetido a amigdalectomia, encaminhado para realização de
risco cirúrgico; paciente encaminhado de outro serviço vítima de TCE, para ser submetido a
neurocirurgia; paciente vítima de acidente motociclístico, admitido no pronto socorro trazido
pelo corpo de bombeiros.
o Paciente com colecistite: sem QP, em HMA coloca que o paciente teve cólica de tal forma há
tanto tempo...
• Deve ser escrita com as palavras do paciente - termos leigos
o Exemplos: falta de ar; dor na boca do estômago; espinhela caída; cãibra de sangue; batedeira;
ânsia de vômito; perna inchada; queimação no peito; etc.
• Gira em torno da queixa principal.

• Deve estar cronologicamente correta.
• Não deve conter erros de português e rasuras.
• É um documento que vai estar arquivado no prontuário do paciente enquanto ele viver.
• Deve ser clara, objetiva e completa.
• Não se esqueça que do ponto de vista legal, vale o que está escrito.
• Vai servir de consulta para os demais colegas.
• É mais simples de ser elaborada nas doenças agudas, o paciente sabe começou, como evoluiu.
• Quando começou
• Como começou
• Localização (pede para apontar com o dedo)
• Caráter ou qualidade (pontada, pressão)
• Irradiação
• Intensidade (1 a 10)
• Duração (continua ou intermitente)
• Evolução
• Relação com as funções orgânicas (dor no flanco direito – está sentido dor ao urinar?)
• Fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes.
• Manifestações concomitantes ou sintomas associados (no órgão de origem e demais sistemas)
ERRADO CERTO – HD: Enxaqueca

FEBRE TOSSE
• Quando começou? • Quando começou?
• Como começou? Início súbito ou gradual? • Como começou?
• Como evoluiu? Curva térmica, teve • Como evoluiu?
hipotermia e depois hipertermia? • Seca ou produtiva?
Melhorou, piorou ou estagnou?
o Se produtiva, perguntar em relação
• Intensidade? a expectoração:
• Término? Rápido ou gradual? ▪ Volume?
• Sinais e sintomas associados? Sudorese, ▪ Cheiro da espectoração?
calafrio
▪ Aspecto?
• Manifestações em outros órgãos e
• Manifestações concomitantes, perguntar
sistemas
ativamente sobre sintomas respiratórios.
• Terapêutica empregada?
• Como está agora?
DISPNÉIA
DIARRÉIA
• Quando começou?
• Como começou? Relação com os esforços
• Como começou? (é acompanhada com a dificuldade
• Como evoluiu? progressiva de realizar esforço físico)
• Número de episódios? • Como evoluiu? Relação com o decúbito –
ortopneia.
• Volume?
• Dispneia paroxística noturna? (quando o
• Cheiro?
paciente com IE deita, o edema de
• Tem muco, pus ou sangue? membros inferiores é absorvido e aumenta
• Manifestações concomitantes, perguntar o retorno venoso, piorando a sobrecarga
ativamente sobre sintomas do aparelho hídrica para o coração)
gastrointestinal. • Sintomas associados? Perguntar
• Como está agora? ativamente sobre sintomas cardíacos,
respiratórios...
VÔMITO
EDEMA
• Como começou?
• Como evoluiu?
• Como começou? Localização inicial
• Número de episódios?
• Como evoluiu? Extensão e intensidade.
• Volume?
• Sintomas associados
• Aspecto? Alimentar, bilioso, marrom,
borra de café? o generalizado: perguntar
ativamente sobre sintomas
• Manifestações concomitantes, perguntar cardíacos, reinais... sintomas de
ativamente sobre sintomas do aparelho doenças que cursem com edema
gastrointestinal. hipoproteico (cirrose hepática,
• Como está agora? síndrome nefrótica)
o localizado: se notou alguma o eu quero saber se a bilirrubina

alteração local. aumentada é direta/conjugada (é
• Como está agora? hidrossolúvel e sai na urina, o
paciente tem colúria, urina com cor
ICTERÍCIA de coca-cola ou de chá) ou se é a
• Quando começou? indireta/não conjugada (é
lipossolúvel, não vai sair na urina,
• Como começou?
paciente não apresente colúria).
• Como evoluiu?
o se a via biliar tiver obstruída, não
• Cor das fezes? terá estercobilinogênio para dar
• Cor da urina? cor marrom para as fezes, elas vão
estar pálidas – acolia.
• Sintomas associados – perguntar
ativamente sobre sinais e sintomas de o Se não apresentar nenhum dos
hepatopatias agudas e crônicas dois, precisa perguntar sobre a
sintomatologia de anemia
• Se ausência de acolia e colúria, perguntar hemolítica ou alguma outra doença
sobre sintomatologia de anemia que aumente bilirrubina indireta.
hemolítica
• Não aparecem na HMA e sim nos Antecedentes Pessoais Patológicos

• Só aparecem na HMA quando há relação de causa com a doença.
o Paciente infartou, o que levou a isso? Fatores de risco que levaram a aterosclerose da
coronária
o Paciente com HD de IAM, é portador de hipertensão arterial há 12 anos e DM há 8 anos, faz
uso regular de enalapril 20mg ao dia e metformina 850mg 2 vezes ao dia. As doenças são
fatores de risco para aterosclerose que levou à obstrução da coronária – definindo os fatores
de risco para a aterosclerose
• Interrogatório sintomatológico: perguntar se ele o paciente está sentido alguma outra coisa e anotar.
• Todo sintoma que o paciente se queixar.
• Se adolescente não se queixar de nada: nada digno de nota.
• O que perguntar para idoso: enxerga bem, escuta bem, equilíbrio, queixa urinária, articulações,
memória.
• Diabético: ferida no pé, mancha desconhecida no pé, procurar nefropatia, neuropatia, reticulopatia...
• Objetivos:
o Diagnosticas comorbidades ainda desconhecidas: A HDA sugere um diagnóstico de úlcera
péptica e no ISDAS o paciente queixa-se de edema de membros inferiores vespertino
associado a varizes, o que levou a diagnosticar insuficiência venosa crônica dos membros
inferiores.
o Descobrir sintomas mais relevantes que os da HDA: paciente o procurou com impotência
sexual e no ISDAS queixou-se de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, levando a
pensar no diagnóstico de DM que, na verdade, é a causa de sua impotência sexual.
o Complementar a HDA daqueles pacientes que omitiram sintomas relevantes por

esquecimento, pelo nível cultural ou por medo: paciente o procurou com dispneia fazendo
com que você pensasse inicialmente em um problema respiratório, no ISDAS queixou-se de
edema de MI e ascite que apareceram após a dispneia, levando você a pensar, nesse
momento, no diagnóstico de insuficiência cardíaca biventricular.
▪ IC esquerda: dispneia, IC direita: ascite e edema de MI
▪ Volta no HMA e completa que, além de dispneia, ele começou a apresentar
posteriormente edema de MI e distensão abdominal.
• Sintoma: sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente
o Dor, má digestão, tontura, náusea, dormência.
• Sinal: objetivo, pode ser notado pelo examinador
o Edema, icterícia, cianose, sangue na urina, vomito.
• Sinal/sintoma: o paciente queixa e você é capaz de avaliar
o Dispneia
• Infecção do trato urinário – ITU baixo ou cistite: disúria, algúria, polaciúria e tenesmo vesical
• Otite média aguda – OMA: otalgia, otorréia e tinitus
• DM: poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso
Sintomas gerais: febre, sudorese, calafrios, astenia, fadiga, ganho de peso emagrecimento, prurido,
alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico – não tem especificidade.
Cabeça e pescoço – vai olhando no paciente e lembrando de perguntar: o senhor enxerga bem? Ouve
bem? Tem obstrução nasal? Algum tipo de alergia? Tem alguma ferida na boca?
• OLHO: sensação de corpo estranho, dor, ardência, lacrimejamento (epífora), amaurose
(cegueira), ambliopia (baixa visão), embaçado, hiperemia, sensação de olho seco, xantopsia
(olho amarelado), iantopsia, cloropsia, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, secreção,
alucinações visuais.
• CRÂNIO E FACE: dor, alterações dos cabelos e pelos
• PESCOÇO: alterações dos movimentos, tumorações, pulsações
• OUVIDOS: otalgia, otorreia, otorragia, zumbido, vertigem subjetiva (sensação de estar girando
em torno dos objetos), vertigem objetiva (sensação de estar girando em torno de si),
hipoacusia, anacusia
• NARIZ E CAVIDADES NASAIS: esternutação (espirros), obstrução nasal, coriza, epistaxe
anterior e posterior, dispneia, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, alteração
da fonação, cefaleia, rinorreia posterior, tosse.
• CAVIDADE BUCAL E ANEXOS: alterações do apetite, polifagia ou hiperorexia, anorexia,
perversão do apetite, geofagia, sialose, halitose, glossalgia, dor na ATM, dor de dente, dor nas
glândulas salivares, trismo.
• FARINGE: disfagia, dispneia, tosse, halitose
• LARINGE: dor, disfonia, afonia, dispneia
Tórax
• PAREDE TORÁCIDA: dor, dispneia
• MAMAS: dor, nódulos, secreção mamilar
• TRAQUEIA, BRÔNQUIOS, PULMÕES E PLEURAS: dor, tosse seca ou produtiva (frequência,
intensidade, tonalidade, relação com o decúbito e período que predomina), expectoração
(volume, cor, odor, consistência, aspecto), dispneia (intensidade e fatores desencadeantes),
hemoptise, vômica (paciente com abcesso pulmonar e elimina grande quantidade de pus),
chieira, estridor
• DIAFRAGMA E MEDIASTINO: dor, soluço, dispneia
• CORAÇÃO E GRANDES VASOS: dor (precordialgia), palpitações (horário de aparecimento,
modo de instalação e desaparecimento, relação com os esforços ou outros fatores
desencadeantes), dispneia (congestão pulmonar, relação com os esforços ou decúbitos –
ortopneia, dispneia paroxística noturna), tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio
– sincope (lipotimia)
• ESÔFAGO: disfagia alta (orofaríngea) ou baixa (esofagiana), odinofagia, dor, pirose,
regurgitação, hematêmese
Gastrointestinal
• ESTÔMAGO: dor (epigastralgia), dispepsia (conjunto de sintomas: empanzinamento,
desconforto epigástrico, sensação de distensão por gases, náuseas e intolerância a certos
alimentos), pirose, náuseas e vômitos
• INTESTINO DELGADO: esteatorréia (alto teor de gordura na evacuação)
• CÓLON, RETO E ÂNUS: diarreia, dor, obstipação intestinal, sangramento anal, prurido anal,
distensão abdominal, náuseas e vômitos
Glândulas Anexas
• FÍGADO E VIAS BILIARES: dor, icterícia, colúria, acolica ou hipocolia, prurido
• PÂNCREAS: dor, icterícia, diarreia e esteatorreia, náuseas e vômitos
Renal
• RINS E VIAS URINÁRIAS: incontinência urinária, retenção urinária, hesitação, modificação do
jato urinário, escúria paradóxica, alguria, disúria, poliúria, polaciúria, oligúria, anúria,
noctúria, urgência miccional, enurese, alterações na cor e no cheiro da urina (hematúria,
colúria, mioglobinúria)
Genital
• ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS: lesões penianas, nódulos nos testículos, corrimento uretral
disfunções sexuais, priaprismo (ereção prolongada), hemospermia.
• ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS: distúrbios menstruais (polimenorreia, hipermenorreia,
oligomenorreia, amenorreia primária ou segundária, menorragia, dismenorreia), TPM,
corrimento (quantidade, aspecto, relação com as diferentes fases dos ciclos), prurido
Endócrino
• TIREÓIDE: alterações locais (dor, nódulo, rouquidão, dispneia, disfagia), hipertireoidismo
(hipersensibilidade ao calor, aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, tremores,
irritabilidade, insônia, astenia, diarreia, exoftalmia), hipotireoidismo (hipersensibilidade ao
frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, sonolência, cansaço, obstipação intestinal,

apatia, alterações menstruais, ginecomastia, unhas quebradiças, pele seca, rouquidão,
bradicardia)
• PARATIREÓIDE: hiperparatireoidismo (hipercalcemia) – emagrecimento, astenia, parestesias,
câimbras, dor óssea e articular, arritmias cardíacas, alterações ósseas, raquitismo
• SUPRA-RENAIS: hiperprodução de hormônios/doença de Cushing (aumento de peso, fácies
de lua cheia, fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, infertilidade, irregularidade menstrual,
HAS, obesidade centrípeta)
Locomotor
• ARTICULAÇÕES: dor, limitação dos movimentos, presença de sinais inflamatórios (edema,
hiperemia)
• BURSAS E TENDÕES: bursite e tendinite
• MUSCULOS: dor
Sistema Circulatório
• VEIAS: dor, edema, hiperpigmentação, celulite, úlceras de estase, eczema de estase
• LINFÁTICOS: dor, edema, hiperqueratose, lesões verrucosas, elefantíase
• ARTERIAS: claudicação intermitente (dor ao andar), alteração na cor da pele, alterações da
temperatura da pele, alterações tróficas da pele (diminuição do tecido cutâneo, atrofia),
queda de pelos, calosidades, ulcerações, edemas
• MICROCIRCULAÇÃO: alterações da cor da pele, alteração da sensibilidade...
Sistema Hemolinfopoiético
• Astenia
• Hemorragias: petéquicas, esquimoses, hematomas, gengivorragias, hematúria, hemorragia
digestiva – plaquetas baixas, doença da medula ou cirrose hepática
• Icterícia: pode ser uma doença hepática, mas nesse sistema remete à uma anemia hemolítica.
• Adenomegalia: pode ser linfoma (generalizada), mas também pode ser reacional (localizada)
• Febre: leucemia, linfoma ou infecção.
• Manifestações cutâneas: prurido, palidez, herpes
Exame Psiquico:
• consciência, atenção, memória recente e rêmora, orientação no tempo e espaço,
despersonalização, perde do sentimento de existência.
• Pediátrica ou adulto com déficit cognitivo/motor:

o Condições da gestação: uso de medicamentos, viroses
o Parto: à termo, pré-termo ou pós-termo; natural, cesárea ou fórceps
o Dentição
o Engatinhar e andar
o Fala
o Desenvolvimento físico
o Controle de esfíncteres
o Aproveitamento escolar
o Vacinação
• Puberdade
• Menarca
• Características do ciclo menstrual – duração do ciclo, intervalo entre ciclos, quantidade do fluxo
(21/07; 28/03)
• Climatério
• Menopausa
• Vida sexual (ativa, inativa, quantos parceiros ao ano, promíscua ou não, hetero/homo/bissexual)
• História ginecológica (G,P,A,Nat,Neo,FV)
o Nat: nascidos mortos
o Neo: morreram de 0 a 30 dias de vida
o FV: filhos vivos
o 4 gestações, 1 aborto, 1 parto gemelar, 1 nascido morto: G4 P4 A1 Nat1 Neo1 FV3
o 2 gestações e 2 partos gemelares: G2 P4 A0 Nat0 Neo0 FV4
• Doenças
• Comorbidades
• Diagnósticos Secundários
• VCI ou DCI (viroses ou doenças comuns da infância): sarampo, rubéola, coqueluche, varicela,
caxumba, moléstia reumática, amigdalites.
• Passado clínico: DM, HAS, dislipidemia, nefropatias, cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias,
doenças infecto-contagiosas, tuberculose, malária, hepatite, etc...
o Se não: nada digno de nota ou negou as principais patologias.
• Internações anteriores – quando e porquê?
• Passado ortopédico: fraturas, lesões articulares, deformidades.
• Alergias: asma, rinite alérgica, eczema (alergia de pele crônica), dermatite atópica, alergia
medicamentosa, alimentar, etc
• Passado cirúrgico: registrar o tipo de cirurgia, a data e, se possível, a indicação da cirurgia
o Ectomia = exérese
o Gatrectomia total: exérese do estômago
o Antrectomia: exérese do antro o Hemicolectomia direita: exérese do
o Colectomia total: exérese do cólon ascendente e parte do cólon
intestino grosso transverso.
o Sigmoidectomia: exérese do
sigmoide.
o Esofagectomia: exérese do esôfago o Osteossíntese: fixação de osso

o Colecistectomia: exérese da fraturado
vesícula o Artoplastia: prótese total de quadril
o Ooforectomia: exérese do ovário ou joelho
o Lobectomia: exérese de um lobo do o Heniorrafia ou hernioplastia:

pulmão correção de hérnias
o Enterectomia: exérese do intestino

delgado o Ostomias: exteriorização de víscera
o Sapingectomia: exérese da trompa oca para parede abdominal –
derivação
o Histerectomia: exérese do útero
▪ Colostomia: intestino
o Pneumectomia: exérese do pulmão grosso
▪ Cistostomia: da bexiga
▪ Nefrostomia: da pelve
• Indagar sobre o estado de saúde dos pais e irmãos, incluindo filhos e o cônjuge se houver. Em caso
de falecimento, indagar sobre idade e causa da morte.
• Perguntar se na família há casos de DM2, HAS, pneumopatias, nefropatias ou doenças autoimunes,
câncer, DAC, dislipidemias, cardiopatia, AVC, úlcera péptica, colelitíase, varizes ou doenças de
caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos)
• habitação (casa de alvenaria) o (3s de Adler- Subsistência, Sexo e

Sociedade)
• coabita com animais?
• nível cultural
• saneamento básico, água e esgoto
encanados, água de poço (relação com • religião
malária, doença de Chagas, verminoses e • tabagismo (qual cigarro usa, quantos
esquistossomose). maços por dia, drogas lícitas e ilícitas)
• atividade física • etilismo (CAGE- Cut down: necessidade de
• rendimento mensal da família diminuir o consumo de bebidas; Annoyed:
sente-se incomodado por críticas à
• situação profissional
bebida; Guilty: culpa ao beber; Eye
• tatuagem opener: necessidade de beber na manhã
• escolaridade? para sentir-se bem – 2 respostas positivas
identificam 75% dos alcoólatras
• vida sexual
• alimentação (dieta e teor calórico, lipídico
• vida conjugal e protéico- a dieta pode ser balanceada
ou ter um déficit calórico global)
O estimulo nocivo é captador através de um

nociceptor e, nesse momento há a transdução,
posteriormente a transmissão, modulação e, no
tálamo há a percepção, em que o paciente percebe
uma coisa desagradável.
A quantidade de nociceptor onde houve o
estimulo nocivo é fundamental no tálamo para saber
o local da dor, sendo assim, o tipo e a quantidade de
nociceptores podem interferir na interpretação do
tálamo. Essa investigação da dor é chamada de dor
referida.
A dor é uma desagradável experiencia sensorial
e emocional associada a uma lesão tecidual já
existente ou potencial, ou relatada como se uma
lesão existisse. É um mecanismo básico de defesa –
reflexo de retirada, sentir a necessidade de repouso
articular. A falta de sensibilidade dolorosa é um fator limitante de sobrevida. Existem dores crônicas, sem
proposito útil, que ocorrem por lesão de nervos periféricos – dor do membro fantasma.
A dor pode ser aguda: um sinal de alerta, acompanhada de sintomas neurovegetativos, desaparece com
a resolução do fator causal e do processo patológico; e crônica: que é a dor que persiste por um período
superior àquele necessário para a cura de um processo mórbido ou aquela associada a afecções crônicas –
artrite reumatoide, câncer...
Transdução: mecanismo de ativação dos nociceptores que se dá pela transformação de um estímulo
nóxico, seja ele mecânico, térmico ou químico, em um potencial de ação.
• Terminações nervosas livres de fibras mielínicas finas (A-delta ou lll): sensíveis aos estímulos
mecanismos e/ou térmicos nóxicos.
• Terminações nervosas livres de fibras amielínicas (C ou IV): sensíveis aos estímulos químicos,
mecânicos e térmicos.
• Nociceptores musculares: mais sensíveis ao estiramento e a contração isquêmica.
• Articulares: mais sensíveis aos processos inflamatórios e aos movimentos extremos.
• Viscerais: mais sensíveis à distensão, tração, isquemia, ao processo inflamatória e à contração
espasmódica.
• Nociceptores das cápsulas das vísceras maciças: mais sensíveis a distensão
• Miocárdicos: mais sensíveis à isquemia
• Tegumentares: mais sensíveis à estímulos térmicos, mecânicos e químicos, mas não são sensíveis a
distensão e à tração.
• Os parênquimas cerebral, hepático, esplênico e pulmonar são praticamente indolores
• O tegumento, as meninges, a pleura parietal, o peritônio parietal e o periósteo são extremamente

sensíveis a dor
Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que

permite que o impulso nervoso, gerado ao nível dos
nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC
comprometidas com o reconhecimento da dor.
Modulação: os centros e vias responsáveis pelo
conjunto de vias e mecanismos que permite que o
impulso nervoso, gerado ao nível dos nociceptores,
seja reconhecido.
Teoria do portão ou das comportas: o paciente
com doenças como fibromialgia e câncer responde
muito mal a analgésicos e muito bem a
antidepressivos, porque são medicamentos que atuam
no sistema de comportas – a dor está ali, mas não é
mais interpretada.
Analgésicos opioides endógenos: beta-endorfina,
encefalina, dinorfina (hormônios do bem-estar)
• Aspecto afetivo-motivacional: a dor é mais intensa do que ele está sentido

• Aspecto cognitivo-avaliativo
Deve-se a ativação dos nociceptores e a transmissão dos impulsos aí gerados pelas vias nociceptivas
até as regiões do SNC onde eles são interpretados. Ou seja, é a dor causada em locais que possuem
nociceptores. Ex: picada de inseto, corte na pele, dor da apendicite, dor da cólica nefrética, fratura de um
osso, etc...
• somática superficial: bem localizada, devido ao menor numero de segmentos medulares envolvidos
na inervação da estrutura lesada, ex: picada de inseto. Estimulação dos nociceptores do tegumento
– trauma, queimadura, processo inflamatório.
• somática profunda e visceral: dor difusa devido ao maior numero de segmentos medulares
envolvidos na inervação da estrutura lesada, ex: pneumonia mais centralizada. Estimulação dos
nociceptores dos músculos, tendões, ligamentos, fáscias e articulações.
• espontânea: facada, agulhada, pontada, latejante – uma dor que aparece sem nenhuma manobra
semiológica ao exame físico.
• Evocada: desencadeada por alguma manobra – manobra de Lasègue na ciatalgia (estiramento do
ciático)
• Dor neuropática: dor por injuria neural, dor central, dor por desaferentação (via aferente)
Seu mecanismo fisiopatológico não é claro, é gerada no SNC sem qualquer estimulo externo ou interno.
É decorrente de lesão no sistema nervoso central ou periférico e ocorre, mais comumente, dias, semanas,
meses ou até anos após o fator causal.
Ex: dor da neuropatia periférica alcoólica e diabética; neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, dor do
membro fantasma
Tipos de dor neuropática:
- Dor constante: disestesia – queimação ou formigamento
- Dor intermitente: dor em choque, aguda
- Dor evocada: alodínia e hiperpatia (estímulos que não são álgicos)
• Dor mista
A dor mista tem um componente neuropático e um componente nociceptivo.
Ex: dor das neoplasias malignas (câncer)
• Dor psicogênica
Tende a ser difusa, generalizada e as vezes localizada; tende a corresponder à imagem corporal que o
paciente tem da estrutura que ele julga doente.
Ex: dor no mamilo esquerdo quando o paciente julga estar infartando.
• Dor visceral
- Verdadeira: comprometimento da própria víscera – dor da Angina pectoris.
- Comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal – dor somática profunda.
- Dor irradiada: dor sentida a distancia de sua origem, porém, obrigatoriamente em estruturas inervadas
pela raiz nervosa ou nervo, cuja estimulação nóxica é responsável pela dor – ciatalgia
- Dor referida – reflexo viscerocutâneo: o estimulo doloroso
procedente de uma víscera é conduzido pelo neurônio
aferente visceral e penetra na medula juntamente com o
neurônio aferente somático, responsável pela sensibilidade
superficial daquele metâmero e ambos são conduzidos ao
SNC pelo feixe espinotalâmico.
O estimulo doloroso vindo de uma víscera é
“percebido” pelo cérebro como se tivesse nascido
na área metâmero correspondente.
Dor da apendicite referida na região epigástrica ou
mesogástrica; colecistite aguda referida no ombro,
pescoço e subescapular à direita; cólica renal
referida no testículo ou lábios vaginais ipsilateral.
• Como começou? Início súbito ou insidioso.
• Localização – pedir que o paciente aponte com o dedo
• Irradiação e dor referida
• Qualidade ou caráter: cólica, queimação...
o Dor pulsátil ou latejante: enxaqueca, dor de dente
o Dor em choque: neuralgia do trigêmio, ciatalgia
o Dor em cólica ou torcedura: cólica renal, menstrual, biliar, intestinal
o Dor em queimação: ulcera péptica, esofagite, dor neuropática

o Dor constrictiva ou em aperto: angina do peito, IAM
o Dor em pontada: pleurites
o Dor surda: nas doenças das vísceras maciças
o Dolorimento: lombalgia, doenças musculares
o Câimbras: doenças musculares, metabólicas
• Irradiação
• Intensidade
o Expressões verbais: sem dor, dor leve, moderada, intensa, insuportável
o Analógica visual: escala numérica de 0 a 10, em que 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável
• Duração: aguda, crônica, continua, cíclica, intermitente
• Evolução – modificação da dor ao longo do tempo
• Relação com as funções orgânicas
o Dor articular que piora com a movimentação
o Dor da colecistite que piora com a ingestão de alimentos gordurosos
o Dor lombar que piora com movimentos da coluna
o Dor da angina mesentéricas que piora após a alimentação
• Fatores desencadeantes ou agravantes
o Lavar o rosto, deglutir e mastigar: neuralgia do trigêmeo
o Bebida alcoolica: ulcera péptica
o Deambulação: insuficiência arterial periférica
o Fonofobia e fotofobia: enxaqueca
• Fatores atenuantes
o Atitudes antálgicas: decúbito ventral para cólicas
o Ambiente apropriado: escuro e silencioso para enxaqueca
o Medicamentos: analgésicos
o Fisioterapia
o Acupuntura
o Bloqueios anestésicos
o Procedimentos cirúrgicos
• Manifestações concomitantes
o Neurovegetativas da dor nociceptiva: sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial,
mal-estar, náuseas e vômitos.
o Síndrome dispéptica – dor epigástrica associada a plenitude pós-prandial, náuseas,
flatulências
o Enxaqueca – escotomas cintilantes, fotofobia, fonofobia, diplopia, vômitos
A febre é um sinal de alerta muito importante para alertar que algo está acontecendo no organismo do
indivíduo e, geralmente, é uma infecção bacteriana – é comum o médico não achar nenhum foco de infecção
bacteriana e ainda assim entrar com antibioticoterapia.
• Infeção viral, fúngica • Reabsorção de hematomas
• Processos inflamatórios • Esmagamentos
• Processos isquêmicos • Lesões teciduais sem relação com infecção
• Neoplasias
causada por infecção bacteriana ou agente externo.

A bactéria é fagocitada pelo organismo, os macrófagos vão apresentar ao sistema de defesa os
epítopos, essas células vão liberar a interleucina I, que é um pirogênico leucocitário e através da
prostaglandina E2 vão alterar o SET POINT hipotalâmico, aumentando a temperatura.
causada por algum fator interno.

• O câncer pode produzir citocinas, fator de necrose tumoral, que aumenta prostaglandina E – essa
produção de interleucinas e citocinas inflamatórias são chamadas de pirogênese endógenos.
• Pode haver lesão do hipotálamo – febre de origem central
• Na UTI é muito comum pacientes neurológicos com lesão direta do centro da febre no hipotálamo.
• Febre de origem metabólica
• Alterações cutâneas: dificuldade de trocar o calor
A consequência drástica de achar que sempre que tem febre é uma infecção bacteriana, levou à
seleção de bactérias (uso desnecessário).
investigar de acordo com o contexto da HMA

• Aumento da produção de calor: hipertireoidismo.
• Bloqueio da perda de calor: insuficiência cardíaca congestiva, ausência congênita de glândulas
sudoríparas, ictose (doença que cursa com espaçamento acentuado da pele, excesso de camada
córnea – portadores de pele de cobra).
• Lesão dos tecidos
• Lesões mecânicas: cirurgia, esmagamento
• Neoplasias malignas
• Doenças hemolinfopoieticas: leucemias e linfomas

• Uso de neurolépticos: suicídio
• Afecções vasculares: IAM, hemorragia ou trombose cerebral e oclusão de vasos periféricos.
• Doenças do SNC: febre de origem central
• Doenças autoimunes: colagenoses, doenças do soro, medicamentos
Muito difícil de ser descoberta, já que não encontra nenhum sinal, o paciente sempre retorna se
queixando de febre. Tenta achar o foco infeccioso, mas nunca acha e a chance de um foco autoimune é
muito grande.
Endocardite – fazer hemocultura e ecocardiograma. É mais comum em pessoas já doentes, pois a
lesão em válvulas doentes ou em próteses suínas é mais fácil de acontecer.
Doenças granulomatosas: tuberculose, infecção fúngica sistêmica.
• Sudorese • Confusão mental (comum em idoso) e até

• Calafrios convulsões
• Taquisfigma: pulso rápido • Astenia
• Sede • Inapetência
• Oligúria • Taquicardia
• Muita sede • Taquipneia
• Aumento da densidade da urina (mais • Cefaleia

escura) • Mialgia
• Delírio • Náuseas e vômitos
➢ Quando começou? Início súbito ou atual?

➢ Intensidade?
o Febre leve ou febrícula: até 37,5°C (hospital até 37,8° considerado afebril)
o Febre moderada: de 37,5 a 38,5°C
o Febre alta ou elevada: acima de 38°C DURAÇÃO:
o Curta: menor que 10 dias
o Prolongada: maior que 10 dias: sugere doenças de evolução alongada. Ex: tuberculose,
malária, endocardite, febre tifoide, colagenoses (autoimunes), linfomas (câncer do sistema
hemolinfopoietico) Sepse: é comum ser de curta duração, mas pode se alongar também.
Muito importante que o paciente compre um termômetro e meça de 3 a 4 vezes ao dia, para poder fazer
um gráfico da temperatura, para ver se o quadro térmico direciona a patologia
• Febre continua: temperatura sempre acima do normal com variações de até 1°C.
o Ex: febre tifoide e pneumonia.
• Febre irregular ou séptica: paciente tem picos febris muito altos e pode ter hipotermia. Tem períodos
de ausência de febre (apirexia).
o Ex: septicemia, abcesso no pulmão, na vesícula, tuberculose, fase inicial da malária.
• Febre remitente: hipertermia diária com varrições maiores que 1°C, sem períodos de apirexia.
o Ex: septicemia, pneumonia e tuberculose. A tuberculose a febre é predominantemente
vespertina e tem muita sudorese a noite.
• Febre ondulante: períodos de temperatura normal que dura dias ou semanas até que seja
interrompido por períodos de temperatura elevada.
o Ex: brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas.
• Febre intermitente:
o Cotidiana: febre pela manhã e ausência de febre à tarde.
o Terçã: febre em dias alternados.
o Quartã: dois dias de apirexia e um dia de febre.
o Ex: malária, infecções urinárias, septicemias
• Em crise: a hipertermia desaparece subitamente com sudorese profusa e prostração. Ex: acesso
malárico.
• Em lise: a hipertermia vai desaparecendo gradualmente, paciente não tem sintomatologia muito
importante de sudorese.
Investigar se realmente é uma infecção bacteriana antes de prescrever.

Antibiótico de maior sensibilidade, mas menor espectro – no antibiograma vem o tipo de bactéria. Tem
que colher a cultura para ver a sensibilidade – faz isso se o paciente puder esperar, se não estiver com sepse.
Letícia Santos | MED XXXVIII 20
• Sinal: objetivo, conseguimos ver – icterícia, palidez

• Sintomas: subjetivo, o paciente se queixa e é preciso averiguar o exame físico para ver se relaciona
com a realidade – dor, febre
• Síndrome: grupo de sintomas e sinais indicativos de um distúrbio funcional e relacionados entre si
por uma particularidade anatômica, física ou bioquímica. Pode aparecer em uma série de patologias
que não tenham correlação, são doenças diferentes, mas o conjunto de sinais e sintomas é igual.
• Diagnosis: ato de discernir, reconhecer uma enfermidade por causa de suas manifestações clínicas.
• Diagnóstico: colhe anamnese, faz exame físico, associa os dois e faz o diagnóstico
• Diagnóstico clínico: reconhecimento de uma doença com base na anamnese e exame clínico
o Dor de ouvido, tinitus, febre, na otoscopia a membrana timpânica está embaçada – otite
média aguda
o Dor de garganta, odinofagia, disfagia e febre, na oroscopia tem planas de pus – tonsilite
bacteriana
o Cansaço, poliuria, emagrecimento, disfunção erétil, polidipsia, polifagia, visão turva,
parestesias, desidratação e sinais de perda ponderal recente – DM
• Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas que caracterizam muitas doenças
o ascite + edema de membros inferiores + derrame pleural = síndrome congestiva, que pode
ser causada por insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, insuficiência renal.
• Diagnóstico etiológico: baseado no isolamento do agente etiológico por cultura ou sorologia
o Corona vírus
o Hepatite: dor no hipocôndrio direito, icterícia, coluria, na anamnese relata que frequentou
uma água que pode ser suspeita – diagnóstico de hepatite A, na sorologia detecta IgM contra
o vírus A
o Pneumonia por pneumococo – cultura de escarro, detecta o agente da pneumonia e
aproveita para testar a sensibilidade do mesmo no antibiograma para saver qual antibiótico
usa
• Diagnóstico anatômico e funcional: pede para o paciente apontar para sabermos a anatomia da dor
– podemos errar se for uma dor referida.
• Diagnóstico laboratorial: pode ser endoscópio, anatomopatológico, colonoscópio
• Diagnóstico histopatológico: localiza o nódulo para puncionar e fazer a citologia oncótica.
• Diagnóstico ultrassonográfico
• Diagnóstico tomográfico
• Diagnóstico por RNM: neuro eixo – padrão ouro para coluna
• Diagnóstico radiológico
• Diagnóstico endoscópio
• Diagnóstico colonoscópico: usa fibra óptica, que tambem é usada para rinoscopia, mediastinoscopia,
cistoscopia, uro, isteroscopia, etc...
• Quando ficamos entre alguns diagnósticos possíveis – diagnósticos diferenciais.

Estabelecemos hipóteses diagnósticas baseadas na anamnese, exame clínico e exames complementares.
O diagnóstico diferencial consiste na análise comparativa de várias enfermidades que podem apresentar um
quadro clínico semelhante, procurando eliminar sucessivamente as de menor probabilidade visando os
dados disponíveis na história.
Ex: paciente hipertenso apresenta na admissão cefaleia olocraniana, vômitos em jato, queda do nível de
consciência – o volume do parênquima, ou o volume de sangue ou do líquor têm que aumentar para ser
PI. Síndrome da hipertensão intracraniana?
Ao exame físico paciente apresentava déficit motor à direita e desvio de rima labial – AVC isquêmico,
AVC hemorrágico, lesão expansiva cerebral ou distúrbio metabólicos???
- A TC de crânio mostrou um AVC isquêmico
Diagnóstico de certeza ou hipóteses diagnóstica: AVC isquêmico – suspeitado pelo quadro clinico e foi
confirmado pela TC
Diagnósticos diferenciais: AVC hemorrágico, tumor cerebral, distúrbio cerebral metabólico – outros
diagnósticos que você pensou, mas a TC descartou.
Diagnósticos secundários do paciente ou comorbidades: hipertenso, DM, tabagista, colesterol alto – é o
que vem nos APP
Tem que checar se:

• É compatível com o quadro clinico?
• É compatível com o tempo de evolução?
o Ex: paciente com quadro pulmonar que dura há 3 meses, não faz sentido ser covid.
• É compatível com a idade?
• É compatível com o sexo?
o Hiperplasia de próstata não pode ser em uma mulher.
Interessa ao paciente, familiares, previdência social e privada, seguradora e empregador.

• Prognóstico quanto a vida: morte ou sobrevivência
• Prognóstico quanto a cura: doença curável ou incurável – se incurável, vai evoluir para êxito letal ou
vai cronificar.
o Ex: DM pode até curar, mas se for do tipo 1, o paciente ficará dependente de insulina.
• Prognóstico quanto a validez: aptidão para trabalhar imediatamente, invalidez temporária, invalidez
definitiva.
• Medicamentoso: curativo, paliativo (doença terminal – aliviar sofrimento psicológico e físico),

sintomático (infecções de vias aéreas superiores), temporário (um ciclo de antibiótico), contínuo.
• Não medicamentoso: fonoaudiólogo, nutricional, fisioterápico, mudanças de hábitos de vida,
atividade física, terapia ocupacional
*geralmente para doenças crônicas o tratamento é multidisciplinar
• Cirurgia geral, ortopédica, neurologia...

• Eletivo
• Urgência: trauma, abdome agudo, hérnia estrangulada
• Ginecologico: hemorragia vaginal (histerectomia)
• Paternalista: não tem metas rígidas, fica falando que o paciente está melhorando.
• Agressivo: reclama de tudo
• Inseguro: no começo da carreira temos muito medo e grandes dificuldades técnicas.
• Frustrado
• Superespecialista: só sabe da área em que atua
• Sem vocação
• Rotulador: tem pouco conhecimento clinico
• Otimista: dá falsas esperanças para a família
• Autoritário: aquele que não sabe trabalhar em família
• Médico ideal: é aquele que tem conhecimento cientifico adequado, aliado à integridade, respeito e
compaixão
– Primeiro olhar para o paciente

• Panorâmica: avaliamos alterações do desenvolvimento físico, como nanismo ou gigantismo.
• Inspeção a olho nu: ictéricia
• Inspeção com auxílio de uma lupa: lesões cutâneas
• Palpação com as mãos espalmadas: palpar • Puntipressão: avaliar sensibilidade

o abdômen inteiro e comparar as regiões dolorosa – avaliação do pé diabético com
homólogas, verificando se há alguma hastes (estesiômetro) e hanseníase
assimetria (região mais abaulada ou • Vitropressão: comprimir uma superfície
deprimida que a outra, por exemplo) com lâmina de vidro – paciente cheio de
• Palpação com as mãos sobrepostas: manchas vermelhas na pele, fico em
palpação profunda do abdômen, utilizada dúvida se é reação alérgica, exantema viral
em pontos dolorosos e/ou áreas (sarampo, rubéola, dengue) ou se é
delimitadas e especificas sufusão hemorrágica. Ao comprimir o
• Pontas dos dedos: palpação do pulso, da vidro, se for reação alérgica ou exantema
tireoide, de gânglios... viral, situações em que há vasodilatação,
as manchas somem; mas se for
• Em pinça: palpar nódulos e para ver o hemorrágica, não somem.
turgor da pele
• Fricção com algodão: avaliar a
• Bimanual combinada: exame ginecológico sensibilidade tátil, o paciente tem que
– a mão direita faz o toque vaginal e a mão estar com olhos fechados.
esquerda apalpa o baixo ventre
(hipogástrico, fossa ilíaca direita e • Pesquisa de flutuação: paciente com
esquerda) hidroartrose/derrame no joelho, a patela
flutua no liquido sinovial (sinal da tecla) –
• Digitopressão – com a polpa do polegar: se o conteúdo de um nódulo se liquefizer,
sinal de Cacifo – a melhor superfície para considera que houve flutuação e faz a
fazer a palpação é uma superfície óssea na drenagem; caso contrário, não houve
região edemaciada, sendo possível flutuação e o nódulo é considerado duro
afundar o dedo até chegar no osso.
o antes da drenagem, o paciente
• Dorso da mão: avaliar temperatura deve utilizar compressas mornas e
o medicamento adequado por pelo
menos 48 a 72 horas
utilizamos a audição.
• O som indica se o conteúdo é liquido, maciço ou aéreo
• Dedo plexor: o que golpeia – indicador ou médio
• Dedo plexímero: o que recebe o golpe – indicador ou médio
• Digito-digital: sem mexer o cotovelo, somente o punho
• Percussão direta: é com a mão empunhada, utilizado para verificar o sinal de Giordano (pielonefrite)
e localizar pontos dolorosos na caixa torácica e região lombar
• Percussão tipo piparote: utilizada para verificar ascite – pede-se ao paciente para comprimir a linha
mediana e dá-se um peteleco no flanco de um lado e, com a outra mão que está livre, sente-se a
onda de líquido.
audição
• Ambiente adequado
• Posição adequada – sempre ao lado direito do paciente
• Instrução do paciente de maneira adequada – o esteto não pode estar em cima da roupa e devemos
orientar o paciente como ele deve ficar e respirar
• Escolha correta do receptor: campânula (estenose mitral, terceira e quarta bulha cardíaca) ou
diafragma (mais utilizado, exceto para sons mais rudes). O receptor deve apenas tocar o paciente de
maneira suave e não ser pressionado contra ele.
• Tonsilite bacteriana – cheiro de pus, • Encefalopatia hepática – cheiro de amônia

infecção • Intoxicação por álcool
• Cetoacidose diabética • Intoxicação por veneno
• Balança • Oxímetro de pulso

• Haste milimetrada • Agulha
• Fita métrica • Algodão
• Abaixador de língua • Otoscópio
• Lanterna • Oftalmoscópio
• Martelo de reflexos • Rinoscópio
• Estetoscópio • Espelho para laringoscopia indireta
• Esfigmomanômetro • Lupa
• Termômetro clínico
código vermelho
• Reestabelecer as condições respiratórias e hemodinâmicas
• A e B: abertura e avaliação das vias aéreas
• C: condições hemodinâmicas – pressão arterial e ritmo cardíaco.
• Bom Estado Geral (BEG): paciente sem sinais graves ou preocupantes, normalmente encontrados
em ambulatórios, consultórioa, PSF em consultas de rotinas ou está para receber alta no hospital,
mas sem disfunção orgânica ou sintoma agudizado.
• Regular Estado Geral (REG): paciente mal, com alguma disfunção orgânica ou sintoma agudizado que
está deixando-o prostrado, mas sem correr risco de vida.
• Ruim ou Mal Estado Geral (MEG): paciente que precisa de todo um suporte para manter a vida (corre
risco de vida), que está na UTI com suporte ventilatório, hemodiálise, oncologia.
• Disfonia: dificuldade em emitir o som da forma desconexa e não entende o que eu

voz – problema laríngeo falo) ou Brooca (lobo frontal esquerdo –
entende o que eu falo, mas não fala)
• Afonia: a voz não tem som algum
• Disgrafia: dificuldade de escrever
• Dislalia: trocar a letra (ex: cebolinha)
• Agrafia: não escreve
• Disartria: dificuldade de articular as
palavras – comum em pacientes que tem • Dislexia: dificuldade para ler
sequela de paralisia cerebral ou de TCE • Alexia: não le
• Disfasia/afasia: dificuldade para falar, • Disritmolalia: alteração no ritmo da fala –
podendo estar relacionada à área de gagueira
Wernick (lobo temporal esquerdo – fala de
• Hábito grácil: paciente que possui caracteres sexuais secundários desenvolvidos, mas parece uma
criança – homem sem barba, pelos, voz fina, baixa estatura. Não tem nenhuma alteração de
desenvolvimento.
• Infantilismo: o paciente não desenvolve caracteres sexuais secundários. Pode haver déficit cognitivo.
• Hiperdesenvolvimento – gigantismo: a principal causa são os adenomas hipofisários produtores de
GH. É comum a compressão do quiasma optico – hemianopsia.
o Gigantismo: o tumor surge na infância e a criança cresce ilimitadamente até se tornar um
adulto gigante.
Letícia Santos | XXXVIII 27
o Acromegalia: o tumor surge depois do fechamento das placas hipofisárias – normalmente

depois da puberdade. O paciente não tem estatura muito alta, mas apresenta extremidades
e algumas regiões muito grandes, como pés, mãos, mandíbula, queixo, nariz...
• Nanismo:
o Anão acondroplásico: baixa estatura, sem deficiência cognitiva ou sexual.
o Anão cretino: hipotireoidismo congênito e pode ser detectado pelo teste do pezinho,
apresenta déficit cognitivo.
o Anão hipofisário: deficiência de GH e apresenta déficit cognitivo, crescimento alterado e
disfunção sexual.
o Anão raquítico: déficit nutricional continuo, apresenta déficit cognitivo, escoliose,
deformidades frontais e em membros inferiores.
• Normal ou atípica: não caracteriza nenhuma doença.

• Hipocrática: fácies de paciente terminal, recebendo tratamento paliativo.
• Renal: paciente com insuficiência renal – possui edema periorbital,

predominantemente no período matutino.
• Leonina: hanseníase – infiltração grosseira na pele e possui madarose (ausência de

cílios e supercílios)
• Adenoidiana: criança que possui hiperplasia de adenoide. Como respira através da

boca, as narinas são afinadas, os dentes incisivos são protusos, palato duro
profundo, ronca e baba ao dormir.
• Addisoniana: doença de Addison (insuficiência crônica das suprarrenais) –

aumento do hormônio melanocorticotrófico, fazendo com que o paciente possua
um bronzeamento patológico, principalmente na face, mão, lábios e bochecha,
ficando com manchas mais escuras na pele.
o Fraqueza, tontura, glicemia baixa, PA baixa, Na baixo, cortisol baixo, K alto
e deficiência de aldosterona.
• Parkinsoniana: ausência de expressão de sentimento, olhar inexpressivo – tremores

de extremidades, marcha curta e perda do centro gravitacional.
• Basedowiana: Basedow e Graves (hipertireoidismo) – exoftalmia (protusão do globo

ocular) e bócio difuso. O paciente pode apresentar insônia, diarreia, tremor,
sudorese quente, taquicardia, agitação.
• Mixedematosa: hipotireoidismo – é mais difícil de diagnosticar apenas

olhando para o paciente. Há um rápido envelhecimento, cabelo
branqueia, resseca, fica com cara de sono e há ganho de peso.
• Acromegálica: acromegalia – adenoma de hipófise produtor de GH surge na vida

adulta, sendo assim, mãos, pés, nariz, ossos da face crescem.
• Cushingóide ou lua cheia: hiperfunção da adrenal – cortisol e

aldosterona altos, pacientes ficam hipertensos, hiperglicêmicos, Na
aumentado e K baixo. Possuem obesidade centrípeta, lipodistrofia,
rosto parece lua cheia, hiperemia das bochechas (plectório
vermelho), estrias largas com cor de vinho (cortisol alto causa um
adelgaçamento da pele), braços e pernas finos e atrofia muscular.
Obs: as doenças de Addison ou de Cushing não são necessariamente uma disfunção da
suprarrenal, podem acometer o eixo hipotálamo-hipófise-glândula alvo.
• Mongolóide: Síndrome de Dow – epicanto (prega), olho amendoado, ponte nasal

alargada, nariz achatado e macroglossia
• Lúpica: Lupus Eritematoso Sistêmico – paciente possui eritema em asa de borboleta

ou vespertílico.
• Depressiva: aparência triste, cansada, deprimida, melancólica e infelicidade
• Paralisia facial periférica: paralisia de Bell (7º par craniano) – desvio da

rima da boca para o lado sadio, não enruga a testa, não pisca do lado
lesado
• Miastênica: Miastenia Gravis – ptose palpebral bilateral (olhos caídos), dificuldade

para respirar, deglutir, movimentar, deambular.
o Ptose palpebral bilateral pode ser causada também por acidente ofídico
crotálico – picada de cascavel, seu veneno é neurotrópico.
• Deficiente mental: déficit cognitivo grave, macroglossia, boca constantemente

aberta, babam, olhar desprovido de objetos.
• Esclerodérmica: esclerodermia (doença autoimune) – paciente possui excesso de

colágeno em todo o corpo e no TGI, como a pele fica toda endurecida, tem ausência
de rugas e sinais de expressão, dificuldade para abrir a boca.
• Etílica: alcoólatra – olho vermelho e parótida hipertrofiada
• Aidética avançada: lipodistrofia (bochecha e têmpora são afundadas), alopecia.

Atitudes voluntárias
• Ortopnéica: paciente não está tendo dispneia com intolerância ao decúbito dorsal horizontal,
mostrando que ele está com congestão no pulmão (acumulo de liquido nos alvéolos e no interstício
pulmonar) – nessa posição a tendência do liquido, devido à gravidade, é se acumular nas bases
pulmonares e , assim, conseguir efetuar as trocas gasosas com o parênquima pulmonar livre de
congestão.
o Congestão pulmonar relacionada à IC esquerda descompensada
• Genupeitoral ou prece maometana: derrame pericárdico – quando o paciente
está sentado ou em pé, o derrame se acumula nas bases e comprime os
ventrículos, atrapalhando o enchimento dos mesmos. A atitude genupeitoral se
torna compensatória, pois o liquido vai para a região atrial, melhorando o
relaxamento e enchimento ventricular.
• Cócoras: cardiopatias congênitas cianogênicas, em que há um shunt do lado
esquerdo para o direito (mistura de sangue venoso com arterial) – posição
agachada, com a perna dobrada e encostada no tórax; diminui o retorno venoso e
aumenta a resistencia vascular sistemica, sendo assim, a pressão no VD cai e
passará menos sangue venoso para o lado arterial, melhorando a cianose e o
desconforto do paciente.
• Parkinsoniana: flexão do tronco, tremor, marcha de passos curtos, fácies
inexpressiva.
• Decúbito lateral: é compensatória em pacientes com dor na coluna, que tem derrame pleural e tende
a repousar em decubito lateral em cima do pulmao doente, assim o pulmão sadio fica livre para fazer
as vezes dos dois pulmões (se torna vicariante).
• Decúbito dorsal: compensatória em pacientes com peritonite.
• Decúbito ventral: compensatório nas dores abdominais como colicas.
Atitudes involuntárias
• Passiva: paciente com trtraplegia consegue movimentar sua cadeira com um dispositivo.
• Ortótono: rigidez muscular generalizada em decubito dorsal horizonta – tetano.
• Opistótono: paciente tem um espasmo muito violento e a cabeça tende a encontrar com o calcanhar,
os ossos da regiao lombar se chocam violentamente – tetano e meningite.
• Emprostótono: rigidez corporal voltada para frente – tetano.
• Pleurostótono: rigidez para os lados.
• Mão em gota/caída: lesão do plexo braquial – durante o parto vaginal ou por trauma
• Posição em gatilho: paciente fica rígido em posição fetal – comum em paciente com paralisia cerebral
decorrente de hipoxia durante o parto.
• Torcicolo congênito: lesão do musculo esternocleidomastoideo durante o parto vaginal.
estado em que a oferta de liquidos e eletrolitos estiver de acordo

com as necessidades do organismo e não há perdas extras sem reposição adequada.
Quando o paciente chega desidratado, é preciso investigar detalhadamente na anamnse o quao
negativo está o balanço hidrico – precisamos perguntar o quanto de liquido ele perdeu e por onde (100mL
por cada episodio de vomito)
O objetivo da consulta com um paciente desidratado, é reestabelecer a volemia e corrigir os
disturbios ionicos.
*uma perda um ganho rápido de peso é perda de agua corporal ou edema, respectivamente.
• Sistema tegumentar: paciente perde liquido atraves da febre, por evaporação.

• Via aérea: taquipnéia.
poliúria, diabetes mellitus e insipidus.

• DM: 4p – poliuria, polidipsia, polifagia e perda ponderal (segundária à diurese osmótica). A medida
que a glicemia aumenta, o limiar renal plasmatico de reabsorção de glicose é extrapolado,
ocasionando uma diurese hiperosmolar (juntamente com glicosa, é eliminado muita agua),
resultando em um desidratação hipotônica, já que vai mais agua do que sodio (se não tratar, pode
desencadear uma hipernatremia)
• Diabetes insipidus: o central é mais comum, deve dosar o Na urinário e repor um análogo de ADH,
que é a desmopressina.
vomitos e diarreias – fazer semiotecnica de ambos e, o mais importante, perguntar o
volume que o paciente perdeu nos episodios e quantos episodios, para que possamos colocar no balanço
hidrico negativo.
mais comum em idosos e crianças.
• Osmolaridade sérica • Osmolaridade urinaria (alta)

• Sódio sérico • Densidade urinaria (alta – pouca agua)
• Hematócrito (elevado sem aumentar Hb,
sugerindo hemoconcentração)
• Peso
• Sinais vitais (hipotenso e taquicardico em desidratação de 2º e 3º grau)
• Diurese (oligurico, volume de diurese diminuido, mas se a causa for diabetes será poliuria)
• Turgor e elasticidade da pele: em paciente • Oco axilar seco

desidratado a pele não volta por ter pouca • Enoftalmia (olho fundo) com tonus
agua na epiderme. diminuido
o No idoso devemos fazer turgor na
• Fontanela deprimida em crianças que
região frontal (testa)
ainda têm as suturas abertas
• Umidade das mucosas (se o paciente
• Oliguria (exceto diabetes), em bebê a mãe
respirar pela boca o tempo todo, a boca
vê quando vai trocar a fralda, que não tem
estará seca, então não serve de
xixi.
parametro)
paciente desidratado, o rim não está filtrando porque não chega liquido
para ele (desidratação absoluta), estimulando a macula densa a produzir renina e, consequentemente,
aumenta a pressão, retendo Na e agua.
Ao chegar os exames laboratoriais, dividimos a ureia pela creatinina e, se o resultado for maior que
40, sugere fortemente que o paciente está oligurico por hipovolemia.
Paciente com IC o paciente não tem liquido

descompensada, o liquido do paciente não está no intravascular e nem em nenhum
intravascular, mas está nos pulmoes, na pleura, compartimento de seu organismo, houve perda de
intersticio, cavidade peritoneal, no figado liquido para o meio externo
(anasarca). Nessa desidratação, o SRA também é
ativado, mas sendo um mecanismo perpertuador
do edema.
como tem deficit de agua e aumento de Na, excesso de agua, hiponatremia e hiposmolaridade,
aumenta a osmolaridade e aumenta a liberação de a liberação de ADH é inibida e aumenta a excreção
ADH – o rim diminui a excreção de agua e há um de agua pelos rins.
estimulo no centro da sede.
2 x Na + ureia/6 + glicose/18
VR: 280 a 310 mosm/L
Isotônica – mais comum Hipotônica Hipertonica

• Perda proporcional de • Perda de eletrólitos é • Perda de aguá é maior
água e eletrólitos superior a de agua que a perda de
• Sódio sérico dentro dos • Sódio sérico menor que eletrólitos
limites da normalidade 130mEq/L • Hipernatremia e
– 135 a 145mEq/L • Osmolaridade baixa hiperosmolaridade
• Osmolaridade entre • Presença de sinais • Presença de sede
280 e 310 mosm/L neurologicos devido à intensa, irritabilidade,
• Ex: diarreia e vomito hiponatremia convulsoes e coma
• Ex: diarreia e vomito • A hipernatremia a nivel

associados a perda do SNC pode levar à
excessivo de suco mielinólise
gástrico; sindrome • Ex: diabetes insipidus,
perdedora de sal. uso de diurético, febre
alta
Leve ou de 1º grau: Moderada ou de 2º Grave ou de 3º grau:

perda de até 5% do grau: perda de 5% a perda maior que 10%
peso corporal 10% do peso corporal do peso corporal
• Paciente alerta • Paciente irritado • Paciente prostado
• Olhos normais ou • Olhos fundos • Olhos muito fundos
pouco fundos • Boca seca com saliva • Boca muito seca e
• Boca normal ou espessa sem saliva
pouco seca • Pele: sinal da prega • Pele: sinal da prega
• Diurese normal discreto acentuado
• Pele: sinal da prega • Urina diminuida • Lactentes: fontanela
ausente • Lactentes: fontanela muito funda, choro
• Lactentes: fontanela funda sem lágrimas
normal ou pouco
funda
sindrome caracterizada por deficiencia de calorias, proteinas e vitaminas e seu IMC é abaixo de
18,5.
multifatorial.
• Primária • Aguda
• Secundária • Crônica
• Leve ou 1º grau: 25% de perda ponderal

• Moderada ou 2º grau: 25% a 40% de perda ponderal
• Grave ou 3º grau: mais de 40% de perda ponderal
• Apatia • Redução dos niveis sericos de glicose e

• Hipoatividade aminoacidos
• Anorexia • Aumento dos niveis de “hormonios do

stress”: cortisol (marasmo), ACTH
• Infecções recorrentes – diminuição do (kwashiorkor), catecolaminas
sistema imunológico
• Disturbios relacionados aos
• Perda de peso micronutrientes : anemia ferropriva e
• Edema (kwashiorkor) hipovitaminoses
• Diarreia – sindrome do intestino careca
• Marasmo – ingesta de calorias muito • Kwashiorkor – deficiencia de proteinas

baixa. o Ingestão calorica adequada, mas
o Deficit de peso e estatura deficiencia grave de proteinas
o Perda e tecido subcutâneo, gordura o Edema generalizado
subcutanea ausente o 2 a 3 anos de vida
o Atrofia muscular importante o Cabelos finos e quebradiços
o Pele enrugada e frouxa o Lesoes de pele
o Crianças menores que 1 ano o Apatia, sem apetite e
o Emagrecimento acentuado o albumina sérica reduzida
o Costelas proeminentes
o Irritabilidade
o Albumina serica normal e apetite,
em geral, preservados
• não está ingerindo • está perdendo nutrientes

• não está absorvendo • não está sintetizando
• está consumindo
Causas secundárias
• Redução da ingesta
o anorexia nervosa
o bulimia (por provocar vômitos com frequência, desenvolve hiperplasia das parótidas, perde
o esmalte dentário e calos nos dedos)
o déficit de deglutição – doenças neurológicas e doenças obstrutivas do esôfago
• Má absorção – doença de Cronh, doença Celíaca, síndrome do intestino careca (é causada pela
desnutrição e agrava a desnutrição) ...
• Não está metabolizando: cirrose hepática – fluxo da porta desvia para as tributárias e as mesmas
ficam dilatadas
• Perdas gastrointestinais, urinárias (espuma) e tegumentares (grandes queimaduras)
• Síndromes consumptivas: doenças autoimunes, câncer avançado, tuberculose, infecções fúngicas
sistêmicas
• Enoftalmia
• Pregas glúteas verticalizadas
• Sulcos de Harrison (costela) e Rosário raquítico
• Musculatura hipotrófica
• Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo escassos ou ausentes
• Abdome escavado
• Presença de lesões
• normocoradas • Normal
• hipocoradas (ex: ++/4+), se deve ao teor de • Hipertermia – localizada ou generalizada
hemoglobina (febre)
o hipocorada e ictérica: suspeita de • Hipotermia – localizada (obstrução arterial
anemia hemolítica, paciente nega ou vasoconstrição) ou generalizada
colúria e acolia (choque, exposição ao frio)
• hipercorada: excesso de hemoglobina.
o Generalizado: plectórico – DPOC
(excesso de glóbulos vermelhos • A velocidade que volta quando avalia o
para tentar compensar a hipóxia), turgor
Cushing
• Normal
o Localizada: hiperemia – processos
• Aumentada/hiperelástica
inflamatórios/infecciosos da pele e
• Diminuida/hipoelástica
tecidos celular subcutâneo.
• Normal
• Pele normal
• Diminuído
• Pele seca – áreas edemaciadas após a
regressão do edema, eczema, ictiose,
hipotireoidismo
• O quanto eu consigo esticar a pele
• Pele com a umidade
aumentada/sudorenta: hipertiroidismo de • Diminuída ou ausente – mão
esclerodérmica (a mão fica brilhante
Basedow-Graves (suor quente), TAG (suor
devido ao excesso de colágeno)
frio), paciente chocado, hipotenso
• É obrigatório que o paciente feche os olhos

• Normal • Dolorosa: analgesia, hipoalgesia,
• Pele lisa – edema em fase aguda hiperalgesia/hiperestesia
• Pele áspera – edema regredindo o Testa com estilete de ponta romba
• Pele enrugada – idoso, edema regredindo – sensibilidade plantar em
pacientes diabéticos
• Tátil
• Normal o Testa com algodão seco
• Atrófica – cicatriz profunda • térmica
• Hipertrófica ou espessa – queloide o tubo de ensaio com água quente e
outro com água gelata
• Testa no lugar afetado, hanseníase por
exemplo, e no lugar sadio para comparar
(4+)
• Central – causa da cianose é diminuição do O2 do ar, doença do coração levando a uma congestão
pulmonar, doença do pulmão
• Periférica – obstrução da artéria que nutre aquele segmento, doença arterial periférica.
• Anictérica ou ictérica (4+)

• Perguntar sobre a cor das fezes e urina: bilirrubina direta ou indireta?
o Acolia: via biliar totalmente obstruída
o Colúria: vai definir que a via biliar obstruiu, refluiu a bilirrubina para a corrente sanguínea e
ela saiu na urina
• Paciente negro: requer muito cuidado, já que alguns possuem gordura subconjuntival (só na esclera
na região anterior, então avalia a parte posterior)
• Causas: compressão da via biliar externa por coledocolitíase, tumor na cabeça do pâncreas, tumor
na papila duodenal, compressão extrínseca, obstrução do ducto hepático comum, ducto colédoco,
ampola de Watter por cálculo...
• Tríade clínica: icterícia, colúria e acolia
• Tríade laboratorial: aumento de bilirrubina direta, gamaGT e fosfatase alcalina
• Colelitíase e colecistite (pedra e inflamação na vesícula) não causam colestase
• Cirrose hepática é uma doença crônica
• ***colestase intra-hepática é causada por obstrução dos canalículos hepáticos, câncer de fígado,
hepatomegalia, hepatite, etc... mas possui ausência de colúria e acolia, já que há um aumento da
bilirrubina indireta
Sinais e sintomas
• prurido (bilirrubina irrita terminações nervosas)
• emagrecimento
• irregularidade menstrual
• impotência, atrofia testicular e queda de pelos
• gengivorragia
• epistaxe
• sonolência
• asterixis (leva a mão do paciente para trás e, ao voltar para o basal, treme)
• câimbras
• confusão mental
• hálito hepático
• circulação colateral tipo porta (o fluxo desvia para as veias da derme)

• Hematêmese e melena – sangramento das varizes esofagogástricas associado ao distúrbio de
coagulação (fluxo desvia para as veias gastroepiplóicas causando varizes; deficiência dos fatores K
dependentes)
• Aumento da pressão hidrostática na veia esplênica (esplenomegalia e hiperesclenismo secundário a
hipertensão portal, podendo levar a uma pancitopenia) e na mesentérica superior (hemorroida)
• Esquimoses, eritema palmar, arranhas vasculares (deficiência dos fatores k dependentes +
plaquetopenia)
• Ascite
• Edema de MMII – mole, inelástico, frio e indolor
• 1 a 3 semanas
• Inflamação com hepatomegalia e distensão da cápsula de Glisson, a qual é cheia de nociceptores
Quadro clínico
• Icterícia – o aumento de volume do fígado causa colestase intra-hepática, pois comprime

extrinsecamente os canalículos intra-hepáticos, a bilirrubina volta para a corrente sanguínea
(icterícia), causando colúria
• Dor no hipocôndrio direito – inflamação e distensão da capsula
• Hepatomegalia
• Mal-estar
• Hiporexia
• Náuseas e vômitos
• Primário – mais comum em mulheres e no frio. Para evitar que isso ocorra, basta manter aquecido
as extremidades com luvas, meias...
• Secundário – normalmente relacionado à colagenoses, como artrites e LES, sendo assim é preciso
tratar a doença de base com imunossupressores
• Fases
o Fase 1: isquemia – vasoconstrição extrema, palidez (ausência de hiperfusão)
o Fase 2: cianose
o Fase 3: vasodilatação extrema – rubor
• Hereditária
• Inchaço após um estimulo
• Ex: pessoa escarifica sua pele com a unha e, com isso, forma um vergão que demora para sair
ausência de melanização na pele e nos pelos
• Patológico – doença de Addison

o Fisiológico – sol
caracterizada por modificações da pele, sem relevo ou espessamento

Mancha ou mácula
• Manchas acrômicas: sem nenhuma melanização – vitiligo
• Manchas hipocrômicas: possuem melanização, mas mais clara que a pele adjacente – pitiríase
versicolor.
• Manchas hipercrômicas:
o Melasma – pode aparecer depois da gravidez por conta da progesterona.
o Efélidis – sarda
o Nevus – pinta
• Manchas vasculares
o Telangiectasias – microvarizes
o Aranhas vasculares – muitas ramificações partindo de apenas um núcleo, se apertar o núcleo
com a ponta da caneta elas somem e, ao descomprimir, elas voltam.
• Manchas hiperêmicas ou eritematosa – somem com a vitropressão
o Reações alérgicas – extremamente pruriginosa
o Doenças exantemáticas – sarampo, geralmente não são pruriginosos, exceto a dengue
• Manchas hemorrágicas
o Petéquias – puntiforme
o Equimoses (maiores) – pode ser causado por plaquetopenia, deficiência de fatores k
dependentes (II, VII e X da via extrínseca e VIII e IX da via instrínseca)...
• Deposição pigmentar
o Tatuagens
o Deposição de hemossiderina – insuficiência venosa crônica, em que tem estase venosa, esse
acumulo faz com que as Hm se rompem e o ferro fica depositado na pele.
o Deposição de betacaroteno
o Icterícia
Sólidas
• Pápulas: é só meia circunferência, está só na epiderme – acne, molusco contagioso (o meio tem um
umbigo)
• Nódulos e tubérculos: circunferência inteira, acima da derme é a parte protuza, mas ao palpar (pinça)
é dérmico e epidérmico – gota, hanseníase, lipomas, cistos sebáceos, fibroma (neurofibrimatose),
acrocórdons (tipo verrugas no pescoço, debaixo da mama...).
• Urticária – parece da reação alérgica, mas não é uma mancha e, quando tangencia essa placa, ela é
sólida; aparece de um dia para o outro.
• Queratose pilar
• Queratose palmar e plantar (difusa e localizada – calos), tem que fazer o diagnóstico diferencial de
HPV
• Vegetações – verruga vulgar, HPV; se olhar com uma lupa parece uma couve-flor.
• Espessamento/infiltração: hanseníase, pode confundir com a urticária, mas demora meses para
desenvolver; o centro da lesão não tem o mesmo grau de hiperemia das bordas; sensibilidade
diminuída.
• Liquenificação: espessamento da pele sem hiperemia, causado por alergia crônica – eczema; pode
ser causada por estase venosa, por conta do prurido – eczema de estase.
• Esclerose: atrofia localizada com excesso de colágeno – esclerodermia cutânea, pode ser causada
por radioterapia ou por esclerodermia
• Edema
Lesões elementares de conteúdo líquido

• Vesículas (menor que 5mm, com secreção hialino): herpes labial e genital
• Bolhas ou flictema (maiores): queimadura de segundo grau, erisipela bolhosa
• Pústulas (secreção purulenta):
o impetigo, quando você coça a picada de inseto e contamina secundariamente com as
bactérias da sua unha;
o piodermite, infecção de pele primária.
• Abscessos: coleção de pus, assim que drena, a dor alivia imediatamente. É drenado assim que
flutua.
Soluções de continuidade
• Escoriação: ralado
• Erosão: queimadura de segundo grau e a bolha se rompe, tem perda somente da epiderme.
o Gastrite: múltiplas erosões no estômago
• Fissura ou rágades: rachadura da pele (pode ter no ânus, tem que fazer diagnóstico diferencial de
hemorroida)
• Úlcera: atinge as partes mais profundas, derme e tecido subcutâneo
• Fístula: é a comunicação de uma coleção de pus ou do lúmen intestinal com o meio externo –
dentária, anal, enteral (doença de Chron)
Lesões Elementares Caducas

• Escamas foliáces: parece escama de peixe – psoríase, considerada uma doença psicodermatose
• Escamas furfuráces: é uma escamação bem fina, parece farinha de trigo –pitiríase versicolor
• Crosta: é a casca
o Hemática: é da ferida que tinha sangue
o Purulenta
o Serosa: é de herpes
o Mista
• Escaras/esfacelos/úlcera de pressão: pode ser causada pela falta de colchão adequado de
pacientes acamados, por exemplo.
Sequela
• Estrias: gravídica, de crescimento, obesidade, Cushing (largas e vinhosas)
• Radiodermite: sequela da radioterapia
• Cicatrizes +
o Hipertrófica: queloides
o Hipotróficas
Sinal de Nikolsky: paciente perde as junções epidérmicas (ao passar a mão na pele, a epiderme sai) –
pênfigo vulgar/fogo selvagem
mostra alterações que refletem em alterações clinicas, como tabagismo, anemia ferropriva,
ansiedade
Avaliar:
➢ Forma
o Anemia ferropriva crônica: em forma de colher
➢ Implantação
o Excesso de queratina em trabalhadores braçais, dura, sem briho e escura
➢ Superfície: lisa ou regular
➢ Brilho
➢ Coloração
Baqueteamento digital + unhas em vidro de relógio: o dedo parece uma

baqueta de tambor e a unha é côncava – pacientes que possuem
insuficiência respiratória crônica (fibrose cística, DPOC, asma grave,
pneumonias recorrentes) o tecido periférico fica rico em tecido conjuntivo
que requer pouca oxigenação
Paroníquia ou panarício: reação inflamatória, secundária ou não, ao

redor da unha; pode ser porque o paciente mordeu a cutícula e
contaminou, manicure que arrancou um bife
Distrofia/hiperceratose: unhas quebradiças, com excesso de camada

córnea, típicas de trabalhador braçal
Onicomicose: unha perde o brilho, possui uma secreção embaixo, muda

a coloração e fica descolada
Tinha pedis: acometimento entre os dedos (frieira)
Unhas de Plummer: hipertireoidismo, ela é descolada, mas é limpa

embaixo da unha, não tem a mudança de coloração e nem secreção como
a onicomicose
Coiloníquia: anemia ferropriva, a unha fica em formato de colher, com

uma depressão central
Leuconíquias: manchinhas brancas na unha
Unhas roídas
Unhas do tabagista: unha encardida, amarela

Avaliar a distribuição
• ausência de caracteres sexuais secundários – Turner.

• Hirsutismo: mulheres com muito pelo, barba, distribuição semelhante ao sexo masculindo – pode
estar presente na síndrome do ovário policístico e em Cushing
• Hipertricose: tufos de pelo no nariz e no ouvido, pode atingir o seu grau máximo em que o paciente
fica coberto de pelos – síndrome do lobisomen
• Tipo de implantação
o Isossexual masculino: com retração frontal
o Isossexual feminina: quadradinho
• Distribuição
• Quantidade
• Coloração
• Espessura
• Brilho
• Mulher: começa na sutura sagital e vai espalhando para os lados

• Homem: a entrada aumenta e vai caindo até chegar na região occipital, mas pode também surgir
uma falha na região occipital que emenda com a entrada que está aumentando.
psicodermatose
• O paciente tem uma queda de cabelo em determinada região, se olhar com a lupa observa uma
atrofia do folículo piloso
• Infeção fúngica
• Onde tem a clareira sem cabelo observa o folículo piloso, mas o fungo cortou o pelo próximo a origem
do folículo
• Inflamação e infecção da pele e do tecido celular

subcutâneo
• Mais profunda que a erisipela, mas não atinge vasos
linfáticos
• Quadro clínico: dor, edema, hiperemia, hipertermia local e
febre por ser um processo inflamatório infeccioso
• Acontece em qualquer local
• Condição inflamatória que atinge a derme e o tecido celular subcutâneo, com grande envolvimento
dos vasos linfáticos. Todo paciente com erisipela de repetição acaba desenvolvendo um linfedema
naquele membro em que houve a inflamação
• Representa uma forma superficial da celulite, pois atinge predominantemente a derme e a parte
superior da gordura subcutânea
• Tratamento com antibiótico com espectro bom para
bactérias da pele
• Está relacionada à insuficiência venosa
• Bolha: normalmente é por Staphyloccus
• Quadro clínico: edema, febre, hiperemia, hipertermia, dor
a palpação
• Fatores de risco: obesidade, diabetes, imunodepressão e,
principalmente, porta de entrada.
Quantidade Distribuição
• Normal • Ginecoide – tipo pêra (mulher)

• Aumentado • Androide – tipo maçã (homem)
• Diminuído (desnutrição) • Gibosidade: acumulo localizado de
• Escasso gordura– Cushing (acumulo de gordura
atrás do pescoço)
• Lipodistrofia: pregas glúteas verticalizadas,
diminuição da gordura na bochecha
Fotossensibilidade e Fotodermatose
1. Agudas
• Fotodermatose: queimadura solar
• Fototoxicidade: dermatite medicamentosa, evolui com bolhas
• Fotoalergia solar: urticária solar
2. Crônicas
• Fotoenvelhecimento – pré cancerígenas (crônica)
o Ceratose actínica
o Dermato heliose
o Lentigo solar
• Câncer de pele
o Melanoma
o Basocelular
o Espinocelular
• A deficiência de niacina é uma deficiência nutricional causada pela falta de ácido nicotínico (niacina,
vitaminaB3 ou PP) ou falta de triptofano que é um aminoácido essencial
• É mais comum em países subdesenvolvidos com dieta restrita, em álcoolatras e em pessoas com
AIDS
Quadro Clínico – 3D
• Diarreia – atrofia das vilosidades intestinais, síndrome do intestino careca

pela desnutrição
• Demência – degeneração neurológica por deficiência de tiamina –
encefalopatia de Wernick + demência de Korsakov
• Dermatite áspera e pigmentada – deficiência de niacina
• Depressão e irritabilidade
• Delírio e confusão mental
• Distúrbios motores
• Distúrbios sensoriais (sensibilidade a luz e odores)
• Dores abdominais
• Fotodermatose grave, quando exposto ao sol, o paciente tem uma desintegração da epiderme
(parece uma queimadura de 3º grau)
• Presença de ar no tecido subcutâneo (parece que está palpando plástico bolha)

• Pode ser causada por infecções por anaeróbio e também por pneumotórax aberto
• Paracocco, leishmaniose, tuberculose cutânea, esporotricose

• TEM QUE FAZER BIOPSIA
• O aspecto macroscópico é muito semelhante
Ectima: Ulcera cutânea com infecção bacteriana. Antibiótico resolve rapidamente.

Micoses superficiais: Tinha corporis e tinha cruris – borda mais elevada e hiperemica que o centro
Piodermite: infecção de pele primária, presença de pus nas lesões eleentares
Impetigo: picada de inseto com infecção secundária
Foliculite: processo inflamatório e infeccioso no folículo piloso – restrito à origem do pelo
Furunculo: pequeno abcesso do folículo piloso
Gangrena: obstrução total da artéria, sem redes colaterais eficientes; fase final da obstrução arterial –
necrose e posterior amputação
Gangrena de Fournier: normalmente em diabético, pode começar com uma foliculite
Troficidade:
• Normotrófica
• Hipertrófica
• Hipotrófica: nem toda musculatura hipotrófica é, necessariamente, hipotônica; o magro fisiológico
tem força e tônus preservados
Tonicidade
• Normotônica
• Hipotônica ou flácida
• Hipertônica
o Espástica ou elástica: sequela de AVE (hemiplegia a esquerda, por exemplo), atinge somente
o flexor do braço e da perna, (sinal de canivete – abre o braço do paciente e ele volta de
uma vez)
o Rígida ou plástica: Parkinson (sinal da roda dentada – puxa o braço do paciente e é bem
rígido, como se fosse um braço de robô)
• Gânglios metastáticos (linfodenomegalia): extremamente duros, não consegue metabolizar

indolores e aderidos
• Gânglios reacionais (secundárioa a uma inflamação/infecção): pequeno, móvel, extremamente
dolorido e não adere aos planos profundos, de consistência macia
• Tuberculose ganglionar: a massa de gânglios coalesce, grudam um no outro, drena o material
caseoso. Possui sinais flogísticos.
o Paracoccidioidomicose ganglionar: massa de gânglios coalesce, sinais flogisticos
• Linfogranuloma venéreo: DST
➢ Gânglios que estão evoluindo em número e tamanho, pede sorologia de doenças infecciosas que
cursam com a linfoadenomegalia, se todas derem negativo, tenho que fazer biopsia.
➢ Gânglios regredindo em número e tamanho e sorologia negativa, eu avalio o paciente, se não for
nada preocupante eu posso liberar, mas continuar avaliando-o.
Cadeias a serem palpadas

• Cabeça e pescoço: drena a linfa da cavidade oral, cabeça, couro cabeludo...
o Gânglio de Virchow: gânglio supraclavicular, duro, aderido aos planos profundo e indolor –
câncer gástrico
• Cadeia axilar: drena a linfa da caixa torácica, membros superiores
• Cadeia inguinal: membros superiores e genital externa
Avaliar
• Localização
• Volume ou tamanho
• Consistência
• Mobilidade
• Sensibilidade
• Alterações da pele circunjacente
Asterixis – paciente com encefalopatia hepática, acumulo de amônia no SNC. Puxa a mão do paciente para
trás e ela volta “quicando”
O que causa o edema é o desequilíbrio das forças de Starling

• Pressão hidrostática
• Pressão oncótica
• Permeabilidade capilar
• Osmolaridade intra e extravascular
• Fluxo linfático – edema linfático é lento (crônico), mas a reversibilidade é muito difícil
• Diminuição da drenagem linfática: linfedema (erisipela de repetição, filariose, paciente que teve
câncer e tirou a cadeia ganglionar inguinal – edema de MMII, mastectomia total e tira a cadeia
axilar...)
• Aumento da pressão hidrostática: trombose venosa profunda; insuficiência venosa crônica,
predominantemente vespertino quando o paciente fica muito sentado ou em pé;
• Aumento da permeabilidade capilar: celulite ou erisipela (sinais flogístico, processo inflamatório)
anasarca
• Aumento da pressão hidrostática: insuficiência cardíaca biventricular (coração não está bombeando)
e/ou renal (não está filtrando)
• Diminuição da pressão oncótica:
o Paciente não está ingerindo a proteína – câncer de esôfago, por exemplo
o Não está absorvendo – doença celíaca
o Não está metabolizando – cirrose hepática avançada
o Está perdendo – síndrome nefrótica
o Está consumindo – câncer avançado
• Aumento da permeabilidade capilar: processo inflamatório sistêmico – sepse
*ICC esquerda: congestão pulmonar, atitude ortopneica para compensar, cianose, estase jugular
*ICC direita: ingurgitamento patológico da jugular, hepatomegalia, asciete e edema de MMII
• Intensidade +4
o Sinal do Cacifo, profundidade da fóvea
• Localizado ou generalizado
• Consistência
o Mole: hipoproteinemia
o Duro: inflamatório, linfedema (crônico – mal consegue fazer a fóvea)
• Elasticidade
o Elástico: inflamatório, linfedema
o Inelástico: hipoproteinemia
o Edema por aumento da ph: características intermediárias – elasticidade e consistência

• Temperatura
o Normal
o Fria: hipoproteinemia, linfedema
o Quente: inflamatório
• Sensibilidade da pele circunjacente
o Doloroso: inflamatório
o Indolor
o Pouco doloroso: TVP, insuficiência venosa
• Evolução
o Pele lisa e brilhante – inicio recente
o Pele enrugada e seca – edema em regressão
o Pele espessada – linfedema, edema de longa duração
Ascite: Sinal de piparote
• Boa postura
• Postura sofrível – muito comum em adolescente
• Má postura – principal causa de dor na coluna, prescrevemos um analgésico comum e encaminhamos
para o fisioterapeuta
Osteoporese
• Principal causa de má postura e postura sofrível em idosos
• Acunhamento posterior – hiperlordose
• Acunhamento lateral – escoliose
Triângulo de Charpy: ângulo formado entre o rebordo das ultimas costelas e o processo xifoide.
• Longilíneo: menor que 90º; ictus cordis no sexto espaço intercostal para a direita da linha
hemiclavicular esquerda
• Mediolíneo: aproximadamente 90º; ictus cordis no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
esquerda
• Brevilíneo: maior que 90º; ictus cordis no quarto espaço intercostal para a esquerda da linha
hemiclavicular esquerda
*é importante saber para detectar a posição das vísceras, dos pontos dolorosos...
Temperatura
• Normal: até 37ºC
• Febre leve ou febrícula: 37,5º (no hospital considera até 37,8)
• Moderada: de 37,5 a 38,5
• Alta: acima de 38,5
Frequência respiratória
• Respiração da mulher geralmente é costal superior, enquanto no homem é toracoabdominal.
• Finjo que estou contando o pulso e conto a FR
• 16 a 20 irm: eupneico
• <16irm: bradipneico
• >20irm: taquipneico
Frequência cardíaca
• Pulso radial
• 60 a 100 bpm: eucárdico
• <60bpm: bradicárdico
• >100bpm: taquicardio
• Fibrilação atrial e algumas cardiopatias: tem diferença do pulso do foco mitral e no pulso radial. Se
essa diferença for maior que 10, é porque tem sístoles que não estão gerando pulso periférico
• PA: método auscultatório e palpatório
Analisar os seguintes parâmetros

• Trajeto
• Calibre
• Estado da parede (tem processo inflamatório?)
• Estado da pele
• Direção do fluxo
• Sensibilidade
• Presença de frêmito ou sopro
• Tem circulação colateral?
• Varizes de membros inferiores
• Aumento da pressão venosa central – avaliado pela estase e turgência de jugulares
Comprometimento do retorno venoso que causa uma estase venosa, que predomina no membro
inferior distal, causando a síndrome da insuficiência venosa crônica.
Exame físico:
• Aparecimento de ulceras de estase: predominantemente na região maleolar
• Dermatite ocre: pele com cor de ferrugem, devido ao acumulo de hemossiderina por causa das
hemácias que se romperam
• Dermatofibrose: parte clara, área em que já houve uma ferida e, posteriormente, houve a fibrose
da derme – perna em gargalo de garrafa.
• Edema de MMII, predominantemente vespertino depois que o paciente passou o dia sentado/em
pé, assimétrico
• Eczema de estase: as terminações nervosas livres, por causa da estase venosa, geram um prurido
crônico; a pele fica espessada, seca, descamativa.
Diagnóstico
• Clínico
• Doppler venoso
Processo inflamatório com formação de trombos nas veias superficiais, pode acontecer
nas varizes de membros inferiores, na safena; é muito frequente por contaminação do acesso venoso
periférico
Tríade de Virchow
• Estase venosa, causada pela doença crônica que o paciente apresenta – dilatação, tortuosidade,
destruição das válvulas
• Alterações da coagulação
• Hipercoagubiidade
Fatores genéticos podem levar a TVP – síndromes trombofílicas
• SAF
• Mutação no fato V
• Deficiência de proteína C e S
Fatores de risco
• Viagem prolongada
• Neoplasias malignas – muita liberação de citocinas inflamatórias, TFN, causando uma
hiperviscosidade sanguínea e uma tendência a coagubilidade
• Gravidez e puerpério – útero comprime a pelve e o retorno venoso dos MMII fica complicado
• Idade avançada – fatores de Virchow mais presentes
o Idade avançada + imobilização + cirurgia ortopédica: pacientes com alto risco de TVP, eles
precisam tomar heparina profilática.
• Obesidade
• Tabagismo
• Uso de anticoncepcional
• Imobilização (UTI por exemplo)
• Cirurgia ortopédica
Quadro clínico
• Dor
• Edema
• Empastamento muscular – a musculatura da panturrilha está dura e aderida aos planos profundos
• Palpação dolorosa
• Dor no trajeto venoso
• Sinal de Homans – dorsiflexão forçada do pé
• Cianose – acúmulo de sangue venoso
Exame Físico
• Sinal da bandeira negativo: pede para o paciente pisar na cama, tenta mobilizar o gastrocnemio
para os dois lados e compara com o outro membro, no lado afetado não é possível mobilizar o
musculo (empastamento)
• Sinal de Olow negativo: comprime o gastrocnemio, fazendo uma pinça com o polegar e indicador e
o paciente vai referir dor
• Sinal de Bancroft positivo: apertar o gastrocnemio em direção à tíbia e o paciente vai referir dor
• Sinal de Denecke-Payr: comprime com o polegar o arco plantar, mas será positivo somente se a
TVP for distal
Diagnóstico
• Doppler venoso
• AngioTC – fase venosa
• AngioRNM – fase venosa
Entre intermediária e alta, se não for possível confirmar o diagnóstico, eu trato do mesmo jeito e,
caso o diagnóstico for descartado, suspende a medicamentação
Diagnóstico
• Clínico
• AngioTC de tórax
• D dímero: se estiver alto, significa que o paciente teve um fenômeno tromboembólico, mas não
necessariamente no pulmão. Com isso, se ele vier negativo, ele exclui TEP.
Pulsos
• Frequência
• Déficit de pulso: avaliar o pulso e o foco mitral
• Ritmo
• Amplitude
• Tensão
• Tipos de ondas
• Fluxo
Pulsos a serem palpados
• Membros superiores: radial, braquial, axilar
• Membros inferiores: pulso femoral, poplíteo, tibial anterior/pedioso/dorsal do pé, tibial posterior
(atrás do maléolo medial)
• Pulso carotídeo, femoral: tem que palpar e auscultar
• Artéria renal, aorta abdominal e ilíacas: auscultar
• Pulso temporal: ramo da carótida externa, se o paciente tiver placa de ateroma na carótida comum,
terá diminuição do fluxo nesse local, por isso é necessário avaliar o pulso temporal bilateral
*para auscultar a carótida tem que pedir para o paciente fazer uma breve apneia
Perfusão capilar – avalia a perfusão tecidual periférico

*paciente chocado na fase fria: pele sudorenta, fria, perfusão capilar lenta, pulso radial fino e rápido ou
não palpável, cianose de extremidades – prognóstico é mais preservado do que a fase quente
Pode ser que o paciente tinha uma placa de ateroma que foi crescendo, expôs o subendotélio, que
é altamente trombogênico e formou um trombo em cima da placa, obstruindo totalmente a artéria
• Etiologia: trombose, cardioêmbolos...
• Isquemia tecidual aguda
• Dor insuportável
• Dano tecidual distal é grave caso não tenha a rede colateral
Fatores de Riscos
• Idade
• Sexo não modificáveis
• Hereditariedade
• Hipertensão artéria
• Dislipidemia
• DM
• Tabagismo
• Fibrilação arterial
• Síndromes trombofílicas
• Obesidade
• Sedentarismo
Sinais e sintomas
• Dor lancinante
• Palidez total
• Paralisia
• Parestesia
• Frialdade
• Ausência de pulsos
• Paralisia, anestesia e rigidez muscular determinam o início da necrose que evolui para gangrena
*tem que analisar os dois membros
Paciente que possui placas de ateroma grandes e causam uma diminuição da perfusão, ou seja, uma
diminuição da oferta para a demanda (ao andar, fazer uma caminhada ou exercício, o paciente sente dor)
Sinais e sintomas
• Hipotermia
• Dor que melhora com as pernas para baixo (ao contrário das doenças venosas, já que é o sentido
do fluxo arterial)
• Claudicação intermitente: paciente anda e o consumo de oxigênio para o musculo aumenta, como a
oferta está diminuída, o paciente começa mancar e, ao parar, a dor cessa
• Redução da amplitude dos pulsos
• Queda de pelos
• Hipotrofia muscula
• Úlceras isquêmicas
Diagnóstico
• Clínico
• Doppler arterial
• Arteriografia
• AngioTC – fase arterial
• AngioRNM – fase arterial
Tríade: insuficiência arterial periférica, neuropatia (machuca muito) e infecção
pode significar ICC esquerda descompensada, doença do pulmão ou até mesmo alguma doença
sistêmica. Quanto menor o esforço que desencadeia a dispneia, mais grave será a causa:
1. Grandes esforços (subir vários lances de escada/pegar peso/ato sexual)
2. Médios esforços (andar no plano/subir um lance de escada)
3. Pequenos esforços (pentear o cabelo/trocar de roupa)
4. Repouso
O paciente dorme e acorda depois de 2/3hrs despertado pela dispneia – o paciente pode ter ido
dormir com anasarca, o edema de MMII é reabsorvido, aumentando a pré-carga no ventrículo direito e,
consequentemente, piorando a sobrecarga pulmonar.
• O paciente deita e apresenta dispenia (dispneia de decúbito), é um indicio de que a causa
seja ICC esquerda descompensada
• O paciente apresenta dispneia em pé, a qual melhora ao deitar. Pode ser causada por shunt
direito-esquerdo, más formações...
• dispneia em decúbito lateral – derrame pleural, quando está deitado em cima do pulmão
saudável.
é causada por obstrução amiloidose; doença do refluxo gastroesofágico

(total ou parcial) ou dificuldade na movimentação (DRGE); funcional, psicogênica ou emocional
das cordas vocais. significa
Causas: laringite alérgica, viral, fúngica; calo nas broncoespasmo (estreitamento do lúmen)
cordas vocais; paralisia de cordas vocais; • Difuso: asma, bronquite, reações alérgicas
compressão do nervo laríngeo recorrente por • Localizado: obstrução é localizada, como
tumor de mediastino ou de pulmão; mixedema; corpo estranho ou tumor
escarro com raias de

• Aguda ou crônica? sangue
• Seca ou produtiva (quantidade, cor e Causas: IVAS, pneumonia, tuberculose...
cheiro da secreção)?
sangramento pela narina (anterior) ou

eliminar sangue vivo procedente da nasofaringe (posterior)
via aérea
Causas: câncer de pulmão, tuberculose, distúrbios eliminação súbita de grande quantidade
de coagulação, etc... de pus procedente da via aérea
Causa: abscesso pulmonar que pode ser causada
por pneumonia necrotizante
Uma sintomatologia muito importante com 4 diagnósticos diferenciais que colocam o paciente em risco
iminente de morte, é preciso descarta-los na primeira meia hora
1. IAM: faço eletro (avalia a anamnese e risco cardiovascular)
2. Pneumotórax: raio-x
3. TEP: tomografia
4. Dissecção aguda da aorta: tomografia
• Abaulamentos e retrações (deformidades) normalmente são congênitos

• Lesões de pele
o Herpes zoster (cobreiro) – paciente há dias com dor torácica e depois de alguns dias aparece
as lesões. As lesões fazem o caminho do nervo com características de dor neuropática (neurite
herpética).
• Frequência respiratória
o Eupneico:
▪ 16 a 20 ipm: adulto
▪ 18 a 22 ipm: escolares
▪ 20 a 35 ipm: lactente
▪ 40 a 45 ipm: RN
o Taquipneio
o Bradipneico
• Tipo respiratório
o Costal superior: isossexual feminino
o Tóraco abdominal: isossexual masculino
• Amplitude dos movimentos respiratórios

o Profunda
o Superficial
• Ritmo respiratório, frequência e amplitude – se o paciente apresenta uma arritmia respiratória,

indica ventilação mecânica para o paciente
1. Ortopnéia: atitude e ritmo respiratório decorrente de congestão pulmonar, o paciente prefere ficar
sentado porque acumula o liquido nas bases dos pulmões.
2. Cheyne-Stockes (ciclopneia): hiperneia, bradipneia e apneia.

o Ao final do período de apneia, o paciente retém CO2 estimulando o centro respiratório, o qual
hiperventila e quando isso acontece a PCO2 abaixa, deprimindo o centro respiratório,
havendo a bradipneia até parar de respirar e o ciclo se repete
o Causas: insuficiência cardíaca, tumor cerebral, intoxicação por morfina ou barbitúricos,
uremia
3. Kussmaul: amplos movimentos inspiratórios e expiratórios com pausas de apneia (rápida e profunda)
o Causas: acidose metabólica, o paciente hiperventila para tentar levar a uma hipocapnia para
compensar.
4. Biot (atáxica): taquipneia, bradipneia pausas de apneia de duração variável – irregularidade

imprevisível
o Causas: AVE, meningite, tumor cerebral, TCE (lesão do centro respiratório)
o Requer suporte ventilatório, a curto/médio prazo será deletério para o SNC
5. SAHOS (síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono): pausas respiratórias superiores a 10

segundos
o Causas: obesidade, DPOC, micrognatismo, cifoescoliose
o Diagnosticada através do exame de Polissonografia
o É indicado a ventilação não invasiva
o Mudanças dos hábitos de vida e, se não resolver, é indicado cirurgia bariátrica.
o Paciente possui altos riscos de AVE, IAM durante o sono
6. Dispneia suspirosa: consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em meio a um ritmo

respiratório normal
o Costuma aparecer em indivíduos com distúrbios psicológicos (ansiosos) ou pela
simples emoção (preocupação)
o Ritmo respiratório normal e uma suspirada
7. Apnêustica: pré-estagio de parada respiratória

o Uma fase inspiratória prolongada seguida por apneia
8. Agônica (gasping): pré-estágio de parada respiratória

o Inspirações muito curtas seguida por apneia
*ritmo, frequência e amplitude definem o padrão respiratório do doente
• TIRAGEM INTERCOSTAL – Cornagem

o Quando o paciente inspira,
o Esforço respiratório em que, quando o paciente inspira, a musculatura intercostal contrai
formando os sulcos entre as costelas (parecendo ser sulcos de Harrison)
o insuficiência respiratória, usa a musculatura acessória para inspirar
• Fenômeno de Litten: visualização da movimentação do diafragma – depressão linear

o Paciente deitado com os braços levantados
o Avaliar se há diferença entre os dois lados, ver se a movimentação do diafragma está simétrica
• Rosário Raquítico – Sulcos de Harrison

o Atrofia da musculatura intercostal
o Junção costocondral ficam sobressalentes – rosário raquítico
• Baqueteamento digital – comum em todos os quadros de insuficiência respiratória crônica

o crianças com DPOC, fibrose ou asma possuem esse baqueteamento já na adolescência
o devido à hipóxia, há um excesso de tecido conjuntivo nas falanges, já que necessita de menor
oxigenação, assim os dedos ficam em formato de baquetas de tambor e as unhas de relógio
antigo (côncava)
• Tipos de Tórax – avaliar deformidades da coluna, do externo, hiperinsuflação pulmonar e ascite
Em sino ou piriforme: tórax superior é pequeno Escoliótico: assimetria da cintura, um ombro é

e o inferior alargado (ex: ascite) mais baixo que o outro e uma escapula é mais alta
que a outra. Quando o paciente flerte a coluna
nota-se a assimetria da escapula
Chato: entre o arcabouço costal e o esterno não

há nenhum tipo de curvatura, ao palpar entre o Instável traumático
esterno e as costelas é totalmente achatado Em tonel: paciente com DPOC, enfisema
pulmonar (excesso de ar preso no pulmão,
fazendo com que o diâmetro antero-posterior
fique grande)
• A distância entre uma costela e a outra fica
muito grande
• Diafragma muito retificado
• Ptose hepática, esplênica e do espaço de
Traube
• Os hipocôndrios “descem”
Atípico ou normal
Cifótico
Infundibuliforme ou de Sapateiro ou Pectus Cariniforme ou Pectus Carinatum ou peito de

Escavatum pombo
avalia se a expansibilidade da caixa torácica é simétrica e a estrutura da parede torácica

• Avalia o ápice com ápice, terço médio com terço médio e base com base
• Síndrome de Tietze – processo inflamatório com nódulos na junção costocondral

Palpar caixa torácica para observar se existe pontos doloroso
• Crepitações – presença de ar no subcutâneo (enfisema subcutâneo), quando palpa fica crepitando,

com sensação de estar estourando plástico bolha. Com o tempo, essas crepitações podem subir para
o pescoço e cabeça.
• Frêmito ou atrito pleural – palpado nas pleurites secas (com derrame elas estão afastadas), na
inspiração e na expiração as pleuras podem sofrer atrito, o qual pode ser palpado.
• Abaulamentos ou flutuações – processos infecciosos, abcessos na parede torácica (ex: tuberculose)

Expansibilidade: se o paciente não puder levantar, é preciso avaliar a expansibilidade pela frente, palpa a
traqueia para ver se houve desvio ou não.
Manobra de Ruault: ápices pulmonares

• Examinador por trás do paciente se
possível
• Polegares aproximados e observa se há
um afastamento simétrico dos dedos
Mãos espalmadas, é
indicado que faça uma
prega na pele do
paciente com os dois
polegares pra ficar mais
nítido se houver
assimetria
• Lado assimétrico: timpânico ou maciço?

o Timpânico: pneumotórax
o Maciço: atelectasia
*quando o paciente na UTI evolui com descompensação respiratória no ventilador é muito comum que seja
atelectasia (por uma rolha de secreção no brônquio fonte) ou pneumotórax
• Expansibilidade aumentada: compensatória – pulmão vicariante

o Exemplos: derrame pleural ou atelectasia unilateral (como na imagem, o
hemitórax esquerdo não vai estar expandido e a traqueia está desviada
para o lado doente)
• Diminuída
o Unilateral: atelectasia, derrame pleural unilateral e pneumonia (imagem)
o Bilateral: enfisema pulmonar (excesso de ar preso, não vai expandir

bem nem ápice, nem terço médio e nem base), derrame pleural
bilateral (imagem), doenças neuromusculares (miastenia gravis,
Guillain Barre, ELA, etc – paciente tem uma paralisia da musculatura
da caixa torácica e ela não expande bilateralmente)
• Tórax instável por múltiplas fraturas de costela – tórax não expande
• Frêmito tóracovocal (FMT) – pedir para o paciente falar em voz alta “33” e compara as partes
homólogas (pulmão esquerdo e direito) para avaliar o timbre da voz. Está aumentado quando houver
alguma estrutura sólida e, diminuído quando tiver liquido ou ar
o Diminuição generalizada: enfisema pulmonar (excesso de ar preso no pulmão, não
propagando bem o som), obesidade, edema de parede torácica
o Diminuição localizada: pneumotórax (ar está do lado em que há o pneumotórax), derrame
pleural e atelectasia
o Aumento localizado: pneumonia – condensação pneumônica, ou uma massa
• Percussão do Tórax – região interescapulo vertebral e subescapular

o Normal: som claro pulmonar – não é maciço e nem timpânico
o Liquido ou sólido: maciço (pneumonia, derrame pleural, tumor,
fígado)
o Ar: timpânico (generalizado – enfisema e asma; localizado –
pneumotórax)
o Nas costas a percussão do pulmão todo é som claro pulmonar

o Na frente: entre o 5º e 6º EIC para baixo é maciço ou submaciço,
correspondendo a área de projeção do fígado
▪ Hipocôndrio esquerdo: timpânico – fundo do estomago, espaço de traube
▪ Lateral, 11º EIC, submaciço – área de projeção do baço
*esplenomegalia: o baço cresce, ocupa o espaço de Traube

(fica maciço/submaciço) e a bolha do estomago vai para
baixo
*enfisema pulmonar: espaços intercostais estão maiores,
diafragma retificado – fígado, espaço de traube e baço estão
abaixo do que deveria estar e isso se chama ptose (não é
hepatoesplenomegalia verdadeira)
• região de interesse quando o paciente pode sentar: interescapulo vertebral e subescapular
• quando o paciente não pode sentar: ápice (região supra e infraclavicular), terço médio (acima do
fígado e do coração) e na base (região axilar média dos dois lados, atrás do fígado e do baço)
Sons Normais:
• Murmúrio vesicular: região interescapulo vertebral
o Paciente sentado com as mãos no joelho e tórax despido
o Ruído suave, mais intenso nas bases e diminuído ou ausente no precórdio
o Aumentado difusamente: hiperventilação
o Diminuído localmente: atelectasia, pneumonia, derrame pleural e pneumotórax
o Diminuído difusamente: enfisema pulmonar, obesidade e asma grave (quando tem muito ar
preso não dá para auscultar bem)
Sons Anormais Descontínuos – ruídos adventícios

• Estertores finos ou crepitantes/crepitações: ouvidos no final da inspiração em decorrência de
reabertura brusca da via aera distal – é o momento em que a pressão de ar lá dentro é máxima.
o É auscultado quando há secreção nos alvéolos, como no caso de pneumonia, congestão
pulmonar por ICC esquerda, dilatações brônquicas e fibrose pulmonar (nesse caso tem muito
som de velcro)
o No final da expiração o alvéolo cheio de pus fecha e no final da inspiração abre bruscamente
• Estertores grossos ou subcrepitantes: ouvidos na inspiração e na expiração, mudam de lugar com a
tosse – presença de secreção na via aérea de maior calibre, é uma secreção mobilizável
o Bronquite crônica
Sons Anormais Contínuos – ao contrário dos estertores

podem ser ouvidos na in e na expiração
• Significam espasmo – diminuição do lúmen da
via aérea
• Em vias aéreas de maior calibre – ronco
• Em vias aéreas de menor calibre – sibilo
• DPOC, asma, bronquite, reação alérgica
o Bronquite crônica: predomina ronco
o Asma: predomina sibilo, que não provoca
dor, mas provoca uma sensação de peito
apertado, não consegue colocar o ar para dentro
• Atrito pleural: “ranger de couro cru”, pode ser audível na inspiração e na expiração e não se move
com a tosse
• Sopro cavernoso ou cavitário: mais grave a mais rude que o sopro

tubário
o Tuberculose pulmonar cavernosa (sem liquido dentro)
• Sopro anfórico: “soprar dentro de uma garrafa vazia”

o variante do sopro cavernoso – tuberculose cavernosa
• Sopro glótico patológico/sopro tubário: timbre parecido com o

som traqueal.
o Pneumonia lobar, próxima à periferia do pulmão e tem um
brônquio fonte permeável a essa condensação.
o A cor do lobo com pneumonia e do brônquio fonte ficam
com a desidade radiológica próxima a do coração
• Cornagem ou estridor: obstrução alta a nível de traqueia, de laringe

o Reação alérgica, laringite viral (a bacteriana é menos comum), estenose de traqueia depois
de intubação, corpo estranho, secreções
o Ruído adventício que não precisa de estetoscópio, de longe já consegue auscultar. Tem um
timbre bem agudo.
Sons Vocais:
• Ressonância vocal: ausculta da voz, pede para o paciente falar 33, mas ao invés de palpar, ausculta
com o estetoscópio – parece som de depoimento policial
o Região interescapulo vertebral e subescapular
o Ampliado (broncofonia): meio sólido
▪ Egofonia: ruído tipo cabra na superfície do derrame pleural; agudo metálico
entrecortado, o paciente fala E e ouve-se A
o Diminuição: liquido e ar
• Pectorilóquia Fônica: distingue-se as sílabas com o som falado
• Pectorilóquia Afônica: distingue-se as sílabas com som sussurrado intenso, semelhante a
broncofonia (é como se estivesse cochichando)
o Ambas aparecem em casos de condensação pulmonar, um meio sólido, pneumonia – amplia
e clareia o som
• Meio líquido – som maciço

• Sinal de Lemos Torres: sinal médico de abaulamento expiratório
intercostal localizados nas bases pulmonares, na face lateral do
hemitórax, no local onde tem o derrame pleural
o é como se empurrasse o espaço intercostal para fora
• Inspeção: a traqueia pode estar desviada para o lado oposto nos
grandes derrames, mas não é comum
• Palpação: expansibilidade diminuída; FMT diminuído ou ausente
• Percussão: maciço ou submaciço.
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou ausente
• Grande bolha de ar entre a pleura parietal e visceral e o pulmão vai sendo empurrado em direção ao
hilo
• Inspeção: dispneia, podendo haver cianose, tiragem intercostal, desvio da traqueia para o pulmão
sadio (contralateral)
• Palpação: expansibilidade ausente ou muito diminuída, FTV diminuído ou ausente (é ar)
• Percussão: timpânico
• Ausculta: MV diminuído ou ausente (pulmão está colabado); ausência ou diminuição da voz
sussurrada
• Um grande pneumotórax direito desvia o ictus cordis para a esquerda e, se o pneumotórax for do
lado esquerdo, desvia para a direita
• Quando há um grande desvio do mediastino – pneumotórax hipertensivo, aumenta muito a pressão
na cavidade torácica, desvia os órgãos do mediastino e impede a chegada de sangue pelas cavas
(causa uma obstrução da chegada do sangue no coração e causa choque)
• Inspeção: sem anormalidades

• Palpação: expansibilidade sem alteração ou diminuída; FTV aumentado.
• Percussão: maciço na região isenta de ar (é solido)
• Ausculta: estertores finos no final da inspiração na região envolvida, broncofonias, egofonia,
pectorilóquia fônica e afônica. Se tiver brônquio fonte permeável no meio da condensação pode ter
sopro tubário
• Inspeção: a traqueia pode estar desviada para o lado comprometido

(ipsilateral), pulmão sadio vicariante e o pulmão comprometido não
expande nada
• Palpação: expansibilidade diminuída; GTV geralmente ausente quando
persiste o tampão brônquico.
• Percussão: macicez na região sem ar
• Ausculta: MV ausente enquanto persiste o tampão brônquico
• Inspeção: dispneia, tiragem intercostal e supraclavicular

(rebaixamento da fúrcula), tossindo com expectoração rósea
(quanto maior a hipertensão pulmonar, maior a quantidade de
sangue na expectoração – hemoptise)
• Palpação: sem anormalidades
• Percussão: som claro
• Ausculta: estertores crepitantes/finos ao final da inspiração
simétricos
• Inspeção: taquipneia, expiração prolongada, por vezes com tiragem intercostal

• Palpação: diminuição da expansibilidade, FTV diminuído
• Percussão: hiperressonância ocasional
• Ausculta: MV diminuído, prolongamento da expiração, roncos e sibilos
• Tipo de DPOC que tem tórax em tonel

• Espaços intercostais aumentados
• Diafragma retificado
• Inspeção: taquipneia, expiração prolongada, tórax em tonel, dedos
em baqueta de tambor
• Palpação: diminuição da expansibilidade difusamente, FTV
diminuído difusamente, aumento dos espaços intercostais
• Percussão: hiperressonância ou timpanismo difusamente, limite
inferior de ambos pulmões rebaixado
• Ausculta: MV diminuído difusamente, já que tem muito ar,
prolongamento de expiração, ocasionalmente roncos, sibilos e
estertores, mas tende a ser um pulmão mais silencioso
é um termo médico para predisposição a reações de hipersensibilidade tipo 1

• Indivíduos com atopia possuem uma predisposição a doenças alérgicas como asma, rinite, dermatite
atópica e conjuntivite
• Toda vez em que o paciente tem contato com o alérgeno ele desenvolve uma reação de
hipersensibilidade, desestabilizando a membrana do mastócito, o qual libera histamina na mucosa
do nariz, na pele ou parede brônquica
• Na parede brônquica essa histamina desencadeia espasmos da musculatura lisa, levando uma
produção excessiva de muco.
• Há uma estase de muco nos seios da face que podem causar sinusite.
• As rinossinutes crônicas predispõem a meningites e abcessos cerebrais
• Tem que tratar a causa da síndrome atópica, impedindo essas reações de hipersensibilidade
• Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas,
manifestando-se por obstrução do fluxo aéreo.
• Reversível espontaneamente ou pelo tratamento
• Episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite e pela
manhã ao acordar.
• O infiltrado celular é praticamente eosinofílico
• A asma leva a uma bronquite
• DPOC X Asma Brônquica: Faz a espirometria, medindo o volume expiratório final no primeiro
segundo. Utiliza um vasodilatador inalatório e repete o teste para ver a reversibilidade, na asma
melhora muito e na DPOC melhora pouco ou nada
• Soprador róseo/Dom Quixote: paciente com hipoxemia só nas fases tardias, tórax em tonel, espaços
entre as costelas são grandes, diafragma linear, timpanismo bilateral, ar preso no pulmão, pouco
secretivo e sem ruídos adventícios – quase tudo é diminuído difusamente
• Inchado azul: bronquite crônica, hipoxemia severa, pulmão barulhento, secretivo, estertor grosso,
ronco e sibilo. Produção excessiva de EPO, produz muitos glóbulos vermelhos, causando policitemia,
aumentando a viscosidade sanguínea, predispondo o paciente a fenômenos trombo embólicos
• Na DPOC pode vir associação entre essas duas características
• A DPOC se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente
reversível
• A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória
anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente por
tabagismo
• Esse processo inflamatório crônico pode produzir bronquite, bronquiolite obstrutiva e enfisema
pulmonar
• Sintomas crônicos respiratórios: tosse, secreção, dispneia, sibilos (no mínimo três meses ao ano)
• Exposição a fatores de risco: tabagismo, poeira ocupacional, fumaça de lenha
• Fatores individuais: deficiência de alfa-1-antitripsina, paciente desenvolve enfisema pulmonar já
adulto jovem
critérios GOLD
• Tipo 1: paciente tem aumento do volume de escarro, purulência de escarro e aumento da dispneia
• Tipo 2: dois dos três sintomas
• Tipo 3: um dos três sintomas
• É quando o bronquítico crônico desenvolve hipertensão pulmonar e aumento do ventrículo direito

secundário
• Agudo: pode ser causado por tromboembolismo pulmonar
• ICC: estase de jugular, hepatomegalia, ascite, edema de MMII
Paciente eupneico (FR: _ipm), tórax atípico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura
acessória) com expansibilidade preservada bilateralmente. FTv uniformemente palpável bilateralmente.
Som claro à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios (MVUA s/ RA)
Quando o paciente retém CO2 o bicarbonato tem que subir, quando o paciente tem uma acidose (déficit de
bicarbonato) o CO2 também tem que cair através da hiperventilação.
• O HCO3 funciona como base, pois consome íons H+, então o aumento do bicarbonato sérico aumenta
o pH – alcaliniza o sangue
• O CO2 funciona como ácido, pois libera H+, então o aumento de CO2 reduz o pH – acidifca o sangue
• É um ácido volátil, mas o que mais preocupa na clinica são os não voláteis (ácido lático e cetoácidos),
já que precisamos tratar a causa do aumento desses ácidos porque a hipercapnia são vai compensar
• O CO2 chega ao plasma e é levado aos capilares pulmonares na forma de HCO3- dentro da hemácia
para então ser eliminado como CO2 na ventilação alveolar
• É o acido produzido em maior escala pelo metabolismo dos carboidratos e ácidos graxos
• Quando o pH do sangue cai, o paciente já começa a hiperventilar para reduzir a PCO2 (hipocapnia) e
normalizar o pH
o A acidose metabólica é compensada por alcalose respiratória
• Na alcalose metabólica ocorre a hipoventilação que induz a hipercapnia
• Mecanismo lento – leva dias a semana, então a acidose respiratória começa a ser compensada mais
na sua fase subaguda para crônica. Na fase aguda ela não é compensada, porque dependo do
bicarbonato.
• Em vigência da acidose respiratória (aumento de PCO2) ocorre aumento na reabsorção renal de
bicabornato para normalizar o pH sanguíneo
o Para ser reabsorvido, o bicarbonato luminal precisa se transformar em CO2 – isto é feito
através do H+ secretado no túbulo proximal em troca do Na reabsorvido
o A anidrase carbônica catalisa a reação de conversão
• Respiratória: hipercapnia, aumento de PCO2

• Metabólica: déficit de bicarbonato, baixa de HCO3-
• Respiratória: o paciente está hiperventilando, baixa de PCO2

• Metabólica: excesso de bicarbonato, aumento de HCO3-
é colhido uma amostra de sangue arterial, mais comumente da artéria radial, em alguns
pacientes chocados é preciso puncionar a artéria femoral
• O aparelho mede:
o pH: 7,35 – 7,45
o PCO2: 35 – 45 mmHg
o PO2: 80 – 100 mmHg
• Parâmetros calculados:
o HCO3-: 22 – 26 mEq/L
o base excess (BE): -3,0 a +3,0 mEq/L
o saturação de O2 > 96¢
o Buffer base: total de bases: 45 – 51 mEq/L
**os valores de referência para sangue venoso: pH e bicarbonato são iguais – se for avaliar só
distúrbios metabólicos, pode colher sangue venoso porque não há risco de lesão
oximetria de pulso; saturação de O2 na Hb do sangue arterial.

Hipercápnica/Insuficiência Respiratória extrapulmonar: hipoxemia com retenção de CO2 (PCO2>50 e pH<

7,3) – quadro de hipoventilação
• A causa pode ser depressão do centro respiratório e doenças neuromusculares
Hipoxêmica – mais comum: paciente tem uma congestão no pulmão, edema pulmonar mais comumente
não cardiogênico (SARA/SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo),
• aumento da permeabilidade celular devido à uma resposta inflamatória sistêmica (sepse – causa
choque e aumenta o lactato, podendo ter distúrbio misto, alcalose respiratória e acidose metabólica),
acumulando liquido no interstício
• O paciente começa hiperventilar para tentar melhorar a hipóxia, mas como o O2 é pouco difusível
em água, ele não consegue, enquanto o CO2 é bem difusível em água, então ele consegue lavar o
CO2
• Alcalose respiratória discreta com hipoxemia importante
Mista
• Paciente está com hipoxemia e entra em fadiga, exaustão muscular de tanto hiperventilar na fase
aguda. Continua com hipoxemia severa e começa reter CO2.
• Ou SARA – síndrome da angustia respiratória do adulto, paciente tem uma resposta inflamatória que
leva a um aumento da permeabilidade pulmonar, podendo ser associada à ICC esquerda já existente
ou isoladamente
• quanto maior a fração inspirada de o2 e menor a PaO2, mais grave é o quadro do paciente
intervalo aniônico
• diferença entre cátions e ânions extracelulares – avalia se a acidose é hipercloremica ou orgânica (a
maioria na pratica é orgânica)
• Deve ser inferior a 12
• Acidose com anion gap normal: hipercloremica, sugerindo que houve a perda de bicarbonato pelo
trato digestório ou urinário
• Acidose com anion gap aumentado: ácidos não voláteis aumentado
1. Olhar o pH: 7,35-7,45

a. Dentro dos valores de referência: não há distúrbio ou há distúrbio que está compensado
(PO2 e PCO2 vão estar aumentado)
b. Se houver distúrbio ácido básico compensado, o distúrbio primário é o que mais se
aproxima do pH, por exemplo: se o pH estiver 7,35, a causa do distúrbio é uma acidose
c. Menor que 7,35: acidose
d. Maior que 7,45: alcalose
2. Olhar o PCO2 e o HCO3-
a. alcalose
i. respiratória (paciente hiperventilando e PCO2<35mmHg - hipocapnia)
ii. metabólica (aumento de bicarbonato > 26mEq/L)
b. acidose
i. respiratória (PCO2>45mmHg - hipercapnia)
ii. metabólica (baixa de bicarbonato<22mmHg)
Causa mais comum: ansiedade

Alcalose respiratória: PCO2 diminuído, não é metabólica
porque a diminuição de bicarbonato é discreta
• A principal causa de descompensação do DM1 é infecção (pneumonia), que também levou a um

choque séptico.
• Componente hipovolêmico: CAD leva a poliúria
• alcalose respiratória e bicarbonota reduzido – indica uma acidose metabólica, mas temos que fazer
o calculo de PCO2 esperado
• choque leva a hiperlactatemia e a cetoacidose leva a produção de corpos cetônicos
• hipoxemia: PO2 reduzida
*PCO2 está errado, é 25
• PCO2 esperada: eu
esperava que o paciente
hiperventilasse até chegar na
PCO2 de 16, mas ele
hiperventilou acima do
esperado. Isso aconteceu por
conta da pneumonia; tem um
pulmão congesto por conta
da sepse e não está
conseguindo compensar
• Como o PCO2 está acima do
esperado: acidose mista
• a sepse causa edema de
pulmão, ocasionando uma
SARA moderada
*doença neuromuscular que causou insuficiência respiratória aguda, já que tem dificuldade de expansão da
caixa torácica. Mesmo que tenha uma FR adequada, ele não consegue expandir e retém CO2
*Espera que a insuficiência pulmonar seja tipo 2 – extrapulmonar
• *PCO2: alta, paciente está hipoventilando que leva uma hipercapnia

• *acidose respiratória que não está compensada pelo bicarbonato – é um distúrbio agudo
• alcalose metabólica está tentando

compensar, mas a compensação ainda
não aconteceu porque o mecanismo é
lento
• o mais usado para avaliar o
bicarbonato esperado é a relação
pH normal: ausência de desequilíbrio ou desequilíbrio compensado (pCO2 e bicarbonato alterados)

•tampão está tentando compensar: pH alterado
•tampão conseguiu compensar: pH normal
•paciente tem uma hipercapnia (aumento de
PCO2) por hipoventilação que, nesse caso, é
crônica por conta da doença de base
•Hipoxemia: paciente faz uso de o2 em casa
•Alcalose metabólica
•Saturação para DPOC: entre 88 e 92%, então está
boa
*pH é mais próximo do distúrbio primário, então está

mais próximo de ácido – acidose respiratória que foi
compensado por uma acidose metabólica
* na literatura é mais usado a relação para

encontrar o bicarbonato esperado
*o cálculo do bicarbonato esperado é diferente em distúrbios crônicos e agudos

*o aumento de PCO2 (hipercapnia) causa acidose

respiratória e, para acontecer esse aumento, tem
que haver hipoventilação alveolar (diminui a
frequência respiratória, ou diminui o volume
corrente, ou ambos). A resposta compensatória para
esse caso é o aumento de HCO3- pelo rim, que é
lento, então não existe acidose respiratória aguda
compensada
*acidose metabólica (déficit de HCO3-) a resposta
compensatória é hiperventilação, que é conseguido
através do padrão respiratório de Kussmaul –
resposta rápida.
• sempre que tiver acidose metabólica o PCO2 esperado não é entre 35 e 45, tem que calcular HCO3 x
1,5 + 8 (+-2)
• Esse cálculo avalia se a resposta rápida/hiperventilação está adequada ou inadequada (se for maior
que o esperado, significa que é um distúrbio misto mascarado)
• acidose respiratória (aumento de PCO2) e metabólica

(déficit de HCO3-)
• Aumento de PCO2 devido à DPOC e déficit de HCO3- devido
à insuficiência renal
• pH: alcalose
• Respiratória? Sim, paciente está com hipocapnia

discreta, secundária a hiperventilação. Paciente está
com congestão pulmonar e está hiperventilando para
melhorar a hipóxia causada pelo edema pulmonar;
como o CO2 é difusível em água, ele consegue sair
• Metabólica? Sim, apresenta excesso de base e, no
contexto, é pelo uso de altas doses de diurético de
alça
• pH normal: ausência de desequilíbrio (PCO2 e HCO3- dentro dos valores de

referência) ou desequilíbrio ácido-basico compensado (PCO2 e HCO3- fora do
VR)
• pH normal, mais próximo de ácido – ACIDOSE
• Alcalose respiratória
• Acidose metabólica devido à cetoacidose diabética que foi compensada por
uma alcalose metabólica
• PCO2 esperado = 30 (dentro do esperado)
• pH: acidose
• PCO2: alcalose respiratória – hipocapnia segundo
a hiperventilação
• Hipoxemia discreta
• HCO3-: acidose metabólica
o Avaliar a resposta do paciente ao tampão de CO2:
PCO2esp: 10 x 1,5 + 8 = 23 (21 a 25)
o Como o PCO2 está além do esperado (32), significa
que é uma acidose mista
PARA CONCLUIR QUE É UM DISTÚRBIO MISTO, OBRIGATORIAMENTE EU TENHO QUE FAZER O

CALCULO DE PCO2 ESPERADO
EM TODA ACIDOSE METABÓLICA EU TENHO QUE AVALIAR A PERFORMANCE DO TAMPÃO CO2 QUE É UM
MECANISMO DE COMPENSAÇÃO RÁPIDO – CALCULAR PCO2 ESPERADO.
Na acidose respiratória eu tenho que fazer o cálculo de bicabornato esperado
importante para diferenciar distúrbios respiratórios agudos dos crônicos
• BE maior que +3 acompanhado de bicarbonato aumentado: quando os distúrbios respiratórios são crônicos
o Normalmente em distúrbio respiratório crônico o BE está maior que 8
• BE menor que – 3 e bicarbonato baixo: distúrbio respiratório agudo
• BE é utilizado para calcular reposição de bicarbonato na acidose metabólica
o Na acidose orgânica, mais comum na clinica (hiperlactatemia), não passa o déficit total de bicabornato.
Primeiramente tem que corre atrás de corrigir a causa da acidose (tirar o paciente do choque, hidratar
adequadamente). Só passa bicarbonato quando o pH é ameaçador da vida, quando está menor que 7; porque
se usar a dose alta e depois corrigir a causa, a tendência é induzir a uma alcalose metabólica.
nesse contexto, a tendência é que o paciente retenha CO2

• insuficiência respiratória do tipo 2 – insuficiência extrapulmonar
• pH: acidose
• PCO2: acidose respiratória
• HCO3-: normal, não houve tentativa de compensação já que foi um
quadro agudo
• PO2: hipoxemia secundária a hipoventilação
• Mudança da cor do catarro, aumento da quantidade ou acentuação da

dispneia – exacerbação do DPOC
• pH: acidose
• respiratória? Sim, hipercapnia importante secundar a hipoventilação
• Hipoxemia
• Bicarbonato – alcalose metabólica
• BE: aumentado – distúrbio crônico que estava compensado, mas devido à
pneumonia o paciente reteve um pouco mais de PCO2 que ainda não foi
tamponado pelo bicarbonato
• Laudo final: acidose respiratória crônica (bicabornato e BE aumentados – mecanismo de compensação já estava
atuando), mas pelo pH ácido essa acidose respiratória crônica ficou agudizada/descompensada
Condição clinica em que o paciente não consegue manter a pressão de oxigênio (PaO2) e/ou de gás
carbônico (PaCO2) dentro dos limites de normalidade para determinada demanda metabólica. Dependendo
do seu mecanismo fisiológico ela é divida em:
1. Hipoxémica: baixa de PaO2
2. Hipercápnica: aumento de PaCO2
O paciente pode desenvolver a insuficiência por conta de um defeito presente em alguma das fases do
mecanismo respiratório como: rarefação de O2 no ar; lvéolo mal ventilado, mal perfundido ou a difusão na
membrana alvéolo-capilar está inadequada
• Dispneia em repouso • Manifestações neurológicas da hipoxemia

• Taquicardia (descarga adrenérgica, crônica
podendo ter uma pseudocrise o Sonolência
hipertensiva; sensação iminente de morte) o Falta de concentração
• Batimento de assa de nariz o Apatia
• Cianose o Fadiga
• Sudorese o Tempo de reação retardado
• Manifestações neurológicas da hipoxemia • Hipercapnia crônica:
o Diminuição da função cognitiva o Cefaleia, particularmente matinal
o Deterioração da capacidade de o Distúrbios do sono
julgamento o Irritabilidade
o Agressividade o Insatisfação
▪ Esses três sintomas o Sonolência diurna
simulam um surto psicótico • Manifestações cardiovasculares da
– afere oxímetro de pulso e hipoxemia – pode levar a AVE e IAM
faz a gasometria para não o Elevações inicial da frequência
ter dúvida; se tratar como cardíaca
surto psicótico deprime o Elevação inicial do debito cardíaco
mais ainda o sistema o Vasodilatação arterial difusa
respiratório. o Evolução para depressão
o Incoordenação motora miocárdica, bradicardia, choque
o Coma circulatório, arritmias e parada
cardíaca
Deve-se obrigatoriamente pesquisar: queixas, ocorrência de sintomas semelhantes previamente,

presença de doenças de base, vícios, antecedentes pessoais e uso (atual ou anterior) de medicações com
atuação no aparelho respiratório e no SNC
• Padrão respiratório (Biot, Shinestokes, • Estridor (obstrução de vias aéreas

respiração apneustica, gaspen, quando o superior)
paciente chega é bem provável evoluir • Sibilos difusos
para uma parada respiratória) • Estertores finos difusos (edema agudo de
• Dificuldade para falar – fala intercortada, pulmão)
paciente só consegue falar silabas
• Tiragem intercostal – uso da musculatura – comum em insuficiência
acessória respiratória do tipo 2
• Rebaixamento de fúrcula
Paciente inspira, diafragma sobe o
• Presença de movimento paradoxal do
abdômen afunda
abdome
• Batimentos de asa do nariz
• Cianose
• Sudorese
• Palidez
• Assincronica toracoabdominal (expansão
do tórax e reação simultânea das porções
superiores da parede abdominal)
• FTV
• Expansibilidade
• Presença de enfisema subcutâneo
• Desvio de traqueia (atelectasia e
pneumotórax)
• Pneumotórax
• Derrame pleural extenso
• Atelectasia total
Monitor multifuncional
Oxigênio (fornecer)
Veia (pegar acesso venoso caso precise fornecer as drogas)
são direcionados para o diagnóstico provável que eu defini no exame físico e na

anamnese
• Raio x de tórax: PA e perfil (quando o paciente não pode levantar da cama o rx é AP –
anteroposterior)
o Pneumonia, SARA,
• Broncoscopia: peço quando suspeito de câncer de pulmão, ou quando não sei a etiologia da infecção
pulmonar e não consegui uma amostra adequada por escarro ou aspiração, aí faço um lavado
broncoalveolar
• Eletrocardiograma: TEP pode ter alterações sugestivas de sobrecarga de VD aguda, IAM que pode
evoluir com insuficiência respiratória por choque cardiogênico/congestão pulmonar, arritmias
• Gasometria arterial: define se é hipoxemica ou hipercapnica
o Deve ser analisada na admissão e 20 após a mudança de FiO2 (fração inspirada de O2)
o Deve ser prontamente analisada
o Se for transportada ao laboratório tem que ser no gelo
o Se demorar muito ela não vai espelhar as reais condições do paciente
• Ecocardiograma
• Tomografia de tórax: quando o rx de tórax não consegue definir bem a etiologia
o Abscesso pulmonar, SARA, pneumonias graves, infecções fúngicas, tuberculose, covid-19
• Angiotomografia de tórax: TEP
• Hemocultura: em caso de pneumonia que evoluiu para insuficiência respiratória, tem que ser feito
na primeira hora para iniciar a primeira dose de antibiótico e evitar a evolução para sepse;
o isolar o agente etiológico das pneumonias – fundamental para o tratamento guiado pelo
antibiograma
• Cultura do aspirado traqueal – fundamental para o tratamento guiado pelo antibiograma
o Se o paciente não estiver entubado: via nasofaringe com cateter protegido
▪ Para diagnostico de infecção bacteriana não pode pedir para o paciente escarrar no
recipiente porque vai estar contaminado com as bactérias na orofaringe
o Diretamente na cânula orotraqueal ou de traqueostomia
• Pesquisa de BK no escarro: BAAR – pode ser direto com o paciente escarrando no ambiente, porque
não vai estar pesquisando bactéria gram negativa ou positiva, e sim fungo ou micobacteria (M.
tuberculosis por ex) – nesse caso não é superagudo
É muito comum que seja paciente jovem, vitima de acidente automobilístico, trauma torácico
bilateral, trauma esplênico e hepático. O paciente apresenta aumento da permeabilidade que vai causar
uma congestão pulmonar difusa (edema pulmonar não cardiogênico ou SARA)
Quanto a velocidade de instalação

1. AGUDA: rápida deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clinicas
mais intensas. As alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base são comuns
o Pneumonia grave, edema agudo de pulmão (EAP), TEP
2. CRÔNICA: as manifestações clinicas são mais sutis. Na gasometria pode não ter desequilíbrio acido-
base ou ter e ele estar compensado
o DPOC avançada
Etiologia
• Pulmonar
• Extrapulmonar
Fisiopatologia
• Hipoxêmica ou do tipo I
• Hipercápnica ou do tipo II
• mista
• Incorreto fornecimento de oxigênio aos tecidos – déficit de oxigenação

• Mais comum
• Hipoventilação alveolar
• Etiologia: doenças que afetam, primariamente, vasos (TEP), alvéolos (SARA, pneumonia, edema) e
interstício pulmonar
• Causas:
o SARA: edema pulmonar não cardiogênico causado pela SIRS (síndrome da resposta
inflamatória sistêmica), que causa aumento da permeabilidade capilar
o Pneumonias
o Atelectasias
o Edema pulmonar cardiogênico: causado por hipertensão hidrostática secundário a falência
do VE
o TEP
o Quase afogamento
o Ar rarefeito
• Volume/minuto inadequado, causa hipoxemia
• Desequilíbrio V/Q – nesse caso o distúrbio é a nível pulmonar em que:
o O alvéolo pode estar sendo perfundido e não ventilado (efeito shunt);
o O alvéolo pode estar sendo ventilado e não perfundido (efeito espaço morto);
o A difusão através da membrana alvéolo-capilar que está inadequada (a principal causa é
processo inflamatório)
• A ventilação está mantida

• Elevação do gradiente alveoloarterial de oxigênio devido ao distúrbio da relação V/Q
• PaO2: menor que 60
• PCO2 baixa: paciente começa a hiperventilar para compensar a hipóxia (hipocapnia que leva a uma
alcalose respiratória)
• É possível a hiperventilação não melhorar a hipóxia e lavar o CO2, já que esse é muito mais difusível
em água que o O2
Critérios de SIRS
• Hipertermia ou hipotermia
• FC>90bpm
• FR>20prm ou PCO2<32mmHg
• Leucocitose > 10.000/mm³; leucopenia < 4.000/mm³; desvio à esquerda > 10
• Edema, alterações glicêmicas
*necessita de vasopressores para conseguir uma PAM maior que

65mmHg
*em um paciente
que tenha uma
infecção já documenta
ou suspeita
• Hipoventilação alveolar, aumento na produção de CO2, aumento do trabalho respiratório (asma,

DPOC)
• As principais causas são: depressão do centro respiratório e doenças neuromusculares
• PCO2: aumentado (>50mmHg) associado a acidose respiratória (pH maior ou igual a 7,35)
• Elevação dos níveis de PCO2 por falência ventilatória
• Presença de hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente
• Pode estar presente em pacientes com o pulmão normal
• Pode ser causada por
o disfunção da parede torácica: cifoescoliose, obesidade, tórax instável, fibrotórax...
o obstrução de via aérea superior
• asma grave e DPOC paciente pode evoluir com retenção de CO2 devido ao aumento do trabalho
respiratório
• Paciente com insuficiência respiratória

hipoxêmica entra em exaustão e começa
reter CO2
A ventilação resulta na ação do centro respiratório, vias nervosas, caixas torácicas e pulmões
Causas de alteração na ventilação alveolar:

• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pulmonar – enfisema
• Obstruções regionais ou difusas: DPOC e asma
• Hipoventilação por comprometimento do SNC, músculos efetores ou deformidades da caixa torácica
Perfusão alveolar
• A disfunção da perfusão do capilar pulmonar no caso de insuficiência respiratória, na maioria dos
casos se dá pelo choque, TEP e congestão intersticial (que promove um distanciamento entre o
capilar e a parede do alvéolo)
• Alterações:
o Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vasculites, acometimento vascular por
colagenoses
o Redução do leito vascular: enfisema ressecção do parênquima pulmonar, etc
o Colabamento vascular por hipotensão e choque: compressão vascular por lesões tumorais ou
aumento da pressão alveolar, como no caso do uso de ventiladores com pressão positiva
Relação ventilação/perfusão (V/Q)

• Resultam na interação entre a taxa de ventilação alveolar e o respectivo fluxo sanguíneo
• Mesmo em indivíduos normais, a relação não é uniforme em todo o pulmão, sendo maior nos ápices
• O desequilíbrio é causado pelo:
o efeito shunt: fluídos no interior do alvéolo devido à pneumonia ou SARA
o efeito espaço morto: TEP e choque e congestão intersticial
Difusão
• a capacidade de difusão pulmonar pode ser definida como a quantidade de gás transferida por
minuto, através da membrana alveolocapilar, para cada milímetro de mercúrio de diferença entre as
pressões parciais deste gás no espaço alveolar e no sangue
• o fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no nível alveolar em relação ao sangue capilar
• distúrbios:
o espessura da membrana alveolocapilar e distancia de difusão: doença intersticial pulmonar –
fibrose intersticial
o extensão da superfície da membrana de difusão: reduzida no enfisema pulmonar
o solubilidade dos gases
o propriedades de difusibilidade do meio
o alteração dos gradientes de pressão dos gases
Gradiente alveoloarterial
• diferença entre a pressão de oxigênio do alvéolo e a pressão
de oxigênio arterial – normalmente é pequeno, entre 5 e 10
mmHg, alargando-se na IR
• Hipoxemia com gradiente aumentado: IR tipo I – hipoxêmica
• Hipoxemia com gradiente normal: IR tipo II – hipercapnica
• Os níveis de oxigenação variam com a
idade
classifica a dispneia
• A frequência cardíaca se eleva, nesse caso, decorrente de uma resposta compensatória do SNA,
tendo uma descarga adrenérgica na tentativa de aumentar o DC. A médio/longo prazo isso provoca
apoptose, causando um remodelamento ventricular.
• Turgência de jugular patológica com a cabeceira acima de 45º: sugere que a pressão venosa
central está elevada – falência do ventrículo direito
o + hepatomegalia: congestão mais grave, causando hepatomegalia, ascite, edema de MMII
• Sibilo – asma cardíaca: compressão extrínseca da via aérea distal pela congestão intersticial; não é
doença, é um sinal de que existe uma congestão pulmonar.
• Terceira bulha: ocorre nas dilatações ventriculares, nas hipertrofias excêntricas, decorrente da
sobrecarga de volume em um coração com paredes finas.
• Redistribuição de fluxo para lobos superiores: cefalização de fluxo, é quando a rede de circulação
pulmonar, que é predominantemente visível nas bases, fica bem visível nos ápices – fortemente
sugestivo de hipertensão pulmonar, que secundária a IC esquerda.
• Definitivo: de 8 a 12 pontos
• Possível: 5 a 7 pontos
• Improvável: 4 pontos ou menos
O diagnostico de IC requer a presença simultânea de pelo menos dois critérios maiores ou um critério
maior em conjunto com dois critérios menores. Esses critérios levam em conta os sinais de IC esquerda
(congestão pulmonar e a hipoperfusão tecidual) e IC direita (congestão venosa sistêmica – ascite, edema de
MMII, hepatomegalia e estase de jugulares)
Critérios maiores
a. Dispneia paroxística noturna

b. Turgência jugular
c. Crepitações pulmonares
d. Cardiomegalia (à radiografia de tórax)
e. Edema agudo de pulmão
f. Terceira bulha (galope), mais comum ser originária do VE
g. Aumento de pressão venosa central (>16cm H20 no átrio direito)
h. Refluxo hepatojugular: quando comprime o fígado, que está aumentado, e causa um aumento da
estase jugular e talvez até um pulso venoso
i. Perda de peso >4,5kg em 5 dias em resposta ao tratamento (diurético de alça)
Critérios menores
a. Edema de tornozelo bilateral – IC direita

b. Tosse noturna, secundária a congestão pulmonar – ICe
c. Dispneia a esforços ordinários – ICe
d. Hepatomegalia – ICd
e. Derrame pleural – ICe
f. Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente – ambos, mas
principalmente esquerdo
g. Taquicardia – FC > 120bpm, decorrente da descarga adrenérgica na tentativa de aumentar o débito
• Dor torácica
o Origem isquêmica: IAM – eletro, curva enzimática
o Origem aórtica: dissecção aguda da aorta – TC do tórax com contraste; TEP – angioTC de
tórax; pneumotórax hipertensivo – RX de tórax
o Origem psicogênica
o Outras causas
• Palpitações
o Anemia: inicialmente aumenta a FC e DC para tentar compensar o déficit de molécula
carreadora de Hb, mas com o tempo o coração não tolera o estado hipercinético e entra em
falência – cor anêmico
o Ansiedade: taquicardia sinusal e pseudocrise hipertensiva
o Exercício físico: principalmente em pessoas que não tem performance cardiorrespiratória boa
o Arritimia: taqui e bradicardia

o Hipertireoidismo: taquicardia sinusal e até mesmo taquiarritmias (Basedow e Graves)
o Febre alta: taquicardia sinusal
o Insuficiência cardíaca sistólica – galope de B3
o Fibrilação atrial: arritmia mais comum na enfermaria, causada por dilatação atrial (uni ou
bilateral), devido à uma descontinuidade do nó sinusal para o nó AV (começa aparecer focos
ectópicos, variando a frequência ventricular)
o Dor: a dor leva a uma descarga adrenérgica, que causa a taquicardia sinusal e pseudocrise
hipertensiva; é tratada com analgésico.
• Dispneia
• Dispneia paroxística noturna
• Ortopneia
o perguntar se o paciente tolera o decúbito, se acorda de madrugada com falta de ar e falta de
ar durante os esforços e sua evolução)
• Congestão pulmonar ou edema pulmonar
o Ausculta: estertores finos simétricos, pois os dois pulmões estão congestos; pode haver sibilos
(asma cardíaca – sinal)
o Chieira torácica
o Tosse seca, mas quando há edema de pulmão, a expectoração passa a ser uma espuma rósea
(ar, muco e sangue – ruptura de capilares brônquicos devido à hipertensão pulmonar)
o Hemoptise franca: hipertensão pulmonar grave
o Astenia
o Fadiga: baixo DC, falta de perfusão tissular
• Cianose central, devido à congestão pulmonar
• Síncope e lipotimia: hipoperfusão do SN
• Alteração do sono: ortopneia, dispneia, tosse...
• Estase de jugular – congestão venosa central

• Edema de MMII
• Hepatomegalia: percussão maciça
• Ascite: percussão maciça
o Para delimitar o fígado na ascite, coloca o esteto na barriga e começa a passar a unha
(arranhado) no quadrante superior direito, quando muda de som é porque passou para o
fígado – manobra da arranhadura
– preocupar com:
• IAM
• Fatores de risco para DAC: tabagismo, dislipidemia, HAS, DM2, obesidade, sedentarismo,
hereditariedade, sexo, idade...
• Chagas: zona endêmica
• História familiar: IC, IAM, HAS...
• História social: etilismo, drogas ilícitas, tabagismo...
A insuficiência cardíaca é definida como uma síndrome clínica, na qual o coração não consegue atender
as demandas metabólicas tissulares ou faz as custas de altas pressões de enchimento, resultando em déficit
de perfusão, congestão pulmonar e/ou sistêmica. As causas mais comuns de IC no Brasil são valvopatia
(doença reumática), cardiopatia hipertensiva, isquêmica, miocardiopatia alcoolica, cocaína.
• Aguda: menor que 6 meses, tendo o IAM como principal causa, em que a área de necrose ficou
acinética e desenvolveu insuficiência cardíaca – cardiopatia isquêmica; pode ser também
miocardites virais, bacteriana, em que causa dilatação do coração e falência sistólica graves.
• Crônica: maior que 6 meses. Etiologia: hipertensiva, chagásica, valvar, miocardiopatia alcoolica...
• Crônica agudizada: o paciente não adere ao tratamento ou até adere, mas há um aumento da
demanda metabólica (em casos de sepse, que as citocinas podem causar uma miocardite; anemia...)
• Direita: a principal causa é IC esquerda – estenose de valva aórtica, sobrecarga de VD, sobrecarga de
AD, hipertensão pulmonar, sobrecarga de VD, sobrecarga de AD que leva a uma congestão sistêmica.
o Cor pulmonale: quando a hipertensão pulmonar do paciente é primaria e diretamente causou
IC direita, sem depender do VE
• Esquerda
• Biventricular: quando a esquerda leva a direita
• Baixo débito
• Alto débito (a princípio): anemia, sepse, Beri Beri
insuficiência cardíaca causada por deficiência de tiamina
• 3D: demência, diarreia por síndrome do intestino careca por atrofia das vilosidades intestinais;
dermatite fotossensível, por deficiência de niacina.
• Pode causar vasodilatação periférica, hipoperfusão renal, retenção de Na e agua, podendo causar
edema, sobrecarga hídrica para o coração, dilatação do musculo cardíaco com falência sistólica.
• Sistólica
o Hipertrofia excêntrica: parede ventricular fina, mas o raio da cavidade é grande
o Fração de ejeção reduzida, o coração tem dificuldade de contrair
o sobrecarga de volume, por exemplo em uma insuficiência da valva aórtica, o ventrículo recebe
um volume vindo do átrio e outro da aorta; o ventrículo precisa de mais espaço.
o Ictus globoso: desvia para baixo e em direção a axila
o Galope de B3 – pedido de socorro
o Doença de chagas, miocardiopatia alcoólica
• Diastólica – pode ser causada por estenose da valva aórtica que dificultou o esvaziamento causando
uma hipertrofia concêntrica que dificulta o enchimento do ventrículo
o Galope de B4
o Ictus propulsivo: não desvia porque o coração não é grande
o Hipertrofia concêntrica, secundaria a uma sobrecarga de pressão
o Pressão diastólica final alta, porque o ventrículo tem dificuldade de contrair
• Quente: quando a PA e a perfusão tecidual são normais – condição hemodinâmica normal

• Frio: chocado, perfusão capilar lenta.
• Úmido: anasarca
• Seco: sem anasarca ou até mesmo desidratado
• NYHA 1: dispneia aos grandes esforços

• NYHA 2: dispneia aos moderados esforços
• NYHA 3: dispneia aos pequenos esforços
• NYHA 4: sintomas em repouso e aos mínimos esforços
IC sistólica – hipertrofia excêntrica
• Miocardiopatias dilatadas idiopática, é comum não achar a causa

• Miocardiopatia alcóolica
• Cardiomiopatia chagásica
• Miocardites
• Cardiopatias isquêmicas
• Insuficiência valvares
• Hipertensiva
IC diastólica – hipertrofia concêntrica
• Hipertensiva
• Idade avançada
• Estenose aórtica
• Sexo feminino
• Miocardiopatia hipertrófica: causa comum de morte súbita em atletas, na maioria é assintomática
• Doenças infiltrativas
• Comprometimento miocárdico primário

o Miocardite, causa inflamação
o Chagas, os nódulos podem causar tanto miocardiofibrose quanto lesão do sistema de
condução
o Isquêmica: IAM e DAC, causam necrose
• Sobrecarga excessiva
o De pressão: HAS, estenose aórtica; causa hipertrofia concêntrica.
o De Volume: insuficiência aórtica, mitral; causa hipertrófica excêntrica.
• O desempenho cardíaco depende da contratilidade, que é afetada pela doença de Chagas, IAM,
miocardiopatia alcoólica, miocardiopatia dilatada
• Aumento da pré-carga: insuficiência valvar, comunicação interatrial/interventricular
• Pós-carga: HAS, estenose aórtica
• Alteração na FC: bradi e taquiarritmias, fibrilação atrial
Mecanismos compensatórios
• Taquicardia: descarga adrenérgica que tenta aumentar a FC para aumentar o DC

• Mecanismo de Frank-Starling: quanto maior o estiramento maior a força de contração
• Hipertrofia cardíaca
• Alterações neuro-hormonais:
o Ativação do SNA, descarga de aminas simpatomiméticas, que são cardiotóxicas e levam a
apoptose celular, piorando a condição cardíaca.
o Apesar do paciente estar em anasarca, como há uma diminuição da perfusão, o rim interpreta
que é uma desidratação absoluta, ativando o SRAA – vasoconstrição (aumenta a pós-carga
do VE) e retenção de Na e agua (aumenta a pré-carga do VD). Aldosterona causa
remodelamento cardíaco deletério e consequente apoptose celular, com proliferação de
fibroblastos.
o Vasopressina: causa retenção de água que causa hiponatremia dilucional – hiperidratação
hipo-osmolar
o Liberação de peptídeos natriuréticos atriais e cerebrais, que aumentam a natriurese e
diminuem a congestão, melhorando a performance do coração
▪ BNP: peptídeo natriurético cerebral; quando o paciente está com dispneia e o BPN
está aumentado, a origem da dispneia é cardiogênica, mas se ele vem normal pode
descartar IC.
o Prostaglandina
o Dopamina
o Redução do Oxido Nítrico (vasodilatador)
o Aumento de endotelinas, que causam vasoconstrição e remodelamento cardíaco
o Aumento de TNF alfa, que causa lesão do miocárdio
• a massa do VE é maior que a do VD, por isso ele tolera

sobrecarga de pressão e de volume por muito tempo,
enquanto o VD não tolera.
• Existe uma proximidade entre a valva aórtica e a valva
mitral, por isso, o sopro da valva aórtica reverbera na
mitral
• A parede dos átrios é final, então eles não toleram
sobrecarga de pressão nem de volume. Por isso, as
estenoses da valva mitral, que causa uma sobrecarga de
pressão pro átrio, causa uma hipertensão pulmonar
severa.
• Estase ou turgência de jugulares, devido ao aumento da pressão

venosa central (PVC)
o O normal é que na inspiração ela diminua, porque a pressão
intratorácica reduz e o sangue entra com facilidade nas veias
cavas
o Pericardite constritiva: o pericárdio fica fibrosado, atrapalhando o relaxamento diastólico, e,

as camaras direita não conseguem acomodar esse volume, sendo assim a estase de jugular
aumenta e pode até aparecer uma pulsação venosas (sinal de Kussmaul)
• Edemas de MMII
• Ortopneia
• Edema ou congestão pulmonar

• Estertores finos ou crepitantes simétricos
• Sibilos – asma cardíaca (sinal), congestão do interstício causa compressão extrínseca das vias aérea
distal
• Ictus propulsivo na sobrecarga de pressão

o Hipertrófica concêntrica do VE, na estenose aórtica por exemplo
o Índice cardiotorácico normal, porque o ventrículo não aumentou o tamanho, mas sim a
espessura
• Ictus globoso ou difuso – sobrecarga de volume
o Hipertrofia excêntrica do VE, na insuficiência aórtica por exemplo
o ictus desviado para baixo e em direção a linha axilar anterior
o Índice cardiotorácico aumentado, o A+B vai ser maior que C/2
• Batimentos ou movimentos (mão espalmada) – galope de B3 e FA
• Frêmito cardiovascular – sopro de grande magnitude (mão espalmada)
• Impulsão sistólica do VD (linha paraesternal esquerda, coloca um dedo em cada EIC e sente o impulso
da parede na sua mão) – cor pulmonale
• Aorta
o mãos sobrepostas na linha mediana para palpar a aorta abdominal
o dedo indicador e médio na fúrcula
• Abaulamentos e retrações: somente em cardiopatia congênita, em adultos não há deformidade da
caixa torácica.
• Cicatrizes
• Diafragma: útil para sons agudos

o B1, B2, sopros de regurgitação aórtica e mitral, atrito pericárdico
• Campanula: útil para sons graves
o Artérias, B3, B4, sopro de estenose mitral
Sopro Holossistólico é quando o sopro é do inicio ao fim da sistole, assim como o holodiastólico.
ritmo sinusal
• Todo batimento nasce do nó sinusal

• A FC no pré cordio e no pulso radial é a mesma
arritmia
• Delirium cordis: cada é um foco ectopico que despolariza o ventriculo. A frequencia atrial gira em
torno de 300bpm, enquanto a frequencia ventricular é muito variavel
• Pulso arritmico: a FC no foco mitral é maior que no pulso radial (déficit de pulso)
• Pulso irregularmente irregular, o tempo inteiro irregular
• Quando o ritmo cardiaco e o pulso periférico é irregular por extrassístoles, tem uma sequencia meio
lógica. Para cada batimento normal (PQRST) tem uma extrassistole ventricular e uma pausa
compensatória, depois começa tudo normal. No pulso periférico só sente a pausa: se o paciente tiver
uma FC no foco mitral de 100, no pulso periférico só sente 50bpm.
• 2 tempos: B1 e B2
• 3 tempos:
o B1, B2 e B3; galope de B3 que acontece na IC sistolica, hipertrofia excentrica. Som: tum tá tá
(rápido parece patatá)
o B1, B2 e B4: como a B4 é proxima de B1, o som vai ser truum tá
• 4 tempos: B1, B2, B3 e B4
• Hipofonéticas: abafadas
• Hiperfonéticas: muito audiveis
• Normofonéticas
A B1 tem dois componentes: o fechamento da mitral (M1) e o fechamento da tricúspide (T1)
Causas de hipofonese de B1:
• BAV de 1º grau
• Regurgitação mitral – M1: insuficiencia de valva, ela não fecha
• Diminuição da contratilidade de VE: o movimento que a cuspide faz para fechar quando o ventriculo
é muito hipocontrátil diminui o som do fechamento da valva
• Obesidade
• Enfisema pulmonar – torax em tonel abafa as bulhas 1 e 2
Causas de hiperfonese de B1:
• Taquicardia
• Estados de alto DC: anemia, exercicio, hipertireoidismo
• Esternose de mitral – M1: quando fecha faz muito barulho, desde que não esteja muito calcificada
A2 hipofonético (componente aórtico da 2ª bulha)
• Estenose aortica calcificada

• Regurgitação aórtica
A2 hiperfonético
• HAS
• Dilatação da aorta
• Coarctação da aorta
P2 hipofonético (componente pulmonar da 2ª bulha)
• Aumento do diametro AP do toráx – torax em tonel: abafa todas as bulhas

• Estenose pulmonar
P2 hiperfonético
• Hipertensão pulmonar
• Dilatação da artéria pulmonar
• Comunicação interatrial (CIA): o sangue passa do AE para o AD, este recebe dois volumes: um volume
das cavas e outro do AE. Essa sobrecarga de volume vai para o VD e para as veias pulmonares.
Revisando
• B1 hipofonética: insuficiencia mitral – componente M1

• B1 hiperfonética: estenose mitral – componente M1
• B1 e B2 hipofonéticas enfisema pulmonar, derrame pericardico (grande quantidade de liquido ou
sangue ao redor do coração, abafando as duas bulhas)
• B1: tum (M1+T1)

• B2: tá (A2+P2)
• Os sons são gerados pela vibração dos folhetos valvares após o seu fechamento, causado pela
movimentação de sangue no interior dos ventriculos
• É composta pelo fechamento da valva mitral (M1) e tricúspide (T1), principalmente.
• Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo, sendo mais intenso em foco mitral
• A duração é maior que o da B2 e o timbre é mais grave
• Indica o inicio da sistole ventricular – se tiver um sopro a seguir, é um sopro sistolico
• Composta inicialmente pelo fechaento da valvula aortica (A2) e depois da valva pulmonar (P2),
principalmente.
• É mais intenso no foco aortico e pulmonar
• O timbre é mais agudo e seco
• A duração é menor do que B1
• Pode sofrer um desdobramento inspiratório (tum-trá): sinal de Kussmaul – na inspiração chega mais
sangue do lado direito, podendo atrasar o componente P2
• Ocorre na hipertrofia excêntrica

• Disfunção sistolica descompensada – pedido de socorro do coração
• Ocorre na mesodiastole: final da fase de enchimento ventricular
• Após a B2, mas bem separada da B2
• Melhor audivel na area mitral em decubito lateral esquerdo – com a campanula do esteto
• Ocorre ns insuficiencia cardiaca sistolica, sendo um indicador da sua gravidade
• Pode ser fisiologico em crianças e adolescentes
• Ocorre na telediástole
• É chamada de bulha atrial, porque no final da diastole é onde ocorre a sistole atrial
• Muito proxima da primeira bulha, parece muito ser um desdobramento de B1
• Representa uma contração atrial contra um ventriculo pouco complacente (hipertrofia concêntrica,
em coração que sofreu sobrecarga de pressão) acarretando rápida desaceleração do sangue ejetado.
• Ictus propulsivo, não é deslocado
• Bloqueio de ramo direito – quem despolariza o ventriculo direito é o ramo esquerdo, por isso tem
um atraso do componente T1.
• Ausculta em foco pulmonar

• Pode ser fisiológico durante a inspiração
• Em situações patológicas ocorre um amplo desdobramento de B2
o Bloqueio de ramo direito: a sistole do VD atrasa
o Estenose pulmonar: o esvaziamneto do VD atrasa
o Dilatação do VD
▪ Nessas três doenças é audivel na inspiração
o CIA – é amplo e fixo (na inspiração e na expiração)
• Quando é normal, o componente P2 atrasa, mas quando é paradoxal é o componente A2 que atrasa,
passando para depois do P2 (bloqueio de ramo esquerdo)
barulhos que fazem quando a valva abre, isso ocorre quando está doente, quando está
um pouco calcificada, porque normalmente é silencioso.
• Clique de ejeção sistólica: acompanha a abertura da valvula aortica durante a sistole, proximo da B1.
• Clique mesossistólico: pode ocorrer no prolapso de valvula mitral
• Estalido de abertura mitral: acompanha a abertura da valva mitral durante a diastole. Pode ocorrer
na estenose mitral. Proximo da B2.
• Frequencia: deficit de pulso, tem que contar no pulso radial e no foco mitral e avaliar a diferença.
o FC no foco mitral é maior que no pulso radial, quando o paciente não está taquicardico: deficit
de pulso
• Ritmo: regular ou irregular?
• Amplitude
• Tensão
• Tipos de onda
• Membros superiores: radial (pode palpar os dois simultaneamente), braquial, axilar
• MMII: femoral, poplíteo, tibial anterior/pedioso/dorsal do pé, tibial posterior
• Cabeça: carotideo (palpar e auscultar), temporal (importante para avaliar no paciente idoso
obstrução de carotida comum, haverá assimetria)
• Aorta abdominal (palpar e auscultar), aorta iliaca (auscultar), femoral (palpar e auscultar)
• Sopro nas arterias perifericas: indicio de arterosclerose
• Cianose periférica – obstrução arterial periférica cronica

• Palidez – obstrução arterial periferica aguda
• Cianose mista: doença arterial periferica e congestão pulmonar
• Enchimento capilar lento
• Pulso de amplitude aumentada (magnus celere):

o Situação de alto DC: sepse, anemia, tireotoxicose – taquisfigmia e com amplitude aumentada
• Amplitude diminuida e retardada ao início da sístole (parvus et tardus):
o Estenose aortica (dificuldade de esvaziamento do VE), insuficiência cardíaca grave, choque
• Pulso bisferens: dois picos sistolicos por sístole
• Pulso alternante: ora forte, ora fraco; a FC tambem vai variar.
o IC esquerda grave
• Pulso paradoxal: é um exagero na diminuição da PAS durante a inspiração.
o Ocorre quando o sangue não consegue chegar e nem sair do coração com facilidade.
o Ocorre principalmente quando o saco pericardico é preenchido por sangue e tem compressão
extrinseca no coração, o qual fica com dificuldade de encher as camaras.
o Tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, doença das vias aéreas ou embolia
pulmonar.
• Pulso arrítmico (delirium cordis):
o Pulso alternante e totalmente irregular, possuindo amplitude e frequencia variavel.
o FA e insuficiencia cardíaca grave.
• Pulso filiforme: pulso muito fino, perfusão capilar muito lenta, pele fria e pegajosa
o Paciente chocado
• Pulso corrigan ou em martelo d’água: pulso forte, mas que some rápido
o Insuficiencia aórtica: PAD proxima de 0, então só vemos a parte sistolica do pulso que é ampla
• Pulso venoso: visivel, mas não é palpavel
• Pulso arterial: visiveis ou não, mas sempre palpáveis
• Aumentam o retorno venoso: aumentam os sopros, usamos para diferenciar insuficiencia tricúspide
de mitral
o Decubito dorsal
o Rivero-Carvalho: inspiração profunda
• Reduzem o retorno venoso: reduzem os sopros
o Valsava
o Posição ortostática
• Aumentam a resistência vascular sistêmica: os sopros de estenose aórtica diminuem
o Handgrip
• Reduzem a resistência vascular sistêmica: os sopros de estenose aórtica aumentam
o Vasodilatador
• Localização no ciclo cardiaco: sistólico (após a B1) ou diastólico (após a B2)? Holo, meso...?
o Se o sopro coincidir com o pulso, ele é sistolico
• Formato: holossistólico em platô, crescendo ou decrescendo?

• Localização: é melhor audivel em qual foco?
• Irradiação: todo sofro de ejeção irradia em direção ao fluxo, se for de regurjitação irradia no sentido
fo refluxo.
o Estenose aórtica: vasos do pescoço
o Estenose mitral: axila
o Insuficiência mitral: axila
o Insuficiência tricúspide: raio de roda de bicicleta
• Timbre e frequência
• Intensidade: 1 a 4+/4; ou 1 a 6+/6
o Sopro de grande magnitude: 4 a 6+/6; 3 a 4+/4
• Efeitos de manobras sobre o sopro
• Decúbito lateral esquerdo (não totalmente lateralizado, mas obliquo)

o Melhora a ausculta do sopro da estenose mitral
o Melhora a auscula de B3 e B4 de câmaras esquerdas
o Pode-se utilizar a campânula do estetoscópio.
• Sentado e inclinado para frente, com expiração do ar
o Diafragma: bom para auscultar sopros aórticos
• Aumento da velocidade da corrente sanguinea: sopro de anemia, por exemplo, que são melhor
audíveis nos focos pulmonar e aórtico. Não é um sopro orgânico, a válva não é insuficientenem
estenótico, o que acontece é um estado hipercinético que causa um turbilhonamento do sangue na
via de saída do ventrículo esquerdo. Quando melhora a anemia, desaparece o sangue.
• Diminuição da viscosidade sanguínea
• Passagem de sangue através de uma área estreita: sopros de estenoses valvares
• Passagem de sangue através de uma área dilatada: sopros de insuficiências valvares
• Passagem de sangue por uma mebrana de borda livre: sopro das placas de ateroma das artérias
periféricas
1. Grau 1: muito tênue, devendo-se concentrar durante vários ciclos para ouvi-lo
2. Grau 2: um leve murmúrio pode ser ouvido logo após iniciar a ausculta
3. Grau 3: maior do que o grau 2, mas não pode ser palpado
4. Grau 4: murmúrio alto, associado a frêmito palpável
5. Grau 5: murmúrio muito alto, requer contato parcial do estetoscopio com a pele, mas não é audível
além da parede torácica
6. Grau 6: murmúrio alto o suficiente para ser ouvido com o estetoscópio sem tocar a parede torácica.
4, 5 6: sopro de grande magnutide, é chamado de panfocal, pois é possível auscultar em todos os focos
cardiacos.
inspiração profunda para diferenciar o sopro da insfuciência mitral e tricúspide

(este é mais intenso na inspiração)
sopro diastólico precoce, que ocorre na insuficiência da válva pulmonar secundário

a hipertensão pulmonar. Sendo assim. A valva não é doente.
sopro protomesodiastólico precedido de B3 que acontece na doença reumática

agúda.
• Sem frêmitos
• Nunca são diastólicos ou holossistólicos
• São suaves
• Sem alteração de bulhas
• Irradiação restrita
• Não há lesão estrutural, a valva não é doente
• Na pediatria há muito sopro inocente
• Paciente com estado hipercinético (anemia, hipertireoidismo) que está causando o sopro
• Quando corrige a causa, acaba o sopro
O VE está com dificuldade de ejetar o sangue, porque a valva

aórtica não abre adequadamente
Etiologia
• Bicúspide – congênita
• Reumática
• Degeneração – calcificação
No final da diastole a pressão no ventrículo é menor que 30mmHg, afim de gerar um gradiente de pressão
do atrio para o ventriculo, para encher mais rápido. Para começar a sistole, o VE tem que criar um gradiente
de pressão com a aorta (maior que 80mmHg), nesse momento é a fase de contração isovolumétrica e o
paciente ainda vai ter um obstáculo mecânico (estenose aórtica) para fazer a ejeção ventricular, então esse
turbilhonamento só vai ser bem audível no meio da sístole.
O ventriculo esquerdo não consegue ejetar bem, então a quantidade de sangue que chega nas
coronárias é menor e, por outro lado, como teve uma estenose aórtico e o ventriculo sofreu uma hipertrofia
concêntrica, ele precisa de uma quantidade maior de O2, então tem isquemia miocárdica.
Quadro Clínico
• Angina aos esforços – efeito Venturi

• Síncope aos esforços: chega pouco fluxo no cérebro
• Dispneia – congestão pulmonar
Exame físico
• Pulso parvus e tardus

• Sopro mesossistólico de ejeção, porque no começo e no fim o gradiente de pressão é inadequado
para ouvir o turbilhonamento
• Sopro mesossistólico no foco mitral – fenômeno de Gallavardin: reverberação do turbilhonamento
na valva mitral
• Pode haver B4
• PA convergente: fechamento precoce da valva pela pequena quantidade de sangua, a PAD sobe
muito e se aproxima da PAS.
• Ictus propulsivo – hipertrofia concêntrica de VE
o hipertrofia concêntrica, sobrecarga de pressão, ictus propulsivo, galope de B4
Estenose aórtica
• Localização no ciclo cardíaco: mesossitólico em diamante

• Localização no precórdio: foco aórtico
• Intensidade: depende da magnitude do defeito valvar, quanto é muito intenso é panfocal e é palpável
(frêmito cardiovascular)
• Irradiação: pescoço (sopro de ejeção)
• Timbre: suave
Sistole: valva aórtica aberta, ventriculo contraído e ejetando

sangue para a aorta, mas a valva mitral do paciente não fechou.
A pressão do paciente no VE é maior que 80mmHg, na aorta em
torno de 80mmHg e no AE é em torno de 30mmHg, sendo assim
o maior gradiente de pressão é entre o ventriculo e o atrio. Então
o sangue vai voltar para o atrio durante a sístole inteira – sopro
holossistólico.
Valvopatia orgânica
Etiologia
• Prolapso de valva mitral

• Reumática
• Dilatação do VE (cardiopatia alcoólica, chagásica) – a valva não é doente
Quadro clínico
• Aguda
o Edema agudo de pulmão – rompeu a cordoalha
o Choque cardiogênico
• Crônica
o Inicialmente há sinais de insuficiência de VE: com a valva mitral insuficiente, o sangue volta
para o átrio, assim o AE recebe dois volumes e, na proxima diástole ele vai jogar dois volumes
para o ventrículo – sobrecarga de VE de volume, hipertrofia excêntrica, ictus globoso ou
difuso, galope de B3; causa sobrecarga de AE e posteriormente hipertensão pulmonar
secundária.
• Ictus difuso e deslocado para esquerda
• B1 hipofonética – M1
• B3: hipertrofia excêntrica – sobrecarga de volume
• Sopro holossistólico com irradiação para axila e dorso – sopro semicircular de Miguel-Couto
• Sinais de congestão pulmonar
Insuficiência mitral
• Localização no ciclo cardíaco: holossistólico

• Localização no precórdio: foco mitral
• Intensidade: depende da magnitude do defeito valvar
• Irradiação: axila e dorso à esquerda – sopro de regurgitação
• Timbre: aspirativo
• Índice cardiotorácico aumentado: sobrecarga de volume
Na diástole a valva aórtica está fechada e a mitral não abre direito,

então o sangue não consegue descer, sendo assim o átrio enfrente
a sobrecarga de pressão é o AE. Como o AE não dá conta, há uma
hipertensão pulmonar severa, dilatação do atrio, podendo ter lesão
dos feixes internodais. Sopro mesotelediastólico crescente, após a
B2
Etiologia
• Reumática – mais comum
Quadro clínico
• Dispneia e Dispneia paroxística noturna

• Ortopneia
• Fadiga: chega pouco sangue no ventriculo esquerda e consequentemente ejeta menos
• Disfagia: o atrio cresce e empurra o esôfago para trás
*pode ter EAP com hemoptise precocemente porque o AE não consede lidar com a sobrecargada.
Exame físico
Ritmo de Durosier
• B1 hiperfonética
• Ruflar diastólico (mesodiastólico que aumenta de intensidade na telediástole/pré-sístole):
mesotelediastólico em crescendo
• Reforço pré sistólico
• Estalido de abertura da valva mitral
• Ictus normal
• Sinais de congestão pulmonar: estertores finos simétricos e sibilos (asma cardíaca)
• Sinais de ICD posteriomente.
• Fácies mitral: cianose labial e na ponta do nariz por conta da congestão pulmonar e bochecha
vermelha (policitemia)
ECG
• Sístole atrial atrasada por conta do tamanho do atrio: onda P alargada (mais que 0,10seg) – mais
visivel na V2
• V1: fase positiva pequena e negativa grande
Hipertensão pulmonar severa: cefalização de fluxo, dilatação das artérias pulmonares, mediastino alargado
Paciente pode desenvolver fibrilação atrial, porque os feixer internodais serão lesados e vai aparecer focos
ectópicos. Espaço entre um QRS e outro extremamente variável.
Estenose mitral
• Localização no ciclo cardíaco: mesotelediastólico em crescendo

• Localização no precórdio: foco mitral
• Intensidade: depende da magnitude do defeito valvar
• Irradiação: linha axilar anterior
• Timbre ruflar (parece muito o galope de B3, que é fisiológico na adolescência; e é perigoso confundir
a asma cardíaca com bronquica, se der vasodilatador para o adolescente corre risco de morte)
• Melhor audivel em decúbito discretamente lateral esquerdo: aproxima a valva mitral da parede
torácica do paciente
Diástole: pressão no atrio esquerdo é em torno de 30mmHg e no VE é menor que

30mmHg, a valva aórtica não fechou e a pressão na aorta é em torno de 80mmHg: o
sangue que está na aorta vai voltar para o VE durante toda a diástole – holodiastólico.
Causa uma grande sobrecarga de volume para o VE, o qual fica muito dilatado.
Índice de Sokolov-Lyon: mede a dilatação do VE, pegamos o plano horizonal

de V1 a V6 no ECG e somamos a onda negativa de V1 (S) com a onda positiva (R) de
V5 ou V6 (a que for maior) – se der mais que 35 quadradinhos na horizontal, é
positivo para sobrecarga do VE sistólica.
• Área cardiotorácica muito aumentada: tem uma hipertrofia excêntrica, que causa sobrecarga de AE,
congestão pulmonar, sobrecarga de VD e AD
Etiologia
• Febre reumática
• Endocardite infecciosa
• Valva bicúspide congênita
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Ehlers Danlos
• Idiopática
• Doenças degenerativas
Quadro Clínico
• Sinais de insuficiencia de VE e, posteriormente, de VD

• Angina – a perfusão das coronárias foi muito prejudicada
• Fadiga
• Lipotímia
Exame Físico
• Ictus difuso e deslocado para a esquerda

• B3: hipertrofia excêntrica – sobrecarga de volume
• Sopro holodiastólico
• Sinais de congestão pulmonar
• Pressão arterial divergente: PAS normal e PAD proxima de zero
• Pulso em martelo d’água
• Danças das artérias (visível no pescoço)
• Sinal de Musset – pulsação de cabeça
• Sinal de Muller – pulsação de úvula
• Sinal de Minervini – pulsação da base da lingua
• Sinal de Landolfi – pulsação das pupilas
• Sinal de Quincke – pulsação dos capilares subungeais
• Sinal de Hill – aumento da PA nos MMII
• Sinal de Gerhard – pulsação do baço
• Sinal de Rosenbacj – pulsação do fígado
• Sinal de Traube – ruídos sistólicos e diastólicos audíveis na artéria femoral (parece tiro de pistola)
• Sinal de Duroziez – ruídos sistólicos e diastólicos audíveis quando a artéria femoral é parcialmente
comprimida
• Na hora de ejetar essa grande quantidade de sangue para a aorta, pode ter um sopro mesossistólico
aórtico de hiperfluxo
• O sopro pode reverberar na valva mitral – Sopro de Austin Flint, semelhante a estenose mitral, não
é orgânico
Insuficiência aórtica
• Localização no ciclo cardíaco: holodiastólico

• Localização no precordio: foco aórtico e aórtico acessório
• Timbre: aspirativo
• Irradiação: foco mitral
• Intensidade: varia de acordo com a magnitude
É a principal causa de valvopatia adquirida no Brasil. É uma doença autoimune e a principal

consequência é a endocartide (não bacteriana) que lesa as valvas aórticas e mitral, e posteriormente, essas
valvas ficam predispostas a uma endocartide bacteriana, sendo assim a endocartite reumática predispõe a
endocardite bacteriana, no futuro, se o paciente tiver uma bacteremia. Se o paciente tiver sopro, antes de
fazer algum procedimento odontológico é preciso fazer a profilaxia antes.
O paciente teve uma infecção estreptococica e depois de 1 a 3 semanas aparecem as alterações

clínicas da febre reumática, então é uma complicação tardia. Ou seja, a FR e a cardiopatia reumática crônica
(CRC) são complicações não supurativas da faringoamigdalite causada pelo streptococo beta-hemolítico do
grupo A e decorrem de resposta imune tardia a esta infecção em populações geneticamente predispostas.
Se colher a hemocultura do paciente, vai estar negativa, uma vez que é uma complicação tardia e a infecção
não estará vigente. Essa é uma doença que está frequentemente associada à pobreza e às más condições de
vida.
Apenas o Streptococco do grupo A é responsável por produzir a FR. As diferenças antigênicas da

proteína M, por sua vez, são responsáveis pela classificação dos Streptococcus do grupo A em mais de 80
subtipos, sendo os mais reumatogênicos os tipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 e 29. Além da FR, eles podem
causar também glomerulonefrite do tipo aguda, que também é autoimune, mas as cepas nesse caso são
nefritogênicas.
A FR afeta especialmente crianças e adultos jovem de 5 a 18 anos. A mais temível manifestação é a

cardite, que responde pelas sequelas crônicas, muitas vezes incapacitantes, em fases precoces da vida. Há
duas frentes que causam a lesão tecidual (articulação, SNC, coração, pele, tecido celular subcutâneo):
1. Mimetismo antigênico com o tecido lesado (mimetismo molecular): anticorpos e linfócitos T do

hospedeiro dirigidos contra antígenos estreptocócicos também reconhecem estruturas do
hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade.
2. Reação cruzada: os anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por reação cruzada com antígenos do
estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão
VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos,
macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.
Os nódulos de Aschoff são o achado histopatológico nas biópsias miocardicas desses pacientes e, as
lesões cardíacas são a única causa de morte ou de sequelas permanentes nestes pacientes. A severidade da
doença é medida pela extensão do comprometimento cardíaco e frequência de surtos recorrentes, por isso,
o paciente que teve um espisódio de FR tem que tomar penicilina até 21 anos, porque se ele for portador da
cepa reumatogênica do estreptococo ou viver em um meio que há estreptococo, quanto mais surtos ele
tiver de recorrência de FR maior a chance de ter cardite, e as lesões valvares se somam a cada surto. Por isso
a profilaxia de faringoamigdalite estreptocócica é recomendada.
No entanto, a evidência de faringoamigdalite estreptocócica não é sinônimo de diagnóstico de FR, vai

depender do tipo e virulência da cepa bacteriana e dos fatores de suscetibilidade próprios do indivíduo
infectado.
Faringite Estreptocócica
• Crianças em idade escolar podem apresentar 4 a 6 episódios de infecções respiratórias altas em um

ano.
• Na maioria das vezes os agentes etiológicos são vírus.
• Um percentual pequeno pode apresentar infecções estrepocócicas, inclusives por outros grupos de
streptococco beta-hemolítico não reumatogênicos
*Escarlatina: paciente evolui com exantema em lixa e a língua da criança fica com aspecto de fruta vermelha.
Paciente tem erupção cutânea particularmente na garganta, tórax, axilas, cotovelos, virilha e superfície
proximal das coxas
• Evidência de infecção estreptocócica prévia (anticorpo – ASLO aumentado ou em elevação, teste

rápido; ou cultura de orofaringe positiva) + 2 critérios maiores de Jones ou 1 critério maior e 2
menores
o A cultura de orofaringe (padrão ouro) deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita
de FR aguda – sensibilidade entre 90-95%
o Duas a três semanas após a infecção estreptocócica, a cultura de orofaringe apresenta taxa
de positividade apenas em cerca de 20% dos pacientes, daí faz através de anticorpos
o Os testes mais comumente utilizados são a antiestreptolisina O (ASLO) e a anti-DNase
o A dosagem dos títulos de ASLO confirma apenas a presença de infecção estreptocócica
anterior.
o A elevação dos títulos se inicia por volta do 7º dia após a infecção e atinge o pico entre a 4ª
e 6ª semana, mantendo-se elevado por meses, às vezes até por um ano.
o Recomenda-se a realização de duas dosagens de ASLO com intervalo de 15 dias
o Aproximadamente 20% dos pacientes com FR não cursam com elevação de ASLO
o Títulos elevados de ASLO podem estar presentes em crianças saudáveis
Maiores Menores
• Cardite • Febre
• Artrite • Artralgia
• Coréia de Sydenham • VHS aumentado
• Eritema marginatum • PCR aumentado
• Nódulos subcutâneos de Meynet • Pri alargado
As lesões de FR são difusas com predileção pelos tecidos conjuntivos.

• Assimétrica e migratória
• Afeta grandes articulações, particularmente dos MMII, migrando de uma articulação para outra
• A duração do processo inflamatório em cada articulação raramente ultrapassa uma semana e o
quadro total cessa em menos de um mês
• Responde muito bem a AINE
• É muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais flogísticos intensos ao exame físico
• Aparece na FR entre 3 e 18 anos, mas não deixa praticamente nenhuma sequela.
• Diagnóstico diferencial: artrite reumatoide juvenil, LES infantil, artrites reativas (secundárias a
infecção previa qualquer), Síndrome de Reiter (artrite, uretrite, uveíte)
Artrite Reumatóide:
• Simétrica e tem tropismo por pequenas articuloções, longe da coluna

• Crônica
• Degenerativa
• É uma colagenose
• Deixa sequelas definitivas na articulação
• Manifestação mais grave da FR, pois é a única que pode deixar sequelas e acarretar o óbito
• A manifestação ocorre entre 40-70% dos primeiros surtos, embora séries mais recentes, em que a
ecocardiografia foi utilizada para avaliação, demonstrem prevalências mais elevadas.
• A cardite tende a aparecer em fase precoce e, mais frequentemente, é diagnosticada nas três
primeiras semanas da fase aguda.
• O acometimento cardíaco é caracterizado pela pancardite, entretanto são as lesões valvares as mais
responsáveis pelo quadro clínico e pelo prognóstico.
• Pode causar tanto estenose, quanto insuficiência, quanto dupla lesão valvar (fusão das cúspides e
retração simultaneamente)
• O acometimento do pericárdio não é comum, não ocorre isoladamente e não resulta em pericardite
constritiva. Ela é chama de pericardite em pão com manteiga, pois quando os pacientes são
submetidos a cirurgia, relata-se que entre o pericárdio parietal e visceral há uma fibrina, com aspecto
de manteiga.
• A pericardite está sempre associada a endocardite com valvite e é diagnosticada pela presença de
atrito e/ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, dor ou desconforto precordial.
• Nos casos leves, o acometimento pericárdico é um achado exclusivo do estudo ecocardiográfico.
• Grandes derrames pericárdicos e tamponamento cardíaco são raros
Miocardite
• Abafamento de B1
• Galope de B3 – protodiastólico
• Cardiomegalia
• A insuficiência cardíaca é causada pela lesão valvar e não pelo acometimento do miocárdio
• Os índices de função sistólica do VE estão geralmente preservados nos surtos iniciais.
Endocardite/valvite
• É a marca diagnóstica da cardite

• Envolve com maior frequência as valvas mitral e aórtica, que pode ser estenose, insuficiência ou
dupla lesão
• Na fase aguda, a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida pela regurgitação aórtica
• As estenoses valvares (fusão das cúspides) ocorrem mais tardiamente, na fase crônica
• A regurgitação de valva mitral tem maior tendência para regressão total ou parcial do que a
regurgitação aórtica
• Três sopros são característicos do primeiro episódio e podem não representar disfunção valvar
definitiva
o Sopro sistólico de regurgitação mitral
o Sopro diastólico de Carey Coombs
o Sopro diastólico de regurgitação aórtica
• A ausência de sopro não afasta a possibilidade de comprometimento cardíaco
• Cardites discretas não acompanhadas de outros sintomas da doença podem passar despercebidas –
cardite subclínica
• A lesão valvar pode ser evidenciada somente em exames médicos de rotina ou por ocasião de surtos
subsequentes.
• A cardite subclínica é encontrada em pacientes com artrite isolada e/ou coreia pura, sem achados
auscultatórios de lesão valvar, mas com um padrão patológico de regurgitação ao ecocardiograma
• É importante utilizar critérios rígidos para diferenciar a regurgitação patológica da fisiológica
• A cardite recorrente é suspeitada por meio da detecção de um novo sopro ou pelo aumento da
intensidade de sopros previamente existentes, atrito ou derrame pericárdico, aumento de área
cardíaca ou IC associada à evidência de infecção estreptocócica anterior
• Na cardite indolente, as manifestações clínicas são discretas e o quadro clínico tem evolução
prolongada – nesse paciente é muito importante o ecocardiograma seriado
Cardite subclínica
• Exame cardiovascular dentro dos limites de normalidade

• Exames radiológicos normais
• Eletrocardiograma normal, com exceção do intervalo PR
• Ecocardiograma identificando regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve, com características
patológicas diferenciada das regurgitações patológicas
Cardite Leve
• Exame físico evidencia presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira

bulha, sopro sistólico mitral
• Exames radiológicos mostra área cardíaca normal
• Eletro apenas PRI alargado
• Eco evidencia regurgitações leves ou leves/moderadas com VE de dimensões normais
Cardite moderada
• Exame físico evidencia taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral mais intenso, porém
sem frêmito, associado ou não a sopro aórtico diastólico, sopro de Carey Coombs pode estar
presente, sinais incipientes de insuficiência cardíaca
• RX de tórax mostra leve aumento da área cardíaca e congestão pulmonar discreta
• Eletro pode evidenciar extrassístoles, alterações de ST-T (repolarização ventricular), baixa voltagem
de QRS, prolongamento dos intervalos PR e QTc
• Eco pode evidenciar regurgitação mitral leve a moderada, isolada ou associada à regurgitação aórtica
de grau leve a moderado e com aumento das câmaras esquerdas em grau leve a moderado
Cardite graves
• Exame físico pode evidenciar, além dos achados da cardite moderada, sinais e sintomas de IC,
arritmias (tanto bradi, quanto taqui; BAV de 2º/3º grau), pericardite e sopros relacionados a graus
mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica
• RX de tórax pode identificar cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos
• Eletro: sobrecarga ventricular esquerda e, às vezes, direita
• Eco: regurgitação mitral e/ou aórtica de grau moderado/importante, câmaras esquerdas
demonstram, no mínimo, aumento moderado.
Coréia de Sydenham’s ou Dança de São Vito
• Ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo raro após os 20

anos (a congênita acontece entre 30-40 anos)
• Sua prevalência varia de 5-35% em diferentes relatos, com inicio insidioso caracterizado, geralmente,
por labilidade emocional e fraqueza muscular que dificultam diagnóstico.
• Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários
incoordenados (discinecia, atetose, balismo, tremores, rigidez e distonias), que desaparecem
durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço
• Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer
• O surto da coreia dura, em média, de 2 a 3 meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano
• Podem ser descritas junto com quadro de manifestação neuropsiquiátricas, com tiques e transtornos
obsessivo compulsivo
• Pode ser uma manifestação isolada de FR
• Pode ocorrer com frequência, associada à cardite clínica ou subclínica e, mais raramente, à artrite
• Pode aparecer no inicio do surto, mas geralmente ocorre como manifestação tardia até 7 meses após
a infecção
• Nos casos em que a coreia é a única manifestação da FR ou é acompanhada somente por artrite,
deve ser solicitado, se possível, o anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de LES
• Anticorpos anticardiolipina tem sido descrito em pacientes com CS
• As recorrências tendem a mimetizar o quadro inicial, ou seja, caracterizam-se por quadros coreicos
isolados ou associados a outras manifestações
• Diagnóstico diferencial: LES, encefalites virais, coreia de Huntington, outras doenças extrapiramidais
• São raros, presentes apenas em 2-5% dos pacientes

• Estão fortemente associados à presença de cardite grave
• São múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 – 2cm),
fimes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem
características inflamatórias
• Localizados sobre proeminências e tendões extensores, sendo
mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção
• Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos,
tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral
• O aparecimento é tardio – 1 a 2 semanas após as outras manifestações
• Regride rapidamente com o inicio do tratamento da cardite e raramente persiste por mais de um
mês
• Os nódulos não são patognomônicos de FR, já que estruturas semelhantes podem ser encontradas
em outras doenças reumáticas
• Diagnóstico diferencial: artrite idiopática juvenil poliarticular, LES, doença mista do tecido
conjuntivo, tumores benignos como lipomas e cistos sebáceos
• Manifestação rara, sendo descrita em menos de 3% dos pacientes

• Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro,
contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção
em pele escura
• As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo
haver fusão
• Se localizam principalmente no tronco, abdômen e face interna de
MMSS e MMII, poupando a face
• São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam de forma
• Ocorrem geralmente no inicio da doença, porém podem persistir ou recorrer durante meses
• Está associada à cardite, mas não necessariamente à cardite grave
• Diagnóstico diferencial: doenças exantemáticas, principalmente virais; reações alérgicas; micoses
superficiais, tinha corporis.
• O diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica permite o adequado tratamento antimicrobiano

e, consequentemente, a prevenção primária da FR
• O diagnóstico diferencial da infecção estreptocócica de orofaringe, responsável por
aproximadamente 30% dos casos de faringoamigdalites, deve ser feito, particularmente, com as
infecções virais.
• A alfa-1-glicoprotéina ácida apresente títulos elevados na fase aguda da doença, mantendo-se
elevada por tempo mais prolongado
• Deve ser utilizada para monitorar a atividade da FR, se eles já estiverem em níveis normais, significa
que já saiu da fase aguda da doença.
• Na eletroforese de proteína, a alfa-2-globulina se eleva precocemente na fase aguda e pode ser
utilizada também para o segmento de atividade da doença
• A profilaxia primária é baseada no reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com
a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por meio da redução do contato com o streptococco
e tratamento da faringoamigdalite
• A profilaxia secundária consiste na administração contínua de antibiótico específico ao paciente
portador de FR prévia ou cardiopatia reumática comprovada, com o objetivo de prevenis colonização
ou infecção de via aérea superior pelo EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episódios
da doença
• Em geral, 1 a 3 semanas após uma amigdalite ou piodermite por cepa nefritogênica do Streptococco
Beta-hemolítico do grupo A, o indivíduo começa a apresentar a tríade da doença
• O complexo antígeno-anticorpo é quem lesa a membrana basal glomerular, então se eu colher uma
urocultura do paciente vai vir negativa.
• Hematúra com dimorfismo eritrocitário
• Edema e diminuição do volume urinário
• Hipertensão Arterial Sistêmica

• A proteinúria é variável
• O déficit de função renal é comum
as primeiras que temos que pensar são aquelas que colocam o paciente em risco iminente de morte
1. Infarto: anamnese, exame físico e eletro de 16 derivações

2. Dissecção aguda da aorta, que acontece em uma crise hipertensiva (emergência hipertensiva, por ter
lesão de órgão alvo): angiotomografia de tórax
3. Pneumotórax hipertensivo, a pressão intratorácica aumenta muito, diminui o retorno venoso e o
paciente tem hipotensão: RX
4. TEP: angiotomografia de tórax
Outras causas
Em pacientes que tem doença do refluxo, o espasmo esofagiano pode ser tão violento (esôfago
quebra nozes), que a dor é parecida com a da isquemia miocárdica. No entanto, mesmo ele tendo o
diagnóstico prévio nos antecedentes de DRGE, se ele tem um escore de risco CV tem que pensar em doença
coronariana. A causa mais comum de DRGE não é a hérnia de hiato, é um defeito no esfíncter
esofagogástrico, permitindo que o conteúdo gástrico sofra um refluxo para o esôfago; a mucosa esofágica
não está preparada para aquele conteúdo ácido e inflama – esofagite de refluxo.
O paciente não pode ingerir alimentos que contém cafeína, refrigerantes, não pode tomar liquido
durante a refeição, não dormir com estomago cheio (se estiver em crise, é preciso elevar a cabeceira da
cama), não ingerir alimentos enlatados, industrializados, comer mais vezes ao dia em menor quantidade.
Quadro clínico
• Dor retroesternal em pressão, muito intensa (10/10),

quando tem espasmo do esôfago.
• Pirose retroesternal – azia
• Regurgitação – sensação de vomito azedo, semidigerido na
boca.
• Pigarro
• Tosse seca
• Asma por refluxo
• Pneumonia aspirativa
• Estomatite
• Desgaste do esmalte dos dentes
Diagnóstico diferencial de:
• Cefaleia, se a herpes for no território do nervo trigemio.

• Dor torácica, se for no território dos intercostais.
• Dor abdominal e pélvica se a for no território de algum nervo na região abdominal ou pélvica
Na medicina popular, é chamado de cobreiro. Como é uma doença viral, é autolimitada e acompanha o
trajeto do nervo, mas o maior problema é o paciente ter como sequela uma neurite pós-herpética (é uma
dor crônica, não responde bem a anti-inflamatório, mas sim a antidepressivos).
É causada pela reativação do vírus Varicela zoster nos nervos cranianos e nos gânglios das raízes
espinhais dorsais. Ocorre geralmente décadas após a infecção primaria de Varicela (catapora). Quando a
imunidade celular específica para vírus Varicela zoster fica comprometida, ocorre a deflagração da doença,
sendo assim, ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos por outras doenças, como câncer,
AIDS, imunossupressão pós-transplante e quimioterapia.
Há forte correlação entre a maior incidência da doença com o aumento da idade, principalmente
acima de 55 anos, porque a idade avançada está associada a um declínio na resposta imune mediada pelas
células T. No entanto, atualmente, chega bastante pacientes jovens sem comorbidades com herpes zoster.
O padrão anatômico segue uma distribuição periférica nos trajetos dos nervos envolvidos.
Normalmente é unilateral, circunscrita a um dermátomo (pode haver dois ou mais) e há predominância no
tórax e na face.
Quadro clínico
• Queimação leve a moderada na pele de um determinado dermátomo

• Febre
• Calafrios
• Cefaleia
• Mal-estar
• Eritema cutâneo maculopapular
• Crostas no estágio final
O paciente tem um processo inflamatório

na junção costocondral, geralmente ocasionado
por esforço repetitive (lavrador, babá..). Paciente
sente dor a palpação
É quando acontece um “rasgo” na parede da aorta e ela passa a ter dois lúmens. No RX de tórax
com eletro, vemos que o mediastino superior está alargado a nível do cajado superior ou aorta abdominal
Classificação:
Quadro clínico
• Dor torácica intensa, retroestenal nas dissecções tipo A e no dorso nas dissecções do tipo B
• Os pacientes tendem apresentar-se com hipertensão arterial
• A hipotensão arterial pode significar tamponamento cardíaco (tríade de Beck), que é na dissecção
do tipo A, em que o segundo lúmen coincide com o saco pericárdico e, esse
sangue no saco pericárdico, comprime extrinsecamente o coração,
impedindo o relaxamento diastólico (existe uma obstrução na pequena
circulação, não enche nem o lado direito, nem o esquerdo, reduzindo
drasticamente o DC de ambos ventrículos, com choque e abafamento de
bulhas); ou ruptura para a cavidade pleural.
• Pode haver assimetria de pulso de MMSS
• Sopro de insuficiência aórtica é comum nas dissecções do tipo A
• Hipoperfusão de artéria (o segundo lumen rouba o fluxo da aorta)

o Coronárias: angina
o Carótidas: hemiparesia (contralateral ao lado que teve hipofluxo), síncope
o Mesentéricas: dor abdominal
o Renais: oligúria
o Ilíacas: dor isquemica de MMII
• Tríade de Beck: pode acontecer em 10% das dissecções aórticas
o Hipotensão arterial
o Turgência jugular
o Abafamento de bulhas
• Tamponamento cardíaco: elevação das pressões das câmaras, diminuição do volume diastólico final
(colapso na pequena circulação), diminuição do DC – choque obstrutivo
Quadro clínico
• Dor torácica
• Dispneia
• Hipotensão
• Taquicardia
• Cianose
• Desvio de traqueia para o lado são
• Desvio do ictus cordis
• Pode causar choque obstrutivo
inflamação do saco pericárdico.
Quadro clinico
• Febre
• Mal-estar
• Mialgia
• Dor torácica em região precordial
• A dor pode irradiar para a região do trapézio
• A dor melhora sentando com a flexão do tronco
• A dor piora em decúbito dorsal
• Ao exame físico presença de atrito pericárdio (mono, bi ou trifásico) e taquicardia
Pericardite aguda: o diagnóstico caracteriza-se pela existência de pelo menos 2 dos 3 critérios
• Dor torácica característica • Alterações de repolarização ventricular no

• Atrito pericárdico ECG
Etiologia
• Neoplasias do mediastino ou pulmão

• Radiooterapia
• Medicamentosa
• Infecciosas
o Virais
o Bacterianas
o Fúngicas
o Parasitárias
• Doenças autoimunes
o Febre reumática
o LES: a mais comum
o Artrite reumatoide
o Esclerodermia
• Metabólicas
o Uremia
o Mixedema
o Gota
• Pós-IAM
o Precoce: 72hrs
o Tardio: 30 a 180 dias – Síndrome de Dressler
• Traumática
o Fechado: acidente automobilístico
o Aberto: síndrome pós pericardiectomia
No eletro há alterações difusas da

repolarização ventricular – supras de
ST
Quadro clínico
• Pode ser silencioso quando pequeno, sendo um achado nos exames complementares
• Compressão de estruturas mediastinais
• Se houver aumento da pressão intrapericárdia – sinais de IC direita e bulhas hipofonéticas
• Pulso paradoxal: queda inspiratória de PA sistólica > 15mmHg – 75% dos pacientes
• ECG: QRS de baixa voltagem, alternância elétrica
• RX de tórax: aumento da área cardíaca (cardiomegalia falsa)
• Ecocardiograma:
Diagnóstico
• Tomografia de tórax
• Ressonância de tórax
É quando o pericárdio visceral e parietal aderem um ao outro e se tornam uma carapaça fibrosa ao
redor do coração, causando uma restrição ao enchimento ventricular diastólico e redução de função em
razão de um pericárdio espessado e frequentemente calcificado. Pode evoluir com tamponamento.
Sinais e Sintomas
• Sintomas de IC direita, devido ao enchimento inadequado do VD: hepatomegalia, ascite, estase de

jugulares e edema de MMII
• Sintomas de IC esquerda: dispneia por disfunção diastólica, ortopneia
• Dor torácica com característica da pericardite (melhora com a flexão do tronco) ou mesmo atípica
• Fadiga, anorexia, náuseas, dispepsia e perda ponderal
• Caqueixa cardíaca
• Elevação do pulso venoso de jugular
• Sinal de Kussmaul
• Ruído (knock) pericárdico
• Desdobramento de B2, o VE enche pouco e a valva aórtica fecha precocemente, encurtando a
sístole
• Sinal de Broabent: ao palpar o ictus cordis do paciente percebe que, entre a sístole e a diástole, ele
tende a afastar um pouco para a direita e volta (o normal é desviar para a esquerda)
Diagnóstico
• Tomografia e ressonância de tórax
Essa capa fibrótica restringe o relaxamento do ventrículo, o paciente pode desenvolver uma IC
diastólica
• Ecocardiograma
• Raio X de tórax
O paciente apresenta dor torácica que, quando o acometimento é perto da pleura, é do tipo pleurite,
piorando com a tosse e inspiração, mas quando é mais para o meio do pulmão, é uma dor visceral e o
paciente refere-se como dor difusa. À medida que o processo inflamatório/infeccioso atinge a pleura
visceral, é uma dor mais localizada.
Diagnóstico: Raio X ou TC de tórax
Processo inflamatório da pleura, que a deixa espessada,

podem ser secundárias à pneumonia, mas a pleurite com
derrame pleural pode ser primário, metastático, infeccioso,
etc... Temos derrame pleural de etiologia bacteriana,
tuberculose primária da pleura.
Quando olhamos o RC de tórax parece que tem um infiltrado

pneumonico, mas está radiopaco devido ao espessamento da
pleura, sendo assim tem que pedir TC para ver que a pleura
está espessada, mas que o pulmão está sadio
O êmbolo que obstrui a arteria pulmonar pode ser procedente da circulação profunda dos MMII, trombo
das veias pélvicas, cava inferior e superior, VD e AD
Diagnóstico
• D-dímero
o Valores elevados indicam a presença de niveis anormais de produtos de degradação de fibrina
no organismo
o O aumento de D-dímero pode ser causado por TVP, embolia pulmonar, cirurgia, trauma ou
infecção recente
o Se normal, é critério de exclusão de TEP, porque não é especifico
• Angiotomografia de tórax: mostra a obstrução da arteria
• Raio X de tórax: habitualmente é normal, mas pode aparecer o infarto pulmonar, esse abaulamento
chama corcova de Hampton
o Como é uma obstrução vascular, a ausculta pulmonar vai estar normal e no raio X podemos
ver o sinal de oligoemia focal (sinal de Westermark): em um pulmão a vascularização está
normal e no outro há uma quantidade bem menor de vasos
• Tomografia de tórax: mostra a lesão do infarto pulmonar
Para definirmos a probabilidade da dor torácica ser TEP, usamos o escore de Wells
Definida angiograficamente pela presença de estenose maior ou igual a 70% do diâmetro de, pelo
menos, um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores; ou estenose maior ou igual a 50% do
diametro do tronco da coronária esquerda.
Leva a sindrome coronariana aguda (SAC) . A causa mais comum de obstrução arterial é a
arterotrombose, uma placa de ateroma foi crescendo devido aos fatores de risco modificaveis ou não, sofreu
uma fissura, expos o subendotelio e formou um trombo sobre a placa. Uma placa de ateroma grande,
causando a hipoperfusão do miocardio vai causar um quadro de angina, mas se for uma obstrução total vai
causar um quadro de infarto subendocárdio
Fatores de risco modificáveis Fatores de risco não modificaveis
• HAS • Idade
• DM2 • Sexo
• Obesidade • Hereditariedade
• Sedentarismo
• Dislipidemia
• Tabagismo
• Obesidade visceral
Quando o paciente infarta, ele apresenta uma dor 10/10, palidez, sudorese, ele coloca a mão em garra
no peito que é chama de Sinal de Levine.
Manifestações clinicas
• Angina estavel: limiar fixo (o mesmo esforço desencadea a dor) e variável (esforço de intensidade
variavel)
o Dor isquemica que acontece no esforço, mas quando cessa o esforço para de doer, não
precisa de remédio – o eletro em repouso vai ser normal
• Angina instavel: a dor aparece em repouso, mas dura pouco tempo (20 min); a dor do infarto
também aparece em repouso, mas essa dor é superior a 1hr
• Angina de Prinzmetal: desenvolve a isquemia miocardica por espamo na coronaria; a dor precordial
e as alterações do segmento ST desaparecem após o uso de nitrato e bloqueadores dos canais de
sódio (diltiazem)
• IAM
• Morte súbita
Diagnóstico diferencial da obstrução coronariana: estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica,

hipertensão não controlada, hipertrofia concentrica (aumenta o consumo de O2)
Angina
É dor ou desconforto no tórax, epigastrio, mandibula, ombro, dorso ou membros superiores.

Tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada com o uso
de nitroglicerina e derivados. Acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, arteria
epicárdica.
Características da dor
• Qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, pontada

• Localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax, dorso
• Irradiação: membros superiores, ombro, mandibula, pescoço, dorso, região epigástrica
• Duração: segundos, minutos, horas e dias
• Fatores desencadeantes: esforço fisico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração,
componente emocional, espontanea
• Fatores de alivio: repouso, nitrato sublingual, analgesico, alimentação, antiácido, posição
• Sintomas associados: sudorese, nausea, vomito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, lipotimia e
síncope
Dor atípica e equivalentes anginosos são mais Equivalentes anginosos

comuns em
• Dispneia
• Idosos • Fadiga
• Mulheres • Cansaço profundo
• Diabéticos, por conta da neuropatia, • Lipotímia
podem infartar sem referir dor alguma, • Sintomas dispépticos: podem aparecer em
mas pode falar que desmaiou, que está infartos diafragmáticos, são sintomas de
muito cansado gastrites, de ulcera...
Exame Físico
• Usualmente é normal nos pacientes com angina estável

• Paciente com IAM podem apresentar B3, B4, sopro de regurgitação mitral e estertores pulmonares
bibasais.
• Achados de aterosclerose (sopro carotídeo, sopro da arteria femoral, assimetria de pulso, pulso de
MMII diminuidos) aumentam a probabilidade de DAC
• Outros achados como hipertensão arterial, xantelasma, xantomas e exsudatos retinianos, apontam
para a presença de fatores de risco para DAC.
Diagnóstico
• Eletrocardiograma
o DAC cronica e angina estável: habitualmente normal, já que o paciente tem isquemia ao
esforço
o As alteraçoes da repolarização não implicam obrigatoriamente em DAC
o As ARV podem estar relacionadas a sobrecarga ventricular esquerda, disturbios eletrolíticos,
BRE...
• Teste ergométrico: indicado para angina estável, não pode fazer em paciente com IAM
• Ecocardiograma com estresse farmacologico: usa inotrópico (dobutamina), que aumenta muito a
força de contração e o consumo de O2 fica maior que a oferta, sendo assim começa aparecer áreas
no miocardio que tem hipocontratilidade – permite a documentação da extensão e da gravidade das
alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda.
• Cintilografia miocárdica: angina, utiliza antes de solicitar coronáriografia, já que é um exame invasivo
(exceto quando o paciente infartou, aí pede a coronariografia de cara).
• Ressonância magnética cardíaca: mostra a hipertrofia miocardica, obstrução de coronaria, derrame

ou espessamento do pericárdio
o Avaliação da função ventricular e anatomia cardíaca em repouso
o Avaliação da função ventricular e viabilidade miocárdica em repouso
o Avaliação da função ventricular e perfusão miocárdica durante estresse farmacológico –
dobutamina, dipiridamol ou adenosina
• Coronariografia – cateterismo: primeira escolha para angina instável e IAM. É um exame que já
possibilita a dilatação da coronária e a colocação do stend. Se é feita em primeira instancia, é chama
de angioplastia primaria, mas se tromboliza o paciente e pede a angioplastia em segundo momento,
ela é chamada de angioplastia secundária ou de resgate.
o A vantagem da angioplastia com colocação de stend é que “esmaga” a placa de ateroma e
mantem a coronária aberta, permitindo 100% de perfusão – melhor opção para o paciente
com IAM extenso, podendo evitar as sequelas.
1. Anamnese detalhada
2. Escore de risco cardiovascular
3. ECG de 16 derivações
a. DI, DII, DIII, AVL, AVR, AVF
b. V1 a V6
c. V3R e V4R: avaliar infarto de VD
4. Colher enzimas: CK-MB e troponina seriada a cada 6hrs
5. IAM com SST: TIMI RISK (avaliar o risco do paciente de complicações)
6. Ecocardiograma após a fase aguda para saber a area infartada com alteração da motilidade
Derivações e respectivas paredes comprometidas pela isquemia
• DII, DIII e AVF: inferior ou diafragmática

• DI e AVL: lateral alta
• V1 a V4: anterior
• V1 e V2: antero-septal
• V5 e V6: lateral
• V7 e V8: posterior ou dorsal
• V3R e V4R: VD
• V1 a V6 + DI e AVL: anterior extenso
• DII, DIII, AVF, V7 e V8: inferior-dorsal
ECG – IAM
• Supra de ST em DII, DIII e AVF

• V1 e V2: infra de ST – imagem espelho de V7 e V8
• AVL: infra de ST – imagem espelho de V3R e V4R
• Considerando as imagens em espelho, é um infarto inferolaterodorsal + VD
paciente com supra de ST e recebe

trombolítico: tem que diminuir a
supra, melhorar a dor e apresentar
curva precoce de CK-MB e
troponina, porque como que
desobstruiu a coronaria e o
território isquemico foi
reperfundido, lava essas enzimas as
joga na corrente sanguinea, tendo
um pico precoce
Estratificação de risco de IAM com supra de ST
• Idade maior ou igual que 65 anos

• Tres ou mais fatores de risco para DAC (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo ativo, histórica familiar de
DAC)
• CATE prévio com estenose coronariana maior ou igual que 50%
• Elevação de marcadores de necrose miocárdica
• Uso de AAS nos últimos 7 dias
• Infra de ST menor ou igual a 0,5mm
• Dois ou mais episódios de angina nas últimas 24hrs
• Cada item vale um ponto
o 0-2 pontos: baixo risco
o 3-4 pontos: risco intermediário
o 5 ou mais pontos: alto risco
Diagnóstico de IAM
• Ecocardiograma pós fase aguda, na fase aguda as medidas são alivio da dor, controle das
complicações (choque, edema pulmonar, IC)
o Demonstra anormalidades da motilidade segmentar (acinesia, hipocinesia, discinesia)
o Diagnosticar complicações do IAM como aneurisma de ponta de ventrículo
o Passou a fase aguda, após 72hrs do infarto, e o paciente continuar com supra de ST sugere
que ele tenha um aneurisma de ponta.
IAM com supra de ST ou transmural, ou aquele que evolui com onda Q de necrose.
Tem que ter o supra de ST em duas derivações contíguas, se for em só uma não significa nada. O IAM
com supra de ST é transmural, é chamado de supra de ST de corrente de lesão subepicárdica. A lesão da
coronária foi total.
IAM sem supra de ST ou subendocárdico ou não Q
Não evolui com onda Q de necrose e pode ter vários padrões: inversão de
onda T apenas, infra de ST com inversão de T ou onda T simétrica. Tem
que haver duas derivações continuas.
Revascularização Miocárdica
Quando o paciente fez a coronariografia, fez a angioplastia com colocação de stend, mas têm outras
obstruções que precisa de revascularização cirurgica, que pode ser feito por ponte ou revascularização a
distância.
Teste de Allen: Comprime os dois pulsos e o paciente abre e fecha a mão até isquemiar, posteriormente,
continua comprimindo somente o ulnar e, se a mão reperfundir somente com o pulso ulnar descomprimido,
significa que o arco plantar é irrigado pela arteria ulnar, podendo retirar a radial para fazer a ponte.
A ponte de safena não é ideal porque vai substituir uma arteria por uma veia superficial da perna e, do ponto
de vista histologico, elas são totalmente distintas, não tendo tanta durabilidade quanto uma veia. A ponte
pode ser feita pela artéria radial e veia safena, enquanto a artéria mamária é anastomosada distalmente à
obstrução, sendo uma irrigação a distância.
Etiologias da oclusão coronária
• Trombose intracoronariana – aterotrombose

• Cardioembolo
• Espasmo coronariano – prinzmetal
• Cocaína
• Embolia coronariana
• Dissecção coronariana
• Síndromes trombofílicas: síndrome do anticorpo anti-fosfolipídio por exemplo
• Vasculite coronariana
• Trauma coronariano, inclusive a angioplastia
IAM – classificação funcional
Killip II: galope de BE ou congestão nas bases dos pulmões

Killip III: edema agudo de pulmão
Killip III e IV tem que abrir a coronária o mais rápido possível
Complicações
• Arritmias: A área isquemica do coração tem grande risco de focos ectópicos e o paciente começa a
fazer arritmias.
• Aneurisma de ponta de ventriculo
• Ruptura de músculo papilar que leva a uma regurgitação/insuficiência mitral aguda
• Trombo mural: trombo dentro do ventriculo que pode ser fonte de cardioêmbolo – ecocardiograma
transesofágico, RM
• Choque cardiogênico
• Edema agudo de pulmão
• IC aguda
Onda P: despolarização dos átrios
Segmento PR: pausa que acontece no nodo AV antes de despolarizar os ventrículos

Intervalo PR: do início da onda P até o início de QRS
Segmento PR: final da onda P até o início de QRS
Complexo QRS: despolarização ventricular
Segmento ST: pausa antes de repolarizar o ventrículo
Onda T: repolarização ventricular
Intervalo QT: do início da onda Q até o final da onda T
O eletro mede a diferença de potencial entre os eletrodos que são fixados nos pacientes, a qual
reflete a atividade elétrica do coração.
DI, DII, DII: derivações bipolares, formam o triangulo de Einthoven
aVF, aVR, aVL: derivações unipolares

• DII, DIII e AVF: inferior ou diafragmática

• DI e AVL: lateral alta
• V1 a V4: anterior
• V1 e V2: antero-septal
• V5 e V6: lateral
• V7 e V8: posterior ou dorsal
• V3R e V4R: VD
• V1 a V6 + DI e AVL: anterior extenso
• DII, DIII, AVF, V7 e V8: inferior-dorsal
Tudo que acontece em V7 e v8 vai espelhar/refletir em V1 e V2: IAM com supra de ST na parede dorsal (V7
e V8) vai ter infra de ST em V1 e V2
O ritmo sinusal nasce no nodo sinoatrial (sinusal) e,

através dos feixes internodais ele atinge o nodo
atrioventricular e, nesse trajeto ele despolariza os
atrios dando origem para a onda P. No nodo AV sofre
uma pausa (segmento PR) e, através do feixe de His, vai
despolarizar o ventriculo, o que da origem ao complexo
QRS, posteriormente há uma pausa (segmento ST) e a
repolarização ventricular (onda T).
O ramo esquerdo do feixe de Hiss é trifascicular

(anterosuperior, posterosuperior e posteroinferior),
devido ao seu tamanho, enquanto o direto é
unifascular
É uma seta que aponta na direção do potencial elétrico gerado pelo fluxo de corrente, com sua ponta
voltada para a direção positiva. Quando um vetor é exatamente horizontal e dirigido para o lado esquerdo,
está na direção que corresponde a 0º, a partir desse ponto o vetor gira no sentido horário.
Se o vetor está apontado na direção do potencial elétrico, o complexo gerado é positvo; enquanto se o
potencial elétrico estiver direcionado na cauda do vetor, o complexo é negativo
O vetor resultante da despolarização, é fundamental para saber se está no quadrante correto ou houve
desvio, se estiver desviado pode ser algum bloqueio de ramo, sobrecarga ventricular, bloqueio divisional
(bloqueio de um dos três fascículos)
Chama-se de derivação a análise de corrente elétrica resultante da diferença de dois eletrodos. O ECG
normal possui 12 derivações, mas para a síndrome coronariana aguda, possui 16 derivações (além das
normais, acrescenta V3R e V4R, V7 e V8)
• Derivações bipolares periféricas: DI, DII e DIII

• Derivações periféricas aumentadas: aVR, aVL, aVF
• Derivações torácicas: V1 – V6
o V7: linha axilar posterior
o V8: linha interescapulovertebral esquerda
• DI é perpendicular à aVR
• DII é perpenficular à aVL
• DIII é perpendicular à aVF
• aVR: positivo para o braço direito
• aVL: postivio para o braço esquerdo
• DII, DIII, aVF: positivo para baixo
• DI: positivo para o lado esquerdo
• Eletrodos colocado diretamente na superfície do tórax.

• Vai de V1 a V6
• V7 e V8 são traçados em condições especiais: sindrome coronariana aguda, para avaliar se existe
corrente de lesão ou isquemia na parede posterior
• Na despolarização do ventriculo temos três vetores: septal, do ventriculo direito e do esquerdo;

somando todos os vetores, o resultante é desviado para o ventriculo esquerdo devido à maior massa
muscular (direção para a esquerda e para baixo)
o V1 E V2: vê predominantemente a causa – QRS negativo
o V3: perpendicularmente ao vetor: isofásico – a fase positiva e negativa igual
o V4 – V6: próximo à ponta do verto – QRS positivo
o Então de V1 a V6 esperamos que haja um crescimento da onda R e uma redução da onda S,
porque está saindo de um registro proximo a cauda do vetor e indo em direção à ponta.
▪ Mas caso aconteça o contrario, ter um R ampla em VI que vai caindo e um S pequeno
que vai aumentando, significa que o vetor resultante foi puxado para o lado direito –
cor pulmonale (sobrecarga do VD isolado).
o Suspeita de IAM de VD: traça V3R e V4R
o Suspeita de IAM de parede posterior: V7 e V8
• V1: 4º espaço intercostal direito (região paraesternal)

• V2: 4º espaço intercostal esquerdo (região para esternal)
• V3: entre V2 e V4
• V4: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular
• V6: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha média axilar
• V5: entre V4 e V6 na linha axilar anterior
1. Paciente confortavelmente deitado numa mesa de exame, em repouso e relaxado, de preferencia

em jejum.
2. Estabelecer um bom contato entre a pele e o eletrodo
3. Calibração correta do eletrocardiógrafo
4. O paciente e a máquina devem ter uma ligação à terra, para evitar interferências (através da perna
direita)
A primeira coisa que se olha no eletro é a identificação: nome, data e hora do registro (nas sindromes
coronarianas agudas, o ponto J pode ter alteração dinâmica – com o passar das horas ele altera); sexo, idade,
biotipo, condição clínica e medicação em uso é fundamental para quem vai dar o laudo do eletro.
Posteriormente olha se o ritmo é sinusal:
1. Tem onda P precedendo o QRS?

2. Toda onda P é seguida de QRS?
3. As ondas P têm a mesma morfologia?
4. O eixo P está normal? A melhor derivação para ver onda P é a bipolar DII, para o eixo estar no primeiro
quadrante (normal) tem que estar positivo em DI e aVF.
Mobitz I ou Wenckebach – BAV de 1º grau:

o intervalo PR vai crescendo até que a onda
P não conduz, mas depois volta o normal e
acontece a mesma coisa.
Mobitz II – BAV de 2º: o intervalo PR tem a

mesma duração o tempo inteiro e para do
nada
• Tem onda P precedendo o QRS? Sim

• Toda onda P é seguida de QRS? Não
2:1 – BAV de 2º grau, mobitz II: a cada duas

ondas P uma conduz e a outra não
• Não tem onda P, tem onda F

• Ondas F minusculas: marcadas pela
seta vermelha, um tanto de ondinha
precedendo o QRS, significando que no
atrio tem varios focos ectópicos,
variando muito o intervalo R-R
• Fibrilação atrial, relacionada a lesão
dos feixes internodais por sobrecarga
de AE
o normal é de 60 a 100bpm (pode considerar 50bpm)
Quanto menor a FC em repouso, melhor é a performance cardiorespiratória
• FC: 1500/distância RR em quadradinhos

• FC: 60/distÂncia média de RR em segundos – cada quadradinho tem 0,04seg e cada quadrado grande
tem 0,20 seg
• FC por aproximação: pega um QRS que coincide com a linha grossa do quadrado grande e faz uma
progressão e onde cair o proximo QRS é a frequência aproximada, se cair no meio do quadradão faz
a média.
Corresponde a despolarização dos átrios: a primeira parte corresponde à

despolarização do AD e a segunda corresponde à despolarização do AE. A melhor
derivação para ver a onda P sempre é DII
Amplitude: 2,5 quadradinhos (0,25mV)
• Cada quadradinho na vertical equivale a 1mm ou 0,1mV

• Se > 2,5mm: sobrecarga do átrio direito (cor pulmonale, estenose pulmonar, insuficiencia/estenose
tricuspide)
• É chamada de P pulmonale, porque foi descrita para a valvopatia pulmonar
Duração (horizontal): no máximo 2,5 quadradinhos (0,10 seg) em DII
• Cada quadradinho na horizontal corresponde a 0,04seg

• Varia conforme a idade e a FC
• Se > 0,10 segundos: sobrecarga do átrio esquerdo
• Em D2: maior que 10seg e em V1, que tem que ser isodifásica, a área negativa está maior
• Onda P mitrale: foi descrita para estenose mitral
Eixo elétrico
• O eixo é no primeiro quadrante.

• Normal: entre +30º e +70º, podendo variar com a posição do coração no tórax
• A orientação normal média é considerada como estando ao redor de +60º, determinando o registro
de onda P positiva em D1, D2 e D3, com maior voltagem em D2
• É sempre negativa em aVR: o eixo resultante de polarização dos atrios e dos ventriculos é sempre
para a esquerda e para baixo, então todas as ondas são negativas em aVR
• Em aVF é variável: positiva, negativa ou isodifásica

• V1: isodifásica – sobrecarga de AE a fase negativa tem área maior (sinal de Morris)
Intervalo PR – PRI
• Início da onda P ao início do QRS

• Pri: interavalo do inicio da onda P até o inicio do QRS – início da ativação
atrial até o início da ativação ventricular
• Varia de acordo com a idade do paciente e a FC
• Emg geral, o normal varia de 0,12 a 0,20 seg (3 a 5 quadradinhos)
• Segmento PR: final da onda P ao inicio do QRS
Intervalo PRI > 0,20
• BAV de 1º grau:
o Toda onda P é seguida de QRS, mas o intervalo PRi está alargado
o A onda P sempre conduz, mas o PRi > 0,20 segundos
• BAV de 2º grau – Mobitz I – Wenckenbach

o PRi aumenta progressivamente até bloquear
• BAV de 2º grau – Mobitz II

o PRi normal, algumas ondas P conduzem e outras não
• BAV de 3º grau ou total – BAVT

o O ritmo atrial do ventricular são totalmente dissociados, precisa pegar o papel e sobrepor
cada onda P para ver onde ela está caindo
Intervalo PRi < 0,12 segundos
• Wolff – Parkinson – White

o Da onda P para o QRS tem um intervalo muito pequeno – pré-excitação
o Sugere que a condução do nó sinusal para o nó AV ocorreu por feixe anômolo, parece que
houve um atalho nessa condução
o Onda Delta: “barriguinha” para baixo depois da onda P
o Predispoe taquiarritmia supraventriculares
• Q: toda onda negativa antes da onda R

• R: qualquer onda positiva
• S: qualquer onda negativa após a onda R
• É extremamente variável conforme a derivação avaliada.
• Plano frontal: varia com o eixo elétrico e as prosições elétricas do coração no
tórax
• Plano horizontal: V1 a V6 tende a crescer a onda R e decrescer a onda S, visto
que o vetor resultante é para a esquerda e para baixo
Duração:
• 0,05 a 0,12 segundos (no máximo 3 quadradinhos).

• Representa a duração total da despolarização dos ventrículos, desde o início da ativação septal (início
da onda Q) até o final da despolarização das porções basais do septo e dos ventriculos (fim da onda
S)
• Se demorar mais que 12 segundos: despolarização ventricular lenta – bloqueio de ramo, direito ou
esquerdo (esse alarga mais)
Duração > 0,12 segndos
Bloqueio completo do ramo esquerdo – BCRE
• Alargamento importante do QRS

• Complexo tipo R puro ou RR’ com duração maior que 0,12 em
V6
• V1: predomínio de S
• Tende a ter supra de ST
• Dor precordial típica e bloqueio completo de ramo esquerdo:
trombolítico
Bloqueio completo de ramo direito – BCRD
• QRS tende alargar menos que BCRE

• V1: R ampla (padrão classico rSR’)
o A sobrecarga de VD também apresenta isso, mas o BCRD
atrasa a despolarização ventricular do lado direito – QRS
alargado; enquanto a sobrecarga vai ter R amplo em V1
por desvio do eixo, mas a duração é normal
**Cor pulmonale – sobrecarga de VD: onda R ampla, mas bem estreita
Tempo de ativação ventricular
• Representa o momento da despolarização do epicárdico

• É medido do início do complexo QRS ao princípio da deflexão negatia após a onda R (pico da onda R)
• O limite superior nas derivações precordiais direitas é de 0,03 seg e, nas precordiais esquerdas, é de
0,04 segundos.
Amplitude – variável
• Amplitude < 5 mm nas derivações bipolares: DI, DII, DIII

• Amplitude < 8mm no plano horizonal: V1, V2, V3, V4, V5, V6
• Etiologia de baixa amplitude: derrame pericárdio, há liquido no saco pericárdico
Índice de Sokolov Lyon – Sobrecarga de VE, Hipertrofia Excêntrica
• Soma a onda S de V1 + R de V5 ou V6 (a que for maior), se der mais que 35mm (35 quadradinhos),
significa sobrecarga de VE, coração dilatado
• Insuficiência mitral, aórtica, Chagas, miocardiopatia alcoólica
• O indice de Morris, também conta pontos para a SVE, já que a principal causa de SAE é SVE.
• Índice de Cornell: onda R de aVL + onda S de V3 > 28mm em homens e 20mm em mulheres
• Índice de White-Bock: onda R de D1 + onda S de D3 entre 15 a 20 mm é o normal
• Padrão de Stain: lembra muito isquemia, mas diferencia pela clinica (IAM, score de risco
cardiovascular ou chance de IC?), se continuar com dúvida faz o eletro seriado e coleta enzimas.
o Inversão de T em DI e aVL – parece isquemia de parede lateral alta
o Inversão de T em V4, V5 e V6 – parede lateral baixa
o Inversão de T em DII e aVF – parede diafragmática
Eixo
• O vetor médio do QRS está dirigido para baixo e para a

esquerda, visto que quem puxa o vetor é o ventrículo
esquerdo que possui maior massa
• Na maioria das vezes ele gira em torno de 60º, podendo
variar de -30º a +90º
• Plano frontal
o DII, DIII e aVF são vetores que apontam para baixo,
correspondendo à parede diafragmática/inferior
do coração
o DI e aVL correspondem à parede lateral alta
• Plano horizontal
o V1 e V2: antero-septal
o V3 e V4: anterior
o V5 e V6: parede lateral baixa do
ventrículo esquerdo
A primeira coisa que vou olhar em qual quadrante

está e o lado positivo e negatico de cada vetor. Mas
nem sempre o lado positivo do vetor corresponde ao
ângulo ser positivo:
• aVL e aVR o vetor e o ângulo não combinam

• aVL: positivo em -30º e negativo em +150º
• aVR: positivo em -150º e negativo em +30º
Ao pegar um eletro e o QRS estiver positivo, significa que está do lado direito do vetor (hemitórax direito),
mas se estiver negativo, signifca que está do lado esquerdo (hemitórax esquerdo); mas se o QRS for
isodifásico, o vetor está passando perpendicularmente a ele (por exemplo: se em DII o QRS estiver
isodifásico, o vetor está passando em aVL, exatamente perpendicular a ele, daí precisa olhar se ele é postivo,
-30º, ou negativo, +150º)
• Primeiro quadrante: 0º a + 90º

• Segundo quadrante: +90º a 180º
• Terceito quadrante: -120º a -150º
• Quarto quadrante: -30º a -90º
• Desviado à direita: pode ser

sobrecarga de VD isolada – cor
pulmonale
• Extrema: praticamente impossível, a
enfermeira pode ter trocado os
eletrodos
• aVR tem que estar tudo negativo
Para o eixo do QRS, usa-se somente as derivações do plano frontal. Então a primeira coisa que olha, é qual
dos quatro quadrantes o eixo está:
• DI positivo: elimino o segundo e o terceiro quadrantes, que são negativos,

ficando somente o primeiro e o quarto
• aVF é negativo: o eixo está para cima; ele é positivo para baixo, então exclui
o primeiro e segundo quadrante, ficando somente com o terceiro e o
quarto.
• Conclusão: o eixo estpa entre 0 e -90º

o Ele pode estar normal se estiver entre 0º e -30º
o Pode estar desviado a esquerda se estiver entre -30º e -90º
Posteriormente, verifica se há QRS isodifásico de baixa amplitude: DII é

quase isodifásico (a onda S é um pouquinho maior que a onda R). Se está
quase isodifásico em D2, significa que o vetor está passando perpendicular a
ele, ou seja, o vetor está passando por aVL.
O quadrante é entre 0º e -90º, o aVL situa-se em -30º nele, ou seja, é positivo

(o que verifica com a onda do ECG). Conclui-se então que o eixo é proximo de -
30º, estando no limite inferior do eixo normal.
Outra maneira, é achar o vetor em uma “rosa dos ventos” marcada.
Por exemplo: do meio da rosa até a ponta da derivação, é dividido

em 30 pontinhos, se o DI der 10mm de amplitude, eu marco 10
risquinhos; em aVF tem 15mm de amplitude, marca 15 risquinhos na
reta. Consequentemente, eu fecho um quadrado entre essas duas
retas, faço uma reta perpendicular e calculo o ângulo exato. Mas na
pratica não fazemos isso.
• DI positivo: elimino o segundo e terceiro quadrante

• aVF positivo: elimino o terceiro e quarto quadrante
o sobra o primeiro quadrante – eixo normal
• Procura o QRS de menor amplitude no plano frontal: o menor que tem é o aVL, tendendo a isodifásica
o O eixo está proximo ao perpendicular do menor QRS: quem é perpendicular ao aVL é o DII
• DII positivo em +60º e negativo em -120º e, como tem que estar no primeiro quadrante, significa que
o eixo do QRS é próximo de 60º
• DI positivo: elimino o segundo e o terceiro quadrante

• aVF negativo: elimino o primeiro e o segundo quadrante
o sobra o quarto quadrante, que é normal até -30º, mas mais que isso está desviado para a
esquerda
• menor amplitude: aVR, perpendicular a ele está o DIII que, no caso, será negativo – o eixo está
próximo de -60º, o que significa que está desviado para a esquerda
• Começa pelo ponto J – intervalo entre o final do QRS e o início

da onta T
• É normalmente isoelétrico e no mesmo nível do segmento PR
• Sua duração não é determinada – é avaliado englobado ao
intervalo QT
• O ponto J é o primeiro ponto do segmento ST, sua importância
é que o seu desnivelamento (supra/infra de ST) significa que
o paciente tem uma corrente de lesão, uma isquemia.
o Se for acima da linha de base: subepicárdica
o Se for abaixo da linha de base: subendocárdica
• Inicio do QRS ao final da onda T

• Varia com a FC, sendo maior em mulheres
• Corresponde à duração total da sístole elétrica ventricular
• O QTc corresponde ao intervalo QT corrigido para a FC de 60bpm
• O valor médio da normalidade no homem é de até 0,425seg e na
mulher 0,440seg.
QT longo: drogas (hidroxicloroquina) e distúrbios eletrolíticos (como distúrbio do calcio)
• Pode causar taquiarritmias
QT curto: congênito
SUPRA DE ST
• Corrente de lesão subepicárdica

• SST 2 derivações contíguas: corrente de lesão subepicárdica, IAM que pegou toda a parede do
coração: do epi ao endocárdio e, após o supra, evoluem com onda Q de necrose
o IAM transmural ou com supra de ST
• Onda Q: primeira onda negativa antes da onda R, pode ser fisiológica ou patológica, indicando
necrose
o Para ser patológica ela tem que ser, no mínimo, maior ou igual a 2/3 da onda R do mesmo
QRS
Supra de ST feliz: bloqueio de ramo esquerdo, condução aberrante,

pericardite constritiva difusamente pelo eletro (alterações difusa da
repolarização ventricular), paciente jovem atleta (coração de atleta)
– repolarização precoce. Cuidado com paciente que tem RCV alto –
se tiver duvida faz o eletro seriado e vê as enzimas.
Supra de ST triste: corrente de lesão supepicárdica, o paciente

realemente está infartando
Eltrocardiograma de atleta: disturbio da repolarização

na fase aguda o paciente faz supra de ST, posteriormente começa aparecer uma
onda Q patológica (bem mais profunda que no desenho) e a onda T inverte (subaguda) e, na crônica, a onda
Q pode desaparecer ou ficar para sempre na área infartada (zona eletricamente inativa)
• Paciente tem alterações de repolarização ventricular (supra de ST) difusas pelo eletro
• A dor torácica melhora quando o paciente flerte o tronco
• Ausculta: atrito pericárdico
Lesão subendocárdica: infra de ST, ponto J

abaixo da linha de base, ou inversão de T;
obstrução parcial das coronarias
Lesão transmural: corrente de lesão

supepicárdica, supra de ST, ponto J em cima;
obstrução total da coronaria, a isquemia vai
desde o endocardio até o epicardio
INFRA DE ST
• Infarto subendocárdico ou IAM não Q

• Inversão de T ou infradesnivelamento de ST em duas derivações contíguas (avalia a mesma parede)
• Sobre esse eletro: inversão de T de V1 a V5 (corrente de lesão subendocárdica anteroseptal e

anterior; apesar de V5, não atingiu a lateral baixa porque o V6 está normal), não tem onda Q.
• DI e aVL: parede lateral alta

• DII, DIII e aVF: parede inferior ou diafragmática
• V1 e V2: parede septal
• V3 e V4: parede anterior
• V5 e V6: parede lateral (baixa)
• V7 e V8: parede posterior ou dorsal
• V3R e V4R: ventrículo direito
• V1 a V6 + DI e aVL: anterior extenso
• V7 e V8 + DII, DIII e aVF: ínfero-dorsal
O IAM de VD é quando a coronaria direita é dominante, que pode dar origem a arteria do nodo AV e
sinusal, o paciente pode chegar em BAV avançado (2º ou 3º), falencia de VD aguda, estase de jugular,
hipotenso, bradicárdico por conta do BAV, bradiarritmia, choque, mas o pulmão está normal, sem congestão
pulmonar.
É um infarto que responde bem ao volume: se aumenta a volemia e tem uma distenção maior do
ventrículo, ele consegue ejetar mais sangue, melhorando a hipotensão
Parede dorsal
• V7: linha axilar posterior

• V8: entre a axilar posterior e a interescapulo vertebral, na pontinha da escapula
Se traçar uma linha reta, V7 e V8 ficam vem em frente V1 e V2, então terá
imagem em espelho, ou seja, ao contrário.
• É a primeira onda positiva ou negativa que surge após o segmento ST.

• Representa a repolarização ventricular com voltagem menor que a do QRS
• Geralmente de amplitude menor que o QRS
• Pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica agudizada: hipercalemia causa onda T apiculada,
situação de extrema preocupação, porque o paciente tem risco de arritmias fatais – é indicado
hemodialese de urgência.
• Onda T simétrica, parecendo um triângulo isóceles em pacientes com escore de risco para síndrome
coronariana, pode sugerir isquemia desde que a alteração apareça em duas derivações contíguas
• Hipocalemia: onda T muito achatada, quase isoelétrica – uso em excesso de diurético de alça,
broncodilatadores inalatórios em doses elevadas
Características
• Duração: não é medida, mas sim incluída na medida do QT

• Morfologia: a onda T normal é assimétrica, com o ramo ascendente lento e o descendente rápido
• Amplitude: não há critérios para a amplitude normal de T, certamente é menor que QRS
Eixo
• O vetor médio se dirige para baixo, para a esquerda e um pouco para diante
• Geralmente é no primeiro quadrante, com variação média de 0º a 90º - ondas que habitualmente
são positivas em DI e aVF para o eixo estar contido no primeiro quadrante
• Será sempre positiva em DI, DII e aVF, negativa em aVR e com polaridade variável em DII e aVL,
dependendo da posição elétrica do coração
• No plano horizontal, situa-se a esquerda e um pouco para frente, quase paralela a V6, sendo
obrigatoriamente positiva em V5 e V6
• Normalmente positiva ou difásica ou até negativa em V3 e V4 e extremamente variável em V1 e V2
• Onda que segue a onda T, não é constante

• Sua gênese ainda é discutida
• Poderia representar um pós-potencial, a duração mais prolongada do potencial de ação do sistema
de Purkinje
• Poderia representar a repolarização dos músculos papilares
• Poreminentes e positivas: bradicardias, hipopotassemia, na ação medicamentosa (quinidina e outras
drogas do grupo IA), manifestações cerebrovasculares, hipertrofia de VE, síndrome do QT longo
congênito e no hipertireoidismo
• Negativas: isquemia miocárdica, sobrecargas de ambas as câmaras ventriculares e como
manifestações da síndrome do QT longo.
• Tem onda P? não vai ter por ser uma arritmia, já que o ritmo não nasce no nodo sinoatrial
o Fibrilação atrial: onda F minúscula
o Flutter: F maiúscula
o Taqui ventricular e supraventricular: não tem onda P e nem F, somente o QRS e onda T
• QRS alargado ou estreito?
• R-R regular?
o Fibrilação atrial: irregular, já que tem vários focos ectópicos no atrio
• QRS com morfologia muito semelhante ao QRS normal, bem estreitinho

• Bigeminismo supra-ventricular: P – QRS – T QRS
• Os três primeiros QRS são precedidos

de onda P, já que o impulso foi originado no
nodo sinoatril
• O utlimo QRS não é precedido de P, já
que o impulso foi originado de um foco
ectópico
• A morfologia dos QRS é bem
semelhante
• Quando é um foco ectópico que
comanda: taquiarritmia supraventricular
• Tem onda P? Não

• QRS alargado ou estreito? Estreito
• R-R regular
Quando um foco ectópico comando o ritmo, sendo mais comum em

jovens, coração sem doenças graves – o paciente se apresenta hemodinamicamente estável. É necessário
realizar um estudo eletrofisiológico
• QRS estreito, intervalo R-R regular e ausência de onda P
• Tem que chegar bem próximo do monitor para ver que tem onda P, já que a FC está muito rápida
• Causas mais comuns: febre, dor e ansiedade
o Contexto: adolescente com tonsilite bacteriana, 40º de febre
o Trata a causa: febre – antitérmico, dor – analgésico, ansiedade – ansiolítico.
• Quando o foco ectópico é ventricular o QRS é bem largo, tem padrão de bloqueio completo de ramo
esquerdo
• Intervalo R-R regular
• Arritmia que aparece em coração doente: cardiopatia isquêmica, na fase aguda pós-IAM (causa
comum de parada), cardiomiopatia chagásica – normalmente o paciente chega chocado, pode chegar
já sem pulso central, tendo que fazer uma desfibrilação (se for estável, controla com medicamento)
Três complexos normais e depois de uma

onda T, uma extrasístole ventricular (QRS
alargado, onda T invertida, uma pausa e
depois começa o ritmo sinusal
novamente)
• Uma extra-sístole para dois

batimentos normais
• Extra-sístole: QRS alargado, onda T
invertida e pausa
Extra-sístoles pareadas
• Quando tem várias extra-sístoles

ventriculares, uma do lado da outra,
chama taquicardia ventricular não
sustentada ou extrasístoles em salvas.
Foi um episódio de taquicardia que não sustentou, depois o nodo sinusal reassume.
• Bigeminismo ventricular: uma

extrasístole para um batimento
normal
• Extra-sístoles polimorficas: são
diferentes
• Vários focos ectópicos no átrio, cada hora um despolariza o ventrículo: possui várias ondinhas F
desses focos, com a frequência ventricular variável.
• É a arritmia mais comum que tem na enfermaria: a dilatação atrial leva a uma lesão dos feixes
internodais e o paciente desencadeia uma fibralação atrial
o Insuficiência cardíaca esquerda que leva a uma sobrecarga direita
o Sobrecarga direita isolada (cor pulmonale)
o Em algum momento essas duas situações leva a uma sobrecarga de atrio que, leva no AE uma
hipertensão venocapilar pulmonar, levando a uma congestão e, no AD, leva a uma congestão
venosa sistêmica
• Pulso anárquico, palpação do precórdio anárquico: delirium cordis
• Pode ser persistente ou paroxística
• Paroxística: faz a FA, forma um trombo no interior do átrio e, quando volta para o nodo sinusal, a
contração atrial em cima de um trombro pré-existente gera cardioêmobolos que vai para todo lado.
o Esses êmbolos no AE pode ir para a cirulação sistêmica e causar: AVE isquêmico, TVP de
membros superiores e inferiores, tombrose mesentérica
o Se for a direita: TEP
o Esses êmbolos podem vir da parede ventricular (trombo mural), pode ser calcificação de
cúspede valvar
o Os êmbolos atriais podem embolizar para a própria coronária e o paciente acaba infartando
o Embolia paradoxal: o êmbolo que foi para a circulação sistêmica veio do VD, atráves de uma
comunicação interventricular
• Pacientes com FA tem indicação formal de tomar anticoagulante para o resto da vida, devido ao risco
de formação de cardioêmbolos
em cima: paciente com FA, várias ondas F

e frequência ventricular variável, porque
são múltiplos focos ectópicos no atrio
abaixo: eletro normal

• Não tem ondas P, mas tem ondas f minúscula

• QRS estreito
• R-R irregular
• R-R regular: único foco ectópico atrial comandando o ritmo

• Ondas F: flutter atrial; ondas f: FA
• O aspecto das ondas F parece muito com serrote
• Não responde a cardioversão química, tem que ser cardioversão elétrica, instável ou não
• Não tem onda P, mas sim ondas F (maiúscula)

• QRS estreito
• R-R regular
o As respostas são iguais a de taqui supra, a única diferença são as ondas F
A disfagia (dificuldade para engolir) pode ser classificada em: progressiva e universal. Um exemplo
de progressiva é a do Câncer de Esôfago: o tumor cresce no lúmen do esôfago, a disfagia inicialmente é para
sólidos e progride até alimentos líquidos
Megaesôfago Chagásico: onde há a lesão da doença de Chagas o esôfago é estreito, nessa área o movimento
peristáltico cessou devido à destruição do plexo mioentérico. A montante à área doente o esôfago é dilatado
e de consistência endurecida, que é a área do megaesôfago, onde há o aumento da pressão intraluminal
devido ao acúmulo de alimentos e líquidos.
Na maioria das vezes o paciente tem um defeito no esfíncter esofágico, que permite o refluxo; ou pode ser
hérnia de hiato.
• Pirose retroesternal: azia, queimação

• Dor retroesternal: leve, moderada ou intensa (quando há o espasmo do esôfago), se assemelha muito
à da síndrome coronariana aguda
• Regurgitação: gosto de vômito na boca
• Estomatite: afta
• Desgaste do esmalte dentário
• Asma por refluxo
• Pneumonia aspirativa: o paciente queixa de tosse, chiado, pneumonia de repetição
conjunto de sintomas que definem um quadro de má digestão, pode ser causada por
gastrite, úlcera gástrica e duodenal, duodenite, colecistite, reflexo colecistocnético retardado...
Diagnóstico: endoscopia e US de andar superior de abdome para ver a causa da síndrome
• Dor epigástrica, tipo queimação
• Plenitude pós-prandial
• Queimação epigástrica
• Saciedade precoce
SINAIS E SINTOMAIS
• Eructação: arroto
• Flatulência: gases
• Diarreia – SMA: aguda ou crônica?
o Delgado: volume grande e número de evauações pequeno, diurna e noturna e pode ter má
absorção intestinal, podeno ter alimentos não digeridos nas fezes (esteatorreia)
o Grosso: somente diurna, na maioria das vezes é aguda, e pode ser invasiva (muco, pus e
sangue, urgência evacuatória); volume pequeno e número de evacuações grande.
• Obstipação ou constipação intestinal: desde a infância ou adquirida?
• Vômitos
o Vômito e diarréia: perguntar quantas vezes ao dia para estimar o volume e hidratar o
paciente.
• Distensão abdominal:
o Sólido: útero gravídico, tumor de ovário
o líquido: ascite
o ar: obstrução intestinal, o gás acumula, o paciente refere parada de eliminação de gases e
fezes, o que é patognomônico
• Sinal de Kehr: quando o paciente tem sangue ou qualquer processo inflamatório na cavidade
peritoneal que causa irritação do nervo frênico, causando um dor referida no ombro ou região
subescapular ipsilateral
o Esquerda: relacionada à lesão de baço
o Direita: relacionada à abcesso subfrênico, colecistite aguda, úlcera perfurada
• Doenças Hepáticas: icterícia, colúria, acolia, dor em HD

o Hepatopatia crônica: ginecomastia, circulação colateral, aranhas vasculares, atrofia testicular,
diminuição da libido, dificuldade de ereção
• Sintomas urinários: disúrica, algúrica, polaciúria, dor em flancos, dor suprapúbica, tenesmo vesical
• Sintomas ginecológicos: corrimentos, dispareunia, metrorragia, dor em baixo ventre (hipogastrio e
fosas ilíacas direita e esquerda)
Pode ser caracterizada por: hematêmese (vomitar sangue vivo) e melena (eliminar sangue semidigerido nas
fezes), mas se o trânsito estiver muito rápido pode ter a presença de enterorragia.
Pode ser causada por:
• Varizes de esôfago, normalmente presente em cirróticos devido à hipertensão portal – se elas
roperem o paciente sangra muito, porque está com plaqueta baixa (o baço é hiperfuncionante e
destroi as plaquetas do doente) e diminui a produção dos fatores K dependentes da via extrínseca,
por conta do fígado cirrótico;
• Gastrite erosiva – erosão: restrita a epiderme/mucosa
• Úlcera péptica: lesão mais profunda, geralemente são únicas e normalmente é localizada no bulbo
duodenal.
o Quando cresce em profundidade, ela pode perfurar para o peritôneo livre e extravasa ar e
suco digestivo + alimentos para a cavidade peritoneal, causando peritonite e uma dor
abdominal de grande intensidade. O ar livre tende a subir para as cúpulas diafragmáticas:
pneumoperitônio.
o Fase de cicatrização: pode ter estesone do bulbo duodenal e haver uma obstrução ou
semiobstrução alta e, consequentemente, há uma gastroectasia.
Investigar na anamnese uso ou abuso de:

• AAS
• AINE
• AIE
• Álcool
• Anticoagulantes
Principalmente caracterizada por enterorragia ou hematoquesia (se o trânsito

estiver muito baixo, pode ter a presença de melena). Pode ser causada por:
• Doença diverticular dos cólons:
o Hipertônica: mais comum os divertículos estarem localizados no retossigmóide e possuem
um “pescocinho”, têm o cólon estreito e longo, sendo mais comum em adultos jovens. Sua
complicação mais comum é diverculite aguda, pode inflamar e aderir aos órgão adjacentes.
o Hipotônica: causa hemorragia, os divertículos são no cólon inteiro e, normalmente, o cólon
curto e largo, sua complicação mais comum é a hemorragia digestiva.
• Câncer de cólon: sangra microscópicamente, por isso investiga sangue oculto nas fezes, muito
comum ser causa de anemia ferropriva.
• Doença hemorroidária
• Fissura anal: paciente relata que sangra vermelho vivo somente na hora da evacuação, dói para
evacuar
• Hipocondrio direito: fígado, vesícula, ângulo hepático do cólon

• Flanco direito: rim e cólon ascendente
• Flando esquerdo: rim e cólon descendente
• Hipocondrio esquerdo: fundo do estômago, baço
• Fossa ilíaca direita: anpêndice e ceco (homem); apendice, ceco,
ovário, trompa (mulher)
Andar superior do abdome: quadrantes

superiores
• Dor: pancreatite, gastrite, úlceras
gástricas e duodenal, colecistite.
• Pancreatite: dor em faixa ou em cinta, o
pâncreas é retoperitoneal, é no andar
superior e a dor é referida no dorso inteiro
Andar inferior: quandrantes inferiores
Baixo ventre: hipogástrio e fossas ilíacas.
1. Hemiabdome direito
2. Hemiabdome esquerdo
• Iluminação adequada
• Desnudade da área a ser examinada: do apêndice xifóide até a sínfise púbica
• Paciente em decubito dorsal horizontal, pernas descruzadas e ligeiramente afastadas, braço ao longo
do corpo
ascite, circulação colateral, hernia umbilical, dispneia, hipotenso –

hipertensão intra-abdominal, comprime a cava inferior diminuindo o retorno venoso e comprime o
diafragma dificultando a respiração
• Medimos a pressão intra-abdominal através da pressão intravesical (PIV)
avaliar a direçao do fluxo sanguíneo – esvaziamos a veia e soltamos um dedo de cada

vez
• Cushing – devido à hipercortisolemia a pele sofre um aldegaçamento, hipotrofia muscular, braços e

pernas finos, fraqueza muscular, fácies de lua cheia, bochecha hipercorada, Na alto, K baixo, alcalose
metabólica devido ao aumento de cortisol, PA e glicemia alta...
• Gravídicas
• Estrias de crescimento
• Estrias do efeito sanfona
fazer manobra para aumentar a pressão abdominal

• Diastase dos músculos reto abdominais
• Hérnia: as vezes precisa fazer um aumento da pressão intrabdominal (valsalva) para diagnosticas
o Redutível: a alça sai para o saco herniário, mas quando o paciente relaxa a barriga ela volta
espontâneamente
▪ Redutível com manobra: empurra com a mão
o Encarcerada: a alça já aderiu ao saco herniário
o Estrangulada: o saco herniário fecha e aperta a alça que está lá dentro, juntamente com a
veia, artéria e o nervo: abdome agudo obstrutivo/vascular, além de impedir o trânsito,
impede o retorno venoso e a vascularização – cirurgia de urgência
• Kocher: colecistectomia
• Mediana: laparotomia exploratória
• Pfanniestil: cesariana, histerectomia, ooforectomia
• Paramediana (direita, esquerda, supra e infraabdominal)
• McBurney: apendicectomia
• Lombotomia: nefrectomia
• Elliot-Babcock: apendicectomia (mini laparotomia), bem
pequena, podendo ser feita na marca do biquini
• Incisões de videolapartotomia
causado por ascite, distensão critério para desnutrição,

gasosa, massa de grandes dimensões predominantemente calórica.
paciente é obeso ao longo da

vida, tem um panículo adiposo avantajado e é
flácido
paciente com
ascite de médio volume com certa flacidez
paciente era obeso e (porque a ascite era de grande volume e reduziu).
emagreceu, ficando com excesso de pele e Quando ele deita, a ascite acumula nas laterais do
flacidez; paciente teve abdome globoso. Não tem abdome, a barriga fica achatada e larga
muita gordura, somente pele.
• onfalite: pode haver processo inflamatório por usso de piercing, má higiene...

• Hérnia umbilical
• Protusão: 3º trimestre da gravidez, mas volta ao normal após o nascimento
• Persistência do uraco: canal embrionário que liga a bexiga ao umbigo
A maioria é de etiologia alcoólica, sendo autolimitada (em torno de 3 a 4 dias o paciente já está em
casa, a amilase e lipase caem. Pode ser classificada em edematosa, necrótica e necrohemorrágica.
Necro-hemorrágica: é a mais grave, há uma extensa destruição do pâncreas e o paciente pode desenvolver
uma insuficiência endrócrina e até mesmo diabetes secundária. Como o pâncreas é retroperitoneal, o sangue
pode cair nas goteiras parietocólicas formando grandes equimoses na superfície do abdome.
equimose localizada nos flancos
equimose na região periumbilical procedente de pancreatite. É necessário perguntar o motivo
das manchas, talvez é por conta de aplicar injeção de heparina e o paciente nem tem pancreatite...
peristaltismo visível (onda de luta)

• Onda peristaltica de luta: quando há uma obstrução e o intestino com a peristalse intensa tenta
vencer o obstáculo e, as vezes, ocasiona torção em dois pontos
• Síndrome de Koenig ou tumor fantasma: torção em dois pontos
• Pulsações
o Aorta: paciente muito magro
o Aneurisma de aorta: palpação
o VD: pacientes magros ou VD hipertróficos
• Movimentos respiratórios: respiração tóracoabdominal (isossexual para o homem)
• Movimentos peristálticos visíveis: peristalse de luta
É feita a seguir da inspeção, diferentemente dos outros aparelhos (inspeção, palpação, ausculta),
porque se fizer a palpação antes da ausculta, eu posso estimular a peristalse e ela vir aumentada, sem
corresponder com a verdade.
Em um dos 4 quadrantes, habitualmente no inferior direito, ausculta durante um minuto inteiro. O

normal é 1 ruído a cada 5 a 10 segundos: 6 a 12 ruídos/minuto
• Ausente: íleo (quando a peristalse do intestino para por uma causa metabólica, inflamatória) – íleo
metabólico por hipocalemia, por ex.
• Aumentado: diarreia, peristalse de luta
o sopro indica que há alguma obstrução, placa de ateroma, estenose

• Aorta
• Renais: na estenose, além da pressão alta, a única alteração que sugere que a hipertensão seja
secundária, é o sopro
• Ilíacas
• Femorais
• Sensibilidade
• Pontos dolorosos: são 9
o Ponto xifoidiano: comum ser doloroso
a palpação nos pacientes com
esofagite
o Ponto epigástrico: gastrite,
duodenite, úlcera gástrica e duodenal
o Ponto cístico: colecistite aguda
o Pontos ureterais: pielonefrite
▪ Superiores: ao nível da cicatriz
umbilical na linha pararretal
▪ Inferiores: ao nível da crista
ilíaca anterossuperior
o Ponto apendicular
o Ponto esplênico
traça uma linha entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior direita
e a divide em três segmentos, o ponto de McBurney é do médio para o distal
onde fica localizada a vesícula (ponto cístico). Comprime a vesícula no final da inspiração,
porque o paciente inspira, o fígado desce e conseguimos palpar a ponta da vesícula inflamada (colecistite,
na colelitíase sem inflamação não tem sinal de Murphy positivo)
• Contratura ou defesa da parede abdominal voluntária

• Contratura da parede abdominal involuntária (peritonite) localizada ou generalizada (abdome em
tábua)
• Hernias
• Diastases dos retos abdominais
• Ventrículo direito: quando há sobrecarga isolada (cor pulmonale) conseguimos palpar a pontinha do
VD, na região subxifoidiana empurrando para cima
• Aorta abdominal: linha mediana supraumbilical
• Lipomas
• Fibromas
• Cisos sebáceos
• Localização
• Forma
• Volume
• Sensibilidade
• Consistência
• Pulsatilidade
• Mobilidade
• *** Tumores malignos: muito duros e aderidos aos planos profundos, mobilidade inexistente
Hepatomegalia
• Determinar o limite superior e inferior à percussão, antes de palpar: começa e percutir na linha
hemiclavicular direita para achar o limite superior, depois percutir do umbigo em direção ao
hipocôndrio para achar o limite inferior
• Palpar na inspiração, porque o diafragma empurra o fígado, facilitando a palpação
• Volume: quantos centímetros o fígado está do rebordo costal direito
• Borda: fina (normal) ou romba (na hepatomegalia congestiva das hepatites ou IC direita)
• Superfície: lisa (hepatites, IC direita) ou regular (macro ou
micronódulos, metástases hepáticas)
• Consistência normal, aumentada ou diminuída (esteatose)
• Sensibilidade: indolor (cirrose) ou doloroso (IC direita e
hepatites)
Tecnica de Mathieu: médico virado sentido o pé do

paciente, de costas para o rosto. Quando o paciente
inspira ele palpa em garra a borda do fígado e, a
superfície, com as mãos espalmadas, delicadamente
analisando a sensibilidade
Técnica de Lemos Torres: médico virado para o rosto

do paciente, olhando face a face. A mão vai de
encontro ao rebordo do fígado
Sinal de Torres-Homem: percussão digito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita,

característica de abcesso hepático, em que a cápsula está extremamente sensibilizada – quando tem um
nódulo na superfície do fígado muito doloroso – os nódulos da cirrose, macronodular, e metástases.
***O paciente com IC direita e hepatomegalia secundária à IC, também tem ascite: tanto a ascite quanto
o fígado tem o som da percussão maciço, para diferenciá-los e achar o limite do fígado do paciente:
• Manobra de rechaço: palpa a superfície no
quadrante superior direito – como se empurrasse um
ovo dentro da água e, quando tira a mão, ele
submerge: empurra o fígado, delicadamente, que
está no meio do líquido ascitíco, tira a mão e fica
esperando, ele vai submergir e bater na sua mão.
• Manobra da arranhadura: coloca o esteto onde o
fígado está (pela manobra do rechaço), arranha o
abdome com a unha ao mesmo tempo que está
auscultando – o som muda quando passa da ascite
para o fígado, assim consegue delimitar o órgão.
Causas de Hepatomegalia
• IC direita
• Cirrose macronodular
• Colestase extra-hepática
• Hepatites
• Esteatose
• Neoplasias
• Linfomas
• Esquistossomose
palpável somente em condições patológicas

• Vesícula hidrópica: obstrução do ducto cístico, acumulando muito líquido no interior da vesícula;
obstrução total do colédoco distal, devido a um tumor da cabeça do pâncreas ou papila duodenal
• Câncer de vesícula
• Tríade de Curvoisier: vesícula muito dilatada devido à obstrução da via biliar. Ele descreveu como:
icterícia acentuada + vesícula palpável = tumor de cabeça de pâncreas; mas qualquer obstrução da
via biliar distal pode causar isso.
• Tríade laboratorial: aumento das enzimas canaliculares (gamaGT, fosfatase alcalina) e da bilirrubina
total (as custas da direta, porque ela não está conseguindo ser excretada na via biliar, vai para a
corrente sanguínea e sai na urina, por ser hidrossolúvel, então ela impregna nos tecidos que tem
água também, podendo causar icterícia)
• Sinal de Murphy: dor a compressão do ponto cístico durante a inspiração profunda – colecistite
aguda, tem que haver inflamação para esse sinal ser positivo
processo inflamatório e infeccioso do colécodo, causada por translocação bacteriana da via

biliar em vigência de colestase extrahepática (coledocolitíase, por exemplo, microcálculos que migram da
vesícula biliar para o colédoco)
• Tríade de Charcot: dor abdominal, febre com calafrios e icterícia
• Pêntade de Reynolds: tríada de Charcot + hipotensão (choque séptico) e confusão mental
Como o médico fica o tempo todo ao lado direito do paciente e o baço

é no hipocôndrio esquerdo, é preciso colocar o paciente na posição de
Schuster – para palpar o baço em garra, tem que passar para o lado esquerdo.
• Decubito lateral direito, perna esquerda flertida e mão esquerda na
nuca.
Volume: a esplenomegalia é classificada segundo Boyd, em:

1. Logo abaixo do rebordo costal (Boyd 1)
2. Entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical (Boyd 2)
3. Cicatriz umbilical (Boyd 3)
4. Abaixo da cicatriz umbilical (Boyd 4)
** para achar a borda, em ascite, também é feita a manobra

de arranhadura, visto que o baço é submaciço
Causas:
• Vasculares: hipertensão portal (cirrose hepaática é a principal causa na clínica)
• Infecciosas: mononucleose infecciosa, hepatite por vírus, febre tifóide, malária, calazar, doença de
Chagas na fase aguda, esquistossomose
• Hematológicas: anemias hemolíticas, policitemia vera, LMC, LLC, mielofibrose, tricoleucemias...
Palpável na FID, entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior. Não palpamos diretamente
a parede do ceco, mas sim o conteúdo cecal (fezes líquidas + gases) com as mãos espalmadas e, quando a
ampola cecal está cheia, sente tipo um gargarejo.
• Localização variável, então é praticamente imposível de palpá-lo, a não ser que ele esteja
extremamnete dilatado ou em paciente muito magro
• Palpável com as duas mãos espalmadas fazendo um rolamento de cima para baixo e de baixo para
cima
• Facilmente palpável na FIE ou QIE, até mesmo em paciente obeso, fica bem ao lado da crista ilíaca
anterosuperior esquerda
• Em caso de megadolicossigmóide (largo e comprido), a alça desloca-se para outras regiões do
abdome
o A causa mais comum e megassigmóide no Brasil é megacólon chagásico
o Dolicossigmoide: o paciente evolui com muita dificuldade de eliminar o bolo fecal
• Palpa com as mãos sobrepostas em movimento de vai e vem
• Praticamente impossível de se palpar, a não ser em casos de paciente muito magros, tumor renal ou
grande hidronefrose e pionefrose
• Palpação bimanual: a mão que palpa deve ser homônima ao rim que se palpa (rim direito palpado
pela mão direita): empura o rim direito com a mão esquerda e palpa com a mão direita
• Palpar durante a inspiração profunda
• O polo inferior do rim direito é mais facilmenta palpável
Sinal de Giordano: punho-percussão da loja renal – explicar para o paciente que vai dar um único soco e
pedir para ele falar se a dor aumentou de intensidade ou se apareceu a dor agora
• Na síndrome nefrítica ele pode ser positivo dos dois lados
• Palpação bimanual para avaliar a defesa abdominal localizada: paciente tem peritonite na fossa
ilíaca esquerda, faz palpação bimanual simultânea para ver se a defesa abdominal está somente no
lado esquerdo
• Manobra do rechaço
• Manobra da desompressão súbita – Sinal de Blumberg: comprime com as mãos sobrepostas a região
que tem peritonite e descomprime bruscamente, paciente vai relatar aumento da dor.
• Sinal de Gersuny: quando o paciente tem um fecaloma e tem uma massa enorme no abdome, as
vezes essa massa atravessa o abdome e vai para o hipocondrio direito, por exemplo – é uma massa
endurecida, mas móvel e, quando aperta a massa, percebe que é quebradiça e que desloca da luz
intestinal
• Pesquisa do Vascolejo: obstrução do piloro ou do cólon ascendente

o Gastroectasia por acumulo de líquido, alimento e ar e, quando tenta palpar o estômago (QSE
com a mão em garra e chacoalha o órgão), percebe que está dilatado, com presença de ar,
líquido e alimento dentro. Faz a manobra no pós-prandial imediato
o Obstrução do cólon ascendente por obstrução total de um tumor – ampola cecal dilata muito,
com acúmulo de fezes e ar (QID)
• Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito estendido.
Presente na apendicite retrocecal.
• Sinal de Calcâneo – Kallas: percussão do calcanhar – apendicite
• Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse – apendicite
• Sinal de Rovsing: desloca o ar do cólon descendente na direção do apêndice que, ao entrar no
apêndice, acentua a dor
• Sinal de Lasègue: levanta o membro inferior e o paciente tem dor na FID, provoca estiramento do
ciático – ciatalgia, apendicite
• Sinal do Psoas: paciente em decúbito lateral e traciona a perna para trás, causando dor na fossa
ilíaca direite – apendicite, psoíte, abscesso do psoas
• Sinal do Obturador: flerte a perna e gira para fora – apendicite e processo inflamatório do músculo
obturador
• Sinal de Lenander: temperatura retal, no mínimo, 1ºC maior que a temperatura axilar – abdome
agudo inflamatório: apendicite, diverculite
• Sinal de Jobert: determinação da área de projeção do fígado – quando a úlcera péptica cresce em
profundida e perfura para o peritônio livre, extravasa suco gástrico, alimentos e ar para a cavidade
peritoneal livre e, esse ar, tende a subir para as cúpulas frênicas, a maior quantidade se acumula na
direita. Quando o paciente deita, esse ar fica entre o fígado e a pele e, quando percutimos, o som vai
estar timpânico – patognomônico de pneumoperitônio (qualquer doença que curse com perfuração
da luz intestinal)
o Quando faz cirurgia por vídeo, injeta gases na cavidade
• Determinação do limite superior do fígado
• Área de projeção do baço
• Espaço de Traube: timpânico
• Avaliação da sonordade abdominal

o Epigastrio e mesogastrio: timpânico por conta do ar nas alças intestinais
o Indo em direção aos flancos e fossas ilíacas o timpanismo tende a desaparecer, mas também
não é maciço
• Pesquisa de ascite de grande volume

o macicez difusa
o Sinal de piparote positivo
• Pesquisa de ascite de médio volume
o Sinal da macicez móvel, como não tem água livre na cavidade peritoneal, então se o paciente
deitar em decúbito lateral direito, a ascite vai para o hemiabdome direito, sendo maciço;
enquanto o hemiabdome esquerdo é timpânico
o Semicírculo de Skoda: faz a percussão do abdome com o paciente sentado e marca o limite
superior da ascite – a concavidade vai ser voltada para cima
o Bexigoma: concavidade voltada para baixo – abdome globoso, gravídico
• Pesquisa de ascite de pequeno volume

o Percussão ou piparote da região supra-púbica com a bexiga vazia
o Ultrassom: padrão ouro
Paciente queixa de enterorragia, sangue vivo no papel higiênico: inspeção do ânus e toque retal
(passar xilocaína)
• Plicomas: uma “pelinha” ao redor do anus, é uma cicatriz de fissura anal ou de um mamilo
hemorroidal
• Escoriações: quando o paciente tem parasitose e causa prurido anal
• Fissuras
• Fístulas: quando, no toque, observa um abaulamento da parede do reto, que é um abscesso – como
não drenou o abscesso, o próprio organismo drena para o períneo
• Neoplasias: quando introduz o dedo e faz os 360º, observa uma lesão característica de vegetação
(friável, elevada, irregular)
• Imperfuração anal: exame do RN
• Cistos dermóides na região sacrococcígea: dor e sinais flogísticos na região, pode drenar
espontâneamente (sai pus com pelos) ou as vezes o médico precisa drenar
• Condilomas: HPV
• Hemorróidas: externa ou interna

o Exterioriza na evacuação e recolhe sozinha: 1º grau
o Exterioriza na evacuação e é preciso recolher com a mão: 2º grau
o Exterioriza e não volta mais: 3º grau
• prolapso retal: comum em pacientes desnutridos e idosos: tem os ligamentos do períneo frouxo
• Canal anal:
o Tônus do esfíncter
o Sensibilidade e elasticidade
o Tumorações
• Reto:
o Paredes lisas
o Ampola vazia
o Indolor
o Ligeiramente móvel e depressível
Posições
• De quatro: próstata está para baixo
• Ginecológica: próstata está para cima
• Decúbito lateral esquerdo: avaliar fissura, hemorróida, tumor de canal anal, abscesso perianal –
próstata para frente
A consistência do câncer de próstata é bem dura (tipo o queixo), enquanto a de hiperplasia benigna é
mais emborrachada (tipo nariz)
: toda dor abdominal que acomete um paciente que estava anteriormente bem e com duração
maior que 6 horas. Dor súbita e de intensidade variácel, associada ou não a outros sintomas e que necessita
de diagnóstico e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não.
• Toda dor abdominal com duração de 1 a 72 horas necessita de investigação de urgência.
• O diagnóstico varia conforme sexo e idade – a apendicite é mais comum entre jovens, enquanto a
doença biliar, obstrução intestinal, isquemia e diverticulite são mais comuns em idosos.
• Todo abdome agudo é clínico até que se prove o contrário
• Diafragma/irritação do nervo frênico: dor no pescoço, ombro e região subescapular ipsilateral

• Pâncreas: dor em faixa/cinta no andar superior do abdome e no dorso
• Apendice: no inicio pode ser referida na região epigástrica; pode ser referida no baixo ventro, flanco
e dorso do lado direito
• Cálculo migrando no ureter: testículos e lábios vaginais ipsilateral
• Coração e aorta: dorso, precordial, epigástrica
• Bexiga: região sacral e na face interna da coxa (cistite)
• Coração: precordio e irradia para a face interna do braço esquerdo
• Estômago: dorso
Torácicas
• IAM – parede diafragmática ou inferior: supra de ST em DII, DIII e aVF – dor epigástrica em
queimação, simula uma síndrome dispéptica
• Pneumonia de lobo inferior: a dor pode ser referida no hipocôndrio ipsilateral à pneumonia
• Pneumotórax: dor no hipocôndrio ipsilateral (ictus cordis e traqueia desviados para o lado são)
• Infarto pulmonar: dor no andar superior
• TEP: dor no andar superior
• Pericardite aguda: dor retroesternal que pode ser em queimação e simular DRGE e síndrome
dispéptica; pode ser também no andar superior do abdome
Hematológicas
• Crise falciforme: as hemácias em forma de foice podem “emperrar” na microcirculação e
funcionarem como microtrombos, micro-êmbolos, e o paciente ter micro-infartos hepáticos e
esplênicos, causando dor nos hipocôndrios.
• Leucemia: paciente pode ter hepatoesplenomegalia e, às vezes, distensão rápida da cápsula
esplênica e hepática, causando dor nos hipocôndrios.
Neurológicas
• Herpes zoster: depende da localização (o paciente não apresente nada no exame de imagem e,
depois de alguns dias, aparecem as feridas) – a maior complicação é neurite, que não respondem
bem a analgésicos.
• Compressão de raiz nervosa: normalmente em pacientes que tem uma má postura (lavrador,
pedreiro) – se não achar nada na propedêutica de abdome, pensar em compressão de raiz nervosa
Metabólicas
• Cetoacidose diabética: distúrbio hidroeletrolítico e ácido básico (paciente vomitando muito e com
distensão abdominal, pode confundir com obstrução intestinal)
• Porfiria intermitente aguda: uroporfirinas na urina, quando expostas ao sol, deixa a urina com cor de
vinho. Quando não consegue definir a causa de dor abdominal, começamos a pensar em causas raras,
daí podemos expor a urina ao sol.
• Crise Addisoniana: distúrbio eletrolítico e ácido básico
• Hiperlipoproteinemia
• Desequilíbrio hidroeletrolítico: principalmente hipocalemia e hipomagnesemia
• Intoxicação por chumbo
• Abstinência de narcóticos: dor abdominal difusa, sudorese, palidez
• Acidente por animal peçonhento
• Etiologia desconhecida
• Avaliar fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, rins, intestino, bexiga, aorta, veia cava inferior,
adrenais, colelitíase, dilatação de vias biliares, litíase renal, hidronefrose, dilatação de vias urinárias,
líquido livre dentro da cavidade
• Ascite e distensão gasosa são grandes limitações ao método, por isso é necessário fazer o preparo
do intestino: laxante + dimeticona (principalmente órgãos retroperitoneais, como rins)
• Estadiamento da pancreatite aguda – Escore de Balthazar

• Abdome agudo vascular: pode achar trombose venosa e/ou sinais do sofrimento de alça, em que tem
edema da parede, alteração da mucosa daquele segmento que está sem drenagem venosa ou
irrigação arterial
• Estudo de coleções líquidas intra-abdominais
• Exame de escolha quando há distensão abdominal por gases e ascite, em que o US tem baixa acurácia
• Para focar na circulação abdominal: angiotomografia de abdome
• Permite a identificação de coledocolitíase

• Avaliação de colangites e abscessos hepáticos
• Tumor de via biliar distal (cabeça do pâncreas ou papila duodenal)
o Padrão ouro para esses casos – colangio-ressonância
o Os outros exames só vão mostrar que há dilatação na via biliar, significando que há uma
estase, mas somente a colangio-ressonancia mostrará o real motivo
o Só pede colangio-ressonancia quando a via biliar está dilatada no US ou TV
• É indicada como uma alternativa à TC computadorizada, na avaliação e no estadiamento da
pancreatite aguda, quando houver intolerância do paciente a contrastes iodados ou insuficiência
renal
• Realizado em TODOS os casos de abdome agudo

• Eritrograma
o Anemia: auxilia a confecção do diagnóstico (abdome agudo hemorrágico); ou se o paciente
tem uma anemia crônica e vai ser submetido a uma intervenção cirúrgica de abdome agudo,
talvez não pode tomar anestesia geral, daí fornece ao cirurgião elementos para a indicação
de transfusão de sangue no pré-operatório imediato.
• Leucograma
o Aumento do número de segmentados: processos inflamatórios (colecistite, apendicite),
peritonite bacteriana, necrose tecidual (abdome agudo vascular)
o Avaliar critérios de gravidade: leucocitose acentuada (acima de 30.000), leucopenia (denota
exaustão medular), desvio à esquerda (presença de células jovens na circulação periférica –
bastonetes, mielócitos), GTCN (granulações tóxicas no citoplasma dos neutrófilos,
significando que o neutrófilo fagocitou demais)
o Deve ser realizado de forma seriada no abdome agudo, na apendicite grau I, o leucograma
vem normal, as vezes uma neutrofilia relativa (percentual aumentado) e depois de algumas
horas, já tem leucocitose com número de segmentados aumentado
• Solicitado em todos os casos de abdome agudo, para diagnosticar que o abdome agudo é de causa
urológica e fazer os diagnósticos diferenciais
• Caracterização de processos urológicos, determinantes de dores abdominais agudas – cistite,
pielonefrite
• Densidade urinária elevada: desidratação
• Bilirrubinúria: processo obstrutivo de vias biliares
o Colúria: processo obstrutivo de via biliar
• Cheiro fétido: pensa em pielonefrite
• Leucocitúria: urina purulenta de odor fétido – indica infecção no trato urinário, mas pode estar
presente em processos infecciosos agudos de vísceras abdominais, que mantêm relações anatômicas
com o ureter – apendicites retrocecais, por exemplo
• Hematúria: cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite necrotizantes, anemia hemolíticas ou
doença hemorrágica, hiperplasia de próstata, câncer...
• Na porfiria aguda intermitente, a urina adquire cor vinhosa quando exposta à luz solar, fenômeno
este que é acelerado pela acidificação com ácido clorídrico.
• Pancreatites agudas ou recidivas agudas das pancreatites crônicas (pancreatite crônica agudizada)
o Causas mais comuns: alcoólicas ou biliar (obstrução do colédoco distal, que junta com o ducto
pancreático para formar a ampola de Vater, causando colestase e refluxo das enzimas
digestivas para dentro do pâncreas, causando autodigestão)
o Biliar: icterícia, colúria e acolia
o Alcoólica: esses sinais podem estar ausentes
• Devem ser solicitadas para pacientes com dor abdominal aguda, que são ou já foram alcoolistas ou
com sinais e sintomas de colestase
• Hiperamilasemia com lipase normal
o Cetoacidose diabética
o Obstrução intestinal
o Trombose mesentérica
o Gravidez ectóica rota
o Insuficiência renal
o Após administração de opiáceos
o Pode estar aumentada no líquido ascítico e no derrame pleural na pancreatite aguda: sugere
que a causa seja pancreatite
• Se o paciente apresentar hematúria, por exemplo, pedimos o coagulograma para ver se é um

distúrbio de coagulação ou se é uma lesão primária do órgão
• Pré-operatório
• Atraso menstrual ou irregularidade menstrual

• Dor em baixo ventre
• Cirrótico: fundamental – dor abdominal difusa

• Avaliar o gradiente soro-ascite de albumina: subtrai a albumina sérica da albumina da ascite
• Maior que 1.1: hipertensão portal
• Polimorfonuclear maior que 250: PBE
• Porfiria intermitente aguda
• Intoxicação por chumbo
• Íleo metabólico, não pode fazer cirurgia com essa desregulação iônica.
• Insuficiência renal aguda pré renal – desidratação, vômitos, febres – hipovolemia no intravascular e
por isso fez uma IRA
1. Abdome agudo inflamatório

2. Abdome agudo obstrutivo
3. Abdome agudo perfurativo
4. Abdome agudo hemorrágico
5. Abdome agudo vascular
Etiologias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite, diverticulite do cólon, doença
inflamatória pélvica, abscessos intracavitários, peritonites primárias e secundárias
Fisiopatologia: um bloqueio do apêndice provavelmente inicia o processo

• Fecalito
• Corpo estranho
• Vermes (raro)
A causa mais comum é obstrução por fecalito, mas quando esse fecalito sai
e resolve o processo inflamatório espontânemanete, chamados de surto
apendicular.
Quadro clínico
• A dor começa no abdome superior, na linha mediana supraumbilical e depois migra para a fossa ilíaca
direita
• Quando o processo inflamatório atinge o peritoneo visceral e parietal, a dor fica localizada onde o
processo inflamatório se originou
• Náuseas, vomitos e anorexia
• Depois de algumas horas a náusea passar e a dor migra para o QID do abdome
• Febre de 37,7ºC a 38,3ºC é comum (não é alta a não ser que o paciente evolua para peritonite e
choque séptico)
• Mover-se e tossir aumentam a dor
• Em idosos a dor costuma ser menos intensa e o exame físico mais inespecífico
• Quando o apêndice se rompe, vai haver a peritonite, a dor e a febre podem aumentar e o paciente
pode evoluir com sepse, choque e SDRA
Diagnóstico
• Leucograma: leucocitose às custas de segmentados – processo inflamatório
• EAS: diagnóstico diferencial, porque é dor em flanco, fossa ilíaca
• US
• Tomografia
o US – apêndice facilmente visivel: inflamação
Exame Físico
• Sinal de Rovsing: desloca o ar em direção do apêndice, o ar entra no apêndice inflamado, causando
aumento da dor
• Sinal de calcâneo – Kallás: dá um soquinho no calcanhar direito e refere dor no ponto apendicular,
assim como andar
• Sinal de Lapinsky: pede para o paciente levantar a perna e, em ato contínuo, comprime o ponto
apendicular
• Sinal de Lasègue: levantar a perna direita
• Sinal de Lenander: dissociação axilorretal da temperatura
• Sianlde Blumberg no ponto de McBurney: descompressão brusca, significando peritonite
• Inflamação na vesícula
• Litiásica: 90% a 95%
• Alitiásica: 5% a 10%
Quadro clínico:
• Dor em hipocôndrio direito – ingestão de alimentos gordurosos pode ser um fator agravante
• Febre – se complicações: empiema, abscessos e colangite (inflamação do colédoco)
o Colédocolitíase isolada sem colangite não é um quadro infeccioso ou inflamatório
Exame Físico
• Sinal de Murphy positivo (colelitíase sem inflamação, o sinal é negativo): compressão do ponto cístico
no final da inspiração
• Icterícia, se complicações
Diagnóstico
• US
• Tomografia, no caso de complicações (abscessos, colangite) e via biliar distal (se o colédoco estiver
dilatado: colédoco-ressonância)
• À montante ao cálculo tem dilatação da via biliar

• Tríade clínica: icterícia, colúria e acolia
• Tríade laboratorial: aumento de bilirrubina direta, gamaGT e fosfatase
alcalina
• Diagnóstico: colangio-ressonância
• Inflamação das vias biliares secundária a sua obstrução

• Obstrução do ducto biliar provoca ascensão bacteriana ao colédoco a partir do duodeno
o O cálculo que desceu para o colédoco causou uma estase biliar, predispôs a translocação da
bactéria para o colédoco a partir do duodeno.
• A maioria dos casos (85%) resulta de coledocolitíase
• Pode resultar de tumores ou outras doenças
• Agentes etiológicos:
o Gram-negativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter spp, etc...
o Bactérias Gram-positivas: enterococcus spp
o Anaeróbios mistos: bacteroides spp, Clostridia spp, etc...
Quadro Clínico – Tríade de Charcot

• Dor em hipocôndrio direito
• Febre com calafrios
• Icterícia
• Pode evoluir com hipotensão e confusão mental – mortalidade de cerca de 50% - Pêntade de
Reynolds
Exame físico do abdome

• Fígado aumentado e doloroso – pode conter abscessos
Diagnóstico
• Ultrassom: só vai mostrar que há dilatação da via biliar
• Colangioressonância – padrão ouro
• Laboratório:
o Função hepática: pode estar alteração por conta dos abscessos e edema
o Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda, leucopenia
o PCR
o Função renal para avaliar se o choque causou insuficiência renal aguda
o Gasometria arterial: avaliar acidose e hipoxemia pela SARA
o Íons
o Bilirrubina total e frações e enzimas canaliculares
o Transaminases
o Choque séptico: provas de coagulação, íons, gasometria, função renal
CPRE – colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (a câmera é lateral, porque a papila fica na parede
lateral) – desobstrução de via biliar!!!
• Afeta principalmente pessoas que adicionam muito carboidrato refinado em uma dieta pobre em
fibras
• É considerada uma doença da civilização ocidental
• Nos países da África e da Ásia, regiões com dietas ricas em fibras e com baixo consumo de
carboidratos refinados, a incidência é pequena
• Costuma aparecer a partir da meia-idade, atingindo idosos com maior frequência
• Cerca de um terço das pessoas acima dos 45 anos e mais de 50% dos indivíduos com mais de 80 anos
apresentam o distúrbio
• Indivíduos com idade inferior a 40 anos somam menos de 10% no total dos pacientes com problemas
Quadro clínico
• Dor abdominal no quadrante inferior esquerdo
• Diarreia
• Cólicas
• Alteração dos hábitos intestinais (ora diarreia, ora constipação)
• Enterorragia; principalmente no idoso, quando tem divertículo no cólon inteiro, pode chegar em
choque hipovolêmico
Diagnóstico
• Colonoscopia
• Enterotomografia
• Enema opaco (injeta contraste pelo ânus)
Quadro clínico
• Dor súbita, de forte intensidade no quadrante inferior esquerdo do abdome
• Febre baixa
• Alterações no hábito intestinal – diarreia ou constipação
• Anorexia
• O divertículo pode aderir na bexiga e formar fístulas
• Pode romper e causar sepse
Diagnóstico
• Leucograma: leucocitose às custas de segmentados
• PCR aumentada
• Enterotomografia define o diagnóstico (fazer colonoscopia nesse quadro não é interessante, corre o
risco de perfuração e inflamar outros lugares).
• Colelitíase evolui para coledcolitíase e, esse cálculo na ampola de Vater, obstrui a drenagem pelo
ducto de Wirsung e assim as enzimas refluem para dentro do pâncreas, causando o processo
inflamatório e autodigestão – pancreatite biliar
• Lesão de células acinares e transporte intracelular deficiente, na maioria das vezes, são causados
pelo álcool
Complicações da pancreatite crônica: Diabetes secundária

a lesão nas ilhotas causa hipoinsulinemia; também diminui
a ação das enzimas digestivas, paciente evoluindo com
diarreia crônica com esteatorréia, deficiência de vitaminas
lipossolúveis (A, D, E, K)
Quadro clínico: dor em baixo ventre, dispareunia, corrimento vaginal

Diagnósticos diferenciais:
• Doença inflamatória pélvica: endometrite + salpingite bilateral + ooforite bilateral
• Ooforite
• Salpingite (trompa)
• Anexite: quando o processo inflamatório infeccioso atinge a tromba + ovário
• Abscesso tubário
• Abscesso ovariano
Diagnóstico
• US endovaginal
• Tomografia de andar inferior do abdome
• Videolaparoscopia (para toda causa de abdome agudo ela é uma opção, tanto para propedêutica,
definir diagnóstico, quanto para terapêutica – faz a videolaparoscopia, define o diagnóstico e já
opera, ou se não for caso cirúrgico, pode fazer biopsia)
paciente cirrótico com hipertensão portal

A estase venosa com edema da parede intestinal e estomacal (gastroenteropatia congestiva)
causados pela hipertensão portal + diminuição das defesas do hospedeiro: predispõe à translocação
bacteriana da luz intestinal para dentro da cavidade peritoneal.
• Em todos os pacientes cirróticos que dão entrada com dor abdominal difusa, é necessário fazer
paracentese para avaliar se tem PBE ou não – precalencia de 10 a 30% nos cirróticos hospitalizados
• É uma das causas de encefalopatia hepática (acumulo de amônia no SNC)
• Bactérias G-entéricos: E. coli – flora única
• Diagnóstico: PMN > 250 no líquido ascítico
Diferenciar de PBS:
• Proteína total > 10g/dL
• Glicose < 50
• LDH > limite sérico de normalidade
• Flora mista, então tem PMN

• A proteína é mais alta
• Causas: divertículo perfurado, ferimento intestinal por arma branca ou arma de fogo, enterocolite
perfurada
Classificação
• Alta: quanto mais alta, menor a distensão e mais precoce são os vômitos
• Baixa: quanto mais baixa, maior a distensão e mais tardio são os vômitos (no começo é vômito
alimentar, seguido de vômito bilioso e por último vômito fecalóide)
Quadro clínico
• Dor abdominal em cólica
• Distensão abdominal – pode causar síndrome compartimental do abdome, com hipotensão e
insuficiência respiratória
• Parada de eliminação de gases e fezes (patognomônico)
• Quadro clínico: vômitos precoces azedos, distensão leve, gastrectasia, sinal do vascolejo pós-prandial
• Etiologias: estenose pilórica, estenose bulbar (úlcera cicatrizada), câncer gástrico (mais comum na
pequena curvatura justapiloro, obstruindo o piloro)
• Diagnóstico:
o Endoscopia digestiva alta
o Enterotomografia
o RX simples de abdome
• Quadro clínico: vômitos fecalóides, distensão acentuada, parada de eliminação de gases e fezes
o Distensão: hipertimpânico – sonda nasogástrica calibrosa, descomprime o abdome, tirando
ar e fezes líquidas; fazer exames, regularizar os íons.
o Quando o paciente está distendido assim, a ascite comprime o diafragma, causando hipóxia
e, consequentemente, diminui o nível de consciência – o paciente pode aspirar o vômito,
causando pneumonia aspirativa.
• Diagnóstico:
o RX simples de abdome em decúbito e ortostatismo – níveis hidroaéreos
o Enterotomografia
• Etiologia:
o bolo de Ascaris
o Tricobezoar: obstrução mecânica por uma bola de cabelo

o Fitobezoar: obstrução por sementes
o Volvo de sigmoide: torção em torno do próprio eixo. O sigmoide mais propicio à torção são
os dólicos.
o Instussuscepção: o segmento à montante entra no à jusante – mais comum em crianças
o Hérnia estrangulada: abdome agudo obstrutivo/vascular

o Fecaloma: no Brasil, a causa comum é por megacólon Chagásico, abaixo de onde o intestino
dilatou, tem uma área em que o plexo mioenterico foi lesado e não há onda peristáltica. À
montante à lesão chagásica há a dilatação do intestino porque acumula fezes, que absorve
água, formando uma pedra de fezes denominada “fecaloma”
i. Sinal de Gersuny: fecaloma palpável, massa quebradiça e descolável
o Brida ou aderência: todo paciente que tem cirurgia abdominal antiga pode ter, em algum
momento, uma síndrome aderencial que pode cursar com obstrução intestinal. Essa síndrome
pode causar dores abdominais, principalmente com a mudança de clima.
o Tumor: obstrução intraluminal
i. A causa mais comum do câncer de cólon são os pólipos, por isso quando o paciente que tem
polipose familiar, tem que fazer colonoscopia pelo menos a cada 3 anos para verificar a
presença de pólipos
Houve perfuração de uma víscera oca e, a causa mais comum do abdome perfurativo não traumático,
são as úlceras
Quadro clínico
• Dor abdominal de forte intensidade, insuportável
• Abdome em tábua, porque existe um extravasamento de líquido da víscera – peritonite difusa com
defesa involuntária
• Pneumoperitônio – Sinal de Jobert
• Sinais de peritonite difusa – Sinal de Blumberg
Etiologia
• Úlcera péptica
• Câncer gastrointestinal
• Divertículo de cólon
• DII – Doença de Crohn (fase inflamatória, quente)
• Perfuração da vesícula biliar inflamada
Pneumoperitônio: ar que sai para a cavidade livre. A

maioria do ar sobe para a hemicúpula direita porque
na esquerda tem a bolha gástrica, no espaço de
Traube. Quando deita o paciente (B), ele se interpõe
entre o fígado e a parede abdominal e, quando vai
percutir, o fígado está timpânico.
• Enterotomografia
• RX de abdome com cúpulas diafragmáticas
Quadro clínico
• Dor abdominal
• Síndrome hipovolêmica: hipotensão, palidez cutânea, sudorese fria, taquicardia, pulso fino, de baixa
amplitude, pele fria e pegajosa, depressão do nível de consciência
• Sinais de irritação peritoneal: sangue livre na cavidade abdominal
Diagnóstico
• LPD: lavado peritoneal diagnóstico: punciona com um cateter para ver se há sangue livre na cavidade
abdominal
• US: liquido livre na cavidade
o FAST: US compacto que faz à beira do leito
• TC de abdome: presença de líquido livre na cavidade
Etiologia
• Gravidez ectópica rota:
o dor em baixo ventre intensa e súbita
o atraso menstrual (nem sempre está presente, pode ser desregulada, vida sexual ativa e sem
método contraceptivo)
o útero não é compatível com o atraso menstrual, geralmente é menor que o esperado para o
tempo de amenorreia
o escapulagia: dor irradia para o ombro – irritação do nervo frênico (Sinal de Lafond)
o Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia em ortostase e choque hipovolêmico
o Palpação abdominal dolorosa com sinais de irritação peritoneal
o Dor aguda ao toque do fundo do saco de Douglas – sinal de Proust
o Equimose periumbilical – sinal de Cullen
• Ruptura de aneurisma de aorta

o Diagnóstico: angiotomografia de abdome ou arteriografia
Obstrução da artéria ou veia mesentérica, o paciente pode evoluir com necrose de algum segmento
do intestino
Quadro clínico – inespecífico
• Dor abdominal lancinante, desproporcional aos exames (exames complementares não definem nada,
mostra só aumento da desidrogenase lática por conta da isquemia)
• Hematoquezia, diarreia, náuseas, vômitos
• Eliminação de líquido necrótico
• História anterior de arteriopatia crônica, IAM, AVC, claudicação abdominal (angina mesentérica),
fibrilação atrial crônica
Etiologia
• Embolia mesentérica: pode ser cardioêmbolo ou arterio-arterial
o Embolia paradoxal: passou das câmaras direita para as esquerdas, posteriormente indo para
a circulação sistêmica
• Vasoconstrição esplâncnica – isquemia não oclusiva – baixo fluxo (pacientes que tomam altíssimas
doses de adrenalina)
• Trombose venosa mesentérica
Diagnóstico
• TC de abdome: mostrará o trombo e, na parede do intestino, sinais de sofrimento da alça
• AngioTC de abdome
Hérnia estrangulada: obstrutivo/vascular – o saco herniário pode obstruir o fluxo e comprimir a alça
Úlcera perfurada: perfurativo/inflamatório (peritonite química secundariamente)
Ferimento por arma branca ou arma de fogo: perfurativo/inflamatório/hemorrágico/vascular

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Letícia Santos – MED XXXVIII 1

Letícia Santos – MED XXXVIII 2

Princípios bioéticos: autonomia, beneficência, não-maleficência, sigilo e justiça.

Manterei, a todo custo, no máximo possível, a honra e a tradição da profissão médica.

Doenças relacionadas ao tipo ou local de trabalho:

Residência em zona endêmica de determinada doença:

Informações de interesse administrativo:

• Gira em torno da queixa principal.

ERRADO CERTO – HD: Enxaqueca

o localizado: se notou alguma o eu quero saber se a bilirrubina

• Não aparecem na HMA e sim nos Antecedentes Pessoais Patológicos

o Complementar a HDA daqueles pacientes que omitiram sintomas relevantes por

frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, sonolência, cansaço, obstipação intestinal,

• Pediátrica ou adulto com déficit cognitivo/motor:

o Esofagectomia: exérese do esôfago o Osteossíntese: fixação de osso

o Lobectomia: exérese de um lobo do o Heniorrafia ou hernioplastia:

o Enterectomia: exérese do intestino

• habitação (casa de alvenaria) o (3s de Adler- Subsistência, Sexo e

O estimulo nocivo é captador através de um

• O tegumento, as meninges, a pleura parietal, o peritônio parietal e o periósteo são extremamente

Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que

• Aspecto afetivo-motivacional: a dor é mais intensa do que ele está sentido

o Dor em queimação: ulcera péptica, esofagite, dor neuropática

causada por infecção bacteriana ou agente externo.

causada por algum fator interno.

investigar de acordo com o contexto da HMA

• Doenças hemolinfopoieticas: leucemias e linfomas

• Sudorese • Confusão mental (comum em idoso) e até

• Taquisfigma: pulso rápido • Astenia

• Muita sede • Taquipneia

• Aumento da densidade da urina (mais • Cefaleia

➢ Quando começou? Início súbito ou atual?

Investigar se realmente é uma infecção bacteriana antes de prescrever.

• Sinal: objetivo, conseguimos ver – icterícia, palidez

• Quando ficamos entre alguns diagnósticos possíveis – diagnósticos diferenciais.

Tem que checar se:

Interessa ao paciente, familiares, previdência social e privada, seguradora e empregador.

• Medicamentoso: curativo, paliativo (doença terminal – aliviar sofrimento psicológico e físico),

• Cirurgia geral, ortopédica, neurologia...

– Primeiro olhar para o paciente

• Palpação com as mãos espalmadas: palpar • Puntipressão: avaliar sensibilidade

• Tonsilite bacteriana – cheiro de pus, • Encefalopatia hepática – cheiro de amônia

• Balança • Oxímetro de pulso

• Disfonia: dificuldade em emitir o som da forma desconexa e não entende o que eu

o Acromegalia: o tumor surge depois do fechamento das placas hipofisárias – normalmente

• Normal ou atípica: não caracteriza nenhuma doença.

• Renal: paciente com insuficiência renal – possui edema periorbital,

• Leonina: hanseníase – infiltração grosseira na pele e possui madarose (ausência de

• Adenoidiana: criança que possui hiperplasia de adenoide. Como respira através da

• Addisoniana: doença de Addison (insuficiência crônica das suprarrenais) –

• Parkinsoniana: ausência de expressão de sentimento, olhar inexpressivo – tremores

• Basedowiana: Basedow e Graves (hipertireoidismo) – exoftalmia (protusão do globo

• Mixedematosa: hipotireoidismo – é mais difícil de diagnosticar apenas

• Acromegálica: acromegalia – adenoma de hipófise produtor de GH surge na vida

• Cushingóide ou lua cheia: hiperfunção da adrenal – cortisol e

• Mongolóide: Síndrome de Dow – epicanto (prega), olho amendoado, ponte nasal

• Lúpica: Lupus Eritematoso Sistêmico – paciente possui eritema em asa de borboleta

• Depressiva: aparência triste, cansada, deprimida, melancólica e infelicidade

• Paralisia facial periférica: paralisia de Bell (7º par craniano) – desvio da

• Miastênica: Miastenia Gravis – ptose palpebral bilateral (olhos caídos), dificuldade

• Deficiente mental: déficit cognitivo grave, macroglossia, boca constantemente

• Esclerodérmica: esclerodermia (doença autoimune) – paciente possui excesso de

• Etílica: alcoólatra – olho vermelho e parótida hipertrofiada