ROTEIRO DA ANAMNESE (COLETA DE DADOS)

Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo,
estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Identificação

Nome - Sexo - Idade - Raça - Estado civil- Profissão- Naturalidade e Procedência

Exemplo: M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, natural e procedente de

Porto Alegre.

Queixa Principal:

Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico. Exemplo dor, tosse, febre...

História da Doença Atual:

- Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a
procurar auxílio médico.

- Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram,

os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:

# Localização

# Qualidade

# Intensidade

# Início

# Duração e Frequência

# Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam.

Exemplo:

Dor cervical, início há dois meses, contínua; leve a moderada intensidade; sem fator
desencadeante; alívio com analgésicos simples; sem alívio noturno; progressiva.

Exemplo:

Dor abdominal, localização em hipocôndrio direito; início há 1 mês; contínua; moderada a

forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; progressiva.
História Pregressa:

Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e

para o médico ter uma visão global de seu paciente.

- Doenças prévias

- Presença de outras doenças (HAS, DM)

- Traumatismos, cirurgias e internações prévias

- Alergias e imunizações

- Medicações em uso.

Exemplo:

HAS em tratamento com Hidroclorotiazida 25 mg ;Atenolol 100 mg ; em uso de AAS 100 mg.

Apendicectomia aos 14 anos. Internação prévia por perda de consciência (sic). História
hemorragia retiniana (sic). Nega alergias.

Hábitos:

- Tabagismo (caracterizar) - Uso de álcool (caracterizar)

- Uso de drogas ilícitas

- Atividade física

- Alimentação

Exemplo:

Tabagismo – 30 anos / maço.Nega consumo de bebida alcoólica. Nega drogadição.

História Familiar:

- Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham
quando morreram.

- Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do

miocárdio, acidente vascular cerebral), diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia,
câncer e tuberculose.

História Familiar

Exemplo:

Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic). Irmão falecido aos 36 anos,
hemofílico. Demais hígidos.
Revisão de Sistemas:

Última parte da história clínica.

Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos
diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.

Conceituação Semiótica ou Semiologia

Investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e que seguem o ponto
de vista da Enfermagem.

Exemplo:

O exame físico detecta sujidade na cavidade oral; a ação semiotécnica – higienização da

cavidade oral

Para se obter a semiótica de enfermagem, o paciente é avaliado, baseando-se nos seguintes

itens:

Anamnese

Exame físico

Diagnóstico

Planejamento

Implementação

Avaliação

Regras de ouro do relacionamento

RESPEITE SEU PACIENTE

Trate seu paciente como você gostaria de ser tratado.

PONHA-SE NO LUGAR DELE.

Apresente-se a seu paciente e diga seu nome.

Estude e adquira conhecimentos antes de lidar com pacientes.

Pergunte o dele e NÃO ESQUEÇA.

Refira-se e dirija-se a ele, SEMPRE, PELO NOME e não pelo número de seu leito ou enfermaria.

ANTES DE EXAMINAR seu paciente pergunte se ele está disposto, se tem alguma dor ou algo
que possa prejudicar ou impedir seu exame.

Olhe seu paciente no olho.

Leia nas entrelinhas o que seu paciente não está lhe dizendo.
Observe-o, analise-o, descubra o que o aflige realmente.

Mantenha sua mente aberta.

EXAMINE SEU PACIENTE como um todo e não somente o local de sua queixa

JAMAIS examine simultaneamente um paciente que está sendo examinado por um Enfermeiro
ou outro colega seu. Espere-o terminar e após se apresentar, solicite permissão ao paciente,
explique a ele o que será realizado e se autorizado, proceda seu exame.

Durante o exame físico, observe continuamente a face de seu paciente, se notar qualquer sinal
de dor, interrompa imediatamente a manobra realizada, pois ela estará prejudicada pela dor
do paciente.

Utilize termos que seu paciente possa entender, seja o mais simples possível.

Explique quantas vezes for necessário, até que você se convença de que ele entendeu suas
orientações e ou explicações.

Seja sempre seguro.

Não tenha medo de dizer a seu paciente que não sabe algo.

Diga com segurança que irá pesquisar e que depois repassará a ele a informação.

Não esqueça que ele aguardará

ISTO É SER ÉTICO,

PROFISSIONAL E PRESTAR UMA

ASSISTÊNCIA HUMANIZADA!!!!

O que o paciente espera de mim?

Atenção

Conhecimento

Compreensão

Paciência

Consideração

Segurança

Presteza

Informação precisa

Exame geral

O exame deve ser céfalo-podálico

Sempre inspecionar, palpar, percutir e auscultar, com exceção do abdome;

Verificar simetria de ambos os lados do corpo;

Proceder a educação e orientação ao autocuidado;

Usar abreviaturas e termos técnicos nas orientações;

Considerar fatores que influenciam nos sinais vitais.

Preparo Ambiente deve ser tranquilo

Assegurar a privacidade do cliente;

Lavar as mãos antes e depois;

Preparo psicológico;

Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame;

Aquecer estetoscópio.

Preparo do paciente

Explicar a finalidade do exame;

Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe;

Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual;

Nunca forçar o cliente a continuar;

Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente;

Acompanhar as expressões faciais do cliente;

Ao examinar a genitália (caso o cliente permita), manter uma terceira pessoa de preferência
do mesmo sexo do cliente.

Estado Geral:

- Aspecto geral

- Atitude

- Estado nutricional

- Nível de consciência, atenção, orientação, memória

- Peso e altura

- Cálculo do IMC

- Frequência respiratória e frequência cardíaca

- Pressão arterial

- Temperatura
Exame físico específico

Compreende o exame dos diferentes sistemas e aparelhos:

Cabeça e couro cabeludo, face, pescoço, tórax, mamas, sistemas respiratórios, cardiovascular,
gastrintestinal, geniturinário, neuromuscular, além de dados de interesse para a enfermagem.

Verificação do estado emocional:

Afetivo,

ansioso,

agressivo,

angustiado,

deprimido,

alegre,

choroso,

triste,

apático.