UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS - UFAL

FACULDADE DE MEDICINA - FAMED

DISCIPLINA: SEMIOLOGIA INTEGRADA (ÁREA DE
ESTUDO: SEMIOLOGIA DO EXAME MENTAL)

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DE ALAGOAS - UNCISAL
FACULDADE DE MEDICINA - FAMED
DISCIPLINA: PSIQUIATRIA

AUTOR: FLÁVIO SOARES

MANUAL

SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA - EXAME MENTAL

Anamnese Psiquiátrica
e
Princípios Básicos de Psicopatologia
das Funções Psíquicas

REVISADO E ATUALIZADO EM JUNHO/2010

MACEIÓ/2010
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Ao nos depararmos com um semelhante doente, temos como

profissionais o dever de aprimorarmos cada vez mais nossa
capacidade de empatia (colocar-se no lugar do outro). É a empatia
que definirá nosso sucesso ou fracasso na tarefa de descrevermos
e compreendermos as alterações psíquicas do homem
(psicopatologia descritiva – fenomenologia). É bem simples
treinarmos: nunca deixar de lembrarmos que também somos seres
humanos passíveis das mais diversas doenças. Com essa
consciência, faremos todos um bom trabalho. Escutaremos melhor
nossos pacientes.

Flávio Soares
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1. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

Não sei, não sei. Não devia de estar relembrando isto, contando assim o sombrio das
coisas. Lenga-lenga! Não devia de. O senhor é de fora, meu amigo, mas meu estranho.
Porém, talvez por isto mesmo. Falar com o estranho assim, que bem ouve e logo longe
se vai embora, é um segundo proveito: faz do jeito que eu falasse mais mesmo comigo.

Guimarães Rosa in “Grande sertão: veredas”

1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A ENTREVISTA COM O PACIENTE

As entrevistas iniciais

Durante a entrevista inicial se faz a anamnese, ou seja, são colhidos todos os dados
necessários para um diagnóstico pluridimensional do paciente, o que inclui os dados
sociodemográficos, a queixa ou o problema principal e a história dessa queixa, os
antecedentes mórbidos somáticos e psíquicos pessoais, contendo os hábitos e o uso de
substâncias químicas, os antecedentes mórbidos familiares, a história de vida do
paciente, englobando as várias etapas do desenvolvimento somático, neurológico,
psicológico e psicossocial e, finalmente, a avaliação das interações familiares e sociais
do paciente.
Na anamnese, o entrevistador se interessa tanto pelos sintomas objetivos como pela
vivência subjetiva do paciente em relação àqueles sintomas; pela cronologia dos
fenômenos e pelos dados pessoais e familiares. Além disso, o entrevistador permanece
atento às reações do paciente ao fazer os seus relatos. Realiza, assim, parte do exame
psíquico e da avaliação do estado mental atual durante a coleta da história (anamnese).
Em alguns casos, o paciente consegue formular com certa clareza e precisão a “queixa
principal”, que, ao entrevistador, parece consistente e central no sofrimento do paciente
e para o seu diagnóstico. Isso pode ajudar o entrevistador a limitar o “campo de
procura” a ser investigado. Muitas vezes, entretanto, o paciente psiquiátrico não tem
qualquer queixa a fazer; ou simplesmente não tem crítica ou insight de sua situação, de
seu sofrimento. Outras vezes, se recusa defensivamente a admitir que tenha um
problema mental, comportamental ou psicológico e que esteja sofrendo por ele.
Assim, em algumas situações faz-se necessária a informação de familiares, amigos,
conhecidos. Os dados fornecidos pelo “informante” também padecem de certo
subjetivismo, que o entrevistador deve levar em conta. A mãe, o pai ou cônjuge do
paciente, por exemplo, têm a sua visão do caso, e não a “visão” (correta e absoluta) do
caso. De qualquer forma, muitas vezes as informações fornecidas pelos acompanhantes
podem revelar dados mais confiáveis, claros e significativos. Pacientes com quadro
demencial, déficit cognitivo, em estado psicótico grave e em mutismo geralmente não
conseguem informar dados sobre a sua história, sendo, nesses casos, fundamental a
contribuição do acompanhante.
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Condução da entrevista

De início, pode-se afirmar que a habilidade do entrevistador se revela pelas perguntas

que formula, por aquelas que evita formular e pela decisão de quando e como falar ou
apenas calar. É fundamental que o profissional possa estar em condições de acolher o
paciente em seu sofrimento, de ouvi-lo realmente, escutando-o em suas dificuldades. Às
vezes, uma entrevista bem conduzida é aquela na qual o profissional fala muito pouco e
ouve pacientemente o doente. Outras vezes, o paciente e a situação exigem que o
entrevistador seja mais participante, falando mais, fazendo muitas perguntas, intervindo
mais freqüentemente.
Deve-se ressaltar que algumas atitudes são, na maior parte das vezes, inadequadas e
improdutivas, devendo o profissional evitar: a. posturas rígidas, estereotipadas, fórmulas
que o profissional acha que funcionaram bem com alguns pacientes e, portando, devem
funcionar com todos; b. atitude excessivamente neutra ou fria que transmite ao paciente
sensação de distância e desprezo; c. reações exageradamente emotivas ou
artificialmente calorosas que produzem, na maioria das vezes, uma falsa intimidade; d.
comentários valorativos ou emitir julgamentos sobre o que o paciente relata ou
apresenta; e. reações emocionais intensas de pena ou compaixão; f. responder com
hostilidade ou agressão às investidas hostis ou agressivas de alguns pacientes; g. fazer
muitas anotações durante a entrevista. Dessa forma, o profissional deverá buscar: a. uma
atitude flexível, que seja adequada a personalidade do doente, aos sintomas que
apresenta no momento, à sua bagagem cultural, aos seus valores e à sua linguagem; b.
uma atitude receptiva e calorosa, mas discreta, de respeito e consideração pelo paciente;
c. a criação de um clima de confiança para que a história do doente surja em sua
plenitude; d. serenidade e firmeza diante de um paciente agressivo ou muito hostil,
procurando responder, ao doente que eleva a voz e se exalta, sempre em voz mais baixa
que ele; e. não revidar à agressões, porém mostrar ao paciente que ele está sendo
inadequadamente hostil e que não aceita agressão física ou verbal exagerada (discussões
acirradas costumam ser inúteis no contato com os doentes).
Uma dificuldade comum nas entrevistas realizadas em serviços públicos é a falta de
tempo dos profissionais, excesso de trabalho, estresse e condições físicas de
atendimento precárias. Assim, muitas vezes o profissional de saúde está impaciente para
ouvir pessoas com queixas pouco precisas (poliqueixosos), rejeita aqueles doentes que
informam de forma vaga ou que estão muito desorganizados psiquicamente. Entretanto,
no atendimento em saúde, a paciência do entrevistador é fundamental. Ás vezes, o
profissional dispõe de não mais que cinco ou dez minutos ( ex: emergência, ambulatório
repleto de pessoas à espera), mas, se nesse pouco tempo, puder ouvir e examinar o
paciente com paciência e respeito, criando uma atmosfera de confiança e empatia,
mesmo com as restrições de tempo, isso poderá propiciar o início de um trabalho de boa
qualidade. Assim, o profissional, ao entrar em contato com o paciente, deve preparar o
espírito para encarar o desafio de conhecer essa pessoa, formular um diagnóstico,
entender, quando possível, algo do que realmente se passa em seu interior. Aqui, a
paciência é um dos elementos mais fundamentais.
A primeira entrevista é considerada um momento crucial no diagnóstico e no tratamento
em saúde mental. Esse primeiro contato, sendo bem conduzido, deve produzir no
paciente uma sensação de confiança e de esperança em relação ao alívio do sofrimento.
É conveniente que o profissional se apresente, dizendo seu nome, sua profissão e
especialidade e, se for o caso, a razão da entrevista. A confidencialidade, a privacidade e
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o sigilo poderão ser explicitamente garantidos caso se note o paciente tímido ou

desconfiado ou se o contexto da entrevista assim o exigir. Para isso, em alguns casos, é
importante que o profissional: a. esclareça ao paciente (e aos familiares, quando
necessário) que aquilo que for revelado durante as entrevistas não será revelado a
ninguém. Caso isso se faça necessário por exigência do próprio tratamento
(encaminhamento a um outro profissional, carta à alguma instituição, informação à
família para proteger o paciente, etc.), só será feito após consulta e concordância do
entrevistado. O sigilo poderá ser rompido no caso de idéias, planos ou atos seriamente
auto ou heterodestrutivos; b. ressalte a necessidade de colaboração do paciente e,
quando for o caso, da família. Todos devem trabalhar ativamente para que o processo
terapêutico tenha bons resultados.
Embora a atitude básica do entrevistador na fase inicial da avaliação seja de escuta, isso
não significa colocar-se em posição totalmente passiva. Pelo contrário, os dados
essenciais da clínica psicopatológica emergem basicamente de uma observação
participativa e da interação intensa entre o paciente e o profissional. O entrevistador
desempenha um papel ativo na introdução de interrogações, não para mostrar que é
inteligente ou cético, mas literalmente para ter certeza que ele sabe o que está sendo
dito. O entrevistador deve lembrar que, nas fases mais iniciais da entrevista, o paciente
pode estar muito ansioso e usar manobras e mecanismos defensivos como riso, silêncio,
perguntas inadequadas, comentários circunstanciais sobre o profissional, etc. Podem
significar estratégias involuntárias ou propositais que podem ser utilizadas para que o
doente evite falar de si, de seu sofrimento, de suas dificuldades. O profissional deve
lidar com tais manobras, lembrando polidamente ao paciente que a entrevista tem por
finalidade identificar seu problema para, assim, poder melhor ajudá-lo. Também deve
deixar claro para o paciente que a pessoa do entrevistador não é o tema da entrevista.
Nos primeiros encontros, o entrevistador deve evitar pausas ou silêncios prolongados,
que possam aumentar muito o nível de ansiedade do paciente e deixar a entrevista muito
tensa e improdutiva. Alguns procedimentos podem facilitar a entrevista no momento em
que o entrevistador lida com o silêncio prolongado do doente: a. fazer perguntas e
colocações breves que assinalem a sua presença efetiva e mostrem ao paciente que ele
está atento e tranqüilo para ouvi-lo; b. evitar perguntas muito direcionadas, fechadas,
que possam ser respondidas com um sim ou um não categóricos; c. evitar perguntas
muito longas e complexas, difíceis de serem compreendidas pelo paciente.
A duração e o número de entrevistas iniciais, com fins diagnósticos e de planejamento
terapêutico não são fixos, dependendo do contexto institucional onde se dá a prática
profissional, da complexidade e gravidade do caso e da habilidade do entrevistador.

São consideradas regras “de ouro” da entrevista em saúde mental:

A. Pacientes organizados (mentalmente), com inteligência normal, com escolaridade

boa ou razoável, fora de um “estado psicótico”, devem ser entrevistados de forma mais
aberta, permitindo que falem e se apresentem de maneira mais fluente e espontânea. O
apresentador fala pouco, fazendo algumas pontuações para que o paciente “conte a sua
história”.
B. Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo, em estados psicóticos ou
paranóides, “travados” por alto nível de ansiedade, devem ser entrevistados de forma
mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais, faz perguntas mais simples e
dirigidas (perguntas fáceis de serem compreendidas e respondidas).
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C. Nos primeiros contatos com pacientes muito tímidos, ansiosos ou paranóides, deve-
se fazer primeiro perguntas neutras (nome, onde mora, estado civil, profissão, nome de
familiares, etc), para apenas, gradativamente, começar a formular perguntas “mais
quentes” (às vezes, constrangedoras para o paciente), como: “qual o seu problema?”;
“por que foi trazido ao hospital?”; “o que aconteceu para que você agredisse seus
familiares?”, etc.

Avaliação inicial e perguntas introdutórias:

A. Providenciar um local com o mínimo de privacidade e conforto para a entrevista (no

caso de pacientes muito irritados, potencialmente agressivos, evitar lugares trancados e
de difícil acesso ou evasão).
B. Apresentar-se ao paciente e depois explicar brevemente o objetivo da entrevista.
C. Buscando estabelecer um contato empático com o paciente, iniciar com as perguntas
gerais sobre quem ele é: como se chama; quantos anos tem; qual seu estado civil; tem
filhos; com quem mora; até que ano foi à escola; qual sua profissão; em que trabalha;
qual sua religião.
D. Qual o seu problema? (alternativas: como tem se sentido? que o traz aqui? tem
alguma dificuldade? sente que algo não vai bem? está se sentido doente?).Como
começaram seus problemas?
E. Como tem passado nos últimos anos (meses ou semanas)?
F. A que atribui seus problemas?

Relato do caso por escrito

Ao final da entrevista, forma-se o esboço do quadro na mente do entrevistador. O estado

mental foi observado durante toda a coleta dos dados, surgindo, dessa forma, a síntese
do estado mental do paciente para o profissional. O relato do caso por escrito deve
conter, de preferência, as próprias palavras que o paciente e os informantes usaram ao
descrever os sintomas mais relevantes. O uso de termos técnicos deve ser sóbrio e
proporcional ao grau de conhecimento que o profissional obteve do caso.
Deve-se evitar terminologia por demais tecnicista que geralmente revela a insegurança
do profissional, que busca compensar, na linguagem rebuscada, os vácuos de sua
ignorância sobre o caso, ou que quer demonstrar de modo exibicionista sua erudição e
seu saber. Além disso, o profissional deve evitar a interpretação precoce dos dados, seja
ela psicológica, psicanalítica, sociológica ou biológica. Uma interpretação precoce,
feita muitas vezes de modo apressado ou excessivo por um profissional que quer logo
ver um sentido em tudo, pode impedir que se enxergue o paciente que está à sua frente.
Apesar de serem descritos fenômenos irracionais em uma história psicopatológica,
muitas vezes de forma desorganizada e caótica, o relato deve ser organizado e coerente,
facilitando o estabelecimento de hipóteses diagnósticas e o planejamento terapêutico
adequado. O paciente tem o direito de ser confuso, contraditório, ilógico; já o
profissional, ao relatar o caso, não.
Além do diagnóstico clínico, a entrevista e o seu relato devem fornecer uma
compreensão suficientemente ampla da personalidade do paciente, da dinâmica de sua
família e de seu meio sociocultural imediato. O relato também tem um valor legal. É um
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documento que, sendo bem redigido, poderá ser decisivo em questões legais futuras,
impensáveis no momento em que a avaliação está sendo feita.
Resumindo: o relato deve ser redigido com um estilo claro, preciso, com frases e
parágrafos curtos; a história clínica deve ser redigida com uma linguagem simples
e compreensível; o relato deve ser pormenorizado, mas não prolixo, detalhado
naquilo que é essencial ao caso e conciso naquilo que é secundário.

1.2. IDENTIFICAÇÃO

Consta dos seguintes dados:

A. Nome do examinador; data e local da entrevista;
B. Nome do paciente; sexo; idade ou data de nascimento; nome dos pais (filiação).
C. Estado Civil: solteiro – casado/amasiado – separado/divorciado – viúvo. Obs:
qualquer união estável pode ser considerada como casamento, deixando-se os
detalhes para serem descritos nos antecedentes sociais.
D. Número de filhos.
E. Escolaridade (anos de escola com sucesso). Registrar se apenas assina o nome, se
é alfabetizado (lê e escreve), se tem curso primário completo, se tem curso
superior e qual.
F. Etnia: branco – pardo – preto
G. Quem acompanha o doente
H. Qual instituição o encaminha
I. Procedência/endereço. Se mora na cidade, anotar a rua, o número da casa, o
bairro e a cidade. Se mora em zona rural, anotar o nome da propriedade, usina,
engenho, fazenda ou sítio, o distrito e o município. Anotar o número do telefone
da residência, se houver, ou de algum contato próximo (vizinho, posto médico,
prefeitura, etc.).
J. Naturalidade (cidade/Estado)
K. Há quantos anos mora no local atual de residência
L. Profissão – registrar não só o título genérico (funcionário público, militar, etc.)
como também precisar realmente a função exercida (vínculo empregatício):
escriturário, delegado, motorista, servente, etc.
M. Ocupação atual: dona de casa – ativo – ativo, mas irregular – inativo.
N. Religião – em caso de ser evangélico, precisar a denominação da igreja: batista,
presbiteriana, pentecostal. No caso de se ser católico, precisar se realmente
freqüenta a igreja, se faz parte de alguma comunidade carismática. Se for espírita,
definir bem se freqüenta centros ou se, na verdade, freqüenta locais determinados
às práticas de religiões afro-brasileiras.
O. Há quanto tempo está nessa religião e com que freqüência vai à igreja.

OBSERVAÇÕES
Desses dados alguns (como cor e filiação) servem, sobretudo, para uma melhor
identificação nos casos de igualdade de nomes; outros são esclarecedores quanto às
condições do organismo ou ao tipo de problemas psicológicos próprios de
determinados pacientes (idade, sexo, estado civil, profissão, instrução, religião),
outros constituem dados que serão úteis para eventuais estudos sobre epidemiologia
das doenças mentais e sobre suas condições reais de assistência, indispensáveis a
qualquer tentativa séria de planejamento de assistência psiquiátrica no Estado
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(naturalidade, residência, entidade ou pessoa que solicitou internamento).

Finalmente, aspectos relacionados ao estado civil e à religião, por exemplo, podem
atuar como estressores psicossociais (life events). Esses estressores podem ter
contribuído para o desencadeamento do transtorno mental, bem como para uma pior
ou uma melhor evolução do mesmo.

1.3. QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA DA DOENÇA

Descrever (de preferência com as palavras do paciente) sintomas, sinais e

comportamentos desde o início do último episódio até o presente momento. São
recomendadas as seguintes perguntas: você já consultou, no passado, algum profissional
para tratar de problemas nos nervos, psicológicos ou psiquiátricos; há quanto tempo foi
a primeira consulta; já tomou remédios para os nervos; há quanto tempo tomou pela
primeira vez; você já procurou ajuda de padre, pastor, benzedeira, centro espírita para
solucionar o seu problema; deixou de fazer tratamento por orientação de algum deles; já
houve internação psiquiátrica; há quanto tempo foi a primeira internação; quantas
internações psiquiátricas você teve até hoje; em média, quanto tempo duram as
internações;
Quando o paciente é trazido por outras pessoas, procurar saber do acompanhante quais
foram os primeiros indícios de anormalidade do comportamento observado e há quanto
tempo ocorreram. Descrever a seguir a evolução cronológica dos sintomas e sua ordem
de aparecimento, quais tratamentos foram realizados ou tentados e quais as respostas
aos mesmos.
Na reconstituição dos tratamentos anteriores, deve-se anotar os médicos e serviços
consultados, remédios tomados, duração de seu uso e hipótese acerca das causas de seus
eventuais fracassos.

1.4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

1.5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS E HÁBITOS

Registrar em primeiro lugar as condições de gestação e parto do paciente; se a mãe

passou bem durante a gravidez; se houve alguma doença infecciosa, tóxica ou carencial,
ou se sofreu traumatismo emocionais, se a gestação foi a termo ou prematuro; se o parto
foi normal, muito demorado, a fórceps ou operatório; e finalmente se o paciente ao
nascer estava em cianose ou se custou muito a respirar. Todos esses dados são
importantes porque tanto as doenças maternas ocorridas durante a gestação (sobretudo
as infecciosas) como os traumatismos do parto ou asfixia prolongada ao nascer podem
determinar na criança lesões cerebrais mais ou menos extensas capazes de condicionar,
por exemplos, retardamento intelectual e predisposição convulsiva. Investigar, em
seguida, o desenvolvimento psicomotor na primeira infância, sobretudo se aprendeu a
falar, a andar e a controlar esfíncteres nas idades habituais. Um grande atraso nesses
aprendizados é em geral sintomático de um retardamento intelectual global. É
importante procurar saber se o paciente urinou na cama até muito tarde, se andava
durante o sono (sonambulismo) e se apresentava pesadelos freqüentes, pois todos esses
sinais podem ser indicativos de lesão cerebral localizada, capaz de condicionar sintomas
paroxísticos epilépticos ou transtornos da personalidade. Essa investigação é
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importante, principalmente, nos casos de pacientes adolescentes e jovens. Pode se tornar

absolutamente desnecessária diante de pacientes adultos ou idosos.
Se for um paciente do sexo feminino, conseguir informes acerca do funcionamento dos
órgãos da reprodução: idade da menarca (primeira menstruação); condições habituais
dos catamênios (menstruações); intervalo de um para o outro; ocorrência de cefaléia
durante o mesmo ou de insônia na fase pré-menstrual.
Se for casada: idade do casamento, número total de gestação, número de gestações a
termo e de abortos, número de filhos vivos e respectivo estado de saúde.
Se já está na menopausa: idade em que teve o último catamênio; a ocorrência de
sintomas neurovegetativos ou psíquicos. Todos esses dados são importantes em face da
repercussão que os distúrbios endócrinos podem ter sobre o equilíbrio psíquico da
mulher.
Finalmente, todo o passado mórbido do paciente:
Doenças próprias da infância e demais doenças infecciosas ou parasitarias = sarampo,
catapora, parotidite, difteria, asma, disenterias (amebíase, giardíase), febre tifóide,
hepatite infecciosa, malária, coqueluche.
Doenças venéreas: gonorréia, cancro duro, sífilis, aids.
Traumatismo craniano grave com perda prolongada da consciência; registrar a idade da
ocorrência e o período de inconsciência.
Convulsões.
Quaisquer outras doenças graves, prolongadas ou invalidantes – tuberculose pulmonar,
cardiopatias, polimielite, etc.
Intervenções cirúrgicas em geral.
Certas doenças infecciosas como o sarampo, a febre tifóide podem se acompanhar de
reações meningoencefalíticas, às vezes clinicamente imperceptíveis, capazes, porém, de
deixar seqüelas duradouras no córtex cerebral.
Os traumatismos cranianos graves podem deixar lesões duradouras, capazes de
condicionar sintomas epilépticos ou distúrbios de conduta mais ou menos graves. As
doenças graves, prolongadas ou invalidantes e as intervenções cirúrgicas são
importantes, sobretudo pelas repercussões psicológicas que possam ter tido sobre a
personalidade do paciente.
Descrever os episódios psiquiátricos anteriores.
Tentativas de suicídio (forma e números).
Brigas e agressões.
Problemas legais (processos).
Problemas com a polícia.
Hábitos tóxicos: fumo (cigarro comum – relatar a quantidade), álcool (relatar como o
paciente faz uso da bebida), uso de benzodiazepínicos, anfetaminas, maconha, crack,
drogas injetáveis, cola, etc.
O abuso do álcool, das anfetaminas e do crack, por exemplos, podem levar a psicoses
graves; o uso da maconha pode significar um sintoma de desajuste emocional.

1.6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Procurar saber, inicialmente, se os progenitores ainda são vivos e que idade têm;
gozam-se saúde ou sofrem de alguma doença. Se forem mortos quais as causas da
morte. Pesquisar os respectivos traços de personalidade dos pais: calado, falante, calmo,
irritável, explosivo, alegre, triste, seco, afetuoso, autoritário, intransigente, tolerante,
compreensivo, reclamador, gosta de se fazer de vítima, etc.
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Procurar saber se entre os antecedentes (avós ou colaterais – irmãos tios e primos)

houve algum caso de nervosismo, retardamento mental, loucura (com ou sem
tratamento), ataques (epiléticos ou histéricos), uso imoderado de bebidas alcoólicas,
conduta anti-social ou criminosa e suicídios.
Os informes acerca da idade, estado de saúde, causa da morte dos progenitores e do
número total de filhos mortos ou sobreviventes fornecem uma idéia acerca das
condições sanitárias da família e da existência de possíveis predisposições a doenças
degenerativas ou infecciosas.
Os traços de personalidade dos pais ajudam não só a identificar a presença de certas
predisposições hereditárias (como esquizofrenias p. ex.), como, sobretudo permitem
compreender as condições psicológicas em que se deu a formação da personalidade do
paciente. Os dados acerca de doenças mentais e de distúrbios do comportamento entre
parentes, antecedentes e colaterais dão uma idéia das predisposições das psicopatias
familiares em geral.

1.7. ANTECEDENTES SOCIAIS - CURVA DE VIDA - PERSONALIDADE PRÉ-

MÓRBIDA

Neste item procura-se investigar as circunstâncias da formação da personalidade do

paciente e explorar todos os setores de sua vida em que possam ter ocorrido
traumatismo ou conflitos afetivos.
Os diversos aspectos investigados podem ser agrupados nos cinco tópicos seguintes:
a) Condições sociais e psicológicas da vida infantil.
– Registrar quantos filhos houve ao todo do matrimônio dos pais, quantos são
atualmente vivos e qual é a posição do paciente na ordem dos irmãos. É muito prático
representar a série de irmãos por símbolos masculino e feminino com a idade inscrita no
centro e o símbolo correspondente ao paciente devidamente assinalado.
- Situação jurídica, social, econômica da família; se os pais são casados no civil
e no religioso, se houve separação; profissão do pai e da mãe, situação econômica de
um modo geral (equilibrada, apertada, extrema penúria, satisfatória); situações de
moradia atual.
- Relações efetivas e atividades dos pais, grau de harmonia entre os progenitores,
atitudes de predileção ou rejeição em relação aos filhos, métodos pedagógicos (mimos
excessivos, castigos físicos, etc.).
- Ajustamento do paciente em criança: traços de temperamento, relação com os
adultos e com as demais crianças (isolamento, liderança nas brincadeiras coletivas,
brinquedos preferidos, distúrbios emocionais), tiques, gagueira, chupar dedo, roer unha,
fobias, crises de birra, etc.
OBS: fica evidente que em paciente adulto e idoso não se faz tão importante a
investigação do item a. Ou seja, quanto mais jovem o paciente maior será a importância
da investigação descrita no item acima.
b) Escolaridade – idade da alfabetização, tempo que freqüentou escola e série
atingida, curso realizado, idade em que foi concluído e respectivo aproveitamento.
c) Vida profissional – idade em que começou a trabalhar regularmente,
empregos sucessivos, situação atual, aposentadoria por invalidez (deve ser especificado
se a causa da invalidez foi o transtorno mental ou não).
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d) Psicosexualidade e vida sentimental – idade que teve as primeiras noções

sobre sexo (gestação, parto, coito) e reação psicológica às mesmas, idade das primeiras
experiências masturbatórias; ocorrência de experiências homossexuais, idade e
vicissitudes das primeiras experiências heterossexuais, idade do noivado e casamento,
ajustamento conjugal, disfunções eréteis, uso de métodos anticoncepcionais; aventuras
extraconjugais; frustrações e desenganos amorosos; idade em que começou a namorar,
etc.
OBS: a não ser em situações específicas como nos transtornos da sexualidade e
nos transtorno mentais que evoluam com alterações na esfera sexual, não é apropriado
realizar essa investigação em todos os casos. O bom senso não nos permitirá, por
exemplo, realizar investigação de caráter tão íntimo diante de pacientes que vemos pela
primeira vez na vida, muitas vezes adultos ou idosos, e com os quais ainda não
tenhamos praticamente nenhum vínculo terapêutico.
e) Padrões de ajustamento anterior à doença:
Situação econômica – hábitos sociais: visitas aos amigos, freqüência e reuniões
festivas, diversões preferidas, militância sindical e política, prática religiosa. Traços de
personalidade: calado, falante, alegre, triste, emotivo, ansioso, sensível, desconfiado,
ciumento, irritável, explosivo, meticuloso, intransigente, agressivo, submisso, capaz de
liderar, sempre disposto a obedecer, preocupado em agradar, gostando de se fazer de
mártir, etc.
ENFATIZANDO: esses dados dos antecedentes sociais possuem tanto maior
importância quanto mais jovem for o paciente e mais provável a influência dos
fatores emocionais no condicionamento de sua doença atual. No caso de um
paciente senil, por exemplo, será suficiente reconstituir as grandes etapas da curva
de vida. Num paciente de vinte anos, porém, cujo quadro mórbido, segundo a
história, parece ter sido precipitado por um traumatismo efetivo, quanto mais
minuciosos forem os informes colhidos neste item, mais elementos terá o terapeuta
para fundamentar o diagnóstico e programar o tratamento. Certos diagnósticos,
como os dos transtornos conversivos ou da personalidade, dependerão quase que
exclusivamente desse informes.

1.8. EXAME FÍSICO GERAL

Registrar o estado geral de nutrição, o estado do panículo adiposo, da musculatura, da

pele e das mucosas; a temperatura axilar, a existência de enfartamentos ganglionares e
de edemas. Proceder em seguida a um exame sumário dos aparelhos da vida vegetativa.

Aparelho Circulatório:
Verificar a pressão arterial e auscultar o coração, registrando todas as anormalidades
encontradas ou apenas chamando a atenção para alguma anormalidade que não tenha
sido possível identificar bem.
Aparelho Respiratório:
Registrar as alterações do ritmo respiratório e a ocorrência de tosse e expectoração.
Aparelho Digestivo:
Indagar inicialmente sobre queixas digestivas em geral: pirose, vômitos, cólicas,
constipação intestinal, etc. Fazer uma palpação sumária do abdômen.
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Aparelho Gênito-Urinário:
Registrar quaisquer queixas relativas à micção e às funções genitais. Obs: essas queixas
já devem ter sido registradas no interrogatório sintomatológico. Aqui são descritas
sumariamente.
Sistema endócrino:
Estar atento aos indícios mais evidentes: bócio, exoflalmia, hirsutismo, acromegalia,
etc.

1.9. EXAME NEUROLÓGICO

Um exame neurológico sumário deve incluir as seguintes pesquisas:
A.Inspeção: malformações grosseiras da cabeça, da coluna ou das extremidades.
B. Pares cranianos:
I – Identificação dos odores
II – Diminuição da acuidade visual, sobretudo se recente ou rápida, amaurose,
campos visuais, fundo do olho.
III, I, VI – Diplopia, ptose palpebral, paralisia isoladas dos pares e do olhar.
Alterações pupilares: midríase, miose, anisocoria, deformações pupilares. Reflexos foto-
motor, de acomodação e convergência.
V – Reflexo córneo-palpebral, sensibilidade da face
VII – Paralisia facial
VIII – Ramo coclear: hipoacusia, anacusia,. Ramo vestibular: vertigens, nistagmos.
C. Troficidade: alterações tróficas mais evidentes da pele, dos músculos e dos
ossos.
D. Tono Muscular: hipotonia. Hipertonias: sinal de canivete e da roda dentada (não
esquecer que paciente impregnado com antipsicóticos apresenta sinais
extrapiramidais).
E. Força muscular: alterações da força global ou segmentar.
F. Reflexos clônicos: superficiais: cultâneo-plantares; abdominais. Profundos: estilo
radiais, bicipitais, tricipitais, patelares, aquileus (registrar o grau de vivacidade e a
simetria).
G. Motricidade involuntária e espontânea: tremores, coréia, mioclonias, fasciculações.
H. Coordenação: Estática – equilíbrio na posição de Romberg. Dinâmica: índice nariz
e calcanhar – joelho.
I. Sensibilidade subjetiva: dores, parestesias. Objetiva: superficial e profunda.
J. motricidade automática: marcha parética, espástica, atáxica, cerebelar, etc. Fala
disártrica, etc. Mímica: riso e choro espasmódicos.
K. Sistema nervoso vegetativo: sudorese, palidez, rubor, cianose.
L. Linguagem: disfasia, afasias.
M. Gnosias e praxias.
No caso de ser encontrada qualquer anormalidade é indispensável realizar um exame
neurológico completo. O exame neurológico é de fundamental importância para a
identificação da natureza da lesão cerebral condicionadora dos quadros psiquiátricos
orgânicos, retardo mental, epilepsias, demências, etc. O retardo mental acompanha
algumas vezes as malformações neurológicas ou as encefalopatias precoces.
Os estados demências e as manifestações epilépticas podem ser condicionados por
diferentes processos orgânicos: atrofia cerebral, tipo Alzheimer (sintomas afaso-agnoso-
apráxicos); processos vasculares cerebrais: arteriosclerose cerebral generalizada,
tromboses, hemorragias, angiomas; meningoencefalite sifilítica (com sinais pupilares,
 13

disartria e sintomas motores), tumores cerebrais, etc. OBSERVAÇÃO: o exame físico

geral e neurológico devem ser mais ou menos detalhados a partir das hipóteses
diagnósticas que se formam com os dados da anamnese e do exame do estado
mental do paciente. Caso o profissional suspeite de doença física, deverá examinar
o paciente somaticamente em detalhes, caso suspeite de distúrbio neurológico ou
neuropsiquiátrico, o exame neurológico deve ser completo e detalhado.

1.10. EXAME MENTAL

É a avaliação do estado psíquico em um determinado momento.
Ele se integra à entrevista psiquiátrica e começa ao primeiro contato com o paciente. O
exame mental objetiva reconhecer, auxiliar e descrever, da forma mais precisa possível,
a presença de sinais e sintomas psíquicos.
O examinador deve evitar interpretações pessoais e procurar descrever detalhadamente
o que ouve e observa. Se o paciente não fala, a descrição do seu exame poderá limitar-se
a uma exposição cuidadosa do seu comportamento.
Para melhor ordem de exposição, os diversos aspectos a serem investigados são
apresentados no item dois desse manual, em tópicos separados, seguidos de suas
respectivas alterações mais freqüentes. Na descrição, porém, os dados obtidos devem
ser expostos em texto contínuo.
1.11. SOLICITAÇÃO E/OU AVALIAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES
Exames e dosagens laboratoriais gerais, exame do líquido cerebrospinal,
eletroencefalograma (EEG), psciodiagnóstico, testes neuropsicológicos, exames de
neuroimagem estrutural e funcional, etc.

1.12. HIPÓTESES DIAGNÓTICAS (DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL – CINCO

EIXOS – A HISTÓRIA DA PESSOA E NÃO APENAS DA DOENÇA)

A. EIXO I - devem ser diagnosticados os transtornos mentais (exceto os especificados

no eixo II). Pesquisamos esse eixo nos seguintes tópicos da Anamnese Psiquiátrica:
HDA; Antecedentes Pessoais (AP); Interrogatório Sintomatológico (IS); Antecedentes
Sociais – Personalidade Pré-mórbida – Curva de Vida (AS); Exame Físico Geral (EFG);
Exame Neurológico (EN) e Exame Mental (EM).
B. EIXO II - devem ser especificados, se houver, os transtornos da personalidade
(Personalidades Patológicas - PPs) e retardo mental. Pesquisamos esse eixo na HDA;
nos AP; nos AS; no EFG, no EN e no EM.
C. EIXO III – devem ser especificadas quaisquer doenças, diferentes das mencionadas
nos eixos I e II (exemplos: infecções, hipertensão arterial, diabetes, câncer, etc) que o
paciente possa apresentar ao longo da sua história e que possam interferir ou não na
evolução clínica dos transtornos dos eixos I e II. Serão descritas as condições médicas
gerais (clínica médica) que porventura coexistam com o transtorno mental.
Pesquisaremos na HDA; no IS, nos AP; no EFG e no EN.
D. EIXO IV - devem ser especificados os problemas psicossociais e ambientais.
Descreveremos a ocorrência de fatores (chamados “life events” – estressores
psicossociais) que possam ter sido importantes no desencadeamento de um transtorno
mental e/ou que estejam prejudicando a evolução clínica/tratamento dos mesmos.
Pesquisamos na Identificação; na HDA e nos AS.
E. EIXO V - devem ser realizadas avaliações globais do funcionamento do paciente
(comparando o funcionamento antes e depois do início dos transtornos especificados no
 14

eixo I e II). Avaliação do funcionamento global atual do paciente (tendo como

comparação o ano anterior ao início do transtorno mental). Pesquisamos na HDA e nos
AS.
Exemplo clínico de um diagnóstico multiaxial: em minha dissertação de mestrado e
tese do primeiro doutorado estudei a presença de quadros depressivos que podem
ocorrer na Esquizofrenia . Usei o diagnóstico multiaxial e darei o exemplo de uma das
pacientes acompanhadas no estudo. Eixo I: Transtorno Esquizofrênico – tipo clínico –
Esquizofrenia Paranóide; Eixo II: não havia evidência de transtorno da personalidade
ou de retardo mental; Eixo III: Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes; Eixo IV:
desenvolveu o primeiro surto esquizofrênico seis meses após ter sofrido estupro e
atualmente (20 anos de evolução da doença), deixou de usar os antipisicóticos, pois
entrou em um movimento carismático e acredita está curada. Esse fato leva ao
aparecimento de novos surtos com alucinações e delírios; Eixo V: advogada, há 18 anos
não exerce a profissão, tendo sido aposentada por invalidez. Dessa forma, temos um
olhar não só sobre a doença mental, mas sobre o doente. Buscamos a “história da
pessoa” e não apenas da doença!
1.13. PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO E AÇÕES TERAPÊUTICAS
IMPLEMENTADAS
A. Medicamentos que vem utilizando
B. Medicamentos prescritos no momento atual
C. Proposta para tratamento psicoterapêutico
D. Encaminhamento para a Terapia Ocupacional
E. Cuidados de enfermagem
F. Procedimentos socioterapêuticos indicados
Em situações de urgência, por exemplo, uma agitação psicomotora com
heteroagressividade, deve-se especificar como foi ministrada a medicação proposta, se
foi necessária a contensão mecânica do paciente, quanto tempo o paciente deve
permanecer contido, etc. Em situações ambulatoriais, descrever a forma como foi
prescrita a medicação para o paciente fazer uso em casa, anotar se no momento da
consulta foi realizada a administração oral o parenteral de alguma substância. Caso haja
a necessidade de internamento, fazer uma proposta terapêutica para o caso com
cobertura de, no máximo, 48 horas. Após esse período o paciente deverá ser reavaliado.

O tempo não avança

Não muda nada
Porque tudo que ocorre no presente
E vai ocorrer no futuro
Já ocorreu no passado
Voltar a sonhar o já sonhado
É o destino dos poetas
É reiterar o ritual da memória
O castigo dos homens
Posso tratar-me e interromper o ciclo infinito dos astros?
by Manoel de Barros (escritor e poeta pantaneiro)
 15

2. PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PSICOPATOLOGIA DAS FUNÇÕES

PSÍQUICAS
(EXAME MENTAL)

...Não se aprende, senhor, na fantasia

sonhando, imaginando ou apenas estudando,
senão vendo, tratando e pelejando”

Camões in “Os Lusíadas”

Adicionado ao exame físico e à anamnese, o exame mental, PSICOPATOLOGIA, é a

ferramenta profissional fundamental em saúde mental. A psicopatologia é o estudo
sistemático do comportamento, cognição e das experiências anormais: é o estudo dos
produtos de uma mente com um transtorno mental. Uma das divisões da psicopatologia
é: a. Explicativa e b. Descritiva.
A. Explicativa: divide-se em diversas abordagens, como por exemplos, a
PSICODINÂMICA e a COMPORTAMENTAL. Elas buscam supostas explicações,
com base em conceitos teóricos (a partir de uma base psicodinâmica - mecanismos de
defesas, comportamental ou existencial, etc). Teóricos que abordam esse tema: Jaspers,
Freud, Jung, Melaine Klein, Lacan, etc. Não é objetivo desse manual estudá-la.
B. Descritiva: consiste na descrição e na categorização precisas de experiências
anormais (da forma como são informadas pelo paciente e observadas em seu
comportamento). Ou seja, a descritiva evita explicações teóricas para eventos
psicológicos. Ela pode se dividir em B.1. OBSERVACIONAL (descreve aspectos
objetivos, como por exemplo o comportamento do paciente durante a entrevista – vide
conduta explícita abaixo). Porém, existe a necessidade de observa-se mais que o
comportamento. Precisamos realizar a avaliação empática das experiências subjetivas,
ou seja, exercer a B.2. FENOMENOLOGIA, que estuda os eventos psicológicos ou
físicos, sem “enfeitá-los” com explicação de causa ou função. Quando usada em
psiquiatria, a fenomenologia envolve a observação e a categorização de eventos
psíquicos anormais, as experiências internas (subjetivas) do paciente e seu
comportamento conseqüente. O profissional tenta entender o evento ou fenômeno
psíquico. Para ter sucesso, necessita exercitar sua capacidade de empatia. EMPATIA,
como termo psicodinâmico, significa “sentir-se como” e ou “colocar-se no lugar do
outro”. Em psicopatologia descritiva é um instrumento clínico que precisa ser utilizado
com habilidade para “medir” o estado subjetivo interno de outra pessoa. Experimentar
algo com a experiência de outra pessoa – o paciente – não pode ser medido, computado.
Depende da troca (relação terapeuta-paciente). Todas as descrições fenomenológicas
das funções psíquicas abordadas nesse manual seguirão o modelo fenomenológico
proposto por Karl Jaspers (neurofisiologista alemão e considerado o “pai” da
psicopatologia). Seu tratado é a “bíblia” para o profissional que optar pela atuação em
saúde mental. Porém, buscamos em obras atualizadas uma linguagem de mais fácil
compreensão. O presente manual se comparado, porventura, ao Tratado de
Psicopatologia de Karl Jaspers seria como um grão de areia em um imenso deserto.
Dessa forma, esse resumo é voltado para o estudante que trabalhará com a saúde das
pessoas (independente da área de estudo que possa seguir).
 16

2.1. PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA OBSERVACIONAL

Através do domínio de uma arte nobre, Érika Kohut esconde

a sua busca pelo pornográfico, a sua fragilidade e o seu sofrimento. A arte dela é o seu
“cartão de visita”. Deixa-nos a indagação: o que há por trás da bagagem emocional
do “cartão de visita” de cada um de nós?

by Bernardo Krivochein em sua crítica sobre o filme “La Pianiste” (A Professora de

Piano)

2.2.1. CONDUTA EXPLÍCITA – “CARTÃO DE VISITA” – APRESENTAÇÃO

Descrever, da maneira mais objetiva possível, as circunstâncias em que se realizaram a

entrevista e o exame somático e a atitude do paciente durante os mesmos; reação ao
convite para ser entrevistado, postura, marcha, expressão facial, olhar, gesticulação,
peculiaridades do vestuário e do arranjo pessoal (por exemplo: cabelos), rapport
(relação com o examinador durante à entrevista) . Atitude geral: amigável, cooperativa,
indiferente, negativista, perplexa, desconfiada, de devaneio, etc. Cuidados com higiene,
odores, presença de fezes ou urinas, etc.
Logo no início da entrevista, o olhar e, com ele, toda comunicação não verbal, já tem
sua importância: é o centro da comunicação, que inclui toda carga emocional do ver e
ser visto, do gesto, da postura, das vestimentas, do modo de sorrir ou expressar
sofrimento. A primeira impressão que o paciente produz no entrevistador é, na verdade,
o produto de uma mescla de vários fatores, como a experiência clínica do profissional, a
transferência que o paciente estabelece com ele, aspectos contratransferenciais do
entrevistador, valores pessoais e preconceitos que o profissional, querendo ou não,
carrega consigo. Além disso, há grande dose de intuição que, lapidada pelo estudo e
amadurecida pela prática clínica, pode se tornar instrumento valioso de conhecimento e
ação.
Um fator importante nas fases iniciais de avaliação do paciente é notar e descrever o
aspecto global do doente, expresso pelo corpo e pela postura corporal, pela
indumentária (roupas, sapatos, etc.), pelos acessórios (colares, brincos, piercing, etc.),
por detalhes como maquiagem, perfumes, odores, marcas corporais (tatuagens,
queimaduras, etc.). A aparência do paciente, suas vestes, seu olhar, sua postura, revela
muito do seu estado mental interior e é recurso fundamental para o diagnóstico.
Descrevemos, a seguir, alguns elementos a serem detalhados ao ser exposta a conduta
explícita do paciente durante a entrevista. Observemos o quanto eles devem ser bem
utilizados na clínica. Caso contrário, cairemos no risco de se “etiquetar” as pessoas.

A. POSTURA GERAL - ATIVA – verificada por meio da postura, da iniciativa, da

fala. Paciente com energia toma iniciativa, sugere o que fazer. Exemplos de posturas
excessivamente ativas são: pacientes histriônicos, maníacos, alguns delirantes, etc.
 17

PASSIVA – paciente apático, “largado”, indiferente ao que acontece na entrevista.

Exemplos: quadros demenciais, depressões, personalidade dependente, esquizofrenia
crônica, etc.

B. ROUPAS E ACESSÓRIOS SEGUNDO OS QUADROS CLÍNICOS –

ANOREXIA NERVOSA: roupas largas e escuras; DEMÊNCIA: pode apresentar
higiene e roupas descuidadas, dentes sujos, ausência de senso crítico em relação à
aparência; DEPRESSÃO: às vezes, roupas desalinhadas ou sujas, cabelos despenteados
(em desalinho), higiene descuidada, sem maquiagem, preferência por roupas escuras;
ESQUIZOFRENIA: nos pacientes mais crônicos, pode-se notar higiene e roupas
descuidadas e sujas, indiferença pela vestimenta. Podem apresentar roupas e acessórios
bizarros que expressão delírios (medalhas, colares e coroas que podem ter significado
no delírio) ou desorganização comportamental; HISTERIA E MANIA: roupas
chamativas, roupas excessivamente eróticas (exemplos: muito curtas ou decotadas),
roupas impróprias para o horário e/ou para a ocasião, muita maquiagem, perfume em
excesso; PERSONALIDADE BORDERLINE: roupas extravagantes, muitos
piercings, marcas no corpo (podem ser marcas de tentativas de suicídio), tatuagens em
excesso, cabelos coloridos; TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO E
PERSONALIDADE OBSESSIVA: às vezes, roupas e acessórios muito “certinhos”
(roupas passadas de forma impecável, cabelos penteados de modo ultracuidadoso, etc.).

C. ATITUDES GLOBAIS: AFETADA - modo de falar, gesticular e andar muito

teatral e artificial; ARROGANTE - coloca-se como superior, acima do entrevistador,
ironiza e critica constantemente; AMANEIRADA - comportamento caricatural, curva-
se diante do entrevistador, diz “vossa excelência”; CONFUSA - parece não entender
nada, não estar na situação da entrevista; DEPRIMIDA - paciente triste e desanimado
de modo geral; DESCONFIADA - pelo olhar, postura, pelo modo de ouvir e responder,
revela desconfiança, medo; DESINIBIDA - contato extremamente fácil, próximo
fisicamente, trata como se conhecesse o entrevistador há anos, fala e pergunta sobre
intimidades, sem inibição; DISSIMULADORA - tenta ocultar sintomas ou fatos da sua
vida com algum intuito; DRAMÁTICA OU TEATRAL - quer chamar a atenção, dá
grande expressão a coisas corriqueiras; EVASIVA - evita responder a perguntas, dá
respostas muito gerais e inespecíficas; ESQUIVA: não deseja o contato e foge dele;
EXCITADA - fala e gesticula muito e de forma acelerada; EXPANSIVA - fala alto, é o
“dono do pedaço”, comporta-se como se fosse muito importante; GLISCRÓIDE –
VISCOSA - “GRUDENTA” OU “PEGAJOSA” - difícil de encerrar a entrevista, quer
atenção na sua prolixidade; HOSTIL OU BELIGERANTE - provoca, irrita, parece
querer confronto; INDIFERENTE - não parece estar na entrevista, não se sente
incomodado por estar na entrevista; INIBIDA OU CONTIDA - não encara o
examinador, demonstra estar pouco à vontade, se segura para não falar; IRÔNICA - faz
comentários críticos a toda hora, mas não revela superioridade como o arrogante;
LAMURIOSA OU QUEIXOSA - queixa-se o tempo todo de seus problemas,
demonstra autopiedade; MANIPULADORA - tenta obrigar o entrevistador a fazer o
que ele quer, com chantagens, indiretas, ameaças; NÃO-COOPERANTE - não
colabora com solicitações básicas na entrevista; OPOSICIONISTA OU
NEGATIVISTA - recusa-se a participar da entrevista, se opõe a tudo que solicitam;
PERPLEXA - assustado, parece não entender nada do que está acontecendo na
entrevista; QUERELANTE - discute ou briga com o entrevistador por se sentir
 18

ofendido ou prejudicado; REINVINDICATIVA - exige, de forma insistente, aquilo

que julga ser seu direito, mesmo se inadequado; SEDUTORA - elogia e tenta agradar o
entrevistador, às vezes sexualmente; SIMULADORA - tenta parecer que tem um
sintoma ou problema que realmente não tem; SUBMISSA - atende passiva e
imediatamente, sem questionar, a todas as solicitações do entrevistador.

D. ASPECTO CORPORAL: GLOBAL – atlético, magro, caquético, frágil, abaixo do

peso, acima do peso, musculoso, robusto, atarracado, disforme, obeso ou obeso
mórbido, baixo, alto; FÁCIES/ROSTO – agradável, atraente, bonito, feio, disforme,
repugnante, neutro, pálido, cansado, doloroso, bronzeado, corado, rosado, magro, gordo,
ossudo, redondo, quadrado, sem maquiagem, maquiagem adequada, maquiagem
excessiva ou bizarra, lavado, sujo, ensebado, perplexo, triste, alegre, angustiado,
assustado, desanimado, sem expressão (hipomímico); OLHAR – vivaz, intenso,
agressivo, vago, sonolento, esquivo, perdido, confuso, assustado, amedrontado,
perplexo, fixo, abatido, doloroso, bondoso, afetuoso, de compaixão, tedioso, maligno,
de desprezo, arrogante, irônico; OLHOS – penetrantes, tristes, alegres, arregalados,
lacrimejantes, avermelhados, inchados por choro, pálpebras caídas (sono ou
sonolência); CABELOS – limpos, bem-penteados, emaranhados, sujos, oleosos,
sebosos, com muita caspa, despenteados, curtos, longos, raspados (total ou parcial),
lisos, crespos, ondulados, encaracolados, encarapinhados ou pixaim, rabo-de-cavalo,
maria-chiquinha, tranças, afro, alisados, rastafári, punk (moicano), pintados,
artificialmente aloirados ou oxigenados; PÊLOS FACIAIS – barbeado adequadamente,
barba bem-feita, longa ou curta, descuidada, bem-cuidada, por fazer, suja, tingida, rala,
com corte bizarro, tipo de bigode, cavanhaque, costeletas; UNHAS – bem-cortadas,
longas, limpas, sujas, esmaltadas, com esmalte cuidado ou descascado; DENTES – bem
ou mal-conservados, limpos, sujos, apodrecidos, com falhas (banguela), muitas cáries,
gengivite, prótese (dentadura), uso de aparelho ortodôntico; ODOR – agradável,
desagradável, perfumado adequadamente ou em excesso, fétido, odor de fezes, de urina,
mau hálito; MOVIMENTOS, POSTURAS E GESTOS – inquieto, esfregando as
mãos, pernas inquietas, trêmulo, tiques, espasmos, estala lábios ou articulações, franze
os olhos e/ou lábios, parado, rígido, flácido, largado, curvado, bizarros, afeminados em
homens e masculinizados em mulheres.

Ele chegou como quem chegou do nada

Com as vestes desbotadas
E com um velho chapéu na mão
Não sei se era rei ou se era servo
Se era senhor ou se era escravo
Não sei se disse sou ou não sou
Mas, sei que dos seus lábios
Ecoou, sublime, uma canção.

by Adélia Prado
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2.3. PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA FENOMENOLÓGICA DAS FUNÇÕES

PSÍQUICAS

Os seres humanos são como parte de um corpo

Criados da mesma essência
Quando uma parte está ferida e sofre,
As outras não podem permanecer em paz e calmas.
Se o sofrimento dos outros o deixa indiferente
E sem sentimentos de tristeza,
Você não pode ser chamado de ser humano.

by Sa’adi, século XIII, Pérsia

A seguir, começaremos a abordar a PSICOPATOLGIA GERAL, com base na

FENOMENOLOGIA de cada função psíquica.

Apesar de ser absolutamente necessário o estudo analítico das funções psíquicas

isoladas e de suas alterações, é necessário sempre ressaltar que a separação da vida e da
atividade mental em distintas áreas ou funções psíquicas é um procedimento
essencialmente artificial. Trata-se apenas de uma estratégia de abordagem da vida
mental que, por um lado, é bastante útil, mas, por outro, um tanto arriscada, pois pode
suscitar enganos e simplificações inadequadas. É útil porque permite o estudo mais
detalhado e aprofundado de determinados fatos da vida psíquica normal e patológica;
arriscada, porque facilmente se passa a acreditar na autonomia desses fenômenos, como
se fossem objetos naturais.

Com o passar do tempo, na prática clínica diária, passa-se inadvertidamente a crer que a
memória, a sensopercepção, a vontade, a afetividade, etc., são áreas autônomas e
naturais, separadas umas das outras e com vida própria. Deixa-se de lembrar o que elas
realmente são, isto é, construtos aproximativos da psicologia e da psicopatologia que
permitem uma comunicação mais fácil e um melhor entendimento dos fatos.

Eugen Bleuler (psiquiatra suíço radicado em Paris e marco referencial na história da

psiquiatria mundial) advertiu:

Em um ato psíquico, apenas pode ocorrer uma separação teórica, não uma separação
real, entre as distintas qualidades psíquicas de que se trata. Na observação e descrição
do mundo das manifestações psíquicas e psicopatológicas tendemos, de há muito, à
fragmentação: descrevemos funções psíquicas singulares (como a sensação, a
percepção, a memória, o pensamento...). Se reunirmos estes fragmentos, ficamos com a
impressão de que a vida psíquica pode ser compreendida como um mosaico, a partir de
uma soma de manifestações isoladas. Esta impressão, não obstante, não corresponde à
realidade. Cada função parcial na vida psíquica e cada aspecto da realidade psíquica
só existem em vinculação estreita com toda a vida e com a realidade psíquica total.
 20

Dessa forma, nunca podemos esquecer: não existem funções psíquicas isoladas e
alterações psicopatológicas compartimentalizadas desta ou daquela função. É
sempre a pessoa na sua totalidade que adoece.

Nesse manual, optamos pela “divisão” das funções psíquicas de acordo com a
predominância de suas alterações em determinados transtornos (ISSO NÃO
SIGNIFICA QUE ESSAS FUNÇÕES SÓ ESTEJAM ALTERADAS NESSES
QUADROS CLÍNICOS).
Transtornos psico-orgânicos: consciência vígil, atenção, orientação, memória e
inteligência.
Transtornos psicóticos: sensopercepção, juízo, pensamento, linguagem e consciência
do Eu.
Transtornos afetivos (do humor), antigas neuroses (transtornos ansiosos, somatoformes
e dissociativos) e personalidades patológicas: vontade, psicomotricidade e
afetividade.

2.3.1 CONSCIÊNCIA VÍGIL

Agora, porém, o caminho é escuro. Passamos da consciência para a inconsciência,

onde se faz a elaboração confusa das idéias, onde as reminiscências dormem ou
cochilam. Aqui pulula a vida sem formas, os germens e os detritos, os rudimentos e os
sedimentos; é o desvão imenso do espírito.

Machado de Assis in “O Cônego ou metafísica do estilo”

O termo consciência origina-se da junção de dois vocábulos latinos: cum (com) e scio
(conhecer), indicando o conhecimento compartilhado com o outro e, por extensão, o
conhecimento compartilhado consigo mesmo. Na língua portuguesa, a palavra
consciência tem, pelos menos, três acepções diferentes: a. definição neuropsicológica
– emprega o termo consciência no sentido de estado vígil (vigilância), o que, de certa
forma, iguala consciência ao grau de clareza do sensório. Consciência aqui é
fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. Trata-se
especificamente do nível de consciência (SERÁ O NOSSO OBJETO DE ESTUDO
EM PSICOPATOLOGIA FENOMENOLÓGICA DA CONSCIÊNCIA); b.
definição psicológica – conceitua como a soma total das experiências conscientes de
um indivíduo me determinado momento. Nesse sentido, consciência é o que se designa
campo da consciência. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se
volta para a realidade. Na relação do Eu com o meio ambiente, a consciência é a
capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os
seus objetos; c. definição ético-filosófica – o termo consciência refere-se a capacidade
de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e os
deveres concernentes a essa ética. É atributo do homem desenvolvido e responsável,
engajado na dinâmica social de determinada cultura. Trata-se da consciência moral ou
ética.

2.3.1.1. ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA CONSCIÊNCIA

(REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA) - em diversos quadros
neurológicos e psicopatológicos, o nível de consciência diminui de forma progressiva,
 21

desde o estado normal, vígil, desperto, até o estado de coma profundo. Os diversos
graus de rebaixamento da consciência são:

A. Obnubilação ou turvação da consciência – rebaixamento da consciência em grau

leve a moderado. À inspeção inicial, o paciente pode já estar claramente sonolento ou
parecer desperto, o que dificulta o diagnóstico. Há sempre diminuição do grau de
clareza do sensório, com lentidão da compreensão e dificuldade de concentração. Nota-
se que o paciente tem dificuldade para integrar as informações sensoriais oriundas do
ambiente. Assim, mesmo não se apresentando claramente sonolento, observa-se, nos
quadros leves de rebaixamento do nível da consciência, que o doente encontra-se um
tanto perplexo, com a compreensão dificultada, podendo o pensamento já está
ligeiramente confuso.

B. Sopor – é um estado de marcante turvação da consciência. O paciente sempre se

apresenta evidentemente sonolento. Embora ainda possa apresentar reações de defesa,
ele é incapaz de qualquer ação espontânea. A psicomotricidade encontra-se mais inibida
do que nos estados de obnubilação.

C. Coma – grau mais profundo do rebaixamento do nível de consciência. Não é

possível qualquer atividade voluntária consciente.

Iremos encontrar o rebaixamento do nível da consciência, principalmente, no estudo dos

transtornos mentais orgânicos, mais especificamente: O DELIRIUM.

2.3.1.2. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA CONSCIÊNCIA – estados alterados

da consciência, nos quais se têm mudanças parciais ou focais do campo da consciência.
Uma parte do campo da consciência está preservada, normal, e outra parte, alterada. De
modo geral, há quase sempre, algum grau de rebaixamento (mesmo que mínimo) do
nível de consciência. São alterações qualitativas:

A. Estados crepusculares – é um estado patológico transitório no qual uma

obnubilação da consciência (mais ou menos perceptível) é acompanhada de relativa
conservação da atividade motora coordenada. Há estreitamento transitório do campo da
consciência, afunilamento da consciência (que se restringe a um círculo de idéias,
sentimentos ou representações de importância particular para o indivíduo acometido),
com a conservação de uma atividade psicomotora global mais ou menos coordenada,
permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos. Caracteriza-se por surgir e
desaparecer de forma abrupta e ter duração variável, de poucos minutos ou horas a
algumas semanas. Durante esse estado, ocorrem, com certa freqüência, atos explosivos
violentos e episódios de descontrole emocional (podendo haver implicações legais de
interesse à psiquiatria forense). Geralmente ocorre amnésia lacunar para o episódio
inteiro, podendo o indivíduo se lembrar de alguns fragmentos isolados. Ocorrem nas
epilepsias, em intoxicações por álcool ou outras substâncias, após traumatismo
craniano, em quadros dissociativos histéricos agudos e, eventualmente, após choques
emocionais intensos.

B. Dissociação da consciência – ocorre a perda da unidade psíquica comum do ser

humano e sua interação com o meio ambiente. Geralmente é desencadeada por
 22

acontecimentos psicológicos significativos (conscientes ou inconscientes) que geram

grande ansiedade para o paciente. Essas crises duram de minutos a horas, raramente
permanecendo por dias. São clássicas dos Transtornos Dissociativos. Podem ocorrer
também em alguns quadros de transtornos que evoluem com ansiedade intensa.

C. Transe – assemelha-se ao sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela presença de

atividade motora automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos
movimentos voluntários. Podem ocorrer em contextos religiosos e culturais. Assim, não
se deve confundir o transe religioso, culturalmente contextualizado e sancionado, com o
transe histérico (exposto nesse item e que é estudado na psicopatologia dos transtornos
dissociativos).

D. Experiência de quase-morte (EQM) – um estado especial de consciência é

verificado em situações críticas de ameaça grave à vida, como parada cardíaca,
isquemias, acidente automobilístico grave, entre outros, quando alguns sobreviventes
afirmam ter vivenciado as chamadas experiências de quase morte. São muito rápidas (de
segundos a minutos) em que um estado de consciência particular é vivenciado e
registrado por essas pessoas. A maioria relata que viveu uma sensação de paz e
tranqüilidade imensa, deslocamento muito rápido ao longo de um túnel escuro que, ao
fim, tinha uma luz particularmente brilhante. Há ainda referência há uma vivência
rápida de tudo o que aconteceu na vida da pessoa e da sensação da presença de um
espírito pleno de amor. Recente estudo científico divulgou as sensações mais comuns,
sendo que 87% dos investigados relataram sensação de paz, 80% de estar fora do corpo,
78% de estar rodeado de uma luz intensa, 75% de estar em outro mundo, etc.

OBSERVAÇÕES EM RELAÇÃO À SEMIOLOGIA DA CONSCIÊNCIA

A. lembrar que qualquer alteração do nível da consciência repercute no

funcionamento global do psiquismo. Ele deve ser avaliado em primeiro
lugar;
B. observar a fácies e a atitude do paciente e, se possível, notar se ele está
desperto ou sonolento;
C. observar se o paciente está perplexo, com dificuldade de integrar
coerentemente os estímulos ambientais;
D. lembrar que e por meio da ORIENTAÇÃO (sobretudo temporoespacial)
que, muitas vezes, se avalia o nível de consciência;

O mistério das cousas, onde está ele?

Onde está ele que não aparece
Pelo menos a mostrar-nos que é mistério?...
... Sim, eis o que os meus sentidos aprenderam sozinhos: --
As cousas não têm significação: têm existência.
As cousas são o único sentido oculto das cousas.

by Alberto Caeiro (F. P.)

 23

2.3.2 ATENÇÃO

Milhões de itens que são apresentados aos meus sentidos nunca ingressam
propriamente em minha consciência. Por que? Porque esses itens não são de interesse
para minha pessoa. Minha experiência é aquilo que eu consinto em captar. Todos
sabem o que é a atenção. É o tomar posse pela mente, de modo claro e vívido, de um
entre uma diversidade enorme de objetos ou correntes de pensamentos simultaneamente
dados. Focalização, concentração da consciência são a sua essência. Ela implica
abdicar de algumas coisas para lidar eficazmente com outras.

by William James

A atenção pode ser definida como a direção da consciência, o estado de concentração da

atividade mental sobre determinado objeto. É um conjunto de processos psicológicos
que torna o ser humano capaz de selecionar, filtrar e organizar as informações. Os
termos consciência e atenção estão estreitamente relacionados. A determinação do nível
de consciência é essencial para a avaliação da atenção.

Existem a atenção voluntária e a espontânea. A primeira exprime a concentração ativa

e intencional da consciência sobre um objeto. A segunda é suscitada pelo interesse
momentâneo, incidental, que desperta este ou aquele objeto.

É importante destacarmos dois conceitos relacionados à atenção. TENACIDADE

consiste na capacidade do individuo de fixar sua atenção sobre determinada área ou
objeto. Na tenacidade, a atenção se prende a certo estímulo, fixando-se sobre ele. A
VIGILÂNCIA é definida como a qualidade da atenção que permite ao indivíduo mudar
seu foco de um objeto para outro.

2.3.2.1. PSICOPATOLOGIA DA ATENÇÃO

A. Hipoprosexia – diminuição global da atenção. É a alteração mais comum e menos

específica da atenção. Há a perda básica da capacidade de concentração, com
fatigabilidade aumentada, o que dificulta a percepção dos estímulos ambientais e a
compreensão; as lembranças tornam-se mais difíceis e imprecisas, há dificuldade
crescente em todas as atividades psíquicas complexas, como o pensar; o raciocinar; a
integração de informações, etc. Pode ocorrer na esquizofrenia (o déficit de atenção é
central e há intensa distraibilidade), em quadros depressivos, demenciais, em
intoxicações por substâncias, no delirium, no transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH). O deprimido grave terá hipertenacidade (atenção se fixa em
aspectos ruins da vida, em situações pessimistas, sentimentos de culpa) e alguma
diminuição da capacidade de mudar o foco da atenção (hipovigilância).

B. Aprosexia - total abolição da capacidade de atenção, por mais fortes e variados que
sejam os estímulos utilizados. Pode ocorrer em paciente com demência em estado
avançado e nos estados de coma.
 24

C. Hiperprosexia – consiste em um estado de atenção exacerbada, no qual há uma

tendência incoercível a obstinar-se, a deter-se indefinidamente sobre certos objetos com
surpreendente infatigabilidade. Pode ocorrer, por exemplo, nos quadros de transtorno
obsessivo compulsivo, nos episódios de mania, etc. Nos quadros maníacos há
diminuição da atenção voluntária e aumento da atenção espontânea, ou seja,
hipotenacidade e hipervigilância. A atenção de um indivíduo em fase maníaca salta
rapidamente de um estímulo para o outro, sem se fixar em algo.

D. Distraibilidade – é um estado patológico que se exprime por instabilidade marcante

e mobilidade acentuada da atenção voluntária, com dificuldade ou incapacidade para
fixar-se ou deter-se em qualquer coisa que implique esforço produtivo. A atenção do
indivíduo é muito facilmente desviada de um objeto para o outro. Pode ocorrer, por
exemplo, na mania e na esquizofrenia.

OBS: ao contrário da distraibilidade, A DISTRAÇÃO não é patológica, não é um sinal

de déficit, mas de superconcentração ativa da atenção sobre determinados conteúdos ou
objetos, com a inibição de tudo o mais. Há, nesse sentido, certa hipertenacidade e
hipovigilância. Exemplo: um estudante universitário extremamente concentrado em seu
trabalho de conclusão de curso, está com a atenção totalmente voltada para a finalização
do mesmo, esquece-se de onde estacionou o carro ou colocou objetos de uso cotidiano.

OBSERVAÇÕES EM RELAÇÃO À SEMIOLOGIA DA ATENÇÃO

A. perguntar ao paciente e à pessoa que o acompanha se o doente: tem

dificuldades para se concentrar?; distrai-se com facilidade?; não escuta
quando lhe falam?; tem problemas para terminar tarefas?; não consegue
organizar as tarefas?; perde coisas necessárias para a realização de
tarefas?;
B. a avaliação mais simples e prática da atenção é pedir ao paciente que olhe
os objetos que estão na sala da entrevista e que logo em seguida cite o que
viu.

2.3.3 ORIENTAÇÃO

So she was considering in her own mind (as well as she could, for the hot day made her
feel very sleep and stupid)...when suddenly a White Rabbit with pink eyes run close by
her.

Lewis Carroll in “Alice’s Adventures in Wonderland”

Processo integrativo que permite ao individuo saber que ele é ele mesmo, onde se
encontra e qual é a sua situação no tempo e no espaço. A capacidade de orientar-se é
classificada em orientação autopsíquica e alopsíquica. A orientação autopsíquica é a
orientação do indivíduo em relação a si mesmo. Revela se o paciente sabe quem é:
nome, idade, data de nascimento, profissão, filiação, estado civil, etc. A orientação
alopsíquica diz respeito à capacidade de orientar-se em relação ao mundo, isto é,
quanto ao espaço (orientação espacial) e quanto ao tempo (orientação temporal).
 25

Orientação espacial

É investigada perguntando-se ao paciente o lugar onde ele se encontra, a instituição em

que está, o andar do prédio, o bairro, a cidade, o Estado e o país. Também é investigada
a capacidade do paciente de identificar a distância entre o local da entrevista e a sua
residência (em quilômetros ou horas de viagem). Em relação à orientação espacial, é
importante verificar claramente se o paciente sabe o tipo de lugar em que está (por ex.
hospital, ambulatório, consultório particular, centro de atenção psicossocial – caps), se
pode dizer o nome do lugar (por ex. Hospital Portugal Ramalho) e onde se situa esse
lugar.

Orientação temporal

Trata-se de orientação mais sofisticada que a espacial e a autopsíquica. Indica se o

paciente sabe em que momento cronológico está vivendo, a hora do dia, se é manhã,
tarde ou noite, o dia da semana, o dia do mês, o mês do ano, a época do ano, bem como
o ano corrente. Se o paciente tiver dificuldades em responder, deve-se perguntar do
mais fácil para o mais difícil: Em que ano estamos? Que mês? Que dia da semana?
Que dia do mês?

Desorientação

É a denominação genérica do transtorno da orientação. Ela ocorre, sobretudo nos

estados confusionais, em que a obnubilação da consciência impede um uso adequado
das percepções do ambiente (ex.: delirium), mas pode ocorrer também em pacientes
com transtornos de memória (desorientação ammésica das demências); desinteressados
pelo ambiente (desorientação apática das depressões) ou pela presença de atividade
delirante (desorientação delirante dos psicóticos).

2.3.3.1. PSICOPATOLOGIA DA ORIENTAÇÃO

A. Desorientação alopsíquica: é a perturbação ou impossibilidade de uma pessoa

situar-se no espaço e/ou no tempo (desorientação espacial e/ou temporal).

B. Desorientação autopsíquica: é a alteração da capacidade de estabelecer sua própria

identidade pessoal.

Obs: em situações psicopatológicas, geralmente a desorientação ocorre, em

primeiro lugar, em relação ao tempo. Só após o agravamento do transtorno, o
indivíduo se desorienta quanto ao espaço e, finalmente, quanto a si mesmo.
 26

2.3.4. MEMÓRIA

A memória é aquilo que nos separa do caos.

by S. Korsakoff, neurologista russo do século XIX

A memória é o elo temporal da vida psíquica. É a capacidade de registrar, manter e

evocar as experiências e os fatos já ocorridos. Podemos identificar três fases no
processo da memória: a. fase de registro (percepção, gerenciamento e início da fixação);
b. fase de conservação (retenção) e c. fase de evocação (também denominada de
lembranças, recordações ou recuperação).

2.3.4.1. ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA MEMÓRIA

A. Hipermnésias – as representações (elementos mnêmicos) afluem rapidamente,

ganhando em número, perdendo, porém, em clareza e precisão. Pode ocorrer, por
exemplo, em episódios de mania.

B. Amnésias ou Hipomnésias – denomina-se amnésia, de forma genérica, a perda da

memória, seja a da capacidade de fixar ou a da capacidade de manter ou evocar antigos
conteúdos mnêmicos. Amnésia de fixação ou anterógrada é a perda da capacidade de
fixar as lembranças do momento (do início da doença em diante). Amnésia de
evocação ou retrógrada é a perda da capacidade de evocar as lembranças antes do
início da doença. Sua ocorrência sem amnésia anterógrada pode ser observada em
quadros dissociativos. De modo geral, é comum, após trauma cranioencefálico, a
ocorrência de amnésias retroanterógradas, ou seja, déficits de fixação para o que ocorreu
dias, semanas ou meses antes e depois do evento patógeno.

2.3.4.2. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA MEMÓRIA (PARAMNÉSIAS)

As alterações qualitativas da memória envolvem, sobretudo a deformação do processo

de evocação de conteúdos mnêmicos previamente fixados. O indivíduo apresenta
lembrança deformada que não corresponde à sensopercepção original. Os principais
tipos de paramnésias são:

A. Ilusões mnêmicas – há o acréscimo de elementos falsos há um núcleo verdadeiro de

memória. Assim, a lembrança adquire caráter fictício. Muitos pacientes informam sobre
o seu passado indicando claramente deformações de elementos reais. Ocorre na
esquizofrenia, na paranóia, nos transtornos da personalidade borderline, esquizotípica e
histriônica.

B. Alucinações mnêmicas – são verdadeiras criações imaginativas com a aparência de

lembranças ou reminiscências que não correspondem a qualquer elemento mnêmico, a
qualquer lembrança verdadeira. Podem surgir de modo repentino, sem corresponder a
qualquer acontecimento. Ocorrem principalmente na esquizofrenia.
 27

C. Fabulações (ou confabulações) – elementos da imaginação do doente ou mesmo

lembranças isoladas completam artificialmente as lacunas da memória, produzidas, em
geral, por déficits da memória de fixação. Além do déficit de fixação, o doente não é
capaz de reconhecer como falsas as imagens produzidas pela fantasia. As confabulações
são invenções, produtos da imaginação do paciente, que preenchem um vazio da
memória. O paciente não tem intenção de mentir ou enganar o entrevistador. É possível
produzi-las, direcioná-las ou estimulá-las ao perguntar ao doente, por exemplo, se ele
lembra o que ele fez na noite passada. Portanto, as confabulações diferem das ilusões e
das alucinações mnêmicas que não podem ser produzidas, direcionadas ou induzidas
pelo examinador. As confabulações ocorrem freqüentemente na síndrome de Korsakoff,
secundária ao alcoolismo crônico, associado a déficit da tiamina (vitamina B1),
traumatismo craniano, etc. A síndrome é caracterizada por déficit intenso da memória
de fixação. O paciente preenche as lacunas mnêmicas com histórias fantásticas.
Lembro-me, ainda estudante de medicina, do atendimento que realizei no ambulatório
de hepatologia a um paciente alcoolista crônico. Ao perguntar qual foi a refeição que ele
fez no café da manhã, a reposta foi: “lobisomem com cachorro morto estão perdidos no
quintal”.

D. Criptomnésia – é um falseamento da memória, em que as lembranças aparecem

como fatos novos ao doente, que não as reconhece como lembranças, vivendo-as como
uma descoberta. Por exemplo, um indivíduo com demência (como do tipo Alzheimer)
conta a seus amigos uma história muito conhecida como se fosse inteiramente nova,
história essa que, há poucos minutos, foi relatada por um desses amigos.

E. Ecmnésia - é a recordação muito nítida de uma certa fase do passado, a ponto de o

paciente pensar que está vivendo a mesma no momento. Tudo é sentido com muita
intensidade. Pode ocorrer em alguns pacientes com crises epilépticas. O fenômeno
denominado visão panorâmica da vida, associado às chamadas experiências de quase
morte (EQM), é um tipo de ecmnésia. A ecmnésia também pode ocorrer em quadros
dissociativos.

Obs: a exploração da capacidade de evocação de fatos remotos começa a ser feita

no decorrer mesmo da anamnese. Para a exploração da memória recente deve-se
interrogar o paciente acerca de detalhes do seu internamento ou de fatos bem
próximos (incidentes da véspera, pessoa com quem falou, etc.).

...A morte chegou à memória

Ainda respiro?
...Morro por que não morro?
Vivo e já não vivo em mim
Se for para viver assim
Prefiro morrer sem ti.

by Santa Tereza D’Ávila

 28

2.3.5. INTELIGÊNCIA

Nem digam não, que o antigo cepticismo chegou aqui.

Dizer “apenas sei que nada sei” não é inteligência para compreender isto: que a
verdade está além do ser ou não ser, as duas formas do erro mais simples do pensar.

by Fernando Pessoa

A inteligência é um processo de rendimento psíquico utilizável para adaptação a tarefas

vitais e que pode empregar-se com fim determinado. As principais habilidades incluídas
nesse processo são: raciocínio, planejamento, resolução de problemas, pensamento
abstrato, compreensão de idéias complexas, aprendizagem rápida e aprendizagem a
partir da experiência. A dimensão de rendimento psíquico refere-se às habilidades
intelectivas que, com um mínimo de esforço empregado, obtêm o máximo de ganho ou
de rendimento funcional.

Em geral, entre os 15 e os 16 anos de idade é que os processos intelectuais alcançam o

máximo do seu desenvolvimento quantitativo. Além desse limite cronológico, o
processo intelectual far-se-á apenas em qualidade. Entre 40 e 45 anos ocorre uma parada
quanto à capacidade de novas aquisições, iniciando-se então o declínio.

Observamos variações do nível de inteligência de acordo com o teste de quociente de

inteligência (QI). Esse quociente é uma medida convencional da capacidade intelectual
do indivíduo, baseada na averiguação das distintas habilidades intelectuais (verbais,
visuoespaciais, abstração, cálculo, etc.). Ele é obtido por meio de testes individuais
padronizados. Pela aplicação dos testes em extensas amostras populacionais, obtiveram-
se normas quantitativas do QI. A média populacional do QI é igual a 100. Na faixa de
85 a 115 (QI normal médio), encontram-se 68% da população. Um QI superior a 115 ou
120 é considerado uma inteligência superior e um QI acima de 130 é considerado uma
inteligência muito superior. Um QI entre 70 a 84 é considerado limítrofe entre a
“normalidade” e o retardo mental. Diversos aspectos são levados em conta quando esses
testes são aplicados. Principalmente, o contexto cultural da população investigada.
As alterações da inteligência podem ser de dois tipos: os retardos mentais (QI com
resultado a partir de 69 para baixo) e as demências. Ambas serão estudadas
especificadamente nas aulas de Retardo Mental e de Demências.

Suponho que me entender

não é uma questão de inteligência
e sim de sentir,
de entrar em contato...
Ou toca, ou não toca.

by Clarice Lispector
 29

2.3.6. SENSOPERCEPÇÃO

Is this a dagger which I see before me.

The handle to ward my hand?
Come, let me clutch thee:
I have thee not, fatal vision, sensible
To feeling as to sight? or art thou but
A dagger of the mind, a false creation,
Proceeding from the heat-opressed brain?

by William Shakespeare in “Macbeth”

Todas as informações do ambiente, necessárias à sobrevivência do indivíduo, chegam

até o organismo por meio das sensações. Os diferentes estímulos físicos (luz, som,
calor, etc) ou químicos (substâncias com sabor ou odor, estímulos sobre as mucosas, a
pele, etc) agem sob os órgãos dos sentidos, estimulando os diversos receptores e, assim,
produzindo as sensações. O ambiente fornece constantemente informações sensoriais ao
organismo que, por intermédio delas, se auto-regula e organiza suas ações voltadas à
sobrevivência ou à interação social.

A sensação é um fenômeno gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos

variados, originados fora ou dentro do organismo, que produzem alterações nos órgãos
receptores, estimulando-os. As diferentes formas de sensação são geradas por estímulos
sensoriais específicos, como visuais, táteis, auditivos, olfativos, gustativos, cinestésicos.

A percepção é a tomada de consciência, pelo indivíduo, do estímulo sensorial. Defini-se

também como a tomada de conhecimento sensorial de objetos ou de fatos exteriores
mais ou menos complexos.

Atribui-se à sensação a dimensão neuronal, ainda não plenamente consciente, no

processo de sensopercepção. A percepção diz respeito à dimensão neuropsicológica do
processo, à transformação de estímulos puramente sensoriais em fenômenos perceptivos
conscientes. A visão do azul do mar, acompanhada de todas as emoções a ela atreladas,
só chega à nossa consciência a partir do momento que o impulso nervo partindo dos
nossos olhos (sensação) chega à região do córtex cerebral (occipital) responsável por
esse reconhecimento (percepção). Fica evidente que nossas percepções vão sendo
formadas ao longo do nosso desenvolvimento. Estão atreladas às experiências passadas
registradas na memória e a ao contexto sociocultural em que vivemos. Ou seja, a
percepção é aprendida ao longo da nossa história.

O elemento básico do processo de sensopercepção é a imagem perceptiva real, ou

simplesmente imagem. A imagem se caracteriza pelas seguintes qualidades:

A. Nitidez – a imagem é nítida, seus contornos são precisos.

B. Corporeidade – a imagem é viva, corpórea, tem luz, brilho e cores vivas.
C. Estabilidade – a imagem percebida é estável, não muda de um momento para
outro.
 30

D. Extrojeção (projeção para o exterior) – a imagem, provinda do espaço

exterior, também é percebida neste espaço.
E. Ininfluenciabilidade voluntária – o indivíduo não consegue alterar
voluntariamente a imagem percebida.
F. Completitude – a imagem apresenta desenho completo e determinado, com
todos os detalhes diante do observador.

É preciso diferenciar o fenômeno imagem do fenômeno representação. A contrário da

imagem perceptiva real, a imagem representativa ou mnêmica (representação) se
caracteriza por ser apenas uma revivescência de uma imagem sensorial determinada,
sem que esteja presente o objeto original que a produziu. Assim, denomina-se
representação a reapresentação de uma imagem na consciência, sem a presença real,
externa, do objeto que, em um primeiro momento, gerou uma imagem sensorial. A
imagem representativa ou mnêmica (representação) tem as seguintes características:

A. Pouca nitidez – os contornos, geralmente, são borrados.

B. Pouca corporeidade – a imagem representativa não tem a vida de uma imagem
real.
C. Instabilidade – a representação aparece e desaparece facilmente da consciência.
D. Introjeção – a imagem representativa é percebida no espaço interno.
E. Incompletude – a representação demonstra um desenho indeterminado,
apresentando-se geralmente incompleta e apenas com alguns detalhes.

Existem alguns subtipos de representações:

A. Imagem eidética (eidetismo) – é a evocação de uma imagem guardada na

memória, ou seja, de uma representação, de forma muito precisa, com
características semelhantes à percepção. A imagem eidética é experimentada por
alguns indivíduos que, por uma capacidade excepcional, conseguem ver um
objeto com muita nitidez e clareza (ex.: a face de uma pessoa). A evocação de
uma imagem eidética é voluntária e não representa necessariamente sintoma de
transtorno mental.
B. Pareidolias – são as imagens visualizadas voluntariamente a partir de estímulos
imprecisos do ambiente. Ao olhar uma nuvem e poder ver nela um animal
qualquer, um rosto, a criança está experimentando uma pareidolia. Muitos
olham para a lua, por exemplo, e por meio de esforço voluntário visualiza o que
seria a figura de São Jorge montado em um cavalo e matando um dragão. São
formas de percepção artificialmente modificadas, ou seja, são pareidolias.

2.3.6.1. ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA SENSOPERCEPÇÃO

A. Hiperestesia – as percepções encontram-se anormalmente aumentadas em sua

intensidade ou duração. Os sons são ouvidos de forma muito amplificada; um ruído
parece um estrondo; as imagens visuais e as cores tornam-se mais vivas e intensas.
Pode ocorrer nas intoxicações por alucinógenos como o LSD; em algumas formas
de epilepsia, na enxaqueca, no hipertireoidismo; na esquizofrenia aguda e em certos
quadros maníacos.
 31

B. Hipoestesia - diminuição global da sensopercepção. O mundo circundante é

percebido como mais escuro; as cores tornam-se mais pálidas e sem brilho; os
alimentos não têm mais sabor e os odores perdem sua intensidade. Pode ocorrer em
estados depressivos e orgânicos ou de sensações isoladas (ex.: amaurose dissociativa
– “cegueira histérica”).
C. Anestesia – perda da sensação. Usa-se, com freqüência, o termo anestesia para
indicar também analgesias (perda das sensações dolorosas) de área de pele e parte
do corpo.

Obs: anestesias, hipoestesias e analgesias em áreas que não correspondem a

territórios de nervos anatomicamente definidos em geral são de causa psicogênica.
Tais alterações ocorrem mais em pacientes com transtornos somatoformes,
dissociativos e conversivos (antigas neuroses histéricas), em indivíduos com alto
grau de sugestionabilidade (personalidade patológica dependente, por exemplo),
em alguns quadros depressivos e psicóticos graves.

2.3.6.2. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA SENSOPERCEPÇÃO

“As ilusões são, por natureza, doces...” Proclamam os poetas.

Poeticamente, talvez. Às vezes, não nos permitimos perceber que vivemos de
reminiscências e que tudo é ilusório. Fabricamos a ilusão para sobreviver. É como a
nuvem leve e passageira, vivendo de nunca chegar a ser.

by Gilda Kelner* in “Perdidas Ilusões – Carta a um jovem amigo”.

*médica gastroenterologista; profª drª da ufpe; psicanalista e escritora.

A. Ilusão – se caracteriza pela percepção deformada, alterada, de um objeto real e

presente. Na ilusão, há sempre um objeto externo real, gerador do processo de
sensopercepção, mas tal percepção é adulterada. Ocorrem basicamente em três
condições: por turvação da consciência, a percepção torna-se imprecisa, fazendo com
que os estímulos sejam percebidos de forma deformada; em estados de fadiga grave ou
inatenção marcante (podem ocorrer ilusões transitórias e sem muita importância clínica)
e em alguns estados afetivos. Por sua acentuada intensidade, o afeto pode formar o
processo de sensopercepção, gerando as chamadas ilusões catatímicas. Por exemplo:
pacientes portadores do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) têm um quadro
clínico repleto de ilusões catatímicas. Nesses casos, o estado afetivo e a reminiscência
do trauma sofrido podem fazer com que o doente perceba objetos e situações como se
fossem idênticas àquela que gerou o trauma. Pacientes deprimidos podem perceber os
objetos em sua volta de forma deturpada e destituída de interesse e prazer. Tudo que é
influenciado pelo afeto (será exposto na função psíquica afetividade) recebe em
psicopatologia a denominação de catatimia. As ilusões mais comuns são as visuais, nas
quais o paciente geralmente vê pessoas, monstros, animais, entre outras coisas, a partir
de estímulos visuais como móveis, roupas, objetos ou figuras penduradas nas paredes.
Também não são raras as ilusões auditivas, nas quais, a partir de estímulos sonoros
inespecíficos, o paciente ouve seu nome, palavras significativas ou chamamento.
 32

Vem
Vem andar sobre os meus sonhos
Em minhas alucinações o vejo
O escuto como cachoeiras de águas cristalinas
O seu caminhar é suave e misterioso
Não sei quem você é
Não sei quem eu sou
Só restam os meus sonhos

in “A Lagoa” by Janet Frame*

*escritora neozelandesa – passou anos internada como esquizofrênica devido a um erro
diagnóstico - teve sua biografia retratada no cinema em “Um Anjo Em Minha Mesa”,
Nova Zelândia, 1990.

B. Alucinação – é a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem), sem

a presença do objeto estimulante real. As alucinações têm todas as características de
uma imagem perceptiva real (nitidez, corporeidade, projeção no espaço exterior,
constância). As mais importantes em psicopatologia fenomenológica são:

B.1 – Alucinações auditivas – são as mais freqüentes nos transtornos mentais. Podem
ser simples e complexas. As simples são caracterizadas pela queixa do paciente de estar
escutando ruídos, zumbidos (acoasmas) e são menos freqüentes que as complexas. A
forma de alucinação auditiva complexa mais freqüente e significativa em psicopatologia
é a alucinação audioverbal, na qual o paciente escuta vozes sem qualquer estímulo real.
São vozes que geralmente o ameaçam ou insultam. Quase sempre a alucinação
audioverbal é de conteúdo depreciativo e/ou de perseguição. Em alguns casos, as vozes
ordenam que o paciente faça isso ou aquilo (são as chamadas vozes de comando –
alucinações auditivas complexas imperativas), podendo, inclusive, mandar que ele se
suicide ou mate outra pessoa. Ás vezes, as vozes comentam as atividades corriqueiras
do paciente (são as chamadas vozes que comentam a ação – alucinações auditivas
complexas em forma de vozes comentadoras de atos). As vozes podem ser de duas
ou mais pessoas conversando sobre questões que envolvem o paciente (alucinações
auditivas complexas em forma de diálogo). Fenômenos próximos das alucinações
auditivas são: a sonorização do pensamento, o eco do pensamento e a publicação do
pensamento. A sonorização é experimentada como a vivência sensorial de ouvir o
próprio pensamento, no mesmo momento em que está sendo pensado. O eco do
pensamento é experimentado como a vivencia sensorial de ouvir o pensamento de forma
repetida, logo após ter sido pensando. Em psicopatologia moderna, considera-se a
sonorização e o eco do pensamento como fenômenos que se complementam e se
confundem. Ambos podem ser chamados de Eco do pensamento. Na publicação do
pensamento, o paciente tem a nítida sensação de que as pessoas ouvem o que ele pensa
no exato momento em que está pensando (está mais relacionada a uma alteração do
pensamento). Assim, as alucinações auditivas complexas, resumidamente, podem
ser fenomenologicamente divididas em quatro tipos: imperativas, em forma de
diálogo, comentadoras de atos e eco do pensamento. Ocorrem, sobretudo, na
esquizofrenia; em paciente deprimido grave que pode ouvir vozes que lhe acusa de ser
mau, merecedor de castigo (depressão delirante - vozes que lhe falam de suicídio não
 33

lhe são estranhas porque o doente já vem pensando na morte); nos quadros de mania as
vozes reafirmam ao paciente seu status de poder e grandeza.

B.2 - Alucinações visuais – são visões nítidas que o paciente experimenta, sem a
presença de estímulos visuais. Podem ser simples (também são denominadas
fotopsias) ou complexas. Nas simples, o indivíduo vê cores, bolas e pontos brilhantes.
Podem ocorrer na esquizofrenia, no abuso de álcool, na epilepsia. As alucinações
visuais complexas ou configuradas incluem figuras e imagens de pessoas (vivas os
mortas, familiares ou desconhecidos), de partes do corpo (órgãos genitais, caveiras,
olhos assustadores, cabeças disformes, etc.), de entidades (o demônio, um fantasma, um
santo), de objetos inanimados, animais ou crianças. Podem incluir visões de cenas
completas (p. ex., a casa pegando fogo), sendo então denominadas alucinações
cenográficas (são relativamente raras). Um outro tipo de alucinação visual complexa é
a chamada alucinação liliputiana, na qual o indivíduo vê cenas com personagens
diminutos, minúsculos, “duendes”, entre os objetos e pessoas reais de sua casa. Relatava
Santa Teresa D’Ávila quando, já vivendo no convento, entrava em surto psicótico:

Os homenzinhos estão todos soltos no jardim e posso vê-los entre as plantas. Fechem
todas a portas porque eles planejam invadir o convento e nos molestar. Vão subir pelas
nossas pernas disfarçados de formigas. Mas, são homens! São do tamanho de insetos.
Lá vêem eles com a intenção de nos violar.

Existem pessoas que colocam adesivos em seus automóveis do tipo “eu acredito ou eu
já vi duendes”. Se elas tiverem visto realmente, podemos está diante de indivíduos que
apresentaram uma alucinação liliputiana. Mas, sabemos que a maior parte desses
indivíduos se refere aos duendes de forma mística. Vê de verdade nunca viu! Em nosso
meio, temos uma apresentadora de tv que divulga bastante, entre os de tenra idade, a
existência desses “seres”. As alucinações visuais complexas podem ocorrer: nas
demências por corpos de Lewy (recentemente, publicamos um trabalho sobre esse tipo
de demência – os interessados solicitem); doença de Parkinson com demência; delirium
(sobretudo no delirium tremens dos alcoolistas – visão de insetos andando pelo
corpo – são as chamadas zoopsias); demência vascular; demência de Alzheimer;
intoxicações por alucinógenos (como o LSD); esquizofrenia (em proporção bem menor
que as alucinações auditivas). Percebe-se que a grande maioria dos transtornos (onde as
alucinações visuais podem se apresentar) está relacionada a doenças orgânicas ou a uso
de substâncias psicoativas. Assim, na presença de alucinações visuais, é
importantíssima a investigação complementar de causas orgânicas (principalmente
entre idosos).

B.3 - Alucinações táteis – o paciente sente espetadas, choques. Os doentes podem se

queixar que insetos ou pequenos animais correm sobre sua pele (muito freqüente no
delírio de infestação ou síndrome de Ekbon). São relativamente freqüentes as
alucinações táteis sentidas nos genitais, sobretudo em pacientes esquizofrênicos, que
sentem de forma passiva que forças estranhas tocam, cutucam ou penetram seus
genitais. Além dos quadros citados, podemos encontrar esse tipo de alucinação no
delirium tremens (associada com as zoopsias o paciente pode se queixar que sente os
animais caminhando sobre sua pele) e nas psicoses tóxicas (sobretudo naquelas
produzidas pela cocaína).
 34

B.4 – Alucinações olfativas e gustativas - são relativamente raras. Em geral, as

olfativas manifestam-se como o “sentir” o odor de coisas podres, de cadáver, de fezes,
etc. Nas gustativas, os pacientes sentem, na boca, o sabor de ácido, de sangue, de urina,
etc., sem qualquer estímulo gustativo presente. As olfativas são mais freqüentes nos
quadros histéricos, seguidos dos quadros de esquizofrenia e em crises de epilepsia
temporal (crises uncinadas). As gustativas ocorrem com mais freqüência na
esquizofrenia e, em seguida, nos quadros histéricos.

B.5 – Alucinações cenestésicas e cinestésicas – as cenestésicas ou viscerais são

alucinações descritas pelos pacientes de modo bizarro. Eles referem-se a dores
dilacerantes, a que os órgãos estão saindo das cavidades, que tem um animal ou objeto
cortante rastejando ou perfurando dentro do seu corpo. Ocorrem principalmente na
esquizofrenia. Quando se percebem os órgãos encolhendo ou sumindo ocorrem,
sobretudo em depressões graves. As cinestésicas ou de movimento são sensações de
flutuação, de sentir o corpo rodar ou de afundar no leito, de sentir a perna encolhendo
ou o braço se elevando. Tais fenômenos ocorrem principalmente no delirium tremens e
nos quadros histéricos.

B.6 – Alucinações funcionais – são aquelas verdadeiramente desencadeadas por

estímulos sensoriais. A diferença com a ilusão é que enquanto a ilusão é a deformação
de uma percepção de um objeto real e presente, a alucinação funcional é uma alucinação
(ausência de objeto) apenas desencadeada por um estímulo real. Alguns pacientes
relatam, por exemplo, que quando abrem o chuveiro ou a torneira da pia começam a
ouvir vozes. São encontradas na esquizofrenia.

B.7 – Alucinações combinadas, reflexas ou sinestésicas – são experiências

alucinatórias nas quais podem ocorrer alucinações de várias modalidades sensoriais
(auditivas, visuais, táteis, etc.), ao mesmo tempo. Por exemplo: um paciente
esquizofrênico ver (alucinação visual) a pessoa que está falando palavrões para ele
(alucinação auditiva complexa) e consegue até tocar no corpo dessa pessoa (alucinações
táteis).

B.8 – Alucinações extracampinas - são alucinações experimentadas fora do campo

sensoperceptivo usual, como quando o indivíduo vê uma imagem às suas costas ou atrás
de uma parede. É um fenômeno raro, associado usualmente às psicoses.

B.9 – Aluncinações Hipnagógicas e Hipnopômpicas – são alucinações auditivas,

visuais ou táteis, relacionadas à transição sono-vigília. Assim, não são incomuns
alucinações visuais (com pessoas, objetos, animais, monstros, etc.) que surgem na fase
de transição entre a vigília e o sono. As hipnopômpicas ocorrem na fase em que o
indivíduo está acordando e as hipnagógicas surgem no momento em que se está
adormecendo. Não são sempre fenômenos patológicos. Exemplo patológico:
narcolepsia.

B.10. – Alucinação autoscópica (imagem do duplo) – é relativamente rara. Esse tipo

de alucinação não é precisamente uma alucinação visual porque as sensações
cinestésicas e cenestésicas podem também estar dando ao indivíduo a impressão de que
a alucinação é ele próprio. Podem ocorrer em estados de delirium e ocasionalmente é
 35

um sintoma histérico. O fato de que a alucinação autoscópia pode estar associada com
desordens do lobo parietal devidas a alterações cérebro-vasculares ou infecções severas
explica porque no folclore alemão acredita-se que a pessoa quando vê seu duplo é
indicativo de que ela está próxima de morrer.

C. Alucinose – é o fenômeno pelo qual o paciente percebe a alucinação como estranha à

sua pessoa. A escola francesa enfatiza que na alucinose o indivíduo sempre terá o
sensório claro (estará consciente) e fará crítica ao quadro alucinatório, reconhecendo-o
como patológico. Aqui, embora o doente veja a imagem ou ouça a voz, falta a crença
que comumente o alucinado tem em sua alucinação. O exemplo mais clássico é o que
acontece na alucinose alcoólica (quadro clínico que pode ocorrer na evolução do
alcoolismo, onde o paciente abstênico sabe que as vozes que escuta na verdade são
conseqüências psicopatológicas da falta que o álcool está fazendo no seu organismo).

Considerações finais sobre psicopatologia da sensopercepção - na fase inicial de

alguns quadros psicóticos, observa-se um fenômeno chamado modernamente como
estranheza do mundo percebido ou, simplesmente, estranheza do percebido (Karl
Jaspers denominava de “alterações da síntese perceptiva”). O mundo, como um todo,
é percebido alterado, bizarro, difícil de definir pelo doente. O mundo parece que se
transformou, ou parece morto, sem vida, vazio, ou ainda sinistramente outro, estranho.
Não se trata de erro de julgamento (se fosse, seria uma alteração do juízo), mas, de fato,
o próprio mundo é percebido de outra forma, a visão do mundo é que está alterada, e
não o julgamento sobre ele. Pode ocorrer como sintoma que antecede, em cerca de seis
meses, um surto psicótico. Na maioria das vezes, não o presenciamos na clínica. O
paciente ou a família relata como uma característica do início da doença (quando ainda
não se imaginava que o quadro evoluiria para uma psicose, por exemplo). Pode ocorrer
também em um quadro clínico chamado de desrealização (é estudado nos transtornos
dissociativos/conversivos).

2.3.7. JUÍZO (OU JUÍZO DE REALIDADE)

Tudo transcende tudo e é mais real e menor do que é.

by Fernando Pessoa

Ajuizar (produzir juízo) é uma atividade humana por excelência. Por meio dos juízos o
ser humano afirma a sua relação com o mundo, discerne a verdade do erro, assegura-se
da existência ou não de um objeto perceptível (juízo de existência), assim como
distingue uma qualidade de outra (juízo de valor). Juízos falsos podem ser produzidos
de inúmeras formas, sendo ou não patológicos. Em psicopatologia, a primeira distinção
essencial a se fazer é entre o erro não determinado por transtorno mental e as diversas
formas de juízos falsos determinados por uma doença mental, sendo a principal delas o
DELÍRIO. Não existe limite nítido, fácil e decisivo entre o erro e o delírio. O erro se
origina da ignorância, do julgar apressado e com base em premissas falsas. O erro pode
ocorrer por atribuições culturais e de valores falsos a determinadas pessoas ou situações,
como exemplos: tomar-se uma pessoa simpática, bem vestida, educada como confiável
e honesta, etc., ou, inversamente, considerar uma pessoa malvestida, com aparência
 36

desagradável, expressão rude como desonesta; valer-se de uma prática ilegal promovida
por uma determinada categoria profissional ou por alguma entidade e ter convicção que
todos os indivíduos que pertencem a esse grupo praticam atos desonestos, etc.

Os erros são passíveis de serem corrigidos pela experiência, pelas provas e pelos dados
que a realidade oferece. Uma boa parte dos erros de ajuizamento é determinada por
situações afetivas intensas ou dolorosas, que impedem que o indivíduo analise a
experiência de forma objetiva e lógica. Segundo Jaspers, o erro é psicologicamente
compreensível, pois se admiti que possa surgir e persistir em virtude da ignorância, do
medo, do fanatismo religioso ou político, da necessidade e da pressa em se solucionar
um problema, de esclarecer uma dúvida ou de resolver um impasse. Enquanto o delírio
tem como característica principal ser incompreensível. Nessa concepção, não se pode
compreender psicologicamente o delírio.

Os tipos de erros mais comuns, não determinados necessariamente por transtornos

mentais, são os preconceitos, as crenças culturalmente sancionadas e as superstições.

2.3.7.1. PSICOPATOLOGIA DO JUÍZO: O DELÍRIO

Conceito e características do delírio

A idéia delirante ou delírio são juízos patologicamente falsos. Dessa forma, o delírio é
um erro no ajuizar que tem origem na doença mental. Não é tanto a falsidade do
conteúdo que faz um delírio ser incompreensível (existem conteúdos delirantes que são
passíveis de acontecer), mas, sobretudo a justificativa para a crença que o delirante
apresenta, o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas são assim. Jaspers descreve
algumas características que, do ponto de vista prático, são muito importantes para a
identificação clínica do delírio:

A. O doente apresenta uma convicção extraordinária, uma certeza subjetiva

praticamente absoluta. A sua crença é total; a seu ver, não se pode colocar em
dúvida a veracidade de seu delírio;

B. É impossível a modificação do delírio pela experiência objetiva, por provas

explícitas da realidade, por argumentos lógicos. Assim, diz-se que o delírio é
irremovível, mesmo pela prova de realidade mais cabal, ele não é passível de
ser influenciado externamente por pessoas que queiram demover o delirante de
suas crenças.

C. O conteúdo do delírio é impossível. Embora este seja o aspecto mais evidente

do delírio, mais fácil de caracterizar, é, também, o aspecto, do ponto de vista
psicopatológico, mais frágil. Existem conteúdos delirantes passíveis de serem
verídicos. Por exemplo: o delírio de ciúmes que ocorre no alcoolismo crônico; a
síndrome de Othello (transtorno delirante crônico – um tipo de paranóia, cujo
tema principal é o delírio de ciúmes), etc. Nesses casos, os pacientes têm a
certeza delirante que está sendo traído pelo cônjuge. A justificativa, para a
crença que está sendo traído e o tipo de evidência que o paciente assegura ser,
 37

esse fato, verdadeiro são determinantes para a caracterização de que está

ocorrendo um delírio.

D. O tema do delírio não é compartilhado pelas outras pessoas que fazem

parte do grupo cultural do delirante. Ao delirar, o indivíduo se desgarra de sua
trama social, do universo cultural no qual se formou, e passa, mesmo contra
esse grupo cultural, a produzir seus símbolos e suas crenças individuais.

Surgimento e evolução clínica do delírio

Jaspers destacou que, em geral, os delírios surgem após um período pré-delirante. Ele
denominou essa fase de humor delirante. Nesse período, o paciente sente aflição e
ansiedade intensas, sente como se algo terrível estivesse por acontecer, sem saber
exatamente o quê... Predominam aqui grande perplexidade, sensação de fim do mundo e
estranheza do percebido. Esse estado pode durar horas ou dias. O humor delirante cessa
quando o paciente passa a vivenciar o delírio propriamente dito. Nessa fase, na maioria
das vezes, o paciente se acalma, fica menos ansioso, como se tivesse encontrado
explicação plausível para a perplexidade anteriormente inexplicável. Descrevem-se as
seguintes fases na evolução clínica do delírio:

A. Trema (a palavra significa a tensão dos atores de teatro antes de entrar em cena)
– corresponde ao humor delirante descrito por Jaspers. É a fase que precede
imediatamente o surgimento das idéias delirantes. O paciente tem sensação de
fim do mundo e estranheza do percebido. Pressente que algo de ruim está por
acontecer. Sente medo e angústia.

B. Apofania (o termo significa “torna-se manifesto”) – a tensão acumulada na fase

anterior agora se desdobra em delírio. O paciente tem a vivência de uma
verdadeira revelação. Nessa fase, tudo se volta para o indivíduo. Não é ele que
se dirige intencionalmente para o mundo, mas o contrário. Esse fenômeno é
chamado de anástrofe (inversão, deslocamento). O paciente se sente de forma
passiva o centro do mundo, observado por todos. A apofania (revelação do
delírio) e a anástrofe (quando o mundo se volta para o delirante) formam o
núcleo da experiência esquizofrênica.

C. Fase apocalíptica – corresponde a certo grau de desorganização do indivíduo

após a primeira revelação do delírio inicial. Tal fase é acompanhada de
vivências ameaçadoras de fim de mundo. O indivíduo delirante parece viver a
estranha reestruturação do seu mundo. Podem surgir alterações psicomotoras,
como sintomas catatônicos ou agitação, e alterações da consciência do Eu.

D. Consolidação – depois de certo tempo do início do processo psicótico, de idas e

vindas de desorganização e reorganização, ocorre certa estabilização. O delírio
tente a cristalizar-se, há certa elaboração intelectual em torno dele, com a
fixação de elementos a partir da personalidade do indivíduo. O paciente diz:
“finalmente me deixaram em paz apesar de ainda estarem me observando”.
 38

E. Fase de resíduo – período final do processo psicótico delirante. Hás alterações

importantes da volição (vontade) e da afetividade. O paciente não pode mais
confiar e nem se relacionar calorosamente com os outros e busca o isolamento
social. Às vezes alguns esquizofrênicos se afastam do seu grupo social, porém
buscam contato com indivíduos que vivem nas ruas, em guetos ou procuram
relacionamentos exclusivamente virtuais (chats, msn, geralmente, com
desconhecidos).

Em relação ao curso, os delírios podem ser agudos ou crônicos. Os agudos surgem de

forma rápida podendo desaparecer em pouco tempo (horas ou dias). Podem ser
passageiros e fugazes, estando, nesses casos, associados a transtornos da consciência
das psicoses tóxicas ou infecciosas. Os crônicos tendem a ser persistentes, contínuos, de
longa duração (vários anos), pouco modificáveis ao longo do tempo (ex.: esquizofrenia
e paranóia).

Mecanismos construtivos do delírio - formação da idéia delirante

O delírio é formado pelas vivências delirantes primárias. Existem três tipos de

vivências delirantes: percepções, representações e intuições.

A. Na percepção delirante, uma percepção real adquire de repente uma significação

especial, quase sempre com alguma referência ao paciente; às vezes ela é precedida por
um vago humor delirante, em que o indivíduo pressente que os fatos percebidos
significam algo sem poder ainda, porém, precisar o que seja. Ex.: uma paciente
apresentada em aula prática relatava: no domingo fui à missa... vi o padre entrar pela
porta do lado esquerdo do altar... ele sempre entrava pela outra porta... aí eu entendi
tudo... fui ao altar...comecei a fazer um sermão...perguntei: por que o senhor está
armando um complô para me matar?

B. As representações ou interpretações delirantes são novas colorações e

significados especiais que o paciente atribui às recordações da sua vida. São
significados inverossímeis atribuídos a certas reminiscências que repentinamente
assaltam o paciente. Ex.: um paciente que saiu de casa, estimulado pelos pais, para
estudar em outra cidade. Infelizmente, fez um quadro psicótico grave e em crise dizia:
agora entendi porque há dois anos meus pais me mandaram estudar em outra
cidade...Desde àquela época eles tinham intenção de me matar.

C. A intuição ou cognição delirante é uma crença falsa, em geral; de grande

significação para o paciente, que lhe ocorre de modo imediato e compreensível.
Enquanto na percepção delirante existem dois membros, a percepção normal e o
significado delirante a ela atribuído, na intuição delirante existe um só membro. Ex.: um
paciente afirma, de um momento para o outro, que é habitante de Marte. Pergunta-se: o
que lhe faz pensar assim? Resposta: eu sei, simplesmente tenho certeza disso.
 39

Estrutura dos delírios

Segundo a estrutura, os delírios podem ser:

A. Simples (monotemático) – são idéias que se desenvolvem em torno de um só

conteúdo, de um tema único.

B. Complexos (pluritemáticos) – são aqueles que englobam vários temas ao

mesmo tempo, com múltiplas facetas, envolvendo diversos conteúdos.

C. Não-sistematizados - os conteúdos e os detalhes dos delírios variam de

momento para momento e costumam ser encontrados em indivíduos com baixo
nível intelectual, deficientes mentais ou em pacientes com quadros demenciais.

D. Sistematizados – são bem organizados, com histórias ricas, consistentes, que

mantêm, ao longo do tempo, os mesmos conteúdos, com riquezas de detalhes. O
paciente justifica e sustenta seu delírio de forma bem estruturada e com base em
suas vivências delirantes primárias.

Patoplastia dos delírios - os tipos de delírio segundo seus conteúdos (descreveremos

de acordo com a ordem de freqüência dos temas)

A. Delírios de perseguição - a perseguição é o tema mais freqüente dos delírios

(três quartos dos delirantes apresentam essa patoplastia).

A.1. Delírio persecutório ou de perseguição (propriamente dito) – o paciente

acredita que está sendo vítima de um complô e está sendo perseguido por pessoas
desconhecidas ou conhecidas. Tem certeza que querem envenená-lo, prendê-lo,
prejudicá-lo no trabalho ou na escola, desmoralizá-lo, matá-lo, etc. Pode ocorrer na
esquizofrenia e nas paranóias.

A.2. Delírio de referência (ou de auto-referência) – o paciente experimenta fatos

cotidianos fortuitos como sendo sempre direcionados à sua pessoa. Diz ser alvo
constante de referências caluniosas, depreciativas. Por exemplo: ao passar por um bar
e observar pessoas falando e rindo acredita que estão falando mal dele, chamando-o
de homossexual, chamando-o de ladrão, etc. Geralmente ocorre associado com a
temática anterior, ou seja, com o delírio persecutório. Ocorre com freqüência na
esquizofrenia e nas paranóias. Um mecanismo de defesa importante na formação dos
delírios persecutórios e de referência é o que Freud denominou de projeção. O
delirante, do ponto de vista psicodinâmico, projeta para o exterior seus medos e
angústias internas inconscientes. A projeção está envolvida na teoria
psicodinâmica da gênese das psicoses.

A.3. Delírio de influência ou controle (também denominados vivências de

influência) – o paciente vivencia intensamente o fato de está sendo controlado,
comandado ou influenciado por força, pessoa ou entidade externa. Exemplos de
frases dos doentes com vivências de influência: “raios luminosos controlam o que
 40

devo pensar e falar”; “um espírito maligno guia meus sentimentos para cometer o
mau”. Ocorre com freqüência na esquizofrenia.

A.4. Delírio de reivindicação (ou querelância) – de forma completamente

desproporcional em relação à realidade, o paciente afirma ser vítima de terríveis
injustiças e discriminações e, em conseqüência disso, envolvem-se em intermináveis
disputas legais, querelas familiares, processos trabalhistas, etc. O indivíduo
considera-se o representante dos injustiçados, dos perseguidos, e engaja-se
tenazmente contra o que considera injustiças, das quais julga ser a principal vítima.
Ocorre mais comumente em transtornos delirantes persistentes (paranóias).

B. Delírios expansivos

B.1. Delírio de grandeza - o paciente acredita ser extremamente especial, dotado de

capacidades e poderes. Acredita ter um destino espetacular, assim como sua origem
e seus antecedentes indicam que ele é um ser superior. Assim, o delírio é dominado
por idéias delirantes de poder e riqueza. Ocorre com freqüência nos quadros de
mania.

B.2. Delírio místico religioso - o doente acredita ter uma missão importante na
Terra. Geralmente, essa missão tem características messiânicas. Alguns chegam a
delirar “ser” o próprio Cristo reencarnado ou o verdadeiro Cristo. Não é um
fenômeno restrito ao cristianismo. Delírios místicos que envolvem a crença de se
estar possuído por entidades espirituais diversas são freqüentes (demônios, xangôs,
pomba-gira, iemanjá, buda, e outros deuses). Às vezes, vem associado com delírios
persecutórios. O paciente relata que está sendo perseguido e provavelmente será
exterminado por conta da missão importante que tem de realizar no plano
terrestre/espiritual ou por conta do ódio à “entidade” espiritual que ele reencarnou.
Os delírios religiosos freqüentemente apresentam aspecto grandioso, enfatizando a
própria importância do indivíduo que delira. Esse tema pode ocorrer em todas as
formas de psicoses, predominando, porém, na mania delirante e na esquizofrenia.

B.3. Delírio de invenção ou descoberta – mesmo completamente leigo da ciência

ou na área tecnológica em questão, o indivíduo revela ter descoberto a cura de uma
doença grave ou ter descoberto um aparelho fantástico que irá mudar o mundo. Pode
ocorrer na esquizofrenia, paranóia e mania (por exemplos).

C. Delírio de ciúme e delírio de infidelidade

O indivíduo percebe-se traído pelo cônjuge de forma vil e cruel, afirma que ela(e) tem
centenas de amantes, que o(a) trai com parentes, etc. Em geral o indivíduo acometido
pelo delírio de ciúmes é extremamente ligado e emocionalmente dependente do ser
amado. O sentimento de ciúmes intenso e desproporcional em indivíduos muito
possessivos e inseguros pode eventualmente ser difícil de diferenciar do delírio de
ciúmes. Principalmente, quando o delírio ocorre em indivíduos que já têm um
comportamento possessivo. O delírio de ciúmes pode ocorrer no alcoolismo crônico; na
Síndrome de Othello (transtorno delirante crônico – um tipo de paranóia, cujo tema
principal é o delírio de ciúmes); na esquizofrenia, etc. Nesses casos, os pacientes têm a
 41

certeza delirante que está sendo traído pelo cônjuge. A justificativa, para a crença que
está sendo traído e o tipo de evidência que o paciente assegura ser, esse fato, verdadeiro
são determinantes para a caracterização de que está ocorrendo um delírio.

D. Delírios dolorosos ou depressivos

Têm temática marcadamente triste, como ruína ou miséria, culpa ou auto-acusação,

doenças e mesmo o desaparecimento de partes do corpo (negação de órgãos). São
extremamente relacionados a estados depressivos graves e profundos (chamados de
depressões delirantes).

D.1. Delírio de ruína (ou niilista) – o indivíduo refere que vive em um mundo onde só
tem desgraças, que ele e sua família está condenado à miséria, irão passar fome, o futuro
lhes reserva sofrimentos e fracassos. Em alguns casos, o paciente acredita estar morto
ou que o mundo inteiro está destruído e todos estão mortos.

D.2. Delírio de culpa e de auto-acusação – o paciente afirma, sem base real para isso,
ser culpado por todas as desgraças que acontecem na vida dele e daqueles que o cercam,
ter cometido um grave crime, ser uma pessoa indigna, pecaminosa, suja, irresponsável,
que deve ser punida por seus pecados.

D.3. Delírio de negação de órgãos – o indivíduo experimenta profundas alterações

corporais. Relata que seu corpo está destruído ou morto, que não tem mais um ou vários
órgãos, como o coração, o fígado, etc., não tem mais uma gota de sangue, seu corpo
secou ou apodreceu. Denomina-se delírio ou síndrome de Cottard quando o delírio de
negação de órgãos vem acompanhado de delírio de imortalidade (“Não vou morrer
nunca mais, vou sofrer para o resto da eternidade”) e, mais raramente, de delírio de
enormidade (o paciente sente o corpo se expandindo, tomando conta de todo o quarto,
crescendo até proporções gigantescas)

E. Delírio erótico (erotomania)

O paciente afirma que uma pessoa, geralmente de destaque social, está totalmente
apaixonada por ele e irá abandonar tudo para que possam se casar. É o delírio típico da
Síndrome de Clerambault (será estudada em transtornos delirantes persistentes –
paranóia).

F. Delírios somáticos

F.1. Delírio hipocondríaco – o indivíduo crê com convicção extrema que tem uma
doença grave, incurável, que está contaminado pelo vírus da AIDS, que irá morrer
brevemente em decorrência do câncer. Às vezes é difícil de se diferenciar das idéias
hipocondríacas não delirantes (são estudadas em transtornos somatoformes). Esse
delírio pode ocorrer em algumas formas de paranóia, na depressão delirante e na
esquizofrenia.

F.2. Delírio de infestação (síndrome de Ekbon) – o paciente acredita que seu corpo
(principalmente sua pele e/ou seus cabelos) está infestado por pequenos (mas
 42

macroscópicos) organismos. Pode ocorrer na esquizofrenia, na depressão delirante, no

delirium tremens, em intoxicações por cocaína ou alucinógenos, etc.

Conceitos e considerações finais

Idéias deliróides versus idéias delirantes

Estamos diante de uma idéia deliróide, quando o delírio é fruto de condições

psicologicamente rastreáveis e compreensíveis. O delírio de ruína e culpa do paciente
com depressão grave é compreensível e derivável psicologicamente do estado de humor
alterado (catatimia) de forma profunda; constitui mais um aspecto, mais uma dimensão
que o humor deprimido adquiri. O humor elevado em pacientes com mania justifica as
idéias delirantes (deliróides) de grandeza e poder. Nessas situações, é mais prudente
denominarmos idéias deliróides e não idéias delirantes (essas não são frutos de
condições psicologicamente compreensíveis). Além disso, com o uso do termo idéia
deliróide, clinicamente registramos a evidência que um estado afetivo alterado
pode estar interferindo na patoplastia da atividade delirante.

Mitomania versus idéias delirantes

A mitomania foi descrita pelo francês Ernest Dupré em 1905. É a tendência patológica a
mentir e criar mitos, de modo mais ou menos voluntário e consciente. O paciente
mitômano conta longas e complicadas histórias. Seus feitos, suas aventuras, tudo é
falso. Existem duas formas clínicas da mitomania. Uma delas é a mitomania maligna,
o indivíduo cria histórias (orais ou escritas), cria fatos falsos e os divulga para
prejudicar ou depreciar alguém (geralmente uma pessoa das relações do mitômano, que
confia no mesmo, que, a princípio, nem imagina ser alvo da depreciação pública
promovida pelo portador de mitomania e que, raramente, descobre de quem partiu a
calúnia – a não ser quando o próprio mitômano revela). Tais mitômanos comumente se
mantêm no anonimato e zombam em segredo das especulações em torno da verdadeira
identidade do caluniador. Esse tipo ocorre mais nos transtornos da personalidade anti-
social e borderline. A outra forma clínica é a mitomania vaidosa, mais benigna que a
anterior, o indivíduo, em geral fanfarrão e charlatão, busca apenas impressionar os
outros para se promover. Pode ocorrer nos transtornos de personalidade anti-social,
borderline, histriônica e em episódios de mania ou hipomania.

Pseudologia fantástica versus idéias delirantes

A pseudologia fantástica foi descrita em 1891, pelo psiquiatra alemão Delbrück, como
uma forma de mentira patológica. É bastante difícil de ser diferenciada tanto da
mitomania como do delírio mais estruturado e fantástico. A pseudologia fantástica
ocorre quando o indivíduo mescla dados reais da sua história com fantasia intensa e
penetrante. Um paciente relatou a Kurt Schneider: “por desgraça, a minha capacidade de
confundir o meu pensamento e a minha fantasia com a realidade viva é muito grande,
para que possa discernir os limites entre ser e parecer”. Os relatos são grandiosos e
extremos, e o indivíduo parece acreditar plenamente no que relata. Ocorre com mais
freqüência nos transtornos da personalidade borderline e histriônica.
 43

O delírio se diferencia pelo marcante componente de convicção, não modificável

por provas de realidade ou confrontações. Já no caso da mitomania versus
pseudologia fantástica, deve-se levar em conta que ambas contêm uma mescla de
mentira, manipulação, auto-engano, auto-sugestão e ânsia pela estima e pelo
reconhecimento dos outros. Na mitomania prevalece o componente da mentira e
manipulação (principalmente no tipo maligna), e, na pseudologia fantástica, o
auto-engano, a auto-sugestão e a busca por estima alheia. Mais difícil ainda é
diferenciar entre a pseudologia fantástica e o tipo clínico mitomania vaidosa. Pois,
nem sempre é fácil saber o que realmente aconteceu na história do individuo e está
sendo mesclado com a mentira e a fantasia (no caso da pseudologia) ou se tudo que
está sendo relatado é absolutamente falso (no caso da mitomania vaidosa).

Felizmente, eu nunca convivi com gente muito ajuizada.

by Nise da Silveira

2.3.8. PENSAMENTO

Eu sou, eu existo; isso é certo; mas por quanto tempo? A saber, por todo o tempo em
que eu penso; pois poderia ocorrer que, se eu deixasse de pensar, eu deixaria ao
mesmo tempo de ser ou de existir. Agora eu nada admito que não seja necessariamente
verdadeiro: portanto, eu não sou, precisamente falando, senão uma coisa que pensa...

by Descartes in “Segunda meditação”.

O pensamento representa uma ligação entre conceitos, juízos e conhecimentos,

derivando sempre uns dos outros. No processo de pensamento distinguem-se: o curso do
pensamento, a forma ou estrutura do pensamento e o conteúdo ou temática do
pensamento. O curso é o modo como o pensamento flui, a sua velocidade e seu ritmo ao
longo do tempo. A forma do pensamento é a sua estrutura básica, preenchida pelos mais
diversos conteúdos e interesses do indivíduo. Por sua vez, o conteúdo do pensamento
pode ser definido como aquilo que dá substância ao pensamento, os seus temas
predominantes, o assunto entre si. Há tantos conteúdos de pensamento quantos são os
temas de interesse do ser humano.

2.3.8.1. ALTERAÇÕES DO CURSO

A. Aceleração (taquipsiquismo) – o pensamento flui de forma muito acelerada,

uma idéia se sucedendo à outra rapidamente. Ocorre nos quadros de mania, na
esquizofrenia, nos estados de ansiedade intensa, nas psicoses tóxicas (sobretudo
por anfetaminas e cocaína).
B. Lentificação (bradpsiquismo) – o pensamento progride lentamente, de forma
dificultosa. Há certa latência entre as perguntas formuladas e as respostas.
Ocorre principalmente nas depressões graves, em alguns casos de rebaixamento
do nível da consciência, em certas intoxicações por substâncias.
 44

C. Bloqueio ou interceptação do pensamento – verifica-se quando o paciente, ao

relatar algo, no meio de uma conversa, brusca e repentinamente interrompe seu
pensamento, sem qualquer motivo aparente. O doente relata que, sem saber
porque, “o pensamento pára”, é bloqueado. Trata-se de alteração quase que
exclusiva da esquizofrenia.
D. Roubo do pensamento – é uma vivência, freqüentemente associada ao bloqueio
do pensamento, na qual o individuo tem a nítida sensação de que seu
pensamento foi roubado de sua mente, por uma força ou ente estranho, por uma
máquina, uma antena, lâmpadas elétricas, etc. O roubo do pensamento é um tipo
de vivência de influência (ver descrição em delírio de influência). É uma
alteração típica da esquizofrenia.

2.3.8.2. ALTERAÇÕES DA FORMA OU ESTRUTURA

A. Fuga de idéias – é uma alteração da estrutura secundária à aceleração do

pensamento, na qual uma idéia se segue a outra de forma extremamente rápida.
As associações entre as palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade do
pensamento e passam a ocorrer associações por assonância (ex.: amor, flor,
cor... ou cidade, idade, realidade...), e as idéias se associam muito mais pela
presença de estímulos externos contingentes (as pessoas que estão presentes na
sala de entrevista, os móveis da sala, um ruído incidental, alguém que entra na
sala, etc.). Tudo entra como tema do discurso (expressão da fuga de idéias). Há
o progressivo afastamento da idéia diretriz ou principal. É muito encontrada nos
quadros de mania.
B. Dissociação – é como Bleuler definiu a desorganização do pensamento
encontrada em certas formas de esquizofrenia. Os pensamentos passam a não
seguir uma seqüência lógica e bem-organizada, e os conceitos não se articulam
de forma coerente uns com os outros. Em fase inicial, a incoerência pode ser
discreta, ainda sendo possível captar aquilo que o indivíduo quer comunicar.
Com o agravamento do processo patológico, o pensamento pode tornar-se
totalmente incoerente e incompreensível.
C. Afrouxamento das associações – embora ainda haja concatenação lógica entre
as idéias, nota-se o afrouxamento dos enlaces associativos. As associações
parecem mais livres, não tão bem-articuladas. Manifesta-se nas fases iniciais da
esquizofrenia.
D. Desagregação – há profunda e radical perda dos enlaces associativos, total
perda da coerência do pensamento. Sobram apenas “pedaços” de pensamento,
conceitos e idéias fragmentadas, muitas vezes irreconhecíveis, sem qualquer
articulação racional, sem que sejam detectadas uma linha diretriz e uma
finalidade no ato de pensar. Trata-se de alteração típica de formas avançadas de
esquizofrenia e de quadros demenciais. Na esquizofrenia, de modo geral, o
progredir da desestruturação do pensamento segue esta seqüência (em ordem de
gravidade): dissociação, afrouxamento das associações e, finalmente,
desagregação.
 45

2.3.8.3. “ALTERAÇÕES” DO CONTEÚDO

Embora muitos autores classifiquem os delírios como alterações do conteúdo do

pensamento, outros consideram isso incorreto. Ficamos com a opinião dos autores
clássicos, ou seja, julgamos incorreto. O conteúdo do pensamento é aquilo que preenche
a estrutura do processo de pensar. Nesse sentido, o conteúdo corresponde à temática do
pensamento. Assim, não se pode falar propriamente em alterações patológicas do
conteúdo do pensamento. Quando um indivíduo acometido por uma psicose afirma que
os vizinhos preparam um complô para matá-lo, o conteúdo é de perseguição, mas o que
está patologicamente alterado é a atribuição de realidade absoluta a esse pensamento (ou
seja, o juízo de realidade). Assim, o conteúdo do pensamento será preenchido com os
temas dos delírios (estudamos as diversas patoplastias em “juízo”). Os conteúdos
persecutórios, em psicopatolgia, são os mais freqüentes.

O espelho reflete certo;

Não erra porque não pensa.
Pensar é essencialmente errar.
Errar é essencialmente estar cego e surdo.

by Alberto Caeiro (F.P.)

2.3.9. LINGUAGEM

Temos à escolha um ou outro dos hemisférios cerebrais; mas vamos por este, que é
onde nascem os substantivos. Os adjetivos nascem no da esquerda. Descoberta minha,
que, ainda assim, não é a principal, mas a base dela, como se vai ver. Sim, meu senhor,
os adjetivos nascem de um lado, e os substantivos de outro, e toda a sorte de vocábulos
está assim dividida por motivo da diferença sexual...
- Sexual?
Sim, minha senhora, sexual. As palavras têm sexo. Estou acabando a minha grande
memória psico-léxico-lógica, em que exponho e demonstro esta descoberta. Palavra
tem sexo.
- Mas, então, amam-se umas às outras?
Amam-se umas às outras. E casam-se. O casamento delas é o que chamamos estilo.
Senhora minha, confesse que não entendeu nada.

Machado de Assis in “O Cônego ou metafísica do estilo”

É a expressão por meio de palavras. A palavra é o envoltório material do pensamento e

manifesta a dimensão perceptível das idéias. A linguagem, portanto, é a expressão do
pensamento por meio das palavras. É, na sua forma verbal, uma atividade
especificamente humana, talvez a mais característica de nossas atividades mentais. É o
principal instrumento de comunicação dos seres humanos.
 46

2.3.9.1. ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO VERBAL

A. Logorréia (taquifasia) - o paciente fala constantemente, em um ritmo rápido,

sem interrupção, acelerado. Freqüentemente associada ao taquipsiquismo,
podendo haver perda da lógica do discurso. Denomina-se pressão do discurso
ou pressão para falar a atividade lingüística do paciente maníaco na qual este
sente a pressão incoercível para falar sem parar.
B. Latência da resposta ou bradifasia - o paciente fala muito vagarosamente, as
palavras seguem-se umas às outras de forma lenta e difícil (exemplos:
depressões graves; demências, esquizofrenia residual).
C. Mutismo – ausência de resposta verbal oral por parte do paciente. O doente não
fala, mesmo quando insistentemente solicitado (reina o silêncio profundo). Pode
ocorrer, por exemplo, na esquizofrenia catatônica, na depressão grave.
D. Mussitação - voz murmurada em tom baixo e repetitivo. O paciente mal
movimenta os lábios (o doente fala em tom inaudível, como se estivesse falando
para si próprio). Pode ocorrer na esquizofrenia, por exemplo.
E. Solilóquio - o paciente fala só algumas vezes (em voz alta), como se dialogasse
com um interlocutor imaginário. Exemplo: esquizofrenia.
F. Coprolalia - é a emissão involuntária e repetitiva de palavras obscenas,
vulgares ou relativas a excrementos (exemplo: Síndrome de Gilles de la
Tourette).
G. Verbigeração - é a repetição de forma monótona e sem sentido comunicativo
aparente de palavras, sílabas ou trechos de frases. Exemplo: esquizofrenia.
H. Para-resposta - ao ser perguntado sobre determinado assunto (exemplo, qual
seu nome, idade, onde mora?), o paciente “responde” algo, com a inflexão
verbal de uma resposta, como se estivesse respondendo de fato a uma pergunta,
porém o conteúdo de sua resposta é completamente disparatado em relação ao
conteúdo da pergunta. Ao ser indagado, por exemplo, “onde o sr. Mora?”, o
paciente responde “o dia está muito quente”. As para-respostas ocorrem nos
diversos tipos de psicoses, mas com maior freqüência nas esquizofrenias.
Obs: na presença de mussitação e/ou solilóquio é importante investigar se o
paciente está “escutando vozes” (alucinações auditivas).

2.3.9.2. ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS, SINTÁTICAS E SEMÂNTICAS

(QUASE EXCLUSIVAS DA ESQUIZOFRENIA):

A. Ecolalia – o paciente repete, sem nenhuma finalidade, a última ou últimas

palavras que o entrevistador (ou alguém do ambiente) falou ou dirigiu a ele. É
um fenômeno quase automático, involuntário, realizado sem planejamento ou
controle.
B. Neologismos patológicos - palavras inteiramente novas criadas pelo paciente ou
palavras já existentes que recebem uma acepção totalmente nova.
C. Esquizofazia ou jargonofazia - também denominada “salada de palavras”.
Reflete a repetição de frases inteiras sem sentido, tornando o discurso quase que
ininteligível, pois há um fluxo verbal desorganizado e caótico.
 47

D. Criptolalia - o sinal extremo da esquizofazia é o desenvolvimento de uma

linguagem completamente incompreensível, uma linguagem privada (do doente)
que ninguém entende.

...Assim nosso silêncio se serve até das coisas mais comuns

E nosso encontro é meta livre:
O lugar indeterminado, em um momento indefinido,
A palavra ilimitada para o homem não cerceado.
by Jacob Levy Moreno in “Convite ao encontro”

2.3.10. CONSCIÊNCIA DO EU

Eis que em breve nos separaremos

E a verdade espantada é que eu sempre estive só de ti e não sabia
Eu agora sei, eu sou só
Eu e minha liberdade que não sei usar
Mas, eu assumo a minha solidão
Sou só, e tenho que viver uma certa glória íntima e silenciosa
Guardo teu nome em segredo
Preciso de segredos para viver

E eis que depois de uma tarde de quem sou eu

E de acordar a uma hora da madrugada em desespero
Eis que as três horas da madrugada, acordei e me encontrei
Fui ao encontro de mim, calma, alegre, plenitude sem fulminação
Simplesmente eu sou eu, e você é você
É lindo, é vasto, vai durar
Eu não sei muito bem o que vou fazer em seguida
Mas, por enquanto, olha pra mim e me ama
Não, tu olhas pra ti e te amas
É o que está certo

Eu sou antes, eu sou quase, eu sou nunca

E tudo isso ganhei ao deixar de te amar
Escuta! Eu te deixo ser... Deixa-me ser!

by Clarice Lispector

O “Eu” se faz consciente de si mesmo. A consciência do Eu pressupõe a tomada de

consciência do próprio corpo, do “Eu físico”. A este Eu corporal, psíquico e somático
ao mesmo tempo, chamamos esquema ou imagem corporal. As alterações da
consciência do Eu ocorrem tanto a nível psíquico como corporal.
 48

Características do Eu segundo Jaspers: a. consciência de atividade do Eu; b.

consciência de unidade do Eu; c. consciência da identidade do Eu no tempo e d.
consciência da oposição do Eu em relação ao mundo (limites do eu).

A. Consciência de atividade do Eu – consciência íntima de que, em todas as atividades

psíquicas que ocorrem, é o próprio Eu que as realiza e presencia. Jaspers denomina de
personalização o fenômeno no qual se percebe, em todas as atividades psíquicas, um
tom especial de “meu”, de pessoal, daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo.
Esse autor clássico subdivide as alterações da consciência de atividade do Eu em dois
grupos abaixo especificados:

A.1. Alteração da consciência da existência – suspensão da sensação normal do

próprio Eu, corporal e psíquico, na carência da consciência do fazer próprio, no
distanciamento do mundo perceptivo, na perda da consciência do sentido do Eu. Para
Jaspers, o curioso desse fenômeno é a condição na qual O HOMEM EXISTINDO JÁ
NÃO PODER SENTIR SUA PRÓPRIA EXISTÊNCIA. Frases de pacientes com
essa alteração: “sou apenas um robô, uma máquina”; “sou um nada, como um morto”.
Pode ocorrer, sobretudo, em quadros psicóticos.

A.2. Alteração da consciência de execução – o paciente, ao pensar ou desejar alguma

coisa, sente que de fato foi um outro que pensou ou desejou tais pensamentos ou desejos
e os impôs de alguma maneira. Todas as tarefas, atividades cotidianas que realiza,
atribui a ação a outro ser (conhecido, por exemplo o companheiro, ou desconhecido, por
exemplo um espírito). Os pensamentos podem ser vivenciados como feitos e impostos
por alguém ou algo externo, ou como roubados, extraídos, arrancados do paciente. O
doente não só não se sente mais senhor dos seus pensamentos, como passa a viver sob a
violência e o julgo (escravidão) de um poder desconhecido (Kurt Schneider denomina
esse fenômeno como pensamentos impostos e pensamentos roubados). A sensação de
“algo feito” por uma força externa pode abarcar todos os tipos de atividade psíquica,
não apenas o pensamento, mas também, o falar, o querer, o fazer, o caminhar, os
impulsos (inclusive sexuais). O doentes passam a sentir-se inibidos ou contidos, mas
não por algo interno e, sim, por alguma coisa externa, totalmente desconhecida.

B. Consciência de unidade do Eu – a cada momento, o Eu é sentido como algo uno e

indivisível. Essa é uma qualidade da vivência do Eu sentida como natural e espontânea.
A vivência de cisão do Eu só existe quando o indivíduo sente-se radicalmente dividido,
sente-se anjo e demônio ao mesmo tempo, homem e mulher ao mesmo tempo. O Eu
corporal divide espaço com outro Eu. Eu sou eu e mais uma outra pessoa ou entidade
que coexistem em mim mesmo. Mais freqüente nas psicoses.

C. Consciência de identidade do Eu no tempo – consciência de ser o mesmo na

sucessão do tempo. Mudam aspectos da personalidade, mas o Eu nuclear é vivenciado
como o mesmo ao longo do tempo. Alguns pacientes relatam que atualmente, em
comparação à sua vida anterior (em especial “antes do início da psicose”) não são a
mesma pessoa. Muito utilizam a terceira pessoa para se referirem ao seu Eu do passado.
Dizem, por exemplo, durante a anamnese: “Esse sujeito de quem estão falando aí não
sou eu. Esses não são meus pais. Eu não sou brasileiro. Eu pertenço a outra civilização”.
 49

D. Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo (consciência dos limites do

Eu) – é a percepção evidente da separação entre o Eu subjetivo e o espaço exterior. A
alteração dessa consciência faz com que os pacientes se identifiquem completamente
com os objetos do mundo externo. Há a perda da sensação de oposição e fronteira entre
o Eu e o mundo. O indivíduo sente que seu eu se expande para o mundo exterior e não
mais se diferencia deste. Os pacientes projetam maciçamente seus estados subjetivos no
próximo, transladando-se para um Eu alheio, para o corpo de um animal ou para outro
objeto. Pode ocorrer nas psicoses, mais comumente na esquizofrenia, nas intoxicações
por substâncias (sobretudo alucinógenos), nos estados de transe e possessão (quadros
dissociativos), etc.

Despersonalização e desrealização

A despersonalização é o sentimento de perda ou de transformação do Eu. Alguns

autores a consideram como uma alteração da consciência de atividade do Eu. É uma
vivência profunda de estranhamento e perda da familiaridade consigo mesmo. O doente
sente-se estranho a si mesmo, vive marcante transformação, com sentimentos de
angústia e perplexidade. Tem freqüentemente a sensação de que vai enlouquecer, perder
o controle. Esse fenômeno engloba tanto o Eu psíquico como o Eu corporal (há uma
sensação de estranhamento com o próprio corpo).

Comumente associada à despersonalização, pode ocorrer a desrealização, que é a

transformação e a perda da relação de familiaridade com o mundo comum, no sentido
de uma relação de profunda estranheza daquilo que, no dia-a-dia, é comum e familiar. O
doente refere que o mundo está estranho, mudado. As pessoas e os lugares parecem
estranhos, os sons são percebidos com um timbre novo, as cores têm características
diferentes.

Em geral, tanto a despersonalização como a desrealização são vivenciadas com muita

angústia.

“O despersonalizado é o homem que perdeu a segurança de uma relação familiar

consigo mesmo e o desrealizado é o homem que sente essa mesma insegurança em
relação ao mundo à sua volta. Estão condenados, assim, ao frio de uma terra
estranha, de um país desconhecido” (Nobre de Melo).

Não é incomum a ocorrência de despersonalização e desrealização nas crises intensas de

ansiedade, nas psicoses tóxicas por alucinógenos, nos episódios agudos de esquizofrenia
e em formas graves de depressão.

Nessa altura do manual, tendo observado na prática (com a leitura do mesmo e o

atendimento aos pacientes) que as funções psíquicas são estudadas de forma separadas,
porém, são totalmente interligadas umas às outras, cabe lançar uma indagação para
reflexão:
 50

Qual a diferença entre a estranheza do percebido, descrita na função psíquica

sensopercepção, e a desrealização?

O God, I could be bounded in a nutshell and count myself a King of infinite space.

by William Sheakespeare in “Hamlet”

[...] o menino é o pai do homem.

by Machado de Assis in “Memórias Póstumas de Brás Cubas”

2.3.11. VONTADE (CONAÇÃO)

Ando repleto de vazios

Não me encantam as vontades
Meu desejo de morrer me predomina
Essa falta de prazer me deixa desajeitado
Minha independência tem algemas
Estou sem eternidades

by Manoel de Barros

A vontade é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada intimamente com as

esferas instintiva, afetiva e intelectiva (que envolve avaliar, julgar, analisar, decidir),
bem como com o conjunto de valores, princípios, hábitos e normas socioculturais do
indivíduo.

O ato volitivo (ou ato de vontade) é traduzido pelas expressões típicas do “eu quero” ou
“eu não quero”, que caracterizam a vontade humana. O ato volitivo se dá, de forma
geral, como um processo, o chamado processo volitivo, no qual se distinguem quatro
etapas ou momentos fundamentais e, em geral, cronologicamente seguidos.

1ª - Fase de intenção ou propósito, na qual se esboçam as tendências básicas

do indivíduo, suas inclinações e interesses. Nesse momento, os impulsos,
desejos e temores inconscientes exercem influência decisiva sobre o ato
volitivo, muitas vezes imperceptíveis para o próprio indivíduo.
2ª - Fase de deliberação (apreciação e opção), que diz respeito à ponderação
consciente, tomando-se em conta tanto os motivos como os móveis implicados
no ato volitivo. O indivíduo aqui faz uma análise básica do que seria positivo ou
negativo, favorável ou desfavorável, benéfico ou maléfico na sua decisão. É um
momento de apreciação, consideração dos vários aspectos e implicações de
determinada ação.
 51

3ª - Fase de decisão propriamente dita é o momento culminante do processo

volitivo, instante que demarca o começo da ação, no qual os móveis e motivos
vencidos dão lugar aos vencedores.
4ª - A Fase de execução constitui a etapa final do processo volitivo, no qual o
conjunto de atos psicomotores simples e complexos decorrentes da decisão são
postos em funcionamento, afim de realizar e consumar aquilo que mentalmente
foi decidido e aprovado pelo indivíduo.

O ato de vontade pautado por essas quatro fases, em que ponderação, análise e reflexão
precedem a execução motora, é denominado ação voluntária. Denomina-se
pragmatismo à capacidade de exercer plenamente o ato volitivo.

2.3.11.1. ALTERAÇÕES DA VONTADE

A. Hipobulia/abulia – há uma diminuição ou até abolição da atividade volitiva. O

indivíduo refere que não tem vontade para nada, sente-se muito desanimado, sem
forças. Ocorre freqüentemente em episódios depressivos.

B. Ato impulsivo – em oposição à ação voluntária, há os atos impulsivos, que são uma
espécie de curto circuito do ato voluntário (da fase de intenção à fase de execução). O
ato impulsivo abole abruptamente as fases de intenção, deliberação e decisão, em
função tanto da intensidade dos desejos ou temores inconscientes como da fragilidade
das instâncias psíquicas implicadas na reflexão, na análise, na ponderação e na
contenção dos impulsos e dos desejos. Os impulsos patológicos são tipos de atos
impulsivos, nos quais predominam as ações psicomotoras automáticas, se reflexão,
ponderação ou decisão prévias, de tipo instantâneo e explosivo. Eles também se
caracterizam por serem incontroláveis. São características do ato impulsivo: é
realizado sem fase prévia de intenção, deliberação e decisão; é realizado, de modo
geral, de forma egossintônica (o indivíduo não percebe tal ato como inadequado,
não tenta evitá-lo ou adiá-lo, o ato não é contrário aos valores morais e desejos de
quem o pratica); geralmente é associado a impulsos patológicos, de natureza
inconsciente, ou à incapacidade de tolerância à frustração e necessária adaptação à
realidade; o indivíduo dominado pelo ato impulsivo tende a desconsiderar os
desejos e as necessidades das outras pessoas. Exemplo: a frangofilia é um impulso
patológico de destruir os objetos que circundam o indivíduo. Está associado geralmente
a agressividade. Ocorre nas psicoses (principalmente esquizofrenia e mania), em alguns
quadros de intoxicação por substâncias psicoativas, nos transtornos da personalidade
anti-social e borderline, etc.

C. Ato compulsivo ou compulsão – difere do ato impulsivo por ser reconhecido pelo
indivíduo como indesejado e inadequado, assim como pela tentativa de refreá-lo ou
adiá-lo. A compulsão é geralmente uma ação motora complexa que pode envolver desde
atos compulsivos relativamente simples, como coçar-se, arranhar-se, até rituais
compulsivos complexos, como tomar banho de forma repetida e muito ritualizada, etc.
Os atos e os rituais compulsivos apresentam as seguintes características: há
vivência freqüente de desconforto subjetivo por parte do indivíduo que realiza a
compulsão; são egodistônicos, isto é, vividos como indesejáveis, contrários aos
valores morais e anseios de quem os sofre; há a tentativa de resistir ou adiar à
 52

realização do ato compulsivo; há a sensação de alívio ao realizar o ato compulsivo,

alívio que logo é substituído pelo retorno do desconforto subjetivo e pela urgência
de realizar novamente a compulsão.

D. Negativismo – é a oposição do indivíduo às solicitações do meio ambiente. Verifica-

se uma resistência automática e obstinada a todos ou quase todos os pedidos que a
equipe de saúde ou a família faz ao paciente. O indivíduo nega-se a colaborar nas
condutas diagnósticas ou terapêuticas, opõe-se ao contato nas tentativas de
relacionamento interpessoal. No negativismo ativo, o paciente faz o oposto ao
solicitado. No negativismo passivo, o paciente simplesmente nada faz quando
solicitado pelo ambiente. Pode ocorrer, principalmente, na esquizofrenia catatônica.

E. Obediência automática – é o oposto ao negativismo. O indivíduo obedece

automaticamente, como um robô teleguiado, as solicitações de pessoas que entram em
contato com ele. Há profunda alteração da atividade volitiva, na qual a pessoa perde a
autonomia e a capacidade de conduzir seus atos volitivos. Pode ocorrer, principalmente,
na esquizofrenia catatônica.

F. Fenômenos em eco – o indivíduo repete de forma automática, durante a entrevista,

os últimos atos do entrevistador (ecopraxia), suas palavras ou sílabas (ecolalia), reações
mímicas (ecomimia) ou escrita (ecografia). Os fenômenos em eco revelam acentuada
perda do controle da atividade voluntária e sua substituição por atos automáticos,
sugeridos pelo ambiente circundante. Pode ocorrer, principalmente, na esquizofrenia
catatônica.

G. Atos, vontades, impulsos controlados – fazem parte das vivências de influência

corporal descritas por Kurt Schneider. O paciente se queixa que forças externas estão
comandando todas as suas vontades e atitudes. Geralmente, há também alteração da
consciência de atividade do Eu. São comuns na esquizofrenia.

Um encontro entre dois: olho no olho, cara a cara.

E quando estiveres próximo, tomarei teus olhos
E os colocarei no lugar dos meus,
E tu tomarás meus olhos
E os colocarás no lugar dos teus,
Então te olharei com teus olhos
E tu me olharás com os meus...
by Jacob Levy Moreno in “Convite ao encontro”
 53

2.3.12. PSICOMOTRICIDADE

Sapo não pula por boniteza, mas por precisão.

by Guimarães Rosa in “Sagarana”

Assim como o ato motor é o componente final do ato volitivo, as alterações da

psicomotricidade freqüentemente são a expressão final de alterações da vontade.

2.3.12.1. ALTERAÇÕES DA PSICOMOTRICIDADE

A. Agitação psicomotora (hipercinesia) - caracterizada por uma movimentação

intensa e desordenada que pode durar horas ou até mesmo dias e que apresenta
peculiaridades distintas conforme o quadro mórbido em que ocorre. As agitações
maníacas caracterizam-se pela euforia, atitudes jocosas e fuga de idéias. Na agitação do
catatônico, domina a impulsividade, o desinteresse pelo ambiente e as condutas
discordantes. Comumente se associa à hostilidade e à heteroagressividade. É um sinal
psicopatológico freqüente e inespecífico.

B. Bradicinesia (lentificação e inibição psicomotora) – a lentificação generalizada de

todos os movimentos, acompanhada sempre por uma mímica parada, que ora exprime
dor (estados depressivos), ora exprime perplexidade (estados confusionais). Reflete
também a lentidão de todas as atividades psíquicas (bradipsiquismo). Toda
movimentação voluntária torna-se lenta, difícil, podendo haver período de latência entre
uma solicitação ambiental e a resposta motora do paciente. Já a inibição psicomotora é
um estado acentuado e profundo da lentificação, com ausência de respostas motoras
adequadas, sem que haja paralisias ou déficit motor primário (lesão neurológica).

C. Estupor – perda de toda a atividade espontânea, que atinge o indivíduo globalmente,

na vigência de um nível de consciência aparentemente preservado e de capacidade
sensório-motora para reagir ao ambiente. Envolve toda a atividade voluntária, incluindo
a comunicação verbal (mutismo), mímica, olhar, gesticulação e marcha. Em geral, o
paciente em estupor fica restrito ao leito, acordado, porém sem reagir de modo algum ao
ambiente. Suas reações ficam como se estivessem congeladas; o doente chega a defecar
e urinar no leito, não se alimenta voluntariamente e, se lá deixado, fatalmente irá
falecer.

D. Catalepsia – é um acentuado exagerado do tônus postural, com grande redução da

mobilidade passiva dos vários segmentos corporais e com hipertonia muscular global do
tipo plástico.

E.Flexibilidade cerácea – o indivíduo, ou uma parte do seu corpo (braço, perna,

cabeça) é colocado pelo examinador em uma determinada posição (mesmo posições
muito desconfortáveis), e assim permanece, como se fosse um homem de cera,
moldável por uma outra pessoa. A catalepsia e a flexibilidade cerácea são sintomas
freqüentes na esquizofrenia catatônica.
 54

Obs: há divergências, entre os autores, na definição dos fenômenos descritos em D

e E. Existem pesquisadores que definem a flexibilidade cerácea como um
acentuado exagero do tônus postural, com grande redução da mobilidade passiva
dos vários segmentos corporais e com hipertonia muscular global do tipo plástico,
ou seja, com o conceito que vimos acima de catalepsia. Esses autores conceituam
que a manutenção de partes do corpo em posições desagradáveis, por horas
seguidas, é que se denomina catalepsia. A flexibilidade cerácea, seguindo o
pensamento desses pesquisadores, em psiquiatria seria uma pseudo-flexibilidade
cerácea, já que a verdadeira acontece em quadros patológicos onde existem lesões
neurológicas. Fazemos, assim, esse alerta. Esses conceitos podem mudar de autor
para autor. A opção, na atualização do manual, foi por definir como a maioria dos
autores atuais tem feito. O importante é saber que são fenômenos com conceitos
diferentes, mas que fazem parte de uma mesma dimensão em psicopatologia
fenomenológica, ou seja, são sintomas da série catatônica das alterações da
psicomotricidade.

F. Cataplexia – perda abrupta do tônus muscular, geralmente acompanhada de queda

ao chão. Presente em doenças do sono, como na narcolepsia.

G. Estereotipias motoras – são repetições automáticas e uniformes de determinado ato

motor complexo, indicando geralmente marcante perda do controle voluntário sobre a
esfera motora. O paciente repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou centenas de
vezes em um mesmo dia. Observa-se na esquizofrenia crônica, no retardo mental, etc. O
maneirismo é um tipo de estereotipia motora caracterizado por movimentos bizarros e
repetitivos, geralmente complexos, que buscam certo objetivo, mesmo que esdrúxulo.
Trata-se de alteração do comportamento expressivo (mímica, gestos, linguagem), em
que a harmonia normal do conjunto de gestos do indivíduo é substituída por posturas e
movimentos estranhos, exagerados, afetados ou bizarros.

2.3.13. AFETIVIDADE

Os diamantes são indestrutíveis?

Mais é o meu amor.
O mar é imenso?
Meu amor é maior,
mais belo sem ornamentos,
do que um campo de flores.
Mais triste do que a morte,
mais desesperançado
do que a onda batendo no rochedo,
mais tenaz que o rochedo.
Ama e nem sabe mais o que ama.

by Adélia Prado in “Pranto para comover Jonathan”

A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as vivências
humanas. Sem afetividade, a vida mental torna-se vazia, sem sabor. Afetividade é um
 55

termo genérico, que compreende várias modalidades de vivências afetivas, como o

humor, as emoções e os sentimentos. Distinguem-se cinco tipos básicos de vivências
afetivas: humor ou estado de ânimo; emoções; sentimentos; afetos; paixões.

Humor
É o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal e difuso em que se encontra a
pessoa em determinado momento. É a disposição afetiva de fundo que penetra toda a
experiência psíquica, a lente afetiva que dá as experiências do indivíduo, a cada
momento, uma cor particular, ampliando ou reduzindo os impactos das experiências
reais.
Emoções
São reações afetivas agudas, momentâneas, desencadeadas por estímulos significativos.
Assim, a emoção é um estado afetivo intenso, de curta duração, originado geralmente
como a reação do indivíduo a certas aceitações externas e internas, conscientes ou
inconscientes. A emoção é uma tempestade anímica, desconcerta, comove e perturba o
instável equilíbrio existencial.
Obs: O humor e as emoções são freqüentemente acompanhados de reações somáticas
(neurovegetativas, motoras, hormonais, viscerais e vasomotoras, etc.). São, ao mesmo
tempo, experiências psíquicas e somáticas.

Sentimentos

São estados e configurações afetivas estáveis; em relação às emoções são mais

atenuados em sua intensidade e menos reativos a estímulos passageiros. Os sentimentos
estão comumente associados a conteúdos intelectuais, valores e, em geral, não implicam
concomitantes somáticos. Constituem fenômeno muito mais mental que somático. São
vivenciados, de modo geral, em dois pólos: agradável e desagradável, prazeroso e
desprazível. A seguir, são expostos vários sentimentos de acordo com suas tonalidades
afetivas: sentimentos da esfera da tristeza (melancolia, tristeza, saudade, nostalgia,
vergonha, impotência, aflição, culpa, remorso, desesperança, etc.); sentimentos da
esfera da alegria (euforia, júbilo, contentamento, satisfação, confiança, gratificação,
etc.); sentimentos da esfera da agressividade (raiva, revolta, rancor, ciúme, ódio, ira,
inveja, vingança, desprezo, etc.); sentimentos associados ao perigo (temor, receio,
desamparo, abandono, rejeição, etc.); sentimentos de tipo narcísico (vaidade, orgulho,
onipotência, superioridade, prepotência, etc.); sentimentos relacionados à atração
pelo outro (amor, atração, tesão, estima, carinho, gratidão, amizade, apego, apreço,
respeito, consideração, admiração).

Luis de Camões (1524-1580), em um breve verso, tenta expressar preciosamente o que

é o amor:

Amor é um fogo que arde sem se ver;

é ferida que dói e não se sente;
é um contentamento descontente;
é dor que desatina sem doer.
 56

Afetos

Define-se como a qualidade e o tônus emocional que acompanha uma idéia. Os afetos
acoplam-se a idéias, anexando a elas um colorido afetivo. São, assim, o componente
emocional de uma idéia. Amplamente, usa-se também o termo para designar, de modo
inespecífico, qualquer estado do humor, sentimento ou emoção.

Paixões

É um estado afetivo extremamente intenso, que domina a atividade psíquica como um

todo, captando e dirigindo a atenção e o interesse do indivíduo em uma só direção,
inibindo os demais interesses.

De quanto mais paixão do que razão não nos fez Júpiter? Além disso,
confinou a razão a um canto do cérebro, e deixou todo o resto do corpo às nossas
paixões.

by Erasmo de Roterdam

Conceitos importantes para o estudo da afetividade

Catatimia
Bleuler denominou de catatimia a importante influência que a vida afetiva, o estado de
humor, as emoções, os sentimentos e as paixões exercem sobre as demais funções
psíquicas. A afetividade influencia toda a vida mental. Não é à toa que essa função
psíquica finaliza a segunda parte desse manual. Exemplos: a atenção é captada,
desviada, dirigida ou concentrada em função do valor afetivo de determinado estímulo;
a memória é extremamente detalhada ou muito pobre dependendo do significado afetivo
dos fatos ocorridos; a sensopercepção pode se alterar em função de estados afetivos
intensos, etc.

Reação afetiva
A vida afetiva ocorre sempre em um contexto em relações do Eu com o mundo e com as
pessoas, variando de um momento para outro à medida que os eventos e as
circunstâncias da vida se sucedem. A afetividade caracteriza-se principalmente por sua
dimensão de reatividade. Nesse sentido, há duas importantes dimensões da resposta ou
reação afetiva de um indivíduo. Denomina-se sintonização afetiva a capacidade de o
indivíduo ser influenciado afetivamente por estímulos externos; assim, o indivíduo
entristece-se com ocorrências dolorosas, alegra-se com eventos positivos, ri com uma
boa piada, enfim, entra em sintonia com o ambiente. A irradiação afetiva, por sua vez,
é a capacidade que o indivíduo tem de transmitir, irradiar ou contaminar os outros com
seu estado afetivo momentâneo; por meio da irradiação afetiva faz com que os outros
entrem em sintonia com ele. Na condição de rigidez afetiva, o indivíduo não deseja, tem
dificuldade ou impossibilidade tanto de sintonização como de irradiação afetiva; ele não
produz reações afetivas nos outros nem reage afetivamente diante da situação
existencial externa.
 57

Ansiedade vital e ansiedade patológica

A ansiedade é definida como estado de humor desconfortável, apreensão negativa em
relação ao futuro, inquietação interna desagradável. Inclui manifestações somáticas e
fisiológicas (dispnéia, taquicardia, tensão muscular, tremores, sudorese, tonturas, etc.) e
manifestações psíquicas (desconforto mental, inquietação interna, apreensão, etc). Os
seres humanos são dotados do mecanismo de ansiedade como um sinal de alerta para
diversas situações de perigo eminente, como risco de morte por um assalto, necessidade
de se alimentar para não morrer desnutrido, necessidade de estudar para ter um futuro
melhor, de juntar algo para construir uma família, etc. Esse tipo de vivência afetiva é
chamado de ansiedade vital. Ao contrário, na ansiedade patológica, o medo irá dominar
a experiência afetiva da pessoa, surgirá de situações que, a priori, não refletem perigo
eminente para a maioria das pessoas. É vivenciado, na grande maioria dos casos, como
um medo irracional, que traz sofrimento. Porém, o paciente fica escravizado a ele. Passa
a viver em função desse sentimento (medo). Nesses casos, estamos diante da ansiedade
patológica.

2.3.13.1. ALTERAÇÕES DA AFETIVIDADE

2.3.13.1.1. ALTERAÇÕES DO HUMOR
A. Distimia – termo que designa a alteração básica do humor, tanto no sentido da
inibição como no sentido da exaltação. A distimia hopitímica, ou mais comumente
chamada hipotimia, refere-se ao humor deprimido, tristeza patológica. A distimia
hipetímica, ou simplesmente hipertimia, designa a euforia ou alegria patológica.
A hipotimia e a hipertimia são as alterações psicopatológicas presentes nos atualmente
denominados transtornos do humor (por ex.: depressão e mania). O estado de humor
normal, sem tendência ao pólo de depressivo ou ao pólo de eufórico, denomina-se
eutimia. O termo disforia, por sua vez, diz respeito à distimia acompanhada de uma
tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada, com intensa irritabilidade. Quando se
fala em depressão disfórica ou mania disfórica, significa que esses quadros estão se
apresentando clinicamente com uma intensa irritabilidade, amargura e agressividade.
Não é raro encontrarmos, na clínica cotidiana, o emprego do termo distimia e
disforia para designar, de modo geral, uma intensa irritabilidade. Na prática
clínica, não está incorreto. Porém, em psicopatologia descritiva, têm significados
semelhantes, porém não idênticos.
B. Puerilidade – alteração do humor que se caracteriza pelo aspecto simplório, infantil,
regredido. O indivíduo ri ou chora por motivos banais; sua vida afetiva é superficial,
sem afetos profundos, consistentes e duradouros. Está presente, principalmente, na
esquizofrenia hebefrênica e em indivíduos com retardo mental.
C. Moria - assemelhando-se a puerilidade, a moria é uma forma de alegria muito pueril,
ingênua, boba, que ocorre principalmente em pacientes com retardo mental e em
pacientes com quadros demenciais acentuados.
D. Estado de êxtase – há uma experiência de beatitude, uma sensação de
compartilhamento íntimo do estado afetivo interior com o exterior, muitas vezes com
colorido hipertímico ou expansivo. É comum em estados de dissociações
 58

proporcionadas por experiências místicas, religiosas, como no transe e na possessão.

Pode ocorrer também na esquizofrenia e na mania.

2.3.13.1.2. ALTERAÇÕES DAS EMOÇÕES E DOS SENTIMENTOS

A. Apatia – diminuição da excitabilidade emotiva e afetiva. Os pacientes se queixam de
não poderem sentir nem alegria, nem tristeza, nem raiva, nem nada... Na apatia, o
indivíduo, apesar de saber da importância afetiva que determinada experiência deveria
ter para ele, não consegue sentir nada. O paciente torna-se hiporeativo, é um “tanto faz
quanto tanto fez”, para tudo na vida. É comum nos quadros depressivos, mas pode
ocorrer de forma inespecífica em um grande número de transtornos mentais.
B. Inadequação do afeto ou paratimia – reação completamente incongruente a
situações existenciais ou a determinados conteúdos ideativos, revelando desarmonia
profunda na vida psíquica. Exemplo: um esquizofrênico crônico que ao receber uma
notícia ruim ou em pleno velório, começa a sorrir espontaneamente e sem sentido
aparente, chamando a atenção de todos e provocando constrangimento geral.
C. Embotamento afetivo – perda profunda de todo tipo de vivência afetiva. Ao
contrário da apatia, que é basicamente subjetiva, o embotamento afetivo é observável,
constatável por meio de mímica, da postura e da atitude do paciente. Ocorre tipicamente
nas formas residuais (crônicas) das esquizofrenias.
D. Sentimento da falta de sentimento – vivência de incapacidade para sentir emoções,
experimentada de forma muito penosa pelo paciente. É percebido claramente pelo
doente, que se queixa de sentir-se intimamente morto ou em estado de vazio afetivo. Ao
contrário da apatia, o sentir o “não sentir” é vivenciado com muito sofrimento, como
uma tortura. Pode ocorrer em quadros depressivos graves.
E. Labilidade afetiva e incontinência afetiva – são os estados no quais ocorrem
mudanças súbitas e imotivadas do humor, sentimento ou emoções. O indivíduo oscila
de forma abrupta, rápida e inesperada de um estado afetivo para outro. O paciente está
conversando sobre algo ameno, alegre e começa a chorar convulsivamente, passando,
logo a seguir, a sorrir de forma tranqüila. O indivíduo não consegue conter de forma
alguma suas reações afetivas. Podem ocorrer em estados depressivos, maníacos, estados
graves de ansiedade, esquizofrenia ou serem indicativos de quadros psico-orgânicos
(tumores cerebrais, demências, encefalites, etc).
F. Ambivalência afetiva – termo usado por Bleuler para descrever sentimentos opostos
em relação a um mesmo estímulo ou objeto, sentimentos que ocorrem de modo
absolutamente simultâneo. Assim, o indivíduo sente, ao mesmo tempo, ódio e amor,
rancor e carinho por alguém. Pode ser um sintoma importante da experiência afetiva do
esquizofrênico. Ela indica um processo de cisão radical do Eu, de desarmonia profunda
das vivências psíquicas.
G. Neotimia – vivência afetiva bizarra, completamente nova e estranha, que acompanha
alguns quadros psicóticos. É estranha para a própria pessoa que a experimenta. Faz
parte da experiência peculiar e radicalmente diferente da esquizofrenia.
H. Indiferença afetiva – foi descrita particularmente na histeria com uma “bela
indiferença” (belle indifference). Trata-se de certa frieza afetiva incompreensível diante
 59

dos sintomas que o paciente apresenta, que parece indicar que, no fundo (de forma
inconsciente), o paciente sabe que seus sintomas são psicogênicos e potencialmente
reversíveis. Não é uma indiferença profunda, sendo mais aparente e teatral que real (daí
bela). A bela indiferença da esquizofrenia contrapõe-se à triste indiferença do
paciente depressivo com apatia marcante e à pálida indiferença do paciente
esquizofrênico crônico com embotamento afetivo marcante.
I. Anedonia – é a incapacidade parcial ou total de obter e sentir prazer com
determinadas atividades e experiências da vida. O paciente relata que, diferentemente
do que ocorria antes de adoecer, agora não consegue mais sentir prazer sexual, não
consegue desfrutar mais de um bom papo com os amigos, de um almoço gostoso com a
família, de um bom filme, etc. Os doentes dizem: “Agora não vejo mais graça em nada,
as coisas perderam o sabor, não vibro e nem sinto prazer com mais nada”. A anedonia é
um sintoma central das síndromes depressivas. A apatia (incapacidade de sentir afetos)
e a anedonia (incapacidade de sentir prazer) são fenômenos muito próximos que
ocorrem, na maioria das vezes, de forma simultânea.

Reflexões finais em relação à afetividade e às perdas afetivas

Por que amar se a perda é tão dolorosa?

Eu não tenho mais respostas
Só a vida que tenho vivido
Por duas vezes nesta vida foi-me dada a escolha
Quando garoto e quando homem
O garoto escolheu a segurança
O homem escolheu o sofrimento
A dor de agora é parte da felicidade de então
Esse, para sempre, é o nosso trato

by C.S. "Jack" Lewis*

*escritor e poeta britânico. Sua biografia foi brilhantemente retratada no filme “Terra
das Sombras”.
O que é ter? O que é perder? Vamos pensar a respeito. Se alguém não se importa em perder
é porque na verdade nunca teve aquilo que perde. Sendo esse "não se importar" o que o
escritor José de Morais, em sua análise sobre a obra do escritor britânico C.S. "Jack" Lewis,
chama de “a arte da perda”. O que é perder? O que é ter? Vamos falar de pessoas,
relacionamentos. Nesse contexto, seria ter um sinônimo de amar? E sendo esse amor
verdadeiro, pode-se chamar a separação de perda? Mesmo quando separados carregamos
ainda no peito a lembrança e a intensidade de um sentimento que nem distância, nem
tempo, e talvez, nem a morte conseguem apagar? E se o sentimento sobrevive, ter-se-á
mesmo perdido algo? Perder é não ter? Não ter é estar longe? Longe do coração amado?
Não sei e não tenho respostas. Porém, há um momento em que o ter se torna ser, quando o
sentimento se apega de tal maneira a alma que esta já não o é sem ele. Alguém diz: "Toda
dor vem do desejo de não sentir dor". Talvez, mas não é só isso que move a alma. A alma
 60

sabe que não há alegria sem sofrimento. O que a alma quer é uma dor que valha a pena, um
preço justo que ela possa pagar por aquilo que imagina ser felicidade. A alma não rejeita a
dor, muito menos as lágrimas. O que a alma se recusa é sofrer em vão ou sem saber quando
ou quanto basta, ou ainda mais, se receberá ao final os louros da vitória. Pois uma vez que
se experimenta o sabor da alegria, como a define Lewis, alma nenhuma mede esforços para
obtê-la. Mesmo que seu valor seja inestimável e que o coração tenha já gasto toda sua
fortuna tentando alcançá-la.

Boa leitura, Flávio Soares.

 61

3. CASOS CLÍNICOS

O amor comeu o meu nome, minha identidade, meu retrato

O amor comeu a minha certidão de idade, minha genealogia, meu endereço
O amor comeu meus cartões de visita, o amor veio e comeu todos os papéis onde eu
escrevera meu nome
O amor comeu minhas roupas, meus lenços e minhas camisas
O amor comeu metros e metros de gravatas
O amor comeu a medida de meus ternos, o número de meus sapatos, o tamanho de
meus chapéus
O amor comeu minha altura, meu peso, a cor de meus olhos e de meus cabelos
O amor comeu minha paz e minha guerra, meu dia e minha noite, meu inverno e meu
verão
Comeu meu silêncio, minha dor de cabeça, meu medo da morte!

by João Cabral de Melo Neto

A terceira parte desse manual traz, para que o leitor possa se exercitar na tarefa de
descrever a fenomenologia das funções psíquicas, o relato de três casos clínicos. Não é
objetivo, nesse momento, buscarmos hipóteses diagnósticas para os quadros
apresentados. Aliás, algumas patologias, diagnósticos, já são mencionadas na descrição
dos mesmos. O objetivo é descrevermos, em cada caso, as alterações psicopatológicas
encontradas. Dessa forma, o primeiro relato clínico traz alterações, a serem
investigadas, das seguintes funções psíquicas: consciência vígil, atenção, orientação,
memória e inteligência. No segundo caso a busca será pela psicopatologia da
sensopercepção, do juízo, do pensamento, da linguagem e da consciência do Eu.
Finalmente, pesquisaremos no terceiro quadro clínico alterações fenomenológicas que
envolvem a vontade, a psicomotricidade e a afetividade. Porém, todas as funções
psíquicas devem ser investigadas em todos os casos. Além de exercitarmos a descrição
psicopatológica de cada caso, também é uma boa oportunidade para revermos aspectos
importantes a serem descritos na história clínica (anamnese) dos pacientes.
 62

CASO CLÍNICO 1

MEMÓRIA

Amar o perdido
deixa confundido
este coração.
Nada pode o olvido
contra o sem sentido
apelo do Não.
As coisas tangíveis
tornam-se insensíveis
à palma da mão.
Mas as coisas findas,
muito mais que lindas,
essas ficarão.

by Carlos Drummond de Andrade

“ELE NÃO LEMBRA... ELE NÃO SABE”.

L. de 49 anos, sexo masculino, branco, casado, terceiro grau completo, com
queixas iniciais de "falhas de memória".
Aos 40 anos, o paciente começou a apresentar esquecimento para eventos
recentes da sua vida ou "distrações" freqüentes, como referido pelos pais e
pela ex-esposa. Concomitantemente, passava por crises conjugais e
insatisfação no trabalho, vindo a se separar da mulher.
Nesse período, observou-se uma piora dos esquecimentos descritos no
parágrafo anterior.
Por ocasião do seu segundo casamento, obteve uma bolsa de pós-graduação,
porém não foi capaz de levá-la adiante em função dos esquecimentos
freqüentes. À época, foi acometido por um episódio depressivo leve, com
insônia, perda do interesse e prazer especialmente para com seus familiares e
sensação de angústia. Fez uso de fluoxetina 20 mg/dia por seis meses, com
remissão total do quadro.
Aos 43 anos parou de trabalhar, apesar de ter construído uma carreira
brilhante, em função dos prejuízos provocados pelos esquecimentos. Passou a
cuidar de sua filha e a realizar pequenos trabalhos domésticos diariamente.
Seu discurso era marcado por repetições constantes. Foi submetido a uma
avaliação neuropsicológica que mostrou as alterações psicopatológicas a
serem descritas nesse caso. Fez uso de donepezil 5 mg/dia por um curto
período, pois não tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E 800 mg/dia.
 63

Aos 46 anos, iniciou avaliação diagnóstica e tratamento no Centro para

Pessoas com Doença de Alzheimer e outros Transtornos Mentais do HC -
UFPE. O miniexame do estado mental (MEEM) revelou que o paciente não
sabia o nome da sua cidade, do local onde se encontrava e em que dia, mês e
ano estava, dificuldades para lembrar fatos da sua vida passada e os mais
recentes. A avaliação funcional para atividades de vida diária (AVD) revelou
um comprometimento de moderado a grave. Apesar de não apresentar
dificuldades na realização de AVD básicas (cuidados pessoais), o paciente
pouco comparecia a eventos sociais, se perdia freqüentemente na rua e não
administrava mais suas finanças nem sua medicação. Mostrava-se sem
interesse por nada, sua fala era disártrica, embora compreendesse sem
dificuldade o que lhe era dito. Não apresentava quaisquer alterações de
comportamento.
História pessoal e familiar sem relatos de patologias.
Exame físico dentro dos padrões de normalidade.
Exame neurológico: alerta, sem déficit motor focal, com reflexos profundos
simétricos (3+/4), reflexo glabelar inesgotável e orbicular dos lábios presente.
Nervos cranianos mostram-se sem alterações, tônus muscular normal. Prova
índex-nariz lentificada e simétrica. Marcha apráxica. Equilíbrio estático
preservado. Sensibilidade superficial e profunda sem alterações.
Exames complementares
Hemograma completo, bioquímica sangüínea, provas de função tireoidiana,
sorologia anti-HIV, sorologia para Lues, exame qualitativo da urina, perfil
liquórico e radiografia de tórax dentro dos padrões de normalidade.
Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral – atividade lenta (teta)
com predomínio frontotemporal à esquerda. Ressonância nuclear magnética
(RNM) do encéfalo com espectroscopia de prótons e volumetria de
hipocampos áreas hiperintensas na substância branca dos cornos occipitais
dos ventrículos laterais, acentuação dos sulcos corticais temporais e,
notadamente, occipitoparietais, redução volumétrica dos hipocampos – e
importante aumento da relação mio-inositol/creatina (Mi/Cr) e redução da
relação N-acetil-aspartato/creatina (Naa/Cr).
Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) – área extensa e bilateral de
hipoperfusão em região parietal posterior).
Avaliação neuropsicológica
A primeira avaliação realizada revelou uma síndrome amnésia grave do tipo
anterógrada sem quadro demencial estabelecido. O paciente também
apresentou um grave déficit da atenção comprometendo discretamente a
memória de trabalho. Desempenho normal em testes de linguagem expressiva
e receptiva, capacidade de abstração, cálculos e funções visuoperceptivas e
um leve comprometimento da inteligência "fluida" e preservação da
inteligência "cristalizada".
 64

Após quatro anos, a segunda avaliação revelou alterações de memória

(estruturação de estratégias, fixação, evocação e seletividade), atenção,
processamento executivo e de planejamento e visuoconstruccionais
relacionados funcionalmente à região cortical associativa anterior e posterior,
bilateral e circuitos subcórtico-frontais. Os índices de memória global, verbal,
visual e evocação tardia mostraram-se inferiores aos limites dos testes
utilizados de acordo com os percentis para a idade.
Evolução
Uma vez realizado o diagnóstico de DA provável (NINCDS-ADRDA) iniciou
uso de rivastigmina 3 mg/dia, vitamina C 1 g/dia e vitamina E 800 mg/dia.
A rivastigmina foi gradualmente aumentada até 10,5 mg/dia, com melhora
significativa da apatia, porém notou-se maior prejuízo na praxia e disartria.
Apresentou piora da qualidade do sono, com constantes despertares noturnos.
A redução da rivastigmina para 7,5 mg/dia melhorou parcialmente este
quadro, que remitiu totalmente com a introdução de zolpidem 10 mg/dia.
No ano seguinte, houve sensível piora da apraxia, acarretando maior
dependência nas Atividades da Vida Diária (AVDs). Uma acompanhante foi
contratada para auxiliá-lo. Seus pais observaram também alguns episódios de
agitação psicomotora à noite, com hipersexualidade e coprolalia.
Inicialmente, fez uso de lorazepam 2 mg/dia e, posteriormente, mirtazapina
30 mg/dia, sem sucesso. Após extensa avaliação clínica e laboratorial
(hemograma, bioquímica sangüínea, EEG e RNM), que não revelou
informações adicionais, iniciou-se olanzapina 5 mg/dia, com remissão total
dos sintomas noturnos.
O último MEEM mostrou grave comprometimento de orientação, atenção,
cálculo e memória de evocação. Outros domínios que se encontraram
alterados foram memória imediata, linguagem (repetição), comando, escrita e
cópia de pentágonos (08/30 pontos).
 65

CASO CLÍNCO 2

Seja o senhor quem for, não importa...

Eu sempre dependi da gentileza de estranhos.
by Tenessee Williams in “Um bonde chamado desejo”

“SEMPRE PRECISEI DA BONDADE DE ESTRANHOS”

Paciente M., 45 anos, evangélica, solteira, recebera diagnóstico de esquizofrenia paranóide

aos 25 anos de idade. Aos 30 anos, passou a relatar que sentia um forte cheiro de enxofre e
que tudo o que ofereciam para ela comer tinha um gosto amargo. Dessa forma, tinha certeza
que os familiares queriam envenená-la. O primeiro surto se caracterizou pela presença de
vozes que a acusavam de ser prostituta e por intensa agitação (quebrou todos os objetos do
lar). Posteriormente, passou a relatar que, na verdade, se chamava por outro nome e que
seus pais não eram seus genitores biológicos. Dizia que havia sido abduzida por discos
voadores e implantada nessa nova casa onde morava. Segundo a família, M. mora no lugar
onde nasceu e nunca saiu nem mesmo da sua cidade. Não aceitava tratamento e foi
submetida a diversos internamentos em hospitais psiquiátricos.

Atualmente, relata que ouve vozes dizendo para ela ir embora e procurar sua verdadeira
família (que mora nos Estados Unidos). A voz atual é identificada como a voz do Diabo ("O
Diabo que me manda quebrar tudo e fugir daqui"). A paciente relata que as vozes também
são uma forma de provação que todos os evangélicos tinham que passar para alcançar o
Reino dos Céus.

Diz também que ouve vozes de anjos que conversam com ela. “São vozes boas e que me
deixam calminha” (as vozes comentam as suas ações ou, às vezes, conversam entre si).
Relata que os anjos são enviados pelo Espírito Santo para orientá-la e que todo evangélico,
quando aceitava Jesus, tinha que passar por uma provação.

Apresenta ainda isolamento social, dificuldade em demonstrar e compartilhar afeto,

passividade ("Tenho que fazer o que as vozes mandam, senão coisas piores podem ocorrer
comigo"), comportamento esquivo e desconfiada na maior parte do tempo, falta de vontade
para fazer qualquer tarefa.

Nos dias que antecedem os piores surtos, há uma clara alteração de seu comportamento. Ela
torna-se mais arredia com a família, aumenta sua atividade psicomotora, seu olhar torna-se
perplexo e eventualmente torna-se agressiva. Após os internamentos, refere que a qualidade
das vozes alterava (passava a ouvir as vozes do Diabo, que ordena que ela fuja).

Durante o último internamento, a paciente usou olanzapina 20 mg, haloperidol 10 mg e

clonazepam 4 mg. Optou-se pela troca da olanzapina pela clozapina devido à falta de
resposta do quadro clínico à primeira. Durante a retirada da olanzapina e a introdução da
clozapina, houve exarcebação da sintomatologia psicótica. Aumentou-se a dose do
haloperidol para 15 mg e introduziu-se diazepam até a dose 50 mg para controle desses
episódios. Após o alcance da dose de 200 mg de clozapina, não houve novos a intensidade
das vozes diminuíram bastante. Aumentou-se a dose de clozapina gradualmente para 700
mg, mantendo-se as demais medicações com doses inalteradas (haloperidol 15 mg
diazepam 50 mg). Com esse esquema terapêutico, foi observada resposta significativa dos
 66

sintomas negativos (melhorou a interação com outros pacientes e equipe do hospital,

aumentou a sua comunicabilidade, passou a realizar atividades terapêuticas do hospital).
Entretanto, houve resposta parcial dos sintomas positivos e apresentou novos episódios de
agitação psicomotora de leve intensidade, controlados com baixas doses de haloperidol
intramuscular - IM (por exemplo, 5 mg). Paciente continua em acompanhamento
ambulatorial.

Sempre relata que vive mais nas casas dos vizinhos do que na sua própria e diz pedir ajuda
a todos a quem encontra na rua. “Os estranhos são muito bons doutor. Eles são as pessoas
que mais me tratam bem”.
 67

CASO CLÍNICO 3

O sertão vai virar mar, o mar vai virar sertão.

by Antônio Conselheiro

“A TRISTE SECA DO SERTÃO NORDESTINO”

A., mulher, 25 anos, com antecedentes pessoais de dois episódios de convulsão na
infância (aos 9 e aos 12 anos de idade) na ausência de hipertermia e sem crises
convulsivas desde essa época. História familiar de epilepsia negativa e pai com história
de alcoolismo e depressão.
A paciente fez uso de 10 mg/dia de dextroanfetamina, por prescrição médica, visando a
redução do apetite devido à obesidade que apresentava desde a adolescência. Após dois
meses de uso, passou a apresentar insônia, desconfiança dos familiares, delírios de
conteúdo místico e agitação, que persistiram mesmo após uma semana de interrupção da
medicação. Trazida ao serviço psiquiátrico, foi tratada com haloperidol 10 mg/dia, com
o qual obteve remissão completa dos sintomas após quatro semanas. Fez uso dessa
medicação nos dois meses seguintes, sendo essa suspensa devido à evolução favorável.
Depois de cinco meses sem uso de antipsicóticos, apresentou quadro compatível com
depressão grave e idéias de que era a grande responsável pela seca que há décadas mata
milhares de nordestinos. Após dois meses de tratamento com fluoxetina até 40 mg/dia,
obteve melhora significativa da depressão, porém apareceram idéias que era uma grande
assassina. Dizia que as pessoas podiam ler seus pensamentos e que havia na TV e na
Bíblia mensagens especialmente dirigidas a ela. A fluoxetina foi suspensa e introduzido
um antipsicótico (haloperidol até 20 mg/dia) com remissão do quadro delirante.
Manteve-se bem por dois anos, quando interrompeu o tratamento espontaneamente.
Após seis meses, apresentou novamente quadro depressivo, sendo tratada então com
imipramina até 175 mg/dia, tendo permanecido eutímica por um ano. Durante o novo
episódio depressivo grave, voltou a dizer que ouvia vozes que a acusavam de ser a
responsável pela falta de chuva no sertão do Nordeste. Devido a um aumento da ingesta
alimentar e ganho de peso, substituiu-se a imipramina por sertralina 50 mg/dia. Após
seis semanas de uso apresentou quadro delirante, idéias paranóides e agressividade sem
alteração do humor. Foi reiniciado uso de antipsicótico. A melhora do quadro clínico
tem sido gradativa.
 68

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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