Leishmanioses

Leishmaniose Tegumentar
Americana

 Definição: doença de caráter zoonótico que

acomete o homem e diversas espécies de animais
silvestres e domésticos, podendo se manifestar de
diversas forma clínicas:

 Cutânea localizada;
 Cutaneomucosa.
 Difusa
 Agente etiológico: parasitas do gênero
Leishmania, que são protozoários que tem ciclo
heteroxeno, ou seja realizado em dois hospedeiros,
um vertebrado e um invertebrado.

 Vertebrados: roedores, edentados (tatus, tamanduá,

preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e homem.
 
 Invertebrados: pequenos insetos da ordem Díptera
gênero Lutzomyia.
 
 Existem várias espécies de Leishmania:
 Leishmania (Viannia) brasiliensis, guyanensis,
lainsoni, shawi, naiffi, amazonensis.
 
 Morfologia: formas amastigotas, promastigotas,
paramastigotas.
 Ciclo no vetor
 
 Infecção do inseto: fêmea pica o vertebrado no seu
repasto sanguíneo  ingere macrófagos com o
sangue, sendo estes parasitados por formas
AMASTIGOTAS  no trato digestivo ou estômago os
macrófagos se rompem e liberam as AMASTIGOTAS.
Estas de dividem e se transformam em
PROMASTIGOTAS que também se dividem ainda no
sangue ingerido (envolto por uma membrana
secretada pelas células do estômago do inseto).
 Após 3 ou 4 dias a membrana se rompe 
PROMASTIGOTAS livres migram para a região anterior
do estômago onde se transformam em
PARAMASTIGOTAS colonizando o esôfago e faringe.
Diferenciam-se novamente em PROMASTIGOTAS.
Ciclo completo: 3 a 5 dias.
 Ciclo no vertebrado
 
 Na tentativa de ingestão de sangue, as
PROMASTIGOTAS são introduzidas no local da
picada. Dentro de 4-8 horas são fagocitadas.
 
 A saliva do flebotomínio possui neuropeptídeo
vasodilatador que facilita a alimentação do inseto e
atua imunossuprimindo a resposta do hospedeiro 
sucesso na infectividade das PROMASTIGOTAS.
 
 Rapidamente as PROMASTIGOTAS fagocitadas se
transformam em AMASTIGOTAS que resistem à ação
destruidora dos lisossomos. Multiplicam-se por
divisão binária até ocupar todo citoplasma.
 
 O macrófago se rompe liberando as AMASTIGOTAS
no tecido  são novamente fagocitadas  reação
inflamatória.
 
 A lesão inicial é manifestada por um infiltrado de
linfócitos e macrófagos na derme os quais estão
abarrotados de parasitas.

 Período de incubação: entre a picada do inseto e o

aparecimento da lesão inicial  2 a 3 semanas.

 Formas clínicas: varia desde uma lesão auto-

resolutiva a lesões desfigurantes. Vai depender do
estado imunológico do paciente e às espécies de
Leishmania.
 Leishmaniose cutânea

 Úlceras únicas ou múltiplas. É grande a densidade

de parasitas nos bordos da úlcera nas fases iniciais
da infecção, com tendência à escassez nas fases
crônicas.
 
 Leishmania braziliensis provoca lesões conhecidas
por úlceras de Bauru, ferida brava, seca. As úlceras
são únicas ou em pequeno número, mas de grandes
dimensões em forma de cratera.
 Leishmaniose cutaneomucosa

 Conhecida por nariz de anta. O agente é L.braziliensis.

 
 Começa com a forma cutânea e após meses ou anos
produz lesões destrutivas secundárias envolvendo
mucosas e cartilagens.
 
 Cerca de 70% dos casos aparecem dentro de 1 a 5
anos após a lesão primária cutânea e 30% após 5
anos.
 
 Nariz, faringe, boca e laringe são as regiões mais
afetadas pela disseminação metastática.
 
 A destruição do septo provoca mudança anatômica
e aumento do órgão  nariz de anta.
 
 Pode destruir toda a estrutura cartilaginosa do nariz.

 Leishmaniose cutânea difusa

 Esta forma clínica é causada pela L. amazonensis

no Brasil.

 Envolve amplas áreas da pele, particularmente

extremidades e outras partes expostas, onde
numerosas erupções papulares ou nodulares não
ulceradas são vistas.
 Lesões difusas não ulceradas por toda a pele,
contendo grande número de AMASTIGOTAS →
Inicia também por úlcera única.

 Não há dúvidas de que as múltiplas lesões não são

devidas a repetidas picadas, mas o resultado de
metástases do parasito de um sítio para outro pelos
vasos linfáticos ou por migração de macrófagos
parasitados.

 A doença está associada a uma deficiência

imunológica do paciente, onde a Resposta imune
celular está deprimida com relação a Leishmania.

 A doença caracteriza-se por curso crônico e

progressivo por toda a vida do paciente, não
respondendo aos tratamentos convencionais
Leishmania - Diffuse Cutaneous Disease
 
 Distribuição geográfica

 Índia, Paquistão, Oriente Médio, África. Na América,

encontrada no México, na maior parte da América
Central e em todos os países da América do Sul,
exceto Chile. No Brasil, ocorre em todos os estados,
com maior incidência na região Norte.
 
Profilaxia
 O uso de inseticidas representa perigo do ponto de
vista biológico, com a destruição da população de
pequenos mamíferos, afetando a fauna.
 
 O desmatamento das florestas para desenvolvimento
da agricultura e pecuária reduz áreas endêmicas, mas
determina o aparecimento de grande número de casos
durante este processo.
 Profilaxia

 Utilização de repelentes e mosquiteiros de malha

fina.
 
 Recomenda-se a construção de casas a uma
distância mínima de 500 m da mata, em áreas de
colonização recente.
 
 Devido à baixa capacidade de vôo dos flebotomíneos
raramente ultrapassam esta distância.
 Tratamento

 Uso de compostos antimoniais, atualmente se usa

Glucantime (Antimoniato de N-metil glucamina) 
intramuscular

 A droga não deve ser utilizada em pacientes cardíacos

e nem em mulheres grávidas, pois o antimônio pode
provocar alterações eletrocardiográficas e é abortivo.

 Pode ser utilizado o isotianato de Pentamidina ou

Anfotericina B.

 
 Leishmaniose Visceral Americana.

 É uma enfermidade
infecciosa generalizada,
crônica, caracterizada por
febre irregular e de longa
duração,
hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia, anemia
com leucopenia,
emagrecimento, edema e
estado de debilidade
progressivo levando à
caquexia e até a óbito se o
paciente não for tratado.
 
 É conhecida como calazar, palavra de origem indiana
“Kala- azar”, que significa doença mortífera.

Importância
 
 É considerada atualmente uma doença emergente e
reemergente, tanto em áreas rurais como urbanas.
 
 A OMS estima incidência global anual de 500.000 casos.
 
 No Brasil 2 a 3 mil casos anuais.
 
 É conhecida como doença rural, mas vários surtos
epidêmicos urbanos têm acontecido, em função da
expansão das favelas com grande densidade
populacional e péssimas condições sanitárias.
 
 Atualmente a OMS vem chamando a atenção com
relação ao aumento do nº de casos de co-infecção
HIV/ Leishmania especialmente no sul da Europa.
 
 Possibilidade de se contrair a doença através de
transfusão sanguínea.

Habitat

 No hospedeiro vertebrado as formas AMASTIGOTAS

são encontradas parasitando células fagocíticas,
principalmente macrófagos.
 
 No homem localizam-se em órgãos linfóides como
medula óssea, baço e linfonodos.
 
  Órgãos ricos em macrófagos, como fígado (células
de Kupffer) são densamente parasitadas.

 As AMASTIGOTAS podem ser encontradas nos rins,

placas de Peyer, no intestino.
 
 Raramente podem ser encontradas no sangue, no
interior de leucócitos.
 
 No hospedeiro invertebrado, as formas
PROMASTIGOTAS e PARAMASTIGOTAS são
encontradas no lúmem do trato digestivo.
 Ciclo biológico.
 
 O ciclo da L. chagasi é do tipo heteroxênico, tendo
como transmissor as fêmeas de Lutzomyia longipalpis.

 No repasto sanguíneo o inseto ao picar o animal

vertebrado infectado, ingere com sangue, células
fagocíticas (monócitos e macrófagos) parasitadas
pelas AMASTIGOTAS.
 
 As células parasitadas se rompem liberando as
AMASTIGOTAS que se multiplicam e se transformam
em PROMASTIGOTAS.
 
 As formas promastigotas são encontradas a partir de
15h após o repasto.
 Se transformam em PARAMASTIGOTAS que serão
encontradas no esôfago e faringe do inseto.

 Se transformam em PROMASTIGOTAS extremamente

ágeis que nadam livremente.
 
 Ao exercer novamente o repasto sanguíneo em um
hospedeiro não infectado o inseto inocula as
PROMASTIGOTAS.
 
 As PROMASTIGOTAS são fagocitadas por monócitos,
macrófagos e neutrófilos e são rapidamente
transformadas em AMASTIGOTAS.
 
 Vão se multiplicando e quando os macrófagos estão
cheios rompem-se liberando as AMASTIGOTAS que
serão fagocitadas.
 
Outros mecanismos de infecção
 
 Acidentes de laboratório.
 Transfusão sanguínea.
 Uso de drogas injetáveis.
 Transmissão congênita.

Patogenia
 
 Com a multiplicação das AMASTIGOTAS nas células
fagocíticas pode desenvolver-se uma reação
inflamatória que determina a formação de um nódulo,
leishmanioma, que não se ulcera.
 
 A partir daí ocorre a visceralização das
AMASTIGOTAS, ou seja, migração para as vísceras,
principalmente órgãos linfóides, ficando dentro dos
macrófagos.

 Os órgãos ricos em células fagocíticas como

medula óssea, baço, fígado e linfonodos são os
mais parasitados.

Período de incubação

 Variável, vai depender da virulência da cepa da

L.chagasi, dose do inóculo, características do
hospedeiro, estado imunológico e nutricional. A
maioria dos casos variam de 2 a 7 meses.
 Alterações fisiológicas e histopatológicas
 
 Alterações esplências
 Alterações hepáticas
 Alterações no tecido hemocitopoético
 Alterações renais
 Alterações pulmonares
 Alterações nos linfonodos
 Alterações no tubo digestivo
 Alterações cutâneas
 
Quadro clínico
 
 Em pacientes não tratados a doença progride e pode
atingir altos níveis de mortalidade: 90%.
 
 A doença crônica é marcada pelo emagrecimento e
enfraquecimento geral, com aumento da sucetibilidade
às infecções secundárias.
 
 Leucopenia, trombocitopenia  hemorragias.
 Diagnóstico
 O clínico pode ser feito com base em várias
indicações como: febre baixa recorrente,
envolvimento linfático, esplenomegalia e caquexia.

 História do paciente de residência em área

endêmica.

 Pode ser confundido com malária, toxoplasmose,

esquistossomose.

 Pesquisa do parasito (punção de medula, fígado,

baço): esfregaços corados pelo Guiensa.

 Pesquisa de Ac.
 Formas clínicas da
Leishmaniose visceral.
Forma assintomática
 É caracterizada por indivíduos sem história clínica aparente,
mas com reações sorológicas positivas.
 
Forma oligossintomática ou subclínica
 As AMASTIGOTAS podem ser encontradas em macrófagos
do baço, dos pulmões, no intestino, linfonodos e medula
óssea.
 Caracterizada por sintomatologia inespecífica que se
manifesta por febre baixa recorrente, tosse seca, diarréia,
sudorese, prostação.
 
 Forma aguda
 Forma semelhante à septicemia e caracterizada por
diarréias, febre alta e tosse.
 Observam-se discretas alterações hematopoiéticas,
discreta hepato-esplenomegalia.
 Os pacientes apresentam altos títulos de IgA e IgG
anti-Leishmania.

Forma sintomática, crônica ou Calazar clássico

 Forma de evolução prolongada, com desnutrição,

presença de edema generalizado, abdome aumentado
em função da hepato-esplenomegalia.
 O emagrecimento é progressivo e leva o paciente à
caquexia acentuada mesmo com apetite preservado.
 Complicações

 Uma vez que o calazar é uma doença de caráter

debilitante e imunossupressivo, infecções
bacterianas são importantes: pneumonia,
tuberculose que é fulminante, diarréia e disenteria
que podem ser fatais, otite média, gengivite,
estomatite.

 Nos últimos anos, casos de calazar associados ao

vírus HIV.