INTRODUO

Leishmaniose

Doena infecciosa no contagiosa que se apresenta com

caractersticas clnicas e epidemiolgicas diversas em cada rea geogrfica.
Podendo acometer homens, ces e outros animais. Trata-se de uma zoonose
urbana e periurbana dividida em dois grupos:

Leishmaniose cutnea ou tegumentar que afeta a pele e as mucosas,

como nariz, boca e garganta.

Leishmaniose visceral ou calazar que afeta os rgos internos do

corpo, entre eles o fgado e o bao.

A doena transmitida pela picada de um mosquito hematfago do

gnero LUTZOMYIA LONGIPALPIS conhecido como mosquito da palha.
uma zoonose que est entre as seis endemias consideradas
prioritrias no mundo. O mosquito palha ou asa branca mais encontrado
em lugares midos, escuros, onde existem muitas plantas.
O principal reservatrio da doena em reas urbanas so os ces, As
raposas e marsupiais esto vinculados a enfermidades em ambientes
silvestres.
Na leishmaniose cutnea os animais silvestres que atuam como
reservatrios so os roedores silvestres, tamandus e preguias.
Na leishmaniose visceral a principal fonte de infeco a raposa do campo.
As leishmania so protozorios parasitas de clulas fagocitrias de
mamferos, especialmente de macrfagos. So capazes de resistir
destruio aps a fagocitose. As formas promastigotas (infecciosas) so
alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases
extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intra-celular) no tem
flagelo.
A leishmaniose uma doena que j existia desde tempos pr-
histricos e que existe at hoje na maior parte do mundo. Entre 1985 e
2003 houve um aumento do nmero de casos e ampliao de sua
ocorrncia geogrfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados
brasileiros, sob diferentes perfis epidemiolgicos. Estima-se que, entre 1985
e 2003, ocorreram 523.975 casos autctones, a sua maior parte nas regies
Nordeste, Centro-Oeste e Norte do Brasil

Etiologia

REINO: Protista
SUB- REINO: Protozoa
FILO: Sarcomastigophora
CLASSE: Zoomastigophorea
ORDEM: Kinetoplastida
SUB-ORDEM: Trypanossomatina
FAMLIA: Trypanossomatidae
GNERO: Leishmania
SUB-GNERO: Leishmania
ESPCIE: Leishmania Chagasi
JUSTIFICATIVA

Leishmaniose Tegumentar Ou Cutnea

Corresponde h mais de 90% dos casos da doena no mundo, a

Leishmaniose tegumentar est presente especialmente em pases como
Afeganisto, Arbia Saudita, Brasil, Ir e Peru. Ela caracterizada por
apresentar uma lcera indolor com forma arredondada ou ovalada, de
tamanho varivel e bordas elevadas nas partes externas do corpo.

O perodo de incubao da Leishmaniose tegumentar de dois a trs

meses. Ela ainda pode ser encontrada em dois formatos: localizada ou
disseminada. A primeira caracterizada por apresentar at 20 leses ao
mesmo tempo no corpo. Enquanto que a segunda caracteriza-se pelo
surgimento de mltiplas leses papulares e no formato semelhante a de
uma acne em vrias partes do corpo, incluindo o rosto e o tronco. Esse
formato ainda pode apresentar entre os seus sintomas febres, mal estar e
dores musculares.

Leishmaniose Visceral

Considerada a forma crnica da doena, a Leishmaniose visceral

caracteriza-se por afetar violentamente os rgos internos, no estando
restrita apenas pele ou s mucosas. Os seus principais sintomas so febre
irregular e prolongada, indisposio, anemia, falta de apetite, palidez na
regio da pele e das mucosas e inchao no abdmen, em funo do
aumento do bao e do fgado.

O perodo de incubao dessa Leishmaniose pode variar entre dois e

seis meses. Sendo que a infeco pode ser considerada oligossintomtica,
apresentando poucos ou nenhum sintoma. Pode tambm ser de moderada
grave, que poder levar o paciente ao bito.

A leishmaniose visceral, dada a sua letalidade e incidncia, principalmente

em crianas desnutridas e indivduos portadores de vrus (HIV) tornam-se
mais importantes na atualidade.

Ciclo de vida

Os promastigotos flagelados so desenvolvidos no interior dos

vetores invertebrados, que so mosquitos dos gneros Phlebotomus e
Lutzomya, e so inoculados nos hospedeiros vertebrados no momento em
que o inseto faz a sua alimentao. Os promastigotos so ento fagocitados
por macrfagos e se disseminam por todo o corpo. Aps um perodo de
incubao varivel, que pode ser de um ms a sete anos, podem se
desenvolver formas amastigotas, (no flageladas) e leses cutnes (COUTO
et. al. 1998).
 Nos hospedeiros mamferos, os parasitos vo assumir a sua forma
amastigota, que aflagelada, arredondada e imvel. Estas formas se
multiplicam obrigatoriamente dentro de clulas do sistema moncito-
fagocitrio, especialmente em macrfagos. medida que as formas
amastigotas vo se multiplicando, os macrfagos se rompem liberando
parasitas que so fagocitados por outros macrfagos, estendendo
sucessivamente a infeco. (SANTA-ROSA; OLIVEIRA, 1997).

Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados

flebotomneos, conhecidos como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre
outros. Estes insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de
comprimento, possuem um corpo revestido por pelos e so de colorao
clara, castanho claro ou cor de palha.

Existem indcios de que o perodo de maior transmisso da

leishmaniose visceral ocorre durante ou logo aps a estao chuvosa,
quando h um aumento da densidade populacional do inseto. O ciclo
biolgico da L. Longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende
a quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estgios), pupa
e adulto. Aps a cpula as fmeas colocam seus ovos sobre um substrato
mido no solo e com alto teor de matria orgnica, o que garante a
alimentao das larvas. Os ovos eclodem geralmente de sete a dez dias
aps a postura.

O desenvolvimento do ovo do inseto adulto se passa num perodo de

aproximadamente trinta a quarenta dias de acordo com a temperatura
ambiente. As fmeas so hematfagas obrigatrias, sendo que apresentam
hbitos variados podendo realizar o repasto sanguneo em vrias espcies
de animais vertebrados, inclusive em humanos. A idade mxima que as
fmeas chegam estimada em aproximadamente vinte dias. A atividade
dos flebotomneos crepuscular e noturna. No intra e no peridomiclio, a L.
longipalpis encontrada principalmente nas proximidades das fontes de
alimentos. Durante o dia, estes insetos ficam essencialmente em repouso,
em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predadores
naturais. (RANGEL; VILELA, 2008)

A infeco no vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue

de mamferos infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas
amastigotas da Leishmania. No trato digestivo anterior ocorre rompimento
dos macrfagos liberando essas formas. Reproduzem-se por diviso binria
e diferenciam-se rapidamente em formas flageladas denominadas de
promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de
diviso binria. As formas promastigotas transformam-se em
paramastigotas as quais colonizam o esfago e a faringe do vetor, onde
permanecem aderidas ao epitlio pelo flagelo, quando se diferenciam em
formas infectantes promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no
inseto se completa em torno de setenta e duas horas.

Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo

repasto sanguneo em um hospedeiro vertebrado liberam as formas
promastigotas metacclicas juntamente com a sua saliva. Na pele do
hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clulas do sistema
mononuclear fagocitrio. No interior do macrfago, mais precisamente no
vacolo parasitforo, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se
intensamente, at o rompimento dos mesmos. Aps este rompimento,
ocorre a liberao destas formas que sero fagocitadas por novos
macrfagos num processo contnuo. Vai ocorrer ento a disseminao
hematognica para outros tecidos ricos em clulas do sistema mononuclear
fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao e medula ssea (REY, 2002).

Transmisso

A transmisso se d atravs unicamente da picada de insetos

flebotomneos transmissores infectados (CAMARGO; BARCINSKI, 2003).
Estudos sugerem que existe a possibilidade de outros ectoparasitas (pulas e
carrapatos) se infectarem com o parasito e transmitirem a doena
(CERQUEIRA et, al. 2000). Estudos recentes sugerem que existe a
possibilidade de haver transmisso venrea e transplacentria (TEICHMANN
et. al. 2011).
No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa. A
transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue
perifrico do hospedeiro.

Perodo de Incubao

O perodo de incubao bastante varivel tanto para o homem como para

o co:
No homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses.
 No co: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7
meses.

Aspectos clnicos

Mais de cinquenta por cento dos ces soropositivos so

assintomticos e possivelmente nunca vo demonstrar sinais de
leishmaniose visceral. As manifestaes cutneas podem estar presentes
em cinquenta a noventa por cento dos ces com leishmaniose. Os achados
dermatolgicos podem ocorrer sem outros sinais aparentes da doena, mas,
qualquer co com manifestaes cutneas de leishmaniose considerado
como portador de envolvimento visceral, uma vez que os parasitas se
disseminam por todo o organismo antes mesmo que haja o
desenvolvimento das leses cutneas (SALZO, 2008)

Os sintomas mais comuns da calazar so:

Febre prolongada,

lceras escuras na pele

Aumento do bao (esplenomegalia),

Aumento do fgado (hepatomegalia),

Leucopenia,

Anemia,

Hipergamaglobulinemia,

Tosse,

Dor abdominal,

Diarreia,

Perda de peso e;

caquexia.

A fase inicial da doena caracterizada por leses cutnea: duas a

trs semanas aps a picada pelo flebtomo aparecem uma pequena ppula
(elevao da pele) avermelhada que vai aumentando de tamanho at
formar uma ferida recoberta por crosta ou secreo purulenta. A doena
tambm pode se manifestar como leses inflamatrias nas mucosas do
nariz ou da boca.

A manifestao visceral ocorrer com a visceralizao do protozorio

pela via sangunea linftica (RIBEIRO, 2007) Alguns sinais neurolgicos por
meningites encefalites e mielites podem ocorrer na Leishmaniose visceral
outros sinais clnicos tambm j relatados so febre irregular ou
prolongada; anemia; indisposio; palidez da pele e/ou das mucosas; falta
de apetite; perda de peso; inchao do abdmen devido ao aumento do
fgado e do bao.

reas endmicas no Brasil

No Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e,

mais recentemente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e
grande porte, sendo tambm conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre
outras denominaes menos conhecidas.

Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de notificao (1984-2002), os

casos de LVA somaram 48.455 casos sendo que aproximadamente 66%
deles ocorreram nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos
dez anos, a mdia anual de casos no Pas foi de3.156 casos, e a incidncia
de dois casos/100.000 hab.

A doena mais freqente em crianas menores de 10 anos (54,4%),

sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino
proporcionalmente o mais afetado (60%).

A razo da maior susceptibilidade das crianas explicada pelo estado de

relativa imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to
comum nas reas endmicas, alm de uma maior exposio ao vetor no
peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso
significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras
(oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso
clnica.
No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais
diferenciados, em funo da sua ampla distribuio geogrfica, envolvendo
as regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste.

Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos

notificados de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se
expande para as outras regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta
situao vem se modificando e, no perodo de 2000 a 2002, a Regio
Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos do Pas.

Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e

a urbanizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos
no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA),
Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE),
Camaari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municpios
de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO).

Diagnstico

O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao

realizado na doena humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico
ou sorolgico. Para determinar o exame laboratorial a ser utilizado,
importante que se conhea a rea provvel de transmisso, o mtodo
utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.

O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na

demonstrao do parasito obtido de material biolgico de punes heptica,
linfonodos, esplnica, de medula ssea e bipsia ou escarificao de pele.
Entretanto, alguns desses procedimentos, embora ofeream a vantagem da
simplicidade, so mtodos invasivos, significando a ocorrncia de riscos
para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em
que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de
tempo. um mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado
positivo dado pela observao direta de formas amastigotas. A
especificidade do mtodo de aproximadamente 100%, e a sensibilidade
depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e do
tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces
sintomticos e menor ainda para ces assintomticos.

Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas

sorolgicas como a rea- o de imunofluorescncia indireta (RIFI), ensaio
imunoenzimtico (ELISA), fixao do complemento e aglutinao direta.
Atualmente, para inquritos em sade pblica os exames disponveis para
diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis de
anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a
tcnica de coleta.

A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias

doenas parasitrias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente
com a leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a doena de Chagas. O
resultado considerado sororreagente aquele que possua ttulo igual ou
superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.

O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com

antgenos solveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in
vitro. Esse antgeno adsorvido em microplacas e os soros diludos (controle
do teste e das amostras) so adicionados posteriormente. A presena de
anticorpos especficos no soro vo se fixar aos antgenos. A visualizao da
reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marcada
com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso
estejam presentes, gerando um produto colorido que poder ser medido por
espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente aquele que
apresente o valor da densidade tica igual ou superior a 3 desvio-padres
do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.

Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da

Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e
censitrios, o ELISA por estar em fase de implantao, inicialmente est
sendo recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a
RIFI para a confirmao dos ces sororreagentes ao teste ELISA ou como
uma tcnica diagnstica de rotina.

Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios

centrais estaduais (LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs)
municipais. importante que seja realizado periodicamente o controle de
qualidade dos exames realizados. As amostras de soro, a serem analisadas
na referncia nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo
LACEN.

Tratamento
 O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no
diminui a importncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas
de tratamento da leishmaniose visceral canina, por meio de drogas
tradicionalmente empregadas (antimoniato de meglumina, anfotericina B,
isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, fluconazol, miconazol,
itraconazol), tem tido baixa eficcia. O uso rotineiro de drogas em ces
induz remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de
recidivas, tem efeito limitado na infectividade de flebotomneos e levam ao
risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o
tratamento humano.

Os tratamentos existentes no curam a doena, mas estabilizam-na.

Podendo, no entanto, haver recadas.Entre as molculas mais utilizadas no
tratamento da leishmaniose canina esto os antimoniais, o Milteforan do
Laboratrio Virbac, assim como Leishguard do Laboratrio Esteves. O
medicamento alopurinol administrado diariamente.

Os Antimoniais precisam ser administrados por via parental, pois

chegam diretamente ao sangue. So feitas injees intramuscular ou
intravenosa, por um perodo de pelo menos 20 dias. Entretanto, a dose e o
tempo de tratamento mudam de acordo com o formato da doena e a
gravidade dos sintomas.

Profilaxia

Realizar a dedetizao das casas, quando indicado pelas autoridades

voltadas sade;
Utilizar repelentes quando estiver localizado em matas em que j foi
constatada a doena;
Utilizar mosqueteiros para dormir; e usar telas protetoras em portas e
janelas;
Evitar construir casas e acampamentos em reas muito prximas
mata;
Evitar banhos de rio ou de igarap, localizado perto da mata.

Vigilncia Epidemiolgica

A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de

Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as
taxas de letalidade e grau de morbidade atravs do diagnstico e
tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso
mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor.
A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia
entomolgica, de casos humanos e casos caninos. A anlise da situao
epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem
adotadas.
Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se:

Identificar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV;

 Avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia;
Investigar o local provvel de infeco (LPI);
Conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor;
Dar condies para que os profissionais da rede de sade possam
diagnosticar e tratar precocemente os casos;
Dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas
preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino;
Investigar todos os supostos bitos de LV;
Monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo
e no espao;

Indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica;

Desencadear e avaliar o impacto das aes de controle;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

Vigilncia Entomolgica

No Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, o objetivo das

investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter
quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos transmissores da LV.
Vrias so as metodologias que podem ser empregadas, do ponto de
vista operacional, tais como: coleta manual com tubo de suco tipo Castro;
coleta manual com capturador motorizado; coleta com armadilha adesiva;
coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar) e as armadilhas
com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao
das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas para
coleta de flebotomneos.
Caber s Secretarias de Estado de Sade (SES), por meio do Ncleo
de Entomologia ou setor afim a responsabilidade pela capacitao de
recursos humanos, assessoria tcnica para definio de estratgias,
definio das reas a serem trabalhadas, acompanhamento e/ou execuo
das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qumico
entre outras.
As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a
SES ou realizar integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde
que tenham um servio de entomologia organizado, buscando um trabalho
integrado com o estado, a fim de aperfeioar os recursos e a efetividade das
aes de controle do vetor.

O levantamento entomolgico tem como objetivos:

Verificar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios sem

casos humanos de LV ou municpios silenciosos.
Verificar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com
transmisso espordica, moderada ou intensa e que no tenham sido
realizadas investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a fim de apontar naqueles
sem casos autctones de LV as reas receptivas para a realizao do
inqurito amostral canino e nos municpios com transmisso da LV orientar
as aes de controle do vetor.