1.

CONHECER A LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA

(AGENTE ETIOLOGICO, HOSPEDEIROS, TRANSMISSÃO,
PATOGENIA, SINTOMATOLOGIA, DIAGNOSTICO,
TRATAMENTO, EPIDEMIO, PROFILAXIA)
AGENTE ETIOLÓGICO

A leishmaniose visceral é causada, em todo o mundo, por parasitos do complexo L. donovani que
inclui três espécies de Leishmania:

Leishmania donovani;
Leishmania infantum;
Leishmania chagasi

Nas Américas, Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie responsável pelas formas clínicas da
leishmaniose visceral. Muitos autores têm considerado-a como sinonímia de L. infantum.

CICLO BIOLÓGICO

A morfologia das formas amastígotas, promastígotas e paramastígotas da Leishmania chagasi é

semelhante às outras espécies do gênero Leishmania.

Nas formas amastígotas de L. chagasi no hospedeiro vertebrado, elas parasitam células do sistema
mononuclear fagocitário, principalmente macrófagos.

No ser humano, essas formas são encontradas em órgãos linfoides como medula óssea, baço, fígado
e linfonodos, frequentemente densamente parasitados. Também podem parasitar outros órgãos e
tecidos como rins, placas de Peyer no intestino, pulmões e pele.

Em casos raros, as amastígotas podem ser encontradas no sangue, em leucócitos, na íris, placenta e
timo. No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, as formas amastígotas são encontradas
no intestino médio e anterior, nas formas promastígotas e paramastígotas, incluindo a forma
metacíclica promastígota.

A infecção da Lutzomyia longipalpis pela Leishmania chagasi ocorre quando as fêmeas se

alimentam em um hospedeiro vertebrado infectado, ingerindo macrófagos e monócitos parasitados
juntamente com o sangue.

Dentro do intestino médio, as formas amastígotas se transformam em promastígotas e depois em

promastígotas metacíclicas. Essas formas promastígotas são infectantes para o hospedeiro
vertebrado. A transmissão ocorre quando as fêmeas infectadas picam vertebrados suscetíveis,
inoculando o parasita por meio da saliva. O maxidilam, um vasodilatador potente, desempenha um
papel importante na modulação da resposta imune e na determinação da infecção.

Para evadir o sistema imunológico do hospedeiro vertebrado, as formas promastígotas metacíclicas

são rapidamente fagocitadas por células do sistema mononuclear fagocitário, especialmente os
macrófagos.

Dentro do fagossomo dessas células, o parasita se transforma em amastígota, iniciando sucessivas

divisões binárias.
Quando os macrófagos estão sobrecarregados de parasitas, eles se rompem, liberando as
amastígotas que continuarão a parasitar novos macrófagos, perpetuando a infecção no hospedeiro.

MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

O principal mecanismo de transmissão da L. chagasi nas condições naturais e de importância

epidemiológica universal ocorre normal através da picada da fêmea de L. longipalpis.

As formas promastígotas metaciclicas movimentando-se livremente na probóscida do vetor são

inocu?ladas durante o repasto sanguíneo.

Para alguns autores, em decorrência do intenso parasitismo e de enzimas produzidas pelos parasitos
no intestino anterior do inseto, podem ocorrer bloqueio e lesão da válvula proventricular,
provocando a regurgitação dos promastigotas para a derme do vertebrado no momento da
alimentação do flebotomíneo.
Outros mecanismos devem ser considerados em condições especiais:

1. Uso de drogas injetáveis

2. Transfusão sanguínea

3. Outros mecanismos: Transmissão congênita e acidentes de laboratório já foram relatados; no

entanto, são raros e não representam ne?nhuma relevância epidemiológica. A manipulação de
formas do parasito em laboratório re?quer cuidados especiais de biossegurança para prevenir,
principalmente a auto-inoculação. Poucos casos de calazar congênito foram documentados em todo
o mundo. Acredita-se que a transmissão possa ocorrer através de células do SFM infectadas, por
amastigo?tas, que atravessariam a fina membrana que separa a circulação materno-fetal ou durante
o contato do sangue mater?no com a criança no momento do parto.

PATOGENIA

A L. chagasi é um parasito de células do SMF, principalmente do baço, fígado, linfonodo e medula

óssea. Entretanto, no curso da infecção outros órgãos e tecidos podem ser afetados, como intestino,
sangue, pulmões, rins e pele.

Nas fases mais avançadas da doença são raros os órgãos onde não se encontra o parasito.

A pele é a porta de entrada para a infecção. A inoculação das formas infectantes é acompanhada da
saliva do inseto vetor, que é rica em substâncias com atividade inflamatória. Esta atividade é muito
importante para o aumento de células fagocitárias neste local e crucial para a instalação da infecção.
Alguns indivíduos podem desenvolver uma lesão nodular local, principalmente nas infecções por
Leishmania donovani.

Quando ocorre, o sinal de porta de entrada é transitório, e representado por reação inflarnatória que
determina a formação de um nódulo, o leishmanioma.

No entanto, na infecção por Leishmania chagasi, o local da inoculação dos parasitos normalmente
passa desapercebido.

O processo pode evoluir para a cura espontânea ou, a partir da pele, ocorrer a migração dos
parasitos, principalmente para os linfonodos, seguida da migração para as vísceras. Nas vísceras, os
parasitos induzem uma infiltração focal ou dihsa de macrófagos não-parasitados, além de infiltra?do
de linfócitos e células plasmáticas, com focos de plasmacitogênese.

As alterações mais particulares são descritas nos tecidos esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar e
renal.

A via de disseminação de Leishmania pode ser a hematogênica elou linfática. Leishmania chagasi
raramente tem sido encontrada no sangue periférico humano de indivíduos considerados
imunocompetentes; no entanto, em cães ou raposas este achado é frequente.

A patogenia da doença é determinada por múltiplos fatores que envolvem os hospedeiros os

parasitos, além de fatores genéticos determinan?tes da susceptibilidade para a infecção e para a
cura, o estado imunológico e nutricional do indivíduo.

Alterações esplênicas

Esplenomegalia é o achado mais importante e frequente no calazar. Na fase inicial da doença, a

esplenomegalia pode não ocorrer ou ser pouco acentuada, mas quando a doença está estabelecida e
crônica, torna-se uma característica invariável.

Ao corte, o órgão apresenta superfície vermelha amarronzada e o tecido é friável e congesto. Podem
ser identificadas áreas de infarto. A cápsula é espessa e mostra áreas de inflamação.

Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), onde os
macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados densamente parasitados, na polpa branca
e vermelha.

Na polpa branca, no entanto, o parasitismo é menos frequente e há diminuição da população de

células em áreas dependentes de células T.

Alterações hepáticas

A hepatomegalia é outra característica marcante no calazar. O fígado mantém uma consistência

firme, com ocasional congestão passiva.

Há aumento no número e tamanho das células de Kupffer, que frequentemente estão densamente
parasitadas.

Ocorre um infiltrado difuso de células plasmáticas e linfócitos dentro do parênquima hepático.

Também podem ser observados graus leves a moderados de fibrose septal e portal ao longo do
infiltrado inflamatório.

A deposição de material hialino, identificado como PAS positivo, no espaço de Disse é comum,
associado ao espessamento reticular e áreas de fibrose intralobular (fibrose de Rogers).
Além disso, em casos de associação entre HIV e Leishmania, foi relatada a ocorrência de
hiperplasia regenerativa nodular do fígado.

Essas alterações hepáticas possivelmente contribuem para a grave desproteinemia observada em

pacientes com calazar. Os baixos níveis de albumina, combinados com fatores vasculares locais,
podem levar à formação de edema nos membros inferiores.
Alterações no tecido hematopoiético

A medula óssea é geralmente caracterizada por hiperplasia intensa e infecção parasitária

significativa durante o calazar.

Inicialmente, a eritropoese e a granulopoese permanecem normais. No entanto, à medida que a

infecção avança, ocorre uma desregulação na hematopoese, manifestando-se em três estágios
sucessivos: a) hiperplasia do setor histiocitário; b) hipoplasia do setor de formação de sangue; e c)
eventual aplasia.

A anemia é uma característica predominante nos pacientes doentes, com contagens de eritrócitos
frequentemente muito baixas, variando entre 2 e 3 milhões/mm3 de sangue. Geralmente, a anemia é
do tipo normocítica e normocrômica.

Os mecanismos subjacentes incluem a destruição dos eritrócitos no baço, fagocitose e hemólise, que
podem ter uma base imunológica.

A contagem de leucócitos revela frequentemente a ausência de eosinófilos e basófilos, enquanto a

presença de neutrófilos é consideravelmente reduzida, resultando em leucopenia.

Apesar da contagem absoluta de linfócitos e monócitos ser normalmente baixa, em termos

percentuais, a contagem total é alta.

Em quadros graves e letais, a quantidade de plaquetas diminui, especialmente nas fases avançadas
da doença, predispondo a hemorragias.
A presença de plasmócitos é observada, embora haja níveis baixos de linfócitos B (CD19+) no
sangue periférico, uma vez que essas células produtoras de imunoglobulinas são
predominantemente encontradas nos órgãos linfoides.

Alterações renais

A principal alteração que ocorre nos rins está relacionada com a presença de imunocomplexos
circulantes.

Em muitos casos ocorre glomerolonefrite proliferativa e nefrite intersticial. Estudos a microscopia

eletrônica e imunofluorescência revelam o espessamento da membrana basal e proliferação das
células mesangiais como achados mais freqüentes.

A deposição de imunocomplexos, além do complemento e fibrinogênio, na matriz mesangial

determina um quadro de glomerulonefrite mesangioproliferativa. Em decorrência das lesões renais,
ocorrem distúrbios de sua função. As formas amastígotas de Leishmania são raramente visualizadas,
mesmo com a utilização de colorações mais específicas.

A perda de albumina na urina - albuminúria - ocorre em cerca de 50% dos pacientes no Brasil, e
elevados níveis de creatinina, uréia e hematúria são vistos nos casos terminais. Após tratamento
eficaz, estas alterações são revertidas à função normal

Alterações dos linfonodos

Os linfonodos encontram-se frequentemente aumentados. Ocorre reatividade nos centros

germinativos dos folículos linfóides, reflexo do aumento na celularidade perifolicular. Na zona
paracortical há depleção de células T e pre?sença de plasmócitos e macrófagos parasitados. A
presen?ça destes plasmócitos explica em parte a hipergamaglobuli?nemia presente durante a
infecção.

Alterações pulmonares

Nos pulmões ocorre, com relativa frequência, pneumonite intersticial com o espessamento dos
septos pulmonares, devido a tumefação endotelial e proliferação das células septais, as vezes com
fibrose septal, e de linfócitos e células plasmáticas.

As amastígotas são raras ou ausentes no pulmão. Estudos mostraram a associação entre a

pneumonite intersticial e a presença de material antigênico de Leishmania nos septos alveolares,
através de técnicas de detecção de antígenos do parasito pelo método imunoenzimático peroxidase-
antiperoxidase (PAP).

Como resultado do envolvimento pulmonar, pacientes apresentam como principal sintoma a tosse
seca. Em conseqüência desse quadro de pneumonia intersticial associada a infecções secundárias, o
paciente pode desenvolver broncopneumonia, que é uma importante causa de óbito na doença.

Alterações do aparelho digestivo

Há, com frequência, excessiva proliferação de células do SMF, especialmente no jejuno e íleo, com
presença de amastígotas. Ocorre edema e alongamento das vilosidades, sem ocorrência de
alterações na arquitetura da mucosa e dos vasos linfáticos.

Alterações cutaneas

Os parasitos podem, por vezes, ser encontrados na pele normal. Pode ocorrer descamação e queda
de cabelos. Na Índia e África, são relatados casos de intenso parasitismo cutâneo, associado a lesões
nodulares, a leishmaniose dérmica pós-calazar.

QUADRO CLÍNICO

A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual.

Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre intermitente, palidez de mucosas,

esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia, e progressivo emagrecimento com
enfraquecimento geral do hospedeiro.

A tosse não-produtiva, a diarréia e a dor abdominal são queixas frequentes na fase aguda da
infecção.
Progressivamente. no curso da doença, o paciente pode apresentar anemia epistaxes, hemorragia
gengival, edema, ictencia e ascite.

A anorexia e a desnutrição aumentam a debilidade do paciente. Nestes pacientes, o óbito pode ser
decorrente do parasitismo, porém geralmente é determinado pelas hemorragias e infecções
intercorrentes.

As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre indicadoras de gravidade.

Na doença abrupta e nos pacientes portadores de HIV, o óbito pode ocorrer, antes que os sintomas
sejam desenvolvidos.
Os sinais mais frequentes são as hemorragias gástricas e a icterícia. A relação parasitohospedeiro no
calazar assume caráter espectral e é possível atribuir diversas formas clínicas, variando de uma
forma silenciosa assintomática, considera?da subclínica, ou oligossintomáticas, forma aguda até a
forma crônica ou de evolução clássica.

FORMA ASSINTOMÁTICA

As manifestações clínicas específicas do calazar incluem dor, febre baixa recorrente, tosse seca,
diarreia, sudorese e prostração.

A infecção pode resultar em cura espontânea ou manter o parasito, sem evolução clínica ao longo da
vida.

O diagnóstico pode ocorrer de forma acidental ou através de abordagem epidemiológica. Essa

forma de infecção é considerada a mais comum na população de áreas endêmicas.

No entanto, o equilíbrio nesses indivíduos pode ser rompido por fatores como desnutrição, estados
de imunossupressão (como na AIDS) ou infecções por HTLV.

O uso de medicamentos após transplante também pode ser uma causa.

Essa ruptura aparentemente é induzida pela quebra da barreira funcional dos linfonodos,
acompanhada por um aumento da prostaglandina E e uma redução na produção de IL-1.

FORMA AGUDA

Corresponde ao período inicial da doença. Observam-se febre alta, palidez de mucosas e

hepatoesplenomegalia discretas.

A evolução em geral e não ultrapassa dois meses. Muitas vezes o paciente apresenta tosse e diarréia.

Clinicamente, é confundida com febre tifóide, malária, esquistossomose, doença de Chagas aguda,
toxoplasmose aguda, histoplasmose, entre outras doenças febris agudas que apresentam
hepatoesplenomegalia.

Os pacientes apresentam altos títulos de IgG anti-Leishmania. O parasitismo é mais h?quente no

figado e no baço e em menor número na medula.

DIAGNÓSTICO

A rotina do diagnóstico da leishmaniose visceral baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, em

parâmetros epidemiológicos, e na grande produção de anticorpos. Entre?tanto, a confirmação do
diagnóstico ainda é realizada pelo encontro do parasito em amostras biológicas de tecidos do
paciente.

Clínico

Baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes associados a história de residência em
área endêmica. Entretanto, é preciso especial atenção para outras doenças que apresentam
sintomatologia semelhante, como malária, toxoplasmose, brucelose, tuberculose e esquistossomose,
principalmente em áreas onde ocorre a superposição na distribuição das doenças.
Nos pacientes com AIDS, portadores do vírus HIV, de doenças malignas, como linfomas e lúpus
eritematoso sistêmico, e naqueles submetidos a transplantes de órgãos, em uso de drogas contra a
rejeição, os sinais e sintomas do calazar podem ser influenciados e modificados, de forma que as
manifestações clínicas não mantenham as suas características.

Em particular, nos pacientes com AIDS, os sintomas mais relatados são as lesões de pele,
manifestações hemorrágicas gastrointestinais e respiratórias, por vezes, na completa ausência de
febre e esplenomegalia.

Laboratorial

Pesquisa do parasito: O diagnóstico parasitológico da leishmaniose visceral envolve a observação

direta do parasito em material obtido por aspiração de medula óssea, baço, fígado ou linfonodo.
Esfregaços corados com Giemsa ou PanópticoB são usados, assim como inoculação em meio de
cultura NNN ou em animais de laboratório (hamster e camundongos Balb/c).

A punção de medula óssea, realizada no esterno ou na crista ilíaca em crianças, é a técnica mais
comum, com sensibilidade em torno de 60-70%.
O cultivo do aspirado pode melhorar a positividade do resultado, mas é raramente usado na prática
clínica devido ao tempo necessário para crescimento dos parasitos. A biópsia hepática oferece
resultados questionáveis, enquanto a punção do baço apresenta riscos significativos.
A pesquisa de DNA de Leishmania usando a reação em cadeia da polimerase (PCR) tem alta
sensibilidade e especificidade. Embora ainda não seja amplamente utilizado no diagnóstico humano
devido à falta de disponibilidade para uso rotineiro, a PCR tem sido explorada em estudos
epidemiológicos. Sua aplicação em amostras clínicas permite diagnósticos menos invasivos,
reduzindo a dependência de intervenções invasivas como biópsias.

METODOS IMUNOLOGICOS

Uma característica clínica imunológica distintiva do calazar é a hipergamaglobulinemia, resultante

da expansão policlonal de linfócitos B, que define a resposta específica por meio da produção de
imunoglobulinas G (IgG e IgM), levando a uma produção elevada de proteínas inespecíficas.
Os pacientes com calazar produzem níveis elevados de anticorpos, possibilitando a utilização de
várias técnicas sorológicas para o diagnóstico. Embora esses testes apresentem sensibilidade e
especificidade variáveis, eles devem ser a escolha inicial na suspeita clínica da doença,
principalmente porque não apresentam riscos ao paciente.

A aplicação desses testes em pacientes imunossuprimidos exige cautela na interpretação dos

resultados, uma vez que, devido à ausência de clones de linfócitos T que possam estimular os
linfócitos B, os títulos de anticorpos podem não estar presentes, dependendo do estágio da infecção.
O diagnóstico sorológico pode ser usado em algumas situações para monitorar a resposta ao
tratamento, mas os resultados devem ser interpretados com cuidado ao avaliar a cura.

Diversas técnicas podem ser empregadas, incluindo testes inespecíficos que avaliam a
hipergamaglobulinemia, como a reação de formol-gel, que resulta na precipitação e gelificação de
proteínas do soro dos pacientes quando em contato com formaldeído. No entanto, os testes
direcionados a IgG (e suas frações) e IgM, específicas para o parasito, são os mais utilizados na
prática clínica.

TRATAMENTO
Quimioterapia - Específico

O tratamento da leishmaniose visceral enfrenta limitações terapêuticas.

Os antimoniais pentavalentes, como o antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime) e o

estibogliconato sódico (Pentostam), são a primeira opção em muitos países, com o Glucantime
sendo amplamente utilizado no Brasil e distribuído gratuitamente pelo sistema de saúde pública.

A dose recomendada pelo Ministério da Saúde no Brasil é de 20mg de Sb5+ por kg/dia,
administrada por via intravenosa ou intramuscular, durante até 40 dias.

Não há evidências de cepas resistentes aos antimoniais no Brasil.

Em casos de recidiva, é indicado um segundo tratamento prolongado antes de considerar terapias

alternativas.

O desoxicolato de sódio de anfotericina B, suas formulações lipossomais, pentamidina e

imunomoduladores são usados como alternativas, geralmente em regime hospitalar.

Os critérios de cura incluem melhora clínica, normalização da curva térmica, redução da

hepatoesplenomegalia e melhora nos parâmetros hematológicos.

A normalização das proteínas séricas e a diminuição dos títulos de anticorpos ocorrem

gradualmente, enquanto o estado geral melhora com o retorno do apetite. A completa cura é
confirmada pela negativação do parasitismo.

Imunoquimioterapia

Em algumas situações tem sido usado em pacientes com leishmaniose visceral aguda ou refratários
aos antimoniais pentavalentes, drogas imunorreguladoras, como rHINFg (in?terferon gama humano
recombinante) em associação os antimoniais. Este tipo de medicação é ainda de alto custo, portanto
seu uso tem sido restrito.

Futuras perspectivas no tratamento da leishmaniose visceral envolvem o uso de ci?tocinas

recombinantes humanas, como o HGM-CSF (fator estimulador de colônias) e a rHIL- 12 (IL- 12
humana recom?binante, como antagonista da IL-10), como adjuvantes na quimioterapia

Tratamento inespecífico

São medidas paralelas ao tratamento específico que vi?sam corrigir as manifestações clínicas
próprias da doença, como anemia, desnutrição, fenômenos hemorrágicos etc. e dar solução oportuna
as infecções secundárias e/ou concomitantes.

PROFILAXIA E CONTROLE

1.º Diagnóstico e tratamento dos pacientes;

2.º Eliminação de cães com sorologia positiva;
3.º Combate aos vetores adultos.
Esse modelo de controle, adotado pelo Ministério da Saúde em campanhas, demonstrou eficácia ao
ser aplicado de forma sistemática e contínua, reduzindo a transmissão e prevenindo casos humanos.
Um exemplo bem-sucedido ocorreu no Vale do Rio Doce nas décadas de 1960-1970.
Entretanto, embora eficaz, esse sistema é sensível a condições político-econômicas do país e tem
enfrentado interrupções, tornando-se insuficiente para controlar a endemia. A urbanização da
transmissão alterou o perfil epidemiológico da doença, desafiando o sistema de saúde a adaptar a
metodologia de controle para diferentes realidades de transmissão no país.

Três aspectos são importantes no contexto da doença humana: a associação da desnutrição com
risco de infecção, a identificação de portadores assintomáticos em áreas endêmicas e a co-infecção
com o HIV, que pode estabelecer o homem como reservatório na transmissão da doença.

A eliminação de cães soro reativos, praticada por anos, enfrenta maior resistência no ambiente
urbano. Muitos cães soropositivos não apresentam sintomas claros de infecção, e a confirmação
parasitológica em grandes cidades é difícil.

A taxa de soropositividade canina é superior ao número de casos humanos, tornando difícil

convencer proprietários a sacrificar seus animais. A falta de educação em saúde, abordagens
isoladas no combate à transmissão, laços emocionais entre proprietários e animais e o papel social
dos cães têm contribuído para comportamentos inadequados na sociedade.

2. CONHECER A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

(AGENTES ETIOLOGICOS, HOSPEDEIROS, TRANSMISSAO,
PATOGENIA, FORMAS CLINICAS, DIAGNOSTICO,
TRATAMENTO, EPIDEMIOLOGIA E PROFILAXIA
AGENTE ETIOLÓGICO

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença causada por parasitos do gênero Leishmania
Ross, 1903. Este é um protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois
hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (heteroxeno). Os hospedeiros vertebrados incluem
grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais
(gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem.

Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidade,

subfamília Phleboto?minae, gênero Lutzomya. Nestes insetos ocorre parte do ciclo biológico do
parasito.

Atualmente são conhecidas várias espécies de Leishmania que causam a leishmaniose tegumentar e
um sem-núme?ro de amostras deste parasito ainda não estão caracterizadas. Neste capítulo nos
deteremos as espécies que provo?cam doença no homem, particularmente as que ocorrem no Brasil:

1. Leishmania (Viannia) braziliensis;

2. Leishrnania (Eannia) guyanensis;
3. Leishmania (Viunnia) lainsoni;
4. Leishmania (Ilannia) shawi;
5. Leishmania (Eannia) naiffi
6. Leishmania (Viunnia) amazonensis;

MORFOLOGIA

As formas amastigotas do Trypanosoma apresentam-se ovais ou esféricas, com membrana

citoplasmática, citoplasma azul-pálido com vacúolos, um núcleo esférico ou ovóide em vermelho-
púrpura, e um cinetoplasto em forma de bastão próximo ao núcleo.

Não há flagelo livre, apenas um rudimento na bolsa flagelar. Seu tamanho varia de 1,5-3,0 µm x
3,0-6,5 µm.

As formas promastigotas são alongadas, com um flagelo livre emergindo na região anterior.
Apresentam granulações amrófilas e pequenos vacúolos no citoplasma. O núcleo é semelhante à
forma amastigota e pode variar em posição. Tamanho variável, medindo 16,0-40,0 µm de
comprimento x 1,5-3,0 µm de largura, incluindo o flagelo que é frequentemente maior que o corpo.

As formas paramastigotas são ovais ou arredondadas, com cinetoplasto próximo ou posterior ao

núcleo e um pequeno flagelo livre. Tamanho varia entre 5,0-10,0 µm x 4,0-6,0 µm.

São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor através do flagelo usando
hemidesmossomas.

REPRODUÇÃO

O processo de reproducao das leishmanias é por divisao binaria.

Nas formas promastigotas existentes no trato digestivo do vetor, o primeiro sinal de divisao é a
produção de um segundo lagelo que sempre permanece menor do que o original.

Isto é acompanhado de uma mudança no cionetoplasto, devido provavelmente a replicacao do

DNA.

O nucleo entao se divide em dois que normalmente ficam lado a lado.

Neste momento o cinetoplasto esta denso e compacto.

Apos o nucleo ter se dividido, o cinetoplasto fende-se em dois e o corpo do parasito se separa
longitudinalmente pela regiao anterior para produzir duas pequenas promastigotas.

A reprodução das formas amastigotas ocorre no interior dos fagossomas de macrofagos, também
por divisao binaria, de modo similar ao que ocorre nas formas promastigotas.

HOSPEDEIROS
H.I
H.V

CICLO BIOLÓGICO

As formas amastigotas de Leishmania sao encontradas parasitando celulas do sistema mononuclear

fagocitario (SMF) do hospedeiro vertebrado, principalmente macrofagos residentes na pele.

Sobrevivem e se multiplicam nesta celula,

As formas promastigotas e paramastigotas sao encontradas no tubo digestivo dos flebotomincos

livres ou aderidas ao epitelio intestinal, respectivamente.

CICLO NO VETOR
A infecção do inseto ocorre quando a fêmea se alimenta de sangue vertebrado contendo macrófagos
parasitados por formas amastigotas. No trato digestivo do inseto, os macrófagos liberam
amastigotas, que se multiplicam e se transformam em promastigotas. Essas promastigotas se
reproduzem por divisão binária, seguindo dois caminhos dependendo da espécie do parasita.

No primeiro caminho, as promastigotas de espécies do subgênero Viannia colonizam o intestino,

transformando-se em paramastigotas que aderem ao epitélio intestinal através do flagelo. Em
seguida, migram para o estômago e depois para a faringe do inseto.

No segundo caminho, as promastigotas de espécies do subgênero Leishmania multiplicam-se

livremente ou nas paredes do estômago, migrando para a região anterior onde se transformam em
paramastigotas. Estas colonizam o esôfago e a faringe.

Esse processo de transformação das promastigotas em formas metacíclicas infectantes é chamado

de metaciclogênese. Durante esse processo, há mudanças morfológicas e de expressão de
moléculas, como o lipofosfoglicano (LPG), na superfície das promastigotas.

O ciclo se completa em três a cinco dias, variando conforme a espécie do parasita.

CICLO NO VERTEBRADO

A transmissão do parasita ocorre durante a alimentação do flebotomíneo, quando as formas

promastigotas são introduzidas no local da picada.

Essas formas são interiorizadas pelos macrófagos teciduais em até oito horas após a ingestão de
sangue. A saliva do flebotomíneo contém neuropeptídeos vaso dilatadores que auxiliam na
alimentação do inseto e suprimem a resposta imune do hospedeiro, favorecendo a infectividade das
promastigotas.

No interior dos macrófagos, as promastigotas rapidamente se transformam em amastigotas,

adaptando-se ao novo ambiente e resistindo à ação dos lisossomos.

Elas se multiplicam por divisão binária até ocupar todo o citoplasma do macrófago.

Quando a resistência do macrófago é esgotada, a membrana se rompe, liberando as amastigotas no

tecido, iniciando uma reação inflamatória local.

O curso da infecção nos animais, incluindo o homem, é altamente variável e depende da espécie de
Leishmania, características genéticas e resposta imune do hospedeiro, resultando em diferentes
quadros clínicos

TRANSMISSÃO

A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomyia

conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira, entre outros.

Ao exercer o hematofagismo, a fèmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido

subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluo de sangue, onde são inoculadas as
formas promastígotas metacídicas provenientes das regiões anteriores do trago digestivo: probós?
cida, cibário, faringe e esôfago.
PATOGENIA

No inicio da infecção, as formas promastígotas são ino?culadas na derme durante o repasto

sanguíneo do flebotomineo. As células destmídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada
atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras células da série bran?
ca. Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula especializada em identificar e destmir
corpos estranhos, incluindo parasitos.

Certos macrófagos são capazes de des?tmir os parasitos diretamente, enquantos outros necessitam
ser estimulados.

Somente macrófagos fixos (histiócitos) não- estimulados são hábeis para o estabelecimento da
infecção.

Ao serem fagocitadas, as promastígotas transformam-se em amastígotas e iniciam reprodução por

divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados.

A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e

de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas.

Período de incubação

Este período, que corresponde ao tempo decorrido en?tre a picada do inseto e o aparecimento de
lesão inicial, vana entre duas semanas e três meses, segundo observações feitas no Brasil.

Evolução

As lesões iniciais da leishmaniose são semelhantes, independentemente da espécie do parasita. Essa

fase pode regredir espontaneamente, permanecer estável ou evoluir para um nódulo dérmico
chamado "histiocitoma," localizado na picada do vetor infectado.

O "histiocitoma" se desenvolve de maneira variável conforme a espécie de Leishmania.

Nos estágios iniciais, a lesão é caracterizada por hipertrofia da camada córnea e da papila, com
multiplicação do parasita nos histiócitos.

Um infiltrado celular circunda a lesão, composto principalmente por linfócitos, alguns plasmócitos
e células maiores.

Isso leva a uma reação inflamatória do tipo tuberculóide, com necrose e formação de uma úlcera-
crostosa.

Após a perda da crosta, forma-se uma úlcera leishmaniótica típica.

Ela é circular, com bordas elevadas, fundo granuloso e vermelho intenso, coberto por exsudato
seroso ou seropurulento, dependendo de infecções secundárias. As lesões podem ter outras formas
menos características, como úlceras secas, vegetativas ou framboesiformes, semelhantes à
framboesia.

Após tratamento bem-sucedido, uma cicatriz específica se forma no local da úlcera.

Geralmente, a área cicatricial é despigmentada, com leve depressão na pele e fibrose abaixo da
epiderme, resultando em uma marca distintiva.

FORMAS CLÍNICAS

Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar americana, variando de
uma lesão autoresolutiva a lesões desfigurantes.

Esta variação está intima?mente ligada ao estado imunológico do paciente e as espécies de

Leishmania.

Apesar da ampla variedade de formas clínicas encontrada em pacientes com LTA, podemos agrupá-
las em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e
leishmaniose cutânea difusa (LCD). Estas formas clínicas são provocadas por diferentes es?pécies
de Leishmania e estão associadas ao estado imune do hospedeiro.

Leishmaniose cutânea

A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na

derme, com a epiderme ulcerada.

Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas
ou fiamboesiformes.

A densidade de ara si tos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com
tendência a escassez nas úlceras crônicas.

A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está

relacionada com pacientes imunossupnmidos (AIDS).

Leishmaniose cutaneomucosa (LCM)

A forma clínica conhecida como "espúndia" ou "nariz de tapir/anta" é causada pela Leishmania
braziliensis. Inicialmente, a infecção segue um curso semelhante à forma cutânea.

Porém, um aspecto característico da doença causada por essa espécie é a ocorrência frequente de
lesões destrutivas secundárias em mucosas e cartilagens meses ou anos após a lesão primária.

As lesões secundárias nas mucosas podem ocorrer por disseminação direta da lesão primária ou por
via hematogênica. Cerca de 70% das lesões de mucosa surgem nos primeiros cinco anos após a
lesão cutânea, sendo 30% após esse período.

As áreas mais afetadas incluem nariz, faringe, boca e laringe. O comprometimento do septo nasal se
manifesta com eritema, infiltrado inflamatório, coriza constante e ulcerações. A destruição
progressiva pode afetar outras estruturas como asas do nariz, palato mole, úvula, faringe, laringe e
traqueia.
A extensa destruição cartilaginosa pode causar deformidades graves, conhecidas como "nariz de
anta".

As lesões podem se propagar para lábios e face. Isso resulta em dificuldades respiratórias, de fala e
alimentação, frequentemente acompanhadas de complicações respiratórias por infecções
secundárias, podendo levar à morte.

Recentes pesquisas identificaram o parasita em áreas cicatriciais de lesões antigas em alguns

pacientes, o que pode explicar metástases tardias após o tratamento.

Os mecanismos pelos quais as amastígotas permanecem na cicatriz sem causar reativação são
desconhecidos. A espécie L. guayanensis também pode causar lesões cutâneo-mucosas, embora
sejam raras na região amazônica.

Leishmaniose cutanea difusa

PROFILAXIA

O controle da leishmaniose tegumentar americana (LTA) é um desafio nas vastas áreas florestais do
Brasil.

O uso generalizado de inseticidas nesses ecossistemas é ineficaz e prejudicial à fauna. A

dedetização domiciliar também não reduz a incidência da doença nas áreas endêmicas do Sudeste
do Brasil.
O desmatamento para agricultura e pecuária reduz áreas endêmicas, mas também pode causar
surtos.

Medidas individuais, como o uso de repelentes e mosquiteiros, podem ajudar a evitar picadas de
flebotomíneos, mas nem sempre são viáveis. Em áreas de colonização recente próximas a florestas,
é possível evitar a transmissão intradomiciliar e peridomiciliar construindo casas a uma distância
mínima de 500m da mata, devido à limitada capacidade de voo dos flebotomíneos.

Profissionais em contato com áreas endêmicas devem tomar medidas de proteção individual. Uma
solução ideal é a produção de uma vacina contra a LTA. No Brasil, pesquisas para desenvolver essa
vacina foram retomadas nas décadas de 70, lideradas pelo Grupo de Leishmanioses na Universidade
Federal de Minas Gerais. Uma vacina contendo extrato de diferentes cepas de Leishmania está em
avaliação, com resultados demonstrando sensibilização em indivíduos vacinados até 14 anos após a
vacinação e proteção de 50% dos vacinados observada por um ano.

Estudos estão sendo conduzidos para aumentar a eficácia da vacina e sua utilização em áreas de alto
risco. Além disso, pesquisas visam desenvolver uma vacina contra a LTA canina.

TRATAMENTO

O tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) foi introduzido em 1912 pelo médico
brasileiro Gaspar Vianna, usando o antimonial tártaro emético. Mais tarde, o antimonial
pentavalente Glucantimeo (antimoniato de N-metilglucamina) passou a ser utilizado.

O esquema terapêutico varia, mas geralmente envolve 17mg de Sb5+/kg de peso por dia, durante
dez dias, seguido por um intervalo de dez dias e outra série de tratamento. A dose máxima por
injeção é de 10 ml. A via de administração pode ser intramuscular, endovenosa ou local. O
tratamento deve continuar até a completa cicatrização da úlcera.

O Ministério da Saúde recomenda 20mg Sb5+/kg de peso por dia, durante 20 dias para LTA cutânea
e 30 dias para LTA cutâneomucosa. No entanto, essa abordagem pode levar a recidivas em alguns
casos. O antimonial é indicado para todas as formas de LTA, com as formas mucosas exigindo
maior cuidado devido a respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.

Em casos de resistência ao tratamento, a pentamidina ou anfotericina B podem ser utilizadas. A

pentamidina tem sido bem-sucedida no tratamento da LTA causada por L. guyanensis em Manaus.
Também está sendo testado um tratamento local com um creme contendo paramomicina a 15% e
cloridrato de metilbenzotônio a 12%, com resultados promissores. Cuidados locais, como limpeza e
compressas com permanganato de potássio, são indicados para lesões ulceradas devido à
possibilidade de contaminação secundária.

3. CONHECER O TRYPANOSOMA CRUZI (MORFOLOGIA E

CICLO BIOLOGICO) E A DOENÇA DE CHAGAS
(TRANSMISSAO, PATOGENIA, SINTOMATOLOGIA,
DIAGNOSTICO, TRATAMENTO, EPIDEMIOLOGIA E
PROFILAXIA)
MORFOLOGIA

O T. cruzi possui em seu ciclo biológico nos hospedei?ros vertebrado e invertebrado várias formas
evolutivas

HOSPEDEIRO VERTEBRADO

No Trypanosoma cruzi, parasita causador da doença de Chagas, as formas amastígotas são

encontradas intracelularmente em hospedeiros vertebrados e em cultura de tecidos, enquanto as
formas tripomastígotas são encontradas extracelularmente no sangue circulante.

O "Cinetoplasto", uma mitocôndria modificada rica em DNA, é uma característica única nas
diferentes formas evolutivas do parasita. O polimorfismo das formas tripomastígotas, variando entre
delgadas, intermediárias e largas, possui correlações com características fisiológicas.

Populações distintas de T. cruzi exibem variações morfológicas ao longo da infecção. As formas

delgadas, mais infectantes, têm tendência a desenvolver parasitemias precoces, mas são sensíveis a
anticorpos. As formas largas, menos infectantes, têm parasitemias mais tardias e são mais
resistentes a anticorpos, permanecendo mais tempo na circulação.

Tripomastígotas delgados preferem células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), enquanto as

formas largas têm tropismo por células musculares lisas, cardíacas e esqueléticas. Observa-se que,
no início da infecção em hospedeiros vertebrados, as formas delgadas são mais frequentes devido à
ausência de imunidade específica.

Com o tempo, as formas largas predominam devido à sua resistência a anticorpos e à imunidade
estabelecida. Este fenômeno é observado independente da forma predominante no início da
infecção.

HOSPEDEIRO INVERTEBRADO

No hospedeiro invertebrado, são encontradas inicial?mente formas arredondadas com flagelo

circundando o corpo, denominadas esferomastígotas presentes no estô?mago e intestino do
triatomíneo; formas epimastígotas (Figs. 11.3 e 1 1.5) presentes em todo o intestino e tripomas?
tígotas presentes no reto. O tripomastígota metacíclico constitui a forma mais natural de infecção
para o hospedei?ro vertebrado.
CICLO BIOLOGICO

O ciclo biológico do 7: cruzi é do tipo heteroxênico , passando o parasito por uma fase de
multiplicação in?tracelular no hospedeiro vertebrado (homem e mamíferos pertencentes a sete
ordens diferentes) e extracelular no inseto vetor (triatomíneos).

Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado

O Trypanosoma cruzi, causador da doença de Chagas, interage com as células do hospedeiro

vertebrado em diferentes formas, incluindo amastígotas, epimastígotas e tripomastígotas. Entre elas,
apenas as epimastígotas não conseguem se desenvolver e multiplicar dentro das células do
hospedeiro.
O ciclo natural de infecção pelo T. cruzi começa quando os tripomastígotas metacíclicos,
eliminados nas fezes e urina do vetor (triatomíneos), penetram na pele ou mucosas do hospedeiro
vertebrado durante o repasto sangue.

Aí, ocorre a transformação dos tripomastígotas em amastígotas, que se multiplicam por divisão
binária simples.

Posteriormente, as amastígotas se diferenciam novamente em tripomastígotas, que são liberados no

interstício e entram na corrente circulatória, podendo infectar outras células do corpo ou serem
destruídos pelo sistema imunológico.

Durante a fase aguda da infecção, a parasitemia é alta, podendo levar à morte do hospedeiro,
principalmente em crianças. Com o desenvolvimento de uma resposta imune eficaz, a parasitemia
diminui e a infecção tende a se tornar crônica. Nessa fase, o número de parasitas na circulação é
baixo e só é detectado por métodos especiais.

A interação entre o parasita e as células do hospedeiro ocorre por meio do processo de endocitose,
envolvendo componentes de membrana de ambos.
Esse processo envolve três fases:

 adesão celular
 interiorização
 fenômenos intracelulares.

Nas células do hospedeiro, as formas epimastígotas são destruídas dentro de vacúolos

fagolisossômicos, enquanto os tripomastígotas sobrevivem, desenvolvendo-se livremente no
citoplasma da célula. Os amastígotas se multiplicam por divisão binária simples a cada 12 horas e
se diferenciam em tripomastígotas por um processo chamado "alongamento". A célula hospedeira
rompe-se, liberando os tripomastígotas e amastígotas no interstício, juntamente com detritos
celulares.
Esse ciclo de interação entre o parasita e as células do hospedeiro contribui para a disseminação e
evolução da infecção por T. cruzi.

Ciclo biológico nos invertebrados

Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas , tripomastígotas presentes na corrente

circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo. No estômago do inseto eles se
transformam em formas arredondadas e epirnastígotas.
No intestino médio, os epimastígotas se multiplicam por divisão binária simples, sendo, portanto,
responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto, porção terminal do tubo digestivo, os
epimastígotas se diferenciam em tripomastígotas (infectantes para os vertebrados), sendo
eliminados nas fezes ou na urina. Esta é a descrição clássica adotada para o ciclo do T cruzi no
invertebrado.

Outros estudos revelaram que os tripomastígotas sangüíneos ingeridos se transformariam no

estômago do vetor em organismos arredondados, denominados esferomastígotas, circundados ou
não por flagelo e que têm um importante papel no ciclo biológico do vetor.

Estes esferomastígotas poderiam se transformar em tripomastígotas metacíclicos infectantes ou em

epimastígo?tas de dois tipos: epimastígotas curtos, capazes de se mul?tiplicar por divisão binária
simples e então se transformar novamente em esferomastígotas que dariam os tripomas?tígotas
metacíclicos, ou epimastígotas longos, que não se multiplicam e nem se diferenciam para
tripomastígotas metacíclicos

TRANSMISSÃO

A doença de Chagas é transmitida por diversos mecanismos, sendo a transmissão pelo vetor o mais
importante do ponto de vista epidemiológico. Tripomastígotas metacíclicos, eliminados nas fezes ou
urina de triatomíneos durante o repasto de sangue, penetram em soluções de continuidade da pele
ou mucosa íntegra do hospedeiro, dando início à infecção.
Outros mecanismos de transmissão incluem:

Transfusão Sanguínea: A transmissão ocorre por meio de transfusão de sangue contaminado. Esse
mecanismo ganha destaque, especialmente em áreas urbanas, onde a prevalência da infecção é alta e
o controle em bancos de sangue pode ser deficiente.

Transmissão Congênita: Cerca de 100 casos já foram relatados no Brasil e no Chile. A transmissão
ocorre quando há ninhos de amastígotas na placenta, liberando tripomastígotas que podem chegar à
circulação fetal.

Acidente de Laboratório: Pessoas que trabalham com o parasita em laboratórios de pesquisa

podem se contaminar acidentalmente por contato do parasita com a pele lesada, mucosas ou auto-
inoculação.

Transmissão Oral: Pode ocorrer por diferentes vias, como amamentação (o parasita já foi
encontrado no leite materno), ingestão de alimentos contaminados com fezes ou urina de
triatomíneos, ou animais ingerindo triatomíneos infectados.

Coito: Embora não haja comprovação na espécie humana, já foi relatado o encontro de
tripomastígotas em sangue menstrual de mulheres chagásicas e no esperma de animais infectados.
Experimentos em ratas mostraram infecção após a exposição vaginal ao parasita.

Transplante: Receber um órgão transplantado infectado pode desencadear uma fase aguda grave da
doença, especialmente em indivíduos sob tratamento imunossupressor após o transplante.

Além dessas formas, caçadores com ferimentos nas mãos podem se infectar ao manusear animais
infectados recentemente abatidos.
Esses diversos mecanismos de transmissão contribuem para a propagação da doença de Chagas e
requerem atenção para o controle e prevenção da infecção.
PATOGENESE

Na doença de Chagas são inúmeros os fatores que atuam direta ou indiretamente no aparecimento
das lesões produzidas pelo T cruzi.

Alguns são devidos ao parasito (eventos iniciais na relação parasito-hospedeiro dependentes de

mecanismos ligantes específicos, polimorfismo, tropismo celular, virulência do clone, cepa ou raça
do parasita, reinfecção, infecções mistas, seleção clonal etc.) outros são inerentes ao hospedeiro
(constituição genética, sexo, idade, raça, resposta imunitária, nutrição, tipos de células que
interagem com o parasito, como macrófagos profissionais e células não-permissíveis, células
musculares, neuróglia central e periférica, fibroblasto, mastócitos e outros). Isto demonstra, a
exemplo de outras doenças parasitárias, que também na doença de Chagas os mecanismos pelos
quais o T cruzi determina as lesões devem ser multifatoriais e deles depende o aparecimento ou não
das formas anatomoclínicas da doença, ou seja: a forma indeterminada, a cardíaca sintomática ou
não, a digestiva (megaesôfago e megacólon) ou a nervosa (esta de existência discutida) além é
claro, das formas mistas.

Fase aguda

A partir da porta de entrada (chagoma de inoculação por exemplo) o T. cruzi pode parasitar
qualquer célula. As mais frequentemente parasitadas são: macrófagos, células de Schwann,
micróglia, fibroblastos, células musculares lisas estriadas e outras.

Durante a fase aguda da infecção o macrófago deve ser a célula que tem mais chances de adesão.
Nesta fase, o pa?rasito ao se multiplicar pode sofrer degeneração, como também a célula hospedeira
ocorrendo liberação do mesmo no interstício seja na forma de amastígota, epimastígota ou
tripomastígota, bem como de organelas citoplasmáticas da célula hospedeira.

Devido a estes imunógenos íntegros ou degenerados e a outras substâncias liberadas pela célula
hospedeira surge uma inflamação aguda focal estabelecendo-se, já na segunda semana, uma
imunidade. Mesmo assim, os parasitos não são detidos no foco inflamatório inicial, indo parasita
aleatoriamente qualquer órgão. Na fase aguda o coração pode ser lesado intensamente.

De fato, o parasitismo é muito grande e se encontram ninhos de amastígotas nas células musculares,
nos histiócitos, nos fibroblastos, nas células gliais e raramente nos neurônios dos plexos nervosos. A
miocardite surge em correspondência com os ninhos rompidos.

O exsudato inflamatório que predomina é o de células monocucleadas, como linfócitos, macrófagos

e por vezes granulócitos neutrófilos e eosinófilos.

A presença de focos inflamatórios é propor?cional aos ninhos de parasitas presentes.

Deste modo, a inflamação, de início focal, pode se estender a todo órgão, tornando-se difusa, grave
e podendo levar a morte, como acontece por exemplo na miocardite chagásica aguda ou
meningoencefalite.

Macroscopicamente há aumento da área cardíaca devido ao hidropericárdio e ao próprio coração

que se mostra globoso, flácido e muito congesto em conseqüência da inflamação que acomete
simultaneamente os três folhetos: pericárdio, miocárdio e endocárdio.

FASE CRONICA
Forma Indeterminada: Indivíduos que sobrevivem à fase aguda podem desenvolver a forma
indeterminada da doença. Nessa fase, a infecção permanece latente ou assintomática por muitos
anos, ou até a vida toda.

Forma Cardíaca: Após 20 a 30 anos da infecção, alguns pacientes podem desenvolver a

cardiopatia chagásica crônica (CCC), caracterizada por alterações no coração. Macroscopicamente,
o coração fica aumentado em volume e peso, com espessamentos nodulares branco-peroláceos no
epicárdio, hipertrofia das paredes ventriculares e atriais, e outras alterações nas válvulas.
Histologicamente, observam-se miocardite crônica fibrosante, perineurite, fibrilopoese, entre outras
mudanças.

Forma Digestiva: Durante a fase aguda, o T. cruzi também pode atingir o tubo digestivo,
especialmente o sistema nervoso intramural (plexos de Meissner e Auerbach). Sintomas de
incoordenação motora, secreção e absorção podem ocorrer. Após 10 a 20 anos, surge em alguns
pacientes o megaesôfago e megacólon, caracterizados por dilatações permanentes de órgãos ocas,
devido à despopulação neuronal.

A patogênese dessas formas clínicas envolve diversos fatores, como denervação parasimpática,
alterações morfofuncionais das glândulas intestinais, mudanças no reflexo peristáltico, inflamação
crônica da mucosa, entre outros.

As lesões também envolvem a matriz extracelular, cujas modificações impactam a função dos
órgãos afetados.
As interações entre células como macrófagos, linfócitos e fibroblastos, mediadas por citocinas,
desempenham papel importante nas alterações da matriz extracelular na doença de Chagas,
influenciando o desenvolvimento das formas clínicas da doença.

DIAGNÓSTICO

Clínico
A origem do paciente, a presença dos sinais de porta de entrada (sinal de Romana elou Chagoma de
inoculação) acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia-satélite ou generalizada,
hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés fazem suspeitar de fase agu?da
de doença de Chagas.

As alterações cardíacas acompa?nhados de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo

eletrocardiograma e as alterações digestivas e do esôfago e do cólon (reveladas pelos raios X)
fazem suspeitar de fase crô?nica da doença. Entretanto, em ambos os casos, há necessi?dade de
confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais

Laboratorial

Os métodos de diagnóstico laboratorial apresentam diferentes resultados se aplicados na fase aguda

ou crônica da infecção.

Na fase aguda, observam-se: alta parasitemia, presença de anticorpos inespecíficos e início de

formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis elevados.

Nesta fase, recomenda-se: pesquisa direta e, se necessário, pesquisa indireta do parasito. Na fase
crônica, observam-se: baixíssima parasitemia, presença de anticorpos específicos (IgG). Nesta fase,
a presença de anticorpos IgM é discutida, só sendo detectada esporadicamente em baixos títulos.
Recomendam-se méto?dos sorológicos (imunofluorescência indireta, ELISA, hemaglutinação
indireta ou fixação de complemento) ou a pesquisa do parasito por métodos indiretos
(xenodiagnóstico, hemocultura ou inoculação em animais de laboratório).

Estes métodos de diagnóstico parasitológicos tomam-se especial?mente necessários quando a

sorologia é duvidosa ou quan?do se deseja verificar a eficácia de tratamento.

PROFILAXIA

A profilaxia da doença de Chagas envolve medidas que visam a melhoria das condições de vida e a
prevenção da transmissão do Trypanosoma cruzi, o parasita causador da doença. Algumas das
principais estratégias incluem:

Melhoria Habitacional: É essencial melhorar as condições das habitações rurais, incluindo

anexos como galinheiros e currais, onde triatomíneos (barbeiros) podem se alojar. A construção
de casas de alvenaria é benéfica, desde que haja organização interna, higiene e cuidado para
evitar a recolonização por barbeiros. No entanto, devido aos custos, financiamento e respeito aos
hábitos e cultura locais são desafios.

Combate ao Barbeiro: O uso eficaz de inseticidas e outras técnicas de controle de insetos pode
reduzir rapidamente a população de barbeiros, interrompendo a transmissão do parasita.

Controle do Doador de Sangue: Selecionar doadores por exames sorológicos e adicionar

violeta-de-genciana ou cristal-violeta ao sangue são formas de prevenir a transmissão do T. cruzi
por transfusão sanguínea.

Controle de Transmissão Congênita: A transmissão da doença de mãe para filho requer exames
imediatos após o nascimento e tratamento caso necessário.

Vacinação: Embora ainda em estudo, a pesquisa por uma vacina contra a doença de Chagas tem
mostrado resultados variáveis. Diversos métodos foram testados, incluindo parasitas mortos,
parasitas irradiados e glicoproteínas de superfície, mas desafios imunopatológicos podem limitar
o desenvolvimento de uma vacina eficaz.

A profilaxia da doença de Chagas requer uma abordagem integrada, combinando melhorias

habitacionais, controle de vetores, seleção de doadores de sangue, identificação e tratamento de
transmissão congênita e potencialmente uma vacina. Essas medidas são cruciais para prevenir a
disseminação da doença e melhorar a qualidade de vida das populações afetadas.

TRATAMENTO

A terapêutica da doença de Chagas ainda enfrenta desafios significativos, apesar dos esforços de
pesquisa. Diversas drogas foram testadas, porém nenhuma consegue eliminar completamente o
Trypanosoma cruzi e garantir a cura definitiva em todos os pacientes tratados.

Problemas como o critério de cura e a diversidade genética do parasita afetam a eficácia da terapia.

Duas drogas, nifurtimox (Lampit) e benzonidazol (Rochagan), são usadas com cautela e
acompanhamento em casos agudos e de infecção recente. Elas são indicadas em casos de
transmissão natural, transfusão sanguínea, reagudização ou prevenção após transplantes de órgãos.
O objetivo é diminuir ou eliminar a infecção, sendo mais eficaz durante a fase aguda.
O Nifurtimox age contra formas sanguíneas e teciduais, administrado oralmente por até 90 dias.
Seus efeitos colaterais incluem anorexia, náuseas, alergias e polineuropatia.

O Benzonidazol atua nas formas sanguíneas, com efeitos colaterais como anorexia, dermatites,
cefaleia e polineuropatia.
Terapias alternativas estão sendo estudadas, incluindo derivados azólicos e imunoquimioterapia.
Apesar dos desafios, as drogas atuais são usadas para controlar a infecção, principalmente em casos
agudos, e visam reduzir a progressão da doença.

4. CONCEITUAR MORBIDADE, MORTALIDADE E

LETALIDADE

Morbidade: A morbidade refere-se à ocorrência ou prevalência de doenças, distúrbios de saúde ou

condições médicas específicas em uma população ou grupo. Ela descreve a proporção de indivíduos
que estão doentes ou apresentam algum tipo de problema de saúde em relação ao total da população
em estudo. A morbidade pode ser medida por taxas, incidência (novos casos) ou prevalência
(número total de casos) de uma determinada condição de saúde.

Mortalidade: A mortalidade se refere ao número de óbitos ocorridos em uma população específica

durante um determinado período de tempo. Ela pode ser expressa em termos de taxas de
mortalidade, que indicam a proporção de pessoas que faleceram em relação à população total
durante um período específico. A mortalidade é uma medida importante para avaliar o impacto das
doenças e condições de saúde na população.

Letalidade: A letalidade é a proporção de casos de uma doença ou condição de saúde que resultam
em óbito. Ela é calculada dividindo o número de óbitos pela quantidade total de casos da doença e
multiplicando o resultado por 100 para obter uma porcentagem. A letalidade é um indicador de quão
mortal ou grave uma doença é, mostrando a probabilidade de que um indivíduo afetado pela doença
venha a falecer como resultado dela.