ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia Celular e Molecular. 9 ed.

Rio
de Janeiro: Elsevier, 2017

BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7 ed. Brasília – DF. 2009

MURRAY, P. R; et al. Microbiologia médica. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

NEVES, Pereira David, et al. Parasitologia Humana. 11 ed. São Paulo: Atheneu, 2007

NETO, Vicente Amato, et al. Parasitologia: Uma Abordagem Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

1. Definição
-Zoonose que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres domésticos,
podendo se manifestar através de diferentes formas clínicos.
-enfermidade da pele e mucosas
-forma cutânea caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas
- forma cutaneomucosa: lesões mucosas na região nasofaringea
-forma disseminada: ulceras cutâneas de disseminação hematogenica ou linfática
-forma difusa: lesões nodulares não ulceradas

2. agente etiológico

-Diferentes espécies de parasitos do gênero Leishmania Ross, 1903 pertencentes aos

subgêneros Viannia e Leishmania.

-protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um
vertebrado e um invertebrado (ciclo heteroxeno).

-Espécies que provocam a leishmaniose tegumentar em humanos, particularmente as que

ocorrem no Brasil:

• Leishmania (Viannia) braziliensis

• Leishmania (Viannia) guyanensis

• Leishmania (Viannia) lainsoni

• Leishmania (Viannia) shawi

• Leishmania (Viannia) naiffi

• Leishmania (Leishmania) amazonenses

2. morfologia
-Formas amastigotas: ovoides ou esféricas.
-Distingue-se a membrana citoplasmática, o citoplasma que se cora de azul-pálido
pelos corantesderivados de Romanovsky (Giemsa ou Leishman) onde podem os
encontrar vacúolos,
- um único núcleo que se apresenta esférico ou ovoide disposto em geral em um dos
 lados da célula.
- O núcleo se cora de vermelho-púrpura, e o cinetoplasto em forma de um bastão
pequeno, situado na maioria das vezes próximo do núcleo, também corado
de vermelho-púrpura;
-não há flagelo livre, mas apenas um rudimento que está presente na bolsa flagelar,
uma pequena invaginação da superfície do parasito.
- O tamanho varia de acordo com a espécie, medindo entre 1,5 e 3 x 3 e 6,5 pm.

Formas promastigotas: São formas alongadas em cuja região anterior emerge um

flagelo livre.
- No citoplasma observam-se granulações azurófilas e pequenos vacúolos.
-O núcleo assemelha-se ao existente na forma amastigota e está localizado na porção
média do corpo; o cinetoplasto situa-se na região anterior, podendo variar sua
posição.
-O tamanho das formas promastigotas é variável, mesmo dentro de uma mesma
espécie, seja no tubo digestivo do inseto vetor ou em cultura, medindo entre 16 e 40
(comprimento)x 1,5 e 3 |im (largura), incluindo o flagelo que frequentemente é maior
que o corpo.

Formas paramastigotas: Apresentam-se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto

margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre.
-Seu tamanho
varia entre 5elOx4e6 pm.
-São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo através
de hemidesmossomas.

3. reprodução
-O processo de reprodução das leishmânias é feito por divisão binária.
-Nas formas promastigotas existentes no trato digestivo do vetor, o primeiro sinal de
divisão é aprodução de um segundo flagelo que sempre permanece menor que o
original.
-Isto é acompanhado de uma mudança no cinetoplasto, provavelmente por replicação
do DNA. O núcleo então se divide em dois, que normalmente ficam lado a lado. Neste
momento o cinetoplasto está denso e compacto. Após o núcleo ter se dividido, o
cinetoplasto fende-se em dois e o corpo do parasito se separa longitudinalmente pela
região anterior para produzir duas pequenas promastigotas. Em culturas é comum,
entretanto, o encontro de formas cujo cinetoplasto se divide antes do núcleo.
-A reprodução das formas amastigotas ocorre no interior dos fagossomas de
macrófagos, também por divisão binária, de modo similar ao que ocorre nas formas
promastigotas (Figura 8.1). A reprodução em Leishmania tem sido considerada clonal,
mas algumas pesquisas recentes têm demonstrado a ocorrência de troca genética com
a observação de híbridos naturais. Este fato pode ter importância epidemiológica pois
a descendência híbrida pode mostrar uma forte vantagem seletiva em relação às
linhagens parentais.

4. hospedeiros
H o sp ed eiro s In vertebrados
 -Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, fam ília
Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia .
-Nesses insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito. Em todo o mundo existem
cerca de 980 espécies de flebotomíneos conhecidas. Destas, apenas 30 foram com
provadas como vetores das leishmanioses no mundo. No Brasil, as principais espécies
envolvidas na transmissão dos agentes causais da leishmaniose tegumentar são
Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. pessoai, L. intermedia, L. umbratilis e L.
flaviscutellata, entre outras. Algumas dessas espécies de flebotomíneos possuem
estreita relação com algumas espécies de Leishmania, bem como com seus
reservatórios, sendo portanto vetores específicos dos agentes etiológicos de algumas
das formas clínicas das leishmanioses conforme a região do país. (Capítulo 58 - Exame
de Vetores.)

H ospedeiros Vertebrados
Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores,
edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas,
incluindo js humanos.
A ocorrência e a dispersão da doença nas mais variadas ■egiões do Brasil têm como
importante fator a grande varieiade de hospedeiros vertebrados que
epidemiologicamente comportam-se como reservatórios.

5. ciclo biológico (no vetor e no vertebrado)

-As formas amastigotas de Leishmania são encontradas parasitando células do sistema
mononuclear fagocitário 5MF) do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos
evidentes na pele.
-Sobrevivem e se multiplicam nesta célula, : ue é especializada na destruição de
agentes estranhos.
-As formas prom astigotas são encontradas no tubo
ugestivo dos flebotomíneos livres ou aderidas ao epitélio ntestinal.

Ciclo no Vetor
-A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o vertebrado infectado para exercer
o repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados
por formas amastigotas.
- Durante o trajeto pelo trato digestório anterior, ou ao chegarem ao estômago, os
macrófagos se rompem liberando as amastigotas. E provável que as amastigotas
sofram uma divisão binária antes da transformação em promatigotas que também por
processos sucessivos de divisão multiplicam-se ainda no sangue ingerido, que é
envolto por uma membrana peritrófica secretada pelas células do estômago do inseto.
Esta fase inicial é pouco estudada por causa das dificuldades de observação das formas
na presença de sangue fresco.
Após a digestãodo sangue entre o terceiro e o quarto dias, a membrana peritrófica se
rompe e as formas promastigotas ficam livres. São observadas diferentes formas
promastigotas (procíclica, nectomona, haptomona, leptomona, metacíclica) no interior
do inseto vetor que provavelmente têm papéis diferentes no estabelecimento e na
manutenção da infecção. Nesta etapa do ciclo, as promastigotas procíclicas
permanecem reproduzindo por divisão binária, podendo seguir
dois caminhos, dependendo da espécie do parasito. No primeiro, as formas
promastigotas das espécies pertencentes ao subgênero Viannia dirigem-se para o
intestino posterior onde se estabelecem nas regiões do piloro e do íleo (seção
peripilária). Nestes locais as promastigotas haptomonas
permanecem aderidas pelo flagelo ao epitélio intestinal
através de hemidesmossomas, onde ainda se dividem. Após
esta fase no intestino posterior ocorre a migração através do
estômago em direção à faringe do inseto.
Além das alterações morfológicas das promastigotas
durante o processo de m igração no trato digestivo do
vetor, há uma mudança da expressão estágio - específica
de várias moléculas dessas formas durante o seu desenvolvimento. Este processo é
denominado metaciclogênese,
onde as promastigotas que migram para a parte anterior do
tubo digestivo do vetor atingem um estágio infectivo, ou
seja, transformam-se em formas metacíclicas infectantes.
A principal transformação bioquímica observada ocorre
com a variação do tamanho das porções glicídicas das
moléculas de lipofosglicano (LPG) ancoradas na superfície
das membranas das promastigotas.
No segundo caminho, as formas promastigotas das
espécies pertencentes ao subgênero Leishmania multiplicam-se livremente ou
aderidas às paredes do estômago
(seção suprapilária). Em seguida, ocorre migração dos flagelados para a região anterior
do estômago, onde se transformam em promastigotas nectomonas, estabelecendo-se
no esôfago e na faringe. Neste local, diferenciam-se novamente em pequenas
promastigotas metacídicas, semelhantes ao desenvolvimento anterior. O tempo
necessário para
que o ciclo se complete é variável (7 a 12 dias) e depende
principalmente da espécie de Leishmania.
Recentem ente foi observado que durante o desenvolvimento no interior do
flebotomíneo as promastigotas
produzem uma substância gelatinosa (PSG - promastigote
secretory gel) que parece ter um papel importante no processo de transmissão pela
alteração do comportamento alimentar do flebotomíneo e do condicionamento do
intestino
anterior para a ocorrência da metaciclogênese.

Ciclo no Vertebrado
Durante o processo de alimentação da fêmea de flebotomíneo infectada é que ocorre
a transmissão do parasito. Como a porção anterior do tubo digestório do inseto está
repleta de parasitos, na tentativa de ingestão do sangue, as
formas promastigotas são regurgitadas e introduzidas no
local da picada. Dentro de 4 a 8 horas, estes flagelados são
interiorizados pelos macrófagos teciduais.
A saliva do flebotomíneo possui neuropeptídeos vasodilatadores que atuam facilitando
a alimentação do inseto
e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado; desta
forma, exerce importante papel
no sucesso da infectividade das promastigotas metacíclicas.
As promastigotas infectantes interagem com os macrófagos através de receptores de
membrana que facilitarão a
entrada do parasito bem como sua sobrevivência no interior
da célula. O macrófago estende pseudópodos que envolvem
o parasito, introduzindo-o para o seu interior, envolto pelo
vacúolo fagocitário.
Rapidamente as formas promastigotas transformamse em amastigotas que são
encontradas 24 horas após a
fagocitose. Dentro do vacúolo fagocitário dos macrófagos,
as amastigotas estão adaptadas ao novo meio fisiológico e
resistem à ação destruidora dos lisossomas, multiplicando
se por divisão binária até ocupar todo o citoplasma. O
núcleo do macrófago chega a deslocar-se do centro, para
dar lugar ao vacúolo com as amastigotas. Esgotando-se sua
resistência, a membrana do macrófago rompe-se liberando
as amastigotas no tecido, sendo novamente fagocitadas,
iniciando no local da picada uma reação inflamatória. A
Figura 8.2 mostra o ciclo biológico das leishmânias pertencentes aos subgêneros
Leishmania e Viannia.
O curso da infecção nos animais, incluindo os humanos, é altamente variável, sendo
dependente da espécie de
 Leishmania que o parasita, de características genéticas e
da resposta imune do hospedeiro, o que origina diferentes
quadros clínicos

6. mecanismo de transmissão
A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero
Lutzomyia (Capítulo 42) conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha, cangalhinha
e tatuquira, entre outros. Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo
corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando
sob esta um afluxo de sangue, onde são depositadas as formas promastigotas
metacídicas provenientes da região anterior do trato digestório do inseto.

7. interação parasito-celula hospedeira

-Devido ao seu curto aparelho bucal, os flebotomíneos são incapazes de canular
pequenos vasos da derme, provocando então lesões neste microambiente no qual as
formas promastigotas metacíclicas encontrarão diversas substâncias, como proteínas
do soro, saliva, PSG e fluidos digestivos do inseto.

- Com relação aos elementos sorológicos do hospedeiro, destacam-se as proteínas do

complemento, os anticorpos (IgG) e a fibronectina. Os anticorpos da classe
IgG e as fibronectinas participam do processo de adesão das promastigotas infectantes
ao macrófago por meio de receptores para a porção Fe das IgG.

-A saliva contribui efetivamente na infecciosidade das formas promastigotas, por meio

de substância vasodilatadora (maxidilan). Essa substância imunossupressora parece
inibir a apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos.

-Além disso, o maxidilan exerce um papel imunomodulador da resposta imune,

inibindo a secreção de citocinas tipo I (IL12 e INF-y). Desta forma, citocinas
tipo II (IL4) ou mesmo citocinas imunomoduladoras (IL10, TGF-P) agem suprimindo a
resposta imune celular favorecendo o sucesso da infecção. Atualmente, as proteínas
da saliva de flebotomíneos vêm sendo alvo de estudos e poderão entrar na
constituição antigênica de futuras vacinas contra leishmaniose.

-A substância gelatinosa (PSG) regurgitada juntamente com as promastigotas no

momento do repasto sanguíneo pode favorecer a exarcebação da infecção através das
propriedades atribuídas a ela: o recrutamento de macrófagos para o local da infecção
na derme e o incremento da atividade da arginase, aumentando o catabolismo da L-
arginina e a síntese de poliaminas, essenciais para o crescimento do
parasito dentro da célula hospedeira.

-As diversas espécies de Leishmania são capazes de ativar o complemento tanto pela
via clássica quanto pela via alternativa.

-Os fatores do complemento, principalmente o C3 e seus produtos de clivagem (C3b,

C3bi e C3dg), favorecem a fagocitose, uma vez que macrófagos possuem
receptores específicos para os mesmos (CRI, CR2, CR3 e CR4).
-O complexo lítico final do complemento (C5-9) é capaz de aderir à superfície dos
promastigotas e provocar a lise dessas formas. Entretanto, os LPs
(lipofosfossacarídeos) dos parasitos interferem na inserção do complexo C5-9,
provavelmente por impedimento estérico produzido pelo espessamento da molécula
de LPG (lipofosfoglicano).

-Além do LPG, a glicoproteína gp63 e alguns carboidratos (fucose e manose) estão

envolvidos na ligação do parasito com a célula hospedeira. A penetração na célula
por meio de receptores para estes ligantes resulta em uma forma de escape da
Leishmania, uma vez que dessa forma o mecanismo m icrobicida de explosão
respiratória dos macrófagos não será ativado.

-No interior do fagossoma, as promastigotas transformam-se em amastigotas que

sobrevivem e se multiplicam dando início à infecção. Neste papel de sobrevivência,
destaca-se o LPG, por sua ação inibidora de enzimas hidrolíticas e proteína cinase C, ,
enzima responsável pelo início da explosão respiratória.

Aspectos imunológicos
-Na modulação da resposta imune, o macrófago apresenta os antígenos aos linfócitos
T CD4+ (linfócitos T helper), que podem ser subdivididos em pelo menos duas
subpopulações: Thl e Th2.

-A resistência do hospedeiro está associada a ativação seletiva e diferenciação de

células efetoras T helper CD4+ (Thl), as quais secretam um padrão de citocinas
específicas, IL-2, INF-y, IL-12 e TNF-a, conhecidos como citocinas pró-inflamatórias. Por
outro lado, a suscetibilidade à infecção está relacionada com a resposta de células
CD4+ (Th2), que secretam citocinas específicas do tipo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-(3,
dentre outras (Figura 8.3).

-Os mecanismos que levam à infecção preferencial e/ou expressão das diferentes
classes de células CD4+ ainda não estão completamente esclarecidos. Evidências
sugerem que vários fatores podem afetar o processo
• presença de determinadas citocinas no meio durante os eventos iniciais da
diferenciação celular;
• a influência de outros sinais coestimuladores;
• os mecanismos sinalizadores diferenciais usados pelas subclasses de células TH e sua
utilização com os seus receptores.
Embora a maioria desses estudos tenha sido realizada em modelos murinos, a
presença de resposta TH polarizada vem sendo relatada em várias infecções humanas.
Essa variação no padrão de resposta tem sido constatada nas diferentes formas
clínicas, resultando na existência de formas polares da doença tal como na hanseníase.
Na forma cutânea localizada observa-se uma correlação
com a resposta do tipo Th 1, histologicamente caracterizada
como um processo granulomatoso tipo tuberculoide, com
proliferação linfocitária e plasmocitária marcada por ausência ou escassez de
parasitos.
 -A imunidade celular é facilmente detectada, mas, ao contrário do que ocorre nas
formas autorresolutivas, a doença progride, podendo evoluir para a forma
cutaneomucosa, a qual apresenta expressão simultânea de citocinas
Thl e Th2, ou seja, um padrão ThO.

-A leishmaniose cutaneodifusa está correlacionada com

a resposta do tipo Th2, na qual existe uma infiltração dérmica de macrófagos,
habitualmente vacuolizados, repletos de amastigotas e com escassez de linfócitos,
caracterizando um padrão de suscetibilidade em humanos.
A resposta imune celular de indivíduos portadores de LTA frente a antígenos de
Leishmania pode ser demonstrada por testes in vivo, como o teste de
intradermorreação de Montenegro, e pelo teste de proliferação linfocitária in
i :tro.

A resposta imune celular é variável conforme o quadro clínico, estando presente nos
pacientes acometidos pela rorma cutânea, exacerbada nos casos de lesões mucosas e
-sualmente suprimida nos casos de leishmaniose difusa.

É comum observar resposta imune celular contra antígenos Je Leishmania em

indivíduos portadores de LTA, mesmo após anos de tratamento, bem como em
indivíduos com eishmaniose cutânea que evoluíram para cura espontânea. Devido às
dificuldades em se determinar a ocorrência de 'íinfecção, são desconhecidos relatos de
reinfecções por espécies homólogas, entretanto, já foi demonstrada a reinfecção por
espécies heterólogas.

A resposta imune humoral está normalmente presente

em todas as manifestações clínicas de LTA. Os níveis de r.ticorpos observados nos
casos de leishmaniose difusa são Levados. Nos casos de leishmaniose cutânea e
cutaneo-mu- :: sa. os níveis de anticorpos são baixos ou discretamente
i_mentados quando ocorre acometimento de mucosa. Após : _*a clínica, os títulos de
anticorpos decrescem, deixando ie ser detectados alguns meses após a cura em alguns
c*sos.
Estudos recentes demonstram uma variação no padrão je resposta hum oral de
anticorpos da subclasse IgG, : informe as diferentes formas clínicas da leishmaniose -
cim entar.
Observa-se um aumento dos níveis de anticorpos IgGl
í IgG3 nas form as clínicas cutânea e cutaneom ucosa,
ene janto na forma cutâneo difusa observa-se um aumento
m s níveis de IgG4 e IgG l.

8. patogenia
-No início da infecção, as formas promastigotas são inoculadas na derme durante o
repasto sanguíneo do flebotomíneo. As células destruídas pela probóscida do inseto e
a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os
macrófagos e outras células da série branca.
 Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula especializada em identificar
e destruir corpos estranhos, incluindo parasitos. Certos macrófagos são capazes de
destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam ser estimulados.

Somente macrófagos fixos

(histiócitos) não estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção. Ao serem
fagocitadas, as promastigotas
transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por
divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos
ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é
manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de
macrófagos na derme, estando
estes últimos abarrotados de parasitos

9. período de incubação
Este período, que corresponde ao tempo decorrido
entre a picada do inseto e o aparecimento de lesão inicial,
varia entre 2 semanas e 3 meses, segundo observações
feitas no Brasil

10. evolução
-As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito. Esta
forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso abortivo,
permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado “histiocitoma”,
localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado.

-O “histiocitoma” desenvolve-se em diferentes ritmos, dependendo da espécie de

Leishmania envolvida. Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é
caracterizada pela hipertrofia do extrato cómeo e da papila, com
acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica.
Gradualmente, forma-se um infiltrado celular circundando
a lesão, consistindo principalmente de pequenos e grandes
linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma
reação inflamatória do tipo
tuberculoide. Ocorre necrose resultando na desintegração
da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão
ulcerocrostosa.
Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera
com bordas ligeiramente salientes e fundo granuloso. Esta
lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera
leishm aniótica que, por seu aspecto morfológico, pode
ser reconhecida imediatamente. Trata-se de uma úlcera
de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo
fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por
exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença
de infecções secundárias.
As lesões podem assumir, entretanto, outras formas
menos características: seca e hipercerastósica, vegetativa
 ffamboesiforme, com exsudato seropurulento, lembrando
a framboesia (bouba). Simultaneamente, ou em seguida ao
aparecimento da lesão inicial, pode ocorrer disseminação
linfática ou hematogênica, produzindo metástases cutânea,
subcutânea ou mucosa.
Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no
local, em substituição à úlcera, uma cicatriz característica.
Em geral a área cicatricial está despigmentada, com uma
leve depressão na pele, com uma fibrose sob a epiderme,
que está fina (Figura 8.4)

11. formas clínicas

Um amplo espectro de formas clínicas pode ser visto
na LTA, variando de uma lesão autorresolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação
está intimamente ligada ao estado
imunológico do paciente e às espécies de Leishmania.
Apesar da ampla variedade de formas clínicas encontrada em pacientes com LTA,
podemos agrupá-las em três
tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose
cutaneom ucosa (LCM ) e leishm aniose cutânea difusa
(LCD). A Tabela 8.1 resume as principais características
destas formas clínicas.

12. epidemiologia
Segundo estimativas recentes da Organização Mundial
de Saúde (OMS) em 2015, a incidência da leishmaniose
tegumentar no mundo está em tomo de 1,5 milhão de casos
novos a cada ano. Dos 88 países onde a doença ocorre 76
são subdesenvolvidos ou em desenvolvim ento. Os dez
8
países com o maior número de casos são: Afeganistão,
Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, Irã, Peru,
Sudão e Síria que juntos são responsáveis por 70 a 75% da
incidência global. Nas Américas, as leishmanioses cutânea
e mucosa são endêmicas em 18 países estando os casos
distribuídos desde o México até a Argentina. No período de
2001 a 2013 foram registrados mais de 700 mil casos com
média anual de 57.228 incidências. Estima-se que 38,9%
dos casos ocorram no Brasil embora os registros oficiais
não excedam os 30.000 casos anualmente no país.
Durante a guerra entre o Irã e o Iraque, cerca de um
milhão de pessoas apresentaram a leishmaniose tegumentar,
uma vez que a área de conflito envolvida estava localizada
em região de alta transmissão da doença. No Brasil, mais
precisamente em bairros situados na periferia da cidade
de Manaus, ocorreram em 1985 cerca de três mil casos de
leishmaniose tegumentar. Estes exemplos de alta incidência
 da doença, com grande número de indivíduos com lesões
incapacitantes, desfigurantes e algumas vezes fatais, como
nas leishmanioses viscerais, levaram a OMS a incluir esta
doença entre as seis mais importantes do mundo.
As mudanças ambientais, socioeconômicas e comportamentais decorrentes do
processo de globalização dificultam
não só o controle como aumentam o número de vítimas
mantenedoras do ciclo vicioso da pobreza e da miséria. Um
exemplo típico é o processo de urbanização das leishmanioses intimamente associado
a essas modificações (êxodo
rural, desemprego, favelas, guerras etc.).

14. profilaxia