Problema 08 – Roteiro

1. Abordar sobre a malária

1.1 Epidemiologia

• A epidemiologia é definida pela distribuição do vetor, necessário à transmissão natural e de pessoas

infectadas.
• A doença se distribui pela África, América latina, Ásia e Oceania.
• A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região norte e está relacionada com precipitação,
temperatura e nível da água que ajudam a proliferação do mosquito Anopheles darlingi ou Caparanã. De
maneira geral, existe um pico sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmidas e
seca.
• Nos últimos anos no Brasil, a transmissão do Plasmodium Falciparum – espécie sabidamente mais grave e letal
– tem apresentado redução importante, enquanto o Plasmodium Vivax tem contribuído para o aparecimento
de casos considerados complicados, inclusive com mortes associadas.
• A covid-19 também influenciou no Brasil a epidemiologia, isso porque dentre as medidas para evitar a
contaminação da Covid-19, alguns serviços tiveram que ser paralisados ou readaptados. Um exemplo disso,
são os agentes de saúde que foram interrompidos de vistoriar as casas para fiscalizar a proliferação de
mosquitos e com isso evitar/diminuir a transmissão domiciliar de doenças como a malária e até mesmo a
dengue.

1.2 Fatores de risco

• Crianças menores do que cinco anos

• Mulheres grávidas
• Indivíduos de áreas onde a malária não é endêmica, porque a virulência aumenta decorrente da
imunocompentencia em lidar com o parasita
• Idosos
• Esplenectomizados: A esplenectomia é a cirurgia para a retirada total ou parcial do baço, que é um órgão
localizado na cavidade abdominal, responsável por produzir, armazenar e eliminar algumas substâncias do
sangue.
• O baço, como maior órgão linfoide do corpo humano, apresenta funções imunológicas relevantes, tais como
depuração de bactérias da corrente sanguínea e produção precoce de anticorpos contra várias partículas
antigênicas
• Pessoas com imunodeficiência
• Portadores de neoplasias em tratamento
• Transplantados

1.3 Etiologia

• A malária é uma doença Febril aguda causada por protozoários e transmitida por mosquitos.
• O protozoário causador é do gênero plasmodium. No Brasil, três espécies causam a malária Plasmodium
Falciparum, Plasmodium Vivax e Plasmodium Malarie.
• Existe outra espécie, o plasmodium ovale, mas nunca foi registrada a transmissão autóctone (contraído pelo
enfermo na zona de sua residência), estando restrita a regiões do continente africano e casos importados de
malária no Brasil.

1.4 Mecanismo de transmissão

• Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares ao entardecer e ao amanhecer, mas também são
encontrados picando em todo período noturno.
 • Nas regiões de mata atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por surtos
ocasionais de malária. Essas espécies têm como criadouros plantas que acumulam água – como as bromélias.
• A transmissão da malária pode ocorrer pela picada do mosquito, por transfusão de sangue contaminado,
através da placenta (congênita) para o feto ou por meio de seringas infectadas.

2. Explicar o ciclo biológico da malária

2.1 Vetor
• Mosquito pertencente à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles. Este gênero compreende
mais de 400 espécies. Em nosso país, as principais espécies transmissoras da Malária, tanto na zona rural
quanto na urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e
Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmissão
da doença pela distribuição geográfica, antropofilia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de
plasmódios. Popularmente, os vetores da Malária são conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”,
“mosquito-prego” e “bicuda”.

2.2 Ciclo biológico

• Existem dois ciclos: Um no homem, assexuado (esquizogonia) e outro no mosquito, sexuado (esporogonia)
• No homem temos dois ciclos:
1. Hepático: A inoculação de esporozoítos pelas glândulas salivares do mosquito infecta o hepatócito.
Então, é iniciada o primeiro ciclo de reprodução assexuada (Esquizogonia tecidual). Ao final são
gerados esquizontes (célula multinucleada) que dará origem a várias filhas (merozoítos). Este processo
equivale ao período de incubação que varia de acordo com a espécie.
Plasmodium Falciparum – 8 a 12 dias. Febre Terçã
Plasmodium Vivax – 13 a 17 dias. Febre Terçã
Plasmodium Malarie – 18 a 30 dias. Febre Quartã
**o Plasmodium Vivax e o Plasmodium Ovale são capazes de formar hipnozoitas que são formas
latentes responsáveis pelas recaídas tardias.
2. Eritrocitário: Os merozoítos liberados invadem as hemácias, iniciando um novo ciclo de reprodução
assexuada (esquizogonia eritrocitária). Aqui são desenvolvidas os trofozoítos, que são formas
intermediarias até a formação de um novo esquizonte, para dai dar origem aos merozoítos que
invadirão novas hemácias. Todo esse processo que dura de 48-72h (depende da espécie) determina a
periodicidade dos ataques de febre da malária, decorrentes da ruptura sincronizada de múltiplas
hemácias para a liberação de merozoítos.
** O individuo com o traço falcemico possui 40-50% de HBs (alteração hematológica) em suas
hemácias. Quando o plasmodium falciparum parasita estas células, sequestrando-as no micro
vasculatura com baixas tensões de O2 elas se afoiçam e inibem a proliferação dos plasmódios. O
resultado é uma parasistemia menor e uma forma mais branda da doença. A talassemia também
provoca alterações que protegem contra as formas mais graves da malária.
3. Discorrer sobre o quadro clínico, diagnóstico e diagnóstico diferencial da malária

3.1 Quadro clínico

• Febre paroxística: Causada pela hemozoína (pigmento malárico) que é uma substância pirogênica.
Essa elevação de temperatura pode atingir 41° C
• Sudorese profusa com sensação de alívio da doença, caracterizada pelo declínio em crise de temperatura.
• Anemia: Causada pela destruição das hemácias parasitadas ou das hemácias sadias por hemólise mediada
por anticorpos.
• Icterícia por bilirrubina indireta: Marcador de hemólise.
• Esplenomegalia: Causada pela resposta imunológica do paciente à infecção.
• Dor abdominal intensa: Possível ruptura de baço.
• Vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral
• Convulsão ou desorientação
• Prostração
• Comorbidades descompensadas

3.2 Diagnóstico

• Gota espessa – sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito através de microscopia óptica,
após coloração pelo método de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciação específica dos parasitos a partir
da análise de sua coloração, morfologia e estágios de desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta
concentração.
• Esfregaço – é o método mais utilizado para a identificação das espécies de plasmódios, porém a sensibilidade
do diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor concentração do sangue. A preparação
é corada pelos métodos de Giemsa ou Wright.
• Imunotestes rápidos – nova metodologia diagnóstica representada pelos testes imunocromatográficos de
diagnóstico rápido da Malária. Esses testes são realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo
monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Os testes hoje disponíveis discriminam especificamente
o P. falciparum e as demais espécies simultaneamente, não sendo capazes, portanto, de diagnosticar a Malária
mista. Pela sua praticidade e facilidade de realização, esses métodos têm sido considerados úteis
 principalmente em situações em que é complicado processar o exame da gota espessa, como áreas de difícil
acesso ao serviço de saúde.
• Sorologia: pesquisa de IgM anti-plasmodium.

3.3 Diagnóstico diferencial

• O diagnóstico diferencial da Malária é feito com a febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite
infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a Malária confunde-se
com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou
bacteriana. No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a Malária são as
infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as
leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e
hepatomegalia.

3.4 Complicações

• Nefropatia malárica quartã: Ocorre infecção crônica ou repetida pelo Plasmodium Malarie e sua causa
envolve lesão por imunocomplexo nos glomérulos, resultando em síndrome nefrótica.
• Malária Cerebral: As principais hipóteses para o acometimento dos pacientes à malária cerebral são duas, a
teoria mecânica e a teoria da inflamação.
Dentre os processos que ocorrem na teoria mecânica, podemos citar: O sequestro de hemácias, entupimento
de vênulas e capilares, que comprometem o fluxo sanguíneo e provocam hipóxia. Não somente a função
cerebral é prejudicada, como também os reflexos sensoriais, há presença de convulsões, encefalopatia difusa,
por vezes localizada e hemiparesia.
A segunda teoria explica a malária cerebral a partir da intensa resposta imune caracterizada pela liberação de
citocinas pró inflamatórias, aumentando a permeabilidade da barreira hemato- encefálica 41, e causando
hipertensão intracraniana, principalmente em crianças. Instala-se de forma progressiva, com manifestações
que incluem cefaleia, alterações de comportamento, desorientação, convulsões e coma.
• A acidose metabólica está relacionada ao aumento do metabolismo anaeróbico da glicose, decorrente da
hipóxia tecidual associada à anemia (diminuição da capacidade de carrear oxigênio), intensificação da
atividade muscular durante as convulsões, aumento da demanda nutricional pelas hemácias parasitadas, febre
e o aumento das citocinas, além da diminuição da depuração do lactado pelo fígado devido à redução do fluxo
sanguíneo hepático 49. Como mecanismo compensatório à acidose metabólica, em geral, pode se observar
resposta respiratória de hiperventilação manifestada clinicamente pela respiração de Kussmaul, a fim de
produzir alcalose respiratória.
• Hipoglicemia: Causada por comprometimento da gliconeogênese pelo consumo exagerado de glicose pelos
parasitas sanguíneos e o aumento da liberação de insulina no uso de antimaláricos.
3.5 Tratamento e profilaxia da malária
• Principais objetivos do tratamento:
1) Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da
infecção – Drogas esquizonticidas sanguíneos.
2) Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual(hipnozoitas) das espécies P. Vivas e P
ovale, evitando assim as recaídas tardias – Drogas esquizonticidas teciduais.
3) Interrupção da transmissão do parasito pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de
formas sexuadas dos parasitos (gametófitos) – Drogas gametocitocidas.

• Vacina da malária:
• A vacina RTS,S/AS01 (Mosquirix™) confere proteção parcial contra a malária, prevenindo 4 em cada 10 casos
e 3 em cada 10 situações graves de doença em crianças de idade superior a cinco meses. A vacina foi criada
em 1987 como parte de uma colaboração entre a GlaxoSmithKline (GSK) e o Walter Reed Army Institute of
Research (WRAIR), e assim denominada pois foi projetada usando genes de repetição (‘R’) e o epítopo da
célula T (‘T’) da proteína pré-eritrocitária do circunsporozoíto do P. falciparum, ao qual juntaram um
antigêno de superfície viral (‘S’) do vírus da Hepatite B, um HBsAg adicional (o ‘S’ adicional) e um adjuvante
químico (AS01) para aumentar a resposta imunitária.
• A RTS,S atua no estagio pré-eritrocitário, impedindo a infeção eritrocitária e o consequente desenvolvimento
da malária clínica
• Existem também outras vacinas em estudo que são candidatas a recomendação nos próximos anos, e a
BioNTech anunciou recentemente a sua intenção de desenvolver uma vacina contra a malária utilizando a
técnica de mRNA
• Profilaxia:
• Não frequentar locais próximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de rios ou áreas alagadas,
no final da tarde até o amanhecer, pois nesses horários há um maior número de mosquitos transmissores de
malária circulando;
• diminuir ao mínimo possível a extensão das áreas descobertas do corpo, utilizando calças e camisas de
mangas compridas;
• As partes descobertas do corpo devem estar sempre protegidas por repelentes, que também devem ser
aplicados sobre as roupas;
• Utilizar cortinados e mosquiteiros impregnados com inseticidas, sobre a cama ou a rede, telas em portas e
janelas e inseticida no ambiente onde se dorme.
• Em situações específicas, médicos especializados no aconselhamento a viajantes podem prescrever a
quimioprofilaxia da malária – uso de medicamentos antimaláricos para uma malária que ainda não se
contraiu e que não sabemos se vamos contrair -, impedindo a multiplicação do parasita no sangue. Porém, a
quimioprofilaxia não evita a infecção malárica e deve ser feita estritamente dentro das orientações médicas
recebidas.