Malária

● INTRODUÇÃO

A malária é uma doença infecciosa, febril, potencialmente grave, causada por

parasitas do gênero Plasmodium.
A transmissão da malária está condicionada a determinados fatores que permitem
não só o surgimento de novas infecções como também a perpetuação do agente
causal. Os primeiros são chamados fatores principais ou primários, cuja presença é
essencial para a existência da infecção, consistindo da interação dos três seguintes
fatores: o parasito, o hospedeiro humano e o vetor. Há também os fatores
secundários, que atuam favorecendo ou dificultando a transmissão.

Na maioria das vezes, ele é transmitido ao homem pela picada de mosquito

infectado do gênero Anopheles (mais conhecidos como mosquito prego), que se
propaga pela picada de um mosquito fêmea infectado. Essa transmissão se dá
quando o mosquito ingere sangue que contém células reprodutoras dos parasitas. Uma
vez dentro do mosquito, o parasita se reproduz, se desenvolve e migra para as suas
glândulas salivares do mosquito.
Apesar de ter menor incidência, pode ser transmitido pelo compartilhamento de
seringas, transfusão de sangue ou mesmo da mãe para o feto, na gravidez.

No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malária ocorrem na Região

Amazônica, englobando os estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato
Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, essas áreas são endêmicas para a
doença. Nas demais regiões, apesar das poucas notificações, a doença não pode
ser negligenciada, pois se observa uma letalidade mais elevada que na região
endêmica.
Nas Américas, 520.000 casos de malária foram registrados em 2021.

● FORMAS PARASITÁRIAS

No Brasil existem três espécies de Plasmodium que afetam o ser humano: P.

falciparum, P. vivax e P. malariae. O mais agressivo é o P. falciparum, que se
multiplica rapidamente na corrente sanguínea, destruindo de 2% a 25% do total de
hemácias (glóbulos vermelhos) e provocando um quadro de anemia grave. Além
disso, os glóbulos vermelhos parasitados pelo P. falciparum sofrem alterações em
sua estrutura que os tornam mais adesivos entre si e às paredes dos vasos
sanguíneos, causando pequenos coágulos que podem gerar problemas como
tromboses e embolias em diversos órgãos do corpo. Por isso, a malária por P.
falciparum é considerada uma emergência médica e o seu tratamento deve ser
iniciado nas primeiras 24h do início da febre.

Já o P. Vivax, de modo geral, causa um tipo de malária mais branda, que não atinge
mais do que 1% das hemácias, e é raramente mortal. No entanto, seu tratamento
pode ser mais complicado, já que o P. vivax se aloja por mais tempo no fígado,
 dificultando sua eliminação. Além disso, pode haver diminuição do número de
plaquetas (plaquetopenia), o que poderia confundir esta infecção com outra doença
bastante comum, a Dengue, retardando o diagnóstico.

A doença provocada pela espécie P. malariae possui quadro clínico bem semelhante
ao da malária causada pelo P. vivax. É possível que a pessoa acometida por este
parasita tenha recaídas a longo prazo, podendo desenvolver a doença novamente
anos mais tarde.

● CICLO

O ciclo de vida do parasita da malária começa quando um mosquito fêmea pica uma
pessoa com malária.

➔ O ciclo de vida do parasita da malária envolve 2 hospedeiros. Ao se alimentar de

sangue, a fêmea do mosquito Anopheles infectada pelos plasmódios inocula os
esporozoítos no hospedeiro humano.
➔ Os esporozoítos infectam as células do fígado.
➔ Lá, os esporozoítos amadurecem para esquizontes.
➔ Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos. Essa replicação inicial no fígado é
chamada de ciclo exoeritrocítico (A).
➔ Os merozoítos infectam os eritrócitos. Então, o parasita multiplica-se assexuadamente (o
chamado ciclo eritrocítico) (B). Os merozoítos se desenvolvem em trofozoítos em estágio
de anel. Alguns, então, amadurecem para esquizontes.
➔ Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos.
➔ Alguns trofozoítos se diferenciam em gametócitos.
➔ Ao se alimentar de sangue, um mosquito Anopheles ingere os gametócitos masculinos
(microgametócitos) e femininos (macrogametócitos), dando início ao ciclo esporogônico
(C).
➔ No estômago do mosquito, os microgametas penetram nos macrogametas, produzindo
zigotos.
➔ Os zigotos tornam-se móveis e alongados, evoluindo para oocinetes.
➔ Os oocinetes invadem a parede do intestino médio do mosquito, onde se desenvolvem
em oocistos.
➔ Os oocistos crescem, rompem-se e
liberam esporozoítos, os quais se
deslocam para as glândulas
salivares do mosquito. A inoculação
dos esporozoítos em um novo
hospedeiro humano perpetua o
ciclo de vida da malária.

● SINTOMAS
 Após um mosquito infectado picar uma pessoa, os sintomas da malária geralmente
aparecem dentro de sete a trinta dias, mas eles podem não ocorrer até meses ou até
mesmo anos mais tarde.

O estágio inicial de todas as formas de malária inclui:

● Febre e calafrios com tremores

● Uma sensação de indisposição geral (mal-estar), dor de cabeça, dores no
corpo e fadiga
● Anemia
● Baço aumentado
Quando os glóbulos vermelhos do sangue infectados se rompem e liberam parasitas,
a pessoa geralmente manifesta calafrios com tremores, seguidos de febre que pode
atingir os 41 °C. Cansaço, vago desconforto (mal-estar), dor de cabeça, dores
corporais e enjoo são comuns.
À medida que a infecção avança, o baço aumenta e a anemia se torna grave.
Podendo ocasionar icterícia.

No caso de infecção pelo protozoário P. falciparum, também existe uma chance de

se desenvolver o que se chama de malária cerebral, responsável por cerca de 80%
dos casos letais da doença. Na malária cerebral, além da febre, pode aparecer dor
de cabeça, ligeira rigidez na nuca, perturbações sensoriais, desorientação,
sonolência ou excitação, convulsões, vômitos, podendo o paciente chegar ao coma.
Se o agente causador da malária for da espécie P. vivax os sintomas incluem
mal-estar, calafrios, febre inicialmente diária (com o tempo, a febre apresenta um
padrão de intervalo a cada dois dias), seguida de suor intenso e prostração.
O quadro clínico da infecção por P. malariae é bem semelhante, mas geralmente
com febre mais baixa que se repete a cada três dias.

● DIAGNÓSTICO

O médico suspeita de malária quando uma pessoa desenvolve febre e outros

sintomas característicos durante ou após uma viagem para uma área onde a malária
está presente. Há desenvolvimento de uma febre periódica em menos da metade
dos viajantes americanos com malária, mas, quando presente, sugere o diagnóstico
de malária.

A malária é diagnosticada quando os parasitas Plasmodium são detectados por:

➔ Um exame de sangue diagnóstico rápido que detecta proteínas liberadas por

parasitas da malária (para esse teste, uma amostra de sangue e
determinadas substâncias químicas são colocadas sobre um cartão de teste
e, depois de cerca de vinte minutos, surgem faixas específicas no cartão se a
pessoa tiver malária)
➔ Exame microscópico de uma amostra de sangue
Deve-se fazer ambos os testes quando possível. Quando os médicos não visualizam
os parasitas da malária durante o exame microscópico, mas ainda assim suspeitam
 de malária, eles coletam mais amostras de sangue a cada 4 a 6 horas para
investigar se há parasitas.

Os laboratórios tentam identificar a espécie de Plasmodium, porque o tratamento, as

complicações e o prognóstico variam dependendo da espécie envolvida. O exame de
sangue diagnóstico rápido consegue detectar malária por Plasmodium falciparum de
forma tão eficaz quanto o exame microscópico, mas não é tão confiável para
detectar outras espécies de Plasmodium e não identifica pessoas que foram
simultaneamente infectadas por mais de um tipo de malária. É por isso que, se
disponíveis, tanto o exame diagnóstico rápido quanto o exame microscópico de
sangue devem ser feitos.

Havendo suspeita de infecção por Plasmodium falciparum, é necessário realizar a

avaliação e o tratamento imediato.

● TRATAMENTO

O tratamento oportuno da malária, além de curar o indivíduo e diminuir sua

incapacidade e risco de complicações, busca reduzir rapidamente a produção de
gametócitos para interromper a cadeia de transmissão. Para atingir esses objetivos,
diversos medicamentos são utilizados. Cada um deles atua de forma específica para
impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.

Depois de começar o tratamento da malária, a maioria das pessoas melhora dentro

de 24 a 48 horas, mas no caso de malária por Plasmodium falciparum, a febre pode
persistir durante cinco dias.

Para tratamento de malária aguda, a escolha do medicamento baseia-se na:

➔ Os sintomas da pessoa
➔ Espécie infectante de Plasmodium
➔ Probabilidade de que o parasita seja resistente
O parasita ter probabilidade de ser resistente varia com:
➔ A espécie de Plasmodium
➔ A localização geográfica em que as pessoas foram infectadas
O regime de tratamento baseia-se nos resultados dos exames diagnósticos e no
local da exposição. No entanto, se os médicos suspeitarem seriamente de malária,
eles poderão tratar as pessoas para malária mesmo se os resultados dos exames
não confirmarem o diagnóstico, pois os exames não detectam todos os casos e, se
não for tratada, a malária pode trazer risco à vida. Os médicos medem o nível de
açúcar (glicose) no sangue da pessoa, particularmente na malária falciparum, e
administram glicose se o nível cair abaixo do normal.

A malária grave requer tratamento urgente, de preferência com artesunato

administrado por via intravenosa. Quando o artesunato não estiver disponível de
imediato, inicia-se o tratamento oral temporário com artemeter-lumefantrina,
atovaquona-proguanil, sulfato de quinina (combinado com doxiciclina ou clindamicina
por via intravenosa) ou, se nada mais estiver disponível, mefloquina por via oral ou
 comprimidos esmagados administrados por meio de um tubo de alimentação em
pessoas que não puderem tomar medicamentos por via oral.

Malária por Plasmodium falciparum

Os tratamentos comumente usados que são tomados por via oral incluem

➔ Artemeter-lumefantrina
➔ Atovaquona-proguanil para malária sem complicações

● PROFILAXIA
As medidas de proteção individual têm como objetivo principal reduzir a possibilidade
da picada do mosquito transmissor de malária.

➔ Usar cortinados e mosquiteiros e, de preferência os impregnados com inseticidas de

longa duração, sobre a cama ou rede. Além de ser uma medida de proteção
individual tem efeito de controle vetorial quando usado pela maior parte da
comunidade envolvida.
➔ Usar telas em portas e janelas e, quando disponível, ar condicionado.
➔ Evitar frequentar locais próximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de
rio ou áreas alagadas ao final da tarde até o amanhecer, pois nesses horários há um
maior número de mosquitos transmissores de malária circulando.
➔ Diminuir ao mínimo possível as áreas descobertas do corpo onde o mosquito possa
picar com o uso de calças e camisas de mangas compridas e cores claras.
➔ Usar repelentes à base de DEET (N N-dietilmetatoluamida) ou de icaridina nas
partes descobertas do corpo. Este também pode ser aplicado sobre as roupas. O
uso deve seguir as indicações do fabricante em relação à faixa etária e a frequência
de aplicação. Deve ser observada a existência de registro em órgão competente. Em
crianças menores de 2 anos de idade, não é recomendado o uso de repelente sem
orientação médica. Para crianças entre 2 e 12 anos, usar concentrações de até 10%
de DEET, no máximo 3 vezes ao dia.

Medicamentos para prevenir a malária

A resistência a medicamentos é um problema sério, particularmente com o perigoso

Plasmodium falciparum. Os medicamentos que são usados mais frequentemente na
prevenção da malária são
● A combinação de atovaquona e proguanil (em um só comprimido)
● Doxiciclina
A eficácia desses dois tratamentos é semelhante, mas eles variam em relação aos
efeitos colaterais. A atovaquona associada a proguanil costuma ser mais bem tolerada
do que a doxiciclina.

Outras opções de medicamentos para prevenir a malária incluem cloroquina,

hidroxicloroquina, mefloquina, primaquina e tafenoquina.