UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO

Instituto Superior de Ciências da Saúde

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE ENFERMAGEM

DISCIPLINA DE SAÚDE DA MULHER

3. Doenças infecciosas

3.1. MALÁRIA NA GESTAÇÃO

Prof. MSc. Ana Maria J.G.J. Pascoal

 INTRODUÇÃO
• Malária é uma infecção causada por quaisquer das quatro espécies de Plasmodium. Os sinais e
sintomas incluem febre, que pode ser periódica, calafrios, sudorese, anemia hemolítica e
esplenomegalia. O diagnóstico é feito pela identificação do Plasmodium em lâmina de sangue
periférico e em testes diagnósticos rápidos.
• É uma das mais antigas e mais bem conhecidas protozooses humanas.
• Acomete milhões de pessoas no mundo
• Regiões tropicais e subtropicais
• Factor limitante do crescimento das regiões acometidas
Sinônimos:
• paludismo
• Febre palustre
• Febre terçã benigna/maligna
• Febre quartã
• Febre palúdica

ETIOLOGIA
Protozoários
– Filo: Apicomplexa
– Classe: Sporozoa
– Gênero: Plasmodium
Espécies que causam doença humana
– Falciparum
– P. vivax
– P. malariae
– P. Ovale
– P. Knowlesi
VECTOR
• Classe: Insecta
• Ordem: Diptera
• Família: Culicidae
• Gênero: Anopheles
As Fêmeas são hematófagas

Anopheles darlingi
• O malária é causada por parasitas da família Plasmodium e é transmitido pelo mosquito Anopheles
fêmea. Existem quarto espécies diferentes de paludismo humano (P. falciparum, P. vivax, P.
malariae e P. ovale), dos quais o P. falciparum e o P. vivax são os mais prevalecentes e o P.
falciparum o mais perigoso. O P. knowlesi é um plasmódio zoonótico que também infecta seres
humanos.

Ciclo evolutivo do Plasmodium

Vector

Corrente
sanguínea do
hospedeiro
 Formas evolutivas do Plasmodium

Esporozoíto Forma infectante

Forma decorrente de reprodução

Esquizonte assexuada (esquizogonia)
Encontrado no hepatócito ou nas hemácias

Formas latentes no fígado

Hipnozoíto
• P. vivax e P. ovale

Formas liberadas dos esquizontes

Merozoítos
Penetram nos eritrócitos

Formas de transição encontradas nos

Trofozoítos
eritrócitos

Gametócitos Formas sexuadas

Microgametócito Formas captadas pelos vetores
Macrogametócito Formam esporozoítos no tubo digestivo do vector
 Ciclo hepático (esquizogonia exoeritrocítica

Esporozoítos

Esquizontes

Hipnozoítos

Merozoítos

Merozoítos Esquizontes

Trofozoites
 DURAÇÃO DO CICLO SANGUÍNEO

48 horas 72 horas
P. Vivax P. Malariae
P ovale
P. Falciparum

FEBRE TERÇÃ FEBRE QUARTÃ

EPIDEMIOLOGIA MALÁRIA NO MUNDO

– Incidência mundial
– Cerca de 219 milhões de casos anualmente
– Cerca de 660. 000 mortes anualmente
– Cerca de 80% dos casos e 91% das mortes em África
– Maioria em crianças < 5 anos

MALÁRIA DURANTE A GESTAÇÃO

A malária na gravidez caracteriza-se pela invasão do plasmodium na placenta (através dos eritrócitos
infetados). Estes eritrócitos infetados expressam uma variante do antigénio de superfície, PfVAR2CSA.
Este antigénio é específico do género feminino e dependente da gravidez: verificou-se que o género
masculino e as mulheres não grávidas não desenvolvem anticorpos para este antigénio específico.
Pensa-se igualmente que estes antigénios sejam apenas característicos do Plasmodium falciparum. Os
parasitas que originam a expressão deste antigénio na superfície dos eritrócitos levam à adesão dos mesmos
ao sinciciotrofoblasto.
 Existem mais de 100 espécies de plasmódios, mas somente 4 infectam o ser humano.
 A maioria dos casos e praticamente todas as mortes são causadas por Plasmodium falciparum. As
infecções causadas por Plasmodium viivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae são menos
graves.
 Apesar de alguns progressos, a doença continua endémica em todas as seis Regiões da OMS, sendo
mais grave a prevalência na Região Africana, onde ocorrem, aproximadamente, 90% de todas as
mortes por paludismo.
 A malária durante a gravidez produz uma grande variedade de problemas para a gestante, o feto e
o recém-nascido. A infecção por VIH pode diminuir a imunidade à malária durante a gravidez.
 Existem mais de 100 espécies de plasmódios, mas somente 4 infectam o ser humano.
 A maioria dos casos e praticamente todas as mortes são causadas por Plasmodium falciparum. As
infecções causadas por Plasmodium viivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae são menos
graves.
 Apesar de alguns progressos, a doença continua endémica em todas as seis Regiões da OMS, sendo
mais grave a prevalência na Região Africana, onde ocorrem, aproximadamente, 90% de todas as
mortes por paludismo.
 A malária durante a gravidez produz uma grande variedade de problemas para a gestante, o feto e
o recém-nascido. A infecção por VIH pode diminuir a imunidade à malária durante a gravidez.
SUSCEPTIBILIDADE DA GRÁVIDA
 A mulher grávida tem uma maior vulnerabilidade para a infecção com malária comparativamente
com a mulher não grávida.
 Uma das grandes razões para este facto é a depressão da imunidade que se verifica normalmente
durante a gravidez.
 A prevalência da parasitémia periférica é maior na mulher grávida do que na mulher não grávida,
comparando mulheres da mesma idade e vivendo na mesma área geográfica (em zonas
endémicas).
 A resposta aos antigénios na grávida - a resposta proliferativa dos linfócitos, em contacto com
o antigénio da malária, está diminuída, em comparação com a resposta dos linfócitos da mulher
não grávida. Além disso, constatou-se que a mulher grávida tem maior predisposição para ser
picada pelo mosquito.
 Pensa-se que tal se deve ao facto de durante a gravidez a temperatura corporal estar aumentada e
ao facto de se assistir a um aumento da expiração de dióxido de carbono; dois factores que
 parecem contribuir para uma maior atracção do mosquito pela mulher grávida. Para além disto,
verificou-se que as primigestas têm maior suscetibilidade à malária do que as mulheres que já
tiveram filhos. (WHO,2015 )
Uma das possíveis justificações, deve-se ao facto de a imunidade para o antigénio específico de
superfície, PfVAR2CSA, ser adquirida progressivamente com sucessivas gravidezes, estando, pois, ausente
nas primigestas. Outra das razões apontadas, é o facto de as primigestas apresentarem níveis de cortisol
mais elevados originando uma maior depressão da imunidade celular.
Sinais e sintomas
 Calor intenso
 Dor de cabeça
 Náusea e vômito
 Temperatura Alta (39-41°C)
 Sudorese intensa
 Prostração e sono
MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA MALÁRIA NA GRÁVIDA
 As manifestações clinicas da malária na grávida são inespecíficas e variáveis. O início dos sintomas
é agudo, 7 a 30 dias após a picada do mosquito, e são sintomas semelhantes a uma vulgar “gripe”.
De uma forma geral, ocorrem: febre (que pode ou não ser flutuante), arrepios, mialgias, cefaleias,
náuseas, dor abdominal, diarreia e vómitos.
A malária severa geralmente apresenta-se com um ou mais dos seguintes: coma (malária cerebral),
acidose metabólica, hipoglicémia, anemia severa, edema pulmonar agudo ou lesão renal aguda. Nas
grávidas com malária grave a mortalidade chega aos 50%.
 As manifestações clinicas da malária na grávida são inespecíficas e variáveis. O início dos sintomas
é agudo, 7 a 30 dias após a picada do mosquito, e são sintomas semelhantes a uma vulgar “gripe”.
De uma forma geral, ocorrem: febre (que pode ou não ser flutuante), arrepios, mialgias, cefaleias,
náuseas, dor abdominal, diarreia e vómitos.
A malária severa geralmente apresenta-se com um ou mais dos seguintes: coma (malária cerebral),
acidose metabólica, hipoglicémia, anemia severa, edema pulmonar agudo ou lesão renal aguda. Nas
grávidas com malária grave a mortalidade chega aos 50%.

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA MALÁRIA

 P. falciparum : Malária cerebral , Anemia grave, Edema pulmonar agudo, Insuficiência renal,
Icterícia acentuada, Hipertermia, Vômitos
 P. vivax: Ruptura de baço, Anemia, Alterações renais e pulmonares
 P. malariae: Imunocomplexos, Glomerulonefrite
Na Gravidez:
 Morte maternal
 Morte do feto
 Baixo peso ao nascer
 Anemia
 A infeção pelo plasmodium durante a gravidez não só traz consequências para a grávida como
também para o feto e recém-nascido. As complicações que se podem verificar no feto são:
• aborto, restrição do crescimento fetal e/ou infecção congénita.
• O recém-nascido fruto de uma gravidez com infecção por plasmodium falciparum, geralmente
é prematuro ,
• prostração,
• convulsões (mais de 2 episódios em 24h),
• acidose (déficit de base > 8 mEq/L ou bicarbonato < 15 mmol/L ou lactatos ≥ 5 mmol/L),
IMPACTO DA DOENÇA
 A malária é uma doença prevenível com um enorme impacto sobre a saúde em todo o mundo.
Calcula-se que existem aproximadamente 500 milhões de pessoas infectadas.
 A malária pode ser vista em pacientes de todas as idades e também podem ser registradas
situações de epidemia.
 Os esforços realizados para o desenvolvimento de uma vacina contra a malária ainda não
produziram resultados satisfatórios.
Áreas de transmissão baixa (instável)
 :A transmissão baixa ou instável é a predominante nos países da América Latina e do Caribe.
 As mulheres em idade reprodutiva têm pouca imunidade adquirida contra a malária, e, portanto
todas as mulheres grávidas estão expostas ao mesmo risco de infecção. As conseqüências da
infecção por malária incluem doenças maternas com risco de vida, complicações do sistema
nervoso central e anemia grave.
 Os parasitas são sequestrados na placenta aumentando as taxas de abortos espontâneos, morte fetal
e baixo peso ao nascer (BPN). A infecção por malária sintomática durante o terceiro trimestre
contribui paara o parto prematuro e a infecção congênita com risgo de mortalidade perinatal.
 Outras complicações possíveis durante a gravidez normalmente associadas à infecção por P.
falciparum incluem hipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemolítica e edema pulmonar severa. A
malária grave pode manifestar-se imediatamente depois do parto. A complicação mais freqüente
nesses casos é a infecção bacteriana. A mortalidade materna é de aproximadamente 50%, mais alta
que a mortalidade em mulheres não grávidas e homens.
  Ao contrário do que acontece nas Américas e no Caribe, a transmissão estável predomina na África
Subsahariana. Essa região tem recebido esforços consideráveis para reduzir o impacto da malária
sobre a saúde das pessoas. Os quatro componentes principais do programa “Fazer recuar o
paludismo” incluem:
 Melhorar o acesso a tratamento adequado,
• Prevenção da malária na gravidez,
• Redução do contato mosquito–seres humanos pela utilização de mosquiteiros tratados com inseticidas, e
• Acção rápida e adequada durante as epidemias de malária..
DIAGNOSTICO
A suspeita clínica e epidemiológica alta e o diagnóstico rápido são fundamentais para optimizar os
resultados
Gota Espessa
• Detecta acima de 100 parasitas/ mm3 de sangue
• Capaz de diferenciar espécies
• Análise semiquantitativa (densidade)

FISIOPATOLOGIA /CICLO DE VIDA DO PLASMODIUM

• O ciclo de vida do parasita da malária envolve 2 hospedeiros. Ao se alimentar de sangue, a fêmea

do mosquito Anopheles infectada pelos plasmódios inocula os esporozoítos no hospedeiro humano.
Os esporozoítos infectam as células do fígado. Lá, os esporozoítos amadurecem para esquizontes.
• Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos. Essa replicação inicial no fígado é chamada de
ciclo exoeritrocítico. Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos.
Os merozoítos infectam os eritrócitos. Então, o parasita multiplica-se assexuadamente (o chamado ciclo
eritrocítico). Os merozoítos se desenvolvem em trofozoítos em estágio de anel. Alguns, então, amadurecem
para esquizontes. Alguns trofozoítos se diferenciam em gametócitos.
 • Ao se alimentar de sangue, um mosquito Anopheles ingere os gametócitos masculinos
(microgametócitos) e femininos (macrogametócitos), dando início ao ciclo esporogônico.
• No estômago do mosquito, os microgâmetas penetram nos macrogâmetas, produzindo zigotos.
• Os zigotos tornam-se móveis e alongados, evoluindo para oocinetes. Os oocinetes invadem a
parede do intestino médio do mosquito, onde se desenvolvem em oocistos.
Os oocistos crescem, rompem-se e liberam esporozoítos, os quais se deslocam para as glândulas
salivares do mosquito. A inoculação dos esporozoítos em um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo de
vida da malária.
MANEJO EFICIENTE DE CASOS DE MALÁRIA E ANEMIA:
É importante fazer um manejo eficiente dos casos de malária e anemia nas áreas onde esta doença
é prevalente. Todas as gestantes devem ser estudadas para pré-natal de rotina. Deve-se suspeitar de anemia
em todas as gestantes com diagnóstico de malária.
TRATAMENTO PREVENTIVO INTERMITENTE - TPI (SOMENTE PARA ÁREAS DE
TRANSMISSÃO PERMANENTEMENTE ESTÁVEL OU TRANSMISSÃO SAZONAL)

Todas as gestantes das regiões com transmissão estável de malária devem receber duas doses de
tratamento preventivo intermitente. Essas doses devem ser administradas durante as consultas realizadas
depois da 20ª semana de gravidez.

I Trimestre I Trimestre

Quinino Oral Arteméter + Lumefantrina ou Ou

Artesunato + Amodiaquina ou

Dihidroartemisinina+Piperaquina

Quinino Oral

Desta forma pode-se garantir que uma proporção alta de mulheres receberá pelo menos duas
doses.
Actualmente a droga mais eficiente para o TPI é a sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar)
devido à segurança de seu emprego durante o 2º e 3º trimestres de gravidez, sua eficácia em
mulheres em idade reprodutiva e a viabilidade de seu emprego em programas de saúde, pois o
 tratamento pode ser feito como dose única supervisionada por um profissional de saúde. Nas
áreas de transmissão baixa ou estável de malária ainda não se conhecem os resultados da
utilização de TPI associado a um manejo rápido e efetivo dos casos e ao uso de mosquiteiros
tratados com inseticidas (MTI).
CONDUTA DE ENFERMAGEM CONDUTA DE ENFERMAGEM
A consulta de enfermagem é privativa e tem como objectivo melhorar a qualidade de vida
da gestante, promovendo sua saúde.
Seu papel é de grande importância na escuta qualificada além de criar um vínculo de
confiança, contribuindo assim para mudanças concretas e saudáveis para sua família e toda a
comunidade, efectivamente em um papel de educador, prestando, assim, uma assistência
qualificada e humanizada.
Na primeira consulta é necessário realizar o exame físico específico e geral da mulher,
incluindo verificar sinais vitais, fazer inspeção de pele e mucosas, palpar tireoide e cervical, axilar
e supraclavicular a fim de identificar algum nódulo ou anormalidade, auscultar pulmão e coração,
examinar abdomém e membros e aferir dados antropométricos.
Deve-se também realizar a coleta da história clínica, que consiste na identificação, dados
socioeconómicos, antecedentes familiares e pessoais, ginecológicos, sexualidade, antecedentes
obstétricos e gestação actual. Além disso, é importante verificar altura uterina, movimentos fetais
(se já houver), auscultar os batimentos cardiofetais, fazer o exame das mamas e o ginecológico.
Também deve ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação,
cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
Já nas demais consultas, deve-se realizar controles maternos e fetais, analisar resultados de
exames, verificar edema, realizar exame físico direcionado, proceder com a revisão e a actualização
do cartão de pré-natal, com a verificação das vacinas e anamnese, com sintomas e alterações
actuais. Verificar também os sinais vitais e pesagem, orientando quanto à alimentação, ganho de
peso, repouso e demais cuidados que forem necessários.
EXAMES COMPLEMENTARES

 Proteinúria, teste de Coombs.

• ABO-Rh, Hemoglobina/Hematócrito: na primeira consulta.
• Glicemia de jejum: um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação.
• VDRL: um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação.
• Urina tipo 1, urocultura e antibiograma: um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª
semana de gestação.
• Sorologia para hepatite B (HBsAg): um exame, de preferência, próximo à 30ª semana de
gestação.
• Sorologia para toxoplasmose (IgM): na primeira consulta (se disponível). Além de exames de
sangue é importante a realização da ecografia obstétrica com a finalidade de se detectar gestações
múltiplas ou mesmo uma possível gravidez ectópica. Esse exame pode ser solicitado pelo médico
 ou enfermeiro, o que deve ocorrer pelo menos uma vez durante o pré-natal, preferencialmente no
1º trimestre (até 12 semanas de gestação).

REFERÊNCIAS

1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment
of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical
infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477-8939(16)30166-1. doi:
10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ahead of print]
Estratégia Técnica Mundial para o Paludismo 2016–2030. World Health Organization . 2015.
MINSA. Direcção Nacional De Saúde Pública Programa Nacional De Controlo Da Malária. Directrizes E
Normas De Conduta Para O Diagnóstico E Tratamento Da Malária. ANGOLA 2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Management of severe malaria: a practical

handbook. 3. ed. Geneva: World Health Organization, 2012a. 83 p. ISBN 9789241548526.
Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79317/1/9789241548526_eng.
pdf?ua=1>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. International travel and health 2012. Geneva:
WHO, 2012b. Disponível em: <http://www.who.int/ith/2015-ith-chapter7.pdf?ua=1>.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Malaria Report 2015. França: WHO, 2016.
Disponível em: <http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/
en>.